M. Spraul · Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Ernährung,
Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf
Prävention desdiabetischen Fußsyndroms
und/oder PAVK, aber auch die Qualitätder Diabeteseinstellung, Patientenschu-lung, der soziale Status, die Diabetes-dauer und das Alter der Patienten istmit dem Auftreten von Fußproblemenassoziiert [20].
Prädisponierende Faktoren für dieEnstehung des neuropathischen Ulkussind die durch eine diabetische Neuro-pathie verursachte Hypästhesie undHypalgesie sowie Fußdeformitäten unddie daraus resultierende Drucküberla-stung. Ein Beispiel hierfür sind Ulzeradurch zu enges Schuhwerk oder Fremd-körper im Schuh, die bei Verlust derSchmerzempfindung häufig erst beimAusziehen der Schuhe bemerkt werden.Die periphere Polyneuropathie verur-sacht eine Störung der Abrollbewegungdes Fußes mit Verlagerung der Bela-stung von den Zehen zum Vorfußbe-reich [3]. Zusätzlich findet sich eineAtrophie der Fußmuskulatur, die Aus-bildung von Krallenzehen und andereFußdeformierungen. Dadurch erhöhtsich die Druckbelastung meist unterden Metatarsalköpfchen und der Groß-zehe, die zum typischen Plantarulkusführt.Weitere Faktoren, die ebenfalls zueiner erhöhten Druckbelastung führenkönnen, sind z.B. die verminderte Ge-lenkmobilität, die sog. Cheiroarthropa-thie, die sich bei Diabetikern auch amFuß manifestiert [11]. Eine erhöhteDruckbelastung allein, ohne begleiten-de PNP, wie z.B. beim rheumatischenFuß, führt nicht zu Ulzera [3]. DieSchmerzlosigkeit ist der entscheiden-de Faktor, der verhindert, daß der Pa-tient die repetitive Drucküberlastungbemerkt und den Fuß entsprechendentlastet.
Die Forderung der St. Vincent Dekla-ration von 1989 nach einer 50%igen Re-duktion von Amputationen bei Diabeti-kern ist in Deutschland bisher nicht flä-chendeckend erfüllt worden. Eine Un-tersuchung aus Bayern zeigte, daß dieAmputationshäufigkeit bei Diabetikerndort zwischen 1990 und 1995 eher zuge-nommen hat [24]. Lediglich in Däne-mark und in einigen Zentren konntedie Rate der Ober- und Unterschenkel-amputationen um 40–85% gesenkt wer-den [2, 7, 8, 9, 10, 14, 15, 16, 19]. Zur Ver-meidung von Amputationen ist eine ge-stufte Betreuungsstruktur notwendig,die vom Hausarzt bis zur spezialisiertenKlinik reicht, unter Beteiligung ver-schiedener nichtärztlicher Heilberufeauf allen Behandlungsebenen [16, 23].Wichtige Elemente einer derartigenBetreuungsstruktur sind im deutschenGesundheitswesen derzeit nur in An-sätzen vorhanden.
Ursachen diabetischerFußläsionen
Der diabetische Fuß ist ein breitesKrankheitsbild und reicht von der ein-fachen Fußpilz-Infektion bis hin zumassiven Fußnekrosen. Ursächlich be-teiligt sind 3 pathologische Zustände:
● die periphere sensible und autonomePolyneuropathie (PNP),
● die periphere arterielle Verschluß-krankheit (PAVK) und
● Infektionen [6].
Entgegen den Behauptungen in man-chen Lehrbüchern kommt eine diabeti-sche Mikroangiopathie im Sinne vonprimären Verschlüssen der Arteriolenund Kapillaren als Ursache des diabeti-schen Fuß dagegen nicht in Frage [17].Fußläsionen und Amputationen sindabhängig vom Vorliegen einer PNP
Die PAVK liegt meist in Kombinati-on mit einer PNP vor und hat eine gro-ße Bedeutung als Risikofaktor für einehohe Amputation. Durch die Kombina-tion mit der PNP werden die typischenSymptome der PAVK wie Claudicatiointermittens und Ruheschmerz ver-schleiert, so daß die PAVK oft erst imStadium IV nach Fontaine diagnosti-ziert wird.
Auslöser diabetischerFußläsionen
Die Faktoren, die bei Vorliegen einerPolyneuropathie und/oder PAVK eineFußläsion auslösen, sind ganz unter-schiedlicher Art [18]. Aus den wenigenUntersuchungen, die hierzu vorliegen,geht eindeutig hervor, daß das Schuh-werk mit ca. 30% bis 50% der Haupt-auslöser für die initiale Läsion ist(Abb. 1a–c). Aufgrund der Insensitivitätbei bestehender Polyneuropathie tra-gen viele Patienten zu enges Schuh-werk. Darüber hinaus sind bestimmteSchuhtypen für den neuropathischenFuß besonders gefährlich, wie z.B. diesogenannten Gesundheitsschuhe miteinem harten Korkfußbett mit Griff-wülsten im Bereich der Zehen oder ei-nem Ledersteg zwischen der 1. und 2.Zehe (Abb. 2). Auch Schuhe mit Riemenoder harten Vorderkappen, d.h. ganzallgemein solche Schuhkonstruktionen,die einen lokalen Druck ausüben, sindfür den neuropathischen Fuß unge-eignet.
Aufgrund von Verminderung oderVerlust der Schmerzempfindung sindauch Läsionen durch andere externeUrsachen häufig. Es treten Verbrennun-gen durch heiße Bäder oder Wärmfla-schen auf (Abb. 3). Chemische Läsionenentstehen z.B. durch Azetylsalizylsäurein Hühneraugenpflastern. Häufig füh-ren kleinere Unfälle, wie Anstoßen,
liche Beweglichkeit im Alter führen da-zu, daß die Patienten neben der sensi-blen auch die optische und taktileKontrolle ihrer Füße verloren haben.Fußläsionen entgehen dadurch der In-spektion und werden häufig erst in weitfortgeschrittenem infiziertem Zustand(am Geruch!) bemerkt. Mehr als 30%der Fußläsionen werden daher nichtvon den Patienten selbst, sonderndurch Angehörige, Fußpfleger oderdurch den Arzt entdeckt. Eine regelmä-ßige Kontrolle der Füße durch den Pati-enten oder andere Personen ist daherentscheidend, um Fußläsionen früh zuerkennen.
