Prospektive Evaluation der Patientenzufriedenheit bei endoskopischen Eingriffen in Abhängigkeit von der Sedierungsart Aus der Medizinischen Klinik 1 für Gastroenterologie, Pneumologie und Endokrinologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. Markus F. Neurath Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. vorgelegt von Beate Blank geb. Kilgert aus Regensburg
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Prospektive Evaluation derPatientenzufriedenheit
bei endoskopischen Eingriffenin Abhängigkeit von der Sedierungsart
Aus der Medizinischen Klinik 1 fürGastroenterologie, Pneumologie und Endokrinologie
1.1 Zusammenfassung in Deutsch1.1.1 Hintergrund und Ziele
Die Inzidenz von Darmkrebs nimmt seit dem Jahre 1975 stetig zu. Darmkrebs istder viert häufigste maligne Tumor weltweit, er betrifft Frauen und Männer fast glei-chermaßen. Die Prognose des Darmkrebs ist hingegen stark abhängig vom Stadiumder Erkrankung. Demzufolge werden verstärkt Anstrengungen unternommen, Vor-läuferläsionen des Darmkrebs und Adenome des Darms früh zu detektieren undendoskopisch zu therapieren.Trotz Einführung der Vorsorgekoloskopie im Jahre 2000 nehmen nur ca. 30% derdeutschen Bevölkerung die Vorsorgekoloskopie in Anspruch.Angst, Schmerzen, Unzufriedenheit und unerwünschte Nebenwirkungen werdenals wesentliche Gründe betrachtet, warum Patienten endoskopische Vorsorge- undKontrolluntersuchungen nicht wahrnehmen.
In der vorliegenden Arbeit wurden die Einflussfaktoren dieser Parameter in einerprospektiven, doppelblinden Studie untersucht und identifiziert. Der Fokus lag da-bei auf der Untersuchung der Patientenzufriedenheit im Rahmen endoskopischerEingriffe des oberen und unteren Gastrointestinaltraktes. Außerdem wurden Neben-wirkungen und Langzeiteffekte verschiedener Sedierungsarten evaluiert und bewer-tet.
1.1.2 Patienten, Material und Untersuchungsmethoden
Die Studie wurde durchgeführt am Universitätsklinikum Erlangen in der Abtei-lung Endoskopie der Medizinischen Klinik 1 (Direktor: Prof. Dr. med. MarkusF. Neurath) während einer 11-monatigen Erhebungsphase von Juni 2012 bis April2013.
Patienten, die sich zur Gastroskopie, Koloskopie oder zu sonstigen endoskopischenEingriffen vorstellten, wurden prospektiv eingeschlossen. Vor und nach der Unter-suchung wurden die Patientenzufriedenheit, Angst und Schmerzen anhand einesstandardisierten klinischen Interviews evaluiert. Im Anschluss wurden die Patien-ten 3 bis 4 Wochen nach der Untersuchung kontaktiert und erneut hinsichtlich ih-rer Zufriedenheit sowie möglicher Nebenwirkungen der Medikamente befragt. ZurEvaluierung wurde hierbei eine „Numerical Rating Scale“ (NRS) von 1 bis 6 ver-wendet, wobei die Zahl 1 „sehr zufrieden/keine Schmerzen“ und die Zahl 6 „sehrunzufrieden/unerträgliche Schmerzen“ bedeutete.Zudem wurden die Sedierungsart, Art und Schwere der Untersuchung, Interven-tionsart, klinische Parameter (wie ASA-Klassifikation, Blutdruck, Herzfrequenz,Sauerstoffsättigung) und Sedierungsdosis erfasst und dokumentiert.
Insgesamt wurden 307 Patienten in die Studie eingeschlossen (44,3% Frauen, mitt-leres Alter 51 ±17,4 Jahre, Altersmedian 51, mittlerer BMI 25,5 ±5,7), davon
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waren 247 Patienten (80,5%) in ambulanter und 60 Patienten (19,5%) in stationärerBehandlung. Die endoskopischen Eingriffe wurden wie folgt unterteilt: (I) Eingriffeim oberen Gastrointestinaltrakt, (II) komplette Koloskopien, (III) Ileokoloskopien,(IV) inkomplette Koloskopien/ Sigmoidoskopien und (V) sonstige Eingriffe.
1.1.3 Ergebnisse und Beobachtungen
Die angewandten Sedierungsarten wurden folgendermaßen unterteilt: Gruppe 1 und2 für Propofol in Monosedierung und für die Kombination Propofol und Pethidin(insgesamt 146 Patienten, 47,6%), Gruppe 3 für die Kombination Midazolam undPethidin (149 Patienten, 48,5%) und Gruppe 4 für sonstige Sedierungsarten.
Besonders Angst und Schmerzen bei vorherigen Eingriffen erhöhten die Angst vorendoskopischen Eingriffen (p≤ 0,001 und p=0,009), reduzierten die Zufriedenheitmit der Untersuchung (p=0,003 und p=0,0001) und reduzierten die Bereitschaft füreinen erneuten Eingriff (p=0,002 und p=0,046).
Des weiteren resultierte Propofol in Monosedierung in weniger Angst während desEingriffs als die Sedierung mit Midazolam/ Pethidin (p=0,081) und in wenigerSchmerzen während und nach der Untersuchung als die übrigen Sedierungsgrup-pen (p≤ 0,001). Außerdem erhöhten Propofol in Kombination mit Pethidin und dieKombination Midazolam und Pethidin die Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläreZwischenfälle im Vergleich zu Propofol in Monosedierung (p≤ 0,05). Schließlichbeobachteten wir für Propofol in Monosedierung signifikant niedrigere Dosierun-gen als für Propofol in Kombination mit Pethidin (p=0,066).
1.1.4 Praktische Schlussfolgerungen
Propofol in Monosedierung sollte als Sedierungsart bevorzugt für endoskopischeScreening- und Kontrolluntersuchungen genutzt werden.Ob dies auch zur Steigerung der Teilnahmeraten an den Untersuchungen beitragenkann, sollte in kommenden Studien untersucht werden.
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1.2 Abstract1.2.1 Introduction and aims
One quarter of all deaths in western countries is caused by cancer and since 1975the worldwide incidence of colorectal cancer (CRC) has constantly increased. CRCis the 4th most common cancer and affects men and women almost similarly. Theprognosis of CRC depends on the disease stage. Therefore, increasing efforts ha-ve been made to diagnose the precursor lesions of CRC and colorectal adenoma atan early stage for subsequent endoscopic therapy. Fear of pain and sedation-relatedadverse events are impediments for patients to attend endoscopic screening or sur-veillance programs despite the initiation of screening colonoscopy in 2000. Onlyabout 30% of the german population attends the surveillance programs. Importantfactors for nonparticipation are fear of the procedure and of side effects as well asof pain during and after the endoscopy.
Study aim was to investigate the long term effect of different sedation protocols inpatients undergoing screening or surveillance programs. In a prospective, double-blind controlled trial data collection we explored patients′ motivations to declineendoscopic procedures by focusing on patients′ satisfaction, fear, pain and side ef-fects in relation to the type of sedation.
1.2.2 Patients, material and methods
The study was conducted at the Department of Medicine I at the University hos-pital of Erlangen-Nuremberg (direktor: Prof. Dr. med. Markus F. Neurath). Datacollection was performed during June 2012 till April 2013. Patients undergoing agastroscopy, colonoscopy or other procedures were prospectively encased in the stu-dy. Data collection was performed by a standardized clinical questionnaire followedby a telephone interview three to four weeks after the initial endoscopic procedure.Patients′ satisfaction, fear and pain was measured in a structured and standardizedclinical interview using a 6-point-Numerical Rating Scale (NRS), whereas 1 was„very satisfied/no pain“ and 6 was „very unsatisfied/unsupportable pain“.
