Seite 1/2 01/2018 sbk.org SBK-Familienversicherung Ausfüllhilfe zum Fragebogen von Jessica Hanke, SBK-Kundenberaterin. Papierkram macht mehr Spaß, wenn man von ihm profitiert. Nach dem Ausfüllen des Fragebogens wissen Sie Ihre Familie weiterhin in sicheren Händen – mit der kostenfreien SBK-Familienversicherung. Wir müssen Sie regelmäßig nach Ihren Angaben fragen, um den Versichertenstatus zu überprüfen. Um Ihnen die Beantwortung zu erleichtern, habe ich alle wichtigen Hinweise für Sie zusammengefasst. Dabei haben schon kleine Unterschiede oft eine große Bedeutung. Schon in wenigen Minuten können Sie sich wieder entspannt zurücklehnen. Mein Tipp: Sehen Sie sich vor dem Ausfüllen meine Videohilfe an – so wissen Sie vorab, wen Sie mitversichern können und welche Angaben mit Nachweisen wir dafür brauchen. Sie finden das Video unter sbk.org/familienversicherung_video. Eine kostenfreie Familienversicherung ist möglich für: ■ ■ ■ ■ Als Kinder gelten auch Stief- und Enkelkinder, die überwiegend vom Mitglied unterhalten werden, sowie Pflege- und Adoptivkinder. Eine Familienversicherung ist möglich, wenn die monatlichen Einkünfte unter 425,– € (2017) bzw. 435,– € (2018) liegen. Bei Einkünften aus einer geringfügigen Beschäftigung beträgt die Einkommensgrenze 450,– € im Monat. Eine Ausnahme gibt’s aber doch. Nicht versichert sind Kinder, wenn der Ehepartner ■■ mit den Kindern verwandt ist und ■■ privat oder nicht versichert ist und ■■ ein monatliches Gesamteinkommen von mehr als 4.800,– € (2017) bzw. 4.950,– € (2018) bezieht und ■■ ein höheres Einkommen als das Gesamteinkommen des SBK-Mitgliedes erhält. Wieso fragen wir Sie regelmäßig nach Ihren Angaben? Wer kann sich kostenfrei über die Familie versichern? Wann ist eine Familien- versicherung nicht möglich? „Sicherheit für Ihre Familie – in 5 Minuten.“ Jessica Hanke, SBK-Kundenberaterin Ehe- oder eingetragene Lebenspartner Kinder unter 23: wenn nicht erwerbstätig Kinder unter 25: wenn in (Hoch-) Schulausbildung Kinder mit körper- licher, geistiger oder seelischer Behinderung, Eltern sorgen für Lebensunterhalt < 23 < 25 + SBK-Mitglied
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SBK-FamilienversicherungAusfüllhilfe zum Fragebogen von Jessica Hanke, SBK-Kundenberaterin.
Papierkram macht mehr Spaß, wenn man von ihm profitiert. Nach dem Ausfüllen des Fragebogens wissen Sie Ihre Familie weiterhin in sicheren Händen – mit der kostenfreien SBK-Familienversicherung. Wir müssen Sie regelmäßig nach Ihren Angaben fragen, um den Versichertenstatus zu überprüfen. Um Ihnen die Beantwortung zu erleichtern, habe ich alle wichtigen Hinweise für Sie zusammengefasst. Dabei haben schon kleine Unterschiede oft eine große Bedeutung. Schon in wenigen Minuten können Sie sich wieder entspannt zurücklehnen.
Mein Tipp: Sehen Sie sich vor dem Ausfüllen meine Videohilfe an – so wissen Sie vorab, wen Sie mitversichern können und welche Angaben mit Nachweisen wir dafür brauchen. Sie finden das Video unter sbk.org/familienversicherung_video.
Eine kostenfreie Familienversicherung ist möglich für:
■■
■■
Als Kinder gelten auch Stief- und Enkelkinder, die überwiegend vom Mitglied unterhalten werden, sowie Pflege- und Adoptivkinder. Eine Familienversicherung ist möglich, wenn die monatlichen Einkünfte unter 425,– € (2017) bzw. 435,– € (2018) liegen. Bei Einkünften aus einer geringfügigen Beschäftigung beträgt die Einkommensgrenze 450,– € im Monat.
Eine Ausnahme gibt’s aber doch. Nicht versichert sind Kinder, wenn der Ehepartner ■■ mit den Kindern verwandt ist und ■■ privat oder nicht versichert ist und■■ ein monatliches Gesamteinkommen von mehr als 4.800,– € (2017) bzw.
4.950,– € (2018) bezieht und■■ ein höheres Einkommen als das Gesamteinkommen des SBK-Mitgliedes erhält.
Wieso fragen wir Sie regelmäßig nach Ihren Angaben?
Wer kann sich kostenfrei über die Familie versichern?
Wann ist eine Familien - versicherung nicht möglich?
