Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma Herausgegeben von der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. R. Buhl, D. Berdel, C.-P. CriȖe, A. Gillissen, P. Kardos, C. Kroegel, W. Leupold, H. Lindemann, H. Magnussen, D. Nowak, D. Pfeiffer-Kascha, K. Rabe, M. Rolke, G. Schultze-Werninghaus, H. Sitter, D. Ukena, C. Vogelmeier, T. Welte, R. Wettengel, H. Worth Guidelines for Diagnosis and Treatment of Asthma Patients. German Airway League and German Respiratory Society Institutsangaben Schwerpunkt Pneumologie, III. Medizinische Klinik, Mainz Korrespondenzadresse Univ.-Prof. Dr. med. R. Buhl ƀ Schwerpunkt Pneumologie ƀ III. Medizinische Klinik ƀ Langenbeckstraße 1 ƀ 55131 Mainz ƀ E-mail: [email protected]Bibliografie Pneumologie 2006; 60: e1ŷe45 # Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ƀ New York DOI 10.1055/s-2005-919153 ISSN 0934-8387 Inhalt Seite 1. Vorwort 141 1.1. Ziele und Anwendungsbereich der Leitlinie 141 1.2. Entwicklungsprozess der Leitlinie 141 1.3. Klinische Algorithmen 142 1.4. Sponsoring 142 1.5. Strategien zur Verbreitung und Implementierung der Leitlinie 143 1.6. Weiterentwicklung der Asthma-Leitlinie 143 1.7. Nutzung der Leitlinie 143 2. Definition des Asthmas 143 3. Charakterisierung der Erkrankung 143 3.1. Asthmaformen 143 3.1.1. Allergisches Asthma 143 3.1.2. Intrinsisches oder nicht-allergisches Asthma 144 3.1.3. Mischformen 144 3.2. Saisonales Asthma 144 3.3. Husten als Asthma-Äquivalent (ƅCough Variant- Asthma“) 144 3.4. Asthma bei älteren Patienten 144 3.5. Asthma und Beruf (s. 18.2.) 144 4. Epidemiologie und sozialökonomische Bedeutung 145 4.1. Prävalenz 145 4.2. Mortalität 145 4.3. Volkswirtschaftliche Bedeutung 145 5. Verlauf der Erkrankung 145 6. Asthma-Management 145 7. Diagnostik des Asthmas 145 7.1. Anamnese 146 7.2. Symptome 146 7.3. Befunde 146 Inhalt Seite 7.4. Objektive Messungen zur Sicherung der Diagnose 147 7.4.1. Lungenfunktionsdiagnostik 147 7.4.1.1. Spirometrie 147 7.4.1.2. Reversibilitätstests mit Bronchodilatatoren 147 7.4.1.3. Reversibilitätstests mit Glucocorticosteroiden 148 7.4.2. Exspiratorischer Spitzenfluss (Peak Expiratory Flow, PEF) 148 7.4.2.1. PEF-Amplitude [l/min] 148 7.4.2.2. PEF-Variabilität [%] 148 7.4.3. Überempfindlichkeit der Atemwege (bronchiale Hyperreagibilität) 149 7.4.4. Weitere Lungenfunktionstests 149 7.5. Kriterien der Diagnose eines Asthmas im Erwachsenen- alter 149 7.6. Kriterien der Diagnose eines Asthmas im Kindes- und Jugendalter 149 7.7. Diagnostik eines Asthmas bei Säuglingen und Kleinkin- dern 150 7.8. Basis- und weiterführende Diagnostik im Kindes- und Jugendalter 151 7.8.1. Basisdiagnostik 151 7.8.2. Weiterführende Diagnostik 151 7.9. Allergologische Stufendiagnostik 151 7.10. Laboruntersuchungen 151 7.11. Mikrobiologische Sputum-Diagnostik 152 7.12. Bestimmung nicht-invasiver Marker der Entzündung der Atemwege 152 8. Differenzialdiagnose des Asthmas 152 9. Lebensqualität bei Asthma 153 9.1. Dokumentations- und Audit-Instrumente 153 10. Schweregrade des stabilen Asthmas 153 10.1. Schweregrad-Einteilung bei Erwachsenen 153 Leitlinie e1 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
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Leitlinie zur Diagnostik und Therapievon Patienten mit Asthma
Herausgegeben von der Deutschen Atemwegsliga und derDeutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V.
R. Buhl, D. Berdel,C.−P. CriØe, A. Gillissen, P. Kardos,
C. Kroegel, W. Leupold,H. Lindemann, H. Magnussen,D. Nowak, D. Pfeiffer−Kascha,
K. Rabe, M. Rolke,G. Schultze−Werninghaus, H. Sitter,
D. Ukena, C. Vogelmeier, T. Welte,R. Wettengel, H. Worth
Guidelines for Diagnosis and Treatment of Asthma Patients. German AirwayLeague and German Respiratory Society
InstitutsangabenSchwerpunkt Pneumologie, III. Medizinische Klinik, Mainz
KorrespondenzadresseUniv.−Prof. Dr. med. R. Buhl ´ Schwerpunkt Pneumologie ´ III. Medizinische Klinik ´
15.5. Psycho−soziale Krankheits− und Behandlungskonzepte 170
15.6. Kontrolle des Körpergewichts 170
15.7. Rehabilitation 170
15.7.1. Rehabilitation bei Erwachsenen 170
15.7.1.1. Wesentliche Komponenten der Rehabilitation beimAsthma
171
15.7.1.2. Indikationen zur Rehabilitation 171
15.7.2. Rehabilitation bei Kindern und Jugendlichen 172
15.7.2.1. Ambulante Rehabilitation 172
15.7.2.2. Stationäre Rehabilitation 172
16. Maßnahmen mit unzureichendem oder fehlendemWirksamkeitsnachweis
173
17. Versorgungskoordination 173
17.1. Hausärztliche Versorgung 173
17.2. Kooperation zwischen behandelndem Arzt und qualifi−ziertem Facharzt bzw. qualifizierter Einrichtung
173
17.3. Einweisung in ein Krankenhaus 173
18. Appendices 173
18.1. Schweregrade des Asthmas bei Patienten unter antiasth−matischer Therapie
173
18.2. Asthma und Beruf 173
18.2.1. Anamnese 174
18.2.1.1. Arbeitsanamnese 174
18.2.2. Symptome 174
18.2.3. Weitere potentielle Risikofaktoren 174
18.2.4. Klinische Befunderhebung 174
18.2.5. Funktionelle Diagnostik 174
18.2.6. Allergologische Diagnostik 175
18.2.7. Entzündungsmonitoring 175
18.2.8. Diagnostik des Berufsasthmas 175
18.2.9. Verlauf, Prognose und Therapie 175
18.2.10. Asthma als Berufskrankheit 175
18.2.10.1. BK 4301 176
18.2.10.2. BK 4302 176
18.2.10.3. BK 1315 176
18.2.11. Prävention 176
18.3. Abkürzungen 177
18.4. Teilnehmer an der Konsensuskonferenzam 23. ± 24. Juli 2004
177
19. Literatur 178
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1. Vorwort
Neue Erkenntnisse in der Diagnostik und Therapie des Asthmasmachen eine Neufassung der Empfehlungen der DeutschenAtemwegsliga zur Asthma−Behandlung notwendig. So wurdedie Diagnostik des Asthmas unter Einschluss eines Algorithmuszur Asthma−Diagnostik spezifiziert. Die Schweregradeinteilungfür Kinder/Jugendliche und für Erwachsene wurde der derzeitgültigen Global Initiative for Asthma (GINA)−Leitlinie [1] ent−nommen und eine aktualisierte schweregradorientierte medika−mentöse Therapie für Kinder, Jugendliche und Erwachsene ange−geben. Nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Patientenschu−lung und körperliches Training, Prävention und Rehabilitationsowie die Berücksichtigung besonderer Situationen (Schwanger−schaft, berufsbedingtes Asthma) werden in der Leitlinie entspre−chend ihrer Bedeutung dargestellt und gewichtet.
Diese Leitlinie ist kein Ersatz für ein Asthma−Lehrbuch und sollund kann keine Übersicht über alle Aspekte dieser Erkrankungbieten. Diese Leitlinie fasst alle zur Betreuung von Patienten mitAsthma notwendigen Informationen zusammen. An Einzelhei−ten, zusätzlichen Informationen und weiterführenden Aspekteninteressierte Leser seien auf das Literaturverzeichnis verwiesen,das sowohl aktuelle Literatur zu den angesprochenen Punktenals auch aktuelle Übersichten bietet.
1.1. Ziele und Anwendungsbereich der LeitlinieDie vorliegende Leitlinie soll der Versorgung von Patienten mitAsthma durch wissenschaftlich begründete, angemessene, wirt−schaftliche und qualitätsgesicherte Verfahren der Diagnostik,Prävention und Behandlung unter Einschluss der Rehabilitationdienen. Sie soll allen Ärzten (Allgemeinärzten, Internisten undPneumologen sowie Kinder− und Jugendärzten in Praxis und Kli−nik) eine Hilfe für Diagnostik, adäquate Therapie und Verlaufs−kontrolle ihrer Patienten sein. Die Leitlinie ersetzt das Urteil desbehandelnden Arztes nicht, kann aber als Entscheidungshilfe fürein optimiertes Management der Patienten mit Asthma genutztwerden.
Eine ausführliche Version enthält wesentliche Literaturangabenund Hinweise auf die Evidenz der dargestellten Aussagen. EineKurzversion mit praktikablen Schemata wird dem Arzt, der sichrasch orientieren will, bei Therapieentscheidungen zur Verfü−gung stehen. Eine Fassung in patientengerechter Sprache soll be−troffenen Patienten eine aktive Mitarbeit bei der Bewältigung ih−rer chronischen Krankheit ermöglichen.
1.2. Entwicklungsprozess der LeitlinieDie Leitlinie zur Behandlung von Patienten mit Asthma ist ent−sprechend den methodischen Vorgaben zur Entwicklung vonLeitlinien für Diagnostik und Therapie der Arbeitsgemeinschaftder wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften(AWMF; www.awmf.org) erstellt worden und entspricht nachdem 3−Stufen−Konzept der AWMF einer S2−Leitlinie, ergänztdurch klinische Algorithmen zur Diagnostik und Therapie desAsthmas. Die 3 Stufen der AWMF−Leitlinien (S1, S2, S3) lassensich folgendermaßen charakterisieren:
S1 (Expertengruppe): Eine repräsentativ zusammengesetzte Ex−pertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell−
schaft erarbeitet im informellen Konsens eine Leitlinie, die vomVorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wird.
S2 (formale Konsensusfindung): Vorhandene Leitlinien der Stufe1 werden in bewährten formalen Konsensusverfahren beratenund modifiziert und als Leitlinien der Stufe 2 verabschiedet.
S3 (Leitlinie mit allen Elementen systematischer Erstellung): Derformale Konsensusprozess wird durch weitere systematischeElemente ergänzt: logische Analyse (klinischer Algorithmus),formale Konsensfindung, Evidenzbasierung, Entscheidungsana−lyse und Outcome−Analyse.
1.3. Klinische AlgorithmenEin klinischer Algorithmus ist ein in endlich vielen Schritten for−muliertes Verfahren zur Lösung eines klinischen Problems unterBenutzung von bedingten logischen Anweisungen (Wenn−Dann−Logik). Die Darstellung erfolgt üblicherweise in grafischem For−mat mit einer von der Society for Medical Decision Making(www.smdm.org) empfohlenen Standardnomenklatur (Abb.1).Dabei unterscheidet man Zustands−, Aktions− und Entschei−dungsknoten. Zustands− und Aktionsknoten haben je einen Aus−gang, Entscheidungsknoten haben genau zwei Ausgänge (ja undnein).
Als Grundlage zur Evidenzdarlegung wird die Evidenzklassifizie−rung des Schottischen Leitliniennetzwerks SIGN (Scottisch Inter−collegiate Guideline Network; www.sign.ac.uk) verwendet(Tab.1) [2].
Grundlage der Leitlinie ist eine Bestandsaufnahme der relevan−ten internationalen und nationalen Empfehlungen sowie der ver−fügbaren Literatur zum Krankheitsbild mit Angaben zur Validitätder gemachten Aussagen entsprechend den Vorgaben der Evi−dence based Medicine (Tab.1). Im Text werden stets die SIGN−Evidenzstufen angegeben.
Von den aktuellen nationalen und internationalen Empfehlun−gen wurden besonders die nachstehend genannten Leitlinien be−rücksichtigt:± Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
(www.akdae.de): Empfehlungen zur Therapie des Asthmasim Erwachsenenalter (2001)
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Abb. 1 Standardisierte Terminologie für klinische Algorithmen.
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± Nationale Versorgungs−Leitlinie Asthma bronchiale (Fassungvom 06.05.2005; www.versorgungsleitlinie.de)
± Berdel D, Gappa M, Leupold W, Lindemann H, Reinhardt D.Leitlinien Kinderheilkunde und Jugendmedizin (Kap. N13),Urban & Fischer 2002
± BTS/SIGN Guideline on the Management of Asthma (2004)(www.britthoracic.org.uk/sign)
± Global Initiative for Asthma (GINA, 2005) (www.ginasth−ma.com)
Die in diesen Leitlinien von unabhängigen Experten mit großemAufwand vorgenommene Bewertung der verfügbaren Literaturüber Diagnostik, Prävention und Therapie des Asthmas wurdeauch als Grundlage der vorliegenden Leitlinie herangezogenund durch wesentliche, in der Zwischenzeit erschienene Publi−kationen und Arbeiten ergänzt, die aus dem Kreise der Expertenbenannt und bewertet wurden. Die Inhalte der Leitlinie wurdenvon einem repräsentativ ausgewählten Expertengremium derDeutschen Atemwegsliga aus wissenschaftlich und klinisch akti−ven Internisten und Pneumologen sowie niedergelassenen Fach−ärzten unter Einschluss von pneumologisch tätigen Kinder− undJugendärzten diskutiert. Eine Rohfassung der Leitlinie wurdedurch die federführenden Autoren erstellt und von den Mitglie−dern des Expertenkomitees kritisch kommentiert.
Eine verbesserte Fassung wurde analog einem Delphi−Verfahreneinem Kreis von Pneumologen in Praxis und Klinik, aber auchHausärzten und niedergelassenen Internisten mit der Bitte umStellungnahme zugeleitet. Die Zusatzinformationen wurdendurch die federführenden Autoren zusammengefasst.
Eine optimierte Fassung der Leitlinie wurde dann unter Modera−tion eines unabhängigen Vertreters der AWMF in einer Konsen−suskonferenz am 23.± 24. Juli 2004 diskutiert. Zu dieser Konfe−renz wurden alle an der Versorgung von Patienten mit Asthma
beteiligten Gruppierungen eingeladen. Die Teilnehmer sind imAppendix 18.4 genannt. Während der Konferenz wurden für we−sentliche Entscheidungsprozesse in Diagnostik und Therapie re−levante Algorithmen entwickelt. Diese wurden in Expertenkrei−sen diskutiert und in einem weiteren Delphi−Prozess bis zur end−gültigen Konsensusfindung bearbeitet. Jedes Mitglied des nomi−nalen Gruppenprozesses hatte nur eine Stimme.
Die Endfassung der Leitlinie wurde den Vorständen der Deut−schen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneu−mologie und vor Publikation unabhängigen Gutachtern zugelei−tet.
1.4. SponsoringDie Deutsche Atemwegsliga wurde von Ärzten mit dem Ziel ge−gründet, die Versorgung von Patienten mit Lungenkrankheitenin Deutschland zu verbessern. Ihre Arbeit erfolgt in Abstimmungmit der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie. Die Mitgliederder Deutschen Atemwegsliga sind überwiegend Internisten, Pä−diater und Ärzte für Allgemeinmedizin, zu einem geringeren An−teil auch Patienten und/oder deren Angehörige. Der Vorstand be−steht aus in Praxis und Klinik tätigen Pneumologen sowie pneu−mologisch tätigen Kinder− und Jugendärzten. Die Geschäftsstelleder Deutschen Atemwegsliga wird aus Mitgliedsbeiträgen sowieaus Beiträgen eines Fördervereins finanziert. Dem Fördervereingehören 20 führende Pharma−Unternehmen an. Kommentarevon Repräsentanten der Firmen wurden bei der Entwicklungder Leitlinie in dem vom Vorstand der Atemwegsliga benanntenunabhängigen Expertengremium diskutiert und bewertet.
Für die Teilnehmer des ersten Expertentreffens zur Erstellungder Asthma−Leitlinie wurden seitens der Deutschen Atemwegsli−ga Reisekosten erstattet, ebenso für einzelne Teilnehmer derKonsensuskonferenz. Die Geschäftsstelle der Deutschen Atem−wegsliga sorgte für den Versand der bisher erstellten Fassungender Leitlinien und war bezüglich der Konferenzen organisato−risch tätig.
1.5. Strategien zur Verbreitung und Implementierungder LeitlinieDie vorliegende Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Pa−tienten mit Asthma soll in Fachzeitschriften für Allgemeinärzte,Internisten und Pneumologen publiziert werden. Außerdemkann die Leitlinie über die Geschäftsstelle der Deutschen Atem−wegsliga bezogen werden. Hierdurch wird eine weite Verbrei−tung der Leitlinie unter den behandelnden Ärzten ermöglicht.Begünstigt werden Verbreitung und Implementierung der Leitli−nie durch das Angebot von Kurzversionen für Ärzte und für Pa−tienten, die über die Geschäftsstelle der Liga beziehbar sind. DieLeitlinie kann über das Internet eingesehen werden (www.atem−wegsliga.de, www.pneumologie.de, www.thieme.de/fz/pneu−mologie). Eine weitere Implementierung soll dadurch erfolgen,dass die Leitlinie im Rahmen strukturierter Schulungsprogram−me für Patienten mit Asthma verwendet wird. Die Trainersemi−nare für die Schulung von Patienten mit Asthma erfolgen mitstrukturierten Schulungsprogrammen auf Basis dieser Asthma−Leitlinie und werden von der Deutschen Atemwegsliga angebo−ten. In überregionalen und regionalen Fortbildungen soll dieAsthma−Leitlinie diskutiert werden. Sie soll ferner in größere
Tab. 1 Evidenzklassifizierung
Evidenz−stufe
Beschreibung
1++ qualitativ hochstehende Meta−Analysen/systematische Über−sichten über randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) oderRCTs mit sehr geringem Bias−Risiko
1+ gut durchgeführte Meta−Analysen/RCTs oder RCTs mit geringemBias−Risiko
1± Meta−Analysen/RCTs oder RCTs mit hohem Bias−Risiko
2++ qualitativ hochstehende systematische Übersichten über Fall−Kontroll− oder Kohorten−Studien.Qualitativ hochstehende Fall−Kontroll− oder Kohorten−Studienmit sehr niedrigem Störgrößen− (Confounder−) oder Bias−Risikound hoher Wahrscheinlichkeit für ursächliche Zusammenhänge
2+ gut durchgeführte Fall−Kontroll− oder Kohorten−Studien mitniedrigem Störgrößen−(Confounder−) oder Bias−Risiko und mäßi−gem Risiko nicht ursächlicher Zusammenhänge
2± Fall−Kontroll− oder Kohorten−Studien mit hohem Störgrößen−(Confounder−) oder Bias−Risiko und signifikantem Risiko nicht ur−sächlicher Zusammenhänge
3 nicht analytische Studien, z. B. Fallstudien, Fallserien
4 Expertenmeinung
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Netzwerke niedergelassener Ärzte implementiert werden und inDisease Management−Programmen genutzt werden.
1.6. Weiterentwicklung der Asthma−LeitlinieVerantwortlich für die Aktualisierung der Leitlinie ist der Vor−stand der Deutschen Atemwegsliga. Ein Update der Asthma−Leit−linie ist in dreijährigem Rhythmus geplant, bzw. immer dann,wenn wesentliche neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu be−rücksichtigen sind.
1.7. Nutzung der LeitlinieBei der vorliegenden Leitlinie zur Diagnostik und Therapie vonPatienten mit Asthma handelt es sich um eine ¹systematisch ent−wickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztlicheVorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen“und damit eine Orientierungshilfe im Sinne von ¹Handlungs−und Entscheidungskorridoren“, von der in begründeten Fällenabgewichen werden kann oder sogar muss. Die Medizin unter−liegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, so dass alleAngaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischenVerfahren, immer nur dem Wissensstand zurzeit der Druckle−gung der Asthma−Leitlinie entsprechen können. Die Empfehlun−gen der Asthma−Leitlinie können daher nicht unter allen Um−ständen zweckdienlich genutzt werden. Die Entscheidung darü−ber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, mussvom Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenhei−ten des Patienten und der verfügbaren Ressourcen getroffen wer−den. Die Asthma−Leitlinie ist weder als Anleitung für eine falschverstandene ¹standardisierte Medizin“ (so genannte ¹Kochbuch−medizin“) zu verstehen; noch stellt sie die Meinungen einzelnerFachexperten dar. Vielmehr handelt es sich bei der Leitlinie umden nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehenerzielten Konsens multidisziplinärer Expertengruppen zu be−stimmten Vorgehensweisen in der Medizin. Grundlage diesesKonsenses ist die systematische Recherche und Analyse der Lite−ratur.
Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie undAuswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größt−mögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzeraufgefordert, die Gebrauchsinformationen und Fachinformatio−nen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifels−fall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkei−ten sollen bitte im allgemeinen Interesse den Verfassern mitge−teilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jedediagnostische und therapeutische Applikation, Medikation undDosierung.
In dieser Asthma−Leitlinie sind eingetragene Warenzeichen (ge−schützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Eskann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nichtgeschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamenhandelt.
2. Definition des Asthmas
Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atem−wege, die durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine va−riable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist.
3. Charakterisierung der Erkrankung
Asthma ist eine chronische entzündliche Erkrankung der Atem−wege, die charakterisiert ist:± anamnestisch durch eine häufig in Verbindung mit einer al−
lergischen Diathese und anfallsweise auftretenden Dyspnoeund/oder nicht−produktiven Husten,
± klinisch durch anfallsartig auftretende Dyspnoe− und/oderHustenattacken,
± lungenfunktionell durch eine reversible Bronchialobstruktionunterschiedlicher Ausprägung,
± pathophysiologisch durch eine bronchiale Überempfindlich−keit (Hyperreagibilität) und
± pathologisch durch eine definierte Entzündung mit struktu−rellen Umbauprozessen der Atemwege.
Dies gilt unabhängig vom Asthma−Schweregrad. Die unbehan−delte Erkrankung führt zu rezidivierenden Episoden von Atem−not, Atemnebengeräuschen sowie Engegefühl in der Brust und/oder Husten, besonders nachts und in den frühen Morgenstun−den. Derartige Asthma−Beschwerden sind meist entweder spon−tan oder nach adäquater Behandlung reversibel. VermehrteSputumproduktion kann ebenfalls ein Asthmasymptom sein,insbesondere nach akuten Exazerbationen und bei chronischpersistierender Erkrankung. Asthma−Exazerbationen, d.h. einAsthma−Anfall, eine Zunahme der Beschwerden bzw. eine Ab−nahme der Lungenfunktion treten akut auf, wobei die Entwick−lung schnell oder allmählich verlaufen kann. Die Beschwerdenim Rahmen von Exazerbationen können nur gering ausgeprägt,jedoch auch schwergradig sein und ohne adäquate Behandlungzum Tode führen. Es ist wichtig, ein schwerergradiges Asthmavon gehäuften Exazerbationen zu differenzieren.
Die Limitierung des Atemflusses wird wesentlich durch 4 Me−chanismen verursacht:± akute Bronchokonstriktion± Ödem und Schwellung der Atemwegswände± Verlegung der Atemwege durch ein hochvisköses Sekret± Bindegewebiger Umbau der Atemwege (¹Remodeling“)
3.1. AsthmaformenAbhängig von einer nachweisbaren allergischen Diathese, unter−scheidet man grundsätzlich zwischen allergischem bzw. extrin−sischem Asthma und nicht−allergischen bzw. intrinsischemAsthma.
3.1.1. Allergisches AsthmaEine atopische Diathese, d. h. die Bereitschaft zur Produktion vonIgE−Antikörpern gegen häufige Aeroallergene der Umwelt, ist derstärkste bislang identifizierte prädisponierende Faktor zur Asth−ma−Entwicklung. Es besteht eine genetisch bedingte Bereit−schaft, gegen Umweltallergene (z.B. Pollen, Hausstaubmilben,Pilze oder Tierproteine) gerichtete IgE−Antikörper zu produzie−ren. Allergene sind insbesondere im Kindes− und Jugendaltervon pathogenetischer Relevanz. Auch bei jüngeren Erwachsenensind IgE−vermittelte Allergien häufig für die Entstehung und denVerlauf der Erkrankung von Bedeutung. Selbst im höheren Er−wachsenenalter können Allergien insbesondere bei saisonalemund beruflichem Asthma den Krankheitsverlauf bestimmen.
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3.1.2. Intrinsisches oder nicht−allergisches AsthmaBei 30 ± 50% der Erwachsenen mit Asthma sind eine Allergiebzw. IgE−Antikörper gegen Umweltallergene nicht nachweisbar.Diese Form des Asthmas wird häufig durch Infektionen derAtemwege getriggert. Bei dieser Asthma−Form, gelegentlichauch in Verbindung mit einem allergischen Asthma, könnengleichzeitig eine Sinusitis, eine nasale Polyposis und eine Intole−ranz gegen Acetylsalicylsäure oder verwandte nicht−steroidaleAntirheumatika/Antiphlogistika (NSAR) bestehen.
3.1.3. MischformenMischformen sind möglich, insbesondere kann auch bei eineminitial allergischen Asthma im Verlauf die intrinsische Kompo−nente klinisch in den Vordergrund treten.
Bei Säuglingen und Kleinkindern handelt es sich initial häufigum eine infektgetriggerte, rezidivierende obstruktive Ventilati−onsstörung. Erst später kann dann sekundär eine allergische Ge−nese im Vordergrund stehen.
Andere Termini, wie z.B. das saisonale, das Anstrengungs−, dasAnalgetika−assoziierte, das nächtliche (nokturnale) oder dasHusten−Asthma (¹Cough Variant−Asthma“), beziehen sich nichtauf eigenständige Formen eines Asthmas. Vielmehr heben dieBezeichnungen entweder ein im Vordergrund stehendes Symp−tom, einen Auslöser oder eine tageszeitliche Betonung asthmati−scher Beschwerden eines zugrunde liegenden allergischen oderintrinsischen Asthmas hervor.