Psychische Faktoren
Die Bedeutung psychischer Faktoren inder Entwicklung von diabetischen Fuß-läsionen wird häufig nicht berücksich-tigt. Die Neuropathie ist „stumm“, sodaß die Füße bei fehlendem Körperge-fühl vernachlässigt werden. Darüberhinaus ist das Fußproblem bei älteren,oft multimorbiden Patienten subjektivhäufig nicht das vorrangigste gesund-heitliche Problem. Bei jüngeren Patien-ten stehen häufig berufliche und soziale
Stürze, Kratzwunden oder Hitzeeinwir-kung zum Auftreten von Fußläsionen.Das in Schulungen oft angeführte Bar-fußlaufen scheint hingegen nur für einegeringe Zahl der initialen Läsionen ver-antwortlich zu sein.
Kleine, durch den Patienten selbstverursachte Verletzungen entstehen beider Fußpflege, z.B. durch das Abziehenvon Hornhaut. Darüber hinaus entste-hen Fußläsionen in einem nicht unbe-trächtlichen Ausmaß, durch Fehler pro-fessioneller Helfer, wie Ärzte, Orthopä-dieschuhmacher und Fußpfleger. BeiBettlägrigkeit oder vorübergehenderImmobilisation kann es zu Druckne-krosen, insbesondere im Fersenbereichkommen. Ungeeignete Einlagen, z.B.mit Pelotten, oder Maßschuhe, die mitsteifem Leder und harten Vorderkap-pen gearbeitet sind, kommen als Auslö-ser in Betracht.Verletzungen durch me-dizinische Fußpfleger sind nicht seltenund müssen auf die lückenhafte Ausbil-dung der meisten Fußpfleger zurückge-führt werden.
Die nachlassende Sehkraft ältererDiabetiker, bei denen gehäuft eine Ka-tarakt und/oder eine Retinopathie vor-liegen, und die eingeschränkte körper-
Abb. 1a–c b Fuß-läsion durch zuenge, inadäquateMaßschuhe
Abb. 2 c Fußläsion durchLedersteg in „Gesundheits-
schuhen“
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Erfordernisse im Vordergrund, die ver-hindern können, daß die Patienten ver-ordnete Maßschuhe auch tatsächlichtragen. Aus diesen und anderen Grün-den kann nicht erwartet werden, daß ei-ne einmalige Schulung der Patientendazu führt, daß sie die vielfältigen Rat-schläge auch tatsächlich dauerhaft be-rücksichtigen.
Maßnahmen zur Prävention
Die Tertiärprophylaxe besteht in derVermeidung diabetischer Fußläsionen,d.h. der Vermeidung von Fußverlet-zungen bei bestehender Neuropathieund/oder peripherer arterieller Ver-schlußkrankheit. Erfolgreiche Tertiär-prävention setzt voraus, daß Risikopati-enten rechtzeitig erkannt werden, z.B.durch eine jährliche Screening-Unter-suchung aller Patienten mit Diabetesmellitus auf das Vorliegen einer Neu-ropathie und/oder Makroangiopathie.Daran anschließen muß sich eine ad-äquate Schulung der Risiko-Patientenzu geeigneten Maßnahmen der Prä-vention von Fußläsionen, welche dieadäquate Fußpflege und das Tragenvon geeignetem Schuhwerk beinhaltenmuß.
Da Fußläsionen bei Risikopatien-ten nicht vollständig auszuschließensind, müssen Patienten, aber auch diesie betreuenden Ärzte, Fußpfleger, Or-thopädieschuhmacher u.a., über geeig-nete Therapiekonzepte der verschie-denen Fußläsionen unterrichtet sein.Ärztlicherseits erfordert dies einemultidisziplinäre Zusammenarbeit mit
tem Risiko für Fußläsionen, die konti-nuierliche Kontrolle des Fußstatus so-wie die Sicherstellung einer adäquatenFußpflege und Schuhversorgung sindwichtige Aspekte der hausärztlichenBetreuung der Typ II Diabetiker.
Betreuung in Diabetes-Schwerpunktpraxen
Neben den obigen Aufgaben sollte in ei-ner Schwerpunktpraxis die Behandlungvon einfacheren Fußläsionen, aber auchz.B. die Entfernung von ausgeprägtenSchwielen möglich sein. Hierzu sind ei-ne enge Zusammenarbeit mit einemFußpfleger und einem Orthopädie-schuhmacher notwendig.
Betreuung in Diabetes-Fußambulanzen
Die multidisziplinäre Zusammenarbeitvon Fußpflegern, Orthopädieschuhma-chern, Chirurgen und Gefäßchirugen inFußambulanzen ermöglicht eine kom-plette Diagnostik und Therapie auchkomplizierter Fußläsionen [23]. Insbe-sondere für akute Läsionen, wie z.B.Phlegmonen, ist es erforderlich, daßauch sofortige Patientenvorstellungenmöglich sind und die Fußambulanzwiederum, falls nötig, die Möglichkeithat, auf eine spezialisierte Diabetes-Fußstation einzuweisen.
