Herr
Ralf Schairer
Hermann-Löns-Weg 25
70619 Stuttgart
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SchadenanzeigeKfz-Haftpflicht Personenschaden ja nein
Kfz-Vollkasko
Vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben führen regelmäßig zum Verlust des
Versicherungsschutzes, auch wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht!
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1. Schadentag,Uhrzeit undSchadenort
Uhr
Schadendatum Uhrzeit
Wo ereignete sich der Unfall? (Land - Ort - Straßenangabe)
Strassenbeschaffenheit? Witterung?
2. VersichertesFahrzeug
Amtliches Kennzeichen Fahrzeughersteller und Typ
Bereifung Ihres Fahrzeugs zum Schaden-
zeitpunkt?Sommerreifen Winter-/Ganzjahresreifen
War Ihr Fahrzeug mit einem anderen
Fahrzeug verbunden?nein ja
Kennzeichen Anhänger/Zugfahrzeug
Wenn ja, versichert bei:(Gesellschaft und Versicherungsnummer)
3. Fahrzeug-lenker
Das Fahrzeug wurde zum Unfallzeitpunkt gefahren von:
VN Ehegatte Lebenspartner(in) in Eltern/Kind(er) Sonstiger
häusl. Gemeinschaft von VN von VN
Name, Anschrift und Telefonnummer
Beruf
Geburtstag
Fuhr der Lenker mit Ihrem Einverständnis? nein ja
Haben Sie bzw. der Lenker in den letzten
24 Stunden vor dem Unfall alkoholische
Getränke oder andere berauschende Mittel zu sich genommen?
nein ja
Wenn ja, Art und Menge
Wurde eine Blutprobe entnommen?nein ja
Promille
ErgebnisWerden Sie bzw. der Lenker beschuldigt, sich
unerlaubt vom Unfallort entfernt zu haben?nein ja
Besitzen Sie bzw. der Lenker eine gültige
Fahrerlaubnis? nein ja
Datum, Klasse, Ausstellende Behörde
S 3160-01-12-123 562-1
Schadennummer
V 80 092 620/001
Versicherungsscheinnummer
WGV-Versicherungen, 70164 Stuttgart
Telefon: 0711/1695-1300 Telefax: 0711/1695-6231
Internetadresse: http://www.wgv.de
Emailadresse: [email protected]
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WGV
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Schadennummer:
Handelt es sich um eine Dienst- oder Privatfahrt? Dienstfahrt Privatfahrt
Das Fahrzeug wird genutzt von: (Mehrfachnennung möglich)
VN Ehegatte Lebenspartner(in) in Eltern/Kind(er) Sonstiger
häusl. Gemeinschaft von VN von VN
Hat eine polizeiliche Aufnahme stattgefunden? nein ja
Welche Polizeidienststelle hat den
Schadenfall aufgenommen?
(Bitte Straße, PLZ, Ort
und Telefonnummer angeben)
Tagebuch-Nr.
Wurde eine gebührenpflichtige
nein jaVerwarnung ausgesprochen?
Wenn ja, wer wurde verwarnt und in welcher Höhe?
Ist ein Bußgeld- oder Strafverfahrennein ja
zu erwarten?
Wenn ja, gegen wen?
Name und Anschrift der Zeugen. - Bitte genaue Anschrift mit Telefonnummer angeben -
Sind die Zeugen Insassen eines der beteiligten Fahrzeuge, oder völlig unbeteiligt?
Welche Teile Ihres Fahrzeuges sind beschädigt?
Wie hoch wird der Schaden an Ihrem Fahrzeug
geschätzt?
In welche Werkstatt wurde Ihr Fahrzeug
gebracht oder wo kann es besichtigt werden?
(Bitte genaue Anschrift mit Telefonnummer angeben)
Liegen Schäden von der Erst-
zulassung bis heute vor?nein ja
(reparierte und unreparierte)
Wenn ja, Zeitpunkt und Umfang
Ist Ihr Fahrzeug geleast?nein ja
Wenn ja, Leasinggeber und Vertragsnummer
Besteht einenein ja
Dienstreisekaskoversicherung?
Wenn ja, Gesellschaft und Versicherungsnummer
Besteht für das Fahrzeug einenein ja
Verkehrs-Service-Versicherung
(Schutzbrief)? Wenn ja, Gesellschaft und Versicherungsnummer
Können Sie die Mehrwertsteuer absetzen (Vorsteuerabzug)? nein ja
Abrechnung an die Werkstatt (abzgl. Selbstbeteiligung)
Prämien-Abbuchungskonto
folgendes Konto:
Kontonummer Bankleitzahl
Kontoinhaber (wenn abweichend) Bankinstitut
4. Art der Fahrt
5. RegelmäßigerFahrer
6. PolizeilicheAufnahme
7. Zeugen desSchaden-herganges
Die Fragen 8. - 9. sind nur bei Inanspruchnahme der Vollkaskoversicherung zu beantworten
8. eigenerFahrzeug-schaden
9. Zahlungs-empfänger
EUR
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Abrechnung an die Werkstatt (abzgl. Selbstbeteiligung)
Prämien-Abbuchungskonto
folgendes Konto: Kontoinhaber (wenn abweichend)
IBAN oder
Kontonummer
BIC/Swift-Code oder
Bankleitzahl / Bankname
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Schadennummer:
Name und Anschrift des
gegnerischen Fahrzeughalters
Beruf Telefon
Fahrzeuglenker (wenn nicht mit Fahrzeughalter identisch) -Bitte genaue Anschrift mit Telefonnummer angeben-
Amtliches Kennzeichen Baujahr km-Stand
Fahrzeughersteller Fahrzeugtyp
Welche Fahrzeugteile wurdenbeschädigt?
