A. Streitbürger · M. Henrichs · J. Hardes · R. Dieckmann · S. Hoell · G. GoshegerKlinik und Poliklinik für allgemeine Orthopädie und Tumororthopädie, Universitätsklinikum Münster
Proximaler Humerusersatz bei malignen Schultergelenktumoren
Vorbemerkung
Der Humerus und hier im speziellen der proximale Anteil ist eine der Prädilek-tionsstellen der primär und sekundär ma-lignen Knochentumoren [1, 11, 21].
Die chirurgische Entfernung des tu-mortragenden Knochens ist sowohl bei den primären Knochentumoren als auch immer häufiger bei den Metastasen soli-der Tumoren eine entscheidende Kompo-nente im multimodalen Therapiekonzept dieser Erkrankungen. Hierbei kommt es zu ausgeprägten Knochen- als auch Weichteildefekten, welche einer aufwen-digen Rekonstruktion bedürfen. Die on-kologisch-chirurgische Radikalität unter-scheidet sich jedoch aufgrund der vorlie-genden Grunderkrankung bei den beiden Tumorklassen signifikant.
In der Therapie der primär malignen Knochentumoren (z. B. Osteosarkom, Ewing-Sarkom, Chondrosarkom, malig-nes fibröses Histiozytom) hat sich insbe-sondere durch die Etablierung effektiver Chemotherapieprotokolle die weite Tu-morresektion gegenüber radikalen Ope-rationsverfahren, wie der Amputation, durchgesetzt [1, 21]. Hierdurch ist der Er-halt der Extremität in der großen Mehr-zahl der Fälle möglich und ablative Ver-fahren sind speziellen Ausnahmen vorbe-halten [4, 14, 18].
Die Möglichkeit der weiten Tumorre-sektion nach Enneking [3] mit dem Ziel des Extremitätenerhalts bedarf jedoch fol-gender onkologischer Voraussetzung: Es muss ein ausreichender Weichteilmantel an gesundem Gewebe den Tumor voll-ständig bedecken und intraossär sollte
ein Sicherheitsabstand von ca. 3–4 cm gesunden Knochens eingehalten werden. Bei Infiltration der Gefäßnervenstraße ist ein Extremitätenerhalt unter onkolo-gischen Gesichtspunkten nicht möglich. Die Infiltration des Gelenks oder der Ge-lenkkapsel durch den Tumor bedarf einer extraartikulären Resektion. Hierbei wird das Glenohumeralgelenk geschlossen mitreseziert. Generell sollte den rekons-truktiven Verfahren, die zum Erhalt des Arms als funktionelles Greiforgan dienen, gegenüber stark mutilierenden Eingriffen, wie der Amputation, wenn immer mög-lich, der Vorzug gegeben werden.
Zur Rekonstruktion des Defekts kön-nen verschiedene chirurgische Verfahren ihre Anwendung finden. Neben der Re-konstruktion mit Tumorendoprothesen kommen insbesondere bei Kindern unter 6–8 Jahren in speziellen Indikationen bio-logische Rekonstruktionsverfahren zur Anwendung. So ist die Verwendung einer gefäßgestielten Fibula bei sehr jungen Pa-tienten mit noch offenen Wachstumsfu-gen ein mögliches Verfahren oder alterna-tiv bei sehr kurzstreckigen (<10 cm) De-fekten die Verwendung der Clavicula-pro-humero-Operation. Aufgrund der sehr hohen sekundären Komplikationsraten ist die Verwendung von reinen Allo grafts oder auch Kompositallografts nicht mehr angeraten [6, 8, 16, 17, 20]. Für die Mehr-zahl der Fälle haben sich daher modulare Tumorprothesen zur Rekonstruktion des knöchernen Defekts durchgesetzt. Auf-grund der großen Modularität kann hier-durch einfach auf die intraoperativen Be-dürfnisse reagiert werden, bei gleichzeitig guten Langzeitergebnissen bezüglich des
Prothesenüberlebens. Beim Prothesende-sign kann auf verschiedene Modelle zu-rückgegriffen werden. Hierbei stehen so-wohl anatomisch konfigurierte Humerus-köpfe als auch inverse Prothesenmodelle zur Rekonstruktion des knöchernen De-fekts zur Verfügung. Der Haupteinfluss-faktor für die Implantatauswahl ist das Ausmaß des zu erwartenden Weichteilde-fekts. Bei Erhalt der Deltafunktion (Mög-lichkeit des N.-axillaris-Erhalts) und der Möglichkeit der Rekonstruktion eines Großteils der Rotatorenmanschette kann bei intraartikulären Resektionen die Ver-wendung einer inversen Prothese einen funktionalen Vorteil gegenüber einer ana-tomisch geformten Prothese bieten. Dies gilt insbesondere für das aktive Bewe-gungsausmaß, wie Kassab in seiner Stu-die aufzeigt [13].
In der Metastasenchirurgie sind an-dere Voraussetzungen gegeben. Hier muss zunächst zwischen palliativer und kurativer Zielsetzung differenziert wer-den. Früh- oder auch Spätmetastasen der meisten soliden Tumoren sind als pal-liative Eingriffe zu werten. Hierbei steht neben der Tumorresektion die Funkti-ons-/Lebensqualitätsverbesserung durch den Eingriff im Vordergrund, sei es zur Schmerzreduktion oder auch zur Ver-meidung einer Exulzeration des Tumors. Insbesondere bei Tumoren, die mit einer Destruktion des Humeruskopfs oder aus-geprägten knöchernen Defekten einher-gehen, beiten Osteosynthesen (z. B. Mark-nagel, Plattenosteosynthese) keine ausrei-chend lange Stabilisierung [5, 22, 23]. Hier gilt der Leitsatz, dass die Versorgung den Patienten überleben sollte. Durch die ste-
174 | Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012
Operative Techniken
tige Verbesserung der multimodalen The-rapieoptionen verlängert sich die Über-lebenszeit dieser Patienten, woraufhin ebenfalls die Anforderung an die Versor-gung der Knochenmetastase sowohl be-züglich der Funktion aber auch seitens des Überlebens der Rekonstruktion steigt. Standardmäßig wird daher auch in Pal-liativsituationen die Indikation zur Seg-mentresektion und Implantation einer Tumorprothese gestellt. Der Resektions-rand und hiermit das Ausmaß der Weich-teilresektion kann jedoch gegenüber den primären Knochensarkomen im Sin-ne einer marginalen oder in Einzelfällen auch intraläsionalen Resektion verringert werden. Dies gilt insbesondere für strah-lensensible Tumoren. Hierdurch kann bei
diesem Patientengut häufiger der N. axil-laris erhalten werden und eher die Indika-tion zur Implantation einer inversen Pro-these gestellt werden.