3.2. Saisonales AsthmaBei Patienten mit einer Sensibilisierung gegenüber saisonalenAllergenen kann es zu einer Auslösung oder Verstärkung derAsthma−Beschwerden nur während der Allergensaison kommen.Typische klinische Beispiele sind Baum− [3] oder Gräserpollen [4]sowie Schimmelpilz−Sporen (z.B. Alternaria) [5]. Das saisonaleAsthma ist häufig mit einer allergischen Rhinitis assoziiert. DieBeschwerden können nur intermittierend auftreten, die Patien−ten können außerhalb der saisonalen Allergen−Exposition völligasymptomatisch sein und eine normale Lungenfunktion aufwei−sen. Andererseits kann sich ein saisonales Asthma auch als zeit−lich limitierte Akzentuierung der Beschwerden eines Patientenmit persistierendem Asthma präsentieren. Der Schweregrad ei−nes saisonalen Asthmas variiert von Patient zu Patient und vonAllergen−Saison zu Allergen−Saison, als Konsequenz der wech−selnden Pollenkonzentration in der Atemluft. Die Behandlungvariiert entsprechend, orientiert sich gleichwohl an den Empfeh−lungen für die Behandlung eines persistierenden Asthmas. Idea−lerweise werden die Patienten mit der Therapie unmittelbar vorBeginn der Pollensaison beginnen, spätestens beim Auftretenerster Beschwerden, und die Behandlung nach Ende der Pollen−saison beenden, wenn keine Symptome oder Einschränkungender Lungenfunktion mehr bestehen (Evidenzstufe 4).
3.3. Husten als Asthma−Äquivalent (¹Cough Variant−Asthma“)Eine Gruppe von Patienten, bei denen die Asthma−Diagnose häu−fig nicht oder erst spät gestellt wird, sind Patienten mit einemCough Variant−Asthma (Cough Type−Asthma, Husten als Asth−ma−Äquivalent) [6, 7]. Diese Patienten weisen einen chronischentrockenen Husten auf, dessen Ursache zunächst unklar ist. Es be−steht eine unspezifische bronchiale Hyperreagibilität, weitere
typische Symptome eines Asthmas (z.B. Atemnot, Giemen undBrummen) fehlen. Die Lungenfunktion und die Röntgenaufnah−me der Thoraxorgane sind normal. Husten als Asthmaäquivalentist eine häufige Ursache des chronisch persistierenden Hustens.Patienten, die mit Inhibitoren des Angiotensin−konvertierendenEnzyms (ACE−Inhibitoren) behandelt werden, Patienten mit gas−troösophagealem Reflux oder mit Erkrankungen der oberenAtemwege (z.B. chronische Rhinitis, Sinusitis, Pharyngitis, La−ryngitis) können aber ebenfalls einen chronisch persistierendenHusten entwickeln, der differenzialdiagnostisch von einemCough Variant−Asthma abzugrenzen ist [8,9].
Patienten mit Cough variant−Asthma sprechen sehr gut auf dieklassische antiasthmatische Therapie, in der Regel auf inhalativeGlucocorticosteroide, aber auch auf â2−Sympathomimetika oderLeukotrienrezeptor−Antagonisten an. Ein Drittel der Patientenmit Cough variant−Asthma entwickeln im weiteren Verlauf einklassisches Asthma. Die antiinflammatorische Dauertherapie desCough variant−Asthmas kann die drohende Entstehung eines klas−sischen Asthmas günstig beeinflussen (Evidenzgrad 2) [9,10].
3.4. Asthma bei älteren PatientenBei älteren Patienten wird die Diagnose eines Asthmas oft nichtgestellt oder übersehen [11], obwohl prinzipiell Menschen jedenAlters neu an einem Asthma erkranken können [12]. Die Wahr−scheinlichkeit der Erstdiagnose Asthma nimmt mit zunehmen−dem Alter ab, und die Wahrscheinlichkeit von Lungenschädendurch Zigarettenrauchen oder Exposition gegenüber anderen in−halierbaren Umweltschadstoffen zu. Dennoch ist ein undiagnos−tiziertes Asthma eine nicht seltene und vor allem behandelbareUrsache von Atembeschwerden bei älteren Menschen, der nochzu wenig Aufmerksamkeit geschenkt wird [13,14]. Hinzu kommt,dass viele ältere Patienten Schwierigkeiten mit der erforderlichenMitarbeit bei Lungenfunktionsprüfungen haben, selbst bei Peakflow−Messungen. Wichtig ist in diesem Kontext, dass Zigaretten−rauchen erhöhte IgE−Spiegel im Serum induzieren kann [15,16].Im Zweifel ist ein Behandlungsversuch mit inhalativen oder, fallserforderlich, oralen Glucocorticosteroiden sinnvoll, wobei eineVerbesserung der Sekundenkapazität von mehr als 15% bzw.eine Verbesserung der Peak flow−Werte von mehr als 15 % zusam−men mit einer symptomatischen Verbesserung und einem redu−zierten Bedarf an Bronchodilatatoren Asthma als zumindest Mit−ursache der chronischen Atembeschwerden wahrscheinlich ma−chen. Allerdings ist bei älteren Patienten nicht nur die Asthma−Diagnostik selbst häufig schwierig, auch die Einschätzung desSchweregrades der Erkrankung kann problematisch sein. Die Per−zeption der Beschwerden und ihres Schweregrades ist im Ver−gleich zu jüngeren Patienten häufig inadäquat, vor allem als Kon−sequenz einer Anpassung des Lebensstils an die im Alter unddurch die Asthma−Erkrankung reduzierte körperliche Aktivität.
Ein so genanntes Late Onset−Asthma, also die erstmalige Mani−festation eines Asthma im höheren Lebensalter, ist meist nichtmit einer spezifischen Allergensensibilisierung verbunden. EinLate Onset−Asthma kommt auch gelegentlich zusammen mit ei−ner Vaskulitis und einer ausgeprägten Eosinophilie in Form einesChurg−Strauss−Syndroms vor [17].
3.5. Asthma und Beruf (s. 18.2.)
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4. Epidemiologie und sozialökonomische Bedeutung
Asthma ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen, diebei ca. 10 % der kindlichen [18,19] und 4 ± 5 % der erwachsenenBevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland vorkommt[20 ± 23]. Im Kindesalter ist es die häufigste chronische Erkran−kung überhaupt. Genetische Faktoren und Umwelteinflüssehaben einen wesentlichen Einfluss auf die Manifestation der Er−krankung. Allergische Beschwerden der Atemwege sind einer derstärksten Risikofaktoren für ein Asthma. Das Zusammenwirkenzwischen genetischer Prädisposition und weiteren prädisponie−renden und präzipitierenden Faktoren in den ersten Lebensjah−ren, die schließlich zur Entstehung einer Atemwegsentzündungund zum Asthma führen können, ist erst in Ansätzen verstanden.
4.1. PrävalenzDie Prävalenz des Asthmas hat in den vergangenen Jahrzehntenin vielen Ländern zugenommen, wobei der Anstieg der Asthma−Prävalenz bei Erwachsenen nicht so ausgeprägt wie bei Kindernund Jugendlichen ist. Aussagekräftige Studien zum Asthma imhöheren Lebensalter fehlen. Die Häufigkeit des Asthmas ist inden hochentwickelten westlichen Ländern wesentlich höher alsin Osteuropa und den so genannten Entwicklungs− und Schwel−lenländern. Einige neuere Studien zur Asthma−Prävalenz im Kin−desalter [24± 28] und im Erwachsenenalter [29, 30] deuten an,dass die Zunahme asthmatischer Erkrankungen in westlichenLändern zum Stillstand zu kommen scheint [31]. Auch die inden letzten Jahrzehnten zu beobachtende dramatische Zunahmeatopischer Sensibilisierungen scheint sich einigen aktuellen Stu−dien zufolge zu verlangsamen. Die große geografische Heteroge−nität zwischen den Prävalenz−Entwicklungen asthmatischer Er−krankungen einerseits und atopischer Sensibilisierungen ande−rerseits impliziert, dass den jeweiligen zeitlichen Trends im We−sentlichen unterschiedliche Pathomechanismen zugrundeliegen[22].
4.2. MortalitätDie Asthma−Mortalität in Deutschland hat in den letzten 10 Jah−ren um etwa ein Drittel abgenommen. Die Abnahme der Morta−lität betrifft alle Altersgruppen einschließlich der kindlichenAsthma−Todesfälle. Diese erfreuliche Entwicklung wird im We−sentlichen der inzwischen weitgehend etablierten Therapie mitinhalativen Corticosteroiden zugeschrieben [32].
4.3. Volkswirtschaftliche BedeutungDie volkswirtschaftliche Bedeutung des Asthmas ist groß. In ei−ner gesamtwirtschaftlich ausgerichteten, in verschiedener Hin−sicht sehr konservativen Krankheitskosten−Analyse wurde einGesamtbetrag von 2,6 Milliarden Euro pro Jahr ermittelt [33].Krankheitskosten für Kinder und Erwachsene mit mittelschwe−rem allergischem Asthma wurden mit 2 200 bzw. 2700 Euro proJahr berechnet, bei schwerem allergischem Asthma resultierten7 900 bzw. 9 300 Euro pro Patient und Jahr [34]. Die Kosten fürdie vielfach schwereren Krankheitsverläufe nicht−allergischerAsthmaformen dürften höher anzusetzen sein.
5. Verlauf der Erkrankung
Das Asthma ist einerseits durch rezidivierende Episoden vonAtemnot, Engegefühl in der Brust, Husten und Auswurf bei Limi−tierung des Atemflusses, sowie andererseits durch Phasen voll−ständiger oder weitgehender Beschwerdefreiheit bei fehlenderAtemwegsobstruktion gekennzeichnet. Nahezu regelhaft wirdbei Asthmatikern eine bronchiale Hyperreagibilität angetroffen.Bei unbehandeltem Asthma, insbesondere fehlender oder unzu−reichender antiinflammatorischer Therapie, ist mit zunehmen−der Krankheitsdauer zu befürchten, dass eine fixierte Atemwegs−obstruktion mit anhaltenden, nicht mehr oder wenig reversiblenBeschwerden auftritt [35]. Bei einer adäquaten Therapie ist dieLebenserwartung der Asthmatiker vergleichbar derjenigen ge−sunder Menschen.
6. Asthma−Management
Wesentliche Elemente des Asthma−Managements sind:± Eine exakte Diagnose als Grundlage einer effektiven und diffe−
renzierten Therapie± Präventive Maßnahmen, insbesondere die Ausschaltung von
Risikofaktoren± Die medikamentöse und nichtmedikamentöse Langzeit−The−
rapie± Die Behandlung akuter Exazerbationen
7. Diagnostik des Asthmas
Epidemiologische Studien zeigen, dass das Asthma sowohl imKindesalter als auch bei (insbesondere älteren) Erwachsenenhäufig nicht als solches diagnostiziert wird. Offenbar tolerierenviele Patienten intermittierend auftretende Symptome, bestärktdurch die unspezifischen und häufig spontan abklingenden Be−schwerden. Asthma wird oft als Infektion der Atemwege fehlge−deutet und mit Antibiotika und/oder Antitussiva behandelt.
Die initiale Diagnostik eines Asthmas beruht in erster Linie aufeiner sorgfältigen Anamnese, dem Erfragen typischer Symptome,einer körperlichen Untersuchung zur Erfassung klinischer Befun−de und der Beurteilung der Lungenfunktion zur Einschätzung derfunktionellen Beeinträchtigung einschließlich Reversibilitäts−tests mit Bronchodilatatoren bzw. Glucocorticosteroiden. DieseParameter definieren den Asthma−Schweregrad bei unbehandel−ten Patienten (Tab. 5, Tab. 6). In Abb.1 und Abb. 2 sind die Algo−rithmen zur Diagnostik und Differenzialdiagnostik des Asthmasim Kindes− und Erwachsenenalter dargestellt.
Eine Röntgen−Aufnahme der Thoraxorgane in 2 Ebenen ist beider Erstdiagnostik eines Asthmas sinnvoll, insbesondere zurDifferenzialdiagnose von Husten, Auswurf und Atemnot, für dieDiagnosestellung des Asthmas jedoch nicht zwingend erforder−lich. Eine bildgebende Diagnostik der Thoraxorgane ist darüberhinaus angezeigt bei atypischen Symptomen und diskrepantenUntersuchungsbefunden.
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7.1. AnamneseFolgende Symptome und auslösende Faktoren sind zu erfragen:± wiederholtes Auftreten anfallsartiger, oftmals nächtlicher
Atemnot und/oder Brustenge sowie Husten mit und ohneAuswurf, insbesondere bei Allergen−Exposition, währendoder nach körperlicher Belastung, bei Infektionen der Atem−wege, thermischen Reizen, Rauch− und/oder Staubexposition
± jahreszeitliche Variabilität der Symptome± positive Familienanamnese (Allergie, Asthma)± berufs−, tätigkeits− sowie umgebungsbezogene Auslöser von
Atemnot und/oder Husten
7.2. SymptomeAsthma−Symptome sind insbesondere bei intermittierendemoder leichtem Schweregrad der Erkrankung nur episodenhaftvorhanden und selbst dann von variabler Ausprägung. Längere
Perioden völliger Beschwerdefreiheit sind möglich. Dies gilt be−sonders für Patienten mit allergischem Asthma und Sensibilisie−rung durch nur saisonal oder intermittierend auftretende Aller−gene bzw. Arbeitsstoffe. Die wichtigsten Asthma−Symptome sind± Atemnot (häufig anfallsartig)± Giemen± Husten± Brustenge
7.3. BefundeDie körperliche Untersuchung zielt auf die Zeichen einer bron−chialen Obstruktion. Diese können zeitweise fehlen, insbesonde−re bei Patienten mit geringer Ausprägung des Asthmas:± Giemen, Pfeifen, Brummen± pathologisch verlängertes Exspirium
ja
In t e r mittie r e n de (u . U . pe r sistie r e n de)un d v ar ia ble Sym p t ome :· A t e mno t (häu fig an fall ar ti g)· G ie me n· Br u st e n ge· Hu st e n
An amne s e , kör pe r lic heU n t e r suc h un g
S p ir ome tr ie
R e v e r sib ilitätst e st: Inh al a ti v e s/s y st e mis c he s Gluc oc or ti c o st e r o id
FE V 1 > 80 % SollFE V 1 /VK Å 70 % ?
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FE V 1 /VK < 70 %
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Abb. 2 Algorithmus zur Asthma−Diagnostik bei Erwachsenen(7 und 12: ggf. weiterführende(z. B. Allergie−)Diagnostik, siehe Text).
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± im Kindesalter: thorakale Einziehungen (v. a. Jugulum, inter−costal, epigastrisch) bei durch schwere Obstruktion behinder−ter Einatmung, Brustkorbdeformierungen (Zunahme des sa−gittalen Thoraxdurchmessers bei starker Überblähung)
Typische klinische Befunde sind vor allem bei der Untersuchungvon Patienten mit manifester Bronchialobstruktion anzutreffen,am häufigsten Atemnebengeräusche. Im Rahmen einer Asthma−Episode führen die Kontraktion der glatten Muskulatur der Bron−chialwände, das Schleimhautödem und die bronchiale Hyper−und Dyskrinie zur Verlegung kleinerer Atemwege mit konsekuti−ven klinischen Zeichen der Überblähung. Allerdings kann derAuskultationsbefund trotz einer relevanten obstruktiven Venti−lationsstörung normal sein. Auf eine Obstruktion hinweisendeAtemnebengeräusche können auch durch eine forcierte Exspira−tion ausgelöst werden (sog. Spirometer−Asthma). Im lebensbe−drohlichen Asthma−Anfall können das Atemgeräusch sehr leisesein und die Atemnebengeräusche fehlen (¹Silent Chest“). Dasverlängerte Exspirium weist in dieser Situation auf die schwereObstruktion hin.
7.4. Objektive Messungen zur Sicherung der Diagnose7.4.1. LungenfunktionsdiagnostikMessungen der Lungenfunktion zur Beurteilung von Schwere−grad, Reversibilität und Variabilität der Obstruktion sind in derAsthma−Diagnostik essenziell. Die Ergebnisse dieser Messungenhaben einen wesentlichen Einfluss auf die Asthma−Behandlung.Dies ist besonders wichtig, da Asthma−Patienten häufig eine in−adäquate Perzeption ihrer Beschwerden haben und dadurch zueiner Fehleinschätzung des tatsächlichen Schweregrades ihrerErkrankung neigen, insbesondere wenn das Asthma schwergra−dig ist und schon länger besteht [36]. Die Einschätzung vonSymptomen wie Atemnot und Atemnebengeräuschen durch denbetreuenden Arzt kann ebenso unzureichend sein. Dies unter−streicht den klinischen Stellenwert regelmäßiger Prüfungen derLungenfunktion, die eine direkte Beurteilung der Limitierungdes Atemflusses erlauben, sowie insbesondere der Reversibilitätder Obstruktion. Zudem ist die diurnale Variabilität des exspira−torischen Spitzenflusses (Peak Expiratory Flow, PEF) mit derÜberempfindlichkeit der Atemwege korreliert und ermöglichtso eine zumindest indirekte Einschätzung der bronchialen Hy−perreagibilität [37]. Allerdings kann die Variabilität des PeakFlow auf eine Behandlung mit Glucocorticosteroiden deutlich ra−scher ansprechen [38] als die durch Histamin− oder Metacholin−Provokation gemessene Überempfindlichkeit der Atemwege[39].
In allen Verdachtsfällen und bei allen Schweregraden des Asth−mas sowie zur Differenzialdiagnose der Dyspnoe sollte dahereine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt werden. Die Diagno−se eines Asthmas basiert auf der Feststellung einer (reversiblen)Atemwegsobstruktion. Der Nachweis kann spirometrisch durchMessung der Sekundenkapazität (FEV1) und der begleitenden in−spiratorischen Vitalkapazität (VK), mittels Analyse von Fluss−Vo−lumen−Diagrammen, die zudem wichtige Rückschlüsse auf dieKooperation zulassen, oder der Ganzkörperplethysmographiesowie durch wiederholte Messungen des exspiratorischen Spit−zenflusses (Peak Flow) erfolgen. Diese Messverfahren erfassendie Limitierung des Atemflusses, die direkt vom Lumen derAtemwege (Atemwegskaliber) und den elastischen Eigenschaf−
ten des umgebenden Lungengewebes (Alveolargewebe) be−stimmt wird.
7.4.1.1. SpirometrieVon den verfügbaren Kenngrößen der Obstruktion ist die Mes−sung der 1−Sekunden−Kapazität (FEV1) der mit der höchsten Evi−denz gesicherte Parameter zur Charakterisierung des Asthmas,zur Beurteilung des natürlichen Verlaufs der Erkrankung sowiedes Ansprechens auf eine Therapie (Evidenzstufe 1). NormaleWerte der FEV1 im Verhältnis zur Vitalkapazität schließen dieDiagnose eines Asthmas jedoch nicht aus. Die Spirometrie ist au−ßerdem gut zur Verlaufsbeurteilung der Asthma−Kontrolle ge−eignet. Messungen in regelmäßigen Abständen, abhängig vomSchweregrad der Erkrankung und von Änderungen der medika−mentösen Therapie, bilden das Ansprechen der Erkrankung aufdie Langzeit−Behandlung verlässlich ab.
Die Messung von FEV1 und Vitalkapazität erfolgt standardisiertim Rahmen eines forcierten Exspirations−Manövers mittels einesSpirometers [40 ± 42]. Die Messungen sind wiederholbar, jedochvon der Mitarbeit des Patienten abhängig. Es ist notwendig, diePatienten in geeigneter Form zur Durchführung des Exspirati−onsmanövers anzuleiten. Der beste (höchste) Wert aus 2 oder 3Manövern wird verwendet. Sollwerte für FEV1, Vitalkapazitätund Peak Flow berücksichtigen Alter, Geschlecht und Körper−größe. Die Spirometrie ist beim Erwachsenen bei FEV1−Wertenvon unter 1 l nur eingeschränkt verlässlich. Bei Kindern unter 8Jahren ist ein langes forciertes Exspirationsmanöver häufig nichtgewährleistet.
Auch Erkrankungen, die primär nicht den Atemfluss, aber dieLungenkapazität einschränken, können zu einer FEV1−Reduktionführen. Eine wichtige Kenngröße der Limitierung des Atemflus−ses ist daher der Quotient aus FEV1 und inspiratorischer Vitalka−pazität (FEV1/VK) [41]. In der normalen Lunge führt ein ungehin−derter Atemfluss zu Werten des FEV1/VK−Quotienten von mehrals 80%. Bei älteren Patienten können auch Werte von mehr als70% normal sein. Unterhalb dieses Bereichs liegende Werte le−gen den Verdacht auf eine Obstruktion der Atemwege nahe.
Ist eine angemessene Lungenfunktionsdiagnostik mittels Spiro−metrie wegen mangelnder Kooperationsfähigkeit der Patienten(Kleinkinder) nicht möglich, sollen mitarbeitsunabhängige Ver−fahren eingesetzt werden (z.B. die Messung des Atem(wegs)wi−derstandes). Es kann in dieser Altersphase auch die klinischeBesserung nach medikamentöser Bronchodilatation bzw. die kli−nische Verschlechterung nach Provokation (z.B. durch eine Lauf−belastung) als Kriterium für die Diagnosestellung herangezogenwerden.
7.4.1.2. Reversibilitätstests mit BronchodilatatorenDie Messung der Reversibilität der Atemwegsobstruktion (z.B.nach Inhalation eines kurzwirksamen â2−Sympathomimeti−kums) ist ein zwingender Bestandteil der Diagnostik bei Ver−dacht auf ein Asthma. Eine Verbesserung der FEV1 entwederspontan, nach Inhalation eines Bronchodilatators oder nachmehrwöchiger Behandlung mit Glucocorticosteroiden legt dieDiagnose eines Asthmas nahe [43].
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Die Lungenfunktionsprüfung sollte in einem klinisch stabilenund infektfreien Zustand des Patienten durchgeführt werden.Kurzwirksame â2−Sympathomimetika/Anticholinergika solltenmindestens 6 Stunden, langwirksame â2−Sympathomimetika 12Stunden und retardierte Theophyllinpräparate, Leukotrien−Re−zeptor−Antagonisten und langwirkende Anticholinergika 24Stunden vor der Untersuchung abgesetzt werden. Die Messun−gen der FEV1 erfolgen vor und 15 ± 30 Minuten nach Inhalationeines kurzwirksamen â2−Sympathomimetikums (z.B. bis zu400 ìg Salbutamol). Ein Anstieg der FEV1 um mehr als 200 mlund um mindestens 15 % gegenüber dem Ausgangswert gilt beiErwachsenen als relevant und ist bei entsprechender Klinik na−hezu beweisend für die Diagnose eines Asthmas. Eine fehlendeReversibilität schließt allerdings einen späteren positiven Effektdieser Medikamente nicht aus [40].
7.4.1.3. Reversibilitätstests mit GlucocorticosteroidenGlucocorticosteroide können zeitlich limitiert sowohl diagnos−tisch im Rahmen der differenzialdiagnostisch nicht immer einfa−chen Abgrenzung zwischen Asthma und COPD als auch zur Beur−teilung der Wirksamkeit einer vorgesehenen Langzeittherapiemit inhalativen Glucocorticoiden eingesetzt werden. Die Reakti−on der FEV1 auf inhalative Glucocorticoide in einer stabilen Pha−se der Erkrankung kann bei Erwachsenen durch eine zweimaltägliche Inhalation einer hohen ICS−Dosis (Äquivalenzdosen sie−he Tab.15) über mindestens 4 Wochen geprüft werden. Die Kri−terien für ein Ansprechen der FEV1 entsprechen denjenigen beider Applikation von Bronchodilatatoren. Dieser Test kann so−wohl im Rahmen der Primärdiagnostik als auch bei allen Patien−ten durchgeführt werden, bei denen die Abgrenzung zwischenAsthma und COPD problematisch ist. Die potenzielle Reversibili−tät der Atemwegsobstruktion nach Anwendung eines â2−Sympa−thomimetikums bzw. eines inhalativen Glucocorticoids schließtallerdings eine COPD nicht unbedingt aus. Bei COPD−Patientenmit positivem Reversibilitätstest ist im Zweifel von einer klinischführenden asthmatischen Komponente auszugehen, die die wei−tere Therapie des Patienten bestimmt (Evidenzstufe 4).
7.4.2. Exspiratorischer Spitzenfluss(Peak Expiratory Flow, PEF)Ein wichtiges Hilfsmittel zur Diagnose, Einschätzung des Thera−pieerfolgs und Verlaufskontrolle eines Asthmas ist das PeakFlow−Meter. Diese handlichen Geräte sind relativ preisgünstig,tragbar, einfach zu bedienen und daher auch in der häuslichenUmgebung zur täglichen Überwachung des Asthma−Schweregra−des einsetzbar. Die Messung der Peak Flow−Werte ist besondersfür das regelmäßige Asthma−Monitoring geeignet, zumal beiAsthma−Exazerbationen ein Abfall der Peak Flow−Werte häufigschon Tage vor Ausprägung des klinischen Vollbildes einer Exa−zerbation nachweisbar ist [44]. PEF−Messungen sind in dieserHinsicht der Selbsteinschätzung der Asthma−Symptome durchPatienten überlegen [45 ± 47]. Eine inadäquate Einschätzung desAsthma−Schweregrades durch Patient und Arzt verzögert einesachgerechte Behandlung und trägt dadurch zu einer erhöhtenMortalität bei Asthma−Exazerbationen bei [48].
Normale PEF−Werte schließen ein Asthma nicht aus. Eine Zunah−me der Messwerte um mindestens 15 % nach Inhalation einesBronchodilatators oder nach längerer Behandlung mit Glucocor−ticosteroiden stützt die Diagnose eines Asthmas [49]. Allerdings
sind die Ergebnisse der Peak Flow−Messungen mit anderen Para−metern der Lungenfunktion bei Asthma nur schwach korreliert[50]. Die aktuellen Peak Flow−Messwerte sollten mit anderenMesswerten des Patienten, insbesondere mit den persönlichenBestwerten verglichen werden. Der persönliche Bestwert ist derhöchste über 2 ± 3 Wochen während einer stabilen Phase der Er−krankung gemessene Peak Flow−Wert [51]. Eine regelmäßige Er−fassung von Symptomen und des Peak Flows ist eine gute Basiseiner optimierten Asthma−Behandlung, die sowohl den Schwere−grad als auch den Verlauf der Erkrankung berücksichtigt [52].Die regelmäßige Peak Flow−Messung ist besonders zu empfehlenfür Patienten mit schwerem Asthma, für Patienten mit mangeln−der Selbsteinschätzung des Schweregrades der Erkrankung undfür Patienten mit zurückliegender Hospitalisierung wegen Asth−ma. Auch Patienten, die nicht zu einer langfristigen regelmäßi−gen Erfassung des Peak Flows bereit sind, sollte stets im Rahmender Diagnostik, zur Identifizierung möglicher Triggerfaktoren,bei Exazerbationen und bei Therapie−Änderungen zu einer zu−mindest kurzfristigen Peak Flow−Überwachung geraten werden.Schließlich sind Peak Flow−Messungen auch ein wertvolles Hilfs−mittel zur Verifizierung eines Berufsasthmas. In diesem Fall soll−te der Peak Flow mehrmals täglich an Werktagen zu Hause undam Arbeitsplatz sowie zu Hause auch an arbeitsfreien Tagen ge−messen werden, um die Auswirkungen der beruflichen Tätigkeitund des individuellen Arbeitsplatzes auf die Bronchialobstrukti−on abzubilden [53].