„Sicherheit für Ihre Familie – in 5 Minuten.“Jessica Hanke, SBK-Kundenberaterin
1 Angaben zu Ihrem EhepartnerAuch wenn Sie nur Ihre Kinder versichern wollen, brauchen wir immer Angaben zu Ihrem Ehepartner. Sind Sie in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, sind die Angaben zu Ihrem Lebenspartner unter „Ehepartner“ zu machen. Ist Ihr Ehepartner Mitglied einer anderen gesetzlichen Krankenkasse, dann schreiben Sie bitte, für welchen Zeitraum.
2 Angaben zu Ihren KindernWenn Sie Kinder kostenfrei familienversichern wollen, brauchen wir auch deren Anga-ben. Bei Kindern ab 22 Jahren benötigen wir dazu eine Schul- oder Immatrikulations-bescheinigung oder die Kopie des Zeugnisses. Besucht Ihr Kind keine (Hoch-)Schule und erhält auch kein eigenes Einkommen, reicht uns ein kurzer schriftlicher Hinweis.
3 Verwandtschaftsverhältnis zum MitgliedAngaben zum Verwandtschaftsverhältnis brauchen wir in jedem Fall. Angaben zum Einkommen des Partners sind nur notwendig, wenn Sie mit dem Vater oder der Mutter Ihres Kindes verheiratet sind.
Für die Familienversicherung von Stief- oder Enkelkindern muss der überwiegende Unterhalt vom Mitglied getragen werden. Bitte senden Sie uns dazu Nachweise des Einkommens vom Mitglied, Ehepartner und den Kindern.
4 Angaben zum EinkommenAngaben zum Einkommen Ihres Ehepartners benötigen wir, wenn er Vater oder Mutter eines der familienversicherten Kinder und nicht gesetzlich versichert ist. Bitte schicken Sie uns in dem Fall zusätzlich eine Kopie der letzten Gehaltsabrechnung oder eine Kopie des letzten Steuerbescheides.
Bitte machen Sie immer dann Angaben zum Einkommen der familienversicherten Angehörigen, wenn dieses steuerpflichtig ist. Dazu gehören unter anderem Arbeits-einkommen, Renten, Einkommen aus Vermietung und Verpachtung sowie Kapitaler-träge. Wurden mehrere Beschäftigungen ausgeübt, geben Sie bitte jeweils die Dauer und das Einkommen an. Alle aufgeführten Einkommen tragen Sie mit 1/12 des steuer-pflichtigen Betrages aus dem letzten Einkommensteuerbescheid ein und senden uns entsprechende Nachweise.
5 Informationen zum VersandBitte schicken Sie den unterschriebenen Fragebogen per Post oder Fax an uns zurück. Senden Sie bitte den Fragebogen nicht per E-Mail, da wir ihn sonst nicht anerkennen dürfen.
Ich hoffe, meine Hilfe konnte Ihnen das Ausfüllen ein wenig erleichtern. Weitere Informationen erhalten Sie online unter sbk.org/familienversicherung_video – oder Ihr persönlicher Kundenberater steht Ihnen gerne mit Rat und Tat zur Seite. Seine Kontaktdaten finden Sie unter sbk.org/kundenberater. Oder nutzen Sie unser SBK-Kundentelefon 0800 0 725 725 725 0 (gebührenfrei*). Endet Ihre Mitgliedschaft oder die Familienversicherung eines Angehörigen? Gemeinsam werden wir eine individuelle Lösung finden!
* Innerhalb Deutschlands; aus dem Ausland erreichen Sie uns telefonisch unter +49 89 444 570 90 zu denim Ausland geltenden Telefongebühren.
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Was ist beim Ausfüllen zu beachten?
Sind noch Fragen offen?
Familienversicherung
zurück an:
SBK 80227 München
1.1 Angaben zur bisherigen Krankenversicherung
Mitglied bei der SBK Mitglied bei der Familienangehöriger bei der nicht gesetzlich krankenversichert
1.2 Familienstand
verheiratet seit verwitwet getrennt lebend geschieden seit ledig eingetragene Lebenspartnerschaft
1.3 Erreichbarkeit bei Rückfragen (freiwillige Angabe)
Telefon Festnetz, privat Telefon Festnetz, geschäftlich
Mobil, privat Mobil, geschäftlich
E-Mail
Mein Ehe-/Lebenspartner ist selbstversichert
nein ja
Anschrift der Krankenkasse
Sind Ihr/-e Ehepartner/-in und Ihr/-e Kind/-er mitversichert bzw. sollen sie mitversichert werden?