Overall, 307 patients were prospectively evaluated (44,3% female, mean age 51±17,4 years, median 51; mean BMI 25,5 ±5,7), 247 patients (80,5%) were out-patients, 60 (19,5%) inpatients. Endoscopic procedures were divided into 5 groups:(I) procedures in the upper gastrointestinal tract, (II) complete colonoscopies, (III)ileocolonoscopies, (IV) incomplete colonoscopies/ sigmoidoscopies and (V) otherprocedures.
1.2.3 Results
Different types of sedation were divided into the following groups: Propofol in mo-nosedation and the combination of propofol plus meperidine (146 patients, 47,6%),combination of midazolame plus meperidine (149 patients, 48,5%), other combina-tions.
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Fear and pain during preliminary procedures increased the fear of the coming en-doscopic procedures (p≤ 0,001 and p=0,009 ), fear and pain during endoscopy re-duced patients′ satisfaction highly significant (p=0,003 and p=0,0001) and reducedthe acceptance for repeat examinations (p=0,002 and p=0,046).
All patients receiving propofol monosedation indicated significantly less pain thanin comparison to the other sedation groups (p≤ 0,001). Moreover, sedation with thecombination midazolam plus meperidine increased the fear during the procedure si-gnificantly in comparison to monosedation with propofol (p=0,081).Propofol/ meperidine in combination and midazolam/ meperidine increased the pro-bability for cardiovascular events in comparison to monosedation with propofol(p≤ 0,05). Finally, we observed significant lower doses for propofol in monose-dation than propofol in combination with meperidine (p= 0.066).
1.2.4 Conclusion
Propofol in monosedation should preferably be used for patients in screening andsurveillance endoscopies.Whether this approach would also improve participation rates in screening and sur-veillance endoscopies requires further investigations.
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2.1 ProblemstellungIn Ländern mit westlichem Lebensstil sind kardiovaskuläre Krankheiten für dieHälfte aller Todesfälle verantwortlich, wohingegen ein Viertel der Todesfälle durchKrebs verursacht wird. Besonders die Inzidenz von Darmkrebs nimmt seit dem Jah-re 1975 stetig zu. Als Ursache hierfür werden eine Veränderung der Lebensumstän-de, wie z.B. Fettleibigkeit oder mangelnde Bewegung und eine Verschiebung derEssgewohnheiten durch Erhöhung des Fleischkonsums diskutiert. Darmkrebs istder vierthäufigste maligne Tumor weltweit, er betrifft Frauen und Männer fast glei-chermaßen mit einer jährlichen Inzidenz von 401 000 für Männer und 381 000 fürFrauen. Weltweit hat Darmkrebs eine Inzidenz von 9,4% bei Männern und 10,1%bei Frauen [15].Die Prognose für Darmkrebs ist sehr stark abhängig vom Stadium der Erkrankung.So liegt, laut einer Londoner Studie aus dem Jahre 2013, die altersstandardisierte 1-Jahresüberlebensrate für Darmkrebs im Stadium Dukes A in Dänemark bzw. Groß-britannien bei 92,3% bzw. 95,8%, während die altersstandardisierte 1-Jahresüber-lebensrate im Stadium Dukes D bei 41% bzw. 34,1% liegt [64]. Zur Stadieneintei-lung nach Dukes und nach der UICC-Klassifikation (Union internationale contre lecancer) siehe Tabelle 1 auf der Seite 5.
Tabelle 1: Stadieneinteilung des Darmkrebs nach Dukes [33], [64] und UICC [119].
UICC Dukes Beschreibung des TumorsIa/Ib A Ein bösartiger Tumor, der infiltrierend in die Mukosa, Submu-
kosa, nicht aber in die Tela muskularis propria wächst.
II B Der Tumor wächst infiltrierend in die Mukosa, Submukosa undTela muskularis propria ein.
B1 Der Tumor hat die Ringmuskulatur nicht überschritten.B2 Der Tumor hat die Längsmuskulatur erreicht.
III C Der Tumor hat perirektales Gewebe erreicht, eine Lymphkno-tenmetastasierung hat stattgefunden.
IV D Es sind Fernmetastasen vorhanden.
Entsprechend wird versucht, Vorläuferläsionen oder maligne Prozesse früh zu er-kennen und zu therapieren [15].
Methode der Wahl zur Identifizierung des Darmkrebs in frühen Stadien ist die En-doskopie. Bestrebungen nationaler sowie internationaler Fachgesellschaften führtendazu, dass in den USA im Jahre 2000 die Vorsorgekoloskopie eingeführt wurde. DasAmerican College of Gastroenterology (ACG) empfiehlt die Vorsorgekoloskopie al-le 10 Jahre, beginnend im Alter von 50 Jahren für Patienten ohne erhöhtes Risikofür Darmkrebs [85].
Abbildung 1: Endoskopische Befunde bei Koloskopie; Quelle: Uniklinikum Erlangen
In Deutschland wurde die Vorsorgekoloskopie im Rahmen der Darmkrebspräven-tion im Jahre 2002 eingeführt. Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- undStoffwechselkrankheiten (DGVS) empfahl 2004 in S3-Leitlinien zum kolorektalenKarzinom bei Patienten mit durchschnittlichem Risiko (leere Familienanamnese fürCRC oder Adenome/Polypen) eine Vorsorgekoloskopie ab einem Alter von 50 Jah-ren. Bei unauffälligem Befund sollte die Untersuchung alle 10 Jahre wiederholtwerden [99]. Beispiele für endoskopische Befunde bei Koloskopien siehe Abbil-dung 1 auf der Seite 6.
In den letzten Jahren wurde die Darmkrebssterblichkeit dank Einführung der Vor-sorgekoloskopie und vemehrten Kontrolluntersuchungen bei Magen- und Darmer-krankungen deutlich reduziert. Laut einer deutschen Studie aus dem Jahre 2009 istein erheblicher Rückgang der Darmkrebssterblichkeit und ein Rückgang der Darm-krebsfälle um mehr als 15000 Fälle zwischen 2003 und 2010 zu vermerken [16]. EinFeedback-Bericht des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung von 2012bemerkte, dass im Jahre 2011 bei 4121 Patienten deutschlandweit ein kolorektalesKarzinom durch die Früherkennungskoloskopie entdeckt werden konnte. 67,5% al-ler auf diese Weise detektierten kolorektalen Karzinome waren im Stadium UICC Ioder II, also in einem prognostisch günstigeren Stadium [51].Heute sind endoskopische Interventionen in der Gastroenterologie zu unverzichtba-ren Untersuchungen geworden. Vor allem die Koloskopie ist zur Untersuchungsme-thode der Wahl für die Diagnose und endoskopische Behandlung von Darmkrank-heiten geworden und spielt eine zentrale Rolle beim Darmkrebsscreening und imfollow-up bei Darmkrebs [11].
Ein zentrales Problem bei der Darmkrebsvorsorge und bei Kontrolluntersuchungenfür Magen- Darmerkrankungen ist, dass sehr wenige Patienten die Untersuchungin Anspruch nehmen [16]. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgungveröffentlichte im Jahre 2012 in einem Feedback-Bericht für qualitätssichernde Be-gleitmaßnahmen in Praxen deutschlandweit Zahlen zur Inanspruchnahme der Vor-sorgekoloskopie aus dem Jahre 2011. Seit Einführung der Vorsorgeuntersuchungbis 2011 haben insgesamt 4,6 Mio. gesetzlich Versicherte die Screeninguntersu-chung wahrgenommen, was 20-21% der anspruchsberechtigten Patienten von 55-74 Jahren entspricht. Im Jahre 2011 wurde eine jährliche Beteiligungsrate an derVorsorgekoloskopie von 2,2% beobachtet. Der Bericht spricht auch von einer steti-
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gen Abnahme der Inanspruchnahme der Vorsorgekoloskopie seit 2004 von 38% aufknapp über 20% im Jahre 2011 [51].
