QB 2008 Endversion

Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE}

Klinikum Nordschwarzwald

Im Lützenhardter Hof75365 Calw-Hirsau

strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

über das

Berichtsjahr 2008

14.08.2009

Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }

Inhaltsverzeichnis

{ TOC \o "1-2" \h \z }


Einleitung

Seit 2002 sind Methoden des systematischen Qualitätsmanagements ein wesentlicher Bestandteilder Unternehmensphilosophie des Klinikums Nordschwarzwald. Die erfolgreiche Zertifizierungnach der KTQ-Systematik im Dezember 2006 und die angestrebte Re-Zertifizierung 2009 stellt diekonsequente Fortführung unserer Qualitätspolitik dar.

1. Unser Klinikum heute

Das Klinikum Nordschwarzwald liegt von Wäldern umgeben nahe der historischen KreisstadtCalw.

In den über 30 Jahren seines Bestehenshat das Klinikum Nordschwarzwald inseinen Versorgungs- undBehandlungsstrukturen stets derständigen Weiterentwicklung derFachgebiete Psychiatrie undPsychotherapie sowie NeurologieRechung getragen und ist heute einemoderne Fachklinik mit 420 Betten. ImRahmen des Krankenhausplans Baden-Württemberg gewährleistet das Klinikumdie klinisch-psychiatrischeVollversorgung des Großraumszwischen Karlsruhe und Stuttgart miteinem Pflichtversorgungsauftrag fürüber eine Million Einwohner.

In der Allgemeinpsychiatrie wurde in den letzten Jahren die Regionalisierung weiterentwickelt undSpezialangebote für affektive und schizophrene Patienten geschaffen. Für die teilstationäreVersorgung stehen Tageskliniken in Böblingen und in Pforzheim-Eutingen zur Verfügung.

Das Klinikum beteiligt sich aktiv am Ausbau der gemeindepsychiatrischen Verbünde undunterstützt eine nachhaltige Vernetzung der differenzierten psychiatrischen Versorgungsangebotesowie den Aufbau gemeindepsychiatrischer Zentren.

In enger Kooperation zwischen den Fachabteilungen Neurologie und Psychosomatischer Medizinund Psychotherapie wurde ein spezielles Behandlungsprogramm für chronische Schmerzpatientenentwickelt.

Zum Klinikum gehört ein Schlaflabor mit modernster technischer Ausstattung. Abgeklärt werdenSchlafstörungen unterschiedlichster Ursachen. Angegliedert ist eine Ermächtigungsambulanz deszuständigen Chefarztes.

In der Gerontopsychiatrie werden Störungen des höheren Lebensalters behandelt. Es steht eineStation zur Versorgung schwerst Demenzkranker, sowie eine offene Depressionsstation zurVerfügung.


Die Abteilung Suchtmedizin gliedert sich in einen Bereich Alkohol- undMedikamentenentzug sowie einen Bereich für den spezialisierten Entzug von Cannabisund Designerdrogen.

In der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie werden alle schwerenStörungen der Altersgruppe vom vierten bis zum achtzehnten Lebensjahr behandelt. Die an derAbteilung angebundene staatliche Klinikschule, stellt auch bei längeren Behandlungen dennotwendigen Unterricht in allen Schulformen sicher. Seit April 2008 betreibt das KlinikumNordschwarzwald eine Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie inBöblingen.

Die Abteilung für Neurologie verfügt über modernste Diagnostik und Therapiemöglichkeiten undbetreibt seit 2007 zusammen mit dem Kreiskrankenhaus Calw eine lokale Schlaganfalleinheit fürden Landkreis Calw.Sie wurde zum 31.12.2008 im Rahmen eines Betriebsübergangs nach § 613 BGB an denKlinikverbund Südwest überführt und wird dort als Klinik für Neurologie an den Kliniken Calw desKreisklinikums Calw-Nagold betrieben.

Am Klinikum Nordschwarzwald befindet sich eine Gesundheits- und Krankenpflegeschule. Dieseist eine staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Gesundheits- und Krankenpfleger/innen.

2. Historische Entwicklung

Am 15. März 1962 beschloss der Landtag von Baden-Württemberg zur Verbesserung derpsychiatrischen Versorgung des Großraums zwischen Karlsruhe und Stuttgart die Errichtung einerneuen psychiatrischen Klinik.

Geplant war ein Großklinikum mit 1050 Betten. Im Verlauf des Planungsprozesses trat allerdingsein grundsätzlicher Paradigmenwechsel in der Behandlung psychisch Kranker ein, so dass dieBettenkapazität um über 50% auf eine therapeutisch und wirtschaftlich vertretbare Betriebsgrößereduziert werden konnte. Der klinische Betrieb wurde 1975 aufgenommen.

Parallel zum Fortschritt der Psychiatrie wurde die Angebotsstruktur der Klinik kontinuierlichweiterentwickelt. Heute stehen sektorisierte und spezialisierte stationäre sowie teilstationäre undambulante Behandlungsangebote zur Verfügung.Das Konzept einer gemeindenahen teilstationären Behandlung wurde mit der Einrichtungpsychiatrischer Tageskliniken aufgegriffen. 1998 wurde in Kooperation mit der EvangelischenHeimstiftung Stuttgart die psychiatrische Tagesklinik in Böblingen mit mittlerweile 40 Plätzen, 2002die psychiatrische Tagesklinik Pforzheim-Eutingen mit 30 Plätzen und 2008 die TagesklinikKinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie Böblingen mit 24 Plätzen in Betriebgenommen. Eine Psychiatrische Institutsambulanz gibt es am Klinikum Nordschwarzwald seit 1.April 2004.

Gemeinsam mit dem Caritasverband für den Landkreis Karlsruhe– Bezirksverband Ettlingen e. V.wurde am 1. Oktober 2005 das Gemeindepsychiatrische Zentrum Ettlingen (GPZEttlingen) und zum 01.03.2006 in Kooperation mit dem Arbeitskreis offene PsychiatrieCalw e. V. das GPZ Calmbach gegründet.

In Kooperation mit dem evangelischen Diakonieverband im Landkreis Böblingen und demSozialen Arbeitskreis im Landkreis Böblingen e.V. hat das Klinikum Nordschwarzwald zum01.07.2006 die Gemeindepsychiatrischen Zentren Sindelfingen, Herrenberg und Leonberggegründet.


Mit Wirkung zum 01.07.2007 hat das Klinikum Nordschwarzwald in Kooperation mit demCaritasverband e. V. Pforzheim und dem Psychiatrisch-Neurologischen Netz Pforzheim e. V. dasGemeindepsychiatrisches Zentrum (GPZ) Pforzheim, mit Wirkung zum 01.10.2007 in Kooperationmit dem Diakonischen Werk der evangelischen Kirchenbezirke im Landkreis Karlsruhe dasGemeindepsychiatrische Zentrum Bretten und mit Wirkung zum 01.01.2008 in Kooperation mitdem Kirchenbezirk Pforzheim Land und dem Psychiatrisch-Neurologischen Netz Pforzheim e. V.das Gemeindepsychiatrische Zentrum Mühlacker gegründet.

Zum 19.11.2008 hat das Klinikum in Kooperation mit der Fachstelle Sucht Calw/Nagold des bwlvund der Fachklinik Schielberg unter Trägerschaft des bwlv das Netzwerk CannabisNordschwarzwald gegründet. Aufgabe des Netzwerkes ist es Präventions- undBehandlungsangebote für die Zielgruppe der Cannabis/synthetischen Drogengefährdeten und -abhängigen in ihrer Region zu verbessern und zu intensivieren.

Das Klinikum gehört zu den Gründungsmitgliedern der einzelnen gemeindepsychiatrischenVerbünde und Suchthilfenetzwerke im Versorgungsgebiet und arbeitet eng mit den Mitgliedernund Leistungserbringern zusammen.

Zum 01.01.2008 wurde die Abteilung Forensische Psychiatrie und Psychotherapie am KlinikumNordschwarzwald mit einer Kapazität von 100 Betten in Betrieb genommen.

Seit 1996 ist die Klinik eine Anstalt des öffentlichen Rechts und steht seit 1999 zusammen mit denZentren für Psychiatrie Emmendingen und Reichenau unter einer Geschäftsführung.Im August 2004 wurde der Name der Klinik in "Klinikum Nordschwarzwald" geändert.

3. Strategien, Visionen und Ziele

Das Klinikum Nordschwarzwald wird in den nächsten Jahren seine teilstationären und ambulantenVersorgungsangebote ausbauen. Die Genehmigung je einer Tagesklinik für Suchttherapie inBöblingen und Pforzheim ist beantragt. In naher Zukunft soll die Abteilung Gerontopsychiatrie umeine Station erweitert werden. Im Herbst 2009 wird am Krankenhaus Leonberg eineSatellitenstation für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 27 Betten in Betriebgenommen.

Am Standort Calw-Hirsau wird das eingeleitete Bauprogramm zur Sanierung und Modernisierungder Behandlungsgebäude fortgeführt.

Mit der Universität Tübingen wurden Verhandlungen aufgenommen, die die Erlangung des Status„akademisches Lehrkrankenhaus“ des Klinikums Nordschwarzwald zum Ziel haben.

Bei all unseren Aktivitäten verstehen wir systematisches Qualitätsmanagement als Instrument, dasuns bei der Umsetzung unserer strategischen Ziele im Sinne der bestmöglichenPatientenversorgung unterstützt.


Abschlusssatz:Die Krankenhausleitung vertreten durch Herrn Prof. Dr. Dr. Seelos ist verantwortlich für dieVollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht:Bianca Nordmann, Qualitätsmanagementbeauftragte

Ansprechpartner:

Geschäftsführer: Prof. Dr. Dr. H.-J. Seelos

Krankenhausleitung: Dr. Gunther EssingerAndrea Kellermann-Lorenz

Ärztlicher DirektorPflegedirektorin

Betriebsdirektor,Stellv. Geschäftsführer Eckhard Scholz

Qualitätsbeauftragte: Bianca Nordmann

Zuständig für Patienten aus dem LandkreisCalw:Siegfried Bürk, Sozialarbeiter i. R.

Telefon:E-Mail:

07084/920908{ HYPERLINK"mailto:siegfriedbü[email protected]" }

Patientenfürsprecher:

Zuständig für Patienten aus dem LandkreisBöblingen:Gerhard Doll, Maschinenbautechniker i.R.

Telefon:E-Mail:

07152/[email protected]

Telefonzentrale: 07051 / 586 – 0Telefax 07051 / 586-2700Adresse:

Homepage:

E-Mail:

Klinikum NordschwarzwaldIm Lützenhardter Hof75365 Calw-Hirsau

{ HYPERLINK "http://www.klinikum-nordschwarzwald.de" }

{ HYPERLINK "mailto:[email protected]" }


Weiterführende Adressenund Links:

PsychiatrischeInstitutsambulanzIm Lützenhardter Hof75356 Calw

Telefon: 07051/586-0{ HYPERLINK "mailto:[email protected]" }{ HYPERLINK "http://www.klinikum-nordschwarzwald.de" }

Tagesklinik PforzheimLudwig-Wolf-Straße 175181 Pforzheim Eutingen

Telefon: 07231/5660200{ HYPERLINK "mailto:[email protected]" }{ HYPERLINK "http://www.tagesklinik-pforzheim.de/" }

Tagesklinik für Psychiatrieund Psychotherapie desKindes- und JugendaltersBöblingenBunsenstraße 12071032 Böblingen

Telefon: 07031/20443-100{ HYPERLINK "mailto:[email protected]" }{ HYPERLINK "http://www.tk-ki-jugend-boeblingen.de/" }

Mehr Informationen zu denPsychiatrischen Zentren inBaden-Württemberg:

{HYPERLINK "http://www.psychiatrie-bw.de/"}


Struktur- und Leistungsdaten des Klinikums Nordschwarzwalds

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten

Klinikum NordschwarzwaldIm Lützenhardter Hof75365 Calw-Hirsau

Tel.: +49 (7051) 586 – 0FAX: +49 (7051) 586 2700

[email protected]://www.klinikum-nordschwarzwald.de

A-2 Institutionskennzeichen

Klinikum Nordschwarzwald: 260 820 978Tagesklinik Pforzheim: 510 825 542Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und JugendaltersBöblingen: 510 818 532

A-3 Standorte

00

A-4 Krankenhausträger

Klinikum NordschwarzwaldAnstalt des Öffentlichen Rechts

Art: freigemeinnützig öffentlich privatSonstiges

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

janein

mailto:siegfriedb�[email protected]

http://www.klinikum-nordschwarzwald.de/

mailto:[email protected]


A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses




http://www.tagesklinik-pforzheim.de/


http://www.tk-ki-jugend-boeblingen.de/

http://www.psychiatrie-bw.de/


A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

ja nein

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhaus

Nr.FachabteilungsübergreifenderVersorgungsschwerpunkt desKrankenhauses

Fachabteilungen,beteiligt amVersorgungs-schwerpunkt

Kommentar /Erläuterung

VS41 Schlafmedizinisches Zentrum Psychiatrie, Neurologie DreiMessplätze

VS42 Schmerzzentrum

PsychosomatischeMedizin undPsychotherapie,Neurologie

A-9 Fachabteilungsübergreifendes medizinisch-pflegerischesLeistungsangebot

Nr. Medizinisch – PflegerischesLeistungsangebot


MP01 Akupressur

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare

z. B. bei den DiagnosenPsychose undSchizophrenie in derPsychiatrie

MP04 Atemgymnastik/-therapieMP56 Belastungstraining/-therapie/ArbeitserprobungMP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung vonSterbenden

In Kooperation mit einemHospizdienst

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik

MP11 Bewegungstherapie

KonzentrativeBewegungstherapie,PsychiatrischeBewegungstherapie,Seniorengymnastik,Feldenkrais,Tanztherapie

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Überleitungspflege

MP16 Ergotherapie/ArbeitstherapieMP58 Ethikberatung/Ethische Fallbesprechung Ethikkommission

MP17 Fallmanagement/Case Management/PrimaryNursing/Bezugspflege

Bezugspflege auf allenStationen

MP18 Fußreflexzonenmassage

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining


MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung

MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatergruppe/Bibliotherapie

MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 MassageAkupunktmassage,Bindegewebsmassage,psychoaktive Massage

MP26 Medizinische FußpflegeMP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manuelle Therapie

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie

medizinische Bäder,Vierzellenbäder,Kneippanwendungen,Ultraschallanwendungen,Elektrotherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-und/oder Gruppentherapie

Auch Krankengymnastikam Gerät.

