16.10.2009 1 Rauchen und Tabakentwöhnung aus Sicht Rauchen und Tabakentwöhnung aus Sicht der Psychologie der Psychologie Prof. Dr. Stephan Mühlig Prof. Dr. Stephan Mühlig Lehrstuhl für Klinische Psychologie Lehrstuhl für Klinische Psychologie Präventionstag 23.09.2009 in Leipzig • Allein in Deutschland sterben heute jährlich 110.000- 140.000 Menschen an den Folgen d. Tabakrauchens, Rauchen = wichtigste Einzelursache für Rauchen = wichtigste Einzelursache für Krankheit und vorzeitigen Tod Krankheit und vorzeitigen Tod weltweit ca. 3 Mio. • Rauchen für 22-25% aller vorzeitigen Todesfälle bei Männern u. 5-7% bei Frauen verantwortlich • Inhalieren von Tabakrauch verursacht 80-90% der chronischen Atemwegs-, 80-85% aller Lungenkrebs- u. 25-43% aller koronaren Herzerkrankungen • direkte u. indirekte volkswirtschaftliche Kosten d. Tabakkonsums i. d. BRD = konservativ ca. 17 Mrd. € pro Jahr
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16.10.2009
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Rauchen und Tabakentwöhnung aus Sicht
Rauchen und Tabakentwöhnung aus Sicht
der Psychologieder Psychologie
Prof. Dr. Stephan MühligProf. Dr. Stephan Mühlig
Lehrstuhl für Klinische PsychologieLehrstuhl für Klinische Psychologie
Präventionstag 23.09.2009 in Leipzig
• Allein in Deutschland sterben heute jährlich 110.000-140.000 Menschen an den Folgen d. Tabakrauchens,
Rauchen = wichtigste Einzelursache für Rauchen = wichtigste Einzelursache für Krankheit und vorzeitigen TodKrankheit und vorzeitigen Tod
weltweit ca. 3 Mio.• Rauchen für 22-25% aller vorzeitigen Todesfälle bei
Männern u. 5-7% bei Frauen verantwortlich
• Inhalieren von Tabakrauch verursacht 80-90% der chronischen Atemwegs-, 80-85% aller Lungenkrebs-u. 25-43% aller koronaren Herzerkrankungen
• direkte u. indirekte volkswirtschaftliche Kosten d. Tabakkonsums i. d. BRD = konservativ ca. 17 Mrd. €pro Jahr
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Epidemiologie des ZigarettenrauchensEpidemiologie des Zigarettenrauchens
• Epidemiologische Studien (z.B. Suchtbericht): ca. 1/3 der Bevölkerung in Deutschland raucht (33% Männer; 25% Frauen)
• 50% der rauchenden Männer und ca. ein Drittel der rauchenden Frauen = starke Raucher (>20 Zigaretten täglich)
Entwicklung des Anteils der Raucher und Raucherinnen anRaucher und Raucherinnen an der 25- bis 69-jährigen Bevölkerung Deutschlands 1984–2003. Angaben für 1984–86 beziehen sich nur auf die alten Bundesländer
Tabakentwöhnung und Therapie• Jedes Jahr unternehmen 2/3 aller Raucher mind. 1 (vorübergehenden)
Rauchstoppversuch, jeder Dritte Raucher versucht, ganz aufzuhören, davon 90% ohne professionelle Hilfe
• Allerdings sind weniger als 10% dabei kurzfristig erfolgreich (Fiore et al, 1990) 12-Monatsabstinenz sogar nur: 3-6%!
• Durchschnittliche Abstinenzquote bei Tabakentwöhnungs-programmen: 50% Abstinenz zu Therapieende, davon aber nur 1/3 nach 12-Monaten noch abstinent (Gesamt: <20%!!)
56,9
70regelmäßig abhängig total
Anzahl der Aufhörversuche letzte 12 Monate (SNICAS)
19,1
13,210,8
2830,1
36,9
22,820,1 20,2
27,8
14,1
0
35
0 1-2 3-4 5+
(SNICAS)
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Nikotin besitzt ein meist massiv unterschätztes Abhängigkeitspotenzial
ANEPSA-Forschungsverbund (Analytical Epidemiology of
final outcome-Perspektive:besitzt Nikotin d. höchste Risikowahrscheinlichkeit
a) abhängig zu werden u
ANEPSA-Forschungsverbund (Analytical Epidemiology of Substance Abuse; Projektbericht 2003)
a) abhängig zu werden u. b) d. Ausstieg nicht zu schaffen
verglichen mit allen anderen untersuchten Drogen (Opiaten, Alkohol, Kokain, Stimulanzien, Sedativa, Halluzinogenen, Cannabis)!