Mit der Frage, welche Gründe zur niedrigen Akzeptanz der Screeninguntersuchungführen, beschäftigte sich eine kürzlich veröffentlichte Studie zu diesem Thema ausden Niederlanden: „Reasons for Participation and Nonparticipation in ColorectalCancer Screening: A Randomized Trial of Colonoscopy and CT Colonography“.Die häufigsten Gründe für eine Verweigerung der Vorsorgekoloskopie waren Unan-nehmlichkeiten bei der Untersuchung, die unangenehme Vorbereitung auf den Ein-griff, das Fehlen körperlicher Symptome und „keine Zeit/zu viel Aufwand“ [28].Außerdem waren laut zweier aktueller Studien nicht zu vernachlässigende Gründefür die Verweigerung der Screeninguntersuchung Angst vor der Untersuchung undvor unerwünschten Nebenwirkungen, sowie Schmerzen während und nach der Un-tersuchung [11], [111].
2.2 Sedierung in der Endoskopie2.2.1 Rechtfertigung für die Sedierung in der Endoskopie
Die wichtigste Rolle der Sedierung während endoskopischer Untersuchungen be-steht darin, Angst und Schmerzen der Patienten zu reduzieren und die Zufriedenheitmit der Untersuchung zu steigern [94]. Dabei ist ein wesentliches Ziel, die Bereit-schaft für Eingriffe in der Zukunft zu erhöhen. Eine spanische prospektive Studiezwischen 2008 und 2010 beschäftigte sich mit der Frage, wie die Sedierung bei Ko-loskopien Angst, Zufriedenheit und Bereitschaft zu erneuten Eingriffen auf Seitendes Patienten beeinflusst. Die Ergebnisse zeigten, dass durch Sedierung die Angstdes Patienten signifikant erniedrigt wurde, die Patientenzufriedenheit und die Be-reitschaft für erneute Eingriffe hingegen erhöht wurden [11]. Zwei Klinische Studi-en verglichen den Effekt „Sedierung“ gegen „keine Sedierung“ bei endoskopischenEingriffen im oberen Gastrointestialtrakt: Sedierung bei endoskopischen Eingriffenerhöhte die Patientenzufriedenheit signifikant und erhöhte auch die Bereitschaft fürerneute Untersuchungen [1], [59].
Aus Sicht des Untersuchers wurde durch eine Sedierung des Patienten die Chanceauf eine erfolgreiche Untersuchung erhöht und die Untersucherzufriedenheit signi-fikant erhöht [91], [94].
Die Europäische Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie (ESGE) veröffent-lichte 2008 die S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“, in dereine Sedierung bei endoskopischen Eingriffen grundsätzlich empfohlen wurde, um„[...] den Patientenkomfort und somit die Akzeptanz des endoskopischen Eingriffs[zu erhöhen]“. Ebenso erhöhte „[....] eine Sedierung die technische Durchführbar-keit und die Vollständigkeit der Untersuchung und steigert somit die Untersucher-zufriedenheit“ [88]. Die Amerikanische Gesellschaft für Gastroenterologie (AGA)empfahl 2007 ebenfalls eine Sedierung während endoskopischer Untersuchungendes oberen und unteren Gastrointestinaltraktes zur Reduktion der Patientenangst, in
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der Konsequenz zur Erhöhung der Patientenzufriedenheit sowie zur Minimierungder Verletzungsgefahr während der Untersuchung [25].
Tatsächlich variieren die angewandten Sedierungsarten in der Endoskopie und esbestehen vor allem regionale, nationale und internationale Unterschiede in der Se-dierungspraxis. Paspatis et al. [77] untersuchte die in Griechenland im Jahre 2007verwendeten Sedativa in der Endoskopie. 35% der Endoskopiker entschieden sichfür keine Sedierung, 36% für eine Kombination aus Benzodiazepinen und Opioidenbei Koloskopien, 64% und 52% der Untersucher bevorzugten Propofol bei ERCP(Endoskopisch Retrograde Cholangiopankreatikographie) und EUS (Endosonogra-phie). Eine Multi-center-Studie von Fröhlich et al. untersuchte die Sedierungsprak-tiken bei Koloskopien in 10 europäischen Ländern zwischen 2000 und 2002. Überdie Hälfte der Patienten erhielten eine moderate/mittlere Sedierung, 30% eine tie-fe Sedierung und 17% keine Sedierung [38]. In Kanada werden dagegen im Jahre2009 mehr als 90% der Patienten im Rahmen einer Koloskopie sediert [78].
Eine griechische Literaturrecherche aus Athen hat die Sedierungsrate in der gastro-intestinalen Endoskopie weltweit für das Jahr 2005 erfasst. In Nordamerika (>98%)und Australien (100%) war die Sedierungsrate hoch, ein beträchtlicher Unterschiedzeigte sich zwischen den Kontinenten Europa (25-85%), Asien (50-100%) und Afri-ka (25-50%) [56]. Zusammenfassend gesehen zeigten Kanada und die USA diehöchste Sedierungsrate, gefolgt von Asien, Europa und Afrika.
Kürzlich veröffentlichte Studien zeigten folgende Ergebnisse: Im Jahre 2011 wur-den ca. 92% der Patienten in deutschen Praxen vor der Untersuchung sediert [51].Im Jahre 2008 wurden 73,7% der Gastroskopien und 87,3% der Koloskopien deutsch-landweit in Sedierung durchgeführt, Propofol (alleine oder in Kombination) spieltebei der Sedierung eine zunehmend größere Rolle. So wurden im Jahre 2007 noch11,4% der Patienten mit Propofol in Monosedierung und 36,2% der Patienten mitMidazolam und Propofol in Kombination sediert. Im Jahre 2011 waren es 23,9%für Propofol alleine und 42,9% für die Kombination Midazolam und Propofol. DieVerwendung von Midazolam in Kombination mit Pethidin hingegen fiel von 11,1%in 2007 auf 2,9% in 2011 [87]. Die schon oben erwähnte S3-Leitlinie zur Sedierungin der gastrointestinalen Endoskopie wurde 2008 von der DGVS (Deutsche Ge-sellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen) [88] veröffentlicht undspricht Empfehlungen für die unterschiedlichen Sedierungsarten in der Endoskopieaus. Welche dies im Einzelnen sind, wird in den entsprechenden Abschnitten derDiskussion erwähnt.
Folgende drei Sedierungsmodi waren in der Vergangenheit für die Sedierung in derGastroenterologie gängig:
• Sedierung durch einen Anästhesisten
• Sedierung mittels „Endoscopist-Directed-Sedation“ (EDS) durch den die Un-tersuchung durchführenden Gastroenterologen oder Endoskopiker [84]
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• Sedierung mittels „Nurse-Administered-Propofol-Sedation“ (NAPS) durch einspeziell geschultes Mitglied des Endoskopieteams [48]
„Nurse-Administered-Propofol-Sedation“ (NAPS) wurde vor einigen Jahren zuerstin den USA eingeführt. Im Team titrieren Endoskopiker und Krankenschwester Pro-pofol über intravenöse Boli bis zur gewünschten Sedierungstiefe. Voraussetzung fürdie NAPS ist eine Schulung zum Management von Notfallsituationen, die mit demGebrauch des Sedativums assoziiert sind (wie z.B. Maskenbeatmung und nasotra-cheale Intubation bei Apnoe) [48].
2.2.2 Definition des Sedierungslevels
Im Zusammenhang mit der Patientenzufriedenheit ist auch das Sedierungslevel vonBedeutung, weshalb hier kurz auf die Definition eingegangen wird.Für endoskopische Routineuntersuchungen wird eine moderate bzw. mittlere Se-dierung empfohlen. Dies führt zu einer hohen Patienten- und Untersucherzufrie-denheit und einem geringen Risiko schwerer Nebenwirkungen der Medikamente[65]. Durch Hypnotika und Analgetika wird eine Bewusstseinstrübung herbeige-führt, der Patient reagiert auf verbale Kommandos, ggf. mit zusätzlicher taktilerStimulation. Es sind keine Maßnahmen zur Sicherung des Atemweges erforderlich,eine Spontanatmung ist gewährleistet und die kardiovaskulären Funktionen bleibenaufrechterhalten. Schutzreflexe wie Husten- und Schluckreflex zur Verhinderungvon Aspirationspneumonien bleiben ebenfalls erhalten [42], [89]. Dies entsprichteinem Score von -3 auf dem Richmond-Agitation-Sedation-Score.