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik

MP37 Schmerztherapie/-managementMP63 Sozialdienst

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

ProgressiveMuskelentspannung,Feldenkrais, FunktionelleEntspannung (FE)

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/LogopädieMP48 Wärme- und KälteanwendungenMP49 Wirbelsäulengymnastik

MP51 Wundmanagement

Spez. Versorgungchronischer Wunden wieDekubitus und Ulcuscruris

MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zuSelbsthilfegruppen


A-10 Allgemeines nicht-medizinisches Serviceangebot

Nr. Serviceangebot Kommentar /Erläuterung

RäumlichkeitenSA43 AbschiedsraumSA01 AufenthaltsräumeSA02 Ein-Bett-ZimmerSA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener NasszelleSA04 FernsehraumSA06 Rollstuhlgerechte NasszellenSA07 Rooming-InSA08 Teeküche für Patienten und Patientinnen

SA09 Unterbringung BegleitpersonKlinikeigeneGästezimmer inseperatem Gebäude

SA10 Zwei-Bett-ZimmerSA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Ausstattung der Patientenzimmer

SA13 Elektrisch verstellbare Betten

Wahlleistungs-angebot, zusätzlich inder AbteilungGerontopsychiatrieund in derPsychosomatischenMedizin undPsychotherapie

SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Wahlleistungs-angebot

SA17 Rundfunkempfang am Bett Wahlleistungs-angebot

SA18 Telefon

SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

Wahlleistungs-angebot, ansonstenDeponierung vonWertsachen an derzentralen Kasse

VerpflegungSA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Mineralwasser, TeeSA44 Diät-/Ernährungsangebot

SA46 Getränkeautomat ImGemeinschaftshaus

SA47 Nachmittagstee/-kaffee Wahlleistungs-angebot

SA00 Wahlleistungsmenü Wahlleistungs-angebot

Ausstattung/ besondere Serviceangebote desKrankenhaus

SA22 Bibliothek Auf den StationenSA23 CafeteriaSA24 Faxempfang für Patienten


SA25 Fitnessraum

Nicht frei zugänglich,nur mit Begleitpersonbzw. im Rahmen derTherapie

SA26 FriseursalonSA28 Kiosk / EinkaufsmöglichkeitenSA29 Kirchlich – religiöse Einrichtungen

SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher undBesucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

SA31 Kulturelle AngeboteSA32 Maniküre/PediküreSA51 OrientierungshilfenSA33 ParkanlageSA52 PostdienstSA34 Rauchfreies Krankenhaus eingeschränkt

SA36 Schwimmbad/Bewegungsbad

Nicht frei zugänglich,nur mit Begleitpersonbzw. im Rahmen derTherapie

SA54 TageszeitungsangebotSA38 Wäscheservice

Persönliche BetreuungSA55 Beschwerdemanagement

SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten undBesucher

Wahlleistungs-angebot

SA56 PatientenfürspracheSA41 Dolmetscherdienste

SA42 Seelsorge Evangelische/katholi-sche Seelsorge

SA57 Sozialdienst


A-11 Forschung und Lehre

A-11.1 Forschungsschwerpunkte

Trifft nicht zu

A-11.2 Akademische Lehre

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar /Erläuterung

FL03 Studierendenausbildung Famulaturen in allenAbteilungen

FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischenklinisch-wissenschaftlichen Studien

„Cats“ Studie,Erfassen derBehandlungschizophrenerPatienten

FL00 Ärzteweiterbildung Fachkunde SuchtFL00 Ärzteweiterbildung für den Arzt für Psychiatrie und

PsychotherapieVolleWeiterbildungszeit

FL00 Ärzteweiterbildung zum Facharzt fürPsychosomatische Medizin und Psychotherapie

VolleWeiterbildungszeit

FL00 Ärzteweiterbildung zum Facharzt für Kinder- undJugendpsychiatrie und -psychotherapie

VolleWeiterbildungszeit

FL00 Ärzteweiterbildung zum Facharzt für Neurologie Für drei Jahre

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen

Das Klinikum Nordschwarzwald betreibt auf dem Gelände eine Gesundheits- undKrankenpflegeschule mit insgesamt 80 Ausbildungsplätzen

Ein wichtiges Ziel der Ausbildung ist neben der fachlichen Kompetenz diepersönliche Entwicklung unserer Schüler sowie ein sozialer und feinfühligerUmgang mit anderen Menschen. Das Vermitteln eines Verständnisses über denMenschen, in dem Körper, Seele und Geist miteinander verbunden sind, istwesentlich, um den Menschen in seiner individuellen Lebenssituation begleitenund unterstützen zu können.

Weitere Informationen: { HYPERLINK "http://www.klinikum-nordschwarzwald.de"}

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar /Erläuterung

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger/ -in


A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V(Stichtag 31.12. 2008)

420 Betten

A-13 Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:

Vollstationäre Fallzahl: 5.387

Ambulante Patienten:Fallzählweise: 8.645


A-14 Personal des Klinikums Nordschwarzwald

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen

Anzahl Kommentar /Erläuterung

Ärzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen)

45,1 Vollkräfte

- davon Fachärzte undFachärztinnen 23,3 Vollkräfte

Belegärzte und Belegärztinnen(nach § 121 SGB V) 0 Personen

Ärzte und Ärztinnen, die keinerFachabteilung zugeordnet sind 0 Vollkräfte

A-14.2 Pflegepersonal

Anzahl Ausbildungs-dauer


Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen

184,66 Vollkräfte 3 Jahre

Gesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen

0 Vollkräfte 3 Jahre

Altenpfleger undAltenpflegerinnen 7,50 Vollkräfte 3 Jahre

Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre

Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen 14,08 Vollkräfte 1 Jahr

Pflegehelfer undPflegehelferinnen 15,71 Vollkräfte ab 200Std.

BasiskursEntbindungspfleger undHebammen 0 Personen 3 Jahre

OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen


Gesundheits- undKrankenpflegerinnen mitFachweiterbildungPsychiatrie


Berufs-begleitendeWeiterbildungüber 2 Jahre

Lehrkräfte an derKrankenpflegeschule 2,32 Vollkräfte



B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1.1 Neurologie

Fachabteilungsschlüssel: 2800

Ärztliche Abteilungsleitung,Chefarzt

Dr. JoachimHartmann

Tel.: 07051 – 586 2216{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }

PflegerischeAbteilungsleitung Raimund Barg


Sekretariat Margret Falk


Hauptabteilung Belegabteilung Gemischte Haupt- und Belegabteilung

B-1.2 Versorgungsschwerpunkt der Fachabteilung

Die Neurologische Abteilung ist eine Akutklinik zur Früherkennung, Diagnostik,Behandlung und Nachsorge aller Neurologischen Erkrankungen. Zur Abteilunggehört ein hochmoderner Mehrschicht Spiral Computertopograph mit Möglichkeitzur Gefäßdarstellung und Durchblutungsmessung des Gehirns.

Die Neurologie des Klinikums versorgt Patienten mit folgendenKrankheitsbildern:

Akuter Schlaganfall mit Lähmungen, Sprachstörung, Schluckstörung,Hirnwerkzeugstörung

Patienten mit akuten und chronischen Erkrankungen des zentralen undperipheren Nervensystem

Multiple Sklerose in den verschiedenen Stadien Morbus Parkinson Entzündliche Erkrankungen des zentralen Nervensystem, wie z.B. Meningitis,

Enzephalitis u.ä. Degenerative Prozesse des Gehirns und Rückenmark, wie Alzheimer

Erkrankung, Creutzfeldt-Jakob Krankheit, Morbus Parkinson, AmyotropheLateralsklerose

Epilepsien Patienten mit spinalen Wurzelkompressionen, bedingt durch

Bandscheibenvorfall Muskelerkrankungen Polyradikuloneuritis,


Patienten zur Diagnostik mit unklaren neurologischen Ausfallserscheinungen Chronische Schmerzpatienten Kopfschmerzerkrankungen Schlafstörungen, wie Narkolepsie, Hypersomnie und Parasomnie (Diagnostik

und Therapie im Schlaflabor des Klinikums Nordschwarzwald)

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie Kommentar /Erläuterung

VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulärenErkrankungen

VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulärenErkrankungen

VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen

VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischenErkrankungen

VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden

VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren desGehirns

VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute

VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, dievorwiegend das zentrale Nervensystem betreffen

VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalenKrankheiten und Bewegungsstörungen

VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheitendes Nervensystems

VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierendenKrankheiten des Zentralnervensystems

VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, derNervenwurzeln und des Nervenplexus

VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneurophatien undsonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems

VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich derneuromuskulären Synapse und des Muskels

VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung undsonstigen Lähmungssyndromen

VN20 Spezialsprechstunde LiquordiagnsotikVN23 SchmerztherapieVN00 Diagnostik und Therapie von Normaldruckhydrozephalus

VN00 Diagnostik und Therapie von Bandscheibenleiden derWirbelsäule

HWS, BWS,LWS

VN00 Diagnostik und Therapie von Spinalkanalstenose

Nr. Versorgungsschwerpunkte Orthopädie Kommentar/Erläuterung

VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien

VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten derWirbelsäule und des Rückens

VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln

Nr. Versorgungsschwerpunkte Radiologie Kommentar/Erläuterung

VR02 Native SonographieCW-Doppler ,TCD derHirngefäße

VR03 Eindimensionale Dopplersonographie


VR04 Duplexsonographie ExtracranielleGefäße

VR10 Computertomographie (CT), nativ Schädel undWirbelsäule

VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Schädel

VR12 Computertomographie (CT), SpezialverfahrenCT-Angiographieextra- undintracraniell

VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-AuswertungVR00 CT gesteuerte Facetten Plexusblockade

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung

Die Abteilung hält neben den unter A-9 beschriebenen Leistungsangebotenfolgende speziell für die Abteilung zugeschnittenen Angebote vor.

Nr. Medizinisch – PflegerischesLeistungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP12 Bobath-TherapieMP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation

MP66 Spezielles Leistungsangebot fürneurologisch erkrankte Personen

Therapie des Facio-OralenTraktes (F.O.T.T.),Spiegeltherapie, Schluck-therapie, Lagerungsmanövernach Epley und Sémont

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung

Die Abteilung hält neben den unter A-10 beschriebenen Serviceangeboten keineweiteren speziell für die Abteilung zugeschnittene Serviceangebote vor.

B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl 978Teilstationäre Fallzahl (optional) 0





B-1.6 Diagnosen nach ICD

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

RangICD-10Ziffer*

(3-stellig)

FälleabsoluteAnzahl

Umgangssprachliche Beschreibung

1 M51 188 Sonstiger Bandscheibenschaden2 G47 95 Schlafstörung3 F51 72 Schlafstörung, die keine körperliche Ursache hat4 G40 64 Anfallsleiden - Epilepsie5 M48 40 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule6 M54 32 Rückenschmerzen

7 G25 28 Sonstige, vom Gehirn ausgehende Krankheit derBewegungssteuerung bzw. Bewegungsstörung

8 I63 27 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßesim Gehirn - Hirninfarkt

9 G91 25 Wasserkopf10 M50 24 Bandscheibenschaden im Halsbereich

* Hauptdiagnosen gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

ICD-10Nummer(3-5-stellig)

absoluteFallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

G35 23 Multiple SkleroseG20 20 Parkinson-Krankheit

F45 18 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durchkörperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung

H81 9 Störung des Gleichgewichtsorgans


B-1.7 Prozeduren nach OPS

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang

OPS -Ziffer(3-5-stellig)

absoluteFallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 1-207 458 Messung der Gehirnströme - EEG

2 3-200 449 Computertomographie (CT) des Schädels ohneKontrastmittel

3 3-203 397 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule unddes Rückenmarks ohne Kontrastmittel

4 1-790 338 Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw.Atmungsvorgängen während des Schlafes

5 1-206 109 Untersuchung der Nervenleitung - ENG6 1-204 96 Untersuchung der Hirnwasserräume

7 1-795 87 Messung der Tagesmüdigkeit bzw. Wachbleibtest -MSLT bzw. MWT

8 1-208 66 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielteReize ausgelöst werden (evozierte Potentiale)

9 1-205 28 Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur -EMG

10 3-800 23 Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohneKontrastmittel

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

OPS-Ziffer(4-6-stellig)

Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

8-917 18 Schmerzbehandlung mit Einspritzen einesBetäubungsmittels in Gelenke der Wirbelsäule

8-918 9 Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit langandauernden Schmerzen