Tabakabhängigkeit ist eine psychische Störung!!!Tabakabhängigkeit ist eine psychische Störung!!!Tabakabhängigkeit ist eine psychische Störung!!!Tabakabhängigkeit ist eine psychische Störung!!!
(1)(1) ToleranzentwicklungToleranzentwicklung(2)(2) EntzugssyndromEntzugssyndrom(3)(3) Kontrollverlust/“Kontrollverlust/“cravingcraving““( )( ) f l l h if l l h i(4)(4) Erfolglose Versuche zu verringernErfolglose Versuche zu verringern(5)(5) Hoher Zeitaufwand Hoher Zeitaufwand (6)(6) Einengung sozialer/beruflicher AktivitätenEinengung sozialer/beruflicher Aktivitäten(7)(7) Fortgesetzter Konsum trotz rauchbedingter Fortgesetzter Konsum trotz rauchbedingter
gesundheitlicher Problemegesundheitlicher Probleme
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Wieviele Raucher sind nikotinabhängig? Prävalenz d. Diagnose Nikotinabhängigkeit (DSM-IV) bei
HausarztpatientInnen (SNICAS)
(%) (%)P ä l b i F 12 4%Prävalenz bei Männern: 16 0%
(%)(%) (%)(%)P ä l b i F 12 4%Prävalenz bei Männern: 16 0%
jede(r) zweite regelmäßige Raucher(in) unter HAjede(r) zweite regelmäßige Raucher(in) unter HA--PtnPtn. erfüllt die Diagnosekriterien für . erfüllt die Diagnosekriterien für
Nikotinabhängigkeit! Nikotinabhängigkeit!
Prävalenz bei Frauen: 12,4%Prävalenz bei Männern: 16,0%
27,2
17,7
23,9
20
3027
21
12,8
20
30Prävalenz bei Frauen: 12,4%Prävalenz bei Männern: 16,0%
Raucher sind häufig auch dann nicht in der Lage, f hö h i i hi i h Ei iff
Beispiele für extreme Tabakabhängigkeit
aufzuhören, auch wenn sie einen chirurgischen Eingriff infolge tabakbedingter Krankheiten vor oder hinter sich haben:
• In England versuchen etwa 40% der Patienten, denen der Kehlkopf entfernt wurde, bald nach der Operation weiter zu rauchen,
• und die Hälfte aller ehemals rauchenden Lungenkrebspatienten nehmen nach der Operation das Rauchen wieder auf
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Mechanismen der Abhängigkeitsentstehung: Aktivierung des „Lust“ und „Belohnungssystems“
Alle psychotrope Substanzen (auch Nikotin!) aktivieren das Alle psychotrope Substanzen (auch Nikotin!) aktivieren das „Belohnungssystem“ („Belohnungssystem“ (mesolimbischemesolimbische DopaminsystemDopaminsystem) )
(= gemeinsame Endstrecke aller Süchte(= gemeinsame Endstrecke aller Süchte Erklärung fürErklärung für( gemeinsame Endstrecke aller Süchte ( gemeinsame Endstrecke aller Süchte Erklärung für Erklärung für Kreuztoleranz!)Kreuztoleranz!)
psychotrope Stoffe verstärken die Dopaminausschüttung(Überflutung d. Nucleus accumbens mit Dopamin)
Nestler & Malenka, 2004
Dopaminschub erzeugt den Rausch (Euphorie, Wohlgefühl)
Toleranzentwicklung:
2 organismische Gegenregulationsstrategien
Um Dopamin-Überflutung zu kompensieren und normalen Funktionen aufrechtzuerhalten reagiert das Gehirn mit:
zunehmende zunehmende Abhängigkeit von d. Droge Abhängigkeit von d. Droge
(„Rezeptorhunger“)(„Rezeptorhunger“)
Dosissteigerung Dosissteigerung (bis zu stabilem ind. (bis zu stabilem ind.
