Qualitätssicherung in der Hygiene – alle Prozesse im Visier
Nosokomiale Infektionen zählen zu den häufigsten und oft auch vermeidbaren Kom-plikationen im Krankenhaus. Sie verursachen neben menschlichem Leid auch enorme Folgekosten. Konsequente Hygiene kann die Rate der nosokomialen Infektionen deutlich senken. Das setzt aber auch ein umfassendes Qualitätsmanagement voraus.
Schätzungen zufolge kommt es in Deutschland jährlich zu 400.000 bis 600.000 nosokomialen Infektionen, bei einer Letalität von 2,6%. Damit
versterben circa 10.000 bis 15.000 Patienten pro Jahr an den Folgen einer im Krankenhaus erworbenen Infektion. Man geht davon aus, dass etwa ein Drittel aller nosokomialen Infektionen vermeidbar wären. Effektive Präventionsstrategien können also nicht
nur Leid verhindern, sondern auch erhebliche Zu-satzkosten für Diagnostik, Therapie und eine län-gere Verweildauer vermeiden.
Das Risiko eine Krankenhausinfektion zu erwer-ben, ist durch den verstärkten Einsatz invasiver Tech-niken und immunsupprimierende Behandlungen vor allem in der Intensivmedizin deutlich gestiegen. Par-allel zu den Fortschritten in der medizinischen Be- D
Eine wichtige Präventi-onsmaßnahme ist die Einführung von MRE-Eingangsscreenings.
handlung werden daher auch die Maßnahmen zur Infektionsprävention (Hygienemanagement) stetig weiterentwickelt. Die Prävention nosokomialer In-fektionen zählt zu den wichtigsten Säulen der Pati-entensicherheit.
Infektionen verhindern mit geschultem PersonalDie Erfahrung der vergangenen Jahre hat gezeigt, dass Infektionsprävention grundsätzlich möglich ist und sinnvolle und gut umgesetzte Maßnahmen ent-sprechend den Empfehlungen (z.B. RKI-Empfeh-lungen) auch nachhaltig etabliert werden können – sofern die notwendigen Voraussetzungen geschaffen werden. Hierzu zählen insbesondere die Bereitstel-lung von Fachpersonal, die Definition validierter Prozesse und deren konsequente Umsetzung sowie regelmäßige und wiederholte Schulungsmaßnahmen. Da geschultes Personal die Übertragungswege kennt, ist es in der Lage, Infektionsketten durch Anwendung geeigneter Maßnahmen zu unterbrechen. Kernziele der Maßnahmen sind der Schutz der Patienten no-sokomialen Infektionen, der Schutz des Personals vor Erregern von Infektionskrankheiten und auch der Schutz der übrigen Bevölkerung vor Übertragungen bei Besuchen im Krankenhaus.
Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (KRINKO) erarbeitet Empfehlungen zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen. Diese dienen als ver-bindliche Grundlage und Standard für die erforder-lichen Präventionsmaßnahmen. Die wichtigste und gleichzeitig einfachste und dabei hocheffiziente prä-ventive Maßnahme stellt die Händedesinfektion dar. Denn die Hände des Personals gelten als wichtigster Übertragungsweg für Erreger. Seit 2008 unternimmt die „Aktion Saubere Hände“ große Anstrengungen, die Compliance der Händehygiene in Gesundheits-einrichtungen zu erhöhen. Die Vorschriften des In-fektionsschutzgesetzes verpflichten alle Leiter von Krankenhäusern und Einrichtungen für ambulantes Operieren, bestimmte nosokomiale Infektionen und Krankheitserreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen zu erfassen und zu bewerten. Eine wichtige Maßnahme hierzu stellt die Einführung von MRE-Eingangsscreenings dar. Hierbei werden Risi-kopatienten anhand von Checklisten erkannt, ent-sprechend getestet und dem Befund entsprechend untergebracht (gegebenenfalls Isolierung des Pati-enten). Weitere Maßnahmen erfolgen nach internen Standards der Einrichtung, beispielsweise sollte im Falle einer MRSA-Kolonisation/-Infektion eine Era-dikationstherapie (Sanierung) erfolgen.