B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nr. derAm-bulanz

Art derAmbulanz

Bezeich-nung derAmbulanz

Nr. derLeist-ung

AngeboteneLeistung

Kommentar/Erläuterung

AM04 Ermächti-gungs-ambulanz nach§116 SGB V

Liquor-ambulanz

VN20 Spezialsprech-stunde

Diagnostikund Therapievon Normal-druckhydro-zephalus, bisJuni 2008

VN01 Diagnostik undTherapie vonzerebrovaskulärenErkrankungen

VN02 Diagnostik undTherapie vonsonstigenneurovaskulärenErkrankungen

VN03 Diagnostik undTherapie vonentzündlichen ZNS-Erkrankungen

VN04 Diagnostik undTherapie vonneuroimmunolo-gischenErkrankungen

VN05 Diagnostik undTherapie vonAnfallsleiden

VN07 Diagnostik undTherapie vongutartigen Tumorendes Gehirns

VN08 Diagnostik undTherapie vonErkrankungen derHirnhäute

VN10 Diagnostik undTherapie vonSystematrophien,die vorwiegend daszentraleNervensystembetreffen

AM07

AM08

AM00

Privatambulanz

Notfallambu-lanz

Tagesauf-nahme nach §115a SGB V

Privat-ambulanz

Neurologi-sche Not-fallambu-lanz

Aufnahme-untersu-chung

VN11 Diagnostik undTherapie vonextrapyramidalenKrankheiten undBewegungs-störungen


VN12 Diagnostik undTherapie vondegenerativenKrankheiten desNervensystems

VN13 Diagnostik undTherapie vondemyelinisierendenKrankheiten desZentralnerven-systems

VN14 Diagnostik undTherapie vonKrankheiten derNerven, derNervenwurzeln unddes Nervenplexus

VN15 Diagnostik undTherapie vonPolyneurophatienund sonstigenKrankheiten desperipherenNervensystems

VN16 Diagnostik undTherapie vonKrankheiten imBereich derneuromuskulärenSynapse und desMuskels

VN17 Diagnostik undTherapie vonzerebraler Lähmungund sonstigenLähmungs-syndromen

VN00 Diagnostik undTherapie vonBandscheibenleidender Wirbelsäule

VN00 Diagnostik undTherapie vonSpinalkanalstenosen

VO04 Diagnostik undTherapie vonSpondylopathien

VO05 Diagnostik undTherapie vonsonstigenKrankheiten derWirbelsäule und desRückens


VO06 Diagnostik undTherapie vonKrankheiten derMuskeln

VR02 Native SonographieVR04 Duplexsonographie

VR10 Computertomo-graphie (CT), nativ

VR11Computertomo-graphie (CT) mitKontrastmittel

VR12Computertomo-graphie (CT),Spezialverfahren

VR26ComputergestützteBilddatenanalyse mit3D-Auswertung

VR00 CT gesteuerteFacettenPlexusblockade

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Trifft nicht zu

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Ärzteverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt mit ambulanter D-Arzt –Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden


B-1.11 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte UmgangssprachlicheBezeichnung

24h-Notfall-verfüg-barkeit


AA08

Computertomograph(CT)

Schichtbildverfahren imQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlen

X ZentraleDiagnostik

AA10

Elektroenzephalo-graphiegerät (EEG) Hirnstrommessung Zentrale

Diagnostik

AA11

Elektromyographie(EMG)/Gerät zurBestimmung derNervenleitgeschwin-digkeit

Messung feinsterelektrischer Ströme imMuskel

AA28 Schlaflabor 3 Messplätze

AA29

Sonographiegerät/Dopplersonographie-gerät/Duplexsono-graphiegerät

Ultraschallgerät/mitNutzung desDopplereffektes/farbcodierter Ultraschall

X

AA40 Defibrillator

Gerät zur Behandlunglebensbedrohlichen„Schnellschlag“Herzrhythmusstörungen

X

AA43

ElektrophysiologischerMessplatz mit EMG,NLG, VEP, SEP; AEP

Messplatz zur Messungfeinster elektrischerPotentiale imNervensystem, die durcheine Anregung eines derfünf Sinne hervorgerufenwurden.

AA44

ElektrophysiologischerMessplatz zur DiagnostikvonHerzrhythmusstörungen

ZentraleDiagnostik

AA52

Laboranalyseautoma-tenfür Hämatologie,klinische Chemie,Gerinnung undMikrobiologie

Laborgeräte zur Messungvon Blutwerten beiBlutkrankheiten,Stoffwechselleiden,Gerinnungsleiden undInfektionen


AA58 24h-Blutdruck-Messung X Zentrale

DiagnostikAA59 24h-EKG-Messung X Zentrale

Diagnostik


B-1.12 Personelle Ausstattung

B-1.12.1 Ärzte und Ärztinnen

Anzahl

Kommentar /Erläuterungz. B.Weiterbildungsbefugnisse


5,1 Vollkräfte


Belegärzte und Belegärztinnen (nach§ 121 SGB V) 0 Personen

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Nr. Facharztbezeichnung Kommentar / Erläuterung

AQ23 Innere MedizinAQ42 NeurologieAQ51 Psychiatrie und Psychotherapie

Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar / ErläuterungZF28 Notfallmedizin


B-1.12.2 Pflegepersonal







Altenpfleger undAltenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre







(„Sonstiges“)z. B. ausländische oderakademische Abschlüsse

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicherakademischer Abschluss Kommentar / Erläuterung

PQ05 Leitung von Stationen und Funktionseinheiten

Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / ErläuterungZP12 PraxisanleiterZP16 Wundmanagement


B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar /Erläuterung

SP51 Apotheker und Apothekerin ZentralSP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für

Erwachsene und/oder Kinder Nur Erwachsene

SP04 Diätassistent und Diätassistentin Für das gesamteKlinikum

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- undBeschäftigungstherapeut und Arbeits- undBeschäftigungstherapeutin

SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin/Homöopath undHomöopathien

SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge undSprachheilpädagogin/Klinischer Linguist undKlinische Linguistin/Sprechwissenschaftler undSprechwissenschaftlerin/Phonetiker undPhonetikerin

SP42 Manualtherapeut und ManualtherapeutinSP15 Masseure/Medizinische Bademeister und

Masseurin/Medizinische BademeisterinSP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-

technische Assistentin, Funktionspersonal z.B. fürFunktionsdiagnostik, Radiologie

Zentral fürFunktionsdiagnostik,Radiologie

SP21 Physiotherapeut und PhysiotherapeutinSP25 Sozialarbeiter und SozialarbeiterinSP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin/Homöopath und

HomöopathienSP46 Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymnastiklehrer und

Gymnastiklehrerin/Sportpädagoge undSportpädagogin

SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberaterund Wundberaterin/Wundexperte undWundexpertin/Wundbeauftragter undWundbeauftragte

Team für das gesamteKlinikum


B-2.1 Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie


Fachabteilungsschlüssel: 2900

Das Klinikum Nordschwarzwald verfügt unabhängig von den Fachabteilungennach § 301 SGB V über eine interne Spezialisierung in Fachabteilungen, die sichwie folgt darstellt:

Kontaktdaten:

Fachabteilung Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie Süd

ÄrztlicheAbteilungsleitung,Chefarzt

Dr. Gunther Essinger(Ärztlicher Direktor)


PflegerischeAbteilungsleitung

Martin Knopp(Stellv. Pflegedirektor)


Sekretariat Gudrun HempelTel.: 07051 – 586 2601{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }

Fachabteilung Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie Nord


Dr. Eckart Stotz(Stellv. Ärztlicher Direktor)



Andrea Kellermann-Lorenz(Pflegedirektorin)


Sekretariat Astrid Vogel


In beiden Abteilungen werden Patienten vornehmlich im Alter zwischen 18 und64 Jahren mit folgenden Erkrankungen bzw. Störungen behandelt:


Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis (auch Folgezustände undResidualveränderungen)

Schizoaffektive Störungen Manisch-depressive Erkrankungen Schwere Persönlichkeitsstörungen Hirnorganische Störungen Akute Zuspitzungen im Rahmen einer Suchterkrankung Krisenintervention bei belastenden Lebensereignissen Suizidale Krisen

Vier der insgesamt 8 Stationen sind regionalisiert ausgerichtet, d.h., dass aufdiesen Stationen Patienten bestimmter Regionen (Abteilung Süd: Landkreis Calwund Landkreis Böblingen; Abteilung Nord: Stadt Pforzheim, und die GebieteBretten und Ettlingen des Landkreises Karlsruhe) behandelt werden. Hierdurchwird eine optimale Abstimmung mit den heimatnahen, ambulanten undstationären Behandlungs- und Hilfsangeboten erreicht.

Schlaflabor


Dr. GuntherEssinger(Ärztlicher Direktor)



Martin Knopp(Stellv.Pflegedirektor)


Sekretariat Gudrun Blaich

Tel.: 07051 – 586 2646{HYPERLINK"mailto:[email protected]"}

Zum Klinikum gehört ein Schlaflabor mit modernster technischer Ausstattung.Abgeklärt werden Schlafstörungen unterschiedlichster Ursachen,Tagesmüdigkeit, nächtliche Ereignisse und andere Symptome. Für eineambulante Behandlung verfügt der Leiter des Schlaflabors auch über einekassenärztliche Zulassung (ambulantem Überweisungsschein, Anmeldung z.B.durch den überweisenden Arzt).


Tagesklinik Pforzheim

Ärztliche Leitung Dr. ChristophWarmke





SekretariatRegina Di MaioIlona Jourdan

Tel.: 07231 - 56602 00{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }

In der Tagesklinik Pforzheim – Eutingen stehen 30 teilstationäre Behandlungs-plätze zur Verfügung. Behandelt werden Menschen (über 18 Jahre), die anakuten oder chronischen seelischen Erkrankungen leiden oder sich in einerLebenskrise befinden. Voraussetzung ist, dass die Patienten/innen mit einerAufnahme einverstanden sind und den Weg in die Tagesklinik selbständig undregelmäßig bewältigen.

Nicht behandelt werden können Menschen mit schweren Suchterkrankungen,hirnorganischen Beeinträchtigungen oder geistigen Behinderungen sowie mitakuter Selbst- oder Fremdgefährdung.

Das Angebot der Tagesklinik:

Fachärztliche und testpsychologische Diagnostik Medikamentöse Behandlung, Lichttherapie Einzel- und Gruppentherapie Stressbewältigung und Entspannung Gymnastik, Sport (Wieder-) Entdecken von kreativen Interessen und Fähigkeiten Alltagspraktisches Training, Koch- und Backgruppe Gemeinschaftsfördernde Aktivitäten Beratung und Hilfestellung bei sozialen und beruflichen Problemen Computergestütztes Hirnleistungstraining Psychoedukation (Patientenschulung) Angehörigenberatung Kontakte mit ambulanten Diensten und Hilfen Gemeinsames Frühstück und Mittagessen Externe Arbeitstherapie in Betrieben zur medizinischen Belastungserprobung Krisenbewältigung Betreutes Wohnen für volljährige psychisch behinderte Menschen in

Familien:Vermittlung von chronisch psychisch Kranken in Gastfamilien, um diesen eineneue integrierende und haltgebende Wohnform mit Teilhabe amFamilienleben zu ermöglichen. Die Gastfamilien und gegebenenfalls auch









Geschwisterfamilien erhalten ein Betreuungsentgelt und werden wie derpsychisch kranke Gastbewohner sozialpädagogisch begleitet.





Psychiatrische Institutsambulanz für Allgemeinpsychiatrie undGerontopsychiatrie

Ärztliche LeitungDr. Eckart Stotz(Stellv. ÄrztlicherDirektor)



Andrea Kellermann-Lorenz


Sekretariat Margit Wittig


Das Klinikum Nordschwarzwald verfügt über eine psychiatrischeInstitutsambulanz. Die Institutsambulanz versteht sich als ein Bindegliedzwischen häuslichem Umfeld einerseits und ambulanten und stationärenAngeboten andererseits. Sie richtet sich an psychisch Kranke, die von anderenVersorgungsangeboten nur unzulänglich erreicht werden. Sie soll auchermöglichen, stationäre Behandlungszeiten zu verkürzen bzw. stationäreKrankenhausaufenthalte zu vermeiden. Die Gewährleistung derBehandlungskontinuität zielt darauf ab, die soziale Integration der psychischKranken zu stabilisieren. Die Institutsambulanz des Klinikums arbeitet eng mitden niedergelassenen Ärzten, sozialpsychiatrischen Diensten und Behördenzusammen.






Fachabteilung Suchtmedizin

Komm. ÄrztlicheAbteilungsleitung,Chefarzt

Dr. Ansgar Müller

Tel.: 07051 – 586 2694{ HYPERLINK"mailto:a.mü[email protected]" }


Martin Knopp(Stellv.Pflegedirektor)


Sekretariat Simona Haug


Die Abteilung Suchttherapie gliedert sich in einen Bereich Alkohol- undMedikamentenentzug und einen Bereich Drogenentzug. QualifizierteEntzugsbehandlung, niederschwelliger Zugang und Kooperationen sind dieGrundprinzipien unserer Arbeit. Die qualifizierte Entzugsbehandlung beinhaltetim einzelnen:

Suchtspezifische Diagnostik und Therapie unter körperlichen, psychischenund sozialen Gesichtspunkten

Psychotherapeutische Begleitung im Entzug Schaffung und Aufrechterhaltung einer warmen, menschlich annehmenden

Atmosphäre Vermittlung klarer Regeln und Strukturen auf Station Vermittlung handlungsrelevanter Informationen über Suchterkrankungen Förderung von Krankheitseinsicht durch psychoedukative Maßnahmen Hilfestellung bei der Regelung sozialer Probleme Angehörigenarbeit in Form von Paar- und Familiengesprächen Kontaktanbahnung zu Suchtberatungsstellen, -fachkliniken und

-selbsthilfegruppen Vermittlung in weiterbehandelnde suchttherapeutische Einrichtungen

Fachabteilung Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

Ärztliche Leitung Mathias Wagner

Tel.: 07051 – 586 2002{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }


Andrea Kellermann-Lorenz

Tel.: 07051 – 586 2215{HYPERLINK"mailto:a.kellermann@kn






-calw.de"}

Sekretariat Karin Volz


Schwerpunkt der Abteilung sind die Diagnostik und psychotherapeutische,körpermedizinische und psychodiagnostische Versorgung von abhängigenStraftätern.

mailto:a.m�[email protected]







Fachabteilung Gerontopsychiatrie


Dr. Gunther Essinger(Ärztlicher Direktor)


PflegerischeAbteilungsleitung Raimund Barg


Sekretariat Gudrun Hempel


Die Gerontopsychiatrie befasst sich mit der Diagnostik und Therapie vonseelischen oder geistigen Störungen sowie von seelischen Symptomenkörperlicher Erkrankungen, die beim Menschen im höheren Lebensalterauftreten. Hierzu gehören vor allem depressive Störungen,Demenzerkrankungen, Psychosen sowie schwere Persönlichkeitsstörungen undSuchtkrankheiten.