Als Sonderfall müssen solitäre Spätme-tastasen einzelner Karzinome (z. B. Nie-renzellkarzinom) behandelt werden, die-se werden z. T. unter kurativen Gesichts-punkten therapiert. In diesen Fällen soll-te dann gemäß den primären Sarkomen eine weite Resektion durchgeführt wer-den.
Zur Segmentresektion und Implanta-tion einer Tumorprothese am proxima-len Humerus bedarf es folglich einer kri-tischen Indikationsstellung. Zwingende Voraussetzungen für die Entscheidung zur Implantation eines endoprotheti-
schen proximalen Humerusersatztes sind einerseits eine aktuelle lokale Bildgebung (Kompartment-MRT mit Kontrastmittel, Röntgen, ggf. CT) sowie eine vollständi-ge Befunderhebung des aktuellen onkolo-gischen Status des Patienten (CT-Thorax/Abdomen, Skelettszintigraphie, ggf. PET-CT, Tumormarkerbestimmung). Dies gilt sowohl für Patienten mit primären Kno-chensarkomen als auch für Metastasenpa-tienten. Die Bildgebung dient zur Festle-gung der notwendigen Resektionsränder und Abschätzung des Ausmaßes der Ope-ration. Hier ist die MRT mit Kontrastmit-tel essentiell, um die genaue Tumoraus-dehnung festzustellen und ggf. eine Tu-morinfiltration wichtiger Strukturen (z. B. Gefäßnervenstraße, Gelenk) zu diagnos-tizieren.
Auch die Planung der Prothese er-folgt anhand der MRT und des Rönt-genbilds, um die Rekonstruktionslänge und den notwendigen Schaftdurchmes-sers zu bestimmen. Seitens der Prothe-senschäfte kann zwischen einer zemen-tierten und einer zementfreien Veranke-rung gewählt werden. Der zementfreien Verankerung ist in der Regel der Vorzug zu geben. Ausnahmen sind vor allem Pa-tienten mit einer deutlich eingeschränk-ten Lebenserwartung oder auch Patien-ten die postoperativ einer lokalen Strah-lentherapie zugeführt werden. Durch das von uns verwendete modulare Prothe-sensystem (MUTARS® Fa. Implantcast, . Abb. 1, 2) ist die Rekonstruktionslänge in 2-cm-Schritten individuell der intra-operativen Situation anzupassen.
Die postoperativ zu erwartende Funk-tion des proximalen Humersersatzes wird hauptsächlich limitiert durch den Weich-teildefekt (insbesondere der Rotatoren-manschette) und den Verlust des N. axil-laris, der i. d. R. aus onkologischen Erwä-gungen nicht erhalten werden kann.
Der folgende Beitrag soll einen Über-blick über die Indikationsstellung, die Operationstechniken, sowie die Ergeb-nisse und Komplikationen der proxima-len Humerusrekonstruktion durch modu-lare Tumorprothesen geben.
Operationsprinzip und -ziel
Bei der Segmentresektion des proxi-malen Humerus bestimmt die Tumor-
Abb. 1 9 MUTARS®-Tumorendoprothesen-system der Fa. Implant-cast. Systemübersicht zur Darstellung der Modularität des Im-plantats für die Hume-rusrekonstruktion. (Mit freundlicher Geneh-migung der Firma Im-plantcast)
Abb. 2 8 Instrumentensieb (MUTARS® proximaler Humerus) der Fa. Implantcast zur Implantation des proximalen Humerusersatzes. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Implantcast)
175Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012 |
ausdehnung (extra-/intraartikuläre Tumormanifestation), die Tumorenti-tät und die onkologische Zielsetzung (Kuration/Palliation) das notwendi-ge Resektionsausmaß (marginal/weit, intra- vs. extraartikuläre Resektion) und hiermit das Ausmaß des Weich-teilverlusts. Generell gilt jedoch, je mehr Muskulatur im sehnigen Anteil durchtrennt wird, desto besser kann die Muskelrekonstruktion durchge-führt werden, mit entsprechend bes-seren funktionalen Ergebnissen. Ziel der Operation ist neben der on-kologischen Lokalkontrolle der Er-halt einer möglichst guten Funktion des Arms. Eine aktive Schulterge-lenksfunktion kann bei Durchtren-nung des N. axillaris jedoch nur stark eingeschränkt rekonstruiert werden. Wesentlich ist hier eine stabile Auf-hängung des Arms, die einen akti-ven Gebrauch des Ellenbogengelenks und hierdurch eine gute Unterarm-/Handfunktion ermöglicht. Erreicht wird dies unter Verwendung von Kunststoffschläuchen (z. B. Trevira®, Lars®), sog. Anbindungsschläuchen. Nur bei Erhalt des N. axillaris und z. B. der Verwendung von inversen Pro-thesenmodellen kann auch eine ad-äquate aktive Schulterbeweglichkeit erreicht werden.