Qualität intern sichernDie fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation relevanter Daten zu nosokomialen
Infektionen sowie deren Feedback an das ärztliche und pflegerische Personal kann die Häufigkeit noso-komialer Infektionen reduzieren. Diese Form der internen Qualitätssicherung wird als Surveillance bezeichnet. Die Aussagekraft kann erhöht werden, wenn die eigenen Daten zu Infektionshäufigkeiten mit denen anderer Einrichtungen verglichen werden. Dies ist aber nur dann möglich, wenn identische Me-thoden bei der Erfassung der Daten einschließlich fester Definitionen für die Diagnostik verwendet werden.
1996 wurde vom Nationalen Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) eine Methode zur einheitlichen Erfassung nosoko-mialer Infektionen entwickelt, die die wichtigsten Einfluss- und Risikofaktoren berücksichtigt und eine Vergleichbarkeit herstellt. Die mit dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) erhobenen Daten werden regelmäßig dem NRZ übermittelt, analysiert, zusammengefasst und anonymisiert in geeigneter Form als Referenzdaten bereitgestellt. Zu-dem stehen für verschiedene Risikobereiche eigene Module zur Verfügung (z.B. Modul IST-KISS, OP-Kiss). Ein Krankenhaus kann sich entsprechend den individuellen Bedürfnissen zur Teilnahme an einem Modul oder mehreren Module entscheiden.
Rechtliche RahmenbedingungenEs existiert eine Vielzahl unverbindlicher Leitlinien für Maßnahmen zum Hygienemanagement. Einzig die Kommission für Krankenhaushygiene und Infek-tionsprävention (KRINKO) gibt gemäß §23 Abs. 2 IfSG verbindliche Empfehlungen zur Prävention no-sokomialer Infektionen sowie zu betrieblich-organi-satorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen in Form von Richtlinien vor, die in entsprechende Maßnahmen und Prozesse umzusetzen sind. Ziel ist es, die Rate nosokomialer Infektionen, die Zahl von Ausbrüchen und die Verbreitung von multire-sistenten Erregern in medizinischen Einrichtungen zu senken.
Weiterhin verpflichtet der Gesetzgeber (§ 137 SGB V) alle Krankenhäuser, „sich an Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen. Die Maßnahmen
Als Nosokomiale Infektion werden lokale und syste-mische Infektionen bezeichnet, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer stationären oder ambu-lanten medizinischen Maßnahme stehen, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand. Erreger sind Bakterien, Viren oder Pilze, die meist aus der körper-eigenen Flora der Patienten stammen. Die häu-figsten Übertragungswege sind Kontakt-, Tröpf-chen- und Schmierinfektionen.
D E FI N ITI O N
51Heilberufe / Das P�egemagazin 2013; 65 (12)
sind auf die Qualität der Behandlung (Prozessquali-tät), der Versorgungsabläufe (Strukturqualität) und Behandlungsergebnisse (Ergebnisqualität) zu erstre-cken.“ Zu konkreten Problemstellungen können und sollen Behörden wie das zuständige Gesundheitsamt oder das Regierungspräsidium konsultiert werden.
Maßnahmen zur Prävention von Infektionen im Krankenhaus umfassen verschiedene Strategien (s. Kasten). Dazu zählt auch die Installierung einer ent-sprechend der RKI-Richtlinie zusammengesetzten Hygienekommission. Diese setzt auf Vorschlag des Hygieneteams Hygienepläne und Standards nach aktuellem Stand der medizinischen Erkenntnisse, der Empfehlungen des RKI und der Fachverbände in Kraft. Sie ist für die Durchsetzung aller hygienerele-vanten Maßnahmen sowie die Evaluierung der erho-benen Daten verantwortlich.