Aufgenommen werden stationär psychiatrisch behandlungsbedürftige Patientenim Alter über 65 Jahre aus dem gesamten Einzugsgebiet unserer Klinik. ImMittelpunkt gerontopsychiatrischer Arbeit stehen unsere Patientinnen undPatienten mit ihren Bedürfnissen, ihren Fähigkeiten und ihren Einschränkungen.Hinzu kommt die Orientierung an den Erwartungen, Möglichkeiten und Grenzender Angehörigen, des sozialen Umfeldes und der Gesellschaft.

Alle konkreten Zielvorgaben gerontopsychiatrischer Arbeit müssen in diesemSpannungsfeld gesehen werden und sind für jeden Patienten individuell zubestimmen.





Fachabteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

ÄrztlicheAbteilungsleitung,komm. Chefarzt

Prof. Dr. GerhardReister

Tel.: 07051 – 586 2330{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }


Martin Knopp(Stellv. Pflegedirektor)


Sekretariat Angelika Zündel


Psychotherapie heißt die Behandlung von Krankheiten durch psychologischeTherapiemethoden. Behandelt werden in der Abteilung PsychotherapeutischeMedizin insbesondere Patienten mit:

Depressiven Störungen Angststörungen Zwangsstörungen Dissoziativen Störungen Essstörungen (Anorexie u. Bulimie) Reaktiven Störungen bei Krisensituationen im familiären und beruflichen

Umfeld posttraumatischen Belastungsstörungen Persönlichkeitsstörungen Borderlinestörungen Somatisierungsstörungen Psychosomatische Störungen

Ein Spezialgebiet der Abteilung ist die psychosomatische Behandlung vonPatienten mit chronischen Schmerzen. Falls erforderlich, können Müttergemeinsam mit einem Kind bis zum Alter von einem Jahr aufgenommen werden.Vor der stationären Aufnahme wird ein ambulantes Vorgespräch zurAbstimmung der Therapieziele durchgeführt.





Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Kommentar /Erläuterung

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischenVerhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypenund wahnhaften Störungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven StörungenVP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs-

und somatoformen StörungenVP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit

körperlichen Störungen und FaktorenVP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und

VerhaltensstörungenVP07 Diagnostik und Therapie von IntelligenzstörungenVP08 Diagnostik und Therapie von EntwicklungsstörungenVP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen

Störungen mit Beginn in der Kindheit und JugendVP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen

StörungenVP12 Spezialsprechstunde SchlaflaborVP13 Psychosomatische KomplexbehandlungVP15 Psychiatrische Tagesklinik


Die Abteilung hält neben den unter A-9 beschriebenen Leistungsangebotenfolgende speziell für die Abteilung zugeschnittenen Angebote vor.

Nr. Medizinisch – PflegerischesLeistungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP02 Akupunktur In der SuchttherapieMP06 Basale Stimulation In der Gerontopsychiatrie

MP07 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiterund Sozialarbeiterinnen

In der PsychiatrischenInstitutsambulanz

MP12 Bobath-TherapieMP27 Musiktherapie

MP39Spezielle Angebote zur Beratung vonPatienten und Patientinnen sowieAngehörigen

Beratung zur Sturzprophylaxe

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisite in der TagesklinikPforzheim



Die Abteilung hält neben den unter A-10 beschriebenen Serviceangebotenfolgende speziell für die Abteilung zugeschnittene Serviceangebote vor.

Nr. Serviceangebot Kommentar / ErläuterungRäumlichkeiten

SA05 Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer

In den AbteilungenPsychotherapeutische Medizinund Psychotherapie und in derSuchttherapie

Ausstattung/BesondereServiceangebote des Krankenhauses

SA35 Sauna


Vollstationäre Fallzahl 4.168Teilstationäre Fallzahl (optional) 162




RangICD-10Ziffer*(3-stellig)



1 F10 710 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol2 F20 651 Schizophrenie3 F33 525 Wiederholt auftretende Phasen von Depression

4 F32 500 Phase der Niedergeschlagenheit - DepressiveEpisode

5 F43 280 Reaktionen auf schwere belastende Ereignissebzw. besondere Veränderungen im Leben

6 F25 248Psychische Störung, die mit Realitätsverslust,Wahn, Depression bzw. krankhafter Hoch-stimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung

7 F03 161 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit(Demenz), vom Arzt nicht näher bezeichnet

8 F31 152Psychische Störung mit Phasen derNiedergeschlagenheit und übermäßigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit

9 F12 139Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirk-stoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oderMarihuana

10 F19 126Psychische bzw. Verhaltensstörung durchGebrauch mehrerer Substanzen oder Konsumanderer bewusstseinsverändernder Substanzen

* Hauptdiagnosen gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.


Trifft nicht zu


Trifft nicht zu



Nr. derAm-bulanz

Art derAmbulanz


Nr.derLei-stung

AngeboteneLeistung


AM02

AM07

AM00

Psychiatri-scheInstituts-ambulanz(§ 118SGB V)

Privatam-bulanz

Tagesauf-nahmenach § 115a SGB V

Psychiatri-scheInstituts-ambulanz

Privatam-bulanz

Aufnahme-untersu-chung

VP01

VP02

VP03

VP04

VP05

VP06

VP07

Diagnostik undTherapie vonpsychischen undVerhaltensstörungendurch psychotropeSubstanzen (z.B.durch Alkohol,andere Suchtmittel)

Diagnostik undTherapie vonSchizophrenie,schizotypen undwahnhaftenStörungen

Diagnostik undTherapie vonaffektiven Störungen

Diagnostik undTherapie vonneurotischen,Belastungs- undsomatoformenStörungen

Diagnostik undTherapie vonVerhaltensauf-fälligkeiten mitkörperlichenStörungenund Faktoren

Diagnostik undTherapie vonPersönlichkeits- undVerhaltensstörungen

Diagnostik undTherapie vonIntelligenzstörungen

AngebotambulanterKomplexleistungendurch dieInstitutsambulanz(Beteiligung vonSozialarbeitern,Psychologen,Gesundheits- undKrankenpflege-kräften,Physiotherapeuten,ErgotherapeutenundKunsttherapeuten)

aufsuchendeambulanteVersorgung in dengemeindepsychia-trischen Zentren,Wohngemeinschaf-ten, Pflegeeinrich-tungen und zuHause


VP08

VP10

Diagnostik undTherapie vonEntwicklungsstörun-gen

Diagnostik undTherapie vongeronto-psychiatrischenStörungen

AM04 Ermächti-gungsam-bulanznach § 116SGB V

AmbulanzdesSchlaf-labors

VN22 Schlafmedizin


Trifft nicht zu








AA08




AA10


Diagnostik

AA11

Elektromyographie(EMG) / Gerät zurBestimmung derNervenleitgeschwin-digkeit


AA28 Schlaflabor 3 Messplätze

AA29

Sonographiegerät/Dopplersonographie-gerät/ Duplexsono-graphiegerät

Ultraschallgerät/mitNutzung desDopplereffektes/farbcodierter Ultraschall

X

AA38

Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte

Maskenbeatmungsgerätmit dauerhaft positivemBeatmungsdruck

Im Schlaflabor

AA40 Defibrillator


X

AA43



AA44


ZentraleDiagnostik

AA52

Laboranalyseautoma-tenfür Hämatologie,klinische Chemie,Gerinnung undMikrobiologie



AA58 24h-Blutdruck-Messung X Zentrale

DiagnostikAA59 24h-EKG-Messung X Zentrale

Diagnostik




Anzahl



34,45.Vollkräfte




Nr. Facharztbezeichnung Kommentar /Erläuterung

AQ23 Innere MedizinAQ42 NeurologieAQ51 Psychiatrie und PsychotherapieAQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar / ErläuterungZF09 Klinische GeriatrieZF28 NotfallmedizinZF35 PsychoanalyseZF36 PsychotherapieZF39 SchlafmedizinZF42 Spezielle SchmerztherapieZF44 SportmedizinZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung








0.Vollkräfte 3 Jahre

Altenpfleger undAltenpflegerinnen 7,5 Vollkräfte 3 Jahre












PQ05 Leitung von Stationen und FunktionseinheitenPQ10 Psychiatrische Pflege

Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / ErläuterungZP12 PraxisanleiterZP16 Wundmanagement




SP51 Apotheker ZentralSP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin

(z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut undTanztherapeutin

SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin fürErwachsene und/oder Kinder Nur Erwachsene

SP34 Deeskalationstrainer und Deeskalationstrainerin/Deeskalationsmanager/ -managerin/Deeskalationsfachkraft (mitpsychologischer, pädagogischer odertherapeutischer Vorbildung)

SP04 Diätassistent und Diätassistentin Für das gesamteKlinikum

SP36 Entspannungspädagoge undEntspannungspädagogin/Entspannungstherapeutund Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin(mit psychologischer, therapeutischer oderpädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrerund Heileurhythmielehrer/Feldenkraislehrer undFeldenkraislehrerin

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- undBeschäftigungstherapeut und Arbeits- undBeschäftigungstherapeutin

SP38 Freizeit- und Erlebnispädagoge und Freizeit- undErlebnispädagogin/Freizeit- und Erlebnistherapeutund Freizeit- und Erlebnistherapeutin (mitpsychologischer, therapeutischer oderpädagogischer Vorbildung)

Humortherapie in derAllgemeinpsychiatrie

SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin,Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin






SP16 Musiktherapeut und MusiktherapeutinSP21 Physiotherapeut und PhysiotherapeutinSP23 Psychologe und PsychologinSP24 Psychologischer Psychotherapeut und

Psychologische PsychotherapeutinSP25 Sozialarbeiter und SozialarbeiterinSP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin


SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymnastiklehrer undGymnastiklehrerin/Sportpädagoge undSportpädagogin




B-3.1 Psychiatrie/Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters

Fachabteilungsschlüssel nach § 301 SGB V: 3000

Kontaktdaten der Abteilung:

Fachabteilung Psychiatrie/Psychotherapie des Kindes- undJugendalters


Dr. Torsten Vehreschild





Sekretariat Susanne Susemihl



Die Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie wird unterteilt in einen ambulantenund stationären Bereich mit einer Station für Kinder vom 4. bis 14. Lebensjahr(12 Betten) und einer Jugendlichenstation (13 Betten) vom 15. bis 18.Lebensjahr.

Als Grundaufgabe sieht die Abteilung die Basisversorgung aller kinder- undjugendpsychiatrischen Störungsbilder und Krankheiten für unserVersorgungsgebiet.

Dies beinhaltet die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und bei Bedarf auchNachsorge der uns überwiesenen Patienten.

Folgende Syndrome werden überwiegend behandelt: Störungen der geistigenEntwicklung, Erziehungsfehler, Verhaltens- und Anpassungsstörungen, kindlicheFehlhaltungen, Neurosen, Anorexie, Autismus, Psychosen. Des Weiteren führenwir Begutachtungen im Rahmen von Zivil- und Strafprozessen durch wie z. B.Sorgerechtsfragen bei Vernachlässigung, Scheidung, Kindesmissbrauch,Unterbringung, Strafmündigkeit, Schuldfähigkeit usw.

Die Psychotherapie ist sowohl analytisch als auch verhaltenstherapeutischausgerichtet, systemisch familientherapeutisch und psychosozial. Als Einzel-und/oder Gruppentherapie wenden wir u. a. kognitive Gesprächstherapie,Spieltherapie, psychomotorische Therapie, Ergo-, Arbeits-, Musik-,Dramatherapie und Kunsttherapie sowie Familientherapie an.






Durch Zusammenarbeit mit verschiedenen Institutionen wie z. B.Erziehungsberatungsstellen, Jugendämtern, Schulen, Gerichten, Heimen oderRehabilitationseinrichtungen versuchen wir, die Integration der Patienten in dieGemeinschaft zu optimieren. Des Weiteren bieten wir Supervisionen zu o. g.Bereichen an.

Tagesklinik Psychiatrie/Psychotherapie des Kindes- und JugendaltersBöblingen

Komm. ÄrztlicheLeitung

Dr. Cornelia Ruhle-Reinfandt

Tel.: 07031 – 20443101{HYPERLINK"mailto:[email protected]"}




Sekretariat Ute Mainus

Tel.: 07031 - 204430{HYPERLINK"mailto:[email protected]"}

In der Tagesklinik Böblingen stehen 24 teilstationäre Behandlungsplätze zurVerfügung. Behandelt werden Kinder und Jugendliche vom Grundschulalter biszum 18. Lebensjahr, die an akuten oder chronischen seelischen Erkrankungenleiden oder sich in einer Lebenskrise befinden. Voraussetzung ist, dass dieEltern und Kinder mit einer Aufnahme einverstanden sind und den Weg in dieTagesklinik selbständig und regelmäßig bewältigen.