Vorteile
F Technisch vergleichsweise einfaches operatives Rekonstruktionsverfahren im Vergleich mit z. B. biologischen Rekonstruktionen
F Hohe Modularität des Prothesensys-tems, hierdurch hohe intraoperative Flexibilität möglich (Anpassung der Rekonstruktionslänge in 2-cm-Schrit-ten)
F Möglichkeit der Rekonstruktion lang-streckiger Knochendefekte bis hin zum totalen Humerusersatz
F Stabile Aufhängung des Arms durch Verwendung eines Anbindungs-schlauchs
A. Streitbürger · M. Henrichs · J. Hardes · R. Dieckmann · S. Hoell · G. Gosheger
Proximaler Humerusersatz bei malignen Schultergelenktumoren
ZusammenfassungOperationsziel. Lokale onkologische Tu-morkontrolle bei malignen Knochentumo-ren. Erhalt der Arm- und Handfunktion ab Ellenbogen mit der Möglichkeit, die Hand zum Mund zu führen. Vermeiden der Am-putation. Stabile Aufhängung des Arms im Schulter-/Neogelenk.Indikation. Primäre Knochensarkome des proximalen Humerus oder der Skapula mit Gelenkbeteiligung ohne Infiltration der Ge-fäßnervenstraße bei Primärmanifestation. Knochenmetastasen solider Tumoren mit großen Knochendefekten bei Primärmanifes-tation in palliativer/kurativer Intention oder im Revisions-/Rezidivfall nach Versagen vor-hergehender Versorgungen.Kontraindikation. Tumorinfiltration der Ge-fäßnervenstraße. Fehlende Möglichkeit der muskulären Prothesendeckung durch ausge-prägte Tumorinfiltration der Oberarmweich-teile.Operationstechnik. Transdeltoidaler Zu-gang unter Splitt der Deltamuskulatur. Präpa-ration des tumortragenden Humerus unter langstreckiger Freilegung des Gefäßnerven-bündels. Belassen eines onkologisch ausrei-
chenden allseitigen Sicherheitsabstands auf dem Resektat sowohl seitens der Weichteile als auch des knöchernen Absetzungsrands. Zementierte oder zementfreie Implantation der Tumorprothese. Rekonstruktion des Ge-lenks und Fixation des Arms unter Verwen-dung eines Anbindungsschlauchs. Ggf. Bil-dung eines artifiziellen Gelenks bei extraar-tikulärer Resektion. Möglichst anatomische Refixation der initial abgesetzten Muskula-tur auf dem Implantat zur Wiederherstellung der Funktion.Weiterbehandlung. Lagerung des Arms im z. B. Gilchrist-Verband für 4–6 Wochen post-operativ. Passive Beübung im Ellenbogen-gelenk nach 3–4 Wochen. Aktive Beübung der Schulter und des Ellenbogengelenks frü-hestens nach 4–6 Wochen. Lymphdrainage und Venenpumpe ab dem 1.–2. postopera-tiven Tag.
Endoprosthetic reconstruction of the proximal humerus in malignoma
AbstractObjective. The aim of the operation is local tumor control in malignant primary and secondary bone tumors of the proximal humerus . Limb salvage and preservation of function with the ability to lift the hand to the mouth. Stable suspension of the arm in the shoulder joint or the artificial joint.Indications. Primary malignant bone tu-mors of the proximal humerus or the scapu-la with joint infiltration but without involve-ment of the vessel/nerve bundle. Metastases of solid tumors with osteolytic defects in pal-liative or curative intention or after failure of primary osteosynthesis.Contraindications. Tumor infiltration of the vessel/nerve bundle. Massive tumor infiltra-tion of the soft tissues without the possibility of sufficient soft tissue coverage of the im-plant.Surgical technique. Transdeltoid approach with splitting of the deltoid muscle. Prepa-
ration and removal of the tumor- bearing humerus with exposure of the vessel/nerve bundle. Ensure an oncologically sufficient soft tissue and bone margin in all directions of the resection. Cementless or cemented stem implantation. Reconstruction of the joint capsule and fixation of the prosthesis using a synthetic tube. Soft tissue coverage of the prosthesis with anatomical positioning of the muscle to regain function.Postoperative treatment. Immobilization of the arm/shoulder joint for 4–6 weeks in a Gilchrist bandage. Passive mobilization of the elbow joint after 3–4 weeks. Active mobili-zation of the shoulder and elbow joint at the earliest after 4–6 weeks.