Siehe hierzu auch Tabelle 2 auf Seite 9 und Tabelle 3 auf Seite 10.
Grad Bezeichnung Beschreibung0 aufmerksam und ruhig
-1 schläfrig nicht völlig wach, aber mindestens 10-sekündige Wachphasen (Augen öffnen, Au-genkontakt) bei Ansprache
-2 leichte Sedierung Wachphasen (Augen öffnen, Augenkontakt)von weniger als 10 Sekunden Dauer bei An-sprache
-3 mittlere Sedierung Bewegen oder Augen öffnen bei Ansprache(aber kein Augenkontakt)
-4 tiefe Sedierung keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewe-gung oder Augen öffnen durch körperlicheStimulation (Schulter schütteln oder Ster-num reiben)
-5 nicht erweckbar keine Reaktion auf Ansprache oder körperli-che Stimulation
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Tabelle 3: Definition der Stadien der Sedierung nach der American Society of Anaesthesio-logists [42], [94].
Mithilfe von intraoperativem Monitoring kann man Pulsratenänderungen, eine Ver-änderung der elektrischen Aktivität des Herzens sowie eine Änderung von Sauer-stoffsättigung und Blutdruck detektieren, bevor sich klinische Zeichen beim Pati-enten einstellen. Eine Sedierung kann durch Depression der Herzkreislauffunkti-on lebensgefährliche Zwischenfälle hervorrufen. So sind intra- und postoperativesMonitoring sehr wichtige und unverzichtbare Bestandteile endoskopischer Untersu-chungen und auch in den S3-Leitlinien zur Sedierung bei endoskopischen Eingriffenempfohlen [88].
Während und nach der Untersuchung sollten der Sedierungsgrad, hämodynamischeParameter, die Sauerstoffsättigung, Schmerzen und Beschwerden des Patienten re-gelmäßig evaluiert und dokumentiert werden. Insbesondere bei der Sedierung mitPropofol ist eine Überwachung der Sauerstoffsättigung und des Blutdrucks notwen-dig. Zusätzliches EKG-Monitoring ist bei Patienten mit Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen und für längere Ein-griffe empfohlen [60], [94], [88]. Nach einer amerikanischen Studie von Sharma etal. waren endoskopische Eingriffe bei älteren Patienten und Patienten mit höhererASA-Klassifikation (siehe hierzu Tabelle 4 auf der Seite 11) assoziiert mit häufi-geren ungeplanten kardiovaskulären Ereignissen während der Untersuchung [101].Besonders für diese Patienten empfiehlt sich demnach kardiovaskuläres Monitoringwährend und nach der Untersuchung.
2.2.4 Medikamente zur Sedierung in der Gastroenterologie
Eine im Jahre 2004 veröffentlichte Studie von Olithselvan et al. untersuchte den Pa-tientenwunsch nach Sedierung bei Gastroskopien. Eine Sedierung wurde von 37,3%der Patienten gewünscht, wobei mehr Frauen als Männer den Wunsch nach Sedie-rung äußerten (41% vs. 28%)[73].
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Tabelle 4: ASA-Klassifikation Grad 1-6 der American Society of Anaesthesiology, nachOwens et al. 1978 und Saklad 1941 [74], [92].
ASA 4 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Le-bensbedrohung ist.
ASA 5 Moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht über-leben wird.
ASA 6 hirntoter Patient, dessen Organe zur Organspende entnommen wer-den.
Campo et al. stellten in einer prospektiven Studie zur Identifizierung der Einfluss-faktoren für die Toleranz endoskopischer Eingriffe fest: Junge Patienten/innen, Pati-enten weiblichen Geschlechts und ängstliche Patienten/innen profitierten besondersvon der Sedierung bei endoskopischen Eingriffen [19]. Eine weitere Untersuchungvon Subramanian et al. objektivierte die Wünsche des Patienten anhand eines Fra-gebogens mit einer 100 mm Visual Analog Scale (VAS) bei Koloskopien. Patientenhatten vor allem den Wunsch, keine Schmerzen zu erleiden (100 mm VAS, Score 82±21), während der Untersuchung nicht aufzuwachen (Score 71 ±31) und nach derUntersuchung so schnell wie möglich wieder wach zu sein (Score 65 ±30). Sehrwenige Patienten wünschten, den Untersuchungsvorgang mitzubekommen (Score22 ±29)[106].
Die Studienlage unterstreicht die Wichtigkeit der Sedierung des Patienten für en-doskopische Eingriffe, so werden im folgenden Abschnitt die gängigsten Medika-mente zur Sedierung in der Gastroenterologie vorgestellt und auf ihre Pharmako-dynamik und -kinetik sowie vor allem auf unerwünschte Arzneimittelwirkungenhingewiesen. Es werden hierfür unter anderem die aktuell gültigen Leitlinien derEuropean Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) aus dem Jahre 2008 undAmerical Gastroenterological Association (AGA) von 2007 herangezogen. Eben-falls wird kurz auf die Kombinationsmöglichkeiten der Medikamente eingegangen.
2.2.4.1 Lokalanästhestika in der Endoskopie
Von Hedenbro et al. wurde der Gebrauch von Lidocainspray durch Applikation desMedikaments an der Rachenhinterwand für Eingriffe im oberen Gastrointestinal-trakt empfohlen. Durch die Verwendung von Lidocainspray wurde der Patienten-komfort im Bezug auf die ösophageale Intubation (p=0,0001) und auf den Rest derUntersuchung signifikant erhöht (p=0,003). Ebenso erhöhte der Gebrauch von Li-docainspray die Untersucherzufriedenheit deutlich (p=0,157) und erleichterte dieUntersuchung (p=0,0014) [45]. Eine randomisierte doppelverblindete Studie von
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Campo et al. untersuchte die Toleranz von Intubation und Untersuchung. Diesewurde mittels „Visual Analoge Scale“ erhoben und war signifikant besser in derLidocain- als in der Placebo-Gruppe (p=0,0001) [20]. Jedoch wurden Lokalanäs-thetika laut einer im Jahre 1988 durchgeführten Studie aus Großbritannien von 36%der Untersucher nur gelegentlich oder nie eingesetzt [27].
2.2.4.2 Sedativa in der Endoskopie
Für die Wahl eines Hypnotikums zur Analgosedierung des Patienten stehen ver-schiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Im Folgenden werden die verschiedenenin der Endoskopie gebräuchlichen Sedativa vorgestellt und auf Wirkungsmechanis-men und unerwünschte Nebenwirkungen untersucht.
Benzodiazepine: Diazepam und MidazolamBenzodiazepine haben charakteristischerweise eine anxiolytische, hypnotische, an-tikonvulsive sowie muskelrelaxierende Wirkung und verursachen eine anterogradeAmnesie. Diese Pharmaka binden an den GABAA-Rezeptor im Nervensystem undführen dort zu einer Akkumulation von Gammaaminobuttersäure (GABA). GABAist ein inhibitorischer Neurotransmitter, der an neuronalen Synapsen das Nervensys-tem hemmt und so die oben genannten Effekte hervorruft. Unterschiedliche Benzo-diazepine haben dabei verschiedene pharmakologische Eigenschaften im Bezug aufden sedierenden oder anxiolytischen Effekt [83], [88].