Betreuung auf Diabetes-Fußstationen
Noch heute werden Patienten mit kom-plizierten diabetischen Fußläsionenvorwiegend auf chirurgische Stationeneingewiesen. Einer optimalen konser-vativen Therapie vor allem neuro-pathisch-infizierter Fußläsionen durchkomplette Entlastung, ausreichendeAntibiotikatherapie, Fußpflege, Diabe-teseinstellung und Einleitung adäqua-ter Maßnahmen zur ambulanten Rezi-divprophylaxe wird auf chirurgischenStationen häufig nicht die gleiche Auf-merksamkeit geschenkt wie der opera-tiven Intervention. Die derzeit be-stehenden spezialisierten Fußstationensind meist internistisch-diabetologischgeführt, wobei die enge Kooperationmit Gefäßchirurgen, interventionellenRadiologen und Angiologen sowie
Chirurgen und Gefäßchirurgen, diederzeit jedoch oft nur in Diabetes-Fuß-ambulanzen und Diabetes-Fußstatio-nen gewährleistet wird. Eine koordi-nierte Zusammenarbeit der verschie-denen Behandlungsebenen ist uner-läßlich.
Gestaffelte Versorgungsstruktur
Hausärztliche Betreuung
Die Mehrzahl der Typ II Diabetikerwird hausärztlich betreut. Insbesonde-re die älteren unter ihnen sollten jähr-lich auf Neuropathie und PAVK unter-sucht werden. Jörgens und Mitarbeiterhaben nachgewiesen, daß in hausärztli-chen Praxen nur bei 5% der Diabetikersolche Vorsorgeuntersuchungen doku-mentiert wurden. Um die Früherken-nung der diabetischen Folgeschädenbeim niedergelassenen Arzt zu verbes-sern, wurde daher ein Modellprojektder Kassenärztlichen Vereinigung Nie-dersachsen und der BKK Volkswageninitiiert. Bei Patienten mit Diabeteswird die jährliche Vorsorgeuntersu-chung auf einem gesonderten Bogen(Abb. 4) dokumentiert, für den der be-treuende Arzt eine zusätzliche Vergü-tung von 70 DM erhält. Dieses, seit Ende1997 begonnene Projekt, hat inzwischenzu einer nahezu vollständigen Doku-mentation der Fußprobleme bei Diabe-tikern in Wolfsburg geführt und wird inZukunft auch wichtige Daten zur Prä-valenz von Neuropathie, Angiopathie,Ulzera und Amputationen liefern [13].Die Schulung von Patienten mit erhöh-
Abb. 3 b Verbrennungdurch Wärmflasche
Abb. 4 c Dokumentationsbogen zur Früher-kennung von Diabeteskomplikationen (Modell-projekt KV Niedersachsen, BKK Volkswagen)
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weisen. Da die meisten dieser Patientenvon ihrem Hausarzt betreut werden,sollten Schulungskurse auf hausärztli-cher Ebene durchgeführt werden. Inder Bundesrepublik gibt es seit einigenJahren solche Schulungsprogrammefür Typ-II Diabetiker, die inzwischenvon mehr als 16.000 Praxen angebotenwerden und an denen bereits mehr als300.000 Patienten teilgenommen ha-ben [12]. Die Patienten werden über dieGefährdung ihrer Füße unterrichtetund mit der richtigen Fußpflege ver-traut gemacht. Sie lernen außerdem,daß Fußverletzungen unverzüglich voneinem qualifizierten Arzt behandeltwerden sollen und Wunden entlastetwerden müssen. Am wichtigsten ist dietägliche Inspektion des Fußes durchden Patienten oder Angehörige, umWunden und Infektionen rechtzeitig zuerkennen.
Patienten mit ausgeprägter Neuro-pathie haben ein besonders hohes Ri-siko, Fußläsionen zu entwickeln. DieArbeitsgruppe von Boulton [1] zeigtekürzlich, daß in einem Jahr bei mehr als7% dieser Risikopatienten trotz Teil-nahme an der üblichen Patientenschu-lung und Betreuung neue Ulzera ent-standen. Die Entwicklung und Anwen-dung intensiverer Schulungprogrammefür Risikopatienten ist daher absolutnotwendig, wobei wahrscheinlich dieVersorgung mit prophylaktivem Schuh-werk eine entscheidende Maßnahmeeiner effektiven Prävention darstellt.
Eine von uns kürzlich publizierteNachuntersuchung [21] älterer, insulin-pflichtiger Typ II Diabetiker, die an ei-nem Schulungsprogramm teilgenom-men hatten, zeigte, daß bei einem Vier-tel der Patienten innerhalb von 10 Jah-ren Oberschenkelamputationen durch-geführt wurden. Die Unterrichtsinhaltedes Schulungsprogramms bezüglichdes diabetischen Fußsyndroms befaß-ten sich vor allem mit der Aufklärungüber die Risiken bei bestehender diabe-tischer Neuropathie und arterieller Ver-schlußkrankheit, die korrekte Fußpfle-ge und das richtige Vorgehen beim Auf-treten von Fußläsionen. Die Patientenwurden allerdings nicht bezüglich deradäquaten Verhaltensweise bei einer
chirurgischen Abteilungen in Nord-rhein teil, und es wurden bereits mehrals 1400 Amputationen dokumentiert.Ziel ist eine erstmalige, flächendecken-de Dokumentation und eine Reduktionder Amputationsraten durch eine kon-tinuierliche Qualitätsverbesserung.
Eine erste vorläufige Sichtung derDaten [22] ergab,daß 72% aller Amputa-tionen bei Diabetikern durchgeführtworden sind. Bei Patienten mit Diabe-tes waren Infektionen des Fußes häufi-ger der Grund für Minor-Amputatio-nen (Zehen und Fußbereich) aber auchfür Major-Amputationen (oberhalb desKnöchels), als das bei Nichtdiabetikernder Fall war. Bei diesen stand die PAVKim Vordergrund (Tabelle 1). Initiale Mi-nor-Amputationen waren bei Diabeti-kern mit 62% häufiger als bei Nichtdia-betikern mit 37%. Im Laufe des statio-nären Aufenthaltes mußten jedoch 13%der Diabetiker und 5% der Nichtdiabeti-ker nachamputiert werden, so daß beiEntlassung bei 51% der Diabetiker und66% der Nichtdiabetiker eine Major-Amputation durchgeführt worden war.Amputationen waren bei Diabetikernmit einer durchschnittlichen Liegedau-er von 33 Tagen assoziiert; der Anteil anPatienten, die tatsächlich nach Major-Amputation wieder nach Hause ent-lassen werden können, war gering(Tabelle 2).