Eine sorgfältige Anleitung (Durchführung und Dokumentation)ist zwingend, um Patienten eine reproduzierbare und verlässli−che Peak Flow−Messung zu ermöglichen. Peak Flow−Messungensind wie FEV1− und VK−Messungen mitarbeitsabhängig. Wichtigist, dass sich der Asthma−Schweregrad nicht nur in der aktuellenLimitierung des Atemflusses im Verhältnis zum Ausgangs− bzw.persönlichen Bestwert widerspiegelt, sondern auch in der Varia−bilität der PEF−Werte über 24 Stunden. Idealerweise sollte derPeak Flow−Wert daher unmittelbar nach dem Erwachen am Mor−gen, wenn die Werte gewöhnlich am niedrigsten sind, und amAbend vor dem Schlafengehen, wenn die Werte gewöhnlich amhöchsten sind, gemessen werden. Ein Parameter zur Beschrei−bung der täglichen Peak Flow−Variabilität ist die Amplitude,also die Differenz zwischen dem jeweils vor Anwendung einesBronchodilatators am Morgen und am Abend zuvor gemessenenWert, ausgedrückt als Prozentwert des mittleren täglichen PeakFlow−Wertes [54]. Ein alternativer Parameter stellt den minima−len morgendlichen, vor Anwendung eines Bronchodilatators ge−messenen Peak Flow−Wert über eine Woche in den Mittelpunkt,ausgedrückt als Prozentwert des zuvor ermittelten Bestwerts(Minimum%, Maximum). Dieser Parameter erfordert lediglicheine tägliche Peak Flow−Messung, weist eine Korrelation mitKenngrößen der Überempfindlichkeit der Atemwege auf und isteinfach zu berechnen [55].
Bei korrekter Messtechnik kann eine Peak Flow−Tagesvariabilitätvon mehr als 20 % als diagnostisch für ein Asthma angesehenwerden. Das Ausmaß der Variabilität ist nur leicht proportionalzum Schweregrad der Erkrankung [54]. Es muss allerdings be−rücksichtigt werden, dass bei intermittierendem Asthma ge−nauso wie bei schwerer Erkrankung die Peak Flow−Variabilitätstark eingeschränkt ist. Bei schwerem Asthma können die PeakFlow−Tagesvariabilität und die Reversibilität der Atemwegsob−struktion nach einer Behandlung mit Glucocorticosteroiden wie−der auftreten.
Bei Kindern mit Asthma sind Peak Flow−Messungen wegen nochnicht ausreichender Kooperationsfähigkeit häufig nicht aussage−kräftig [56]. Hinzu kommt, dass sich die Obstruktion der kleinenAtemwege mehr noch als beim Erwachsenen nicht adäquat ab−bildet [41, 57].
7.4.3. Überempfindlichkeit der Atemwege(bronchiale Hyperreagibilität)Eine Überempfindlichkeit der Atemwege auf eine Vielzahl inha−lativer Irritantien ist ein Charakteristikum des Asthmas. SelbstPatienten mit normaler Lungenfunktion trotz asthmatischer Be−schwerden können eine bronchiale Hyperreagibilität als leich−teste Form einer asthmatischen Funktionsstörung aufweisen.Bei solchen Patienten können Messungen der Überempfindlich−keit der Atemwege durch inhalative Provokation mit Metacholin,Histamin oder nach Anstrengung (standardisierte Laufbelas−tung) oder nach Kaltluftinhalation bei Kindern [58± 60] die Asth−ma−Diagnose stützen [61]. Der Nachweis einer bronchialen Hy−perreagibilität (BHR) weist eine hohe Sensitivität im Hinblickauf die Diagnose eines Asthmas auf, bei allerdings niedriger Spe−zifität [61]. Kriterien eines positiven Tests sind ein FEV1−Abfall(³ 20%) bzw. eine Verdopplung des Atemwegswiderstandes (aufmindestens 0,5 kPa � s/l bzw. 2,0 kPa*s). Je nach verwendeterProvokations−Methode erfolgt die Quantifizierung über die An−gabe der Konzentration bzw. der Dosis der Provokationssub−stanz, bei der diese Kriterien erfüllt sind [62]. Eine fehlendebronchiale Hyperreagibilität spricht daher gegen die Diagnoseeines persistierenden Asthmas. Ein positiver Test bedeutet um−gekehrt nicht, dass der Patient tatsächlich an Asthma leidet, daeine Überempfindlichkeit der Atemwege auch bei Patienten mitallergischer Rhinitis [63] und bei Patienten mit einer anderenGenese der Atemwegsobstruktion auftreten kann, beispielsweisemit Mukoviszidose [64], Bronchiektasie und COPD [65].
7.4.4. Weitere LungenfunktionstestsBei Patienten mit geringgradigem Asthma ist die zusätzliche Be−stimmung weiterer Kenngrößen der Lungenfunktion normaler−weise nicht indiziert. Dagegen sind bei Patienten höherenSchweregrades (Tab. 5, Tab. 6), bei Patienten, die nicht in derLage sind, auswertbare forcierte Atemmanöver durchzuführensowie bei Patienten mit fraglicher Obstruktion neben der Spiro−metrie zusätzliche Messverfahren sinnvoll. In dieser Situationkönnen in erster Linie die Bestimmung der von der Mitarbeitdes Patienten weniger abhängigen ganzkörperplethysmographi−schen Messgrößen (Raw: Atemwegswiderstand; sRaw: spezifi−scher Atemwegswiderstand; ITGV: intrathorakales Gasvolumen)
zum Nachweis einer Obstruktion (Raw) und einer Überblähung(ITGV) wertvolle Informationen liefern. Dies gilt auch, wennAtemnot angegeben wird, obwohl die Messwerte für absoluteund relative Sekundenkapazität im Normbereich liegen. So kön−nen auch ohne FEV1−Erniedrigung erhöhte Werte des ITGV unddes Raw und deren Reversibilität als Hinweis auf ein Asthma auf−gefasst werden.
Die Bestimmung der arteriellen Blutgase in Ruhe und unter Be−lastung zum Nachweis einer Störung des Gasaustausches sowiedie Messung der CO−Diffusionskapazität sind in der Primärdiag−nostik des Asthmas nicht routinemäßig erforderlich. Diese Para−meter können jedoch Bedeutung in der Differenzialdiagnostikinsbesondere der COPD haben.
7.5. Kriterien der Diagnose eines Asthmasim Erwachsenenalter± Nachweis einer Obstruktion (FEV1/VK < 70 %) und FEV1−Zu−
nahme > 15 % (mindestens 200 ml), bezogen auf den Aus−gangswert, ggf. Abnahme des spezifischen Atemwegswider−standes (sRaw) um mindestens 1 kPa � s [66], nach Inhalationvon bis zu 4 Hüben eines kurzwirksamen â2−Sympathomime−tikums
± oder FEV1−Verschlechterung > 15% während oder bis zu 30Minuten nach körperlicher Belastung (Anstrengungskompo−nente des Asthmas), ggf. Zunahme des sRaw um mindestens150%
± oder FEV1−Verbesserung > 15 % (mindestens 200 ml), ggf. Ab−nahme des sRaw um mindestens 1 kPa � s nach täglicherhochdosierter Gabe eines inhalativen Glucocorticosteroids(ICS) über maximal 4 Wochen
± oder bei asthmatypischer Anamnese (z.B. Husten, Dyspnoe−anfälle), aber normaler Lungenfunktion: Nachweis einer un−spezifischen bronchialen Hyperreagibilität mittels eines stan−dardisierten, mehrstufigen inhalativen Provokationstestsbzw. zirkadiane PEF−Variabilität > 20% bei Messungen übereinen Zeitraum von 3 ± 14 Tagen.
Sollten vor allem bei eher seltener auftretenden Beschwerdendiese Methoden keine sichere Asthma−Diagnose erlauben, ist esratsam, den Patienten zu überwachen und in regelmäßigen Ab−ständen die Diagnostik zu wiederholen, bis sich ein klareres Bildder Erkrankung ergibt. Auch die Familienanamnese des Patien−ten, sein Alter bei Beschwerdebeginn und mögliche Asthma−Aus−löser sollten in die differenzialdiagnostischen Überlegungen ein−bezogen werden. Im Zweifel ist ein Behandlungsversuch mitraschwirkenden â2−Mimetika bei Bedarf und inhalativen Gluco−corticosteroiden der sicherste Weg, die Diagnose eines Asthmaszu bestätigen oder auszuschließen, insbesondere in Kombinati−on mit regelmäßigen Peak Flow−Messungen.
7.6. Kriterien der Diagnose eines Asthmasim Kindes− und Jugendalter± Nachweis einer Obstruktion (FEV1/VK < 75 %) sowie FEV1−Zu−
nahme > 15 %, sofern eine ausreichend lange forcierte Exspira−tion gewährleistet ist bzw. Abnahme des Atem(wegs)wider−standes um > 50% nach Inhalation eines kurzwirksamenâ2−Sympathomimetikums, jeweils bezogen auf den Aus−gangswert
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± oder Abfall der FEV1 > 15 % bzw. Anstieg des Atem(wegs)wi−derstandes > 100% nach Provokation mit bronchokonstrikto−rischen Stimuli (z.B. Metacholin, Kaltluft−Inhalation, standar−disierte Laufbelastung), jeweils bezogen auf den Ausgangs−wert und wenn dadurch der Atemwegswiderstand in den pa−thologischen Bereich ansteigt
± oder bei ausreichender Kooperationsfähigkeit zirkadiane PEF−Variabilität > 20 % über 3 ± 14 Tage
7.7 Diagnostik eines Asthmas bei Säuglingen undKleinkindernWährend bei Kindern im Schulalter und bei Heranwachsendendie Diagnostik weitgehend wie bei Erwachsenen erfolgt, ist diesebei Säuglingen und Kleinkindern durch mangelnde Untersu−chungsmöglichkeiten, zum Teil auch unzureichende klinischeDaten, erschwert. In dieser Altersgruppe verbirgt sich das früh−kindliche Asthma in einer Gruppe von Kindern mit dem Leit−symptom einer pfeifenden Atmung (¹Wheezing“). Meist handeltes sich hierbei um Säuglinge und Kleinkinder, die ohne Grund−krankheit (zystische Fibrose, gesteigerter gastroösophagealerReflux, Zustand nach bronchopulmonaler Dysplasie usw.) in der
infektreichen Jahreszeit 2 ± 3 � im Rahmen viraler Infekte eineobstruktive Bronchitis über mehrere Tage durchmachen undnach Abklingen des Infektes auch im weiteren Verlauf klinischbeschwerdefrei sind. Nur etwa 25 ± 30% dieser Kinder entwi−ckeln später ein Asthma. Bei Säuglingen und Kleinkindern han−delt es sich somit initial häufig um eine infektgetriggerte, rezidi−vierende obstruktive Ventilationsstörung. Die Entwicklung einesAsthmas dauert in der Regel 2 ±3 Jahre. In dieser Altersphase hel−fen folgende Kriterien für die Diagnosestellung weiter:± Mehr als 3 Episoden mit pfeifenden Atemgeräuschen wäh−
rend der letzten 6 Monate± Hospitalisierungen wegen einer obstruktiven Ventilationsstö−
rung der unteren Atemwege± Pfeifende Atmung und/oder Husten bei körperlicher Belas−
tung (bei Kleinkindern beispielsweise beim Lachen oder Wei−nen)
± Familiäre Asthma− und/oder Atopie−Belastung/Atopie−Mani−festation (z.B. atopisches Ekzem) in der Eigenanamnese bzw.Hinweise auf eine Atopie
± Nachweis einer Sensibilisierung in vivo oder in vitro
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Abb. 3 Algorithmus zur Asthma−Diagnos−tik bei Kindern und Jugendlichen (* vgl.[59, 60]; 5 und 10: ggf. weiterführende (z. B.Allergie−) Diagnostik, siehe Text).
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Bronchiale Provokationen mit Allergenen sollten im Kindesalterwegen der Möglichkeit einer Spätreaktion ± bei strenger Indika−tionsstellung ± nur stationär in speziellen Zentren durchgeführtwerden.
7.8 Basis− und weiterführende Diagnostik im Kindes− undJugendalter7.8.1. Basisdiagnostik± Anamnese (andere atopische Erkrankungen, Allergien, Fami−
lienanamnese, Umgebungsanamnese, Art, Häufigkeit undZeitpunkt der Beschwerden)
± Lungenfunktionsprüfung im beschwerdearmen/−freien Inter−vall (Spirometrie und Ganzkörperplethysmographie ab ca. 6.Lebensjahr) zur Schweregrad−Einteilung und zum Nachweisder bronchialen Hyperreagibilität durch Provokationstestung(Kaltluftinhalation, Belastungstest, unspezifische inhalativeProvokation z.B mit Histamin, Metacholin) bzw. zum Nach−weis der Reversibilität der Obstruktion nach â2−Sympathomi−metika (Bronchospasmolysetest)
± Labordiagnostik (Blutbild mit Differenzierung), Immunglobu−line G, A, M und E
7.8.2. Weiterführende Diagnostik± Virologische/bakteriologische Diagnostik (z.B. Sputum zum
Ausschluss einer infektiösen Genese)± pH−Metrie, obere Magen−Darm−Passage zum Nachweis/Aus−
schluss eines gastroösophagealen Refluxes, Zilienfunktions−prüfung
± IgG−Subklassen, Tests zellulärer Immunität bei Verdacht aufImmundefekt
± Bronchoskopie zum Ausschluss von Fehlbildungen und zurBeurteilung des Ausmaßes der Entzündung
± Computertomographie des Thorax bei Verdacht auf Bronchio−litis obliterans und Bronchiektasie
Das Asthma weist viele Facetten auf. Eine auf der Grundlage derdiagnostischen Algorithmen gestellte Asthma−Diagnose zieht re−gelhaft weitere diagnostische Maßnahmen nach sich, beispiels−weise zum Nachweis einer zugrundeliegenden Allergie oder ei−nes berufsbedingten Asthmas (vgl. 18.2).
7.9. Allergologische StufendiagnostikEine allergische Sensibilisierung stellt die häufigste Ursache derErkrankung dar. Bei jedem neu diagnostizierten Asthma bzw. beizusätzlichen allergischen Beschwerden im Verlauf ist eine aller−gologische Stufendiagnostik indiziert. Hierzu gehören neben ei−ner sorgfältigen Allergie−Anamnese unter Berücksichtigunghäuslicher und berufsbedingter Allergene, Hauttests, die Bestim−mung des spezifischen IgE im Blut sowie nasale bzw. bronchialeAllergen−Provokationen. In eindeutigen Fällen genügen Anam−nese und Pricktest zur Sicherung der Diagnose eines allergischenAsthmas. Insbesondere bei Kleinkindern ist zusätzlich an Nah−rungsmittelallergene als Ursache des Asthmas zu denken. Diese
Untersuchungen können Risikofaktoren und Auslöser asthmati−scher Beschwerden identifizieren, aus denen sich spezifische Ka−renzmaßnahmen ergeben.
Prick−Hauttestungen mit Allergenen sind das primäre diagnosti−sche Verfahren, um den Atopie−Status eines Patienten zu erfas−sen, insbesondere angesichts der einfachen und raschen Durch−führbarkeit dieses Testverfahrens bei gleichzeitig hoher Sensiti−vität. Die Bestimmung des spezifischen IgE im Serum kann denAllergie−Hauttest nicht ersetzen und sollte nur bei nicht eindeu−tigen Hauttest−Ergebnissen oder bei Patienten zum Einsatz kom−men, bei denen eine Hauttestung nicht möglich ist. Ein positiverAllergie−(Haut)Test bzw. der Nachweis spezifischer IgE−Antikör−per darf allerdings nicht mit der klinischen Relevanz eines nach−gewiesenen Allergens gleichgesetzt werden, da spezifische IgE−Antikörper ohne klinische Relevanz bzw. allergische Symptomevorkommen können. Eine relevante Allergen−Exposition undihre Beziehung zu typischen Beschwerden des Patienten mussin jedem Fall durch eine sorgfältige allergologische Anamnesebestätigt werden. Die Bestimmung der Gesamt−IgE−Spiegel imSerum hat keinen Stellenwert als diagnostischer Test zum Nach−weis einer Atopie, hat aber Bedeutung für die Interpretation desspezifischen IgEs. Hohe IgE−Spiegel (über 1000 IU/L) können aufeine zusätzliche immunologische Erkrankung (z.B. Churg−Strauss−Syndrom, allergische bronchopulmonale Aspergillose)hinweisen. Die spezifische nasale oder bronchiale Provokationmit einem vermuteten Allergen kann eine ätiologische Kausalitätsichern. Dies gilt besonders bei Verdacht auf ein berufsbedingtesAsthma [53]. Hierbei können vielfach nasale Provokationstestsbronchiale Provokationstests ersetzen. Die Durchführung insbe−sondere von bronchialen Allergen−Provokationen setzt allergolo−gische Kenntnisse und wegen bei fehlerhafter Methodik mögli−cher lebensbedrohlicher Komplikationen Erfahrung in der Not−fallbehandlung zwingend voraus.
Bei vielen Patienten mit Asthma bestehen gleichzeitg nasale Be−schwerden im Sinne einer meist allergischen, saisonalen oderperennialen Rhinokonjunktivitis. Die allergische Rhinokonjunk−tivitis geht mit den Symptomen Niesreiz, Nasenlaufen, verstopf−te Nase, Augenjucken und −rötung einher. Sie tritt in aller Regeldurch inhalative Allergene als saisonale Erkrankung (Baum− undGräser− sowie Kräuterpollen) oder als ganzjährige Erkrankung(v. a. Hausstaubmilben, Haustiere, berufliche Allergene) auf. DieBasisdiagnostik der allergischen Rhinokonjunktivitis stützt sichauf die typische Anamnese sowie Hauttests und Laboruntersu−chungen zum Nachweis der allergischen Sensibilisierung. Einekonsequente Behandlung der Rhinitis kann auch die asthmati−schen Beschwerden günstig beeinflussen.
7.10. LaboruntersuchungenBei Verdacht auf eine infektiöse Genese von Exazerbationenkann die Bestimmung der Blutsenkungsbeschleunigung, desBlutbildes (Leukozytose, eosinophile Granulozyten im Differen−zialzellbild) und des C−reaktiven Proteins im Serum hilfreichsein, um Hinweise auf eine Atemwegsinfektion zu gewinnen(vgl. auch 7.8).
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7.11. Mikrobiologische Sputum−DiagnostikEine mikrobiologische Sputum−Diagnostik ist bei Asthma−Exa−zerbationen fast immer entbehrlich. Hauptindikationen zurDurchführung sind:± Fehlendes Ansprechen auf eine kalkulierte antibiotische anti−
infektiöse Therapie bei bakteriellem Bronchialinfekt nach 72Stunden
± Häufige akute Schübe von Bronchialinfekten± Bekannte Bronchiektasie± Immunkompromittierte Patienten
7.12. Bestimmung nicht−invasiver Marker der Entzündung derAtemwegeDie mit Asthma assoziierte Entzündung der Atemwege kanndurch die Untersuchung des spontan expektorierten oder durchInhalation hypertoner Kochsalzlösung induzierten Sputums aufeosinophile und metachromatische Zellen verifiziert werden[69]. Zusätzlich kann die Bestimmung von Stickoxid (NO) [70]oder von Kohlenmonoxid (CO) [71] in der exhalierten Atemluftals nicht−invasiver Parameter der Atemwegsentzündung beiAsthma verwendet werden. Die Konzentrationen von NO undCO im Exhalat sind insbesondere bei denjenigen Patienten mitAsthma erhöht, die keine Glucocorticosteroide inhalieren.Gleichwohl sind erhöhte NO− und CO−Konzentrationen im Exha−lat für Asthma nicht spezifisch. Weder eosinophile Granulozytenim Sputum noch exhalierte Gase wurden bislang prospektiv hin−sichtlich ihrer Validität im Rahmen der Asthma−Diagnose evalu−iert.
8. Differenzialdiagnose des Asthmas
Asthmaähnliche Beschwerden können durch eine Reihe von Er−krankungen hervorgerufen werden. Insbesondere bei Kindernkönnen sowohl Asthma als auch akute Infektionen der Atemwe−ge mit giemenden Atemnebengeräuschen durch die resultieren−de Obstruktion der kleinen Atemwege einhergehen. Ähnliche re−spiratorische Symptome können auch durch eine Obstruktionder Atemwege aus anderer Ursache (z. B. COPD) und durch aspi−rierte Fremdkörper [72] entstehen. Wichtige Differenzialdiagno−sen eines therapierefraktären Asthmas sind eine Vocal Cord−Dys−function [73] und andere extrathorakale Atemwegsstenosen(Tab. 2).
Klinisch bedeutsam ist die Differenzierung zwischen COPD undAsthma bei Erwachsenen, da Ursachen, Behandlung und Progno−se beider Krankheitsbilder unterschiedlich sind. Allerdings kanneine ¹Überlappung“ zwischen beiden Entitäten bestehen, bei−spielsweise bei Erwachsenen mit Asthma, die nach langjährigemZigarettenrauchen zunehmend auch COPD−typische Beschwer−den entwickeln [74]. Charakteristische Merkmale beider Erkran−kungen sind in Tab. 3 einander gegenübergestellt.
Ältere Patienten weisen häufig episodisch auftretende Atemne−bengeräusche, Atemnot und Husten als Folge einer Insuffizienzdes linken Herzens mit Lungenstauung auf. Dieser Beschwerde−komplex wird gelegentlich fälschlich als Asthma cardiale be−zeichnet [11]. Das gleichzeitige Vorhandensein von vermehrtenBeschwerden bei körperlicher Anstrengung und nachts kannzur diagnostischen Unsicherheit beitragen. Eine sorgfältige
Anamnese (z.B. dünnflüssiges Sekret) und körperliche Untersu−chung, die sich auf die Merkmale der Herzerkrankung und derkardialen Dysfunktion konzentriert, werden ergänzend zur Asth−ma−Diagnostik mit einem Elektrokardiogramm und einer Rönt−genaufnahme des Thorax, ggf. mit einer zusätzlichen kardiologi−schen Funktionsdiagnostik, das Krankheitsbild meist zuordnenkönnen.
Tab. 2 Differenzialdiagnosen des Asthmas (in alphabetischerReihenfolge)
diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen (u. a. exogen allergische Alve−olitis)
Entwicklungsstörung
gastroösophagealer Reflux
Hyperventilations−Syndrom
Immundefekte
kardiovaskuläre Erkrankungen und Anomalien (z. B. linksventrikuläreFunktionsstörung, ¹Pulmonalisschlinge“)
Kehlkopfveränderungen
Lungenarterienembolie
neuromuskuläre Erkrankungen
postinfektiöse Störungen
primäre Zilien−Funktionsstörung
Spontanpneumothorax
Stimmbanddysfunktion
Tracheo−Bronchomalazie
Tuberkulose
Tumor (Larynx, Trachea, Lunge)
zystische Fibrose
Tab. 3 Differenzialdiagnose Asthma versus COPD
Merkmal Asthma COPD
Alter bei Erstdiagnose variabel, häufig:Kindheit, Jugend
meist nicht vor der6. Lebensdekade
Tabakrauchen kein direkter Kausalzu−sammenhang; Ver−schlechterung durchTabakrauchen möglich
direkter Kausal−zusammenhang
Hauptbeschwerden anfallsartig auftretendeAtemnot
Atemnot bei Belastung
Verlauf variabel, episodisch progredient
Allergie häufig kein direkter Kausal−zusammenhang
Obstruktion variabel persistierend
Reversibilität derObstruktion
˜FEV1> 15 % ˜FEV1< 15 %
bronchialeHyperreaktivität
regelhaft vorhanden möglich
Ansprechen aufGlucocorticosteroide
regelhaft vorhanden gelegentlich
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9. Lebensqualität bei Asthma
Asthma ist eine chronische Erkrankung, die schweregradabhän−gig zu einer beträchtlichen Einschränkung der physischen, emo−tionalen und sozialen Aspekte des Lebens von Patienten und An−gehörigen führen kann. Selbst die beruflichen Perspektiven kön−nen beeinflusst werden. Zudem kann Asthma zu beträchtlichenFehlzeiten in der Schule oder am Arbeitsplatz führen [75± 77].Die Bedeutung emotionaler Faktoren und von Einschränkungendes sozialen Lebens nimmt noch zu, wenn Asthma−Beschwerdennicht adäquat kontrolliert sind und die medizinische Betreuungunzureichend ist. Viele Patienten mit Asthma erkennen den Ein−fluss der Erkrankung auf ihr soziales Leben nicht und sind derAnsicht, ein ¹normales“ Leben zu führen. Allerdings gründet die−se subjektive Normalität häufig entweder auf Anpassungen undEinschränkungen des Lebensstils, oder auf der Weigerung, dieseEinschränkungen anzuerkennen, als Ausdruck des Wunsches, sozu leben wie gesunde Menschen.
Die Erfassung der subjektiven, krankheitsbezogenen Lebensqua−lität ist daher ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik. Sie sollteanhand zuverlässiger, für die spezifische Gruppe der Asthmapa−tienten entwickelter Messinstrumente (Lebensqualitäts−Indizesund −Fragebögen) erfolgen. Die Instrumente sollten geeignetsein, Veränderungen der Lebensqualität in Abhängigkeit von un−terschiedlichen Rahmenbedingungen (z.B. der sozialen Umge−bung und des objektiven Gesundheitsstatus) und im Therapie−verlauf quantitativ abzubilden.
9.1. Dokumentations− und Audit−InstrumenteStandard−Fragen, die vom Patienten (³ 18 Jahre mit definitiverAsthma−Diagnose) zu beantworten sind:
Hatten Sie in der letzten Woche/im letzten Monat± Schlafstörungen wegen asthmatischer Beschwerden (ein−
schließlich Husten)?± tagsüber die Ihnen bekannten Asthma−Beschwerden (Husten,
Giemen, Brustenge oder Atemnot)?± Beeinträchtigungen ihrer üblichen Aktivitäten (z. B. im Haus−
halt, bei der Arbeit, in der Schule, beim Sport) aufgrund asth−matischer Beschwerden?
10. Schweregrade des stabilen Asthmas
10.1. Schweregrad−Einteilung bei ErwachsenenDie Schweregrad−Einteilung soll als Orientierung für ein adäqua−tes Management genutzt werden (Tab. 5, Tab. 6). Die Anwesen−heit eines der Symptome eines höheren Schweregrades reichtaus, um einen noch nicht vorbehandelten Patienten in die ent−sprechende Kategorie einzuordnen [1].