KeywordsTumor · Proximal humerus · Shoulder joint · Replacement arthroplasty · Recovery of function
176 | Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012
Operative Techniken
Nachteile
F Kosten des ImplantatsF Eingeschränkte aktive Schulterfunk-
tion
Indikationen
Absolute Indikationen
F Alle primär malignen Knochentumo-ren des proximalen Humerus oder Skapulatumoren mit Infiltration des Glenohumeralgelenks ohne Infiltra-tion der Gefäßnervenscheide
F Sekundär maligne Knochentumoren (Metastasen solider Tumoren/Lym-phome) mit ausgeprägter Knochen-destruktion und/oder Gelenkbeteili-gung
F Im Revisionsfall nach Versagen ini-tialer Ostesynthesen (z. B. Verbund-, Marknagelosteosynthese) bei Metas-tasen
F Extraartikuläre Resektion bei Infiltra-tion des Glenohumeralgelenks
Relative Indikationen
F Kinder unter 8 JahrenF Strahlensensible Knochenmetastasen
ohne ausgeprägte Knochendefekte
Kontraindikationen
F Tumorinfiltration der Gefäßnerven-scheide
F Kinder unter 6–8 Jahren (fehlende Weichteildeckung; Verwendung biolo-gischer Rekonstruktionen z. B. gefäß-gestielte Fibula sind zu bevorzugen)
F Superinfizierte TumorenF Septische Komplikationen nach ini-
tialer OsteosyntheseF Zelltief nach Chemotherapie (Leuko-
zyten unter 2000/µl, Thrombozyten unter 50.000/µl)
Patientenaufklärung
F Allgemeine OperationsrisikenF Verweisen auf Alternativverfahren
(z. B. biologische Rekonstruktionsver-fahren bei primären Knochensarko-men, Osteosyntheseverfahren bei Me-tastasen)
F Signifikant eingeschränkte aktive Schulterbeweglichkeit
F Amputation bei intraoperativen Komplikationen
F Inadäquate TumorresektionF LokalrezidivF Implantatinfektion mit der Notwen-
digkeit des zweizeitigen Prothesen-wechsels
F Gefäßnervenschädigung, insbesonde-re Schädigung des N. radialis bei dia-physär gelegenen Tumoren
Operationsvorbereitung
F Erhebung eines kompletten onkologi-schen Staging (CT-Thorax und Abdo-men, Skelettszintigraphie) zum Aus-schluss möglicher Kontraindikatio-nen und Abschätzung der Gesamt-prognose
F Lokales Kompartment-MRT mit Kontrastmittel zur Evaluation der Tu-morausdehnung und Ausschluss von intraossären Skip-Läsionen
F Röntgenaufnahme mit Messlatte zur präoperativen Planung des Implan-tats
F Laborkontrolle besonders bei Patien-ten mit Chemotherapie (Leukozyten, Hb, Thrombozyten, Gerinnung)
F Bereitstellung von Blutkonserven
Instrumentarium
F Spezialinstrumentarium proximaler Humerus (Fa. Implantcast, . Abb. 1)
F Starre MarkraumwellenF Modulare Humerus- Tumorprothese
(MUTARS®, Fa. Implantcast, . Abb. 2)
F Osszilierende Säge zur Resektion des Humerus/Skapula bei extraartikulärer Resektion
F Trevira®-Anbindungsschlauch
Anästhesie und Lagerung
F Operation in Allgemeinnarkose, ad-ditiv Plexuskatheter zur perioperati-ven Schmerztherapie
F Rückenlagerung bei intraartikulärer Humerusresektion
F Seitlagerung bei extraartikulärer Re-sektion
F Mobile Armlagerung
177Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012 |
Operationstechnik
(. Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11)
Processus coracoideus
Abb. 3 8 Im Rahmen des Operationszugangs muss die Biopsienarbe spin-delförmig mit ausgeschnitten werden und auf dem Resektat verbleiben. Der Zugang erfolgt in anteriorer Schnittführung, welche proximal bogenförmig über den M. deltoideus Richtung Proc. coracoideus geführt wird
Abb. 4 7 Nach subkutaner Präparation und Durchtrennung der Faszie in Längsrichtung erfolgt die Darstellung der Gefäßnervenstraße. Hierzu wird
nach Split der Deltoideusmuskulatur (a; die erhaltene Deltamuskulatur ist ein wesentlicher Faktor bei der späteren Implantatdeckung) zunächst
die Durchtrennung der Pektoralissehne (b) durchgeführt. Dann kann me-dial des M. biceps brachii die Gefäßnervenstraße dargestellt und mediali-
siert werden. Hilfreich kann hierbei die Darstellung und Präparation des N. musculocutaneus sein, um eine Verletzung selbigen zu vermeiden
Abb. 5 9 Darstellung der Gelenkkapsel und Kapsulotomie (bei in-traartikulärer Resek-tion) unter Gewahr eines ausreichenden onkologischen Sicher-heitsabstands. Hier-durch werden eine weitergehende Mobi-lisation des Resektats und hiermit eine ver-besserte Übersicht im Berreich der Gefäß-nervenstraße erreicht. Bei der extraartikulä-ren Resektion verbleibt die Gelenkkapsel ge-schlossen und es er-folgt eine Osteotomie im Bereich des Skapu-lahalses
M. biceps + M. pectorals major Gefäßnervenstrang
a
b
M. pectoralis major
Humeruskopf
M. biceps, Caput breve
M. deltoideusSehnenansatz M. supraspinatus,durchtrennt
178 | Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012
Operative Techniken
Abb. 7 8 Weitergehendes Herauslösen des tumortragenden Knochens unter Gewahr eines allseitigen ausreichenden muskulären Sicherheitsabstands. Hierbei erfolgt der Splittung der inserierenden Mus-kulatur (M. biceps brachii, M. coracobrachialis, M. triceps brachii). Weiterhin ist vor der Durchführung der Osteotomie (diese erfolgt mittels osszilierender Säge unter Schutz von Hohmann-Haken) die Dar-stellung des N. radialis (Verlauf oberhalb des unteren Kocher-Hakens) essentiell, um hier keine unbe-absichtigte Verletzung des Nervs zu erhalten. Nicht bei allen Tumoren muss der Nerv vollständig dar-gestellt werden; dies richtet sich vor allem nach der individuellen Tumorausdehnung und Lagebezie-hung zueinander. Insbesondere bei großer Weichteilkomponente des Tumors hat sich dies jedoch be-währt