Diazepam wird heute im Gegensatz zu Midazolam nicht mehr zur Sedierung in derGastroenterologie empfohlen, was hauptsächlich auf die längere Anschlags- undHalbwertszeit zurückzuführen ist [30], [63]. Midazolam ist von der Wirkstärke 3,4mal potenter als Diazepam. Beide Pharmaka zeigen jedoch einen signifikanten Ab-fall der Sauerstoffsättigung und des Blutdrucks, was eine kontinuierliche Überwa-chung des Patienten erforderlich macht [121]. Der Wirkeintritt des Midazolam istnach 1-3 min, das Wirkmaximum nach 3-4 min erreicht, wobei die mittlere Wirk-dauer 83 ±13 min beträgt [21], [22]. Midazolam wird bei Patienten zwischen 17und 65 Jahren empfohlen und ist das Mittel der Wahl bei erwünschter Amnesie[63].Midazolam war laut einer in Europa, im Mittelmeerraum und im mittleren Ostendurchgeführten Studie der ESGE von 2006 das mit 82% am meisten verwendeteSedativum in der Endoskopie [55].
PropofolPropofol ist ein Sedativum mit idealem pharmakokinetischem Profil für die mildeSedierung [53]. Der Effekt des Pharmakons ist sedativ und minimal analgetisch.Der genaue Wirkmechanismus ist noch nicht vollständig erforscht, anzunehmen isteine „[...] Akkumulation von Gamma-Amino-Buttersäure (GABA) durch eine ver-minderte Dissoziation des GABA-Rezeptors“ [88].
Das Pharmakon ist sehr lipophil und verteilt sich daher gut im menschlichen Körper,die Verstoffwechselung erfolgt über die Leber und die Elimination über die Nieren.
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Nach intravenöser Injektion tritt die erwünschte Wirkung innerhalb von einer Minu-te auf, der sedierende Effekt dauert nur ca. 5 Minuten an [58]. Wegen seiner gutenSteuerbarkeit ist es ein sehr geeignetes Medikament für die Sedierung in der Endo-skopie [35], [49], [53].
Eine randomisierte Studie von Meining et al. verglich Midazolam mit Propofol imHinblick auf die Bereitschaft des Patienten für erneute Untersuchungen und aufdie Untersucherzufriedenheit bei Eingriffen im oberen Gastroinestinaltrakt. Hierbeiwurde festgestellt, dass Propofol nicht nur die Bereitschaft für erneute Eingriffe er-höhte, sondern auch die diagnostische Präzision verbesserte (p<0,05) [66].
Zwar war bis 2006 Midazolam mit 82% das am Häufigsten verwendete Sedativumfür endoskopische Eingriffe des oberen Gastrointestinaltraktes [55], jedoch stieg derAnteil der Sedierung mit Propofol alleine oder in Kombination nach der Einführungder neuen S3-Leitlinien im Jahre 2007 von 74 auf 97% (2011) und zählt nun zurbeliebtesten Sedierungsart in Deutschland [86].
2.2.4.3 Analgetika in der Endoskopie
Als zweite Komponente der Analgosedierung wird folgend auf Analgetika in derEndoskopie eingegangen. Gebräuchlich sind hier ausschließlich Opiate, welche sichim Bezug auf Wirkstärke und unerwünschter Nebenwirkungen unterscheiden. Da inunserer Studie ausnahmslos das Opioid Pethidin verwendet wurde, wird darauf imSpeziellen eingegangen.
Der Begriff Opioid bezeichnet alle Pharmaka, die am Opioidrezeptor im zentralenNervensystem oder im Gewebe ansetzen. Endogene Opioide (Enkephaline, Endor-phine, Dynorphine) werden normalerweise vom menschlichen Körper ausgeschüt-tet, binden an die µ- κ- δ - und σ -Rezeptoren und fungieren so als Neurotransmitter,spielen eine Rolle bei der Hormonsekretion, der Thermoregulation und der Kontrol-le des kardiovaskulären Systems. Vor allem die µ-Rezeptoren vermitteln supraspi-nale Analgesie, respiratorische Depression, Euphorie, Sedierung, Obstipation undpsychische Abhängigkeit [108].
PethidinPethidin, im englischsprachigen Raum als Meperidine bezeichnet, ist ein relativschwacher µ-Rezeptor-Agonist mit ca. 1/10 der Morphin-Potenz. Nach 3-6 minsetzt die Wirkung ein, die Halbwertszeit des Pethidin beträgt etwa 3h, die Wirk-dauer etwa 60-180 min [35], [108]. Das Opiat wurde im Jahre 2011 in der Endo-skopie in Deutschland in Kombination mit Midazolam (2,9%) oder mit Propofolund Midazolam (11,9%) angewandt [86].
14 2 Einleitung
2.2.4.4 Unerwünschte Nebenwirkungen und Antidots
BenzodiazepineDiazepam war auffallend wegen der höheren Rate an Nebenwirkungen, wie zumBeispiel Atemdepression, Husten, Dyspnoe und Schmerzen als Midazolam undwird deshalb nicht mehr zur Sedierung in der Gastroenterologie empfohlen [30],[63]. Midazolam ist im Vergleich zum Diazepam assoziiert mit besserer Patien-tenakzeptanz, weniger Thrombophlebitis, einer höheren Rate für anterograde Amne-sie, jedoch mit gleichlanger Aufwachzeit [59]. Eine sogenannte paradoxe Reaktionbegleitet von Unruhe und Aggressivität kann gelegentlich, bei oraler Gabe in ca.5% der Fälle, auftreten [57]. Verwirrtheitszustände wurden bei 14% der älteren Pa-tienten (mittleres Alter 84 ±7 Jahre) beobachtet [22].
Flumazenil als spezifischer Benzodiazepinantagonist wirkt kompetitiv im zentralenNervensystem am Benzodiazepinrezeptor. Indikation für die Gabe von Flumazenilbesteht bei akuter Intoxikation mit Benzodiazepinen. Bei intravenöser Gabe setztdie Wirkung des Medikaments nach ca. 1-5 min ein. Zu beachten ist die kurzeHalbwertszeit des Antidots. Nach der Injektion von 1 mg Flumazenil beträgt dieWirkdauer etwa ein bis zwei Stunden. Im Gegensatz dazu steht die längere Plas-maeliminationszeit des Benzodiazepins, was zu einer unerwünschten Resedierungdes Patienten führen kann. Die routinemäßige Gabe von Flumazenil nach endo-skopischen Eingriffen reduziert die Aufwachzeit und verkürzt das Amnesiefenster[17], [10], jedoch konnten bisher noch keine eindeutigen Vorteile für Patient undUntersucher gezeigt werden. So wird die routinemäßige Gabe von Flumazenil fürendoskopische Eingriffe bei der Verwendung von Midazolam als Sedativum nichtempfohlen [88].
PropofolZu Beginn kann Propofol einen Blutdruckabfall von 20-30% des Ausgangswertesund eine minimale Änderung der Herzfrequenz verursachen, Apnoe kann eben-falls auftreten [58]. In seltenen Fällen können akute Pancreatitiden [41] sowie einPropofol-Infusions-Syndrom (PRIS) mit metabolischer Azidose, Rhabdomyolyse,Arrhythmien, Herz- und Nierenversagen, Hepatomegalie bis hin zum Tod, hervor-gerufen werden. Dies wurde bisher nur bei langdauernder intravenöser Anästhesie(>48 h) und hohen Dosierungen (>4-5 mg/kg/h) beobachtet [36].
Das Medikament basiert auf einer Fettemulsion, die unter anderem Bestandteile ausEi und Soyabohnenöl enthält. Bei bekannter Allergie auf Soyabohnen und Ei ist derGebrauch von Propofol kontraindiziert. Frühe Zeichen für eine allergische Reaktionsind plötzlicher Blutdruckabfall, Apnoe, Atemwegsobstruktion und Sauerstoffabfall[23].Für dieses Pharmakon gibt es im Gegensatz zu Midazolam keine Möglichkeit derAntagonisierung [88].
15 2 Einleitung
PethidinIn der Leber wird ein Drittel der Pethidindosis zu Normeperidin verstoffwechselt.Dieser Metabolit kann bei Niereninsuffizienz akkumulieren. Normeperidin hat neu-rotoxische Eigenschaften und es besteht die seltene Gefahr starker Atemdepression,hohen Fiebers, eines Deliriums und Krampfanfalls. Kontraindikation für die Ap-plikation des Opioids ist die gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern (wozuunter anderem Tranylcypromin, Moclobemid oder Selegilin zählen). Hierbei kanngehäuft ein sogenanntes Serotoninsyndrom mit den oben genannten Symptomenauftreten [35], [108].