Nicht behandelt werden können Jugendliche mit Suchterkrankungen,hirnorganischen Beeinträchtigungen oder geistigen Behinderungen sowie mitakuter Selbst- oder Fremdgefährdung.

Das Angebot der Tagesklinik:

Fachärztliche und testpsychologische Diagnostik Medikamentöse Behandlung Einzel- und Gruppentherapie Stressbewältigung und Entspannung Gymnastik, Sport Ergotherapie Kunsttherapie Musiktherapie Aufmerksamkeits- und Konzentrationstraining Antiaggressionstraining Ernährungstherapie Gemeinschaftsfördernde Aktivitäten Beratung und Hilfestellung der Familien bei sozialen Problemen. Familienberatung







Kontakte mit ambulanten Diensten (Jugendamt) und Schulen Gemeinsames Frühstück und Mittagessen Externe Belastungserprobung


Es erfolgt eine symptomspezifische und individuelle Zuordnung derTherapiebausteine. Die Kinder werden Bezugspersonen und Therapeutenzugeordnet.

Therapeutisches Arbeiten erfolgt tiefenpsychologisch, verhaltenstherapeutisch,familientherapeutisch, systemisch und psychosozial.


Nr.

Versorgungsschwerpunkt im BereichPsychiatrie/Psychotherapie des Kindes- undJugendalters


VP01 Diagnostik und Therapie von psychischenVerhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie,schizotypen und wahnhaften Störungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs-und somatoformen Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeitenmit körperlichen Störungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- undVerhaltensstörungen

VP07 Diagnostik und Therapie von IntelligenzstörungenVP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen

VP09Diagnostik und Therapie von Verhaltens- undemotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit undJugend

VP11

Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitationpsychischer, psychosomatischer undentwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder-und Jugendalter

VP15 Psychiatrische Tagesklinik



Die Abteilung hält neben den unter A-9 beschriebenen Leistungsangebotenfolgende speziell für die Abteilung zugeschnittenen Angebote

Nr. Medizinisch – Pflegerisches Leistungsangebot Kommentar /Erläuterung

MP02 AkupunkturMP06 Basale StimulationMP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/ReittherapieMP27 Musiktherapie

MP30 Pädagogisches Leistungsangebot StaatlicheKlinikschule

MP33 Präventive Leistungsnagebote/Präventionskurse

MP34 Psychologisches/psychotherapeutischesLeistungsgebot/Psychosozialdienst

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung vonPatienten und Angehörigen

MP00 Motopädie


Nr. Serviceangebot Kommentar /Erläuterung

RäumlichkeitenSA05 Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer

Ausstattung/ besondere Serviceangebote desKrankenhauses

SA35 Sauna

SP53 Schuldienst StaatlicheKlinikschule

SP37 Spielplatz/Spielecke


Vollstationäre Fallzahl 241Teilstationäre Fallzahl (optional) 58




RangICD-10Ziffer*(3-stellig)



1 F32 45 Phase der Niedergeschlagenheit - DepressiveEpisode

2 F43 39 Reaktionen auf schwere belastende Ereignissebzw. besondere Veränderungen im Leben

3 F92 37 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens unddes Gefühlslebens

4 F90 30Störung bei Kindern, die mit einem Mangel anAusdauer und einer überschießenden Aktivitäteinhergeht

5 F91 23 Störung des Sozialverhaltens durch aggressivesbzw. aufsässiges Benehmen

6 F20 15 Schizophrenie

7 F33 13 Wiederholt auftretende Phasen derNiedergeschlagenheit

8 F42 8 Zwangsstörung9 F93 6 Störung des Gefühlslebens bei Kindern10 F41 ≤5 Sonstige Angststörung* Hauptdiagnosen gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.


Trifft nicht zu


Trifft nicht zu



Nr. derAm-bulanz

Art derAmbulanz


Nr. derLeistung

AngeboteneLeistung


VP01

Diagnostik undTherapie vonpsychischenVerhaltensstörun-gen durchpsychotropeSubstanzen

VP02

Diagnostik undTherapie vonSchizophrenie,schizotypen undwahnhaftenStörungen

VP03

Diagnostik undTherapie vonaffektivenStörungen

VP04

Diagnostik undTherapie vonneurotischen,Belastungs- undsomatoformenStörungen

VP05

Diagnostik undTherapie vonVerhaltensauf-fälligkeiten mitkörperlichenStörungen undFaktoren

VP06

Diagnostik undTherapie vonPersönlichkeits-und Verhaltens-störungen

VP07

Diagnostik undTherapie vonIntelligenz-störungen

AM04

AM00

Ermächti-gungs-ambulanznach§116 SGB V

Tagesauf-nahme nach§ 115 aSGB V

Ermächti-gungsam-bulanz

Aufnahme-unter-suchung

VP08

Diagnostik undTherapie vonEntwicklungs-störungen

stationäreVoruntersuchungvon Kindern undJugendlichen;Nachunter-suchung nachstationärerTherapie;Eltern-, Familien-undPsychotherapie


VP09

Diagnostik undTherapie vonVerhaltens- undemotionalenStörungen mitBeginn in derKindheit undJugend

VP11

Diagnostik,Behandlung,Prävention undRehabilitationpsychischer,psychosoma-tischer undentwicklungs-bedingterStörungen imSäuglings-,Kinder- undJugendalter


Trifft nicht zu








AA08




AA10


Diagnostik

AA11

Elektromyographie(EMG)/Gerät zurBestimmung derNervenleitgeschwin-digkeit


AA28 Schlaflabor

In derAllgemein-psychiatrie

AA29

Sonographiegerät/Dopplersonographie-gerät/Duplexsono-graphiegerät

Ultraschallgerät/mitNutzung desDopplereffektes/farbcodier-ter Ultraschall

X

AA40 Defibrillator


AA43



AA44


ZentraleDiagnostik

AA52

Laboranalyseautomatenfür Hämatologie,klinische Chemie,Gerinnung undMikrobiologie



AA58 24h-Blutdruck-Messung Zentrale

DiagnostikAA59 24h-EKG-Messung Zentrale

Diagnostik




Anzahl



5,55 Vollkräfte




Nr. Facharztbezeichnung Kommentar / Erläuterung

AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie

Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar / ErläuterungZF36 Psychotherapie









Altenpfleger undAltenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre


Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 1 Jahr

Pflegehelfer undPflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200Std.









PQ05 Leitung von Stationen und FunktionseinheitenPQ10 Psychiatrische Pflege

Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / ErläuterungZP12 Praxisanleitung




SP51 Apotheker ZentralSP04 Diätassistent und Diätassistentin Für das gesamte

KlinikumSP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und

Beschäftigungstherapeut und Arbeits- undBeschäftigungstherapeutin

SP06 Erzieher und ErzieherinSP08 Heilerziehungspfleger und HeilerziehungspflegerinSP10 Hippotherapeut und Hippotherapeutin/

Reittherapeut und ReittherapeutinAmbulanteEinbeziehung

SP54 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut undKinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin

SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin,Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin






SP44 Motopäde und Motopädin/Mototherapeut undMototherapeutin/Motologe und Motologin

SP16 Musiktherapeut und MusiktherapeutinSP21 Physiotherapeut und PhysiotherapeutinSP23 Psychologe und PsychologinSP24 Psychologischer Psychotherapeut und

Psychologische PsychotherapeutinSP20 Sonderpädagoge und Sonderpädagogin/Pädagoge

und Pädagogin/Lehrer und LehrerinLehrer von staatlicherKlinikschule

SP25 Sozialarbeiter und SozialarbeiterinSP26 Sozialpädagoge und SozialpädagoginSP46 Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymnastiklehrer und

Gymnastiklehrerin/Sportpädagoge undSportpädagogin




C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen, vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137SGB V (BQS Verfahren)

C-1.1. Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate fürdas Klinikum Nordschwarzwald

C-1.2. Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahrenfür das Klinikum Nordschwarzwald

Trifft nicht zu

1Leistungsbereich

(LB) undQualitätsindikator

(Q)

2Kennzahl-bezeich-

nung

3Bewertung

durchStrukt.Dialog

4Vertrau-

ens-bereich

5Ergebnis(Einheit)

6Zähler/Nenner

7Referenz-bereich(bundes-

weit)

8Kommentar/Erläuterung

derBQS/LQS

9Kommentar/Erläuterung

desKrankenhauses

Druck-geschwür durch

Wundliegen

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Über §137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart.

Über §137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmtdas Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen(Leistungsbereiche) teil:

Leistungsbereich Fall-zahl

Dokumenta-tionsrate (%)

Kommentar / Erläuterung desKrankenhauses

Dekubitusprophylaxe 166 100

Leistungsbereich Kommentar/ErläuterungSchlaganfall


C-3 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

Das Klinikum Nordschwarzwald erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme anden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen ermöglichen.

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung

Auf Grund des Leistungsspektrums nimmt das Klinikum Nordschwarzwald nichtan sonstigen Verfahren der externen Qualitätssicherung teil.

LeistungsbereichBezeichnung desQualitätsindikatorsErgebnisMesszeitraumDatenerhebungRechenregelnReferenzbereicheVergleichswerteQuellenangabe zu einerDokumentation desQualitätsindikators bzw. desQualitätsindikatoren-Sets mitEvidenzgrundlage

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 SGB V

Trifft nicht zu

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zurQualitätssicherung nah § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung](„Strukturqualitätsvereinbarung“)

Trifft nicht zu


D Qualitätsmanagement

D 1 Qualitätspolitik

Visionen als Grundlage der Unternehmensausrichtung des Klinikums

Im Rahmen der strategischen Unternehmensplanung stellt das KlinikumNordschwarzwald die Weiterentwicklung von Medizin, Pflege und Therapie in denMittelpunkt. Neue Konzepte und Vorgaben des Landespsychiatrieplans wurdenumgesetzt, wie die gemeindenahe Versorgung und das Motto: „so viel wie möglichambulant, so viel wie nötig stationär behandeln“.

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werdenim Krankenhaus umgesetzt:

Qualitätspolitik als Wertebereich

Das Streben nach Qualitätsverbesserung stellt einen zentralen Wertebereich desKlinikums dar. Um dies zu erreichen, ist eine definierte Qualitätspolitik formuliert. DieQualitätspolitik hat zum Ziel, systematisch und auf allen Unternehmensgebieten Qualitätzu sichern und die Konzepte einer kontinuierlichen und messbarenQualitätsverbesserung einzuführen und zu leben. Die Qualitätsphilosophie ist im Leitbildverankert. Die Sicherung von definierten Qualitätsstandards sowie die kontinuierlicheÜberprüfung und Verbesserung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen, nach demPDCA-Zyklus (Plan, Do, Check, Act: Planen, Umsetzen, Überprüfen,Handeln/Verbessern) ist die Aufgabe eines jeden Mitarbeiters.

Das Team des Qualitätsmanagements unterstützt die Mitarbeiter darin, um mitarbeiter-und patientenzentriert, ressourcenorientiert, effizient und strukturiert, nach strategischenVorgaben, projektbezogen und kontinuierlich die Qualität zu verbessern. Diestrukturellen Rahmenbedingungen werden dazu von Seiten der Geschäftsleitungvorgegeben, die Umsetzung liegt im Verantwortungsbereich der Abteilungen.

Strategische Planungen des Qualitätsmanagements

Auf der Ebene der Geschäftsleitung werden unter den verschiedenen Wertebereichendes Klinikums die möglichen und gewünschten Qualitätsparameter definiert,aufeinander abgestimmt und in die strategische Gesamtplanung integriert. Pro Jahrwerden für das Klinikum mindestens 5 strategische Themen identifiziert und formuliert(„Big 5"). Langfristiges Ziel des Klinikums ist der Aufbau einesQualitätsmanagementsystems nach EFQM (European Foundation for QualityManagement); mittelfristiges Ziel ist die Erfüllung der Qualitätskriterien nach demBewertungsverfahren nach KTQ (Kooperation für Qualität und Transparenz imGesundheitswesen).

Weitere Instrumente zur Erfassung und Überprüfung der Qualität sind: Patienten-,Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen, Beschwerdewesen, Audits und Begehungensowie betriebliches Vorschlagswesen. Auf Abteilungsebene benennt jedeOrganisationseinheit des Klinikums zu Jahresbeginn ca. 5 qualitätsrelevante Themen,die im Laufe des Jahres in Form von Projekten abgearbeitet werden („Take 5").Vom QM begleitete Aufträge, Neuprojekte und Verbesserungsmaßnahmen werdensystematisch in Qualitätszirkeln oder Projektgruppen bearbeitet. Die Ergebnisse werdenregelmäßig überprüft, im Qualitätslenkungsausschuss vorgestellt und imQualitätsentwicklungsplan dokumentiert.

Die im Leitbild formulierte Qualitätsphilosophie haben sich die Mitarbeiter zu eigengemacht. Prozesse und Strukturen der Einrichtung ordnen sich dem Prinzip derSicherung, Verbesserung und Evaluation von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätunter.



