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Dr. Bernd Hagelmayer

Lt. OA Unfallchirurgie und Orthopädie am Bethesda KH Stuttgart

-FA für Chirurgie

-FA für Orthopädie und Unfallchirurgie

-Zusatzbezeichnung Spezielle Unfallchirurgie, Notfallmedizin

Knieverletzungen

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Knieverletzungen

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Knieverletzungen

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Was kann passiert sein?

Knie offensichtlich instabil

Warum?

1. Fraktur?

2. Bänderriß?

3. Sehnenabriß?

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Frakturen: Patellafraktur, Tibiakopffraktur,distale Femurfraktur

Bänderriss: VKB-Ruptur, HKB-Ruptur,Innen- oder Aussenbandruptur

Sehnenverletzungen: Quadrizepssehnenriß, Patellarsehnenriß

zusätzlich Meniskus und Knorpelverletzungen

sowie die Kombination aller oben genannten Verletzungen

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Anatomie

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Kniegelenksverletzungen

Anatomie des Kniegelenks und Funktion

Das Kniegelenk (Articulatio genus) ist das größte Gelenk des menschlichen Körpers und besteht aus 2 Hauptgelenken, - dem Tibiofemoralgelenk zwischen Femur und Tibia

sowie- dem Patellofemoralgelenk, der Verbindung zwischen

Patella und dem anterioren Anteil des distalen Femurs.

Die primäre Beweglichkeit erfolgt vor allem in der Sagittalebene und zeigt gewöhnlich einen Umfang von etwa 150° Flexion/Extension. Beim Übergang in die volle Streckung kommt es zudem zusätzlich zu einer Außenrotation der Tibia (5–10°), die als Schlussrotation (Verriegelung) bezeichnet wird und eine stabile Standposition in Streckung ermöglicht.

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Kniegelenksverletzungen

Die artikulierenden Gelenkpartner des Kniegelenks zeigen eine Inkongruenz bezüglich der knöchernen Gelenkführung, sodass die Stabilität in hohem Maße von passiven und aktiven Stabilisatoren abhängig ist.

▸ Aufgrund der Inkongruenz der Gelenkpartner ist für die Stabilität und Funktion des Kniegelenks die Intaktheit der aktiven und passiven Stabilisatoren entscheidend.

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Kniegelenksverletzungen

Die aktive Stabilität wird vor allem erzeugt durch die Muskulatur des M. quadriceps femoris und der ischiokruralen Muskulatur sowie des M. gastrocnemius. Der Kapsel-Band-Apparat sichert die passive Stabilität und ermöglicht zudem mittels propriozeptiver Rückkopplung ein komplexes Zusammenspiel mit den aktiven Stabilisatoren.

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Kniegelenksverletzungen

Eine Verbesserung der Gelenkkongruenz und vor allem Reduktion des Kontaktdrucks bewirken die Menisken. Die keilförmige Struktur von Außen- und Innenmeniskus vergrößert die Kontaktfläche und ermöglicht damit eine Verteilung der Kompressionskräfte im Gelenk. Aufgrund der oben genannten Inkongruenz der Gelenkpartner mit fehlender Paarschlüssigkeit existiert kein lokales Bewegungsdrehzentrum (wie z. B. im Hüftgelenk). Daher kommt es bei Beugung und Streckung zu einer Kombination aus Rollen und Gleiten, der sogenannten Roll-Gleit- Bewegung.

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Kniegelenksverletzungen

Bei den Verletzungsmustern wird unterschieden zwischen - den Partialrupturen mit Erhalt der Kontinuität, - den intraligamentären Komplettrupturen (die intra- ligamentären Rupturen werden in Abhängigkeit der Lokalisation als Midsubstance- oder insertionsnahe Verletzungen differenziert) sowie - den ligamentären und knöchernen Avulsions- verletzungen.

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Kniegelenksverletzungen

Der Schweregrad einer Bandverletzung kann allgemein in 3 Grade eingeteilt und in mm graduiert werden. Die gesunde Gegenseite dient hierzu als Referenz.

Graduierung von Kapsel-Band-Verletzungen.