Das Antidot Naloxon ist ein kompetitiver Opioid-Antagonist am µ-, κ- und δ -Rezeptor mit hoher Affinität zum µ-Rezeptor und blockiert dessen Funktion voll-ständig. Das Pharmakon wirkt peripher und zentral, aufgrund des schnellen Wirk-eintritts bei i.v.-Applikation ist es gut geeignet für die Behandlung einer akutenOpioidintoxikation. Die Wirkdauer beträgt 45-60 min, die im Vergleich zum Opioidkürzere Halbwertszeit birgt das Risiko einer Resedierung [108]. Bei einer Opioid-abhängigkeit bewirkt Naloxon ein akutes Entzugssyndrom. Unerwünschte Neben-wirkungen sind Hypertension, Tachypnoe, Übelkeit, Erbrechen und Krampfanfälle.Die Dosis für Naloxon bei Überdosierung eines Opioids beträgt 0,08-1,0 mg i.v.alle 3 min [35].
2.2.4.5 Gebräuchliche Kombinationen der Medikamente
Eine Veranschaulichung der oben genannten Medikamente zur Sedierung und derenKombinationsmöglichkeiten beinhaltet folgende Tabelle (Tabelle 5 auf der Seite15):
Tabelle 5: Überblick über Sedierungsarten in der Endoskopie
2.3 Definition der PatientenzufriedenheitIm folgenden Teil wird auf die Definition, die Formen und das Modell der Patien-tenzufriedenheit eingegangen, um den theoretischen Hintergrund des Begriffes zubeleuchten und den Zusammenhang zwischen Sedierungsart und Zufriedenheit bes-ser verstehen zu können.
Pascoe definierte Patientenzufriedenheit als die Reaktion des Patienten auf sein Um-feld im Gesundheitssystem, die Reaktion auf Ereignisse während der Untersuchungund auf Erfahrungen im Bereich des Sektors „Service“ [75]. Soziale und psycho-logische Faktoren nehmen Einfluss auf die Patientenzufriedenheit, die abhängig istvon drei Variablen: „doctor conduct, convenience and general satisfaction“ [62].Mit Jacob und Bengel wurde Patientenzufriedenheit definiert als: „[...] Teil der Qua-lität der medizinischen und psychologischen Versorgung [...]. Sie stellt die subjek-tive Bewertung einer medizinischen Versorgungsleistung durch den Patienten dar.Grundlage dieser Bewertung ist das Ausmaß der Erfüllung a priori bestehenderErwartungen. Patientenzufriedenheit lässt sich in verschiedene Dimensionen unter-gliedern, die settingspezifisch variieren können. Das führt dazu, dass Patientenzu-friedenheit in der Forschungspraxis oft operational definiert wird.“ [50].Der Duden erklärt die Bedeutung von Zufriedenheit mit Beispielen: „1. Das Zu-friedensein 2. Grad, Ausmaß des Zufriedenseins [...], als Beispiel [für Punkt 2:]effiziente Abläufe sollen die Zufriedenheit von Patienten steigern“. Synonyme fürZufriedenheit sind „Ausgeglichenheit, Behagen, Eintracht, Erfüllung, Freude, Ge-nugtuung, Harmonie, Seligkeit, Wohlbefinden, Wohlgefühl“ [32].
2.4 Formen der PatientenzufriedenheitVon Bruggemann unterschied verschiedene Formen der Zufriedenheit in der Ar-beitssituation. Diese Einteilung ist auch auf andere Bereiche übertragbar, zum Bei-spiel auf die Zufriedenheit für Patienten im Gesundheitswesen [18], [52].
Stabilisierende Zufriedenheit
Bei Befriedigung der Ansprüche tritt Entlastung ein, es kann im Zuge dessen zueiner Erweiterung des Anspruchsniveaus kommen. Dabei können verschiedene Ent-wicklungsrichtungen entstehen. Die Progessive Zufriedenheit resultiert aus weiter-gesteckten Zielvorstellungen und Erwartungen bezüglich der Situation. Aufgrundvon Erfahrungen in der Vergangenheit heben noch unerfüllte Bedürfnisse jedochdie positive Einstellung nicht auf. Wenn die Erweiterung der Bedürfnisse andereLebensbereiche betrifft, spricht man weiterführend von einer stabilisierten Zufrie-denheit [18], [52].
Diffuse Unzufriedenheit
Die Feststellung von Nichtbefriedigung führt zu einer Destabilisierung. Diese Situa-tion will entweder durch die Aufgabe von Erwartungen und Zielen oder durch neueMittel und Wege zur Erfüllung gelöst werden. Hier unterscheidet man weiter die re-
17 2 Einleitung
signative Zufriedenheit, gekennzeichnet durch Senkung des Anspruchsniveaus, diekonstruktive Unzufriedenheit, charakterisiert durch die Motivation zu Lösungsver-suchen, sowie die fixierte Unzufriedenheit, hier bezeichnet als das Ausweichen aufpsychologische Abwehrmechanismen und die Pseudozufriedenheit, eine Verdrän-gung oder Verfälschung der Situation [18], [52].
2.5 Modell der Patientenzufriedenheit und Einflussfaktoren aufdie Teilnahme an endoskopischen Eingriffen
Der Begriff Patientenzufriedenheit wurde in der Literatur der letzten Jahrzehntekontrovers diskutiert. Sitzia und Wood stellten fest: „These negative assumptionson the part of the health professionals indicate a fundamental problem: while “pati-ent satisfaction“ is a term widely used, as a concept it is poorly understood.“ [105].
Jacob und Bengel beschäftigten sich ebenfalls mit dem Modell der Patientenzufrie-denheit. Sie stellten einen Zusammenhang zwischen Erwartungen und individuellenFaktoren des Patienten mit einer Bewertung auf Patientenseite her. Auch erwähn-ten sie den Beitrag von Personenmerkmalen und individuellen Vorerfahrungen zurPatientenzufriedenheit [50]. Das folgende Modell (siehe Abbildung 2 auf Seite 18)zeigt die verschiedenen Zusammenhänge und Einflussfaktoren für die individuellePatientenzufriedenheit.
Abbildung 2: Einflussfaktoren der Patientenzufriedenheit (nach Jacob und Bengel 2000[50])
Das Zufriedenheitsurteil ist direkt verknüpft mit der Bewertung des Patienten, diewiederum abhängig ist von verschiedenen individuellen Faktoren wie beispielswei-se soziodemographischen Variablen, Erfahrungen und allgemeiner Lebenszufrie-denheit. Das Zufriedenheitsurteil wird gefällt in Abhängigkeit von Urteilsprozes-sen, Antworttendenzen, Normen im medizinischen System, sozialer Erwünschtheitund der Reduktion kognitiver Dissonanzen.
Die wahrgenommene Versorgungsqualität wird beeinflusst durch individuelle Fak-toren, durch die Behandlung bzw. das Behandlungssetting, durch Erwartungen undZiele des Patienten und durch die wahrgenommene Versorgung [50]. So ist derProzess der Zufriedenheitsurteilsbildung ein individuell sehr unterschiedlicher unddurch viele Variablen beeinflussbarer Vorgang.
Nach Blum ist die „Patientenzufriedenheit ein mehrdimensionaler Begriff, der ver-schiedene Aspekte und Komponenten des Versorgungsprozesses betrifft und zu-gleich bestimmt wird von den keineswegs einheitlichen Maßstäben, die Patientenan ihre medizinische Behandlung anlegen. Obwohl ihre Erwartungen weitgehendvom „medizinischen System“ selbst, dessen eigenen Ansprüchen und Versprechun-gen, geprägt werden, variieren sie je nach Individuum, Situation, Versorgungsbedarf- alle Patienten wollen zurecht gute Qualität, aber worin sie besteht und worauf es
19 2 Einleitung
dabei ankommt, ist nicht für alle gleich und auch nicht für jede/n in jedem konkre-ten Fall“ [14].