QualitätszielPatienten

QualitätszielMitarbeiter

QualitätszielInnovation

QualitätszielQualität

QualitätszielUnternehmen

QualitätszielÖkologie

QualitätszielÖkonomie

z.B.:Behandlungs-ergebnisse

z.B.:Mitarbeiter-zufriedenheit

z.B.:Forschungs-preis

z.B.:Marken-identität

z.B.:Qualitäts-zertifikat

z.B.:Energie-einsparung

z.B.:Geschäfts-bilanzen

Die Qualitätspolitik des Klinikums veranschaulicht die folgende Grafik:

Legende

CI = Corporate Identity

KTQ = Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen

EFQM = European Foundation for Qualitymanagement

PDCA = Plan; Do; Check; Act (Deming-Zykllus zur kontinuierlichen Verbesserung)

GLK = Geschäftsleitungskonferenz

QLA = Qualitätslenkungsausschuss

Q-Zirkel = Qualitätszirkel

Q-Kommission = Qualitätskommission

QMB = Qualitätsmanagementbeauftragte

Unternehmensphilosophie

Leitbild Marke / CI

Wertebereiche des UnternehmensPatienten Mitarbeiter Innovation Qualität Unternehmen Ökologie Ökonomie

Unternehmensziele

Qualitätspolitik („Big 5“)

QualitätsmanagementQM-System Techniken OrganisationsstrukturKTQ (“Take5” jährlich / PDCA GLKQuick-Check) Messen QLAEFQM (langfristig) Sichern Q-Zirkel

Bewerten Q-KommissionWeiterentwickeln Projektgruppen etc.Projektmanagement QMB/Moderatoren

Qualitätspolitik

Qualitätsergebnis/Output


Das Leitbild des Klinikums Nordschwarzwald

1. Patientenorientierung

Kompetente Partnerschaft ist die Grundlage der Behandlung unserer Patienten.Dabei achten wir auf Würde und Anerkennung jeder einzelnen Persönlichkeit.Menschen bringen ein unterschiedliches Maß an Vorwissen um ihre Erkrankung und derenAuswirkung auf das soziale und berufliche Leben mit.Dieses Wissen verknüpfen wir mit unserer fachlichen Kompetenz, um gemeinsam mit denPatienten die möglichen und erforderlichen Ziele zu erreichen. Wir fühlen uns dabei derPersönlichkeit des Einzelnen besonders verpflichtet.

2. Mitarbeiterorientierung

Persönliche Wertschätzung der Mitarbeiter/innen untereinander prägt die faire undkonstruktive Auseinandersetzung .In unserem Verhalten übernehmen wir Vorbildfunktion nach innen und nach außen.Die Transparenz unserer Ziele dient der Motivation unserer Mitarbeiter und der Erfüllung unsererAufgaben. Unabhängig von inhaltlichen Aspekten in der Zusammenarbeit soll der persönliche undwertschätzende Umgang aller Mitarbeiter untereinander an erster Stelle stehen. Dabei werden dieunterschiedlichen Bedürfnisse aller Mitarbeiter berücksichtigt.

3. Qualitätsorientierung

Stetige Verbesserung kennzeichnet unser Qualitätsverständnis. Voraussetzung ist dieVeränderungsbereitschaft aller Beteiligten.Zur stetigen Verbesserung unserer Qualität nutzen wir ein systematisches Qualitätsmanagement.Nur so ist es möglich, jede erwünschte oder notwendige Veränderung voranzutreiben. Stillstand istRückschritt.

4. Innovationsorientierung

Eigene Kompetenz ist Grundlage für die innovativen Entwicklungen unseres Klinikums.Vorgaben aus Politik und Gesellschaft gestalten wir aktiv mit.Impulse zur Erneuerung werden sowohl von außen (Gesetze, gesellschaftliche Veränderungen,medizinische Innovationen) als auch von innen an uns herangetragen. Wir stehen diesenVeränderungen nicht passiv und abwartend gegenüber, sondern bringen gerade in diesenBereichen unsere Stärken ein. Im Interesse unserer Patienten gestalten wir diegesellschaftspolitischen Prozesse aktiv mit.

5. Unternehmensorientierung

Die strategische Ausrichtung unseres Unternehmens orientiert sich an Stabilität undWachstum. Das Klinikum baut dabei seine modernen Versorgungsstrukturen weiter aus.Die Orientierung des Klinikums nach außen richtet sich insbesondere nach den mitStandorterhaltung und –ausbau verbundenen strategischen Zielen. Zur Unterstützung dieser Zielestreben wir vernetzte Versorgungsstrukturen an. Diese Ziele bieten unseren Mitarbeitern Sicherheitund fördern damit die langfristige Identifikation mit dem Klinikum und der Unternehmenskultur.


6. Wirtschaftlichkeits- und Kostenorientierung

Wirtschaftlicher Erfolg ist Notwendigkeit und Verpflichtung unseres Unternehmens.Wir wissen um die konkurrierenden Ansprüche der bestmöglichen Patientenversorgung, derMitarbeiterinteressen und der Wirtschaftlichkeit und streben einen situationsbezogenenKonsens an.Kostendeckung basiert auf der Grundlage wirtschaftlichen Handelns und ist Ziel unsererEinrichtung. Mit diesem Ziel ist neben Erhaltung und Ausbau des Klinikums auch unsereLeistungsqualität eng verbunden. Die Formulierung der Wirtschaftlichkeits- und Kostenorientierungsteht für uns nicht im Widerspruch zu Zielerreichung und Qualität; sie ist notwendige undzeitgemäße Komponente unseres Versorgungsauftrages.

7. Mitweltorientierung

Das Klinikum sieht sich als starken Partner in der Region.Es pflegt offene und kooperative Beziehungen nach außen.Als Leistungserbringer und Arbeitgeber gestalten wir gesundheitspolitische Entwicklungen aktiv mit.Einen freundlichen Austausch mit den Kooperationspartnern und allen an unseren Leistungenbeteiligten Personen und Institutionen sehen wir als soziale Einrichtung als gegenseitigeVerpflichtung an. Über unseren Versorgungsauftrag hinaus bieten wir vielfältige weitereDienstleistungen an und verfolgen eine transparente Informationspolitik.

8. Umweltorientierung

Das Klinikum betreibt eine aktive Umweltpolitik.Ausdruck dessen sind eine innovative Energieerzeugung und der sorgsame Umgang mitnatürlichen Ressourcen.Zur Schonung und als Beitrag zur Erhaltung unserer natürlichen Umwelt nutzen wir dieEinsatzmöglichkeiten alternativer Ressourcen und einer sinnvollen, wirtschaftlichen Entsorgungunseres Müllaufkommens. Wir unterstützen dies durch Investitionen im Bereich desUmweltschutzes sowie den Einsatz angemessener und moderner Materialien.

9. Lernorientierung

Wir verstehen uns als lernende Organisation. Erwerb und Entfaltung von Wissen undKompetenzen sind sich ergänzende Aufgaben von Mitarbeitern und Klinikum.Als Mitarbeiter und Teil eines sich ständig verändernden und lernenden Unternehmens sehen wirWissenserweiterung und Anwendung als Bestandteil unseres Führungs- und Berufsverständnisses.Persönliche und berufliche Perspektiven ergeben sich aus der Teilnahme an Fort- undWeiterbildungen sowie der Umsetzung der Inhalte. Diese gehen heute weit über dieeinrichtungsbezogenen Anforderungen hinaus und bieten ein weites Anwendungsfeld. Schon alleinaus diesem Grund steht nicht mehr nur das Unternehmen in der Pflicht von Angebot undFinanzierung. Wissenserweiterung ist auch persönliche Aufgabe eines jeden Mitarbeiters.

10. Zielorientierung

Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung der Behandlung und Versorgung unsererPatienten. Dazu gehören die Weiterentwicklung bestehender sowie die Erschließung neuerArbeitsfelder.Vorrangiges Ziel des Klinikums ist die bestmögliche Behandlung der Patienten im Rahmen unseresVersorgungsauftrages. Die kontinuierliche Verbesserung unserer Abläufe und die Erschließungneuer Arbeitsfelder sichern Weiterentwicklung und Perspektiven für Patienten undMitarbeiter. Zieltransparenz ermöglicht gemeinsames Planen und dauerhafte Ergebnisse.


D 2 Qualitätsziele

Zentrales Qualitätsziel

Ein zentrales Qualitätsziel des Klinikums Nordschwarzwald (KN) ist die erneuteZertifizierung nach KTQ.Das KN ist seit Februar 2007 nach dem Verfahren für Kooperation undTransparenz im Gesundheitswesen (KTQ Version 5.0) zertifiziert.Vor dem Hintergrund einer formulierten Qualitätspolitik mit definiertenErgebniserwartungen wird das KN den Weg der Qualitätssicherung undkontinuierlichen Verbesserung im Sinne von „Kaizen“ (ständiges Streben nachVerbesserung) weitergehen. Dazu werden im Dezember 2009 akkreditierteVisitoren im Rahmen einer Fremdbewertung nach dem Bewertungsverfahren derKTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) dieErfüllung der Qualitätskriterien überprüfen.

Langfristiges Qualitätsziel

Langfristig wird im KN der Aufbau eines Qualitätsentwicklungssystems nachEFQM (European Foundation for Quality Management) angestrebt.

Abteilungsübergreifende Qualitätsziele

Klinikumsübergreifende Projekte, die sich den zuvor beschriebenenWertebereichen der Qualitätspolitik zuordnen lassen, werden auf der Ebene derGeschäftsleitung definiert und beschlossen. Sie folgen den strategischenPlanungen im Hinblick auf die medizinisch-therapeutische, qualitative undökonomische Sicherung und Verbesserung der Prozesse in denangesprochenen Bereichen.

Als Leitsatz gilt: „Big 5“ pro Jahr.

2008 wurden unter anderem, folgende Ziele erreicht:

Eröffnung und Aufbau der Tagesklinik für Kinder- undJugendpsychiatrie Böblingen mit 24 Plätzen.

Eröffnung und Aufbau des neuen Geschäftsfeldes „Suchtforensik“.

Flächendeckende Nutzung von TARIS (Zeitwirtschaft,Dienstplanprogramm).

Die Big 5 werden, für alle Mitarbeiter einsehbar, im Qualitätsentwicklungsplan(QEP) des Intranets veröffentlicht.

Im Rahmen eines systematischen Qualitätsmanagements erfolgt die Umsetzung.


Abteilungs- und Stationsbezogene Qualitätsziele:

Darüber hinaus werden Qualitätsziele abteilungsbezogen formuliert undumgesetzt. Die Abteilungen orientieren sich bei ihrer Zielsetzung an denstrategischen Zielen des Hauses (Big 5), ein kausaler Zusammenhang ist dabeinicht zwingend vorgeschrieben.

Als Leitsatz gilt: „Take 5“ pro Jahr.

Auf dieser organisatorischen Ebene wurden in 2008 von 19Organisationseinheiten die als „take 5“ bezeichneten Ziele formuliert und alsÜbersicht für alle Mitarbeiter einsehbar, im Intranet hinterlegt. Zum Schluss desKalenderjahres erhebt das Qualitätsmanagement den Grad der Zielerreichung(3-stufige Bewertung: erreicht, teilweise oder nicht erreicht) und veröffentlicht dieErgebnisse im Jahresbericht der Klinik sowie für alle Mitarbeiter im Intranet.Die Bearbeitung von Themen und Problemstellungen, die durch das QMbegleitet werden, erfolgen entweder in Qualitätszirkeln (QZ) oder inProjektgruppen (PG). Hierzu ist die Methode des Projektmanagements im QMeingeführt.Die Ergebnisse werden regelmäßig evaluiert, im Qualitätslenkungsausschuss(QLA) oder in der Geschäftsleitungskonferenz (GLK) vorgestellt und stellen eineGrundlage für weitere Qualitätsprojekte dar. Alle Maßnahmen werden imQualitätsentwicklungsplan (QEP) festgehalten.

Als verifizierbaren Ausdruck der Ergebnisqualität des Klinikums wurden für dasJahr 2008 beispielsweise die folgenden Qualitätsindikatoren erhoben:

ZwangsmaßnahmenSuizideBesondere Ereignisse/VorkommnisseFahndungenUBG´s (Unterbringungen nach dem Unterbringungsgesetz)Türöffnung StationenNosokomiale InfekteWundmanagementStürzeNicht auffindbare Akten (als nicht auffindbar werden alle Akten definiert, für

die eine Zweit-Akte angelegt wurde)Beschwerdemanagement Lob und KritikbögenKurzbefragungsbögenBetriebliches VorschlagswesenErfüllungsgrad der Take 5-ProjekteFluktuationsrate/Ausfallsquote (Personal je Bereich)DeeskalationsschulungenPflichtschulungenSOAS BögenErfüllungsgrad Mitarbeitergespräche


D 3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Das Qualitätsmanagement der Einrichtung ist in die Führungs- undEntscheidungsstruktur durch die Zuordnung des zentralen Qualitätsmanagementin die Geschäftsleitungskonferenz eingebunden. Der zentrale Qualitätsmanagernimmt diese Funktion gleichzeitig in den Zentren für Psychiatrie Emmendingenund Reichenau sowie im Klinikum Nordschwarzwald wahr.

* = kein Stimmrecht / Aufgaben gemäß Satzung oder rechtl. Bestimmungen

Geschäftsleitungskonferenz

Stabstelle Zentrales QM *

Qualitätslenkungsausschuss

Ärztlicher Direktor, Pflegedirektor, Betriebsdirektor,Personalrat*, Beauftragte für Chancengleichheit*,

Qualitätsmanagementbeauftragter*,Zentrales QM*

Qualitätskommission

Qualitätsmanagementbeauftragter, Abteilungsleiter, OM-Promotoren, Q-Projektleiter, Personalrat, Beauftragte für

Chancengleichheit

Projektgruppen / Qualitätszirkel / KTQ-Arbeitsgruppen


Das Team

Das Qualitätsmanagementteam des Klinikums besteht aus derQualitätsmanagementbeauftragten der Klinik (QMB), derQualitätsmanagementassistentin und dem Leiter des ZentralenQualitätsmanagements (ZQM), der die Planungen und Weiterentwicklungen desQualitätsmanagements des Klinikums und der Zentren für PsychiatrieEmmendingen und Reichenau koordiniert. Zusätzlich sind zur Zeit 31 Mitarbeiterals QM-Promotoren tätig.