10.1.1. Schweregrad I: Intermittierendes AsthmaDas Asthma ist als intermittierend einzustufen, wenn Beschwer−den (z. B. Husten, Atemnebengeräusche, Atemnot) in einem Zeit−raum von mindestens 3 Monaten seltener als einmal pro Wocheauftreten und wenn diese Beschwerden nur über wenige Stun−den andauern oder nur während weniger Tage auftreten. Nächt−liche Asthma−Beschwerden sollten nicht häufiger als zweimalpro Monat auftreten. Zwischen Exazerbationen sind Patientenmit intermittierendem Asthma asymptomatisch und weiseneine normale Lungenfunktion auf, d. h. ohne Behandlung sinddie Sekundenkapazität und/oder der Peak Flow−Messwert grö−ßer als 80 % des jeweiligen Sollwertes und die Peak Flow−Tages−Variabilität ist geringer als 20%. Auch Patienten mit nur gele−gentlichem Anstrengungs−Asthma (z.B. wetterbedingt) oder miteinem allergischen Asthma und Beschwerden nur bei gelegentli−cher Allergenexposition (z. B. Katze oder Hund) sind als intermit−tierend einzustufen. Dies gilt allerdings nur, wenn die Patientenohne spezifische Exposition völlig symptomfrei sind und einenormale Lungenfunktion aufweisen.
10.1.2. Schweregrad II: Geringgradiges persistierendes AsthmaEin Asthma ist als geringgradig persistierend einzustufen, wennSymptome und/oder Einschränkungen der Lungenfunktion miteiner Häufigkeit auftreten, die eine tägliche Langzeittherapiemit einem entzündungshemmenden Wirkstoff notwendigmacht. So ist ein persistierendes Asthma als geringgradig zu be−zeichnen, wenn Patienten während eines dreimonatigen Zeit−raums mindestens einmal pro Woche, aber seltener als einmaltäglich über Asthma−Beschwerden klagen und auch der Nacht−schlaf und die normalen Aktivitäten des täglichen Lebens beein−trächtigt sind, und/oder dann wenn Patienten chronische Asth−ma−Beschwerden aufweisen, die eine nahezu tägliche sympto−matische Behandlung erfordern, sowie nächtliche Beschwerdenhäufiger als zweimal pro Monat. Patienten mit geringgradigempersistierenden Asthma haben noch Peak flow−Werte von mehrals 80% des Sollwertes und eine zirkadiane Peak Flow−Variabili−tät von 20 ± 30%. Ein chronisch persistierender, durch ein Asthmabedingter Husten (Cough Variant−Asthma) sollte ebenfalls wieein geringgradiges persistierendes Asthma behandelt werden[9].
10.1.3. Schweregrad III: Mittelgradiges persistierendes AsthmaEin mittelgradiges persistierendes Asthma ist durch täglicheSymptome während eines längeren Zeitraums und/oder durchnächtliche Asthmabeschwerden häufiger als einmal pro Wochecharakterisiert. Patienten mit einem mittelgradigen persistieren−den Asthma weisen Peak Flow−Werte zwischen 60 und 80% desSollwertes und eine Peak Flow−Tagesvariabilität von 20± 30%auf. Asthma−Patienten des Schweregrades II, die nicht mit einerniedrigen Dosis eines inhalativen Glucocorticosteroids (Tab.15)
Tab. 4 Messinstrumente der krankheitsbezogenen Lebensqualitätbei Asthma
Indikation Instrument
Asthma Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) [78, 79]
Asthma Living with Asthma Questionnaire (LAQ)(deutsche Version: Fragebogen zur Lebensqualität beiAsthma, FLA) [80, 81]
Asthma Fragebogen für Asthmapatienten (FAP und FAP−R,R = revidiert) [82]
Asthma undCOPD
Fragebogen zur Lebensqualität bei Asthma und chronisch−obstruktiver Bronchitis (FLAC) [83]
Asthma beiKindern
Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) [84]
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kontrolliert werden können, sollten ebenfalls als mittelgradigespersistierendes Asthma eingestuft und behandelt werden.
10.1.4. Schweregrad IV: Schwergradiges persistierendesAsthmaPatienten mit schwerem persistierenden Asthma haben dauer−haft Asthma−Symptome hoher Intensität und hoher Variabilität,häufig nächtliche Beschwerden, ständige Einschränkungen ihrertäglichen Aktivitäten und leiden trotz konsequenter antiasthma−tischer Medikation unter schweren Exazerbationen. Patientenmit einem Peak Flow−Wert vor Behandlung von weniger als 60 %des Sollwertes und einer Peak Flow−Variabilität von mehr als30% sind als schweres persistierendes Asthma einzustufen.
Die Schweregrad−Einteilung beruht auf den Messwerten derFEV1 vor Anwendung von Bronchodilatatoren. Die Schweregrad−Einteilung von Patienten unter antiasthmatischer Therapie mussdie Intensität der Behandlung berücksichtigen (Tab.17, Ab−schnitt 18.1). Alle Prozentangaben beziehen sich auf die entspre−chenden Sollwerte.
10.2. Schweregrad−Einteilung bei Kindern und JugendlichenAbweichend von der Schweregrad−Einteilung im Erwachsenen−alter kann bei der Graduierung im Kindesalter beim SchweregradI auch von intermittierender, rezidivierender, bronchialer Ob−struktion (¹Wheezing“) gesprochen werden, da gerade der Ver−
lauf einer solch sporadisch auftretenden obstruktiven Ventilati−onsstörung besonders im Säuglings− und Kleinkindes−Alter sehrvariabel ist. Derzeit lässt sich bei behandlungsbedürftiger rezidi−vierender bronchialer Obstruktion des Säuglings und Kleinkin−des nicht sicher vorhersagen, ob das Kind zu jenen zählt, bei de−nen die Erkrankung bis zum Schulalter ¹spontan“ ausheilen wirdoder zu jenen, bei denen das Asthma persistiert oder sogar imSinne eines Remodelings irreversibel voranschreitet. Darüber hi−naus muss gerade im Kleinkindes−Alter die infektgetriggerte,sog. obstruktive Bronchitis noch keine chronische asthmatischeEntzündung der Atemwegsschleimhaut aufweisen, so dass dieDefinition Asthma bei diesen Patienten zwar klinisch, jedochnicht pathophysiologisch erfüllt ist. Das gleiche gilt für Schulkin−der, bei denen es nur bei sehr sporadischem Allergenkontakt zueiner obstruktiven Ventilationsstörung kommt (s. o.). Dagegengeht man beim Schweregrad II, der wegen seines meist episodi−schen Verlaufes auch als episodisch symptomatisches Asthma
Tab. 6 Klassifikation der Asthma−Schweregrade(Kinder und Jugendliche)
Schweregrad Kennzeichen vor Behandlung
Kinder undJugendliche
Symptomatik Lungenfunktion d
IVschwergradigpersistierendb
anhaltende Symptome amTag, häufig auch nachts
FEV1 < 60 %PEF−Tagesvariabilität > 30 %
IIImittelgradigpersistierendb
an mehreren Tagen/Wochec und auch nächtli−che Symptome
auch im Intervall obstruktivFEV1 < 80 %u./o. MEF 25 ± 75 bzw. MEF50 < 65 %PEF−Tagesvariabilität > 30 %
IIgeringgradigpersistierendb
(episodischsymptomatischesAsthma)
Intervall zwischen Episoden< 2 Monate
nur episodisch obstruktiv,Lungenfunktion dann pa−thologisch: FEV1 < 80 %und/oder MEF 25 ± 75 bzw.MEF 50 < 65 %PEF−Tagesvariabilität20 ± 30 %Lungenfunktion im Intervallmeist noch o. p. B.:FEV1 > 80 %u./o. MEF 25 ± 75 bzw. MEF50 > 65 %PEF−Tagesvariabilität < 20 %
nur intermittierend ob−struktiv; Lungenfunktionoft noch normal: FEV1
> 80 %MEF 25 ± 75 bzw. MEF50 > 65 %PEF−Tagesvariabilität < 20 %im Intervall o. p. B
MEF 50 bzw. MEF 25 ± 75: Maximaler expiratorischer Fluss bei 50 % bzw.25 ± 75 % der forcierten expiratorischen Vitalkapazität. Alle Prozentangabenbeziehen sich auf die entsprechenden Sollwerte.a Chronische Entzündung und Vorliegen einer Überempfindlichkeit der Bron−chialschleimhaut nicht obligat. Somit definitionsgemäß dann noch kein Asth−ma. Z.B. Auftreten der obstruktiven Ventilationsstörung bei Säuglingen undKleinkindern infektgetriggert vor allem in der kalten Jahreszeit und bei Schul−kindern nach sporadischem Allergenkontakt (z. B. Tierhaarallergie).b Von einer bronchialen Überempfindlichkeit auch im symptomfreien Intervallist bei den Schweregraden II, III u. IV auszugehen.c z. B. bei alltäglicher körperlicher Belastung.d individuelle Maximalwerte sind zu berücksichtigen. Ggf. Überblähung be−achten (FRC > 120 % des Sollwertes).
Tab. 5 Schweregrad−Einteilung des stabilen Asthmas beiErwachsenen
Schweregrad Kennzeichen vor Behandlung
Erwachsene Symptomatik Lungenfunktion
IVschwer−gradigpersistierend
anhaltende Symptomatik ho−her Intensität und Variabilitäthäufig nächtliche Asthma−symptomeEinschränkung der körperli−chen Aktivitäthäufige Exazerbation
FEV1 £ 60 % des Sollwertesoder PEF£ 60 % des Sollwertes;PEF−Tagesvariabilität > 30 %
IIImittelgradigpersistierend
täglich Symptomenächtliche Asthmasymptome> 1 �/WocheBeeinträchtigung von körper−licher Aktivität und Schlaf beiExazerbationentäglicher Bedarf an inhalativenraschwirksamenâ2 Sympathomimetika
FEV1 > 60 % ± < 80 % des Soll−wertesPEF 60 ± 80 % des SollwertesPEF−Tagesvariabilität > 30 %
FEV1 ³ 80 % des SollwertesPEF ³ 80 % des SollwertesPEF−Tagesvariabilität 20 ± 30 %
Iinter−mittierend
intermittierende Symptomeam Tag (< 1 � /Woche)nächtliche Asthmasymptome£ 2 � /Monatkurze Exazerbationen (von ei−nigen Stunden bis zu einigenTagen)
FEV1 ³ 80 % des SollwertesPEF ³ 80 % des SollwertesPEF−Tagesvariabilität < 20 %
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bezeichnet werden kann, davon aus, dass eine chronische Ent−zündung und somit (wie bei den Schweregraden III und IV) über−empfindliche Atemwege dauerhaft vorliegen, womit die Voraus−setzung für die Diagnose Asthma nicht nur klinisch, sondernauch pathophysiologisch erfüllt ist.
Die Unterschiede zu der Schweregrad−Einteilung bei Erwachse−nen in bezug auf Symptomfrequenz und Lungenfunktionsände−rungen sind Tab. 6 zu entnehmen.
Die Lungenfunktion im Säuglings− und Kleinkindes−Alter kannnur in Einrichtungen gemessen werden, die über die dazu not−wendigen technischen Voraussetzungen (z. B. Babybody) verfü−gen [60].
11. Therapie des Asthmas
Asthma ist eine in der Ausprägung variable, von wenigen Aus−nahmen abgesehen (z.B. bei intermittierender Allergen−Exposi−tion), chronisch−persistierende Erkrankung. Bei fast allen Patien−ten kann eine Kontrolle der Erkrankung erzielt und langfristigaufrecht erhalten werden.
Folgende Therapieziele sind in Abhängigkeit von Alter und Be−gleiterkrankungen des Patienten definiert:± Vermeidung akuter und chronischer Krankheitserscheinun−
gen (z.B. Symptome, Asthma−Anfälle)± Normalisierung bzw. Anstreben der bestmöglichen Lungen−
funktion und Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität± Vermeidung einer Progredienz der Krankheit± Vermeidung unerwünschter Wirkungen der Therapie± Reduktion der Asthma−bedingten Letalität± Verbesserung der Asthma−bezogenen Lebensqualität± Vermeidung einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung der
physischen, psychischen und geistigen Entwicklung± Vermeidung krankheitsbedingter Beeinträchtigungen der
körperlichen und sozialen Aktivitäten im Alltag
Eine optimale Asthma−Kontrolle kann daher folgendermaßendefiniert werden [1] (Evidenzstufe 4):± minimale (idealerweise keine) chronische Symptome und
nächtliche Beschwerden± keine (seltene) Exazerbationen± keine Notfallbehandlungen± minimaler (idealerweise kein) zusätzlicher Bedarf an â2−Sym−
pathomimetika zur Symptomkontrolle. Eine vermehrte odersogar tägliche Anwendung (z.B. häufiger als 3 ± 4 Inhalationenpro Tag) solcher Präparate deutet auf eine unzureichendeAsthma−Kontrolle und die Notwendigkeit der Intensivierungder antientzündlichen Basistherapie hin.
± keine Einschränkung bei normalen Aktivitäten des täglichenLebens und körperlichen Anstrengungen
± zirkardiane Peak Flow−Variabilität von weniger als 20%± (nahezu) normaler Peak Flow± minimale (keine) Nebenwirkungen durch die antiasthmati−
schen Medikamente
Die Resultate großer Therapie−Studien mit dem Ziel einer Ver−besserung der Asthma−Kontrolle haben eine Diskussion über
eine praktikable Definition dieses bislang nur auf der Grundlagevon Experten−Meinungen definierten Begriffes angestoßen[85, 86].
11.1. Komponenten der Asthma−BehandlungNeben der medikamentösen Therapie sind präventive und nicht−medikamentöse Maßnahmen unverzichtbare Bestandteile derAsthma−Behandlung. Hierzu gehören insbesondere Maßnahmenzur Prävention (u. a. Allergen−Karenz [87, 88], Impfungen, Aller−gen−spezifische Immuntherapie, ggf. Arbeitsplatzberatung), zurPatientenschulung, zum körperlichen Training (Asthma−Sport),zur Atem− und Physiotherapie, zur Raucherentwöhnung und Ge−wichtsreduktion, zur psychosozialen Betreuung und zur Rehabi−litation.
11.2. Medikamentöse Asthma−TherapieDie Empfehlungen zur medikamentösen Therapie in dieser Leit−linie gründen auf dem Verständnis der Pathologie und Pathophy−siologie des Asthmas und auf der Extrapolation gut kontrollierterklinischer Prüfungen, die die Wirksamkeit antiasthmatischerMedikamente auf einzelne/wenige Parameter der Erkrankungs−kontrolle (z.B. Asthma−Symptome, Lungenfunktion oder Bedarfan Bronchodilatatoren zur Symptomkontrolle) untersucht ha−ben. Nur sehr wenige klinische Prüfungen haben bislang die Wir−kung verschiedener Therapiealgorithmen auf mehrere unter−schiedliche Parameter der Asthma−Kontrolle gleichzeitig unter−sucht [85, 86].
Die Empfehlungen zu einer medikamentösen Therapie müssendie aktuelle Symptomatik, die Ergebnisse klinischer Untersu−chungen und funktioneller Messungen, den aktuellen Asthma−Schweregrad, die aktuelle Behandlung (Therapie−Treue?), diepharmakologischen Eigenschaften und individuellen Verträg−lichkeiten der antiasthmatischen Medikamente, pharmakoöko−nomische Gesichtspunkte sowie die Komorbidität des Patientenberücksichtigen. Das Ziel der medikamentösen Therapie bestehtin der Suppression der asthmatischen Entzündung mit Vermin−derung der bronchialen Hyperreagibilität und der Reduktionder Atemwegsobstruktion [39, 89,90]. Behandlungsempfehlun−gen müssen sowohl die variable Ausprägung der Erkrankung beiverschiedenen Patienten, als auch die individuelle Variabilitätder Erkrankung im Verlauf in Betracht ziehen. Wesentliche Ele−mente jeder Langzeittherapie sind daher die Verlaufsbeurteilungder Behandlung, die insbesondere die Beeinflussung der Symp−tome und die Ergebnisse der Lungenfunktionsprüfungen einbe−zieht, und die entsprechende Anpassung der Behandlung im Ver−lauf der Erkrankung. Oftmals stellen Behandlungspläne einenKompromiss zwischen den Therapieempfehlungen des Arztesund der Bereitschaft zur Therapieadhärenz des Patienten dar.Ziel ist, eine bestmögliche Asthma−Kontrolle mit so wenig Medi−kation als möglich zu erreichen und dauerhaft zu erhalten.
Die Medikamente werden in sog. Controller (Dauermedikamentezur Langzeitkontrolle) [90 ± 93] und in sog. Reliever (Bedarfsme−dikation) [94, 95] unterteilt. Asthmatherapeutika können grund−sätzlich inhalativ, oral und/oder parenteral (subkutan, intramus−kulär und intravenös) verabreicht werden. Die Möglichkeit derApplikation der meisten Medikamente durch Inhalation ist eineBesonderheit obstruktiver Atemwegserkrankungen. Dadurchkönnen mit geringeren Wirkstoffmengen höhere topische Kon−
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zentrationen [96, 97] bei geringeren systemischen (Neben−)Wir−kungen erzielt werden. Oral applizierte Medikamente sind nurindiziert bei unzureichender Wirkung inhalativer Präparatebzw. dann, wenn einem Patienten eine effektive Inhalation trotzSchulung nicht möglich ist.
11.2.1. Medikamentöse LangzeittherapieZur medikamentösen Langzeittherapie des Asthmas wird übli−cherweise ein Stufenplan eingesetzt (s. Tab.10 und Tab.11). DieZahl der eingesetzten Medikamente sowie deren Dosierung undApplikationshäufigkeit orientiert sich am Schweregrad der Er−krankung. Die Einschätzung des Schweregrades basiert auf denBeschwerden des Patienten und der aktuellen Lungenfunktion(Tab. 5, Tab. 6). Bereits eines der genannten Kriterien definiertden Schweregrad. Die aktuelle Therapie muss in die Einschät−zung des Schweregrades einbezogen werden (Tab.17, Ab−schnitt 18.1.).
Das Konzept einer Stufentherapie beinhaltet, dass die Therapiestufenweise intensiviert wird, falls sich mit dem gegenwärtigenAsthma−Management keine ausreichende Kontrolle erzielenlässt, eine adäquate Therapie−Treue des Patienten vorausgesetzt.Häufige (z.B. bei Erwachsenen > 3 � pro Woche) Symptome tags−über (z.B. Husten, Atemnebengeräusche, Atemnot) oder ver−mehrter (z.B. bei Erwachsenen ³ 4 � pro Tag) Bedarf an raschwir−kenden Bronchodilatatoren zeigen eine inadäquate Asthma−Kontrolle und die Notwendigkeit zur Steigerung der Intensitätder Behandlung an. Asthmabeschwerden in der Nacht oder inden frühen Morgenstunden sind ein besonders wichtiger Indika−tor einer unzureichenden Asthma−Kontrolle. Messungen desPeak Flows und der Peak Flow−Variabilität sind sowohl zur initia−len Einschätzung des Asthma−Schweregrades als auch zur Ver−laufsbeurteilung der Asthma−Kontrolle und zur engmaschigenÜberwachung bei Änderungen der Therapie geeignet.
Initial muss eine Entscheidung getroffen werden, ob die Behand−lung mit einer kurzzeitigen intensiven Therapie begonnen wird,beispielsweise orientiert an einem höheren als dem aktuellenSchweregrad, um eine möglichst rasche Asthma−Kontrolle zu er−zielen. Nach Besserung der Beschwerden bzw. nach Erreichen ei−ner guten Asthma−Kontrolle kann die Intensität der Medikationfür die Langzeittherapie an den tatsächlichen Schweregrad derErkrankung angepasst werden (¹Step down“ −Therapie). Alterna−tiv kann die Behandlung mit einer dem augenblicklichen Schwe−regrad entsprechenden Medikation begonnen und im Verlaufdem tatsächlichen Bedarf graduell angepasst werden (¹Stepup“−Therapie). In diesem Fall sollte die Therapie mit einer mittle−ren Dosis eines inhalativen Glucocorticoids begonnen werden(Tab.15 [98]). Langfristig sind die klinischen Ergebnisse beiderStrategien vergleichbar [99]. Bei über einen längeren Zeitraumstabiler Erkrankung und guter Asthma−Kontrolle kann die Thera−pie stufenweise reduziert werden (z.B. 1 ± 2 Monate, inhalativeCorticosteroide ³ 3 Monate), falls dann keine Verschlechterungder Asthma−Kontrolle eintritt. Auf diese Weise lässt sich der ge−ringste, zur langfristig guten Kontrolle der Erkrankung erforder−liche Therapiebedarf festlegen. Wichtig ist, dass Asthma−Schwe−regrad und Therapiestufe nicht übereinstimmen müssen. Sokann beispielsweise bei einem Patienten mit guter Einstellungin Therapiestufe III scheinbar ein Schweregrad I vorliegen(Tab.17, Abschnitt 18.1.).
Falls keine ausreichende Krankheitskontrolle mit der Initialthe−rapie (z.B. innerhalb eines Zeitraumes von einem Monat) erzieltwird, sollten Behandlung und Therapieadhärenz überprüft undimmer auch die Diagnose überdacht, ggf. die Diagnostik wieder−holt bzw. erweitert werden.
Jeder Patient muss von seinem behandelnden Arzt einen schrift−lichen Therapieplan erhalten. Dieser enthält konkrete Angabenzu Art, Zahl und Dosierung (incl. Einnahmehäufigkeit) der Medi−kamente sowie Hinweise zur Therapieintensivierung bei Ver−schlechterung der Asthma−Kontrolle bzw. zum Verhalten beiExazerbationen (Notfallplan).
11.3. Stufentherapie erwachsener Asthma−Patienten11.3.1. Anstrengungsinduziertes AsthmaBei den meisten Patienten ist ein anstrengungsinduziertes Asth−ma Ausdruck einer inadäquaten Asthmakontrolle. Deshalb solltezunächst die Therapie überprüft werden (s.o.). Die Therapie−Ent−scheidung bei einer Anstrengungskomponente des Asthmas soll−te stets berücksichtigen, ob lediglich eine Prophylaxe bei bevor−stehender Anstrengung oder auch eine Dauertherapie wegen ei−nes anstrengungsinduzierten Asthmas infolge Hyperreagibilitätbei chronischem Asthma erforderlich ist, sowie ob es sich umein unbehandeltes intermittierendes Asthma oder ein Anstren−gungsasthma als einzige Asthma−Manifestation bzw. um ein be−handeltes und gut eingestelltes Asthma mit Beschwerden beikörperlicher Belastung handelt.
Tritt anstrengungsinduziertes Asthma bei Patienten auf, die mitinhalativen Glucocorticosteroiden behandelt werden, sind inha−lative raschwirksame â2−Sympathomimetika unmittelbar vorkörperlicher Belastung Mittel der Wahl (Evidenzstufe 1) [100].Eine weitere Option sind langwirksame inhalative â2−Sympatho−mimetika (Evidenzstufe 1), wobei angesichts des unterschiedlichraschen Eintritts der Wirkung von Formoterol und Salmeterol dieindividuelle Situation des Patienten in Betracht gezogen werdensollte [101].
Zur Prophylaxe von durch körperliche Anstrengung induziertenAsthma−Symptomen ist neben den bereits genannten Präparatenauch der Leukotrien−Rezeptor−Antagonist Montelukast in derDauertherapie wirksam (Evidenzstufe 1) und ist in dieser Indika−tion als Monotherapie zugelassen. Schließlich weisen auch Cro−mone (Cromoglycin, Nedocromil) eine, allerdings im Verhältniszu den anderen Substanzklassen geringere, Wirksamkeit bei an−strengungsinduziertem Asthma auf (Evidenzstufe 3). Diese Emp−fehlungen gelten in gleicher Weise für die Prophylaxe seltener,vorhersehbarer Allergen−Expositionen (Evidenzstufe 2).
Bei Leistungssportlern ist zu berücksichtigen, dass einige zurProphylaxe und Therapie des Anstrengungsasthmas empfohleneMedikamente unter einem Doping−Vorbehalt stehen. Zur aktuel−len Information wird auf die folgende Quelle verwiesen(http://www.wada−ama.org).
11.3.2. Therapiestufe I: Intermittierendes AsthmaFür Patienten mit intermittierendem Asthma wird die bedarfs−weise Therapie mit einem raschwirksamen inhalativen â2−Sym−pathomimetikum empfohlen (Evidenzstufe 1), wobei angesichtsder unterschiedlich langen Wirkdauer dieser Präparate [101] die
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individuelle Situation des Patienten in Betracht gezogen werdensollte. Potenziell ebenfalls zur Symptomkontrolle einsetzbarsind inhalative, raschwirksame Anticholinergika, orale â2−Sym−pathomimetika oder rasch wirksame Theophyllin−Präparate. Al−lerdings weisen diese Präparate einen deutlich langsamerenWirkeintritt und/oder ein höheres Nebenwirkungsrisiko auf(Evidenzstufe 1) [102]. Wird eine derartige Bedarfsmedikationhäufiger als einmalig pro Woche während eines dreimonatigenZeitraums benötigt, sollte der Patient nach den Empfehlungenfür ein geringgradiges persistierendes Asthma behandelt wer−den. Dies gilt auch, falls die Lungenfunktion zwischen Exazerba−tionen dauerhaft pathologisch ist.
Auf der niedrigen Frequenz sowohl symptomatischer Asthma−Episoden als auch von Exazerbationen bei in der anfallsfreienZeit völlig normaler Lungenfunktion basiert die Auffassung,dass bei Patienten mit intermittierendem Asthma eine medika−mentöse Langzeittherapie mit einem entzündungshemmendenWirkstoff nicht unbedingt erforderlich ist. Dies gilt um so mehr,als die Therapietreue dieser Patienten hinsichtlich einer entzün−dungshemmenden Langzeittherapie mit Wahrscheinlichkeit ge−ring sein wird. Die Frage, ob nicht auch in diesem Schweregradeine antientzündliche Therapie sinnvoll ist, kann derzeit nochnicht beantwortet werden. Gleichwohl können Asthma−Exazer−bationen unterschiedlichen Schweregrads auftreten und müssenkonsequent dem Schweregrad entsprechend behandelt werden,ggf. mit oralen Glucocorticosteroiden. Bei Auftreten schwererExazerbationen sollten die Patienten nach den Empfehlungenfür die Therapie bei mittelgradigem persistierendem Asthma be−handelt werden (Evidenzstufe 4).
