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Das Neurovaskuläre Netzwerk Oldenburg (NVN):
Neurologie
Neurochirurgie
Neuroradiologie
NeuroRehabilitation
Schlaganfallversorgung im Neurovaskulären Netzwerk
Aktuelle Therapiekonzepte im Evangelischen Krankenhaus Oldenburg
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Was kommt auf Sie zu ?
• Stroke Unit und NVN im Ev. Krankenhaus OL • Pathophysiologie: Zeitfenster, Thrombuslänge und
Ko(llateralen) • Akutversorgung: Diagnostik & Algorithmen im EKO • Verschluß gleich Verschluß? Neue Optionen und
Herausforderungen in der Akuttherapie • Überregionale Schlaganfallversorgung: Konzepte und
Vorschläge für die Versorgung im Netzwerk
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Stroke Unit im EKO - Zahlen
• 14 Monitorbetten + Akutraum • 1100 Patienten /Jahr
• (ca. +5% / Jahr!) • 31%TIA, 65% Hirninfarkt,4%ICB
• Systemische Thrombolyse: • Alle Strokes: 16% • Stroke <3 Std.: 65%
• …mechanische Thrombektomien seit 5/2012
• Multiprofessionelles Team aus Ärzten, Pflegenden, Therapeuten, Sozialdienst
• Option der Schlaganfalltherapie auf interdiszipl. oder neurochirur. Intensivstation
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Stroke im EKO - Einzugsgebiet
• Einzugsgebiet: ca. 450.000 EW
• Nächste Stroke Units: • Westerstede (27 km W) • Sande (50 Km N) • Quakenbrück (70 km S) • Bremen (50 km O)
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Neurovaskuläres Netzwerk I
• Gemeinsame Neuro-Intensiv
• Therapien von ICB´s, Aneurysmata, Angiom-OP´s etc.
• Enge Kooperation • Multiprofessionelles
Team • gemeinsame
Fortbildungen
• Kompl. angiograph. Diagnostik
• Mechanische Thrombektomien
• Andere kathetergestütze Interventionen
• Multiprofessionelles Team
• Möglichkeit der Maximaltherapie
• Zuweisung von anderen Häusern Über-
regionale Stroke Unit
Neuro- radiologie
Neuro-chirurgie
Reha Phase B/
C/D
Ambulanzen Clearingstelle
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Neurovaskuläres Netzwerk II
• Behandlung aller neurovask. Erkrankungen auf hohem Niveau – innovative Therapiekonzepte
• Enge Vernetzung von Neurologie, Neurochirurgie, Neuroradiologie und Frühreha
• Vernetzung mit umliegenden Kliniken und Stroke Units
• Spezialambulanzen • Forschung • Bildung eines Kompetenzzentrums
Neurovask. Netzwerk
Umliegende Stroke Units/
andere Kliniken
Kardiologie
Gefäß-chirurgie
Spezial-ambulanzen
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Was kommt auf Sie zu ?
• Stroke Unit und NVN im Ev. Krankenhaus OL • Pathophysiologie: Zeitfenster, Thrombuslänge und
Ko(llateralen) • Akutversorgung: Diagnostik & Algorithmen im EKO • Verschluß gleich Verschluß? Neue Optionen und
Herausforderungen in der Akuttherapie • Überregionale Schlaganfallversorgung: Konzepte und
Vorschläge für die Versorgung im Netzwerk
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Time is brain…warum eigentlich?