„Optimum“)„Optimum“)
„drug seeking „drug seeking behavior“behavior“
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Entzugssymptome
Wird dem Organismus die Wird dem Organismus die SubstanzSubstanz dann dann vorenthaltenvorenthalten(Substanzentzug) (Substanzentzug) quälende seelische + körperliche quälende seelische + körperliche Entzugszustände Entzugszustände (meist gegenteilige Wirkungen d. (meist gegenteilige Wirkungen d. gg ( g g g g( g g g geigentlichen Droge)eigentlichen Droge)
Charakteristische Enzugssymptome:• dysphorische Stimmung bis Depressivität• Schlaflosigkeit• Unruhe• Konzentrationsstörungen• Reizbarkeit und Ärger• Reizbarkeit und Ärger• Angstzustände• verminderte Herzfrequenz• gesteigerter Appetit und Gewichtszunahme
Entzugserscheinungen treten innerhalb von 24 Std. ein (abends Entzugserscheinungen treten innerhalb von 24 Std. ein (abends am stärksten), erreichen ihren Höhepunkt in d. ersten Woche u. am stärksten), erreichen ihren Höhepunkt in d. ersten Woche u.
klingen in den folgenden 3klingen in den folgenden 3--4 Wo. weitgehend ab4 Wo. weitgehend ab
„Kick“ kurzes Gefühl d. Entspannung + Wohlbefindens schnelles Abflauen stille Unzufriedenheit Wunsch nach mehr Rückfall
„Kick“ kurzes Gefühl d. Entspannung + Wohlbefindens schnelles Abflauen stille Unzufriedenheit Wunsch nach mehr Rückfall
Psychische Abhängigkeit
Der Drang nach mehr Stoff steigt, wenn das Rausch-erlebnis abflaut (Pbn
Droge
(Pbn.-Angaben)
Assoziation zw. Reiz (Rauchen) + Reaktion („Kick“) in kurzer Zeit einprogrammiert „Suchtgedächtnis“!
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Nicht nur Substanz, sondern Art der Aufnahme für Suchtpotenz entscheidend!
Nicht nur Substanz, sondern Art der Aufnahme für Suchtpotenz entscheidend!
je schneller Wirkungseintritt des Wirkstoffes im Gehirn desto größer Suchtpotenz (= Verstärkereffekt) einer Substanz! (Spritzen > Inhalation > Sniefen > Schlucken)
• Rauchen/Nikotin hat oft sofortige positive Konsequenzen (z.B. Entspannung, Anregung)
• Nikotin erreicht nach Inhalation innerhalb von 7 Sekunden das Gehirn fast explosiver Anschub des Gehirnstoffwechsels („Kick“) K diti i (S ht t ) b i 20 Zi /T i d G hi• Konditionierung (Suchtpotenz): bei 20 Zig./Tag wird Gehirn täglich 200-400 mal (im Jahr: 73.000-146.000) mit Nikotin überflutet!
deshalb kaum Suchtpotenz in Nikotinpflastern oder deshalb kaum Suchtpotenz in Nikotinpflastern oder ––kaugummiskaugummisim Vergleich zu Zigaretten im Vergleich zu Zigaretten -- ttrotz rotz gleicher Menge Nikotin gleicher Menge Nikotin
Gelerntes (konditioniertes) Suchtmuster
Das ‚‚enjoyenjoy nownow, , paypay laterlater!‘!‘--Prinzip:Prinzip:Konditionierung durch „Kick“ Konditionierung durch „Kick“ steuert Verhalten stärker als alle rationale steuert Verhalten stärker als alle rationale
Einsicht der langfristigen Gesundheitsrisiken!Einsicht der langfristigen Gesundheitsrisiken!