Daß insbesondere die Behand-lungsstrukturen des diabetischen Fu-ßes vor Überweisung in die Chirurgieverbesserungswürdig sind, zeigt dieTatsache, daß mehr als 90% der ampu-tierten Patienten mit einer bereits voll-ständig ausgebildeten Gangrän in dieChirurgie überwiesen wurden undnicht schon im Frühstadium, und daß14% der Amputationen notfallmäßigsofort durchgeführt werden mußten.Die fehlende Struktur der Versorgungdes diabetischen Fußsyndroms zeigtsich auch darin, daß die Einweisungzur Amputation von Ärzten verschie-denster Fachrichtungen vorgenommenwurde (Tabelle 3).
Schulung
Eine effektive Patientenschulung solltestrukturiert und für ältere Patientenverständlich sein. Über 75% der Patien-ten mit Typ II Diabetes sind älter als 60Jahre, wobei die Patienten mit Kompli-kationen ein noch höheres Alter auf-
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traumatologisch orientierten Chirur-gen essentiell sind, um eine optimaleTherapie anzubieten. In unserer Klinikführen wir deshalb mindestens einmalwöchentlich interdisziplinäre Fußvisi-ten durch, in denen mit einem Chirur-gen, einem Gefäßchirurgen und demTeam der Fußambulanz die weitereTherapie besprochen wird.
Probleme und Lösungsansätze zurintegrierten Betreuung von Patientenmit diabetischem Fußsyndrom
Insbesondere die Zusammenarbeit derverschiedenen Betreuungsebenen weistin Deutschland derzeit erhebliche Defi-zite auf. So überweisen viele Hausärztenur ungern an Diabetes-Schwerpunkt-praxen, da sie befürchten, diese Patien-ten zu verlieren. Zur Koordinierung derSchnittstelle Hausarzt/Schwerpunkt-praxis wurden in letzter Zeit unter-schiedliche Kooperationsverträge zwi-schen verschiedenen KassenärztlichenVereinigungen und Krankenkassen ge-schlossen (z.B. KV Nordrhein, BKK; KVWestfalen Lippe, BEK; KV Nieder-sachsen, BKK Wolfsburg; ThüringerModell).
Die Zusammenarbeit zwischenniedergelassenen Ärzten und Fuß-ambulanzen an Krankenhäusern wirddurch die in Deutschland derzeit nochbestehende strikte Trennung in ambu-lante und stationäre Betreuung er-schwert. Die Kassenärztlichen Vereini-gungen erteilen meist nur gezwunge-nermaßen Ermächtigungen für Fuß-ambulanzen.
Die verbesserte Behandlung undPrävention des diabetischen Fuß-Syn-dromes ist Ziel der Arbeitsgemein-schaft Diabetischer Fuß in der Deut-schen Diabetes Gesellschaft (Info-BüroTel/Fax: 0211–7393663), in der verschie-dene ärztliche und nicht-ärztliche Be-rufsgruppen zusammenarbeiten.
Ein hervorragendes Projekt zurVerdeutlichung von Defiziten in derBetreuungsstruktur ist die Qualitäts-sicherung Diabetologie/Chirurgie imKammerbezirk Nordrhein (Projektge-schäftsstelle, Ärztekammer Nordrhein,Dr. Huber). Seit Sommer 1997 wird vonchirurgischen Kliniken im Ärztekam-merbezirk Nordrhein eine standardi-sierte Dokumentation aller Amputatio-nen durchgeführt (Abb. 5). Derzeit neh-men bereits mehr als die Hälfte der 192
Abb. 5 c Dokumentationsbogen der Qualitäts-sicherung Diabetologie/Chirurgie Nordrhein zuAmputationen der unteren Extremität
Die Arbeitsgemeinschaft Diabeti-scher Fuß der Deutschen Diabetes Ge-sellschaft hat in ihrer Oppenheimer Er-klärung eine sogenannte „Amputati-onsnotbremse“ formuliert. Hiernachsollte vor jeder geplanten Amputationeine neurologische und angiologischeUntersuchung durchgeführt und so-wohl ein Gefäßchirurg als auch ein Dia-betologe zugezogen werden. Diese es-sentiellen Maßnahmen sollten auchden Patienten bekannt sein und müssendaher Teil der Schulungsinhalte wer-den. Desweiteren sollten die Patientendavon in Kenntnis gesetzt werden, daßsie vor einer geplanten Amputation ei-ne zweite Meinung, am besten von ei-ner spezialisierten Abteilung, einholenkönnen.
Neben der Schulung der Patientenist natürlich der Kenntnisstand der Be-handler über die effektive Prophylaxeund Therapie diabetischer Fußläsionenentscheidend. Hier bestehen sicherlichnoch Defizite. Erfreulicherweise gibtes inzwischen strukturierte Fortbildun-gen über den diabetischen Fuß für in-teressierte Praxen [28], und ein struk-turiertes Schulungsprogramm für Dia-betesberater/innen und Diabetesassi-stenten/innen wird derzeit in Zusam-menarbeit mit dem Verband der Diabe-tesberater/innen Deutschlands (VDBD)erarbeitet und wird ab Januar 2000 ver-fügbar sein. Dieses Programm beinhal-tet außerdem die Implementierung ei-ner intensiven Schulung für die Patien-ten, die ein hohes Risiko für diabetischeFußläsionen aufweisen.