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Penumbra = Riskogewebe
Infarktkern
Zeitlicher Verlauf der Infarktausprägung sehr variabel
Infarktprogression bei Mediainfarkt
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CT- Diagnostik – Frühzeichen und Kollateralen
• Gute Kollateralisierung
• Langsames Wachstum des Infarktkerns
• Erholung des Penumbrage-webes auch bei später Rekanalisation möglich
• Zeitfenster für Intervention mutmaßlich größer
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CT- Diagnostik – Frühzeichen und Kollateralen II • Schlechte
Kollateralisierung • Sehr rasche
Infarktprogression • Kein Benefit der
Rekanalisation bei vollendetem Infarkt
• In Einzelfällen schon 1 Std. nach Symptombeginn keine Therapieoptionen vorhanden
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IV Lyse I: Zulassung nur im 4,5 Std.-Zeitfenster
Bei Lyse > 4,5 Std. nach Symptombeginn heben die Blutungskomplikationen den positiven Effekt auf
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I.v.-Lyse II: die zugelassene Standardtherapie
• Für alle behindernden, ischämischen Schlaganfälle im 4,5 Std-Zeitfenster ab Symptombeginn
• Wirksamkeit eindeutig nachgewiesen, gute Evidenz
• Aber insgesamt nur bei einem Teil der Schlaganfälle mit gutem Effekt
• Insbesondere schwere Schlaganfälle profitieren nicht oder nur wenig!
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Stroke. 2011;42:1775-1777
Bei einer Thrombuslänge von >7 mm ist die iv Lyse nicht mehr erfolgreich
IV Lyse III: Die Rolle der Thrombuslänge
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Gibt’s Besseres?
• sog. Stent-Retriever =
• Kathetersystem, das über einen Leistenzugang vor dem Thrombus plaziert wird
• Mikrokatheter mit entfaltbarem Stent passiert Thrombus
• der entfaltete Stent „migriert“ in den Thrombus und kann mit diesem zurückgezogen werden
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Was kommt auf Sie zu ?
• Stroke Unit und NVN im Ev. Krankenhaus OL • Pathophysiologie: Zeitfenster, Thrombuslänge und
Ko(llateralen) • Akutversorgung: Diagnostik & Algorithmen im EKO • Verschluß gleich Verschluß? Neue Optionen und
Herausforderungen in der Akuttherapie • Überregionale Schlaganfallversorgung: Konzepte und
Vorschläge für die Versorgung im Netzwerk
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Notfalldiagnostik im EKO
• Knappe Anamnese • Rasche neurologische/internistische Untersuchung • Notfalllabor • EKG • Ohne Zeitverzug ins CT (door- to-CT-time: 15 min) • Im CT Klärung der weiteren Akuttherapie:
• Lyse • Lyse & Thrombektomie • Thrombektomie • Keine Akuttherapie möglich
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Thrombusdarstellung im CCT
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Akuttherapie des Schlaganfalls im Evangelischen Krankenhaus
Systemische Thrombolyse, die Standardtherapie für …
• alle ischämischen Schlaganfälle mit behinderndem Defizit im 4,5 Stunden-Zeitfenster
• Nachweis zerebraler Gefäßverschluss: Lyse auch bei rückläufigen Symptomen
• in Einzelfällen auch >4,5 Stunden • Fluktuierende Symptome +
Gefäßverschluss • „Mismatch-Nachweis“ • Indiv. Nutzen-Risiko-Abwägung
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Beachtung der Kontraindikationen
• Kürzliche OP mit relevantem Blutungsrisiko (ggf. RS Operateur)
• Orale Antikoagulation (INR>1,7, Einnahme neue OAK in letzten 24 Std.)
• Schwere/schwerste Leukenzephalopathie
• Frühzeichen für großen Territorialen Infarkt (>> 1/3 Mediaterritorium)
• Obere GI-Blutung in Anamnese ohne Kenntnis akt. Befunde
• Septisch-embol. Infarkte
KEINE Kontrainditkation: • Alter • RR, wenn kontrollierbar • Teilweise rückläufige
Symptome • Epil. Reizanfall (wenn
kein Zweifel am Stroke) • Ätiologie des Stroke
(z.B. Dissekat)
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Und wer profitiert von der Thrombektomie?