11.3.3. Therapiestufe II: Geringgradiges persistierendesAsthmaPatienten mit geringgradigem persistierendem Asthma benöti−gen eine tägliche entzündungshemmende Dauertherapie, umdie Erkrankung zu kontrollieren und die Kontrolle langfristigaufrechtzuerhalten [39, 90, 95,103±106]. Patienten mit gering−gradig persistierendem Asthma sollte daher eine regelmäßige,tägliche Behandlung mit (einem) entzündungshemmendenWirkstoff(en) empfohlen werden. Mittel der ersten Wahl prinzi−piell für alle Schweregrade des persistierenden Asthmas sind in−halative Glucocorticosteroide (Evidenzstufe 1) in niedriger Dosis[107,108], aufgeteilt in zwei tägliche Dosen oder als Einmaldosis(Evidenzstufe 2) [91]. Inhalative Glucocorticoide bessern die ent−zündlichen Schleimhautveränderungen in den Atemwegen unddie bronchiale Hyperreagibilität [39, 92 ± 95,109]. Klinischkommt es zu einer Verbesserung der Lungenfunkton, einer Ab−nahme der bronchialen Hyperreagibilität [110], der Asthma−Symptome, der Frequenz und des Schweregrads von Exazerba−tionen sowie zu einer Verbesserung der Asthma−bezogenen Le−bensqualität (Evidenzstufe 1) [90 ± 93,111]. Additiv und alterna−tiv (z.B. bei Patienten, denen eine inhalative Therapie nicht mög−lich ist bzw. mit lokalen Nebenwirkungen) können Montelukastoder Theophyllin−Präparate mit verzögerter Wirkstoff−Freiset−zung (Evidenzstufe 2) [102,112 ± 116] eingesetzt werden. Monte−lukast ist in dieser Indikation als Monotherapie zwar nicht inDeutschland, aber in anderen Ländern zugelassen. Allerdingssind diese Präparate entweder weniger wirksam als inhalativeGlucocorticosteroide, oder sie sind nur bei einem Teil der Asth−mapatienten wirksam, die durch einen Behandlungsversuchidentifiziert werden müssen (Evidenzstufe 1) [117 ± 123] Untereiner Langzeitbehandlung mit einem Theophyllin−Präparat mitverzögerter Wirkstoff−Freisetzung sollte die Theophyllin−Serum−konzentration kontrolliert werden, insbesondere bei Änderun−gen von Komedikation und Komorbidität sowie Instabilität desAsthmas.
Zusätzlich zur entzündungshemmenden Dauertherapie solltezur Symptomkontrolle ein rasch wirksames inhalatives â2−Sym−pathomimetikum nur bei Bedarf angewandt werden. Eine ver−mehrte oder sogar tägliche Anwendung eines solchen Präparatsdeutet auf eine unzureichende Asthma−Kontrolle hin. In solchenFällen sollte die Einstufung der Erkrankung als geringgradig per−sistierend überdacht und die Patienten ggf. nach den Empfehlun−gen für den nächsthöheren Asthma−Schweregrad behandelt wer−den.
11.3.4. Therapiestufe III: Mittelgradiges persistierendesAsthmaPatienten mit mittelschwerem persistierendem Asthma benöti−gen eine tägliche entzündungshemmende Dauertherapie zurAsthma−Kontrolle (Evidenzstufe 1) [105,106]. Zusätzlich zu ei−nem inhalativen Glucocorticosteroid in niedriger bis mittlererDosis, aufgeteilt meist in zwei Applikationen pro Tag, wird einlangwirksames inhalatives â2−Sympathomimetikum ebenfalls inzwei Applikationen pro Tag empfohlen (Evidenzstufe 1) [124].Dies gilt in gleicher Weise, wenn das Asthma eines Patienten mitgeringgradigem persistierendem Asthma nicht mit einer niedri−gen Dosis eines inhalativen Glucocorticosteroids zu kontrollierenist. Auch in diesem Fall sollte eine regelmäßige Therapie mit ei−nem langwirksamen inhalativen â2−Sympathomimetikum zu−
Tab. 8 Behandeltes Asthma mit Beschwerden bei körperlicherBelastung (Anstrengungsasthma)*
ICS SABA LABA ICS/LABA LTRA DNCG+SABA
Prophy−laxe
ja, Dosisverdop−peln
ja ja, fallsnicht imTherapie−plan
ja, fallsnicht imTherapie−plan
ja, fallsnicht imTherapie−plan
ja
Akut−therapie
nein ja FORM: jaSALM:nein
nein nein nein
* Abkürzungen siehe 18.3.
Tab. 7 Anstrengungsasthma als einzige Asthma−Manifestation*
SABA LABA LTRA Cromone Cromone+SABA
Prophylaxe ja ja Ja ja ja
Akut−therapie
ja FORM: jaSALM: nein
nein nein ja
* Abkürzungen siehe 18.3.
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sätzlich begonnen werden. Die Therapie mit diesen beiden Medi−kamenten verringert die Symptomatik einschließlich nächtlicherAsthma−Beschwerden, verbessert die Lungenfunktion und ver−ringert den Bedarf an raschwirksamen â2−Sympathomimetikaund die Exazerbationsfrequenz (Evidenzstufe 1) [125 ±128]. Lässtsich durch die kombinierte Therapie mit diesen beiden Wirkstof−fen keine ausreichende Asthma−Kontrolle erzielen, sollte zu−nächst die Dosis des inhalativen Corticosteroids erhöht werden.
Die beiden Wirkstoffklassen sind auch als feste Kombinationenverfügbar (Budesonid/Formoterol bzw. Salmeterol/Fluticason),die zumindest so effektiv wie die Einzelkomponenten sind (Evi−denzstufe 2) [129 ±134]. Diese Art der Medikation ist für den Pa−tienten nicht nur bequem, sondern führt auch zu einer verbes−serten Compliance. Allerdings ist die wünschenswerte Flexibili−tät bei der Wahl der Dosis sowohl des inhalativen Glucocortico−steroids als auch des langwirksamen â2−Sympathomimetikumsdamit schwieriger umzusetzen. Die Verwendung einer Inhalati−onshilfe (Spacer) zur Inhalation des Glucocorticosteroids wirdzur Verbesserung der pulmonalen Deposition (Evidenzstufe 1)[135,136] sowie zur Vorbeugung von oropharyngealen Neben−wirkungen (Evidenzstufe 1) [137,138] und einer erhöhten syste−mischen Absorption bei Dosier−Aerosolen empfohlen (Evidenz−stufe 2) [139], wenn das inhalative Corticosteroid nicht im HFA−haltigen Trägerstoff gelöst ist. Obwohl die Kombination eines in−halativen Glucocorticosteroids mit einem langwirkenden inhala−tiven â2−Sympathomimetikum eine sehr effektive Therapieopti−on ist (Evidenzstufe 1), stehen bei unzureichender Wirkungoder Nebenwirkungen durch die LABA die folgenden Alternati−ven für die Kombination mit inhalativen Glucocorticosteroidenzur Verfügung:± Leukotrienrezeptor−Antagonist [140± 143], der allerdings we−
niger wirksam ist als langwirksame inhalative â2−Sympatho−mimetika (Evidenzstufe 1) [117± 121]
± Theophyllin−Präparate mit verzögerter Wirkstoff−Freisetzung[102], die allerdings weniger wirksam sind als langwirksameinhalative â2−Sympathomimetika (Evidenzstufe 1) [122,123].Unter einer Langzeitbehandlung mit einem Theophyllin−Prä−parat mit verzögerter Wirkstoff−Freisetzung sollte die Theo−phyllin−Serumkonzentration zwischen 5 und 15 mg/l liegen(Bestimmung am Morgen vor der Theophyllin−Einnahme)[102].
± langwirksame orale â2−Sympathomimetika können ähnlichwirksam sein wie langwirksame inhalative â2−Sympathomi−metika [144 ±146]. Allerdings steigt durch die enterale Gabedas Risiko unerwünschter Nebenwirkungen an.
Eine weitere Alternative zu den genannten Kombinationen sindhöherdosierte inhalative Glucocorticosteroide. Allerdings ist inden meisten Fällen die Addition eines zweiten Wirkstoffes derErhöhung der Dosis bei Monotherapie vorzuziehen (Evidenzstu−fe 1) [124,147,148]. Die Beziehung zwischen ICS−Dosis und −Wir−kung auf die meisten Parameter der Asthma−Kontrolle ist relativflach [149]. Mit steigenden ICS−Dosen nimmt die zusätzliche an−tiasthmatische Wirkung ab und das Risiko von Nebenwirkungenzu [108,150,151]. Allerdings besteht eine klare Beziehung zwi−schen der Höhe der ICS−Dosis und der Prävention schwerer Exa−zerbationen [124].
Zusätzlich zu dieser regelmäßig anzuwendenden antientzündli−chen und bronchodilatatorischen Dauertherapie sollte ein rasch−wirksames inhalatives â2−Sympathomimetikum bei Bedarf zurSymptomkontrolle verwendet werden.
11.3.5. Therapiestufe IV: Schwergradiges persistierendesAsthmaDie Erkrankung von Patienten mit schwerem persistierendemAsthma kann oft nicht dauerhaft vollständig kontrolliert werden.Ziel der Therapie ist es daher, die bestmöglichen Therapieergeb−nisse bei möglichst geringen Nebenwirkungen der Medikationzu erzielen. Die Therapie besteht meist aus einer Kombinationmehrerer täglich anzuwendender Antiasthmatika. Als Behand−lung der ersten Wahl gelten inhalative Glucocorticosteroide inhoher Dosis (Tab.15) in Kombination mit einem langwirksameninhalativen â2−Sympathomimetikum (Evidenzstufe 1). Die Asth−ma−Kontrolle kann durch die viermal tägliche im Vergleich zurzweimal täglichen Einnahme des inhalativen Glucocorticoste−roids verbessert werden (Evidenzstufe 1) [152], bei dann jedochgeringerer Einnahmecompliance.
In Kombination mit dem inhalativen Glucocorticosteroid sindprinzipiell Theophyllin−Präparate mit verzögerter Wirkstoff−Freisetzung und/oder ein langwirksames orales â2−Sympathomi−metikum Alternativen zum langwirksamen inhalativen â2−Sym−pathomimetikum (Evidenzstufe 2). Eher wird ein Theophyllin−Präparat mit verzögerter Wirkstoff−Freisetzung additiv zu derKombination eines hochdosierten inhalativen Glucocorticoste−roids mit einem langwirksamen inhalativen â2−Sympathomime−tikum gegeben werden [102,153]. Prinzipiell gilt dies auch fürMontelukast (Evidenzstufe 1) [140 ±143], das zwar nicht inDeutschland, aber in anderen Ländern in dieser Indikation zuge−lassen ist.
Ein raschwirksames inhalatives â2−Sympathomimetikum solltebei Bedarf zur unmittelbaren Symptomkontrolle verwendet wer−den. Bei Patienten mit schwerem persistierenden Asthma kön−nen zusätzlich orale Glucocorticosteroide intermittierend oderdauerhaft erforderlich sein (Evidenzstufe 2) [154,155] und soll−ten dann in der niedrigsten noch effektiven Dosis, vorzugsweiseals Einzeldosis am Morgen gegeben werden, um systemische Ne−benwirkungen zu minimieren [156,157]. Bei Beendigung derTherapie mit oralen Glucocorticosteroiden bzw. beim Wechselvon oralen Glucocorticosteroiden auf hochdosierte inhalativeGlucocorticosteroide müssen die Patienten engmaschig über−wacht und die Möglichkeit einer temporären oder dauerhaftenNebenniereninsuffizienz in Betracht gezogen werden. InhalativeGlucocorticoide sind sehr viel besser verträglich als systemischeGlucocorticoide [156,158]. Bei schwer zu kontrollierendemAsthma mit nächtlichen Beschwerden kann die Tagesdosis dessystemischen Corticoids auf 2/3 am Morgen und 1/3 der Dosis amNachmittag verteilt werden. Patienten unter Dauertherapie mitsystemischen Glucocorticoiden sollten eine Osteoporose−Pro−phylaxe durchführen [159,160].
Mit einem Vernebler können höhere Dosen inhalativer Glucocor−ticosteroide (Budesonid oder Fluticason) appliziert werden. Al−lerdings deuten nur wenige Befunde darauf hin, dass es dadurchzu geringeren systemischen Nebenwirkungen kommt, als wenneine äquivalente Dosis eines oralen Glucocorticosteroids ange−
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wandt wird [162,162]. Zudem ist diese Art der Behandlung imVerhältnis zur Therapie mit Dosieraerosolen bzw. Pulverinhala−toren kostenaufwändiger und mit dem erhöhten Risiko lokalerNebenwirkungen (Heiserkeit, Soor) behaftet. Es liegen keinekontrollierten klinischen Prüfungen bei erwachsenen Patientenmit stabilem Asthma vor, die eine Überlegenheit der über einenVernebler applizierten gegenüber oralen Glucocorticosteroidennachweisen.
Omalizumab, ein monoklonaler, humanisierter Anti−IgE−Anti−körper bindet an zirkulierendes freies IgE und führt zu einer se−lektiven unspezifischen Hemmung IgE−vermittelter, allergischerReaktionen. Bei Patienten mit schwerem, durch Standardthera−pie nicht ausreichend kontrollierbaren allergischem Asthmaließ sich unter Omalizumab ein Rückgang der klinischen Be−schwerden, des Medikamentenverbrauchs und der Anzahl anAsthmaexazerbationen nachweisen (Evidenzstufe 1), währendgleichzeitig die Lebensqualität verbessert wurde [163]. Omalizu−mab ist eine zusätzliche Option zur Verbesserung der Asthma−kontrolle bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mitschwerem persistierendem allergischem Asthma, die einen posi−tiven Hauttest oder in vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auf−tretendes Aeroallergen zeigen und sowohl eine reduzierte Lun−genfunktion (FEV1 < 80 % Soll) haben als auch unter häufigenSymptomen während des Tages oder nächtlichem Erwachen lei−den und trotz täglicher Therapie mit hoch dosierten inhalativenKortikosteroiden und einem lang wirkenden inhalativen â2−Ago−nisten mehrfach dokumentierte, schwere Asthma−Exazerbatio−nen hatten. Die Behandlung mit Omalizumab sollte von in derDiagnose und Therapie des schweren persistierenden Asthmaserfahrenen Ärzten begonnen werden.
Glucocorticosteroid−sparende Therapiealternativen sollten beiPatienten mit schwerem persistierendem Asthma in Betracht ge−zogen werden, die dauerhaft auf orale Glucocorticosteroide an−gewiesen sind und unter systemischen Nebenwirkungen leiden(Evidenzstufe 2) [164]. Glucocorticosteroid−sparende Behand−lungen können Methotrexat [165 ± 167], Interferon−alpha [168],gegen Tumor Nekrose Faktor−á gerichtete Therapieprinzipien[169], Cyclosporin A [170] und oral zu verabreichende Gold−Ver−bindungen [171,172] sein. Die therapeutische Wirksamkeit die−ser Behandlung ist jedoch individuell ausgeprägt und geht mitzum Teil erheblichen Nebenwirkungen einher (Evidenzstufe 2)[173,174]. Glucocorticosteroid−sparende Therapieverfahren soll−ten daher nur bei eindeutiger klinischer Wirksamkeit längerfris−tig weitergeführt werden, und nur unter strenger ärztlicher Kon−trolle durch einen erfahrenen, auf die Behandlung obstruktiverAtemwegserkrankungen spezialisierten Arzt.
Komplexe medikamentöse Therapieempfehlungen führen häufigzu mangelnder Therapietreue des Patienten, was wiederum denzur Kontrolle des Asthmas erforderlichen medikamentösen undnicht−medikamentösen Aufwand erhöhen kann. Patienten mitschwergradigem persistierendem Asthma sollten deswegen be−sonders intensiv in allen Aspekten des medikamentösen undnicht−medikamentösen Managements ihrer Erkrankung ge−schult werden.
Die zuverlässige Einstufung eines Asthma−Patienten als Patientmit schwerem oder schwer zu behandelndem Asthma kann
nicht gestützt auf eine einzige Untersuchung erfolgen, selbstnicht durch einen in der Behandlung von Asthma erfahrenenArzt. Besonders bei schwierig zu behandelndem bzw. therapiere−fraktärem Asthma muss die Diagnose Asthma eindeutig gesi−chert sein. Zum Ausschluss anderer Krankheiten bzw. zur Erfas−sung zusätzlicher Erkrankungen ist eine gründliche systemati−sche Abklärung notwendig. Diese Untersuchungen erfordernu. U. einen stationären Aufenthalt des Patienten in einem aufAsthma spezialisierten Zentrum. Zudem muss die Therapietreuedes Patienten als einwandfrei dokumentiert werden [175].
11.3.6. Stufentherapie erwachsener Asthma−PatientenDer Stufenplan der medikamentösen Asthma−Therapie soll inAbhängigkeit vom aktuellen Asthma−Schweregrad in erster Linieeine Empfehlung für die Erstbehandlung des (unbehandelten)Patienten sein. Die Therapie kann prinzipiell auf allen Stufen be−gonnen werden. Eine bestehende antiasthmatische Therapie istbei der Therapie−Entscheidung zu berücksichtigen (Tab.17, Ab−schnitt 18.1).
Zusätzlich zur regelmäßigen antientzündlichen Therapie solltenraschwirksame â2−Sympathomimetika nur bei Bedarf zur Symp−tomkontrolle angewandt werden. Nur symptomatisch wirksamePräparate sollten nicht häufiger als 3 ±4 Inhalationen pro Tag er−forderlich sein. Alternativen in der Bedarfstherapie sind inhalati−ve, raschwirksame Anticholinergika (z.B. Ipratropiumbromid,evtl. in Kombination mit kurzwirksamen â2−Sympathomimeti−ka), orale â2−Sympathomimetika oder rasch wirksame Theophyl−lin−Präparate. Allerdings weisen diese Präparate eine schwäche−re Wirkung, einen deutlich langsameren Wirkeintritt und/oderein höheres Nebenwirkungsrisiko auf (Evidenzstufe 1) [102].
Die Angaben zur Dosierung inhalativer Glucocorticosteroide be−ziehen sich auf Tab.15. Montelukast [176] und Theophyllin−Prä−parate [112 ± 116] sind schwächer wirksame Alternativen zu in−halativen Glucocorticosteroiden, insbesondere auch bei Patien−ten, denen eine inhalative Therapie nicht möglich ist. Montelu−kast ist in dieser Indikation als Monotherapie zwar nicht inDeutschland, aber in anderen Ländern zugelassen. Bei der Um−stellung von einer niedrigen Dosis eines inhalativen Glucocorti−coids auf Montelukast besteht das Risiko einer Verschlechterungder Asthma−Kontrolle [140,177]. Nur bei ausgeprägten Neben−wirkungen inhalativer Glucocorticosteroide (z.B. rezidivierender
Tab. 9 Bedarfsmedikation zur Symptomkontrolle für alle Asthma−Schweregrade bei Erwachsenen bzw. Kindern und Jugendli−chen
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Soor, schwere Heiserkeit) kann bei mittelgradig persistierendemAsthma (Therapiestufe III) eine niedrig dosierte Therapie mitsystemischen Glucocorticoiden erwogen werden. Eine solche Be−handlung weist ein hohes Nebenwirkungsrisiko in der Langzeit−therapie auf. Es wird eine Vorstellung dieser Patienten beimPneumologen empfohlen. Montelukast kann bei Patienten mitschwerem persistierendem Asthma in der additiven Therapiewirksam sein. Das Präparat ist in dieser Indikation zwar nicht inDeutschland, aber in anderen Ländern zugelassen.
Neben der medikamentösen Therapie sind präventive und nicht−medikamentöse Therapie−Maßnahmen unverzichtbare Bestand−teile des Asthma−Managements.
Prednison, Prednisolon oder Methylprednisolon können beileichten bis mittelschweren Exazerbationen erwachsener Asth−ma−Patienten in einer Dosis von ca. 20 ±40 mg Prednison−Äqui−valent pro Tag in Abhängigkeit vom Schweregrad der Exazerba−tion für 5 ± 10 Tage gegeben werden. Haben sich in diesem Zeit−raum die Symptome und die Lungenfunktionsparameter deut−lich gebessert, kann die Therapie mit systemischen Glucocorti−coiden ausgeschlichen oder unmittelbar abgesetzt werden[154,155]. Die Therapie mit inhalativen Corticoiden sollte wäh−rend einer Exazerbation beibehalten werden.
11.4. Schweregrade und Stufentherapie bei Kindern undJugendlichen mit AsthmaViele der allgemeinen Aussagen der beiden vorausgegangenenKapitel treffen auch für Kinder und Jugendliche zu, deshalb wirdim Folgenden nur auf die Besonderheiten bei Kindern und Ju−gendlichen eingegangen.
Die beiden Altersgruppen Säuglinge/Kleinkinder und Schulkin−der/Jugendliche unterscheiden sich zwar im Hinblick auf die Pa−thogenese, jedoch nicht wesentlich in bezug auf die Symptoma−tik und Therapie (Einschränkung: Säuglinge und Kleinkinder ha−ben mehr Husten als Atemnot), so dass bei der Erstellung derTherapiestufen auf eine altersabhängige Unterteilung verzichtetwerden kann.
Entsprechend der Schweregradeinteilung gibt es vier Therapie−stufen. Asthma−Schweregrad und Therapiestufe müssen aberwie beim Erwachsenen nicht übereinstimmen. So kann bzw.sollte ein gut therapierter Patient unabhängig von der benötig−ten Therapiestufe optimalerweise in den Schweregrad I einzu−stufen sein.
Die Bedarfstherapie ändert sich von Stufe zu Stufe nicht. Alterna−tiv können statt der raschwirksamen â2−SympatikomimetikaAnticholinergika und Theophyllin in Lösung eingesetzt werden,die letzten beiden Wirkstoffgruppen auch zusätzlich zumâ2−Sympathomimetikum. In der Stufe I bleibt es der individuel−len Entscheidung des Arztes überlassen, vorübergehend eine an−tientzündliche Therapie (z.B. mit einem niedrig dosierten inha−lativen Corticosteroid) begleitend zu der bronchodilatorischenTherapie durchzuführen (z.B. bei rezidivierender, infektgetrig−gerter Bronchialobstruktion des Säuglings und Kleinkindes, so−wie bei kurzfristigem Allergenkontakt älterer Kinder etwa wäh−rend der Birkenpollenflugzeit oder nach sporadischem Tierkon−takt). In der Stufe II sollte dann ein niedrig dosiertes ICS primärzur Anwendung kommen. Versuchsweise können Antileukotrie−ne (Montelukast) oder antientzündlich wirksame Cromone (Cro−moglicinsäure/Nedocromil) für 4± 8 Wochen gegeben werden.Jedoch sollte bei unzureichendem Therapieerfolg ohne weitereVerzögerung auf ein niedrig dosiertes ICS übergegangen werden.
Immer sollte bei den ICS die kleinste noch wirksame Dosis aus−titriert werden. Es gilt die Devise: ¹So viel wie nötig und so wenigwie möglich“.
In der Stufe III erfolgt eine Therapie mit ICS in mittlerer Dosis. Beiausbleibendem Therapieerfolg kann die Dosis des ICS verdoppeltoder verdreifacht werden mit der Konsequenz, dass dann einehohe ICS−Dosis verabreicht wird, bei der es zu unerwünschtenArzneimittelnebenwirkungen kommen kann [178]. Um dies zuvermeiden, kann an Stelle der ICS−Dosiserhöhung eine Add on−Therapie erfolgen. Im Säuglings− und Kleinkindesalter sollte dieKombinationstherapie vorzugsweise mit einem Antileukotrien(Evidenzstufe 1), im Schulalter und bei Jugendlichen mit lang−wirksamen â2−Sympathomimetika vorgenommen werden, da esim Vorschulalter für langwirksame â2−Sympathomimetika kaumWirksamkeits− und Sicherheitsdaten gibt. In Ausnahmefällenkann auch retardiertes Theophyllin zusätzlich erfolgreich einge−setzt werden.
ICS in hoher Dosis plus inhalativeslangwirksames â2−Sympathomimeti−kum (ggf. als feste Kombination) undeine oder mehrere der zusätzlichenOptionen:± retardiertes Theophyllin± Omalizumab bei allergischem
Asthma*± systemisches Glucocorticosteroid(intermittierend oder dauerhaft) in derniedrigsten noch effektiven Dosis
Stufe III: mittelgradig persistierend
Bedarfstherapie: Dauertherapie:
inhalatives raschwirksamesâ2−Sympathomimetikum
ICS in niedriger bis mittlerer Dosis plusinhalatives langwirksames â2−Sympa−thomimetikum (ggf. als feste Kombi−nation).Statt LABA Alternativen, ggf. zusätzli−che Optionen:± Steigerung der Dosis des
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In der Stufe IV erfolgt wie beim Erwachsenen die Therapie mit ei−ner hohen ICS−Dosis, zusätzlich können ein langwirksames inha−latives â2−Sympathomimetikum und/oder Antileukotriene oderretardiertes Theophyllin eingesetzt werden. Selten ist die inter−mittierende oder dauerhafte Gabe systemischer Glucocorticoideim Kindes− und Jugendalter notwendig, wobei die niedrigstenoch effektive Dosis austitriert werden sollte.
Bei Patienten, deren Therapie der Stufe III oder IV entspricht,sollte vor einer Dosissteigerung des ICS bzw. vor Einleitung einerAdd on−Therapie oder gar Gabe oraler Corticosteroide eine Vor−stellung in einem allergologisch/pneumologischen Schwerpunkt(Praxis/Zentrum) erfolgen.
11.5. Stufentherapie bei Kindern und Jugendlichenmit AsthmaAuch bei Kindern und Jugendlichen kann die Behandlung nachdem Step up− oder Step down−Prinzip begonnen werden (vgl.Medikamentöse Langzeittherapie). Im Gegensatz zum Erwach−senenalter liegen allerdings keine kontrollierten Studien vor, diediese Alternativen vergleichen (Evidenzstufe 4).
11.6. Anpassung der Asthma−DauertherapieAsthma ist eine variable Erkrankung, spontane und durch dieTherapie induzierte Änderungen des individuellen Asthma−Schweregrades sind jederzeit möglich. Inhalative Glucocortico−steroide führen in der Langzeittherapie zu einer Abnahme desAsthma−Schweregrades. Bei adäquater Kontrolle der Erkrankungüber mindestens 3 Monate sollte die antiasthmatische Dauer−therapie im Hinblick auf Art (Zahl) der Medikamente sowie Dosisund Einnahmehäufigkeit stufenweise reduziert werden, um daszum langfristigen Erhalt der Asthma−Kontrolle erforderliche Mi−nimum an Medikation zu identifizieren. Dadurch wird nicht nurdas Risiko möglicher Nebenwirkungen durch die Medikationverringert, sondern mit Wahrscheinlichkeit auch die Therapie−treue der Patienten erleichtert. Die Reduktion der Dauermedika−tion sollte schrittweise erfolgen, initial beispielsweise durch Re−duktion der Dosis inhalativer Corticosteroide um ca. 25 % alle 3Monate bzw. durch Dosisreduktion oder Absetzen des langwirk−samen (inhalativen) Bronchodilatators bei Patienten mit guterAsthma−Kontrolle unter einer Therapie mit geringen Dosen inha−lativer Glucocorticosteroide. Prinzipiell sollte die Reduktion dermedikamentösen Therapie in der umgekehrten Reihenfolge wiedie Ausweitung der Therapie bei sich verschlechternder Asthma−Kontrolle erfolgen. Hierzu ist eine engmaschige Verlaufsbeurtei−lung von Symptomen, klinischen Befunden und Lungenfunktionsinnvoll. Die Reduktion der medikamentösen Therapie bei Pa−tienten unter Behandlung mit (freien oder festen) Kombinatio−nen der Corticosteroide mit anderen Wirkstoffen sollte stets miteiner Reduktion der Dosis inhalativer Glucocorticosteroide be−ginnen. Ist eine niedrige tägliche ICS−Dosis erreicht, sollte die Be−endigung der Therapie mit additiv verabreichten Medikamentenerwogen werden (Evidenzstufe 4).