Waren nicht unfallbedingteBeschädigungen ersichtlich? nein ja
Wenn ja, Art und Umfang
In welche Werkstatt wurde das Fahrzeug
des Geschädigten gebracht, oder wo
kann es besichtigt werden?
Schadenshöhe
lt. Werkstatt lt. Anspruchsteller eigene Schätzung EUR
EUR
Weitere Geschädigte:
-Bitte genaue Anschrift mit Telefon-
nummer angeben-
bitte ggf. weiteres Blatt beifügen
Wer ist Eigentümer dieser Sache?
(Bitte genaue Anschrift mit Vor- undZunamen und Tel.-Nr. angeben)
Welche fremde Sache bzw.welche Teile wurden beschädigt?
Waren nicht unfallbedingteBeschädigungen ersichtlich? nein ja
Wenn ja, Art und Umfang
Schadenshöhe lt. Anspruchsteller eigene Schätzung
Vor-/Zuname und Anschriftdes Verletzten
Beruf Alter Familienstand, Kinderanzahl (soweit bekannt)
Worin besteht die Verletzung
War der Verletzte
-Insasse Ihres Fahrzeugs? nein ja Wenn ja, war der Sicherheitsgurt angelegt? nein ja
-Insasse des gegnerischen Fahrzeugs? nein ja Wenn ja, war der Sicherheitsgurt angelegt? nein ja
War der Verletzte Fahrer oder
Beifahrer eines Kraftrades?nein ja Wenn ja, trug er einen Sturzhelm? nein ja
Ist der Verletzte mit Ihnen verwandt? nein ja Wenn ja, in welcher Weise?
Die Fragen 11. - 13. sind nur bei Inanspruchnahme der Haftpflichtschäden zu beantworten
10. Fahrzeug-schäden
11. SonstigeSchäden
12. Personen-schäden
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Schadennummer:
13. Hinweisfür Zivil-verfahren
Wird wegen der beim Unfall verursachten Schäden ein Mahnbescheid gegen Sie erlassen, bitten
wir, fristgerecht Widerspruch einzulegen und uns zu verständigen. Wird wegen der beim Unfall
verursachten Schäden eine Klage oder ein Antrag auf Prozesskostenhilfe gegen Sie eingereicht,
bitten wir, uns unverzüglich zu verständigen und uns die vom Gericht zugegangenen Unterlagen
einzureichen. Wir werden Sie dann über die weitere Vorgehensweise informieren.
14. Schuldfrage
Wer ist nach Ihrer Auffassung für den Unfall verantwortlich? Aus welchem Grund?
15. Unfall-schilderung
Bitte schildern Sie den Unfallhergang ausführlich. -Ein Hinweis auf das Polizeiprotokoll genügt nicht-
16. Skizze Verdeutlichen Sie bitte die Örtlichkeiten der Unfallstelle durch eine Skizze. Zeichnen Sie den von den Beteiligten zu-
rückgelegten Weg, die beabsichtigte Geh- oder Fahrtrichtung, etwa vorhandene Verkehrszeichen oder Ampeln ein.
Vorstehende Fragen habe ich wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. Mir ist bekannt, dass vorsätzlich unrichtige oder
unvollständige Angaben regelmäßig zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer durch diese
Angaben kein Nachteil entsteht. Ich weiß, dass mein Vertrag nicht mehr schadenfrei ist, wenn Sie Leistungen an Dritte
erbringen oder eine Reserve für den am Jahresende nicht vollständig abgewickelten Schaden stellen müssen.
Es ist mir bekannt, dass ich ohne Ihre Zustimmung kein Haftungsanerkenntnis abgeben oder Zahlungen leisten darf.
Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift des Fahrzeuglenkers -soweit nicht identisch-
Hinweis bei anhängigen Strafverfahren
Wird wegen des gemeldeten Schadenfalles ein Straf- oder Bußgeldverfahren gegen Sie eingeleitet, bitten wir Sie, uns über den Verlauf
dieses Verfahrens jeweils innerhalb der Rechtsmittelfristen zu unterrichten. Bei schweren Schadensfällen bitten wir Sie, mit uns
abzusprechen, ob ein Rechtsmittel eingelegt wird. Die Kosten des Strafverfahrens sind durch die Haftpflichtversicherung nicht abgedeckt.
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