Unsere Studie beschäftigte sich damit, wie Sedierungsarten auf die Einflussfakto-ren der Patientenzufriedenheit wirken. Die Sedierungsart ist wichtigster Faktor derPatientenzufriedenheit und immer in Zusammenhang mit den Einflussfaktoren zusehen. Ausgegend davon wurden verschiedene Hypothesen aufgestellt und im Rah-men multivariater Analysen getestet, um den Zusammenhang zwischen Sedierungs-art und Patientenzufriedenheit herzustellen (siehe hierzu auch Abschnitt 3.8 auf derSeite 32).
2.6 Ziel der StudieDurch eine Steigerung der Inanspruchnahme der Vorsorge- und Kontrollkolosko-pie können Interventionen an Vorläuferläsionen früher vollzogen und Darmkrebs infrüheren Stadien detektiert und behandelt werden.Ziel unserer Studie war es, Gründe für die Verweigerung endoskopischer Unter-suchungen zu explorieren. Vor und nach endoskopischen Eingriffen wurden hierfürdie Patientenzufriedenheit, Angst, Schmerzen und unerwünschten Nebenwirkungenauf die Medikation erhoben.Vor allem interessierte dabei der Zusammenhang zwischen Zufriedenheit und derSedierungsart des Patienten. Außerdem war die Identifikation der Sedierungsart mitder besten Patientenakzeptanz und der gleichzeitig niedrigsten Nebenwirkungsratevon besonderem Interesse.
20 3 Patienten und Methodik
3 Patienten und Methodik
3.1 AllgemeinesDie Studie wurde durchgeführt am Universitätsklinikum Erlangen in der Abteilungfür Endoskopie der Medizinischen Klinik 1 (Direktor: Prof. Dr. med. Markus F.Neurath). Die Datenerfassung verlief über einen Zeitraum von 11 Monaten, vonJuni 2012 bis April 2013. Eine Überprüfung und positive Begutachtung der Stu-die erfolgte durch das Ethikkomitee der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg.
In einer prospektiven doppelblinden Längsschnittstudie wurde der Langzeiteffektverschiedener Sedierungsarten im Rahmen endoskopischer Eingriffe untersucht.Dabei wurde vor allem Augenmerk auf die Patientenzufriedenheit sowie auf Angstund Schmerzen des Patienten während und nach der Untersuchung gelegt.
Zur Datenerhebung erfolgte eine Patientenbefragung mittels schriftlichem und inzeitlichem Abstand zur Untersuchung telefonischem Fragebogen.
3.2 StudienpopulationInsgesamt wurden 307 Patienten in die Studie aufgenommen, davon 135 Frauen(44,3%) und 171 Männer (55,7%) (siehe Abbildung 3(a) auf der Seite 20). Der Al-tersmedian lag bei 51 Jahren (Mittelwert 51 ±17,4), die Range bei 18-88 Jahren,der mittlere BMI (Body Mass Index) lag bei 25,5±5,7 (Median 24,50, Range 14,9-50,0).Siehe hierzu Abbildung 3(b) auf der Seite 20 und Abbildung 4 auf Seite 21.
44%
56%
Frauen
Männer
(a) Geschlechtsverteilung
<31Jahre
31-40Jahre
41-50Jahre
51-60Jahre
61-70Jahre
>70Jahre
weiblich männlich
(b) Altersverteilung
Abbildung 3: Geschlechts- und Altersverteilung der eingeschlossenen Patienten
21 3 Patienten und Methodik
6%
48%
32%
9%
3% 3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Untergewicht Normalgewicht Übergewicht AdipositasGrad I
AdipositasGrad II
AdipositasGrad III
18 147 97 28 8 9
< 18,5 18,5-25 25-30 30-35 35-40 >40
Abbildung 4: BMI-Verteilung der in die Studie eingeschlossenen Patienten nach WHO[118]
Es wurden Patienten mit ASA-Grad 1-3 eingeschlossen, 124 Patienten (40,4%) mitASA-Grad 1, 136 Patienten (44,3%) mit ASA-Grad 2 und 47 Patienten (15,3%) mitASA-Grad 3. 247 Patienten (80,5%) waren in ambulanter, 60 Patienten (19,5%) instationärer Behandlung.
Indikationen für eine endoskopische Untersuchung waren folgende: Vorsorgeunter-suchung (19 Fälle), Kontrolle wegen angegebener Beschwerden (52 Fälle), chro-nisch entzündliche Darmerkrankungen (99 Fälle, davon 55 Fälle mit M. Crohn und37 Fälle mit Colitis ulcerosa, bei 7 Fällen wurde die entzündliche Darmerkrankungnicht näher klassifiziert), Kontrolle bei anderen Grunderkrankungen wie Polypen,gastroösophagealer Reflux, Helicobacter-Pylori-Infektion, Barrettösophagus, Vari-zenerkrankung und maligne Erkrankung (119 Fälle) und sonstige Indikationen wieStuhlveränderungen oder Sprue (18 Fälle) (siehe Abbildung 5a auf der Seite 22).
Insgesamt wurden 307 Untersuchungen in 5 Gruppen unterteilt: Gruppe 1 für Ein-griffe im oberen Gastrointestinaltrakt (Gastroskopie und ÖGD) mit 151 Patienten(49,2%), Gruppe 2 für komplette Koloskopie mit 105 Patienten (34,2%), Gruppe 3für Ileokoloskopie mit 22 Patienten (7,2%), Gruppe 4 für inkomplette Koloskopieund Sigmoidoskopie mit 13 Patienten (4,2%) und Gruppe 5 für sonstige Eingrif-fe wie Endosonographie, ERCP, Laparoskopie oder Proktoskopie mit 16 Patienten(5,2%). Für die grobe Unterteilung in Eingriffe im oberen (Gruppe A) vs. unteren(Gruppe B) Gastrointestinaltrakt ergibt sich eine Verteilung von 151 Patienten fürGruppe A (49,2%) und 140 Patienten für Gruppe B (45,6%), siehe Abbildung 5bauf der Seite 22.
22 3 Patienten und Methodik
19
52
99
119
18
0 50 100 150
Vorsorgeuntersuchung
Kontrolle wegenBeschwerden
Chronisch entzündlicheDarmerkrankung
Kontrolle bei andererGrunderkrankung
Sonstiges
Patientenzahl
(a) Indikation
151
105
22
13
16
0 50 100 150 200
Eingriffe im oberenGastrointestinaltrakt
Komplette Koloskopie
Ileokoloskopie
Inkomplette Koloskopie,Sigmoidoskopie
Sonstige Eingriffe
Zahl der Untersuchungen
(b) Art der Untersuchung
Abbildung 5: Indikation und Art der endoskopischen Untersuchung
Einschlusskriterien für die Studie waren: Ein Alter von mindestens 18 Jahren, gutesprachliche und kognitive Voraussetzungen zur Beantwortung der Fragen, Lesefä-higkeit und Einwilligung des Patienten.Zu den Ausschlusskriterien zählten das Alter mit jünger als 18 Jahren, Analphabe-tismus, Nichtbeherrschung der deutschen Sprache, Demenz, andere Erkrankungenmit deutlicher Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten, starke Hörschädigungoder Hörverlust, fehlende oder verweigerte Einwilligung des Patienten und Not-fälle.
Zwei Patienten wurden zu einem späteren Zeitpunkt wegen unvollständig ausge-füllter Fragebögen und unvollständiger Dokumentation während und nach der Un-tersuchung bzw. Minderjährigkeit aus der Studie ausgeschlossen.
3.3 Vorbereitung, Sedierung und DokumentationZur Vorbereitung der Koloskopien erhielten die ambulanten sowie stationären Pati-enten eine Darmreinigung nach Standardprotokoll.