Abb. 6 9 Aufsuchen des N.-axillaris-Ab-gangs mit den Begleit-gefäßen (A. und V. cir-cumflexa posterior hu-meri) am Unterrand der Subskapularisseh-ne (aufgeladen auf der Präparierschere). Der Nerv wird nun, falls on-kologisch notwendig (cave: extraossäre Tu-morkomponente), mit seinen Begleitgefäßen unterbunden. Bei der Möglichkeit des Er-halts erfolgt nun eine weitergehende Dar-stellung
N. musculocutaneus M. biceps+ M. coracobrachialis
M. pectoralisBiopsieinsel
N. axillarisCavitas glenoidalis
Humeruskopf+ Kapsel
M.-deltoideus-Anteile
N. musculocutaneus N. medianus + A. + V. brachialis + N. ulnaris
N. radialisM. triceps brachiiCavitas glenoidalis
179Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012 |
Abb. 8 8 Einbringen des Humerusschafts in Press-fit-Technik mit dem Einschlaginstrument, nach vor-hergehender Markraumvorbereitung mittels starrer Welle (1 mm unter Maß bei zementfreier Veran-kerung) und Markraumraspel (Durchmesser der Raspel sollte dem geplanten Schaftdurchmesser ent-sprechen). Zur Bestimmung der Rekonstruktionslänge muss zunächst der für die Prothesendeckung zur Verfügung stehende Weichteilmantel überprüft werden. Hiervon abhängig erfolgt die Festlegung der Rekonstruktionslänge
Abb. 9 8 Kapselrekonstruktion mit Anbindungsschlauch (genaue Beschreibung der Technik siehe Bei-trag Hardes [24]). Vernähen des Schlauchs mit den verbliebenden Kapselanteilen (Verwendung von nichtresorbierbarem Nahtmaterial) bei der intraartikulären Resektion zur Kapselrekonstruktion und stabilen Aufhängung des Arms
Trevira-Anbindungsschlauch
Kapsel 6er Ethibondnaht
180 | Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012
Operative Techniken
Abb. 11 9 Weichteilrekonstruktion unter Refixation der initial abgelösten Sehnen/Muskel auf dem Implantat/Schlauch in anatomischer Position (hier-durch wird eine mechanische Kopplung zwischen Implantat und Muskulatur erreicht). Hierbei ist insbesondere auf die muskuläre Vorspannung in Exten-sionsstellung im Ellenbogengelenk zu achten. Weiterhin sollte eine vollstän-dige muskuläre Deckung des Implantats erreicht werden
Abb. 10 9 Einbringen des Originalimplantats in korrekter Rotationsstellung des Kopfs (ca. 20°- Retroversion). Nach Überziehen der Prothese mit dem Anbindungsschlauch (Trevira®) erfolgt die Reposition im Gelenk und die Fixierung des Schlauchs an der Prothese mit z. B. kräftigen Ethibondfäden ® (2er oder 6er)
N. musculocutaneus M. biceps
Sehne des M. supraspinatus Reste des M. deltoideus M. triceps
M. brachialisM. tricepsM. deltoideus
M. biceps
181Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012 |
Fallbeispiele
(. Abb. 12, 13, 14)
Abb. 12 9 17-jähriger Patient mit Ewing-Sarkom des diaphysären Humerus. a Röntgenbild a.-p., präoperativer Status: Lodwick-Grad-3-Läsion mit permeativer Osteolyse und lamellärer Periostab-hebung. b Präoperatives MRT, sagittale Schicht, STIR-Sequenz: intramedulläre Tumorausdehnung mit großer extraskelettaler Weichteilkomponente. c Axiale T1-Sequenz mit Gadoliniumgabe: Darstel-lung der großen extrasekelettalen Komponente mit deutlicher Gadolinium-Anreicherung. d Post-operatives Röntgenbild a.-p.-Strahlengang: regel-rechte Positionierung des langstreckigen proxi-malen Femurersatzes mit zementierter Schaftim-plantation
Abb. 13 8 Solitärer Spätmetastase eines Nierenzellkarzinoms bei einem 75-jährigen Patienten. a Präoperatives a.-p.-Rönt-genbild: Darstellung der großen permeativen Osteolyse des proximalen Humerus ohne wesentliche Matrixverkalkungen. b T1-TSE mit Gadolinium-gewichteter sagittaler Schichtung: präoperatives MRT mit Darstellung der ausgeprägten zentralen Tumornekrose . c T1-STIR mit Gadolinum, axiale Schichtung: inhomogene randständige Kontrastmittelaufnahme bei zentraler Nekrose ohne signifikante extraskelettale Tumormanifestation und ohne Gelenkerguss. d Postoperatives a.-p.-Röntgenbild: regelrecht einliegendes Implantat nach weiter Tumorresektion (intraartikuläre proximale Humerusresektion) und zementier-ter Schaftimplantation
182 | Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012
Operative Techniken
Postoperative Behandlung
Für die postoperative Behandlung sind folgende Maßnahmen zu beachten:F Postoperative Immobilisation des
operierten Arms im Gilchrist-Ver-band für 4–6 Wochen
F Intermittierende Lagerung des Arms in Extensionsstellung (bis ca. 50°) im Ellenbogengelenk, um eine venöse Rückflussstauung mit konsekutivem Lymphödem des Unterarms/Hand bei zu starker Flexion im Ellenbogen-gelenk zu minimieren
F Verwendung einer Venenpumpe an der Hand ggf. Lymphdrainage ab dem 1.–2. postoperativen Tag
F Verbandswechsel ab dem 3. postope-rativen Tag ggf. Entfernung der Re-dondrainagen
F Beginn der passiven Mobilisation im Ellenbogengelenk nach ca. 2–3 Wo-chen postoperativ
F Ab 6. Woche postoperativ aktive Be-übung ab Ellenbogengelenk und ak-tive/passive Beübung im Schulterge-lenk
F Antibiotikaprophylaxe mindestens bis Abschluss der Wundheilung
Fehler, Gefahren, Komplikationen
Mit folgenden möglichen Komplikatio-nen und Problemen ist im Rahmen der Operation und des postoperativen Hei-lungsverlaufs zu rechnen:
Mögliche intraoperative Probleme
F Onkologisches Risiko durch Unter-schreiten des notwendigen Sicher-heitsabstands zu Ungunsten einer besseren Funktion muss vermieden werden (z. B. durch Durchtrennung der Muskelansätze im sehnigen und nicht im muskulären Anteil, Erhalt des N. axillaris oder des N. radialis trotz vorliegender großer paraossaler Tumorkomponente)
F Zur Vermeidung einer iatrogenen Verletzung ist bei der Darstellung der Nerven und deren Abgang auf anato-mische Normvarianten zu achten.