• Pat. mit Gefäßverschluss + Thrombuslänge >7mm…
• … und dadurch bedingtem schwerem neurolog. Defizit
• Pat. mit Gefäßverschlüssen <7mm, wenn KI gegen Lyse vorliegen
• Pat. mit kombiniertem ACI-und Mediaverschluss
- Zeitfenster weniger entscheidend, eher Ausmaß der Infarktfrühzeichen und die Kollateralisierung
Wer profitiert eher nicht:
• Pat. mit geringem neurolog. Defizit
• Pat. >80?J („biolog. Alter“)
• Pat. mit sehr schlechter Kollateralisierung (u.U. schon nach 1-2 Std. keine Therapie mehr möglich)
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Algorithmus Patient kommt in Notaufnahme, übliche Notfallversorgung,
CCT mit CT-Angiographie, Überprüfung der Kriterien für endovaskuläre Therapie
Bei KI gegen i.v.-Lyse und Indikation für
Rekanalisierung
Thrombuslänge > 8mm und keine KI gegen
i.v.-Lyse
Thrombuslänge < 8mm und keine KI gegen
i.v.-Lyse
Bridging i.v.-Lyse sofort: Dosis 0,9 mg rt-Pa/kg KG,
10% als Bolus Rest über 1h i.v.
Systemische i.v.-Lyse, nach 30 min. Re-
Evaluation durch Duplex und / oder klinische
Untersuchung
DSA und endovaskuläre Therapie
Anhaltender Verschluß oder fehlende Besserung:
Sekundäre endovaskuläre Therapie
Rekanalisierung und / oder deutliche klinische
Besserung: Keine endovaskuläre
Therapie
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• Stroke Unit und NVN im Ev. Krankenhaus OL • Pathophysiologie: Zeitfenster, Thrombuslänge und
Ko(llateralen) • Akutversorgung: Diagnostik & Algorithmen im EKO • Verschluß gleich Verschluß? Neue Optionen und
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Überregionale Versorgung – Weiterleitung aus Häusern ohne Stroke Unit
Geeignete Patienten
• Vorher nicht pflegebedürftiger Patient
• mit akutem, schwerem neurolog. Defizit (z.B. Hemiplegie, Aphasie + Parese, Neglect + Parese, Blickwendung, Bewusstseinstübung
• Insbesondere Pat. mit Zeitfenster <6 Std. oder Wake-Up-Stroke
Maßnahmen
• Kein Zeitverlust durch weitere Diagnostik!
• Vorankündigung bei AvD unter Tel. 0441-236843
• Schnellstmöglicher Transport ins EV
• Evtl. später eintreffende Befunde hinterherfaxen: Fax 0441-236632
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Überregionale Versorgung – Weiterleitung aus Häusern mit Stroke Unit
• Geeignte Pat. wie zuvor genannt
• Basisversorgung vor Ort: • CCT, CT-A, Labor, EKG • Klärung Lyse-Indikation • Beginn Thrombolyse
• Bei Nachweis eines prox. Gefäßverschluss sofortige Kontaktaufnahme mit AvD Neurologie im Evangelischen Tel. 0441-236843
Nach tel. Klärung der Übernahme-Indikation:
• Pat. nüchtern belassen • Sofortige
NAW-Verlegung unter laufender Thrombolyse-Therapie
• Mitgeben der CCT-Bilder auf CD
• Kein Abwarten des Lyse-Erfolges! (time is brain)
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Take-home-messages
• Aktuell rasante Entwicklung der Akuttherapie • Mechanische Thrombektomie macht Behandlungen bisher
„infauster“ Strokes möglich • Paradigmenwechsel: bisher unbehandelbare Erkrankungen
wie z.B. der akute ACI-Verschluß können therapiert werden • Das Zeitfenster zur Therapie ist individuell variabel und kann
erst nach der Akutdiagnostik abgeschätzt werden • Therapien immer komplexer, Pat. mit akutem schwerem
neurologischem Defizit sollten schnellstmöglich der nächstgelegene Stroke Unit zugewiesen werden
• Time is brain gilt weiterhin und uneingeschränkt!
Moderne Schlaganfall-Versorgung und endovaskuläre Therapieformen | Dr. med. J. Thomsen | 06.11. 2013
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