Vertiefung der Ausbildung würde ver-meiden, daß einerseits Fußpfleger un-vorsichtigerweise kleine Verletzungensetzen und andererseits ein Teil derFußpfleger die Behandlung von Patien-ten mit Diabetes ablehnt. Das Bundes-ministerium für Gesundheit hat einenGesetzentwurf für das Berufsbild desPodologen vorgelegt, der eine bessereund einheitliche Ausbildung der Fuß-pfleger bringen würde. Eine baldigeVerabschiedung des Gesetzes scheintderzeit aber nicht geplant, und inwie-weit diese Ausbildung die speziellenProbleme bei Diabetikern berücksich-tigen wird, ist noch unklar. Eine Ausbil-dung zu einem Fußpfleger DDG ent-sprechend den Aus- und Weiterbil-dungsmaßnahmen zum Diabetesbera-ter DDG, beziehungsweise Diabetesas-sistent DDG ist daher kürzlich von derArbeitsgemeinschaft Diabetischer Fußinitiiert worden, um eine flächen-deckende Versorgung der Patienten mitFußsyndrom in einem überschaubarenZeitraum zu erreichen.
Gute Fußpflege durch qualifizierteFußpfleger – man müßte dies eigentlich„Fußbehandlung“ nennen – kann we-sentlich zur Prävention und Rezidiv-prävention beitragen, z.B. wird durchdie Entfernung von Schwielen dieDruckbelastung wesentlich reduziert.Daß die Fußpflege bei Diabetikern vonniedergelassenen Ärzten durchgeführtwird, ist reines Wunschdenken. Die-ser notwendige Service wird derzeitnur in Diabetes-Fußambulanzen undeinigen Diabetes-Schwerpunktpraxenangeboten.
Erfreulicherweise hat kürzlich dasSozialgericht Düsseldorf entschieden,daß Patienten mit diabetischer Poly-neuropathie einen Rechtsanspruch aufFußpflege haben und der generelle Aus-schluß der Fußpflege bei Diabetikern
Fußpflege
Eine professionelle Fußpflege ist mit-entscheidend für die Prophylaxe vonFußläsionen.Viele der älteren Patientenkönnen diese selbst nicht sicher durch-führen und benötigen daher die Be-handlung durch Fußpfleger. Im Rah-men der Kostendämpfung hat der Bun-desausschuß der Ärzte und Kranken-kassen (BdÄK) seit 1994 die Erstattungder medizinische Fußpflege durch dieKrankenkassen gestrichen, da sie eineMaßnahme der allgemeinen Körper-pflege und Hygiene sei und damit keinePflichtleistung der Krankenkassen dar-stelle. Auch Patienten mit Fußproble-men, die eine professionelle Fußpflegebenötigen, wurden nicht von dieser Re-gelung ausgenommen. Als weitere Be-gründung führte der BdÄK an, daßQualitätsmängel in der medizinischenFußpflege bestünden.
Die Ausbildung zum Fußpfleger istin Deutschland im Vergleich zu ande-ren Ländern tatsächlich unzureichend,und das Berufsbild des medizinischenFußpflegers ist nicht geschützt. Eine
Tabelle 1
Amputationsursachen bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus
Schicksal der Patienten nach einer Major-Amputation(Unter- und Oberschenkel)
Diabetiker Nichtdiabetiker
Entlassung nach Hause 44% 46%Verlegung wegen Zweiterkrankung 9% 9%Verlegung wegen Amputation 23% 25%Pflegeheim 11% 12%Tod 13% 7%
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durch den Beschluß des BdÄK daherrechtswidrig sei. Das Urteil ist derzeitnoch nicht rechtskräftig, da eine Revisi-on beantragt wurde. Es gibt außerdembereits mehrere lokale Vereinbarungen,daß bei Patienten mit diabetischemFußsyndrom, nach Verordnung durchFußambulanzen oder Schwerpunktpra-xen und Ausführung der Fußpflegedurch besonders ausgebildete Fuß-pfleger, eine Kostenübernahme durchKrankenkassen gewährt wird.
Schuhversorgung
Fußläsionen bei Diabetikern sind in biszu 50% durch nicht geeignetes Schuh-werk verursacht. Die Versorgung mitorthopädischem Schuhwerk ist daherbei sogenannten Hochrisiko-Patientenmit ausgeprägter Neuropathie und/oderAngiopathie auch dann notwendig,wenn bisher noch keine Fußläsion auf-getreten ist. Soweit keine besonderenFußdeformitäten bestehen, könntenhierzu industriell gefertigte Spezial-schuhe verwendet werden, die gegebe-nenfalls mit einer individuellen Zurich-tung (z.B. Fußbettung) durch den Or-thopädie-Schuhmacher ergänzt werdenkönnen. Die erfolgreiche Verhinderungdiabetischer Fußläsionen konnte in kli-nischen Studien für einige dieser Spezi-alschuhe bereits nachgewiesen werden[25, 27].
Einige der Hersteller haben auch,entsprechend den Vorgaben des Medi-zinproduktegesetzes von 1995, Maßnah-men zur Qualitätssicherung (Material-prüfungen und klinische Studien) ge-troffen und die Zertifizierung gemäßdem Medizinproduktegesetz beim TÜVbeantragt. Die Schuhversorgung mitkonfektionierten Spezialschuhen (ca.300–600 DM/Paar) ist wesentlich preis-günstiger als orthopädische Maßschuhe
desvereinigung haben in die Produkt-gruppe 31 (Schuhe), standardisierteSpezialschuhe für den „angioneuropa-thischen Fuß“, 1995 nicht in das Hilfs-mittelverzeichnis aufgenommen. Da-mit wurde die adäquate und preisgün-stige Versorgung der großen Zahl anRisikopatienten unnötig behindert,was derzeit nur durch Einzelabspra-chen mit Krankenkassen zu umgehenist. Andererseits ist die Versorgung mitDiabetesspezialschuhen auch als Reha-bilitationsmaßnahme nach § 43 Abs. 2SGB V, im Sinne einer Wiederherstel-lung und Erhalt einer ausreichendenGehfunktion so wie Abwehr von funkti-onsmindernden Fuß- und Beinschä-den, zu beurteilen. Wird dann außer-dem bescheinigt, daß die Versorgungmit konfektionierten Spezialschuhenals Alternative zu orthopädischenMaßschuhen erfolgt, wird die Kosten-
(ca. 1500–2000 DM/Paar), und nur hier-mit ist eine Versorgung der bis zu 1 Mil-lion Diabetiker mit einem erhöhten Ri-siko in Deutschland zu gewährleisten,ohne das Budget der Krankenkassen fürHeil- und Hilfsmittel zu sprengen.