Bei der Eskalation ist ± je nach klinischer Situation ± das Über−springen einzelner Stufen möglich.
Tab. 12 Eskalation und Deeskalation der medikamentösenAsthma−Therapie
erste Wahl bevorzugte Alternativen
ICS niedrige Dosis nur bei Kindern: LTRA, Cromone
ICS mittlere Dosis ICS niedrige Dosis + LABA(besonders bei Schulkindern)
ICS mittlere Dosis + LABA ICS mittlere Dosis + LTRA(besonders bei Kleinkindern)
ICS hohe Dosis + LABA ICS hohe Dosis + LTRA oderICS hohe Dosis + THEO
ICS hohe Dosis + LABA + THEO ICS hohe Dosis + LABA + LTRAICS hohe Dosis + LABA + LTRA +THEO
ICS hohe Dosis + LABA + Omali−zumab(nur bei bestimmten Formendes allergischen Asthmas**)
+ systemisches Glucocortico−steroid
+ steroidsparende Immunsup−pressiva*
** Führung der Patienten durch spezialisierte Zentren** Indikationsstellung vgl. 11.3.5
||||||||||||N
M|||||||||||||
Tab. 11 Stufentherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma
Stufe IV: schwergradig persistierend
Bedarfstherapie: Dauertherapie:
inhalatives raschwirksamesâ2−Sympathomimetikum
ICS in hoher Dosis plus inhalativeslangwirksames â2−Sympathomimeti−kum (ggf. als feste Kombination) undeine oder mehrere der zusätzlichenOptionen:± Montelukast*± retardiertes Theophyllin± systemisches Glucocorticosteroid(intermittierend oder dauerhaft) in derniedrigsten noch effektiven Dosis
Stufe III: mittelgradig persistierend
Bedarfstherapie: Dauertherapie:
inhalatives raschwirksamesâ2−Sympathomimetikum
ICS in mittlerer Dosiszusätzlich eine der folgenden Optio−nen:± Steigerung der Dosis des
Therapie der 1. Wahl:niedrig dosierte inhalativeGlucocorticosteroideevtl. Versuch mit Montelukast oderCromonen (DNCG o. Nedocromil) für4 ± 8 Wochen möglich
Stufe I: intermittierendes Asthma
Bedarfstherapie: Dauertherapie:
inhalatives raschwirksamesâ2−Sympathomimetikum
entfällt
*Montelukast ist zur Therapie des schweren Asthmas in Deutschland nichtzugelassen**Bei Kleinkindern (1 ± 6 Jahre) ist Montelukast den langwirksamenâ2−Sympathomimetika vorzuziehen
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11.7. Wirkstoffe zur Dauer− und Bedarfstherapie des Asthmassowie wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)11.8. Dosisbereich inhalativer GlucocorticosteroideDie klinischen Wirkungen und Nebenwirkungen der ICS werdenvon der Lungendeposition bestimmt. Sie ist abhängig von derGalenik des Präparates und der Inhalationstechnik des einzelnenPatienten. Die Deposition der gleichen Substanz als Pulver ausverschiedenen Pulverinhalatoren bzw. je nach Teilchenspektrumaus Dosieraerosolen variiert um das Mehrfache. Eine Vielzahl ga−
lenischer Formulierungen und Inhalationsgeräte macht es zwin−gend erforderlich, die Dosierung im Einzelfall an der Dosisemp−fehlung des Herstellers und der individuellen Wirksamkeit so−wie Nebenwirkungen beim Patienten auszurichten.
Vorübergehende Dosisverdopplung bzw. −vervierfachung beiVerschlechterung der Asthma−Kontrolle ist möglich. Im Kindes−alter sind normalerweise bis zu einer mittleren ICS−Dosis keineunerwünschten Wirkungen zu erwarten.
Tab. 13 Wirkstoffe zur Dauer− und Bedarfstherapie des Asthmas sowie wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
Wirkstoff/−gruppen TagesdosierungenMTD’s (maximale Tagesdosen über einen limitiertenZeitraum beim Erwachsenen)
wichtige UAW (laut Angabe aus ¹Rote Liste“)
inhalative â2−Sympathomimetika (kurzwirksam)
FenoterolReproterol (nur in festerKombination, s. u.)SalbutamolTerbutalin
bei Bedarf 1 ± 2 Inhalationen; bei regelmäßigerAnwendung Intensivierung der anti−inflammatorischenTherapie bzw. Überprüfung des TherapieplanesMTD: 10 ± 12 Inhalationen
feinschlägiger Skelettmuskeltremor, Unruhe, Tachykardie, Herzpalpi−tationen (v. a. bei Therapieeinleitung);vor allem bei parenteraler Gabe oder bei hoher Dosis: Hypokaliämie;Störungen des Geschmackempfindens; Muskelkrämpfe; Kopfschmer−zen; Schlafstörungen
inhalative â2−Sympathomimetika (langwirksam)
Formoterol**wegen seines raschen
Wirkungseintritts u. U.auch für die Bedarfsthera−pie geeignet
Formoterol und Salmeterol siehe kurzwirksame â2−Sympathomimeti−ka, Toleranzentwicklung des bronchoprotektiven Effektes gegenüberkonstringierenden Stimuli (bei erhaltenen bronchodilatierenden Ei−genschaften); â2−Rezeptorsubsensitivität [179]Cave: in der Langzeittherapie muss gleichzeitig eine regelmäßigeTherapie mit einem (bevorzugt topischen) Glucocorticosteroid erfol−gen! [180]Cave: Nicht im akuten Anfall!
Husten; paradoxer Bronchopasmus; Mundtrockenheit; Harnverhalt;gastrointestinale Motilitätsstörungen;Anstieg der Herzfrequenz und Herzklopfen(Herzrhythmusstörungen in sehr hoher Dosierung)Cave: Engwinkelglaukom
siehe Tab. 15 Husten; paradoxer Bronchospasmuslokal: Heiserkeit; Candidabefall der Mund− und Rachenschleimhaut1
systemisch: In Abhängigkeit von der Dosis und nach langdauernderAnwendung: Osteoporose; Glaukom; Katarakt;Verzögerung des Wachstums im Kindesalter;Suppression der Nebennierenrindenfunktion
Theophyllin Kinder: alters− und gewichtsabhängigErwachsene: Erhaltungsdosis 10 ± 12 mg/kg KG,verteilt auf 1 ± 2 EinnahmenBestimmung der Serumkonzentration!MTD: 12 ± 16 mg/kg
Abhängig von der Serumkonzentration, vor allem bei Serumkonzen−tration > 20 mg/l, z. B. Kopfschmerzen; Erregungszustände; Unruhe;Schlaflosigkeit;gastrointestionale Störungen (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall);Verstärkung eines gastroösophagealen Refluxes; Tachykardie, Hypo−kaliämie, Palpitationen, Blutdruckabfall; verstärkte Diuresebei Serumkonzentration > 25 mg/l: Krampfanfälle, gastrointestinaleBlutungen, ventrikuläre Arrhythmien, Blutdruckabfall
abdominelle Beschwerden; Kopfschmerzen; Beziehung zum Churg−Strauss Syndrom nicht eindeutig (Nebenwirkung von Leukotrien−Re−zeptor−Antagonisten bzw. Demaskierung durch Reduktion der Gluco−corticoid−Therapie; Cave: Dosisreduktion systemischer Glucocorticoi−de [181, 182, 183])Wichtig: zur Behandlung des schwergradigen Asthmas und des Asth−maanfalles nicht zugelassen!
Monoklonale Antikörper
Omalizumab Kinder ab 12 Jahren und Erwachsene: Dosierung nach Kör−pergewicht und IgE−Konzentration im Serum vor Therapie−beginn1 ± 2 subkutane Injektionen pro Monat; maximale Dosis:2 � 375 mg/Monat
lokale Reaktionen an der Injektionsstelle, Kopfschmerzen
Fortsetzung auf der nächsten Seite
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11.9. Inhalationssysteme ± Verordnung, Technik, TrainingEin Inhalator soll erst verschrieben werden, nachdem der Patientin seiner Handhabung unterwiesen wurde. Der Verschreibersollte sich überzeugen, dass der Patient die Inhalationstechnikbeherrscht (Evidenzstufe 2).
Wenn möglich, sollte für die Dauertherapie das gleiche Inhala−tionssystem (nur ein Typ eines Dosieraerosols bzw. eines Pulver−inhalators) für alle inhalativen Medikamente verordnet werden.Die zahlreichen verfügbaren Inhalatoren erlauben meist auchPatienten mit Schwierigkeiten im Umgang mit einem bestimm−ten Inhalationssystem eine inhalative Therapie. Die Inhalations−technik des Patienten sollte regelmäßig überprüft werden. BeimWechsel von einem Dosieraerosol zu einem Pulverinhalator undumgekehrt kann eine Anpassung der Dosis des Medikamentsnotwendig sein [184 ± 188]. Nach Pulverinhalation wird oropha−ryngeal mehr Wirkstoff als nach Inhalation mittels Dosieraerosolund Spacer deponiert.
Cave: Im schweren Asthma−Anfall sollten wegen eines unzurei−chenden inspiratorischen Flusses keine Pulverinhalatoren einge−setzt werden (Evidenzstufe 1).
Ein optimales Atemmanöver (nach Ausatmung) ist für die bron−chiale Wirkstoffdeposition entscheidend:± Dosieraerosol (� Spacer): langsame tiefe Inspiration, anschlie−
ßend Anhalten des Atems± Pulverinhalator: rasche tiefe Inspiration± Vernebler: langsame tiefe Inspiration mit kurzer Pause
Für Kinder bis zu 6 Jahren sind Treibgasdosieraerosole mit Spacerfür die Inhalation von â2−Sympathomimetika oder Glucocorticos−teroiden zu bevorzugen [135,189,190]. Eine Gesichtsmaske ist solange notwendig, bis ein Kind nachweislich durch das Mundstückeines Spacers atmen kann. Sofern diese Applikationsformen nichterfolgreich sind, müssen Vernebler eingesetzt werden [191].
Die Hinweise des Herstellers für die Handhabung des jeweiligenInhalationsgerätes müssen beachtet werden.
11.10. Medikamente mit potenziell Asthma−exazerbierenderWirkungZu den Medikamenten, die bei Patienten mit Asthma zu schwe−ren, mitunter lebensbedrohlichen Anfällen führen können, gehö−ren Acetylsalicylsäure und nichtsteroidale Antiphlogistika sowieBetablocker.
Tab. 13 Fortsetzung
Wirkstoff/−gruppen TagesdosierungenMTD’s (maximale Tagesdosen über einen limitiertenZeitraum beim Erwachsenen)
wichtige UAW (laut Angabe aus ¹Rote Liste“)
Kombinationspräparate
Fluticason/Salmeterol
Budesonid/Formoterol
Ipratropium/Fenoterol
Reproterol/DNCG
Pulverinhalator (50 ìg/100 ìg; 50 ìg/250 ìg; 50 ìg/500 ìg):Kinder ab 4 Jahren: 2 �1 Inh. 50 ìg/100 ìgKinder ab 12 Jahren und Erwachsene:2 �1 Inh. 50 ìg/100 ìg; 50 ìg/250 ìg; 50 ìg/500 ìg;Reduktion auf 1 Inhalation pro Tag möglichMTD: siehe Einzelwirkstoffe
Dosieraerosol (25/50 ìg; 25/125 ìg; 25/250 ìg)Kinder ab 4 Jahren: 2 � 2 Inh. 25 ìg/50 ìgKinder ab 12 Jahren und Erwachsene: 2 � 2 Inh. 25 ìg/50 ìg; 25/125 ìg; 25/250 mg; Reduktion auf 1 � 2 Inh.pro Tag möglichMTD: siehe Einzelwirkstoffe
1Vorbeugung: Inhalation vor dem Essen bzw. vor dem Zähneputzen; Inhalation aus Dosieraerosolen mittels einer Inhalierhilfe (Spacer)
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Acetylsalicylsäure und nichtsteroidale Antirheumatika/Antiph−logistika (NSAR) führen bei Asthmatikern häufiger als bei Nicht−Asthmatikern zu Unverträglichkeitsreaktionen, die in einem le−bensbedrohlichen Asthma−Anfall enden können. Daher solltendiese Substanzen bei Asthmatikern nicht eingesetzt werden,wenn sich aus der Vorgeschichte Hinweise auf eine derartige Un−verträglichkeitsreaktion ergeben. Erlaubt sind in diesen Fällenausschließlich Tramadol, Tilidin und Morphinderivate. Auch diehäufig als Alternative genannten Substanzen Paracetamol bzw.Metamizol können im Einzelfall Asthma auslösen. Werden ASS/NSAR vertragen, besteht keine Kontraindikation, im Gegensatzzu Betarezeptorenblockern, deren Einsatz bei Patienten mitAsthma kontraindiziert ist, da Zeitpunkt und Ausmaß einer beta−blockerinduzierten Bronchialobstruktion, die ebenfalls zu einemlebensbedrohlichen Zustand führen kann, nicht vorhergesagtwerden können. Dies gilt prinzipiell auch für so genannte â1−se−lektive Rezeptorblocker und für die lokale Anwendung (z.B. beiGlaukom mittels Augentropfen). Es sind geeignete Alternativenverfügbar.
Bei kardialer Komorbidität ist das Risiko unerwünschter Effekte,insbesondere tachykarder Herzrhythmusstörungen, durch denEinsatz von Bronchodilatatoren erhöht. Dieses Risiko ist fürTheophyllin wesentlich höher einzuschätzen als für â2−Sympa−thomimetika oder Anticholinergika. Eine besondere Gefahr einerTheophyllin−Intoxikation besteht bei der sukzessiven Applikati−on von Theophyllin durch den Patienten selbst, in der Notfallver−sorgung vom erstbehandelnden Arzt über den Notarzt bis hin zurNotaufnahme im Krankenhaus. Wesentlich ist die sorgfältigeÜbermittlung der applizierten Medikation.
12. Der Asthma−Anfall
Im Hinblick auf ein effektives Management sollten der leichteund mittelschwere Asthma−Anfall vom schweren Asthma−Anfallgrundsätzlich hinsichtlich Symptomatik und notwendiger The−rapie unterschieden werden [192].
12.1. Management des leichten und mittelschwerenAsthma−Anfalls beim Erwachsenen12.1.1. Symptome± PEF > 50 % des Bestwertes± Sprechen normal± Atemfrequenz < 25/min± Herzfrequenz < 110/min
12.1.2. Initialtherapie± 2 ± 4 Inhalationen eines raschwirksamen â2−Sympathomime−
± Theophyllin wird in der ambulanten Behandlung des Asth−maanfalls wegen geringer Wirksamkeit und der geringen the−rapeutischen Breite als problematisch eingestuft
± Selbsthilfetechniken: atemerleichternde Körperstellung (sit−zend, Unterarme unterlagert) und Lippenbremse
12.2. Der schwere Asthma−Anfall beim Erwachsenen12.2.1. Symptome± PEF< 50% des Bestwertes± Sprech−Dyspnoe (Sprechen von lediglich Satzteilen oder Wor−
ten in einem Atemzug)± Atemfrequenz ³ 25/min± Herzfrequenz ³ 110/min
12.2.2. Initialtherapie± 2 ± 4 Inhalationen eines raschwirksamen â2−Sympathomime−
± evtl. â2−Sympathomimetikum parenteral (z.B. Terbutalin0,25 ± 0,5 mg s. c., ggf. Wiederholung in 4 Stunden)
± Notarzt bzw. umgehende Einweisung in ein Krankenhaus mitärztlicher Begleitung in Intubationsbereitschaft (Evidenzstufe2)
± Sauerstoff 2 ± 4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten)(Evidenzstufe 3). Die Aufrechterhaltung eines adäquatenO2−Partialdrucks ist eines der wichtigsten Elemente in derAkuttherapie des Asthma−Anfalls
± während des Transportes besteht die Behandlung aus Sauer−stoffgabe und â2−Sympathomimetika−Inhalation mittels Ver−nebler
12.2.3. Hinweise auf eine lebensbedrohliche Situation± PEF< 33 % des Soll−/Bestwertes bzw.± PEF< 100 l/min± SaO2< 92 % (PaO2 < 8 kPa bzw. 60 mmHg)
** Dosis aus Zubereitungen mit kleiner Partikelgröße um die Hälfte reduzieren.Bitte Fachinformationen der Hersteller beachten.
** bei unzureichender Asthma−Kontrolle kann eine Dosiserhöhung über 160 ìgerwogen werden
Tab. 14 Wirkeintritt und −dauer inhalativer â2−Sympathomimetika[1]
Wirkeintritt Wirkdauer
kurz lang
rasch FenoterolReproterolSalbutamolTerbutalin
Formoterol
langsam Salmeterol
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± PaCO2 normal oder erhöht(Normbereich: 4,6± 6 kPa bzw. 34,5 ± 45 mmHg)
± kein Atemgeräusch (¹stille Lunge“)± frustrane Atemarbeit/flache Atmung± Zyanose± Bradykardie oder arterielle Hypotension± Erschöpfung, Konfusion oder Koma
12.2.4. Weitere Therapiemaßnahmen im Krankenhaus beiunzureichendem Ansprechen auf die Initialtherapie± Sauerstoff 2 ± 4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten)
( = 1 ml Amp.) langsam i. v., Wiederholung nach 10 min mög−lich; Perfusor: 5 Amp. Reproterol auf 50 ml, Geschwindigkeit2 ± 10 ml pro Stunde = 0,018 ± 0,09 mg Reproterol pro Stunde)
± Ipratropiumbromid 0,5 mg durch Vernebelung (Evidenzstufe1) [193]
± 50± 100 mg Prednisolonäquivalent i. v. in vier− bis sechsstün−digen Abständen (Evidenzstufe 1)
± Theophyllin: Initialdosis: 5 mg/kg KG als i. v. Kurzinfusion; Er−haltungsdosis 0,5 ± 0,7 mg/kg/h; bei vorheriger Theophyllin−Therapie zuerst Bestimmung der Serumkonzentration, dannDosisanpassung (cave: Intoxikation)
12.2.5 Weitere Aspekte und BesonderheitenBei der schweren Asthma−Exazerbation kann die Kombinationaus einem Anticholinergikum und einem â2−Sympathomimeti−kum besonders wirksam sein, während die alleinige Therapiemit einem Anticholinergikum unzureichend ist. Bei einer Thera−pie mit â2−Sympathomimetika bewirkt die zusätzliche intrave−nöse Gabe von Theophyllin häufig keine weitere Bronchodilatati−on. Vielmehr können mehr unerwünschte Arzneimittelwirkun−gen auftreten. Im schweren Asthma−Anfall kann die zusätzlicheintravenöse Gabe von Magnesiumsulfat (2 gr.) die Lungenfunkti−on verbessern [194].
12.2.6. Zur Behandlung des Asthma−Anfalls sollten nichteingesetzt bzw. möglichst vermieden werden± Sedativa (Atemdepression; vermindertes Dyspnoe−Empfin−
den ohne objektive Besserung)± Mukopharmaka (Zunahme des Hustens möglich)± Hydratation mit großen Flüssigkeitsvolumina (kardiale Belas−
tung insbesondere bei älteren Patienten, Bilanzierung)± Antibiotika (Asthma−Exazerbationen werden nur ausnahms−
weise durch bakterielle Infektionen der Atemwege ausgelöst.Eine Antibiotikatherapie ist jedoch sinnvoll bei gleichzeitigerPneumonie oder bakterieller Infektion der Atemwege)
12.2.7. Folgende Aspekte weisen auf ein erhöhtesMortalitätsrisiko im Asthma−Anfall hin± Vorgeschichte eines beinahe letal verlaufenen Asthma−An−
falls (¹Near−fatal Asthma“)± Notfallmäßige oder stationäre Behandlung des Asthmas im
zurückliegenden Jahr± Vorherige Intubation und mechanische Beatmung wegen
Asthma
± Laufende systemische Glucocorticosteroid−Medikation oderkürzliches Absetzen einer systemischen Glucocorticosteroid−Medikation
± Übermäßiger Einsatz von â2±Sympathomimetika zur Symp−tomlinderung
± Psychosoziale Probleme oder Negation von Asthma oder sei−nes Schweregrades
± Mangelnde Therapie−Treue in der Vergangenheit
12.2.8. Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung/Behandlung, ggf. mechanischen Beatmung± Verschlechterung der PEF−Werte trotz Therapie± Persistierende oder zunehmende Hypoxämie± Hyperkapnie± Fallender arterieller pH−Wert (Azidose)± Erschöpfung± Bewusstseinsstörung/Konfusion± Koma oder Atemstillstand
Zum Stellenwert der nicht−invasiven mechanischen Beatmung(NIMV) kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine gesicherteAussage getroffen werden.
12.3. Management des Asthma−Anfalls bei Kindern über2 Jahren12.3.1. Mittelschwerer Anfall12.3.1.1. Symptome± PEF < 80% des Bestwertes± Unvermögen einen längeren Satz während eines Atemzuges
zu vollenden± Atemfrequenz < 30/min.± Herzfrequenz < 120/min.
12.3.1.2. Initialtherapie± 2 ± 4 Hübe eines kurzwirksamen â2−Sympathomimetikums
alle 20 Minuten [195 ± 198]± evtl. 2 ± 4 l/min. Sauerstoff über Maske oder Nasensonde (Ziel:
SaO2 > 92 %) [199,200]± evtl. 1 mg/kg KG Prednisolon−Äquivalent oral oder rektal
[201± 206]± Selbsthilfetechniken: atemerleichternde Körperstellungen u.
Lippenbremse
12.3.2. Schwerer Anfall12.3.2.1. Symptome± PEF < 50% des Bestwertes± Unvermögen zu sprechen oder Nahrung aufzunehmen± Gebrauch der akzessorischen Atemmuskulatur± Atemfrequenz: > 5 Jahre > 30/min.; 2 ± 5 Jahre > 40/min.± Herzfrequenz: > 5 Jahre > 120/min.; 2 ± 5 Jahre > 130/min.± SaO2 < 90 % unter Raumluft
12.3.2.2. Initialtherapie± 4 ± 8 Inhalationen eines kurzwirksamen â2−Sympathomimeti−
kums alle 10 min.± 2 ± 3 l/min Sauerstoff über Maske oder Nasensonde± 2 mg/kg KG Prednisolon−Äquivalent i.v. (falls kein i.v.−Zugang
möglich, auch oral oder rektal) [201 ± 206]± atemerleichternde Lagerung (sitzend, Unterarme unterlagert)
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12.3.2.3. Hinweise auf eine lebensbedrohliche Situation12.3.2.3.1. Stationäre NotfallaufnahmeKinder und Jugendliche mit schwerem oder lebensbedrohlichemAsthma sind bei unzureichendem Ansprechen der Initialtherapieunter Notfallbedingungen in eine Klinik zu bringen, d. h. wennsich der klinische Zustand nach Gabe eines â2−Sympathomimeti−kums (Dosis s. o.) nicht sofort deutlich gebessert hat (Evidenz−stufe 1).
Während des Transportes besteht die Behandlung aus Sauer−stoffgabe und â2−Sympathomimetika−Inhalation mittels Verneb−ler. Bei Kindern mit einem SaO2 < 92 % nach initialer medikamen−töser Bronchodilatation sollte Sauerstoff über eine eng sitzendeGesichtsmaske oder eine Nasensonde in einer Dosierung appli−ziert werden, mit der eine normale Sauerstoffsättigung erreichtwerden kann. Außerdem ist eine intensivmedizinische Behand−lung zu erwägen.
12.3.2.3.2. Weitere Therapiemaßnahmen im Krankenhaus± Weitere Sauerstoff−, â2−Sympathomimetika− (als Dosieraero−
sol maximal alle 10 min. oder als Dauerinhalation über Ver−nebler unter Monitorkontrolle) und Glucocorticosteroid−Ga−ben (1± 2 mg/kg KG Prednisolonäquivalent alle 6 Stunden)
± Parenterale Flüssigkeitszufuhr in altersgemäß ausreichenderDosis
± Azidoseausgleich bei pH−Werten < 7,2± Evtl. Theophyllin−Bolus i.v. 5 ± 6 mg/kg KG über 20 min. (bei
vorheriger Gabe Dosisreduktion), dann Dauerinfusion mit 1(0,7 ±1,3) mg/kg KG/h unter Drug−Monitoring [207]
± Evtl. â2−Sympathomimetika i.v. unter Herzfrequenzkontrolle(z.B. Reproterol: Initial Kurzinfusion (Säuglinge ab 3. Lebens−monat) mit 1 ìg/kg KG/min über 10 min.; nachfolgend Dauer−infusion über 36 ± 48 Stunden (unter Herzfrequenzkontrolle;nicht > 200 Schläge/min.). Erhöhung der Dosis je nach Wir−kung um 0,1 ìg/kg KG/min alle 10 ±30 Minuten.In Ausnahmefällen: Bolusinjektion 1,2 ìg/kg KG i. v. (über1/2 ± 1 Minute).Alternative: Fenoterol (Partusisten): 2 ìg/kg KG/h (für dieseIndikation nicht zugelassen).
± Auf das Kind soll kontinuierlich beruhigend eingewirkt wer−den
± Eine sitzende Haltung mit unterlagerten Unterarmen (Pascha−sitz) sollte ermöglicht werden
12.3.3. â2−Sympathomimetika± Inhalative â2−Sympathomimetika sind Mittel der ersten Wahl
(Evidenzstufe 1)± Treibgasdosieraerosole mit Spacer sind die bevorzugte Appli−
kation bei leichtem bis mittelschwerem Asthma (Evidenzstu−fe 1) [208, 209]
± Bei schwerem Verlauf ist alternativ die Verabreichung überVernebler ± wenn möglich O2 betrieben ± zu erwägen (Evi−denzstufe 1)
± Die Dosierung hat unter Berücksichtigung von Schweregradund Ansprechen auf die Behandlung individualisiert zu erfol−gen (s.o.) (Evidenzstufe 2)
± Bei schweren Verläufen kann die zusätzliche Bolusgabe vonReproterol intravenös unter Kontrolle der Herzfrequenz einewirksame Ergänzung sein (Dosierung s.u.) (Evidenzstufe 2)[210]
12.3.4. Glucocorticosteroide± (Par−)Enterale Glucocorticosteroide sollten zur Behandlung
eines Anfalls frühzeitig eingesetzt werden (Dosierung als Ini−tialtherapie s.o.) (Evidenzstufe 1)
Als Erhaltungstherapie sollten 1 ±2 mg/kg KG alle 6 Stunden ver−abreicht werden. Bei Erbrechen sollte die orale Gabe wiederholtoder der Übergang zur intravenösen Applikation erwogen wer−den. Üblicherweise ist eine Behandlungsdauer bis zu 3 Tagenausreichend. Die Behandlungsdauer kann in Abhängigkeit vomEintreten der Remission verlängert werden.