nein (bitte nur noch auf Seite 4 unterschreiben und Fragebogen zurück an die SBK)
ja (bitte nachfolgende Fragen beantworten)
Angaben zur Überprüfung der Familienversicherung (neue Versicherte)
1. Allgemeine Angaben des Mitglieds
2. Allgemeine Angaben zum Ehe-/Lebenspartner
(Name der Krankenkasse)
(Name der Krankenkasse)
(Angaben bitte unter Ehepartner)
Sofern Sie verheiratet sind, benötigen wir die Angaben zum/-r Ehepartner/-in auch dann, wenn ausschließlich Ihr/-e Kind/-er bei uns familienversichert wird/werden. Falls Ihr/-e Ehepartner/-in privat oder nicht versichert ist, benötigen wir Angaben zu dessen/deren Einkommen. (Bitte fügen Sie einen Einkommensnachweis Ihrer Angehörigen bei. Nützliche Tipps zum Ausfüllen des Fragebogens finden Sie in der beiliegenden Ausfüllhilfe.)
Grund für die Aufnahme der Familienangehörigen
Mein/-e Ehepartner/-in soll familienversichert werden wegen:
Heirat am
Er/Sie war bereits mit mir bei meiner letzten Krankenkasse familien- versichert
Er/Sie war bisher selbst krankenversichert Sonstiger Grund
Beginn der Familienversicherung des Ehepartners/der Ehepartnerin bei
der SBK:
Mein/e Kind/er soll(en) familienversichert werden wegen: ➋
Geburt am
Er/Sie war(en) mit mir bei meiner letzten Krankenkasse familien- versichert
Er/Sie war(en) bis
mit meinem/meiner Ehepartner/-in familienversichert bei der
Er/Sie war(en) bis selbst krankenversichert Sonstiger Grund
Beginn der Familienversicherung des Kindes/der Kinder bei der SBK:
Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied: (*Adoptivkinder gelten als leibliche Kinder) ➋
Ist der Ehegatte mit den Kindern verwandt?
a) Die bisherige Versicherungendete am:
Und sie bestand bei(Name Krankenkasse):
Art der Versicherung:
Sofern zuletzt eine Fa- milienversicherung bestand,
Name und Vorname der Person, bei der der Ange- hörige mitversichert war:
b) Die bisherige Versicherungbesteht weiter bei (Nameder Krankenkasse/-ver-
sicherung)
(freiwillige Angabe)
(freiwillige Angabe)
Ehepartner/-in
weiblich männlich unbestimmt
Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich
Kind
weiblich männlich unbestimmt
Leibliches Kind* Stiefkind Enkelkind Pflegekind
ja
Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich
Kind
weiblich männlich unbestimmt
Leibliches Kind* Stiefkind Enkelkind Pflegekind
ja
Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich
Kind
weiblich männlich unbestimmt
Leibliches Kind* Stiefkind Enkelkind Pflegekind
ja
Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich
Bitte senden Sie uns bei von Ihnen (Mitglied) abweichendem Namen eine Heirats- oder eine Geburtsurkunde mit diesem Fragebogen zu, soweit uns diese/r noch nicht vorliegt.
Wird eine Schule oder Hochschule besucht? (bei Kindern ab 22 Jahren bitte Schul- oder Immatrikula-tionsbescheinigung beifügen)
Wann wird die Schule/das Studium voraussichtlich beendet? (Bitte ab 14 Jahren angeben)
Wissen Sie schon, wie es nach der Schule/dem Studium weitergeht?
Wurde Wehrdienst oder gesetzlicher geregelter Frei-willigendienst (z.B: Freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr absolviert?)(falls ja, bitte eine Dienst-zeitbescheinigung beifügen, wenn diese der SBK noch nicht vorliegt)
selbstständige Tätigkeit liegt vor
Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) €:
Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich) €:
sonstige regelmäßige monat-liche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Ver-pachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen; bitte Nachweise wie Einkommen-steuerbescheid beifügen)
Kind
ja
ja
Art der Einkünfte
Kind
Schule Hochschule nein
seit
zum
javon
bis
Kind
ja
ja
Art der Einkünfte
Kind
Schule Hochschule nein
seit
zum
javon
bis
Kind
ja
ja
Art der Einkünfte
Kind
Schule Hochschule nein
seit
zum
javon
bis
Ehepartner/-in
ja
ja
Art der Einkünfte
Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich
4. Angaben zu Beschäftigung und Einkommen ➌
Bitte senden Sie uns eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides mit diesem Fragebogen zu.
Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds Ggf. Unterschrift der Familienangehörigen
Bitte schicken Sie den unterschriebenen Fragebogen mit dem beiliegenden Rückumschlag oder per Fax an Ihre SBK. ➍
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner oben angegebenen Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.
Mit dieser Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung zur Angabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.
Bei getrennt lebenden Familienangehö- rigen reicht die Unterschrift des Familien- angehörigen aus.
Datenschutzhinweis (§ 67 a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG 1989, § 25 SGB XI) zu erheben. *Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.
Für SBK-Zwecke Kurzzeichen nur archivieren
5. Angaben zur Vergabe einer Versichertennummer
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.