Die Spitzenverbände der Kranken-kassen und der Kassenärztlichen Bun-
Tabelle 3
Einweisende Ärzte bzw. verlegende Stationen zur Amputation
Stadiengerechte Schuhversorgung beim diabetischen Fußsyndrom
Einteilung nach Risikogruppen
I a: Diabetes mellitus ohne PNP/AVK:Konfektionsschuh
I b: wie oben mit Fußdeformität:orthopädische Einlagen, Schuhzurichtung
II a: Diabetes mellitus mit PNP/AVKgeeigneter konfektionierter SchutzschuhMinimalkriterien für solch einen Schuh sind:z.B. genügend Zehenraum, ausreichende Breite,Fehlen von Nähten im Vorderschuh, weichesLeder, herausnehmbare Fußbettung mit Weich-polsterung und Reduktion von Druckspitzenum mindestens 30% im Metatarsalbereich.Keine harten Vorderkappen.Es besteht die Notwendigkeit, die Effektivitätder konfektionierten Schutzschuhe – ob mitoder ohne individuell gearbeitete Fußbettung– in Studien nachzuweisen.
II b: wie oben mit Fußdeformitätkonfektionierter Schutzschuh soweit geeignet;bei entsprechenden Fußdeformitäten Schuhzu-richtungen und/oder individuelle diabetesadap-tierte Fußbettungen, gegebenenfalls MaßschuheKontrolle der Bettungen und regelmäßigeErneuerung.
III: Fuß wie II und Zustand nach UlkusSchuhversorgung wie II
IV: Fuß wie II und hochgradige Deformitätbzw. OsteoarthropathieMaßschuhe, Orthesen, Innenschuhe
V: Z. n. FußteilamputationenWie IV plus Zehen und VorfußersatzprothesenEs besteht die Notwendigkeit, auch die Effek-tivität von Maßschuhen mit individuell gear-beiteten Fußbettungen in Studien nachzuwei-sen, da derzeit keine Standardisierung bezüg-lich Materialien und Aufbau von Maßschuhenfür den diabetischen Fuß besteht.
VI: Schuhversorgung bei akuten Ulcera etc:Hier kommen verschiedene Entlastungsschuheund Entlastungsorthesen zum Einsatz beiPlantarulcera und Verbandsschuhe bei nichtplantaren Ulcera.Es besteht ebenfalls die Notwendigkeit, dieEffektivität der verschiedenen Entlastungs- undTherapieschuhe in Studien nachzuweisen.OSM Erich GromotkaOSM Georg Seeßle.OSM Jürgen StumpfOSM Karl TürkDr. Bettina BornDr. Christoph MetzgerPD Dr. Maximilian SpraulArbeitsgruppe „Qualitätskriterien und Evaluation derSchuhversorgung beim diabetischen Fuß.“PNP=PolyneuropathieAVK=Arterielle Verschlußkrankheit
übernahme durch die meisten Kran-kenkassen genehmigt.
Eine gemeinsame Arbeitsgruppevon Orthopädie-Schuhmachern undÄrzten der Arbeitsgruppe „Diabeti-scher Fuß“ hat, aufgrund des derzeiti-gen Wissenstandes, eine wissenschaft-lich und praktisch begründete Empfeh-lung zur gestaffelten Schuhversorgungdes diabetischen Fußsyndroms gege-ben (Tabelle 4). Es ist zu hoffen, daßdiese Empfehlungen in den Aktualisie-rungen der Produktgruppe 31 in Zu-kunft berücksichtigt werden.
Schwerpunkt der Versorgung mitorthopädischen Maßschuhen ist derzeitdie Rezidivprophylaxe nach abgeheilterFußläsion [4, 5, 26]. Beim diabetischenFuß sind weich gepolsterte, gegebe-nenfalls angepaßte Fußbettungen beste-hend aus Polstermaterial mit ausrei-chender Rückstellkraft und einer Dickevon ca. 1 cm erforderlich, um die enormhohen Druckbelastungen, insbesondereim Vorfußbereich,auffangen und vertei-len zu können. Fußbettungen müssenregelmäßig auf ihre Funktionalitätüberprüft werden, da die Rückstellkraftder Bettung mit der Zeit nachläßt undinsbesondere bei der diabetischenOsteoarthropathie Änderungen derFußstatik eintreten können. Durch ge-eignete Abrollsohlen können Druckbe-lastung und Scherkräfte zusätzlich ver-ringert werden. Beim Oberleder ist dar-auf zu achten, daß es weich ist und keineinnenliegenden Nähte hat, damit esnicht zu neuen Druckläsionen kommt;wir verwenden deswegen auch keineVorderkappen. Die von uns verordnetenMaßschuhe entsprechen denen von To-vey [26], der sie zur Rezidivprophylaxebei Leprakranken und Diabetikern ent-wickelte. Die Effektivität dieser speziel-len orthopädischen Maßschuhe wurdevon uns und anderen Arbeitsgruppen inStudien nachgewiesen [4, 5].
Einige der neu entwickelten, indu-striell gefertigten Spezialschuhe für Dia-betiker (Abb. 6) sind wahrscheinlich füreinen Teil der Patienten mit Zustandnach abgeheilter Fußläsion ebenfalls ge-eignet,wie 2 Studien mit Diabetesschutz-schuhen (Thanner [25], Buratto [27])zeigten. In der Studie von Uccioli et al.[27] betrug die Ulkusrezidivrate bei re-gelmäßigem Tragen dieser Schuhe 28%in einem Jahr, im Vergleich zu 58% beiden Patienten, die ihre üblichen Schuhetrugen. Diese Ergebnisse entsprechen in
etwa den Erfolgen, die bei Verwendungvon Maßschuhen erzielt wurden.