12.3.5. Weitere Therapieformen± Bei mangelndem Ansprechen auf die â2−Sympathomimetika−
Therapie sollte frühzeitig und auch wiederholt zusätzlichIpratropiumbromid zur Inhalation gegeben werden (20 ìg/Hub als Dosieraerosol oder 250 ìg/Dosierung als Fertiginhalatzusammengemischt mit der â2−Sympathomimetika−Inhalati−onslösung) (Evidenzstufe 1) [193, 211]
± Theophyllin ist bei leichtem bis mittelschwerem akutemAsthma nicht indiziert (Evidenzstufe 1) [212, 213]
± Bei Kindern mit schwerem oder lebensbedrohlichem Bron−chospasmus trotz maximaler Dosierung von Bronchodilato−ren und Glucocorticosteroiden kann unter stationären inten−sivmedizinischen Bedingungen die Gabe von Theophyllin er−wogen werden (Evidenzstufe 3)
± Die routinemäßige Verabreichung von Antibiotika ist bei derBehandlung des akuten kindlichen Asthmas nicht indiziert[214]
12.4. Management des Asthma−Anfalls bei Kindern unter2 JahrenDie Erfassung eines Asthma−Anfalls bei Säuglingen und jungenKleinkindern kann schwierig sein. Zu intermittierendem Giemenkommt es normalerweise im Rahmen von Virusinfektionen.
Die Differenzialdiagnose der Symptome umfasst:± Aspirationspneumonie± Pneumonie± Bronchiolitis± Tracheomalazie± Komplikationen (z. B. kongenitaler Anomalien oder der Mu−
koviszidose)Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht sind Risikofak−toren für rezidivierendes Giemen.
12.4.1. Behandlung des Asthma−Anfalls12.4.1.1. â2−Sympathomimetika± Die orale Gabe von â2−Sympathomimetika ist bei Säuglingen
und Kleinkindern nicht indiziert (Evidenzstufe 2) [215 ± 221]± Treibgasdosieraerosol mit Spacer ist die bevorzugte Applika−
tionsform bei leichtem bis mittelschwerem Asthma (Evidenz−stufe 1)
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12.4.1.2. Glucocorticosteroide± Die systemische Corticosteroidgabe sollte bei Säuglingen und
Kleinkindern mit mittelschwerem bis schwerem Asthma früherwogen werden (Evidenzstufe 2) [215, 219, 222]
± Die intravenöse Applikation ist für die Dauer von bis zu 3 Ta−gen in einer verlaufsorientierten Dosis die bevorzugte Darrei−chungsform
12.4.1.3. Weitere Therapieformen± Bei schwereren Verläufen sollte die Inhalation von Ipratropi−
umbromid in Kombination mit â2−Sympathomimetika häufi−ger eingesetzt werden (Evidenzstufe 2) [223]
13. Asthma in der Schwangerschaft
Die Schwangerschaft kann den Asthmaverlauf sowohl positiv alsauch negativ beeinflussen. In einem Drittel der Fälle tritt eineVerschlechterung während der Schwangerschaft auf, insbeson−dere bei weiblichen Foeten [224,225]. Das Risiko eines geringenGeburtsgewichtes, einer vorzeitigen Entbindung sowie vonKomplikationen wie der Präeklampsie ist bei schwangeren Asth−matikerinnen erhöht, insbesondere bei weiblichen Foeten. EinAsthmaanfall tritt unter Geburt selten auf [226].
13.1. BeratungAsthmatikerinnen sollte zu Beginn einer Schwangerschaft einBeratungsgespräch zur Bedeutung und Sicherheit der währendder Schwangerschaft fortzuführenden Asthmatherapie mit Zieleiner guten Asthmaeinstellung angeboten werden.
Rauchende Asthmatikerinnen sind über die Gefahr des Tabak−rauchens, sowohl für die eigene Gesundheit als auch die der Kin−der zu unterweisen und mit angemessener Hilfe zur Raucherent−wöhnung zu versorgen.
13.2. KontrolluntersuchungenSchwangere Asthmatikerinnen sollten engmaschig kontrolliertwerden, um bei jeglicher Verlaufsänderung die Therapie ange−messen anpassen zu können.
Bei schwerem Asthma wird eine kontinuierliche Überwachungdes Ungeborenen empfohlen. Frauen mit schlecht einstellbaremAsthma sollten vom Pneumologen und Gynäkologen gemeinsamin enger Abstimmung betreut werden.
13.3. PharmakotherapieDie Basistherapie sollte nicht geändert werden (inhalative Glu−cocorticosteroide, â2−Sympathomimetika, Theophyllin, Leuko−trienrezeptor−Antagonisten). Eine spezifische Immuntherapiekann während der Schwangerschaft fortgesetzt werden, sollte je−doch nicht während der Schwangerschaft begonnen werden.Orale Glucocorticosteroide sind bei schwerem Asthma wie ge−wohnt anzuwenden, sie sollten, wenn indiziert, niemals ausGründen der Schwangerschaft vorenthalten werden. Eine Thera−pie mit Leukotrienrezeptor−Antagonisten sollte während derSchwangerschaft nicht begonnen werden. Sie kann fortgeführtwerden bei Frauen mit signifikantem Therapieerfolg vor derSchwangerschaft, der mit einer anderen Medikation nicht zu er−reichen war.
13.4. Behandlung des Asthma−AnfallsDie medikamentöse Therapie des Asthma−Anfalls in der Schwan−gerschaft erfolgt wie bei nichtschwangeren Asthmatikerinnen.Ein schwerer Asthma−Anfall in der Schwangerschaft ist als Not−fall anzusehen und muss stationär behandelt werden. Wesent−lich ist die frühzeitige Einleitung einer Sauerstoff−Behandlungmit dem Ziel, eine Sauerstoffsättigung der Schwangeren vonmehr als 95 % (pulsoxymetrisch) aufrecht zu erhalten.
13.4.1. Anfallsbewältigung während der GeburtBei den nur selten auftretenden schweren Asthma−Anfällenwährend der Entbindung kann Hydrokortison in 6 ± 8−stündigenIntervallen in einer Dosis von 100 mg gegeben werden, wenneine Vorbehandlung mit systemischen Steroiden von mehr als7,5 mg Prednisolon pro Tag über mehr als 2 Wochen erfolgte.Falls Anästhetika erforderlich sind, ist die regionale Anästhesieder Allgemeinnarkose vorzuziehen. Prostaglandin F2−Alpha soll−te wegen bronchokonstriktorischer Effekte nach Möglichkeitvermieden werden.
13.5. Medikamentöse Therapie in der StillzeitAsthmatikerinnen sollen zum Stillen (> 6 Monate) angehaltenwerden.
14. Präventive Maßnahmen
14.1. Primärprävention± Stillen sollte empfohlen werden.± Eltern und werdende Eltern, die rauchen, sollten über die
zahlreichen, für Kinder negativen Effekte des Rauchens unter−richtet werden. Ihnen sollten Raucherentwöhnungsmaßnah−men aktiv angeboten werden.
± Der Stellenwert einer Tierhaltung im 1. Lebensjahr ist derzeitnicht sicher einzuschätzen. Für Menschen ohne erhöhtes Al−lergierisiko besteht nach gegenwärtigem Kenntnisstand keinGrund für eine Empfehlung zur Einschränkung der Haustier−haltung aus Präventionsgründen. Bislang liegt keine ausrei−chende Evidenz vor, die eine völlige Abkehr von den bisheri−gen Präventionsempfehlungen für Risikopopulationen be−gründen könnte. Folgende differenzierte Aussagen könnenaber durch Daten begründet werden:
± die Abschaffung von Felltieren als Präventionsmaßnahme istnicht zu empfehlen
± frühe Hundehaltung ist nach den vorliegenden Daten nichtmit einem höheren Allergierisiko verbunden
± bei der Katzenhaltung überwiegen die Studien, die in der Hal−tung einen Risikofaktor sehen. Deshalb sollte in Risikopopula−tionen die Haltung von Katzen und Nagetieren vermiedenwerden
14.2. Sekundärprävention± Allergenkarenz empfohlen± Hausstaubmilben: In belasteten Familien können Maßnah−
men zur Minderung der Exposition gegenüber Hausstaubmil−ben hilfreich sein (Evidenzstufe 4)
± Haustiere: Für Personen mit Allergie empfiehlt sich Karenzgegenüber federn− oder felltragenden Haustieren (Evidenz−stufe 4)
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± Rauchen: Aktives und passives Rauchen ist zu vermeiden(Evidenzstufe 1)
± Allergen−spezifische Immuntherapie (vgl. 14.4): Bei allergi−scher Rhinitis empfohlen, ansonsten ist der aktuelle Stellen−wert der Immuntherapie nicht sicher einzuschätzen. Die spez.Immuntherapie sollte nur von einem allergologisch kompe−tenten Arzt durchgeführt werden.
± Meidung von Allergenen und Irritanzien am Arbeitsplatz
14.3. Tertiärprävention± Impfung: Asthma allein ist keine Indikation für eine Influen−
zaviren− und Pneumokokken−Schutzimpfung± Allergen−spezifische Immuntherapie (vgl. 14.4). Die spez. Im−
muntherapie sollte nur von einem allergologisch kompeten−ten Arzt durchgeführt werden
± Sublinguale allergen−spezifische Immuntherapie: Mangelsaussagekräftiger Studienergebnisse ist eine endgültige Emp−fehlung derzeit nicht möglich.
14.4. Allergen−spezifische subkutane Immuntherapie (SCIT)Im Gegensatz zur Anwendung der SCIT bei allergischer Rhinoko−junktivitis ist deren Einsatz beim allergischen Asthma weiterhinGegenstand kontroverser Diskussionen [227 ± 229]. Die Bewer−tung der SCIT ist aus pneumologischer Sicht bisher uneinheitlich.Aufgrund zahlreicher Studien wird die SCIT aber mittlerweilebeim intermittierenden (Schweregrad 1) und geringgradig per−sistierenden Asthma bronchiale (Schweregrad 2) unter strengerIndikationsstellung empfohlen [227, 228,230 ± 232] (Evidenzstu−fe 2). Als Begründung dient insbesondere eine mehrfach aktuali−sierte Metaanalyse der Cochrane Library mit 75 kontrolliertenStudien: Nach SCIT waren Asthmasymptome, Medikamenten−verbrauch und Ausmaß der spezifischen und unspezifischen Hy−perreagibilität im Vergleich zu Plazebo reduziert, die Lungen−funktionsparameter jedoch nicht verbessert [233,234] (Evidenz−stufe 1).
Studien an Kindern und Jugendlichen zeigen zunehmend denprophylaktischen Wert einer SCIT (Evidenzstufe 1): Bei allergi−scher Rhinitis kann die SCIT die Ausbildung von Asthmasympto−men und bronchialer Hyperreagibilität reduzieren [235] (Evi−denzstufe 1) und bei Mono− und Oligosensibilisierung Neusensi−bilisierungen reduzieren [236] (Evidenzstufe 2). Vor allem jungePatienten mit einer allergischen Rhinokonjunktivitis, einer Mo−no− oder Oligosensibilisierung und einem klaren anamnesti−schen oder durch Provokation gesicherten Bezug von Asthma−Beschwerden und Allergenkontakt profitieren bevorzugt von ei−ner SCIT. Ältere Patienten mit langjährigem Asthmaverlauf, aller−gen−unabhängigen Beschwerden und geringer Besserung auf an−ti−asthmatische Therapie profitieren hingegen kaum [231, 234](Evidenzstufe 2), sondern stellen Risikopatienten im Hinblickauf unerwünschte Reaktionen dar [237] (Evidenzstufe 2).
Eine SCIT ist kein Ersatz für eine ausreichende anti−asthmatischeTherapie. Aus Gründen der Sicherheit stellt zudem ein dauerhaf−tes bzw. unzureichend behandeltes Asthma mit einer FEV1 unter70% des Sollwertes eine Kontraindikation für eine SCIT dar [237](Evidenzstufe 2). Zum Einsatz der sublingualen Immuntherapie(SLIT) beim allergischen Asthma bronchiale stehen, verglichenzur Zahl der Studien bei allergischer Rhinitis, weniger Daten zurVerfügung. Gezielte Untersuchungen zur Wirksamkeit der SLIT
ausschließlich bei Asthma sind nur vereinzelt durchgeführt wor−den. Die Ergebnisse sind uneinheitlich, so dass die SLIT zur Be−handlung des allergischen Asthmas nicht routinemäßig einge−setzt werden sollte.
Zusammenfassend ist die SCIT bei intermittierendem und ge−ringgradig persistierendem IgE−vermittelten allergischen Asth−ma gut untersucht und als Therapieoption neben Allergenkarenzund Pharmakotherapie empfehlenswert (Evidenzstufe 1). Beson−ders bei Kindern und Jugendlichen werden präventive Aspektebei der Indikation zur SCIT berücksichtigt, da sie den Etagen−wechsel der allergischen Rhinokonjunktivitis zum Asthma undNeusensibilisierungen reduzieren kann (Evidenzstufe 2). Diespez. Immuntherapie sollte nur von einem allergologisch kom−petenten Arzt durchgeführt werden.
15. Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Die medikamentöse Therapie des Asthmas ist regelmäßig durchnicht−medikamentöse Therapiemaßnahmen zu ergänzen[1, 238].
15.1. PatientenschulungEine strukturierte und bei Kindern und Jugendlichen die Familieeinbeziehende Patientenschulung führt zu einer klinisch bedeut−samen Verbesserung der Selbstmanagementfähigkeiten mit bes−serer Symptomkontrolle, Verringerung der Zahl von Asthmaan−fällen und Notfallsituationen, Verbesserung der Lebensqualitätsowie von Krankenhaus−, Arbeitsunfähigkeits− bzw. Schulfehlta−gen [239, 240]. Eine günstige Kosten−Nutzen−Relation ist nach−gewiesen.
Diese positiven Effekte sind jedoch nur für Schulungsprogrammegesichert, bei denen Inhalte des Selbstmanagements wie Selbst−kontrolle (Symptomatik und Peak Flow−Verlauf) und selbstän−dige Anpassung der Medikation (Therapie− und Notfallplan)vermittelt werden, nicht hingegen für Programme mit reinerWissensvermittlung ohne verhaltensmodifizierende Ansätze[240,241].
Jeder Patient mit Asthma muss daher zeitnah nach der DiagnoseZugang zu einem strukturierten, evaluierten, zielgruppenspezifi−schen und qualitätsgesicherten Schulungsprogramm erhalten.Bei der Schulung von Kindern und Jugendlichen sind die Elternregelhaft einzubeziehen. Regelmäßige Nachschulungen (nachca. 2 Jahren) sind empfehlenswert. Patientenschulung soll eineaktive Teilnahme des Patienten (bei Kindern und Jugendlichenauch deren Familien) an der Bewältigung seiner chronischenKrankheit durch Überwachen der Symptomatik und adäquateSelbstanpassung der Therapie an den jeweiligen Schweregradder Erkrankung ermöglichen. Der Erkrankte soll in die Lage ver−setzt werden, seine Symptome zu erkennen, zu werten und zukontrollieren und Verschlechterungen durch eine rechtzeitigeTherapieanpassung zu beherrschen. Er sollte seine Medikamentemit Wirkungen (Controller, Reliever) und unerwünschten Effek−ten kennen sowie in der Lage sein, diese korrekt anzuwenden(Training der Inhalationstechnik) und Selbsthilfemaßnahmenbei einem Asthmaanfall einzusetzen. Dazu gehören auch einschriftlicher Therapie− und ein Notfallplan einschließlich der Be−
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reitstellung der dafür erforderlichen Notfallmedikation sowiegeeignete Instruktionen zu atemphysiotherapeutischen Selbst−hilfemaßnahmen (atemerleichternde Körperstellungen, Lippen−bremse) [242].
15.2. Körperliches TrainingGeeignete körperliche Trainingsprogramme können zu einerVerringerung der Asthma−Symptomatik, zur Besserung der Be−lastbarkeit [243] und zur Verbesserung der Lebensqualität[244]/Verringerung der Morbidität beitragen. Daher sollte derbehandelnde Arzt darauf hinwirken, dass der Patient geeigneteMaßnahmen des körperlichen Trainings ergreift, (z.B. die Teil−nahme an ambulanten Lungensportgruppen) [245]. Ist dies unterden häuslichen Bedingungen nicht möglich, sollte die Zuweisungin ein ambulantes oder stationäres Rehabilitationsprogramm er−wogen werden.
Art und Umfang des körperlichen Trainings sollten einmal jähr−lich überprüft werden. Insbesondere sollte darauf hingewirktwerden, dass Schulkinder mit Asthma unter Berücksichtigungder individuellen und aktuellen Leistungsfähigkeit regelmäßigam Schulsport teilnehmen.
15.3. Atem− und PhysiotherapieAtem− und Physiotherapieformen können in Einzelfällen sinnvollsein [246,247] und werden im Rahmen von Rehabilitationspro−grammen regelhaft angewandt. Die Atemphysiotherapie stellteine flankierende Maßnahme dar. Neben der medikamentösenTherapie hat sie das Ziel, den Patienten im Selbstmanagementder Erkrankung zu unterstützen, dyspnoebedingte Angst undAtemnot zu lindern und damit die Lebensqualität zu erhöhen.
Mittels physiotherapeutischer Techniken erlernen die Patienten,den in− und exspiratorischen Atemfluss zu verlangsamen, denPharynx zu erweitern wie auch die Atemwege bei forcierter Ex−spiration offenzuhalten. Ziel ist die Reduktion erhöhter Atemar−beit.
Die Lippenbremse, eine positive Expiratory Pressure−Atmung,wirkt atemerleichternd aufgrund einer verzögerten, verlangsam−ten Exspiration. Erfahrungsgemäß profitieren Patienten mit en−dobronchialer Obstruktion bei forcierter Exspiration von dieserTechnik, die zugleich auch eine intrabronchiale Druckerhöhungund einen exspiratorisch gleichmäßigeren Druckabfall bewirkt.Atemerleichternde Körperstellungen (z.B. Abstützen der Armean der Wand, Kutschersitz) reduzieren erhöhte Atemwegswider−stände durch das Anheben der Atemmittellage zum Inspirium.Sie unterstützen die Funktion der auxiliären Atemmuskulaturund entlasten den Thorax vom Gewicht des Schultergürtels. Dietiefere Inspiration unter Gähnansatz senkt die erhöhten Atem−wegswiderstände durch Absenken des Mundbodens und des La−rynx bei geschlossenen Lippen. Das regelmäßige Üben von ver−tieften abdominalen Atembewegungen führt zur Verringerungder dysfunktionalen Atmung. Auf Dauer ist damit eine Verbesse−rung der Lebensqualität festzustellen [247]. Hustenreiz dämp−fende Hustentechniken vermindern unproduktiven, dyspnoeför−dernden Reizhusten.
Asthmakranke sollen diese Techniken zur Selbsthilfe im anfalls−freien oder beschwerdearmen Intervall erlernen, um diese bei
leichter bis mittelschwerer Dyspnoe automatisiert einsetzen zukönnen. Diese können altersgerecht im Rahmen von Patienten−schulungen, bedeutend ausführlicher in einer individuellenatemphysiotherapeutischen Behandlung (incl. der Möglichkeitder Korrektur) vermittelt werden. Das Beherrschen der Selbsthil−fetechniken mit einer verbesserten Symptom− und Körperwahr−nehmung sind wesentliche Voraussetzungen für alltägliche undsportliche Aktivitäten. Bei Asthma des Schweregrads III und IVund im mittelschweren Anfall wirken zusätzlich tonussenkendeMaßnahmen am Thorax (z. B. manuelle Techniken (Packegriff)und Wärmetherapie (heiße Rolle)) atemerleichternd und beruhi−gend. Bei persistierender Erkrankung profitieren Asthmakrankeerfahrungsgemäß von Maßnahmen zur Detonisierung bzw. Kräf−tigung der Atemmuskulatur wie auch von thoraxmobilisieren−den Maßnahmen bei eingeschränkter Thoraxbeweglichkeit. Beiausgeprägter Dyskrinie unterstützen Atemtechniken mit deutli−chen atemsynchronen Bronchialkaliberschwankungen und PEP−Atmung � Oszillationen die Sekretmobilisation und den Sekret−transport.
15.4. TabakentwöhnungTabakrauch verschlimmert das Asthma des Rauchers [248] undder passivrauchenden Erwachsenen, Kinder [249] und Jugendli−chen. Die Dokumentation der Rauchgewohnheiten und der per−sonenbezogene Rat zur Abstinenz gehört zu den Elementar−pflichten des behandelnden Arztes. Für änderungsbereite Rau−cher sollen nichtmedikamentöse und medikamentöse Hilfenzur Raucherentwöhnung angeboten werden.
15.5. Psycho−soziale Krankheits− und BehandlungskonzeptePsychosoziale Beeinträchtigungen durch krankheitsbedingte Be−hinderungen im privaten und beruflichen Bereich sind bei Asth−mapatienten häufig. Bei Kindern/Jugendlichen betrifft dies ins−besondere die Auswirkungen auf die körperlich/seelische Ent−wicklung und den psychosozialen Rahmen (familiäres und sozia−les Umfeld) [250]. Dies ist im Therapiekonzept in geeigneterWeise zu berücksichtigen.
15.6. Kontrolle des KörpergewichtsÜbergewichtigen Asthmatikern ist eine Gewichtsreduktion zuempfehlen.
15.7. Rehabilitation15.7.1. Rehabilitation bei ErwachsenenDie ambulante oder stationäre pneumologische Rehabilitation[251 ± 255] soll Patienten darin unterstützen, die individuellbestmögliche physische und psychische Gesundheit sowie sozia−le Integration zu erlangen und aufrecht zu erhalten. Vorausset−zung hierfür ist die Arbeit eines multidisziplinären Teams, dasgrundsätzlich wissenschaftlich untermauerte Verfahren zur Di−agnostik und Therapie anwendet. Die Rehabilitation ist Bestand−teil einer am langfristigen Erfolg orientierten umfassenden Ver−sorgung von Patienten mit Asthma.
In der Bundesrepublik Deutschland ist die medizinische Rehabi−litation in das gegliederte System der sozialen Sicherung mit sei−nen unterschiedlichen Zuständigkeiten und Trägerstruktureneingebunden. Träger und Leistungsrahmen der Rehabilitationsind gesetzlich umfassend geregelt (Tab.16). In Übereinstim−mung mit §§ 3, 4 und 8 SGB IX formuliert das deutsche Renten−,
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Kranken− und Unfallversicherungsrecht für den chronisch Atem−wegskranken, der Krankheitsfolgen aufweist, ausdrücklich einenAnspruch auf Rehabilitation.
Basierend auf dem bio−psycho−sozialen Krankheitsfolgenmodellder WHO (International Classification of Functioning, Disabilityand Health, ICF [256]) sollen durch die medizinische Rehabilita−tion persistierende krankheitsbedingte Fähigkeitsstörungenoder Beeinträchtigungen in der Teilhabe am schulischen, berufli−chen und gesellschaftlichen Leben vermieden, beseitigt bzw.eine Verschlimmerung verhütet werden. Deshalb zielt die Reha−bilitationsmedizin nicht nur auf die Beseitigung bzw. Kompensa−tion der körperlichen Krankheitsaspekte, sondern zusätzlichauch auf die resultierenden psychischen und sozialen Krank−heitsfolgen und ihre Bewältigung. Das systematische Erfassenderartiger bio−psycho−sozialer Krankheitsaspekte lässt auch beivielen Asthmapatienten Krankheitsfolgen erkennen, die der übli−chen vorwiegend medikamentösen Therapie nicht ausreichendzugänglich sind und deshalb ein eigenständiges, multimodalesund interdisziplinäres Konzept der Behandlung erfordern, näm−lich das der pneumologischen Rehabilitation.
Dabei ist eine wichtige Aufgabe der Rehabilitation die Sicherungbzw. Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit. Relevante Rehabi−litationsaufgaben (alltagsrelevante krankheitsbedingte Fähig−keitsstörungen bzw. Einschränkungen in der sozialen Teilhabe)ergeben sich aber regelhaft auch bei nicht−erwerbstätigen Pa−tienten, z.B. bei Kindern, Auszubildenden, Hausfrauen und Rent−nern. Daher stellt die kompetente Beratung von Asthmakrankenbezüglich Indikation und Zugangsweg zur medizinischen Reha−bilitation [257, 258] ± unabhängig vom Versichertenstatus desPatienten ± eine wichtige ärztliche Aufgabe dar.
15.7.1.1. Wesentliche Komponenten der Rehabilitation beimAsthma:± Diagnosespezifizierung (u.a. sozialmedizinische Begutach−
tung, Rehabilitationsdiagnostik auf der Ebene von Aktivitätund Partizipation, Erfassung somatischer und psychischer Ko−morbiditäten, Assessment der Lebensqualität)
± Überprüfung und ggf. Optimierung der medikamentösen The−rapie
± Patientenschulung/Patientenverhaltenstraining± Medizinische Trainingstherapie± Atemphysiotherapie± Sozialberatung± Psychologische und ggf. psychotherapeutische Hilfen± Klimatherapie/Expositionskarenz, incl. Beratung im Hinblick
auf Allergien, Triggerfaktoren und Risikofaktoren bzgl. beruf−licher und privater Aspekte
Dafür sind ein multidimensionales Therapiekonzept und einmultiprofessionelles Reha−Team erforderlich, dem neben Ärztenu. a. auch Psychologen, Pflegepersonal, Sozialpädagogen, Sozial−arbeiter, Physiotherapeuten, Sporttherapeuten, Ergotherapeutenund Ernährungsberater angehören.
15.7.1.2. Indikationen zur RehabilitationDie Indikation zur Rehabilitation ist gegeben, wenn trotz adä−quater ambulanter ärztlicher Betreuung beeinträchtigende bio−psycho−soziale Krankheitsfolgen drohen oder bestehen, die dieMöglichkeiten zu normalen Aktivitäten und zur Partizipationam normalen beruflichen und privaten Leben behindern, insbe−sondere bei folgenden Konstellationen:± Persistierende asthmatische Beschwerden bzw. Einschrän−
kungen der Lungenfunktion± krankheitsbedingte Gefährdung der Erwerbsfähigkeit/ eines
geeigneten u. angemessenen Schulabschluss bzw. einer Be−rufsausbildung
± Drohende Pflege− und Hilfsbedürftigkeit± Notwendigkeit von reha−spezifischen nicht−medikamentösen
Therapieverfahren, wenn diese ambulant nicht im erforderli−chen Ausmaß erfolgen können (z.B. Schulung, Physiotherapie,medizinische Trainingstherapie, Tabakentwöhnung, psycho−logische Hilfen, Allergen− und Schadstoffkarenz)
Notwendig ist die Einbindung von Rehabilitationsprogrammenin eine suffiziente Vor− und Nachsorge (z.B. ambulante Lungen−sportgruppen, ambulante Schulungen incl. Nachschulung) unterBerücksichtigung der Eigenverantwortung des Patienten.