F Schaftfissur insbesondere bei ze-mentfreier Press-fit- Verankerung, dann Verwendung von Titan-Cer-clagen
Frühe postoperative Komplikationen
F Frühe Wund-/ImplantatinfektionF Lagerungsschaden der Nerven z. B.
durch ein stauungsbedingtes Kom-partmentsyndrom durch behinderten venösen Rückfluss bei Flexionsstel-lung des Arms im Gilchrist-Verband
Späte postoperative Komplikationen
F Tiefer ImplantatinfektF Kranialisierung des Arms mit Dislo-
kation aus dem Glenoid- bzw. Neo-gelenk
F Aseptische Lockerung des SchaftsF Kaudalisierung des Implantats durch
Armeigengewicht
Ergebnisse
In unserer Klinik wurden im Zeitraum zwischen 1997 und 2009 insgesamt 96 Pa-tienten (56 Männer, 41 Frauen) aufgrund einer malignen Tumorerkrankung mit einem proximalen (n=83) oder einem to-talen (n=13) modularen Humerusersatz (Fa. Implantcast MUTARS®) versorgt.
Das mittlere Alter betrug 41 Jahre bei Operation. Das mittleren Follow-up lag bei 32 Monaten. Die Datenerfassung er-folgte retrospektiv.
Am häufigsten wurde die Indikation zur proximalen Humerusresektion bei Patienten mit primärem Knochensarkom (Osteosarkom 38%, Ewingsarkom 10%, Chondrosarkom 17%) gestellt, gefolgt von Metastasen solider Tumoren (21%). Weichteilsarkome waren in 5% Ursache für die proximale Humerusresektion, an-dere Tumoren wie Lymphome spielten eine untergeordnete Rolle. Somit liegt das Verhältnis zwischen primären Knochen-sarkomen und Metastasen im eigenen Pa-teientenkollektiv bei 3,5:1.
Bezüglich des verwendeten Prothe-sendesigns wurde bei lediglich 3 Patien-ten (3,1%; 1 Ewing-Sarkom, 1 GI-Chond-rosarkom, 1 Schilddrüsenkarzinommetas-tase) auf eine inverse Prothese zurückge-griffen. In allen Fällen zeigte der Tumor eine rein intraossäre Ausdehnung, so dass
– aus onkologischer Sicht – bei allen der N. axillaris und ein Großteil der Rotatoren-
Abb. 14 9 Ewing-Sar-kom einer 14-jährigen Patientin. a Präoperati-ves a.-p.-Röntgenbild: diaphysäre Humerus-schaftfraktur mit knö-cherner Konsolidie-rung unter Chemothe-rapie. b MRT sagittale T1-Schicht mit Gadoli-nium: Darstellung der intraossären und pa-rossalen Tumorkompo-nenten mit deutlicher Destruktion der orgi-nären Kortikalis. c Post-operatives a.-p.-Rönt-genbild: operatives Er-gebnis nach zement-freier Implantation der Tumorprothese
183Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012 |
manschettenmuskulatur erhalten werden konnte. Alle anderen Patienten (n=93) wurden mit einem anatomischen Prothe-senmodel versorgt.
Eine Gelenkinfiltration durch den Tu-mor lag in 17% (16/96) der Fälle vor, so dass bei diesen Patienten eine extraartiku-läre proximale Humerusresektion durch-geführt wurde. In allen anderen Fällen er-folgte eine intraartikuläre Tumorresektion unter Erhalt des Glenoid.
Seitens des operativen Ergebnisses muss zwischen dem onkologischen Out-come und dem funktionalen Ergebnis dif-ferenziert werden.
Bezüglich des onkologischen Ergeb-nisses traten im Gesamtkollektiv insge-samt 3 Lokalrezidive (2,9%) auf. Bei 2 der 3 Patienten erfolgte bei weiterhin kurati-vem Therapieansatz eine Fore-quarter-Amputation zur Lokaltherapie. Bei 3 Pa-tienten wurde bei Vorliegen multipler Metastasen und palliativer Therapievo-raussetzung eine lokale Strahlentherapie durchgeführt, um den Verlust des Arms zu vermeiden.
Seitens des funktionalen Ergebnisses konnte in einer vorangegangenen Stu-die aus unserer Klinik mit einem MSTS- Score (Musculoskeletal Tumour Society) von 79% für den endoprothetischen pro-ximalen Humerusersatz [19] ein insge-samt zufriedenstellendes funktionales Ergebnis dokumentieren werden. Der MSTS-Wert ist ein klinisch basiertes Be-wertungssystem, welches unter Berück-sichtigung der Parameter Schmerz, Funk-tion und emotionale Zufriedenheit das funktionale Outcome erhebt. An der obe-ren Extremität werden spezielle Funktio-nen wie die Handfunktion, die Hebefähig-keit oder die Handpositionierungsmög-lichkeit abgefragt. Die in der erwähnten Studie erhobenen Werte sind vergleich-bar mit Ergebnissen anderer großer Se-rien, hier schwanken die publizierten Durchschnittswerte zwischen 63% und 79%. Seitens des aktiven Bewegungsaus-maßes werden z. B. für die aktive Abduk-tion Werte zwischen 25° und 55° angege-ben und auch bezüglich der aktiven An-teversion werden Werte zwischen 33° und 55° publiziert [4, 14, 17, 18, 19].
Um eine Verbesserung des postopera-tiven Bewegungsausmaßes zu erreichen, wurde bei 3 Patienten des Studienkollek-
tivs in einem experimentellen Ansatz der Versuch unternommen, durch den Ein-satz lokaler Muskelplastiken (Trapezius-transfer nach Bateman in Kombination mit einer Latissimustransposition nach Gerber) eine Steigerung der limitierten aktiven Schultergelenksfunktion zu erlan-gen. Leider konnte jedoch bei diesen Pa-tienten, wie bereits in einer vorangegan-genen Arbeit aufgezeigt [10], keine signifi-kante Verbesserung der aktiven Schulter-funktion erreicht werden. Aufgrund des deutlich erhöhten operativen Aufwands ohne signifikante Verbesserung der Funk-tion wurde daraufhin auf dieses Verfahren bei weiteren Patienten verzichtet.