Insbesondere bei den neuropathi-schen Plantarulzera ist eine konsequen-te Entlastung der Fußläsion durch Geh-stützen, Rollstühle oder spezielle Vor-fußentlastungsschuhe erforderlich, umdie Läsion schnell zur Abheilung zubringen. In einigen Fällen können so-genannte Therapie-Schuhe möglicher-weise den Heilungserfolg günstig be-einflussen, wenn es z.B. dem Patien-ten nicht möglich ist, eine konsequen-te Entlastung durchzuführen. Wissen-schaftlich belegt ist diese Hypothesejedoch nicht.Wir verschreiben im allge-meinen die orthopädischen Maßschuhezur Rezidivprophylaxe erst bei Abhei-lung der Läsion oder kurz vorher. DiePatienten haben einen Anspruch auf ei-ne Erstausstattung mit 2 Paar orthopä-dischen Straßenschuhen und einemPaar Hausschuhe. Allerdings sollte im-mer erst ein Paar angefertigt und amPatienten geprüft werden. Einerseitsum zu gewährleisten, daß die Schuhekorrekt angefertigt wurden, und ande-rerseits um sicherzustellen, daß derPatient sie überhaupt trägt.
Qualitätssicherung der Orthopädie-schuhtechnischen Versorgung
Leider sehen wir auch heutzutage nochorthopädische Maßschuhe bei Diabeti-kern, die nicht den oben genanntenKriterien entsprechen und mehr Scha-den als Gutes anrichten (Abb. 1a–c). Esgibt derzeit auch noch keinen Konsensdarüber, wie ein „Diabetesschuh“ aus-zusehen hat. Eine gewisse Standardisie-rung der orthopädieschuhtechnischenVersorgung, z.B. bezüglich der Materia-lien zur Fußbettung, die eine geprüfteReduktion der Druckbelastung aufwei-sen sollten, wäre aufgrund der Datenla-ge schon jetzt möglich. Nur solche Fuß-bettungskonstruktionen, die nachge-wiesenermaßen eine gesicherte Druck-reduktion bewirken, sollten generellverwendet werden. Die modernenMethoden zur plantaren Druckmessunghaben auf diesem Gebiet eine Bedeu-tung. Ob allerdings die Anwendung dercomputerisierten Druckmessung in derEinzelversorgung tatsächlich eine Ver-ringerung der Ulkusrezidive bewirkt,wurde bisher für keine der zahlreicheDruckmessungssysteme in klinischenStudien nachgewiesen. Eine sorgfältige
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Nachbeobachtung versorgter Füße mitAugen und Händen, um Stellen mitschuhbedingter, erhöhter Druckbela-stung zu erkennen, ist daher weiterhinStandard der Qualitätssicherung.
Erfreulicherweise gibt es inzwi-schen Bestrebungen der Orthopädie-Schuhtechnik-Innungen, das Wissen ih-rer Mitglieder über die spezielle Proble-matik des diabetischen Fußes im Rah-men von ausführlichen Schulungen zuverbessern. Eine spezielle Schulung wirdauch, entsprechend den Bestimmungender Produktgruppe 31, zwingend vorge-schrieben, um die sogenannte diabetes-adaptierte Fußbettung abrechnen zukönnen, deren Wert bisher aber nichtwissenschaftlich untersucht wurde. Or-thopädieschuhmacher, welche die spezi-ellen Erfordernisse und Sorgfalt bei derVersorgung des diabetischen Fußesnicht berücksichtigen, setzen sich einemerheblichen haftungsrechtlichen Risikoaus, wie auch aus einem kürzlich ergan-genen Gerichtsurteil hervorgeht. Aberauch verordnende Ärzte setzen sichhaftungsrechtlichen Konsequenzen aus,wenn sie die Eignung und Verträglich-keit der Schuhversorgung nicht am Pati-enten überwachen. Die bisher gängigePraxis der Delegierung der Diabetiker-Schuhversorgung an einen Orthopädie-schuhmacher ohne Abnahme der Schu-he durch den Arzt ist problematisch.
Selbst die beste Schuhversorgungkann jedoch allein Rezidivläsionennicht vollständig verhindern. Konse-quente Kontrollen der Fußpflege, der ef-fektiven Tragezeit der Schuhe und gege-benenfalls notwendige Anpassungen derSchuhversorgung sind daher zu beach-ten.Die intensive Schulung des Patientenund eine enge Zusammenarbeit von be-treuendem Arzt und Orthopädieschuh-macher ist notwendig, um zu verhin-dern, daß aus kleineren Rezidivläsionen
Abb. 6 m Konfektionierter Diabetes-Schutz-schuh (Buratto)
große Probleme erwachsen. AktuelleNachuntersuchungen zeigten leider er-neut,daß dieses Problem in unserem Ge-sundheitswesen noch nicht gelöst ist.Von Ärzten und Orthopädieschuhma-chern, die behaupten, daß ihre Patientenkeinerlei Rezidive aufweisen, ist anzu-nehmen, daß sie keine Nachuntersu-chungen ihrer Patienten durchführen.
Prävention durch medikamentöseTherapien
Diabetische Polyneuropathie
Standardtherapie ist die Verbesserungder Diabeteseinstellung mit Insulin.Hiermit konnte sowohl eine Besserungder subjektiven Symptomatik als auchder objektiven neurologischen Parame-ter nachgewiesen werden. Zur sympto-matischen Behandlung von Schmerzenbei diabetischer Polyneuropathie stehenverschiedene Substanzen zur Verfü-gung. Besprochen werden sollen hiernur solche Medikamente, die eine Bes-serung der Nervenfunktion herbeifüh-ren sollen. Marktführer in Deutschlandist die Alpha Liponsäure (Thioctacid)mit 193 Mio. DM Umsatz im Jahr 1997.Die Studien zur Alpha Liponsäure sindmeist unkontrolliert, und auch neuerekontrollierte Studien zeigen keinen Ef-fekt bezüglich der neurologischen Para-meter der peripheren Polyneuropathie.Aldosereduktasehemmer sind nicht zu-gelassen und weisen in klinischen Stu-dien meist nur einen Effekt bei relativfrühen Stadien der diabetischen Poly-neuropathie auf. Derzeit werden Studi-en durchgeführt, die zum Ziel haben ei-ne Prävention neuropathischer Ulceradurch neuere Aldosereduktasehemmerzu erreichen. Eine völlige Rückbildungder schweren neurologischen Schäden,wie sie beispielsweise bei einem diabeti-schen Fuß mit einem Mal perforans vor-liegen, kann aber derzeit von keiner me-dikamentösen Therapie und auch nichtvon einer verbesserten Insulintherapieerwartet werden.