Pneumologische Rehabilitation kann bewirken [244,259 ±267]:± Verbesserung der klinischen Leitsymptome (Atemnot, Hus−
ten, Auswurf)± Verbesserung der allgemeinen und krankheitsbezogenen Le−
bensqualität± Verbesserung der (körperlichen) Leistungsfähigkeit± Verbesserung der beruflichen und privaten Partizipationsfä−
higkeit (z. B. Erhalt der Erwerbsfähigkeit, Verhinderung vonPflegebedürftigkeit)
± zu beseitigen, zu bes−sern, eine Verschlim−merung zu verhüten.
Leistungen zur medizini−schen Rehabilitation wer−den erbracht (§ 7 SGB VII)± aufgrund eines Ar−
beitsunfalls oder± nach Eintritt einer
anerkannten Berufs−krankheit.
± Die Leistungen sollenden Gesundheitsscha−den (§ 26 SGB VII)
± beseitigen, bessern,eine Verschlimmerungverhüten oder die Fol−gen mildern.
In der medizinisch−schulischen und medizinisch−beruflichen Rehabilitation beiKindern und Jugendlichen sind als weitere Kostenträger die Eingliederungshil−fe (entspr. § 39 Bundessozialhilfegesetz, BSHG) und die Bundesagentur für Ar−beit (Arbeitsförderungsgesetz, AFö) zu nennen
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15.7.2. Rehabilitation bei Kindern und JugendlichenZiel der Rehabilitation ist die Integration von Kindern und Ju−gendlichen in den normalen Alltag. Sie soll den Patienten undseiner Umgebung (Schule, Beruf, Freizeit) einen besseren Um−gang mit dem Asthma ermöglichen. Rehabilitationsmaßnahmenkönnen ambulant durchgeführt werden. Gelegentlich bedürfensie eines stationären Aufenthaltes in entsprechenden Fachklini−ken.
15.7.2.1. Ambulante RehabilitationZiel ambulanter Rehabilitation ist, die nicht−medikamentösenBausteine der Therapie zu etablieren und den Kindern/Jugendli−chen kontrolliert den Übergang in eine normale Alltagsbetäti−gung zu ermöglichen. Integriert in ambulante Rehabilitation istauch die Schulung der Kinder/Jugendlichen nach für Kinder undJugendliche evaluierten Modellen [268]. Ambulante Rehabilitati−on muss eine stationäre Rehabilitation vorbereiten bzw. diesefortführen können (z. B. Nachschulung einer in der stationären
Rehabilitation durchgeführten Asthmaschulung). Sie vervoll−ständigt dann die Rehabilitationskette.
Grundsätzlich können Kinder/Jugendliche jeden Alters einer am−bulanten Rehabilitation zugeführt werden. Die Einbeziehung dessozialen Umfelds, v.a. der Eltern, ist für den Erfolg essenziell. Beidafür geeigneten Patienten gibt es die Möglichkeit einer alleini−gen ambulanten Rehabilitation. Die Qualitätsstandards müssendenen einer stationären Rehabilitation entsprechen. Von vorn−herein kontraindiziert (weil voraussehbar erfolglos) ist die am−bulante Rehabilitation bei einem instabilen Asthma, Drogenab−hängigkeit oder Begleiterkrankungen, die eine regelmäßige Fahrtzur ambulanten Rehabilitation nicht zulassen. Die Anfahrtswegesollten in der Regel 45 ± 60 Minuten Fahrzeit nicht überschreiten.Ärztlicherseits ist die ambulante Rehabilitation in der Regel indie Stufe 2 des Disease Managements eingebettet. Ärzte dieserVersorgungsstufe müssen nicht zwingend alle Möglichkeitenvorhalten, sie müssen aber über die Möglichkeit entsprechenderVermittlung verfügen. In diesem Sinne kann ambulante Rehabi−litation an vorhandene Spezialabteilungen und/oder an kompe−tente Pädiater angebunden werden. Regelmäßige Nachschulun−gen sind unerlässlich.
15.7.2.2. Stationäre RehabilitationDie Indikation zu einer stationären Rehabilitation liegt vor, wennnach Ausschöpfung der ambulanten Möglichkeiten ein adäqua−tes Management und eine alterstypische Lebensqualität imhäuslichen Umfeld nur mit den Leistungen eben dieser Maßnah−me erreicht werden kann [269]. Beispiele hierzu sind (AWMFLeitlinien 2002):± Ergänzungen und Erweiterung der bisherigen ambulanten
Therapie± Indikationsspezifische Diagnostik der Erkrankung durch ei−
nen medizinischen Reha−Spezialisten mit spezieller techni−scher Unterstützung
± Erfassung des Schweregrades und der Ausprägung der Er−krankung unter alltagsnahen Bedingungen
± Vorliegen einer Fähigkeitsstörung (z.B. eingeschränkte kör−perliche Belastbarkeit)
± Vorliegen einer Beeinträchtigung (verminderte Lebensquali−tät, Störung der sozialen Integration, drohende berufliche Be−einträchtigung, z.B. wegen bestimmter Allergene)
± Notwendigkeit einer adäquaten medikamentösen Therapie−einstellung unter klinischer Kontrolle bei ganztägiger Beob−achtungsmöglichkeit in unterschiedlichsten Situationen
± Therapielimitierende Faktoren im Bereich des psychosozialenUmfeldes (familiäre Probleme, Verhaltens− oder Aufmerk−samkeitsstörungen, emotionale Störungen)
± Fehlender therapeutischer Konsens zwischen Ärzten, Kindernund deren Familien [270]
± Ungenügende Krankheitseinsicht und Krankheitsakzeptanz± Fehlende Compliance durch mangelhaftes Krankheitsver−
Stufe 3: mittelgradig persis−tierendSymptome täglichExazerbationen beeinträch−tigen Aktivität und Schlafnächtliche Symptome³ 1 � /Woche60 % < FEV1 < 80 % des Sollsoder60 % PEF < 80 % des persön−lichen Bestwertes
mittelgradigpersistierend
schwergradigpersistierend
schwergradigpersistierend
Stufe 4: schwergradig per−sistierendSymptome täglichhäufige Exazerbationenhäufig nächtliche Asthma−symptomeFEV1 £ 60 % des Solls oderPEF £ 60 % des persönlichenBestwertes
schwergradigpersistierend
schwergradigpersistierend
schwergradigpersistierend
* Therapiestufe vgl. Tab. 10 und Tab. 11
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± Probleme im Bereich des Selbstwertgefühls und der sozialenKompetenz
16. Maßnahmen mit unzureichendem oder fehlendemWirksamkeitsnachweis
Für die folgenden Maßnahmen kann gegenwärtig aufgrund einerunzureichenden Datenlage oder wegen unzureichender bzw.fehlender Wirksamkeit in Studien keine gesicherte Aussage hin−sichtlich der Asthma−Kontrolle gemacht werden:± Akupunktur± ¹Alexander Technik“−Atemschulung± Atemübungen/Relaxationstherapie (beinhaltet: progressive
Relaxation nach Jacobson; Hypnotherapie; autogenes Trai−ning; Biofeedback−Training; transzendentale Meditation)
Es ist zu berücksichtigen, dass in Einzelfällen negative Auswir−kungen auf die Asthma−Kontrolle oder therapieassoziierte Ne−benwirkungen beobachtet wurden.
17. Versorgungskoordination
Die Betreuung des chronischen Asthma−Patienten erfordert dieZusammenarbeit aller Sektoren (ambulant und stationär) undEinrichtungen. Eine qualifizierte Behandlung muss über die ge−samte Versorgungskette gewährleistet sein.
17.1. Hausärztliche VersorgungDie Langzeit−Betreuung des Patienten und deren Dokumentationim Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms erfolgtgrundsätzlich durch den Hausarzt.
Wenn medizinische Gründe es erfordern, sollte der Patient durcheine(n) pneumologisch besonders qualifizierte(n), an der fach−ärztlichen Versorgung teilnehmende(n) Arzt/qualifizierte Ein−richtung auch zur Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koor−dination der weiteren Maßnahmen im strukturierten Behand−lungsprogramm betreut werden. Unter pneumologisch qualifi−zierten Ärzten sind für den Bereich der Pädiatrie auch Kinderärz−te mit Zusatzbezeichnung Allergologie zu verstehen.
Bei Patienten, die sich in kontinuierlicher Betreuung des Fach−arztes/der qualifizierten Einrichtung befinden, hat dieser/diesebei einer Stabilisierung des Zustandes zu prüfen, ob eine Rück−überweisung an den Hausarzt möglich ist.
17.2. Kooperation zwischen behandelndem Arzt undqualifiziertem Facharzt bzw. qualifizierter EinrichtungInsbesondere bei folgenden Indikationen/Anlässen ist zu prüfen,ob eine Kooperation zwischen behandelndem Arzt und qualifi−ziertem Facharzt bzw. qualifizierter Einrichtung zur Mitbehand−lung und zur erweiterten Diagnostik von Patienten erfolgen soll:± bei unzureichendem Therapieerfolg trotz intensivierter Be−
handlung± wenn eine Dauertherapie mit oralen Corticosteroiden erfor−
derlich wird± bei vorausgegangener Notfallbehandlung± Beenden einer antientzündlichen Dauertherapie± Begleiterkrankungen (z.B. COPD, chronische Sinusitis, rezidi−
vierender Krupp)± Verdacht auf berufsbedingtes Asthma± Verschlechterung des Asthmas in der Schwangerschaft± komplexe allergologische Diagnose
17.3. Einweisung in ein KrankenhausBei folgenden Indikationen/Anlässen ist eine Einweisung in einKrankenhaus notwendig:± Hinweis auf lebensbedrohlichen Asthma−Anfall (Evidenzstufe
Bei folgenden Indikationen/Anlässen ist bei Erwachsenen zuprüfen, ob und wann eine Einweisung in ein Krankenhaus not−wendig wird. Bei Kindern sollte diese umgehend erfolgen:± Verdacht auf schwere pulmonale Infektionen± Bei Erwachsenen: Absinken des Peak Flow unter ca. 30% des
persönlichen Bestwertes bzw. unter 100 l/min und/oderAtemfrequenz größer als ca. 25 pro Minute und/oder Sprech−Dyspnoe (Evidenzstufe 2)
± Bei Kindern: Peak Flow unter ca. 30% des persönlichen Best−wertes (soweit verfügbar), Sprech−Dyspnoe, Zunahme derHerz− und Atemfrequenz über das altersabhängige Soll, deut−licher Abfall der Sauerstoffsättigung (Evidenzstufe 1)
± Bei asthmakranken Schwangeren mit Verdacht auf Gefähr−dung des ungeborenen Kindes (Evidenzstufe 4)
Die Indikation für eine nachfolgende Anschlussheilbehandlungsollte geprüft werden.
18. Appendices
18.1. Schweregrade des Asthmas bei Patienten unter anti−asthmatischer TherapieDie Schweregradeinteilung bei Patienten unter antiasthmati−scher Therapie muss die Intensität der Behandlung berücksichti−gen (Tab.17).
18.2. Asthma und BerufMan geht davon aus, dass etwa 9 bis 15% der Fälle von Asthmabei Erwachsenen berufliche (Teil)Ursachen haben [271, 272];Übersicht bei [273]. Es ist daher stets erforderlich, bei jeder Asth−ma−Erkrankung an berufliche Auslöser zu denken. BeruflicheAuslöser können bei primärer Beschwerdefreiheit ein Asthma
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auslösen oder ein vorbestehendes (berufsunabhängiges) Asthmaverschlimmern.
Man teilt die Auslöser des Berufsasthma in immunologische undnicht−immunologische Auslöser (vgl. Tab.18) ein:
Klinisch sind immunologische Ursachen dann wahrscheinlich,wenn zwischen Expositionsbeginn und Manifestation der Er−krankung eine Latenzperiode liegt und wenn die Re−Expositiongegenüber niedrigen Konzentrationen zum Wiederauftreten derSymptomatik führt. Die immunologisch vermittelten Ursachenwerden wiederum in IgE−mediierte (hochmolekulare wie z.B.Tierepithelien, Mehle oder niedermolekulare wie Säureanhydri−de, Metalle) und nicht IgE−abhängige (z.B. durch Kolophonium)eingeteilt. Bei letzteren ist der Pathomechanismus nicht be−kannt.
Das nicht−immunologisch vermittelte Berufsasthma kann inForm des ¹Reactive Airways Dysfunction Syndrome“ auftreten,bei dem nach einmaliger intensiver ± oftmals unfallartiger ± Ex−position gegenüber hohen Konzentrationen irritativ wirkenderRauche, Gase oder Dämpfe (z.B. Ammoniak, Chlorgas) erstmalsasthmatische Beschwerden auftreten, die oft lange persistieren.Voraussetzung für die Entstehung eines durch chemisch−toxischoder irritative Stoffe ausgelösten Asthmas sind in der Regel rele−vante Überschreitungen von Grenzwerten [274].
Neben den genannten klassischen Berufsasthma−Formen ist diearbeitsplatzbezogene Verschlechterung eines vorbestehenden,primär nicht berufsbedingten Asthmas ein häufiges Phänomen.Arbeitsplatzbezogene Asthmatrigger wie Stäube, Dämpfe, Rau−che und kalte Luft können bei Patienten mit einem Asthma jed−weder Ätiologie vermehrt zu Beschwerden führen. Gerade beischweren Verlaufsformen des Asthmas im Erwachsenenalterspielen berufliche Auslöser eine wichtige und oft unterschätzteRolle [275].
18.2.1. AnamneseDie Anamnese gibt oft Hinweise auf eine berufliche Verursa−chung oder Triggerung der Asthmaerkrankung. Ein wichtigerHinweis ist die Besserung der Asthmasymptome während Wo−chenenden und längerer arbeitsfreier Zeiten und eine Ver−schlechterung bei Wiederaufnahme der Tätigkeit. Bei Erkran−kungen durch hochmolekulare Auslöser ist die Treffsicherheitvon Schlüsselsymptomen dabei deutlich höher als bei Erkran−kungen durch niedermolekulare Auslöser [276].
18.2.1.1. Arbeitsanamnese± Jetzige Tätigkeitsbeschreibung± Frühere Tätigkeitsbeschreibungen ggfs. lückenlos ab Schulab−
gang (einschließlich Wehrdienst, nicht−versicherten Zeiten/Schwarzarbeit, Auslandseinsätzen, etc.)
± Für alle Zeiträume: Auflistung der Arbeitsvorgänge und −stof−fe (Schemazeichnung/Fotos oft hilfreich, Nachbarschaftsex−position?)
± Unfallartige Expositionen in der Vorgeschichte (z.B. bei Be−triebsstörungen/Revisionen, Dämpfe, Verschütten größererChemikalienmengen)?
± aus differenzialdiagnostischen Überlegungen)± Zeitlicher Verlauf:
± wie lange nach Beginn einer bestimmten Tätigkeit? NachVerfahrenswechsel? Nach Wechsel eines Arbeitsstoffs?
± Beschwerdebeginn unmittelbar bei Exposition nach Ar−beitsende?
± Verzögerter Beschwerdebeginn 4 ± 12 Std. nach Tätigkeits−aufnahme, teilweise erst nach Arbeitsende?
± Duale Reaktion?± Beschwerdefreiheit an arbeitsfreien Tagen, im Urlaub?
18.2.3. Weitere potenzielle Risikofaktoren± Raucheranamnese± Allergische Rhinitis/Asthma in der Vorgeschichte± Allergische Erkrankungen in der Familienanamnese
18.2.4. Klinische BefunderhebungDie klinischen Befunde weisen bei arbeits−assoziierten Asthma−formen keine Besonderheiten gegenüber anderen Formen einesAsthmas auf.
18.2.5. Funktionelle DiagnostikEssenziell ist eine frühzeitige Lungenfunktionsdiagnostik, wobeieine normale Spirometrie ein Asthma keineswegs ausschließt.Vielmehr muss frühzeitig und noch unter Arbeitsplatzbedingun−gen eine zunächst unspezifische Provokationstestung (Histamin,Metacholin) veranlasst werden, beispielsweise beim nieder−gelassenen Lungenfacharzt oder in einer arbeitsmedizinischenAmbulanz. Ist die Basis−Lungenfunktion normal und die unspezi−fische Atemwegsempfindlichkeit (zum Zeitpunkt, an dem derPatient am Arbeitsplatz noch exponiert ist!) regelrecht, ist inden meisten Fällen ein relevantes Berufsasthma weitgehend aus−zuschließen. Vorsicht geboten ist beim Isocyanatasthma, bei
Tab. 18 Tätigkeiten mit besonderer Gefährdung für die Entste−hung eines Berufsasthmas (typische Beispiele)
Gefährdungen vorrangig durchchemisch−irritativ oder toxischwirkende Arbeitsstoffe
Bäckerei, Konditorei, Mühle, Land−wirtschaft, Gärtnerei, Plantagen−,Dock− und Lagerarbeit, Küchen−betriebe (Fleischmürber), Obstver−wertung, pharmazeutische Industrie,industrielle und Forschungs−Labora−torien, Veterinärwesen, Geflügel−farmen, Futter− und Nahrungsmittel−industrie, Imkerei, Polyurethan−weichschaum− und −hartschaumher−stellung, Herstellung von Polyisocya−naten, Sägerei, Möbelindustrie,Friseurbetriebe
Polyurethanweichschaum− und −hart−schaumherstellung, Herstellung vonPolyisocyanaten, Sägerei, Möbelindus−trie, Kunststoffherstellung und −verar−beitung, Herstellung und Schweißenvon PVC−Folien, −Platten und −Röhren,Lötarbeiten, Elektronikindustrie, che−mische und pharmazeutische Indus−trie, Desinfektionsmittel, Galvanisier−betriebe, Metallveredelung, Zement−herstellung und −verarbeitung,Schweißen, Färberei, Textil− undchemische Industrie, Friseurbetriebe
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welchem eine normale unspezifische Atemwegsempfindlichkeitgegeben sein kann.
Entscheidende Informationen liefert oft die longitudinale Doku−mentation der Lungenfunktionswerte. Diese erfolgt entwederkonventionell als serielle spirometrische Untersuchung vor undnach den angeschuldigten Arbeitsstoffexpositionen über einenlängeren Zeitraum, oder als vom Patienten selbst mehrfach täg−lich durchzuführende Lungenfunktionsuntersuchung mithilfeportabler elektronischer Kleinspirometer, ggf. orientierend zu−nächst auch nur als Peak Flow−Messung. Auch die longitudinaleBestimmung der Metacholin−Empfindlichkeit kann wichtige di−agnostische Hinweise geben, etwa wenn die unspezifische Atem−wegsempfindlichkeit nach einer Arbeitswoche mit einem sensi−bilisierenden Arbeitsstoff höher ist als nach einer längeren ex−positionsfreien Zeit. Zur Dokumentation des longitudinalenLungenfunktionsverlaufs ist eine Tabelle (vgl. Tab.19) hilfreich.
Als Goldstandard der Sicherung der Diagnose eines allergischenAsthmas gilt die bronchiale Provokationstestung mit dem ange−schuldigten Arbeitsstoff, die vom Aufwand her dem pneumologi−schen oder arbeitsmedizinischen Spezialisten vorbehalten ist(siehe 7.9) [277].
18.2.6. Allergologische DiagnostikDie allergologische Diagnostik beinhaltet neben der Standard−Pricktestung auch die Prick− und ggf. Intrakutantestung auf spe−zifische Arbeitsstoffe, die meist nur in Spezialambulanzen vorge−halten werden. Die spezifische IgE−Bestimmung zum Suchennach Sensibilisierungen gegenüber bestimmten Arbeitsstoffenist hilfreich, aber nicht für alle sensibilisierenden Arbeitsstoffeverfügbar. Die Bestimmung des Gesamt−IgE hilft meist nicht we−sentlich weiter, denn es kann bei schmalem Sensibilisierungs−spektrum normal sein und damit als ¹falsch negativer“ Befundin die Irre führen.
18.2.7. EntzündungsmonitoringDie serielle Bestimmung der NO−Konzentration in der Ausatem−luft ist ein neuer, vielversprechender Parameter zum Monitoring
der Atemwegsentzündung, dessen Wert nicht nur zur Verlaufs−beurteilung, sondern auch zur Kausalattribution allerdings nochin größeren Studien gezeigt werden muss.
Das Ausmaß der Sputum−Eosinophilie ist beim Berufsasthmadurch hoch− wie auch teilweise durch niedermolekulare Sub−stanzen erhöht. Die Kombination der seriellen Lungenfunktions−untersuchung durch das Entzündungsmonitoring im Sputum istgeeignet, die Sensitivität der Diagnostik des Berufsasthma zu er−höhen.
18.2.8. Diagnostik des BerufsasthmasEin Ablaufdiagramm für eine sinnvolle diagnostische Abklärungbei Verdacht auf Berufsasthma ist in Abb. 4 zusammengefasst.
18.2.9. Verlauf, Prognose und TherapieDie meisten Patienten, bei denen sich ein Berufsasthma entwi−ckelt, erleben dies in den ersten ein bis zwei Jahren nach Exposi−tionsbeginn. Die Latenzperiode kann jedoch auch Jahre betragen.Bei allergischen Auslösern gehen rhinokonjunktivitische Be−schwerden der Asthmamanifestation oft voraus.
Die Prognose des Berufsasthmas ist oftmals ungünstig, bei etwa70% aller Patienten mit Berufsasthma persistiert die Symptoma−tik trotz Expositionskarenz, vielfach bleibt eine unspezifischeAtemwegsüberempfindlichkeit bestehen.
Die Therapie erfolgt entsprechend dem Stufenschema für nicht−berufsbedingte Asthmaformen.
Es ist jedoch wichtig, bei Verdacht auf ungünstige berufliche Ein−flüsse am Arbeitsplatz keine überstürzte Tätigkeitsaufgabe vor−zunehmen, bevor nicht die Abklärung sorgfältig und vollständigvorgenommen wurde.
18.2.10. Asthma als BerufskrankheitSobald der Arzt den begründeten Verdacht auf eine berufsbe−dingte obstruktive Atemwegserkrankung hat, ist er verpflichtet,dem Staatlichen Gewerbearzt oder dem Träger der Gesetzlichen
Tab. 19 Darstellung des longitudinalen Lungenfunktionsverlaufs für die Dokumentation bei berufsbedingten obstruktiven Atemwegserkran−kungen
*) PD = diejenige Provokationsdosis eines unspezifischen Bronchokonstriktors (z. B. Methacholin), die zu einem 100 %igen Anstieg des spezifischen Atemwegswi−derstands SRaw oder zu einem 20 %igen Abfall der Einsekundenkapazität führt. Ein niedriger PD−Wert entspricht somit einer ausgeprägten bronchialen Hyper−reagibilität.
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Unfallversicherung eine Ärztliche Anzeige über eine Berufs−krankheit zu erstatten (Formulare im Internet unterwww.hvbg.de).
Vorrangig kommen folgende Nummern der Berufskrankheiten−Liste in Betracht:
18.2.10.1. BK 4301¹Durch allergisierende Stoffe verursachte obstruktive Atem−wegserkrankungen (einschließlich Rhinopathie), die zur Unter−lassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entste−hung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krank−heit ursächlich waren oder sein können“.
18.2.10.2. BK 4302¹Durch chemisch−irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verur−sachte obstruktive Atemwegserkrankungen, die zur Unterlas−sung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung,die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheitursächlich waren oder sein können“.
18.2.10.3. BK 1315¹Erkrankungen durch Isocyanate, die zur Unterlassung aller Tä−tigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Ver−schlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursäch−lich waren oder sein können“.
Formale Voraussetzung für eine Anerkennung als Berufskrank−heit ist die Aufgabe der schädigenden Tätigkeit (nicht des Be−rufs!). Oftmals gelingt es durch geeignete Präventivmaßnahmenin Abstimmung mit den Unfallversicherungsträgern, bereits Er−krankte an ihrem Arbeitsplatz zu halten, ohne dass die Krankheitsich weiter verschlechtert. Rechtsgrundlage hierfür ist der §3BKV: ¹Besteht für Versicherte die Gefahr, dass eine Berufskrank−heit entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert, haben dieUnfallversicherungsträger dieser Gefahr mit allen geeignetenMitteln entgegenzuwirken ...“
18.2.11. PräventionDas Schlüsselprinzip der Prävention des Berufsasthmas ist dieReduktion der Expositionskonzentration von Asthmaauslösern.Sekundärpräventive Maßnahmen beinhalten die Frühdiagnostikvon Symptomen arbeitsplatzbezogener Atembeschwerden so−wie von Sensibilisierungen. Wenn die Erkrankung gesichert ist,ist eine im Krankheitsverlauf frühzeitige Expositionskarenz derbeste Prädiktor für eine gute Prognose [278].
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An amne s e , F r a ge boge nH a u tt e stun g , s pe zi fis c he IgE -B e stimm un g (w e nn mögli c h)
uns pe zi fis c he Pr o v ok a ti onst e stun g (z .B . mit M e t ac holin) mögli c hst am En dee ine r Ar be its w oc he n ac h min de st e ns zw e i W oc he n mit r e le v an t e r Expo siti on
(e le ktr onis c he s) L un ge n funkti ons -M onit or in g übe r min d . 3 W o .mit/ohne Ar be its e xpo siti ondurc h de n P a tie n t e n s e lb st
s pe zi fis c he Pr o v ok a ti onst e stun gun t e r L a bor bed in gun ge n mitan ge s c h uld ig t e m Ar be its st o ff
(-e x tr akt)
neg a ti v po siti v
neg a ti vpo siti v v e r däc hti g un v e r däc hti g
L un ge n funkti onsd ia gno sti kam Ar be its pl a tz im V e r gle ic h
z u T a ge n ohne Expo siti on
v e r däc hti g un v e r däc hti g
M e ist k e in A sthma(A u sn ahme : z .B .
Is oc y an a t a sthm a -hie r könne n
uns pe zi fis c hePr o v ok a ti onst e sts�f als c h neg a ti v�
a u sf alle n)
B e ru f sasthma w ahr s c h e inlic hnic ht be ru f s bed in g t e s
A sthma w ahr s c h e inlic h
Abb. 4 Diagnostik des Berufsasthmas.
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18.3. AbkürzungenBHR = Bronchiale Hyperreagibilität (engl. bronchial hyper−
der Physiotherapeuten Dorothea Pfeiffer−Kascha Deutscher Verband für Physio−therapie ± Zentralverband derPhysiotherapeuten/Kranken−gymnasten (ZVK) e. V., DeutzerFreiheit 72±74
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Moderation Dr. Helmut Sitter Institut für Theoretische Chirur−gie, Zentrum für OperativeMedizin, Klinikum der Phillips−Universität Marburg, Baldin−gerstr. 1
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