Im Rahmen der organisatorischen Voraussetzungen sollen alle Krankenhäuser zudem Hygienefachperso-nal beschäftigen und Organisationsstrukturen ent-wickeln, die das notwendige Management bei Aus-brüchen von krankenhauserworbenen Infektionen gewährleisten. Folgende Aufgaben werden vom Hy-gienepersonal übernommen:
▶ Erfassung der im Krankenhaus erworbenen Infek-tionen
▶ Durchführung von Schulungen/Fortbildungen für alle Bereiche des Klinikpersonals
▶ Begehungen aller Krankenhausbereiche
▶ Erstellung und Aktualisierung von Hygieneplänen und Infektionsmerkblättern auf Basis der RKI-Empfehlungen
▶ Mitwirkung bei der Aus- und Weiterbildung im Gesundheitswesen
▶ Beratung bei der Planung funktioneller und bau-licher Maßnahmen
▶ Mitwirkung bei Auswahl hygienerelevanter Ver-fahren und Medizinprodukte
▶ Vorbereitung und Organisation der Hygienekom-missionssitzungen
Die Aufgaben umfassen also alle Maßnahmen und Tätigkeiten, durch die die Qualitätspolitik, Ziele und Verantwortungen in einem Krankenhaus festgelegt und diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, -len-kung, -sicherung und -verbesserung verwirklicht werden. Qualitätsmanagement liegt in der Verant-wortung aller Berufsgruppen – unabhängig von der Ausführungsebene. Ein wirksames Hygienemanage-ment muss daher von der Leitung einer Einrichtung gewollt, implementiert und mit den nötigen Kompe-tenzen und Ressourcen ausgestattet werden.
Um die Qualität der Leistungserbringung positiv zu beeinflussen, müssen die unterschiedlichen An-forderungen genau definiert (Hygienepläne, Merk-blätter) und die tatsächlich erbrachte Qualität mög-lichst exakt gemessen werden (Surveillance, Umge-bungsuntersuchungen). Nur so lassen sich Verbesse-rungspotenziale identifizieren und die Qualität nachweislich verbessern.
Qualität fassbar machenEine im Sozial- und Gesundheitsbereich seit vielen Jahren etablierte Möglichkeit, Qualität zu operatio-nalisieren und so für Qualitätsmanagement fassbar zu machen, sind die Qualitätsdimensionen nach Do-nabedian, die drei Kategorien unterscheiden: Strukturqualität: Sie umfasst die strukturellen Cha-rakteristika einer Einrichtung. Im Bereich der Kran-kenhaushygiene heißt das:
▶ Etablierung einer Hygienekommission ▶ Ausbildung von Hygienepersonal ▶ Bildung von Arbeitsgruppen ▶ Gründung eines Qualitätszirkel ▶ Mitgestaltung und Betreuung von Bauvorhaben
Prozessqualität: Unter einem Prozess versteht man eine logisch aufeinander folgende Reihe von wie-derkehrenden Handlungen mit messbarer Eingabe, messbarem Wertzuwachs und messbarer Ausgabe. Die Prozessgestaltung ist das zentrale Instrument des Qualitätsmanagements und Bindeglied zwischen der Struktur- und Ergebnisqualität. Alle Teilprozesse müssen möglichst effektiv und effizient ablaufen. Im Bereich der Krankenhaushygiene heißt das:
▶ Analyse/Rückverfolgung von Infektionswegen
Wirksames Hygiene-management muss von der Leitung ge-
wollt, implementiert und mit den nötigen
Kompetenzen und Ressourcen ausgestat-
tet werden.
Infektionsprävention Strategien im Krankenhaus
▶ Beschäftigung von Hygienepersonal
▶ Hygienische und chirurgische Händedesinfektion
▶ Einhaltung von Basishygienemaßnahmen
▶ Reinigung, Desinfektion und Sterilisation von Medizinprodukten
▶ Überprüfung von Instrumentenreinigungs- und Desinfektionsautomaten RDG-E
▶ Durchführung von Umgebungsuntersuchungen
▶ Einhaltung der Lebensmittelhygiene
▶ Surveillance nosokomialer Infektionen
▶ Regelmäßige Auditierung der Strategien und Präventionsstandards
▶ Regelmäßige Aus- und Weiterbildung des Klinik-personals
▶ Impfen des Klinikpersonals
▶ Installierung einer Hygienekommission, Gründung von Arbeitsgruppen und Qualitätszirkeln.