2. negative Verstärkung: Rauchen zur Vermeidung unangenehmer Zustände („Selbstmedikation“) Rauchen lässt oft Negatives erträglicher werden (z.B. schlechte Stimmung, Unsicherheit, Anspannung)
später: Vermeidung von Entzugssymptomatik langfristige Aufrechterhaltung der Abhängigkeit
mehr Rezeptoren = „Rezeptorhunger“ = Craving (Suchtverlangen)craving verliert sich auf Dauer überzählige Rezeptoren werden aber nur zu kleinem Teil abgebaut, die meisten lediglich deaktiviert („Schlafzustand“)wird (Jahre) später irgendwann wieder geraucht plötzliches Erwachen der schlafenden Rezeptoren abrupt einsetzender heftiger Rezeptorhunger unwiderstehliches Craving Rückfall
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Komorbidität: Rauchen und psychische Störungen
•• Tabakrauchen unter Personen mit psychischen Störungen Tabakrauchen unter Personen mit psychischen Störungen (Bevölkerung)(Bevölkerung) bzw.bzw. psychiatrischen psychiatrischen PtnPtn. . (klinische Populationen)(klinische Populationen)istist weit überproportional weit überproportional verbreitetverbreitet (Breslau, 1995; Degenhardt & Hall, (Breslau, 1995; Degenhardt & Hall, 2001; John et al., 2004; Meyer et al, 2004; Haug et al.,2001; John et al., 2004; Meyer et al, 2004; Haug et al., HeinbergHeinberg && GuardaGuarda, 2001;, 2001;2001; John et al., 2004; Meyer et al, 2004; Haug et al., 2001; John et al., 2004; Meyer et al, 2004; Haug et al., HeinbergHeinberg & & GuardaGuarda, 2001; , 2001; Kordon & Kahl, 2004)Kordon & Kahl, 2004)
•• die die Rauchprävalenz Rauchprävalenz bei bei psychisch psychisch komorbidenkomorbiden PersonenPersonen ist ist insgesamt ungefähr insgesamt ungefähr doppelt so hochdoppelt so hoch (50%) wie in der (50%) wie in der AllgemeinbevölkerungAllgemeinbevölkerung (25(25--30%) 30%) (Grant et al., 2004; (Grant et al., 2004; LasserLasser et al., et al., 2000)2000)
•• bei Patienten mit übrigen bei Patienten mit übrigen Substanzabhängigkeiten Substanzabhängigkeiten beträgt sie beträgt sie sogarsogar 7171--90%90% (Ker et al 1996; Patten et al 1996; Martin et al 1997;(Ker et al 1996; Patten et al 1996; Martin et al 1997;sogar sogar 7171--90% 90% (Ker et al., 1996; Patten et al., 1996; Martin et al., 1997; (Ker et al., 1996; Patten et al., 1996; Martin et al., 1997; Williams & Williams & ZiedonisZiedonis, 2004);, 2004); bei anderen bei anderen schwerenschweren StörungsformenStörungsformenwie wie SchizophrenieSchizophrenie u. u. Bipolaren StörungenBipolaren Störungen 80%80% (Hughes, 1993; (Hughes, 1993; Leon & Diaz, 2005)Leon & Diaz, 2005)
•• in den USA liegt der in den USA liegt der MarktanteilMarktanteil von Personen mit von Personen mit psychiatrischer Diagnosepsychiatrischer Diagnose am gesamten Zigarettenkonsumam gesamten Zigarettenkonsumheute bei heute bei 4444--46%46% ((LasserLasser et al., 2000; Grant et al., 2004)et al., 2000; Grant et al., 2004)
Komorbidität: Risiko von Rauchern für psychiatrische Störungen
•• das erhöhte das erhöhte Risiko von Rauchern für irgendeine andere Risiko von Rauchern für irgendeine andere Substanzstörungen Substanzstörungen ist ist 55--fach erhöhtfach erhöht (OR: 4.6) (OR: 4.6) -- überdurchschnittlich überdurchschnittlich für für AlkoholAlkohol-- (OR 5.00) u. (OR 5.00) u. CannabisabhängigkeitCannabisabhängigkeit (OR 9.1)(OR 9.1)
•• für anderefür andere psychische Störungen liegt das Risiko ebenfalls deutlichpsychische Störungen liegt das Risiko ebenfalls deutlich•• für anderefür andere psychische Störungen liegt das Risiko ebenfalls deutlich psychische Störungen liegt das Risiko ebenfalls deutlich höher:höher: affektive Störungenaffektive Störungen (OR 1.8 bis 2.9), (OR 1.8 bis 2.9), AngststörungenAngststörungen (OR 1.6 (OR 1.6 bis 2.5), bis 2.5), SomatoformeSomatoforme StörungenStörungen (OR 1.4), (OR 1.4), EssstörungenEssstörungen oder oder ADHSADHS(Nelson & Wittchen 1998)(Nelson & Wittchen 1998)
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Dennoch: Anteil der Ex-RaucherInnen nimmt in den älteren Altersgruppen drastisch zu!