Grad Ausmaß Gelenkspiel Kennzeichen

1 3 – 5 mm Dehnung/Zerrung: keine Instabilität

2 6 – 10 mm Partialruptur: geringgradige Instabilität

3 > 10 mm Komplettruptur: deutliche Instabilität

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Kniegelenksverletzungen

Vorderes Kreuzband Epidemiologie und Ätiologie Die vordere Kreuzbandruptur zählt zu den häufigsten Verletzungen am Kniegelenk. Insgesamt treten schätzungsweise ca. 35 000 Kreuzbandrupturen pro Jahr in Deutschland auf. Die Inzidenz bei 15- bis 25-Jährigen ist mit 1 : 1000 am größten. Frauen sind aufgrund anatomischer (höhere femorale Anteversion, schwächere Muskulatur, höherer Q-Winkel, häufiger Genu valgum, Bandlaxität) und hormoneller (Östrogen reduziert die Kollagensynthese) Risikofaktoren häufiger betroffen als Männer.

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Kniegelenksverletzungen

Diagnostisches Vorgehen - Anamnese Grundsätzlich steht bei jeder Verletzung am Anfang der Diagnostik die Anamneseerhebung zu - Unfallhergang, - Schmerzlokalisation/-intensität, - Vorverletzungen und - der Frage, ob ein subjektives Instabilitätsgefühl besteht.

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Kniegelenksverletzungen

- Klinische Untersuchung Bei der akuten vorderen Kreuzbandverletzung zeigt sich häufig ein initial entstehender blutiger Gelenkerguss so- wie eine schmerzhafte Funktionseinschränkung im Kniegelenk. Anamnestisch berichten die Patienten in vielen Fällen über ein hörbares „Knallen“ im Rahmen der Verletzung mit einer sofort eintretenden subjektiven Instabilität. Die Stabilitätsuntersuchung erfolgt mittels des Lachman- Tests (20 – 30° Flexion). Hierbei zu beachten ist das Ausmaß der Translation, aber auch das Anschlaggefühl (fehlend/weich/hart).

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Kniegelenksverletzungen

▸ Beim Lachman-Test wird das Ausmaß der Translation und das Anschlaggefühl beurteilt. Die gesunde Gegenseite dient als Referenz.

▸ Cave: Vordere Pseudoschublade bei hinterer Kreuzbandverletzung.

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- Bildgebende Untersuchung Röntgen. Bei der bildgebenden Diagnostik sollte zunächst ein konventionelles Röntgen des Kniegelenks in 2 Ebenen (a.–p., seitlich) und eine tangentiale Patellaaufnahme erfolgen. Dies gilt der Beurteilung möglicher knöcherner Begleitpathologien, vor allem einer postero- lateralen Tibiakopf-Impressionsfraktur oder einem knöchernen Ausriss des vorderen Kreuzbands. Zeigt sich eine knöcherne Absprengung des lateralen Tibiaplateaus als Korrelat einer Avulsion des anterolateralen Ligaments (ALL) bzw. des Traktusansatzes, wird dieses als Segond- Fragment bezeichnet und gilt als eindeutiger Hinweis auf eine Ruptur des vorderen Kreuzbands (Abb. 3).

▸ Cave: Ein Segond-Fragment ist ein eindeutiger Hinweis auf eine vordere Kreuzbandruptur und nicht zu verwechseln mit einer knöchernen Avulsionsverletzung an der Fibula.

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Kniegelenksverletzungen

Computertomografie. Bei komplexen oder im Nativröntgen nicht adäquat beurteilbaren Frakturen sollte eine CT als ergänzendes Verfahren hinzugezogen werden.

MRT:Die MRT-Untersuchung ermöglicht anschließend die Diagnosesicherung sowie die exakte Beurteilung der Begleitpathologien, wie z. B. Meniskus- oder Knorpelverletzungen. Ein verletztes vorderes Kreuzband stellt sich häufig verschmälert mit einer Diskontinuität und einer pathologischen Angulation dar. Im Akutstadium findet sich zudem eine Signalanhebung des Bandes aufgrund vermehrter Flüssigkeitsansammlung. Das Ausmaß von Partialrupturen des vorderen Kreuz bands ist allerdings im MRT schwer einzuschätzen.