Periphere arterielle Verschlußkrankheit
Konservative Therapieverfahren beiPatienten mit ischämischem bzw. neu-roischämischem Fuß umfassen die Ver-besserung der Fließeigenschaften desBlutes, Hemmung der Thrombozyten-aggregation und Vasodilatation. Dabei
Schulungsprogramme mit inzwischenbundesweiter Verbreitung. Es kam auchin den letzten Jahren zu einer Reihevon Neugründungen von Diabetes-Fuß-Ambulanzen und Diabetes-Schwer-punktpraxen mit Interesse an der Be-handlung des diabetischen Fußes inDeutschland.
Nur durch eine flächendeckendequalifizierte Fußpflege und Versorgungmit geeignetem Schuhwerk, in Koope-ration mit Diabetes-Fußambulanzenund Schwerpunktpraxen, wird die For-derung von St. Vincent zu erfüllen sein.Wenn die verschiedenen Berufsgrup-pen, die an der Therapie des diabeti-schen Fußsyndroms mitwirken, übereine gemeinsame Wissensbasis verfü-gen und für eine bessere Patientenver-sorgung zusammenarbeiten, wird esuns möglich sein, unsere Patienten mitbeiden Füßen mobil zu halten.
Fazit für die Praxis
Polyneuropathie, periphere arterielleVerschlußkrankheit und Infektionen sind dieUrsachen diabetischer Fußläsionen. Eineoptimale Stoffwechseleinstellung und-kontrolle ist natürlich die wichtigste Vor-aussetzung zur Prävention des diabe-tischen Fuß-Syndroms, des weiteren dieErhaltung bzw. Herstellung einer aus-reichenden Durchblutung.
Hypästhesie und Hypalgesie bei Poly-neuropathie führen zu Druckbelastungen,Deformitäten,Verletzungen und Infek-tionen. Dabei spielt ungeeignetes Schuh-werk eine ganz herausragende Rolle, desweiteren oft nur kleine Wunden durchmechanische, thermische oder chemische(z.B. Hühneraugenpfalster mit ASS) Ver-letzungen.
Durch eine gestaffelte Versorgungs-struktur in hausärztlichen Praxen,Diabetes-Schwerpunktpraxen, Diabetes-Fußambulanzen und Diabetes-Fußstationenkönnen die Voraussetzungen für eineoptimale Therapie und Prävention sicher-gestellt werden. Die Schulung aller Be-teiligten, der Patienten und ihrer Bezugs-personen natürlich zuerst, der Ärzte, desärztlichen Hilfspersonals und insbesonde-re auch der orthopädischen Schuhmacher,liefert die Voraussetzung für die Erfolge.Diese resultieren in nachweislich wesent-lich höherer Extremitätenerhaltung und indeutlichem Rückgang von Amputationen.
ist allein der Nutzen der Azetylsalizyl-säure (ASS) in der Sekundärprophylaxegesichert (Dosen um 100 mg/24 h). Seitkurzem sind Ticlopidin und Clopido-grel als Alternativen bei ASS-Unver-träglichkeit auf dem Markt.
Demgegenüber hatten vasoaktiveMedikamente in Deutschland 1997noch einen Umsatz von 362 Mio. DM(nach 1,53 Milliarden im Jahre 1992)und werden vielfach beim diabetischenFuß eingesetzt. Häufig wird der Extraktaus Gingko biloba Blättern verwandt,wobei die Wirksamkeit aber nicht be-wiesen ist. Die Ergebnisse von Pentoxi-fyllin, Naftidrofuryl, Buflomedil undanderer Präparate bei der AVK im Sta-dium III und IV sind entweder wider-sprüchlich oder es liegen keine Studiendazu vor. Kontrollierte Studien zur AVKbei Diabetikern für diese häufig ver-wendeten Medikamente sind nicht pu-bliziert. Für Prostanoide wie Prostava-sin® oder Iloprost® wurde in Fallstudienteilweise eine Besserung der Abheilungvon Fußläsionen berichtet. VerfügbareDaten aus kontrollierten Studien sindfast nicht vorhanden, gleichzeitig be-steht ein deutliches Nebenwirkungs-profil.
Ausblick
Die Forderung der St.Vincent Deklarati-on einer 50%igen Reduktion von Am-putationen bei Diabetikern ist bisherflächendeckend in Deutschland nichterfüllt worden. Lediglich einige Zentrenkonnten die Rate der Ober- und Un-terschenkelamputationen um 40–85%senken. Die deutliche Reduktion derAmputationsraten wurde durch einestrukturierte, multidisziplinäre Inter-vention, in der Regel mit einer Versor-gung in einer spezialisierten Diabetes-Fuß-Ambulanz erreicht.
In der Zukunft sind verstärkte Be-mühungen zur Erkennung der Risiko-Patienten im ambulanten Bereich undderen intensive Schulung und Betreu-ung notwendig, um eine effektive Prä-vention einzuleiten. Darüber hinaussollten spezialisierte Diabetes-Fuß-Zen-tren, in denen eine enge Kooperati-on zwischen Diabetologen, Chirurgen,Fußpflegern, Krankenschwestern undOrthopädie-Schuhmachern besteht, ge-schaffen und gefördert werden. Erfreuli-cherweise existieren in der Bundes-republik strukturierte Therapie- und
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