Die Gremien

Geschäftsleitungskonferenz (GLK)

Mitglieder sind: Alleingeschäftsführer der Zentren für Psychiatrie Emmendingen, Reichenau

sowie des Klinikums Nordschwarzwald Ärztliche Direktoren der Zentren für Psychiatrie Emmendingen, Reichenau

sowie des Klinikums Nordschwarzwald Betriebsdirektoren der Zentren für Psychiatrie Emmendingen, Reichenau

sowie des Klinikums Nordschwarzwald Heimleiterin der Zentren für Psychiatrie Emmendingen, Reichenau Leiter der Facharbeitsgruppen Leiterin des Zentralen Controllings

Die Aufgaben der GLK:Sicherstellung der Einführung, Aufrechterhaltung, Koordination und strategischeWeiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems imGeschäftsführerbereich: Bekanntmachung und Verdeutlichung der Qualitätspolitik/des Leitbildes; Verfolgung der Durchführung und Wirksamkeit der in QM-Bewertungen

festgelegten Maßnahmen; Förderung der kontinuierlichen Verbesserung durch Einführung und

Aufrechterhaltung eines Betrieblichen Vorschlagwesens (BVW), einessystematischen Beschwerdemanagements, der Einrichtung und Förderungvon Qualitätsverbesserungsteams, Entgegennahme/Bewertung derErgebnisse der Qualitätsverbesserungsteams, der Einleitung vonerarbeiteten Verbesserungsmaßnahmen (Projektergebnissen) inAbstimmung mit der Klinikleitung (KL);

Bereitstellung der dafür erforderlichen Mittel und des Personals inAbstimmung mit der KL;

Freigabe des Organisationshandbuches und weiterer QM-Dokumentegemäß Zuständigkeitsfestlegung;

Vorbereitung und Durchführung jährlicher QM-Bewertungen mit der KL:durch Vorlage und Kommentierung des Qualitätsberichtes, Sicherstellungangemessener Maßnahmen zur Fehlerbeseitigung bzw. -vermeidung,Sicherstellung der kontinuierlichen Verbesserung des QM-Systems,Sicherstellung der Anpassung des QM-Systems an neue/geänderteRahmenbedingungen;


Qualitätslenkungsausschuss (QLA)

Mitglieder sind:

Klinikleitung Personalvertretung Beauftragte für Chancengleichheit Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) Zentraler Qualitätsmanager (ZQM)

Die Aufgaben des QLA sind: Genehmigung der Qualitätsstandards und Organisationsvorgaben Auftragsvergabe für Verbesserungsprozesse/Zertifizierung Erfolgskontrolle eingeleiteter Verbesserungsprozesse Benennung von Projektleitungen Sicherstellung des QM-Schulungsbedarfes Verantwortung der Inhalte des Organisationshandbuches gemäß

Zuständigkeitsfestlegung

Qualitätskommission (QK)

Mitglieder sind: QM-Promotoren Personalratsvertreter Beauftragte für Chancengleichheit Qualitätsmanagementbeauftragte

Die Aufgaben der QK sind: Überwachung der Qualitätsstandards und Organisationsvorgaben in den

Teams Einberufung und Leitung von Arbeitsgruppen/Projektgruppen Austausch über die laufenden Projektgruppen/Arbeitsgruppen/KTQ -

Gruppen mit dem QMB Identifikation, Bennennung und Wertung von Schwachstellen Formulierung von Verbesserungsvorschlägen für den Q.-

Lenkungsausschuss

Die Aufgaben der Qualitätspromotoren, Qualitätszirkel und KTQ-Arbeitsgruppen: Formulierung von Prozessen und Abläufen Formulierung von Verbesserungsvorschlägen/Schwachstellen Benennung von Zuständigkeiten gemäß Organisationsstruktur oder

„Spezialisiten-Funktion“ Abgleich und Abstimmung mit den Abteilungs-/ Stationsteams Bearbeitung der KTQ-Selbstbewertung


Organisation Qualitätsmanagement

Aufgrund eines gemeinsamen Geschäftsführers des Klinikums Nordschwarzwaldund der Zentren für Psychiatrie Emmendingen und Reichenau arbeiten die QM-Teams der drei Zentren unter der Leitung eines Zentralen Qualitätsmanagers,der dem Geschäftsführer direkt als Stabsstelle zugeordnet ist, sehr engzusammen. So können Synergien erkannt und systematisch genutzt werden.

ZQM = Zentrales QualitätsmanagementQMB = QualitätsmanagementbeauftragterQMA = Qualitätsmanagementassistent

ZQM

QMB QMBQMB

QMA

ZQM ZQM

QM

-Auftra

gder

Füh

run

gsk

räfte


D 4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Zur Ermittlung des Qualitätslevels sowie zur Sicherung und Verbesserung derStruktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in unserem Haus werden folgendenInstrumente des Qualitätsmanagements eingesetzt:

Leistungs- und QualitätskennzahlenIn einem monatlichen Controlling- und Kennzahlenbericht werden diequalitätsrelevanten medizinischen, pflegerischen und betriebswirtschaftlichenDaten zusammengefasst, bewertet und den Verantwortlichen zur Verfügunggestellt.

Es handelt sich beispielsweise um Kennzahlen zu: Monatlicher Belegung und Belegungsentwicklung Abgleiche der Personalbesetzungen zur Psychiatrie-Personalverordnung Ist- und Hochrechnungen der Einzelbudgets auf der Ebene der Leistungs-

erbringer

Begehungen der beauftragten FachkräfteAufgrund der speziellen Aufgabenstellung im Sinne eines Riskmanagementswurden Fachkräfte beauftragt, durch regelmäßige Begehungen ein Höchstmaßan Sicherheit für Patienten, Mitarbeiter und den allgemeinen Krankenhausbetriebzu gewährleisten. Hierfür werden folgende Begehungen durchgeführt:

Arbeitssicherheit Brandschutz Apotheke Hygiene

BeschwerdemanagementSeit 2005 wird ein systematisches Beschwerdemanagement durchgeführt. Nachder Methode des „Complaint ownership“ wird den Hinweisen von Patienten,Angehörigen und Mitarbeitern nach geregelten Vorgehensweisennachgegangen.

BefragungenZur systematischen Erfassung von Kunden-Meinungen (internen und externenKunden), der Identifikation von Schwachstellen, Verbesserungspotentialen undStärken, dem Benchmark intern und extern, sowie der Verlaufsmessung vonVeränderungsprozessen finden in regelmäßigem Turnus (alle 3 Jahre)Mitarbeiter-, Patienten- und Einweiserbefragungen statt. Die ersteEinweiserbefragung fand im Herbst 2008 statt.


Betriebliches Vorschlagswesen (BVW)Ziel des BVW ist die kontinuierliche Verbesserung der Qualität, derLeistungsfähigkeit und der Wirtschaftlichkeit des Klinikums Nordschwarzwalds.Die Beschäftigten aller im Klinikum vertretenen Berufsgruppen und Abteilungensind aufgerufen, sich an diesem Prozess durch die Einreichung vonVerbesserungsvorschlägen (VV) zu beteiligen. In diesem Sinne versteht sich dasBVW insbesondere auch als ein Mittel, das alle Beschäftigten in den Prozess derbetrieblichen Entwicklung integriert und ihn fördert. Alle Fach- undFührungskräfte sind verpflichtet, innerhalb ihres Bereiches das BVW zu fördernund den Beschäftigten Hilfestellung zu geben. Es beruht auf einer beiderseitigfreiwilligen Leistung ohne Rechtsansprüche.

AuditsZiel der Audits ist, die Erhebung des Ist-Zustandes bezüglich dem Vorliegen vonStandards, Handlungsanweisungen und Regelungen, sowie die Überprüfung vonderen Einhaltung und Anwendung in den einzelnen Bereichen. Zusätzlich dienendie Audits zur Vorbereitung der KTQ Re-Zertifizierung. Das Audit sollte nicht alsKontrollinstrument gesehen werden, sondern vielmehr dazu dienen, die Bereicheauf Verbesserungspotentiale aufmerksam zu machen. Durch die externeBetrachtung wird außerdem die kritische Selbstreflexion der Bereiche gefördert.Ein weiteres Ziel ist, den QM-Gedanken über kleineDiskussionen/Diskussionsrunden während des Audits weiter zu verbreiten. DieAudits werden in regelmäßigen Abständen durchgeführt.Zu Beginn des Jahres 2009 wird die Durchführung jährlicher Audits gestartet.Neben Systemaudits werden auch Dokumentationsaudits durchgeführt. DieAudit-Ergebnisse werden den Organisationseinheiten zur Verfügung gestellt.

Managementstrukturen für sicherheitsrelevante AspekteIm Klinikum Nordschwarzwald sind für die Gewährleistung der Sicherheit vonPatienten- und Mitarbeitern Managementstrukturen geschaffen worden, die diesicherheitsrelevanten Bereiche des Krankenhauses systematisch in ein Konzepteinbinden. Für die Bereiche Brand- und Katastrophenschutz, dieKrankenhaushygiene, die Arbeitssicherheit, die Sicherheit im forensischenBereich und den Datenschutz, die Medizinprodukte (MPG) sowie für dasDeeskalationstraining sind Gremien gebildet, Geschäftsordnungen erstellt undVerantwortliche benannt bzw. Fachkräfte beauftragt worden.

Beispielhaft ist nachfolgend das Hygienemanagement des Klinikumsbeschrieben

Die Hygiene des Hauses ist nach einem abgestuften Konzept organisiert undwird von Mitarbeitern verantwortlich und mit Berichtspflicht wahrgenommen.Neben dem Hygienebeauftragten, der gleichzeitig der Leiter der Apotheke ist, isteine externe Hygienefachkraft mit der Wahrnehmung derkrankenhaushygienischen Themen und Probleme befasst.


Hygienebeauftragter und Hygienefachkraft beraten die Mitarbeiter vor Ort undstehen telefonisch oder per e-Mail für Anfragen zur Verfügung. Daneben findensystematische Begehungen der Krankenhausbereiche statt; Mängelberichtewerden erstellt, die Führungskräfte informiert und Kontrollbegehungenvorgenommen.

Während der regelmäßig stattfindenden Sitzungen der Hygienekommissionen,an denen der Ärztliche Direktor, der Hygienebeauftragte, die Hygienefachkraft,der Betriebsdirektor, Pflegedirektorin und technischer Leiter teilnehmen,berichten Beauftragter und Fachkraft über die durchgeführten Begehungen undSchulungen der Organisationseinheiten und beraten bzw. beschließen künftigeEntwicklungen und Standards in der Krankenhaushygiene.

SturzassessmentUm eine Reduktion von Zwangsmaßnahmen und der Anzahl von Stürzen zuerreichen wurde für den Bereich der Gerontopsychiatrie als qualitätssicherndeund –verbessernde Maßnahme ein „Sturzassessment“ eingeführt.

Das Sturzassesment umfasst mehrere Bausteine: Schulung der Mitarbeiter Kraft- und Balancetraining für Patienten Eine standardisierte Einschätzung des Stutzrisikos bei Aufnahme mittels

einer Risikocheckliste und dem „Timed-up and Go-Test“ (von einem Stuhlmit Armlehen aufstehen, 3 Meter laufen, umkehren, wieder auf den Stuhlsetzen; cut-off point für vermehrte Sturzgefahr: 15 – 20 sec)

Dokumentation und Analyse erfolgter Stürze mittels Sturzereignisprotokoll

Seit 2008 werden Stürze mittels Sturzereignissprotokoll auch von denAkutstationen dokumentiert und gemeldet.

WundmanagementRund 3 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter chronischen Wunden,also Wunden die nicht innerhalb der physiologischen Abheilzeit von bis zu 3Wochen unter normalen medizinischen Maßnahmen abheilen.Chronische Wunden – hervorgerufen durch Diabetes, Krampfadern,Durchblutungsstörungen, Beinvenenthrombosen, etc. – bedeuten für Patienteneine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität.

Um chronische Wunden besser behandeln zu können, wurden Ende 2006 fünfMitarbeiter des Klinikums zu Wundmanagern ausgebildet, die nun für dasgesamte Klinikum zur Verfügung stehen.


Arbeitskreise und Gremienarbeit

Arbeitskreis Zwang- und GewaltSeit 1997 beteiligt sich die Klinik kontinuierlich an einem Arbeitskreis zurPrävention von Zwang und Gewalt in der Psychiatrie, in dem inzwischen –beginnend mit 7 Kliniken- insgesamt 20 Kliniken aus Baden- Württemberg sowieaus den benachbarten Bundesländern Bayern, Hessen und der Schweizmitarbeiten. Dieser Arbeitskreis hat sich folgende Ziele gesetzt:

1. eine gemeinsame Dokumentation an den beteiligten Zentrensicherzustellen,

2. große Datenmengen mit geeigneter EDV einheitlich zu analysieren,3. Verknüpfungen herzustellen mit Kenndaten der beteiligten Zentren und

Versorgungsdaten der gesamten dort behandelten Patientenklientel,4. aus dem Benchmark-Prozess heraus die „best clinical practice“ zu

entwickeln

Arbeitskreis Suizidalität und PsychiatrieDer Arbeitskreis besteht seit 1979. Er setzt sich aus Mitarbeitern des ärztlichenund pflegerischen Bereiches von inzwischen 14 Psychiatrischen Krankenhäusernbzw. Abteilungen in Baden-Württemberg und Bayern zusammen, unter derLeitung von Prof. Manfred Wolfersdorf, BKH Bayreuth.Er befasst sich mit der Erfassung aller Kliniksuizide der beteiligtenKrankenhäuser, deren Erforschung und der Weiterbildung mittels Publikationenund einer seit 1980 jährlich stattfindenden Novembertagung. Diese hat sich alsWeiterbildungsveranstaltung für alle in der Psychiatrie arbeitendenBerufsgruppen etabliert mit 2 Vorträgen vormittags zum Thema Suizidalität imklinischen Bereich und nachmittags mehreren Arbeitsgruppen zumErfahrungsaustausch.