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MRT

Segond-Fragment. a Nativröntgenaufnahme. b MRT

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Therapeutisches Vorgehen Die Therapie der vorderen Kreuzbandruptur kann sowohl konservativ als auch operativ erfolgen (Abb. 4). Ziele sind - ein funktionell uneingeschränkt belastbares Gelenk und- die Vermeidung von Folgeschäden.

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Bei der Wahl der Behandlungsstrategie ist eine individuelle Therapieplanung unter Berücksichtigung beruflicher und sportlicher Ansprüche erforderlich. Bei der operativen Therapie steht heute eine Vielzahl bewährter Ope- rationskonzepte zur Verfügung.Demgegenüber haben wir es zu tun mit einem heterogenen Patientenkollektiv mit unterschiedlichen Begleitpathologien, anatomischen Voraussetzungen und persönlichen Ansprüchen. Bei der Therapie spricht man daher heutzutage von einer sogenannten personalisierten VKB-Chirurgie.

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Operative Therapie Indikationen. Die operative vordere Kreuzbandrekonstruktion ist in der Akut- bzw. Postakutsituation indiziert bei Patienten mit subjektiver und objektiver Instabilität, hohem Aktivitätsniveau sowie bei Vorliegen assoziierter potenziell reparabler Knorpelund Meniskusläsionen.

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Die anatomische Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands mit Bohrkanalanlage in den anatomischen Insertionszonen ist der Schlüssel zur Wiederherstellung der funktionellen Kniestabilität und Kinematik.

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Hinteres Kreuzband Ätiologie und Epidemiologie Eine Verletzung des hinteren Kreuzbands (HKB) stellt eine schwere Bandverletzung am Kniegelenk dar. Männer sind hierbei 4 × häufiger als Frauen betroffen und der Altersdurchschnitt beträgt 30 Jahre. Die meisten HKB-Verletzungen treten nicht isoliert, sondern kombiniert auf mit zusätzlichen Kniebandverletzungen - des vorderen Kreuzbands, - des Innenbands und - vor allem des lateralen Bandkomplexes

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Kniegelenksverletzungen

Zu den häufigsten Ursachen der hinteren Kreuzbandver- letzung zählen: - das Anpralltrauma am Armaturenbrett bei Auffahrunfällen („Dashboard Injury“),

- der Motorradsturz, - Sportverletzungen:

– Fußball, – Alpinskilauf.

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Diagnostisches Vorgehen - Anamnese Bei der akuten HKB-Verletzung besteht oft nur eine geringe Schwellung und Schmerzhaftigkeit. Es werden teilweise Schmerzen in der Kniekehle oder beim Knien angegeben. Die Belastung ist häufig noch möglich. In der klinischen Untersuchung sollte man auf eine prätibiale Prellmarke und posterolaterale Hämatombildung achten. Es können eine Druckschmerzhaftigkeit in der Kniekehle und eine Beugeeinschränkung bestehen

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Klinische Untersuchung Bei der Untersuchung zeigt sich ein spontaner dorsaler Durchhang bei angestelltem, in 90° abgewinkeltem Kniegelenk im Seitenvergleich. Hierbei lässt sich auch das positive Tibial-Step-off-Zeichen (verringert palpabler Versatz am vorderen Gelenkspalt zwischen Kondyle und Tibiakante im Seitenvergleich) tasten. Godfrey-Test. Beim Godfrey-Test sinkt der Unterschenkel bei 90° abgewinkeltem Hüft- und Kniegelenk der Schwerkraft folgend ab (Abb. 6).

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Abb. 6 - Godfrey-Test. a Ausgangssituation. b Dorsaler Schub.

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Kniegelenksverletzungen

Konservative Behandlung. Im Gegensatz zu Verletzungen des vorderen Kreuzbands ist eine konservative Therapie der isolierten ligamentären hinteren Kreuzbandverletzung aufgrund des wesentlich höheren intrinsischen Heilungspotenzials eine probate Alternative.Mit Zunahme des Grades der dorsalen Translation wird die konservative Behandlung allerdings kritischer gesehen.