Das Prothesenüberleben wird im We-sentlichen durch mechanische Proble-me (z. B. aseptische Schaftlockerung oder Dislokation des Implantats im Sinne einer Kranialisierung/Kaudalisierung) oder durch die Protheseninfektion beeinflusst.
Die Implantatinfektion ist, neben dem Lokalrezidiv, als die schwerwiegends-te Komplikation anzusehen. Diese lag im untersuchten Patientenkollektiv bei 4,1% (n=4). Die Infektionen traten bei al-len 4 Patienten als Spätinfekt (medium 24 Monate nach Primäroperation) auf. In 3 Fällen konnte durch einen zweizei-tigen Prothesenwechsel eine Infektsanie-rung erreicht werden. Bei einem Patien-ten lag ein chronischer Low-grade-Infekt vor, der bei vorliegender Palliativsituation bei multiplem metastasiertem Osteosar-kom, mit einer alleinigen Dauerantibio-tikatherapie angegangen wurde. Bis zum Tod des Patienten musste keine chirurgi-sche Intervention vorgenommen werden. Vergleichbare Studien weisen z. T. höhe-re Infektionsraten von bis zu 10% auf [2, 9, 14, 15, 17, 18].
Durch die prophylaktische Verwen-dung silberbeschichteter Implantate wird in unserer Klinik seit 2003 versucht, die Infektionsproblematik der Tumorendo-prothetik weiter zu reduzieren [12].
Mechanische Komplikationen oder auch die aseptische Prothesenschaftlocke-rung, welche zu signifikanten Revisions-raten bei Tumorprothesen an der unteren Extremität führen, spielen beim proxima-len Humerusersatz keine wesentliche Rol-le. Gründe hierfür sind vor allem die feh-lende Lastaufnahme des Implantats.
Im eigenen Patientengut trat keine re-visionsbedürftige aseptische Schaftlocke-rung im Verlauf auf. Die Inzidenz der aseptischen Prothesenschaftlockerung ist generell in der Literatur mit nur geringen Raten von 0–6% beschrieben [2, 7, 9].
Die Problematik der sekundären Kra-nialisierung oder Kaudalisierung des Arms bei insuffizienter proximaler Fixa-tion und fehlender muskulärer Führung mit Luxation aus dem Neogelenk oder dem Glenoid ist durch die Verwendung von Kunststoffanbindungsschläuchen ins-gesamt in den Hintergrund getreten. Im eigenen Patientengut wurde in lediglich 4 Fällen (4,1%) aufgrund einer klinisch si-gnifikanten Beschwerdesymptomatik bei Kranialisierung (n=2) bzw. Kaudalisie-rung (n=2) des Implantats die Notwen-digkeit der operativen Revision gesehen. In allen 4 Fällen konnte unter Verwen-dung eines Anbindungsschlauchs eine Restabilisierung erreicht werden. Im Rah-men der Revisionsoperationen wurde der vorhandene Anbindungsschlauch (Trevi-ra®) wieder an der Prothese bzw. an den Kapselstrukturen refixiert. Bei nur einem dieser Patienten trat durch die Kaudali-sierung des Implantats eine klinisch rele-vante neurologische Problematik im Sin-ne von progredienten sensomotorischen Ausfällen im Bereich der Hand durch Zug am Plexus auf. Im Anschluss an die Revi-sionsoperation zeigten sich diese Defizite jedoch rückläufig.
Korrespondenzadresse
Dr. A. StreitbürgerKlinik und Poliklinik für allgemeine Orthopädie und Tumororthopädie, Universitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Str. 33, 48149 Mü[email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.
Literatur
1. Bielack S, Juergens H, Jundt G et al (2009) Osteosarco-ma: the COSS experience. Cancer Treat Res 152:289–308
2. Cannon CP, Paraliticci GU, Lin PP et al (2009) Functio-nal outcome following endoprosthetic reconstructi-on of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 18(5):705–710
184 | Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012
Operative Techniken
3. Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA (1980) A sys-tem for the surgical staging of musculoskeletal sarco-ma. Clin Orthop 153:106–120
4. Funovics PT, Dominkus M (2010) Modulare Tumorpro-thesen des Humerus. Orthopade 39:968–979
5. Gainor BJ, Buchert P (1983) Fracture healing in meta-static bone disease. Clin Orthop Relat Res 178:297–302
6. Gebhardt MC, Roth YF, Mankin HJ (1990) Osteoarticu-lar allografts for reconstruction in the proximal part of the humerus after excision of a musculoskeletal tu-mor. J Bone Joint Surg Am 72:334–345
7. Gerber C (1992) Latissimus dorsi transfer for the treat-ment of irreparable tears of the rotator cuff. Clin Ort-hop 275:152–160
8. Getty PJ, Peabody TD (1999) Complications and func-tional outcomes of reconstruction with an osteoarti-cular allograft after intra-articular resection of the pro-ximal aspect of the humerus. J Bone Joint Surg Am 81-A:1138–1146
9. Gosheger G, Gerbert C, Ahrens H et al (2006) Endopro-sthethic reconstruction in 250 patients with sarcoma. Clin Orthop Relat Res 450:164–171
10. Gosheger G, Hardes J, Ahrens H et al (2005) Endopro-sthetic replacement of the humerus combined with trapezius and lattisimus dorsi transfer: a report of three patients. Arch Orthop Trauma Surg 125:62–65
11. Hage WD, Aboulafia AJ, Aboulafia DM (2000) Inciden-ce, location, and diagnostic evaluation of metastatic bone disease. Orthop Clin North Am 31:515–528
12. Hardes J, Eiff C von, Streitbuerger A et al (2010) Reduc-tion of periprosthetic infection with silver-coated me-gaprostheses in patients with sarcoma. J Surg Oncol 101(5):389–395