Kröger et al. (2000) identifizierten insgesamt 15 deutschsprachige Behandlungsmaßnahmen zur Raucherentwöhnung, u.a.:1.1. Nichtraucher in 6 Wochen Nichtraucher in 6 Wochen ((BatraBatra))
2.2. Rauchfrei in 10Rauchfrei in 10--Schritten Schritten ((BZgABZgA, Kröger), Kröger)
3.3. Ja, ich werde rauchfrei Ja, ich werde rauchfrei ((BZgABZgA))
66 I h i i hI h i i h6.6. Ich vermisse nichts Ich vermisse nichts ((Wittchen, Sonntag & SchmidtWittchen, Sonntag & Schmidt))
7.7. Ich werde Nichtraucher Ich werde Nichtraucher (AOK)(AOK)
8.8. Just be Just be smokefreesmokefree (IFT(IFT--Nord, Isensee, Nord, Isensee, WiborgWiborg, , HanewinkelHanewinkel & & Horn)Horn)
9.9. Freier und gesünder durch Nichtrauchen Freier und gesünder durch Nichtrauchen ((RieländerRieländer))
Fünf Schritte verhaltenstherapeutischer
Tabakentwöhnungs-Programme
1.1. Aufklärung + InformationsvermittlungAufklärung + Informationsvermittlung2.2. Analyse d. Rauchverhaltens und der Analyse d. Rauchverhaltens und der
VeränderungsmotivationVeränderungsmotivation3.3. AbstinenzvorbereitungAbstinenzvorbereitung3.3. AbstinenzvorbereitungAbstinenzvorbereitung4.4. RauchstoppdurchführungRauchstoppdurchführung5.5. Aufrechterhaltung + Stabilisierung der Aufrechterhaltung + Stabilisierung der
Abstinenz Abstinenz
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(1) Psychoedukation: Informierung + Einstellungsänderung(2) Problem- und Verhaltensanalyse
Verhaltenstherapeutische Interventionsstrategien
(2) Problem- und Verhaltensanalyse(3) Stärkung der Aufhörmotivation (4) Verhaltensmodifikation: Rauchstopp, Aufbau + Training
von Alternativverhalten(5) Vermittlung von Selbstkontrollstrategien(6) Situations- und Stimuluskontrolle: Löschung der
( d t) k diti i t A lö i d E t d(respondent) konditionierten Auslösereize und Ersetzen d. alten aufrechterhaltenden (operanten) Bedingungen
(7) Gegenkonditionierung: gezielte Verstärkung d. Rauchabstinenz und d. Alternativverhaltens
(8) Rückfallprophylaxe: Strategien gegen Rückfallrisiken
Abstinenzraten bei VT-Interventionen mit vs. ohne Kombination mit NET: Ergebnisse
•• RauchenRauchen = nicht nur der mit Abstand = nicht nur der mit Abstand wichtigste Risikofaktor wichtigste Risikofaktor für zahlreiche für zahlreiche ErkrankungenErkrankungen und und vorzeitigen Todvorzeitigen Tod, sondern , sondern auch für auch für psychische Störungenpsychische Störungen
•• Abhängigkeitspotenzial von Nikotin meist unterschätzt Abhängigkeitspotenzial von Nikotin meist unterschätzt (2. (2. Stelle nach Heroin); Komplexe Stelle nach Heroin); Komplexe körperliche + psychische Abhängigkeitsmechanismen erschweren Rauchstopp und erschweren Rauchstopp und erhöhen Rückfallrisikoerhöhen Rückfallrisiko
•• Tabakentwöhnung auf eigene Faust wenig erfolgreich Tabakentwöhnung auf eigene Faust wenig erfolgreich (bzw. erst nach wiederholten Versuchen); (bzw. erst nach wiederholten Versuchen); professionelle TE professionelle TE viel viel effektiver, insbesondere effektiver, insbesondere Kombinationsbehandlungen Kombinationsbehandlungen ausaus VT VT + Medikation+ Medikation
•• In Deutschland In Deutschland breites Angebotbreites Angebot, aber , aber nicht flächendeckend nicht flächendeckend undund nicht immer seriösnicht immer seriös