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Operative Therapie. Die Indikation hierfür ergibt sich in der Akutphase bei dislozierten knöchernen oder ligamentären Avulsionsverletzungen. Knöcherne tibiale Avulsionsverletzungen mit einer Dislokation von ≥ 5 mm sollten operativ versorgt werden. Dies erfolgte bisher überwiegend in offener Technik. Mittlerweile werden auch arthroskopische Techniken zur Versorgung dieser Verletzung angewandt (Abb. 10). Auch die ligamentären Avulsionsverletzungen können in offener oder arthroskopischer Technik durch Auszugsnähte versorgt werden.

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Abb. 10 n Versorgung einer knöchernen tibialen hinteren Kreuzband-Avulsionsverletzung. a CT-Befund Dislokation 8 mm. b Arthroskopischer Befund. c Transtibiale Bohrdrahteinlage. d Einbringen Dog-Bone-Implantat. e Arthroskopisches Ergebnis. f Röntgenkontrolle.

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▸ Die arthroskopische Ersatzplastik gilt heute als Goldstandard der operativen Versorgung der ligamentären hinteren Kreuzbandinstabilität.

▸ Die krankengymnastische Therapie bei konservativer und operativer Therapie der hinteren Kreuzbandverletzung sollte in den ersten 6 Wochen aus der Bauchlage heraus erfolgen.

▸ Die volle Rekonvaleszenz ist nach 9 – 12 Monaten erreicht.

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Mediales Kollateralband zählen zu den häufigsten Verletzungen des Kniegelenks.Bei höhergradigen Innenbandverletzungen ist sehr häufig mindestens ein Kreuzband beteiligt. Der Unfallmechanismus besteht in einem exzessiven Valgusstress und/oder einer Kombination aus Tibiaaußenrotation bei gebeugtem Kniegelenk.Betroffen sind oft junge Sportler, wie Fußballer oder Skifahrer. Ein typischer Verletzungsmechanismus ist beispielsweise das Einfädeln des Skifahrers in eine Torstange.

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▸ Bei höhergradiger Aufklappbarkeit auch in Streckung ist von der Mitverletzung des vorderen Kreuzbands auszugehen.

▸ Akute isolierte mediale Grad-1- bis − 2-Verletzungen und Grad-3-Rupturen mit guter Stumpfadaptation und guter Stabilität in Streckung können konservativ therapiert werden.

Indikation zur operativen Versorgung der akuten Innenbandverletzung - 3-gradige Instabilität mit Instabilität in Streckung - bei dislozierter/retrahierter Ruptur („Stenerartig“) -komplette tibiale Avulsion - dislozierter knöcherner Ausriss - Abriss der Meniskusaufhängung mit Instabilität des Meniskus - komplette Ruptur (3°) und Valgus-Alignment

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Die anatomiegerechte Versorgung ist essenziell zur Wiederherstellung der Funktion und erfolgt durch schichtweises Repair.

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Kniegelenkluxation/ Multiligamentverletzung

▸ Die ventrale Knieluxation ist die häufigste Luxationsform und wird durch ein Hyperextensionstrauma ausgelöst.

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Die hintere Luxation birgt das höchste Risiko für eine arterielle Komplettruptur, die ventrale Luxation kann zum Einreißen der Arterie (Intimaläsion) führen.

Im Rahmen der klinischen Diagnostik ist eine Untersuchung des Gefäß-Nerven-Status vor und nach Reposition von besonderer Bedeutung.

Die primäre Peroneusläsion bei Knieluxation hat eine ungünstige Prognose.

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Operation oder konservativ?

▸ Mittlerweile besteht Konsens, dass die operative Therapie der Kniegelenkluxation zu signifikant besseren klinischen Ergebnissen und einer reduzierten Rate an degenerativen Veränderungen im Vergleich zur konser- vativen Therapie führt.

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Frakturen:

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Patellafraktur

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Tibiakopffraktur

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Distale Femurfraktur

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Patellarsehnen und Quadrizepssehnenruptur

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Take home message:

-Erstmassnahme: achsgerecht lagern, bei Instabilität Schienung

-Puls und Nerven Status erheben

-Meldung über Leitstelle und jederzeit gerne bringen

-alle dargestellten Verletzungen können hier im Hause adäquat versorgt werden

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DANKEDANKE