52
PflegeKolleg Hygiene umsetzen
Heilberufe / Das P�egemagazin 2013; 65 (12)
▶ Erstellung von Hygieneplänen und Infektions-merkblättern ▶ Durchführung und Protokollierung von Audits, Erstellung von Mängellisten und daraus resultie-rende Empfehlungen (ggfs. mit Fristen zur Um-setzung) ▶ Vorgabe zur Wiederaufbereitung im Rahmen Medizinproduktegesetz ▶ Vorgabe von Anforderungen an Versorgung und Entsorgung
Ergebnisqualität: Die Ergebniskategorie bildet die wichtigste Grundlage für die Evaluation der erbrach-ten Leistungen in einer Einrichtung. Im Bereich der Krankenhaushygiene heißt das:
▶ Evaluation von Infektionserfassung ▶ Erstellung und Veröffentlichung eines jährlichen Qualitätsberichts zur Hygiene ▶ Erstellung von Resistenzstatistiken ▶ Analyse der Umsetzung von Hygienevorgaben, Überprüfung der Aufbereitungsabläufe ▶ Durchführung von Umgebungsuntersuchungen (z.B. durch Abklatschuntersuchung)
Die einzelnen Qualitätsdimensionen beeinflussen sich gegenseitig. So wirken sich die vorhanden Struk-turen und Ressourcen auf die Prozesse aus, die wie-derum die gemessene Ergebnisqualität mitbestim-men.
Die Verbesserung der Ergebnisqualität kann durch die Optimierung von Prozessen erreicht werden, wo-für gegebenenfalls Strukturen verändert werden müs-sen. Die kontinuierliche Verbesserung der Prozesse kann durch den Deming-Kreis (Plan-Do-Check-Act) beschrieben werden. Hierbei werden Maßnahmen zur Verbesserung geplant und umgesetzt. Die Ergeb-nisse werden bezüglich der Qualität geprüft und im letzten Schritt angepasst. Im Anschluss beginnt der Kreislauf erneut mit der angepassten Maßnahme.
Umfassendes QualitätsmanagementAufgabe des Qualitätsmanagements in der Hygiene ist es, das Zusammenspiel der Einflussfaktoren in Richtung optimaler Qualität zu lenken. Alle Mitar-beiter im Krankenhaus müssen im Arbeitsalltag da-ran mitwirken, im Rahmen der vorhandenen Res-sourcen durch optimale Prozessgestaltung eine ent-sprechende Wertschöpfung (Infektionsprävention, Senkung der nosokomialen Infektionsrate) und ein möglichst großer Patienten- und Personalnutzen zu gewährleisten. Das dient letztlich auch der Zukunfts-sicherung der Einrichtung.
Um Qualität steuern zu können, müssen alle qua-litätsrelevanten Strukturmerkmale und Prozesse ziel-gruppengerecht dokumentiert und transparent dar-gelegt werden (z.B. Intranet oder Jahresbericht der Hygiene). Nur wenn sich Qualitätsorientierung als zentrales Handlungsprinzip durch alle Bereiche von Einrichtungen der Patientenversorgung zieht und in aktiv betriebener ständiger Verbesserung umgesetzt wird, kann von „umfassendem Qualitätsmanage-ment“ gesprochen werden.
Nur ein etabliertes und akzeptiertes Hygienema-nagement führt zum Erfolg. Die Umsetzung aller Maßnahmen muss daher in enger Zusammenarbeit und Abstimmung mit sowie unter Einforderung von Feedback aus den betroffenen Krankenhausbereichen erfolgen. Wenn alle diese Aspekte erfüllt sind, kann Krankenhaushygiene als eine von allen Berufsgrup-pen des Krankenhauses erbrachte Gemeinschaftslei-stung angesehen und erfolgreich gelebt werden.
Alexandra WeinheimerStaatl. anerkannte Hygienefachkraft BG Klinik Tübingen Schnarrenbergstr. 95, 72076 Tübingen [email protected] bei der Verfasserin
▶ Nosokomiale Infektion zählen zu den häufigsten Komplikationen im Krankenhaus. Dabei gilt jede dritte Infektion bei konsequenter Hygiene als vermeidbar.
▶ Infektionsschutzgesetz, KRINKO-Empfehlungen sowie § 137 SGB V geben die rechtlichen Rahmen-bedingungen für ein qualitätsgesichertes Hygienemanagement in Gesundheitseinrich-tungen vor.
▶ Auch für die Hygiene lässt sich Qualität auf der Ebene der Strukturen, Prozesse und Ergebnisse fassbar machen und beeinflussen. Dabei sind auch die Wechselwirkungen der Qualitätskategorien untereinander zu berücksichtigen.