Qualitätszirkel und KommissionenFür die kontinuierliche, fortlaufende, projektunabhängige Bearbeitung vonqualitätsrelevanten Themen haben sich Qualitätszirkel und Kommissionen imKlinikum etabliert. In multiprofessionellen Teams widmen sich die Mitarbeiterverschiedenen Themenschwerpunkten des psychiatrischen Alltags, beziehendurch klinikinterne Öffentlichkeitsarbeit weitere Mitarbeiter mit ein, führenhausinterne Fortbildungen durch und schaffen eine Plattform für den Austauschvon Erfahrungen und aktuellen Standards und Leitlinien.

Im KN sind folgende Zirkel und Kommissionen etabliert:Qualitätszirkel SuizidalitätQualitätszirkel Zwang und GewaltQualitätszirkel DRGSchmerzkonferenzHygienekommissionKüchenkommissionBVW BewertungsausschussEthikkommission


D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagementsim Berichtszeitraum durchgeführt worden:

Einweiserbefragung

Hintergrund des Problems:Bis Herbst 2008 gab es keine standardisierte Erfassung der Zufriedenheit derEinweiser, die Zusammenarbeit mit dem Klinikum Nordschwarzwald betreffend.

Ausmaß des Problems:Die wichtigsten Einweiser, die niedergelassenen Ärzte und die Einweiser derKrankenhäuser, konnten sich bis dato nur im persönlichen Gespräch oder durchschriftliche Anmerkungen über die Qualität der Zusammenarbeit äußern.

Zielformulierung:Ziel ist die Identifikation von Schwachstellen, Verbesserungspotentialen undStärken, das Benchmark intern und extern, sowie die Verlaufsmessung vonVeränderungsprozessen.

Maßnahmen und deren Umsetzung:Die Entwicklung eines validierten Befragungsbogens fand durch eine externeBeratungsfirma statt. Im Befragungsausschuss wurden die Modalitäten derBefragung festgelegt. 111 Niedergelassene- und 34 einweisende Ärzte ausKrankenhäusern wurden befragt.

Evaluation der Zielerreichung:Die Ergebnispräsentation fand im Dezember 2008 statt. Stärken und Schwächenkristallisierten sich klar heraus. Als besondere Stärke hervorzuheben war dieZufriedenheit mit der Aufnahmeärztin des Klinikums. Als Schwäche wurde derschlechte Informationsfluss, z.B. über Neuerungen bzw. Änderungen imKlinikum, genannt.

Einführung des SOAS Bogens

Hintergrund des Problems:Patientenübergriffe werden unzureichend dokumentiert.

Ausmaß des Problems:Das Problem bezieht sich auf alle Bereiche des Klinikums.

Zielformulierung:Dokumentation und erfassen von aggressivem Patientenverhalten jeglicher Formauf den Stationen.


Maßnahmen und deren Umsetzung:Der SOAS-Bogen (StaffObservationAggressionScale) nach Nijman wurde in derProjektphase April bis Juni 2008 auf allen Stationen des KN eingesetzt. Mitdiesem Instrument wurden sowohl körperliche als auch verbale Übergriffe vonPatienten dokumentiert. Die Besonderheit des Bogens besteht darin, dass diesubjektive Einschätzung der Gefährlichkeit der Situation möglich ist.

Evaluation und Zielerreichung:Die Auswertung nach der dreimonatigen Projektphase ergab, dass aufbestimmten Stationen mehr und schwerere Übergriffe erfolgten als auf anderen.Um diese Begebenheiten weiterhin beobachten zu können, wurde beschlossenden SOAS-Bogen langfristig einzusetzen.

Pflegeprozessmanagement

Hintergrund und Ausmaß des Problems:Strukturierte Vorgehensweise ist in der psychiatrischen Pflege nichtallumfassend vorhanden.

Zielformulierung:Etablierung einer strukturierten psychiatrischen Pflege durch: Erweiterung der beruflichen Handlungskompetenzen (Fachkompetenz,

Sozialkompetenz, Personale Kompetenz, Methodenkompetenz) Identifikation zentraler Aufgaben psychiatrischer Pflege Anwendung von pflegetheoretischen Kenntnissen in der Pflegeplanung und

Pflegedokumentation Entwicklung und praktische Anwendung von Pflegestandards Sicherung und Evaluation von erworbenen pflegerischen Erkenntnissen

Maßnahmen und deren Umsetzung: Impulsreferate Exemplarische Fallbeispiele Einzelarbeit Gruppenarbeit Rollenspiele Mind-Map Moderationstechniken Literaturstudium

Evaluation der Zielerreichung:Die Schulung der Stationsleitungen wurden abgeschlossen. In einem zweitenSchritt wird das erarbeitete Pflegemodell mit seinen einzelnen Bausteinen imgesamten Klinikum eingeführt und umgesetzt.


Stationsübergreifende Zusammenarbeit/eine Stationsleitung und zweiStellvertreter

Hintergrund des Problems:Das Koordinieren organisatorische Abläufe ist für Stationsleitungen innerhalbdes Schichtdienstes problematisch. Außerdem ist der Mitarbeiterpool einerStation zu gering um personelle Engpässe effektiv und flexibel zu beheben.

Ausmaß des Problems:Die Problematik betrifft alle Stationen des Klinikums. Als Pilotabteilung wurde dieSuchttherapie aufgrund der räumlichen Nähe der Stationen und der Bereitschaftdes Personals ausgewählt.

Zielformulierung:Erweiterung des Verantwortungsbereiches der Stationsleitung und somit eineStärkung des mittleren Managements in der operativen Ebene. Hierdurchwerden zeitnahe Problemlösungen durch die Experten „vor Ort“ erzielt. Eskommt zu einer stärkeren Vernetzung innerhalb der Abteilung und Förderungeines kooperativen Arbeitsklimas. Stationsmitarbeiter können in beiden Stationender Abteilung flexibler eingesetzt werden.

Maßnahmen und deren Umsetzung:Zum ersten April 2008 wurde eine Stationsleitung in der Abteilung Sucht für zweiStationen eingesetzt. Zu ihrem Aufgabengebiet gehörte vor allem dieOrganisation von Abläufen und die Erstellung von Dienstplänen. In derProjektphase wurde der Schichtdienst der Stationsleitung durch variableLeitungsdienste ersetzt. Um die Flexibilität der Mitarbeiter zu erreichen, begannSie mit deren Rotation auf den beiden Stationen.

ErgebnisNach einem Zwischenbericht der Stationsleitung im November 2008 wurde dieProjektphase bis März 2009 verlängert. Es liegt kein endgültiges Ergebnis vor.

Einführung elektronischer Zeiterfassung

Hintergrund und Ausmaß des Problems:Alle Dienstzeiten wurden bis dato von den Mitarbeitern manuell aufArbeitszeitblättern erfasst. Eine einfache, zentrale Erfassung aller Dienstzeitenwar nicht möglich.

Zielformulierung:Ziel dieses Projektes ist die automatische Erfassung der Anwesenheit, desUrlaubs und der Ausfallzeit der Beschäftigten.


Maßnahmen und deren Umsetzung:Bereits 2007 wurde eine Dienstvereinbarung zwischen dem KN und demPersonalrat des Klinikums geschlossen. Im Vorfeld der Einführung wurdenZeitbeauftragte benannt und geschult. Die praktische Einführung desProgramms fand zum 01.01.2008 statt.

Evaluation der ZielerreichungDas Programm wurde erfolgreich eingeführt.

Versorgungsassisstenten

Hintergrund und Ausmaß des Problems:In der Arbeitsgruppe Reorganisation des Pflegedienstes stellte sich heraus, dassdas Pflegepersonal berufsfremde Tätigkeiten wie z.B. Hol- und Bringedienste,Reinigung der Betten etc. ausführt.

Zielformulierung:Einstellung von Versorgungsassisstenten zur Entlastung des examiniertenPflegepersonals, damit erhält dieses mehr Ressourcen für eine organisatorischeund strukturell patientenorientierte Pflege.

Maßnahmen und deren Umsetzung:Die Projektgruppe erarbeitete eine Tätigkeitsbeschreibung für denVersorgungsassisstenten. Die Ausschreibung der Stelle durch diePersonalwirtschaft erfolgte.

Evaluation der Zielerreichung:Es konnte bereits im Mai 2008 der erste Versorgungsassisstent für den Bereichder Akutstationen eingestellt werden. Weitere Einstellungen vonVersorgungsassisstenten für das Jahr 2009 sind geplant.


Weitere im Laufe des Jahres 2008 initiierte Projekte sind beispielhaft intabellarischer Form aufgelistet:

Projekttitel ProjektzielEinsatz einer Springergruppe Objektive und subjektive Arbeitsentlastung

Wissensweitergabe Standardisierte Weitergabe neuerworbenen Wissens

Übergabestandard Erstellung eines ÜbergabestandardsArbeitsgruppe „Frauen in derPsychiatrie“

Verbesserung der Kompetenz infrauenspezifischen Fragen

Ausstattung derPatientenzimmer(Wahlleistung)

Bessere patientenorientierte Ausstattung

Einführung einerInformationszentrale

Bildung einer Informationszentrale inVerbindung mit der Poststelle

Wartebereich administrativeAufnahme

Optimierung des Wartebereichs

Analyse derUmweltschutzsituation zurErmittlung von technischen undorganisatorischenOptimierungspotenzialen

Erneute Bewertung und Erfahrung desÖkö-Audits unter ökologischen undökonomischen Gesichtspunkten

Bessere Durchdringung derstrategischen Ziele desKlinikums

Bessere Information der Mitarbeiter überdie strategischen Planungen und Ziele (Big5) des Klinikums

MPG Neustrukturierung der Verantwortlichkeitenfür die MPG-Geräte und Schulungen

Weiterentwicklung derDemenzstation

Analyse der Schwachstellen. Festlegungneuer oder verbesserter Abläufe, klareVorgaben für Diagnose und Therapie.Verbesserung der Raumsituation

Auswertung derPflichtfortbildungen

Überprüfung der Teilnahme anPflichtfortbildungen


D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zurBewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oderFremdbewertungen):

KTQ-QuickCheck

Der QM-QuickCheck ist in dieser Form ein neues Instrument in der KTQ-Landschaft. Er wurde entwickelt und erprobt durch das Institut fürMedizinmanagement (ifm) Reichenau im Rahmen derZertifizierungsvorbereitungen mehrerer Krankenhäuser.

Einrichtungen, die sich auf eine Zertifizierung vorbereiten, haben in der Regelnur eine vage Vorstellung von Umfang und Inhalten, die es zu beachten gilt.Insbesondere Führungskräfte des obersten Managements finden kaum Zeit, sicheinen fundierten Überblick über den Ist-Zustand des Hauses und nötigeVerbesserungsmaßnahmen zu verschaffen. Die Kenntnis darüber ist aber vonherausragender Bedeutung, da eine Zertifizierungsvorbereitung von obersterStelle getragen und aktiv unterstützt werden muss.

Das Konzept des QuickChecks:Grundlage des QuickChecks sind die 6 Kategorien mit den jeweiligenSubkategorien und Kriterien des KTQ-Katalogs 5.0. Jedes Kriterium desKatalogs wird auf die Anforderungen des PDCA-Zyklus überprüft undSchwachstellen protokolliert. So erhält das QM-Team einen raschen Überblicküber den Stand des Klinikums. Anschließend wird eine Projektliste mit Prioritätenerstellt und dem Qualitätslenkungsausschuss zur Projektbeauftragung vorgelegt.

Quick Check Okt/Nov. 2008:Die Promotoren und die Führungskräfte, die für die Bearbeitung desSelbstbewertungsberichtes nach KTQ relevant waren, trafen sich an siebenTerminen zur Überarbeitung des Selbstbewertungsberichtes. Die daraushervorgegangenen Projekte werden in 2009 bearbeitet.

KTQ-ZertifizierungSeit Februar 2007 ist das Klinikum Nordschwarzwald nach KTQ, Version 5.0,zertifiziert. Im Jahr 2009 strebt das Klinikum die Rezertifizierung an.

Re-Zertifizierung SchlaflaborIm März 2007 wurde das Schlaflabor durch die deutsche Gesellschaft fürSchlafmedizin rezertifiziert. Die erneute Rezertifizierung ist für das Jahr 2009geplant.


Weitere Maßnahmen zur Bewertung des Qualitätsmanagement: Fachbegehungen (Arbeitssicherheit, Brandschutz, Hygiene, etc.) Prüfungen der Stations-Medikamentenvorräte durch Apotheker Jahresbericht des Qualitätsmanagements Teilnahme an der Arbeitsgruppe „Qualitätsindikatoren Psychiatrie“ Teilnahme an der externen Qualitätssicherung gemäß §137 SGB V

Date post:	25-Oct-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	3 times
Download:	0 times

QB 2008 Endversion

Documents