13. Kassab M, Dumaine V, Babinet A et al (2005) Twenty nine shoulder reconstructions after resection of the proximal humerus für neoplasm with a mean 7-ye-ar follow-up. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 91(1):15–23
14. Kumar D, Grimer RJ, Abudu A et al (2003) Endopro-sthetic replacement of the proximal humerus. Long-term results. J Bone Joint Surg Br 85:717–722
15. Malawer MM, Chou LB (1995) Prosthetic survival and clinical results with use of large-segment replace-ments in the treatment of high-grade bone sarcomas. J Bone Joint Surg Am 77:1154–1165
16. Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC et al (1996) Long-term results of allograft replacement in the management of bone tumors. Clin Orthop Relat Res 324:86–97
17. Potter BK, Adams SC, Pitcher JD et al (2009) Proximal humerus reconstruction for tumors. Clin Orthop Relat Res 467:1035–1041
18. Raiss P, Kinkel S, Sauter U et al (2010) Replacement of the proximal humerus with the MUTARS tumor endo-prostheses. Eur J Surg Oncology 36:371–377
19. Rodl RW, Gosheger G, Gebert C et al (2002) Recons-truction of the proximal humerus after wide resection of tumours. J Bone Joint Surg Br 84:1004–1008
20. Rodl RW, Ozaki T, Hoffmann C et al (2000) Osteoarti-cular allograft in surgery for high-grade malignant tu-mours of bone. J Bone Joint Surg Br 82-B:1006–1010
21. Schuck A, Ahrens S, Paulussen M et al (2003) Local therapy in localized Ewing tumors: results of 1058 pa-tients treated in the CESS 81, CESS 86, and EICESS 92 trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 55:168–177
22. Wedin R, Bauer HCF, Wersall P (1999) Failures after operation for skeletal metastatic lesions of long bones. Clin Orthop Relat Res 358:128–139
23. Yazawa Y, Frassica FJ, Chao EY et al (1990) Metastatic bone disease: a study of the surgical treatment of 166 pathologic humeral and femoral fractures. Clin Ort-hop Relat Res 251:213–219
24. Hardes J, Ahrens H, Nottrott M et al (2012) Der An-bindungsschlauch zur Weichteilrekonstruktion nach Megaprothesenimplantation. Oper Orthop Traumatol (in press) DOI 10.1007/s00064-011-0080-4
Am 4. Mai 2012 wurde der diesjährige
„ Carol-Nachman-Preis der Landeshaupt-stadt Wiesbaden für Rheumatologie“
verliehen. Der Preis, bestehend aus „Carol-
Nachman-Preis“ und „Carol-Nachman-
Medaille“, ist nach dem „Paul-Ehrlich-Preis“
die zweithöchste medizinische Auszeichnung
Deutschlands sowie der höchst dotierte
Rheumapreis weltweit. Bisher wurden 66
international anerkannte Wissenschaftlerin-
nen und Wissenschaftler mit dem im Jahr
1972 begründeten Preis ausgezeichnet. Das
Preisgeld in Höhe von 40.000 € wird von der
Spielbank Wiesbaden gestiftet.
Der „Carol-Nachman-Preis“ wird in An-
erkennung hervorragender innovativer
Forschungs arbeiten auf dem Gebiet der
Rheumatologie verliehen. Er dient der För-
derung der klinischen und experimentellen
Forschungs arbeit auf dem Gebiet der Rheu-
matologie und ist mit 37.500 € dotiert.
Preisträger für den Carol-Nachman-Preis 2012
ist Herr Professor Paul Emery.
Prof. Emery wird aufgrund seines originel-
len und richtungsweisenden Konzeptes, der
Definition der frühen Form der rheumatoiden
Arthritis, verbunden mit einem Paradigmen-
wechsel in der Therapie, geehrt. Er konnte
zeigen, dass eine frühe und aggressive Thera-
pie der rheumatoiden Arthritis zu einer Ver-
meidung permanenter Gelenkschäden und
einer damit verbundenen früh einsetzenden
Invalidität führt. Mit dem Konzept der Thera-
pie verbunden waren die Entwicklungen
bildgebender Verfahren zur Beurteilung und
Kontrolle des Krankheitsverlaufs sowie Design
und Durchführung nationaler und internatio-
naler Therapiestudien.
Fachnachrichten
Die „Carol-Nachman-Medaille“ wird für
besondere Verdienste um die Rheumatologie
und zur Würdigung des Lebenswerkes eines
international anerkannten Rheumatologen
verliehen.
Die mit 2500 € dotierte Carol-Nachman-
Medaille geht für seine über 30-jährigen Ver-
dienste im Bereich der Rheumatologie an
Herrn Professor Dr. rer. nat. Ernst Feldtkeller.
Prof. Feldtkeller hat mit seinem Engagement
die Arbeit der Selbsthilfe innerhalb der Rheu-
matologie wesentlich gestärkt. Seit 1981 ist er
der federführende wissenschaftliche Redak-
teur der Mitgliederzeitschrift der Selbsthilfe-
vereinigung „Deutsche Vereinigung Morbus
Bechterew e. V. (DVMB)“ sowie ehrenamtlich
national und international engagiert. Es ist
ihm in einzigartiger Weise gelungen, als
Nichtmediziner komplexe medizinische
Forschungsarbeiten zum Morbus Bechterew
zu recherchieren und für die Mitglieder des
DVMB allgemein verständlich und praxisrel-
evant darzustellen. Er war zudem Präsident
der „Ankylosing Spondylitis International
Federation (ASIF)“.
Beide Auszeichnungen wurden während
einer Feierstunde am 4. Mai 2012 in den
Kolonnaden des Wiesbadener Kurhauses
durch Oberbürgermeister Dr. Helmut Müller
übergeben. In Verbindung mit der Preisverlei-
hung fand am 5. Mai 2012 das wissenschaftli-
che Carol-Nachman-Symposium statt, in
diesem Jahr zum Thema „Rheumatologie und
Osteologie/Osteoimmunologie“.
Quelle: Landeshauptstadt Wiesbaden,
www.wiesbaden.de
Carol-Nachman-Preis für Rheumatologie verliehen
185Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2012 |