Ambulante Patienten bekamen das Medikament zur Darmreinigung von ihrem Haus-arzt verschrieben und wurden zur richtigen Einnahme aufgeklärt. Hier wurde dasMedikament Klean-Prep® verschrieben, eine Wirkstoffkombination aus Macrogol(Polyethylenglycol, 59 g), wasserfreiem Natriumsulfat (5,69 g), Natriumhydrogen-carbonat (1,69 g), Natriumchlorid (1,47 g) und Kaliumchlorid (0,75 g). Davon wur-den abhängig vom Körpergewicht 2 bis 3 Liter Lösung (jeweils 1 Päckchen ergibteinen Liter Lösung) am Nachmittag des Vortages der Untersuchung und 1 Liter Lö-sung zwischen 5 und 6 Uhr morgens des nächsten Tages getrunken.
Bei stationären Patienten wurde die Darmreinigung mit Oralav® vorgenommen,welches dieselbe Wirkstoffkombination und Dosierung aufweist wie Klean-Prep®,mit dem Unterschied, dass es schon in Lösung vorliegt und nicht vorher Pulver in
23 3 Patienten und Methodik
Wasser aufgelöst wird.
Falls das Abführen unzureichend war, wurde dem Patienten erneut ein Liter Oro-lav® oder Kleen-Prep® abhängig von der Verfügbarkeit der Medikamente in derFunktionsabteilung oder auf Station verabreicht und die Zeit bis zum Wirkeintrittdes Medikaments von 30 bis 45 Minuten berücksichtigt. Gegebenenfalls wurde einanderer Eingriff vorgezogen, um eine optimale Darmvorbereitung des Patienten zugewährleisten.
Zusammengefasst bildete die Sedierung mit einer Kombination aus einem Benzo-diazepin und Pethidin mit 149 Patienten und 48,5% die größte Gruppe. Eine weiteregroße Sedierungsgruppe bildete die Kombination aus Propofol mit Pethidin sowiePropofol in Monosedierung (insgesamt 146 Patienten, 47,6%). In sonstige Sedie-rungsarten (12 Patienten, 3,9%) wurden die Untergruppen keine Sedierung, Pethidinin Monosedierung, Midazolam in Monosedierung, Propofol/ Pethidin/ Diazepamals Dreierkombination und Propofol in Kombination mit Diazepam zusammenge-fasst. Siehe hierzu Abbildung 6 auf der Seite 23 und Tabelle 6 auf der Seite 24.
146
149
12
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Propofol Monosedierung oder in Kombinationmit Pethidin
Benzodiazepin + Pethidin
Sonstige
Patientenzahl
Abbildung 6: Fallzahl der unterschiedlichen Sedierungsarten
Die Studie wurde in Doppelverblindung durchgeführt. Der Patient wusste vor undnach der Untersuchung nicht, welche Sedierungsart er erhält bzw. erhielt. Der En-doskopiker hatte keine Kenntnis davon, dass die Untersuchung in die Studie aufge-nommen wurde oder eine Bewertung seitens des Patienten stattfand.Bei allen Untersuchungen war der Endoskopiker verantwortlich für die Wahl derSedierungsart. Entscheidend für die Wahl des Medikaments waren das Alter, derUnruhezustand und die klinische Präsentation des Patienten.
24 3 Patienten und Methodik
Tabelle 6: Unterschiedliche Sedierungsgruppen
Gruppe 1 Propofol in Monosedierung
Gruppe 2 Propofol & Pethidin
Gruppe 3 Midazolam & Pethidin
Gruppe 4 Propofol & Diazepam & PethidinPethidin in MonosedierungMidazolam in Monosedierungkeine Sedierung
Zudem wurde die Wahl der Sedierungsart unabhängig vom Geschlecht des Patien-ten getroffen.
Dosierungen wurden vorrangig abhängig vom Erfahrungswert des Endoskopikersund von der klinischen Präsentation des Patienten gewählt. Auch interindividuellesAnsprechen des Patienten zu Beginn der Sedierung entschied im weiteren Verlaufüber die Sedierungsdosis. Nach einem Startbolus des jeweiligen Sedativums wurdeeine moderate Sedierung durch Titrierung von Einzeldosen aufrechterhalten. NachBeginn der Sedierung des Patienten wurde bei den Sedierungsarten in Kombinationauch rasch das Analgetikum hinzugegeben.
Für alle Untersuchungen mit Propofol wurde eine Sedierung mittels „Nurse-Admi-nistered-Propofol-Sedation“(NAPS) angewandt. Auch die übrigen Untersuchungenwurden im Team mit der geschulten Krankenschwester durchgeführt, der Endosko-piker legte dabei die Sedierungsdosis fest.
Die Gesamtdosierung von Midazolam in Kombination betrug 3-10 mg (Range 1-50, Median 5, Mittelwert 5,4 ±4,2), für Pethidin lag die Gesamtdosierung in dieserKombination bei 50-100 mg (Range 12,5-200, Median 50, Mittelwert 72,6 ±27,2).
Für Propofol in Kombination lagen die Gesamtdosen bei 100-980 mg (Range 70-980, Median 245, Mittelwert 271,6 ±140,0), Pethidin zeigte Gesamtdosen von 50-100 mg (Range 25-100, Median 50, Mittelwert 58,3 ±19,4). Der Startbolus fürPropofol in Kombination mit Pethidin lag bei 40-60 mg (Range 20-80, Median 40,Mittelwert 40,6 ±9,3).
Propofol in Monosedierung wies Gesamtdosen von 100-440 mg (Range 100-440,Median 180, Mittelwert 199 ±95,5) auf. Der Startbolus für Propofol in Monose-dierung lag bei 40-50 mg (Range 20-50, Median 40 und Mittelwert 39,5 ±9,2).
Xylocain zur Rachenanästhesie wurde bei 45,0% der Eingriffe im oberen Gastroin-testinaltrakt appliziert mit einer Dosis von 2-4 Hüben (Range 2-4, Median 2, Mit-telwert 2,1 ±0,5).Buscopan wurde in 6,2% der Untersuchungen in Abhängigkeit der klinischen Prä-
25 3 Patienten und Methodik
sentation des Patienten verwendet, im Fall von vermehrten Darmbewegungen oderBauchschmerzen. Die Dosen betrugen 20-60 mg (Range 20-60, Median 20, Mittel-wert 26,3 ±11,3).Bei komplizierten oder längeren Eingriffen erhielten 29,3% der Patienten zusätzlicheine Infusion mit Ionosteril 500 ml oder 1000ml. Siehe hierzu auch Tabelle 7 aufder Seite 25.
Tabelle 7: Gesamtdosis, Range, Median und Mittelwert der Medikamente zur Sedierung
Sedierungsart Gesamtdosis Range Median Mittelwert ±SDMidazolam + 3-10 mg 1-50 5 5,4 ±4,2Pethidin 50-100 mg 12,5-200 50 72,6 ±27,2
Während der Untersuchung wurden vom Endoskopieteam im Behandlungsraumwichtige Parameter für den Fragebogen dokumentiert: Die Art der Untersuchung(ÖGD, komplette Koloskopie, inkomplette Koloskopie, Ileokoloskopie, Sigmoido-skopie, Gastroskopie, ERCP oder Endosonographie), die Schwere der Untersuchung(subjektive Einschätzung des Untersuchers, Grad 1-3), die Aufnahmemodalität (am-bulant oder stationär), die ASA-Klassifikation des Patienten (Grad 1-6), die Medi-kamente zur Sedierung und die jeweilige Dosierung, die Interventionsart (Punktion,Ligatur, Biopsie, Bougierung, Dilatation, Polypektomie, Stentanlage oder Stentent-fernung) und wichtige kardiovaskuläre Paramenter vor und während der Untersu-chung (Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung, besondere Vorkommnisse, Nebenwir-kungen).
Nach der Untersuchung wurde die Überwachung und Dokumentation der Vitalpa-rameter im Aufwachraum von der Pflegekraft fortgesetzt und eventuell fehlendeParameter ergänzt.Zu den auszufüllenden Fragebögen siehe Abschnitt 3.5.1 auf der Seite 27.
3.4 UntersuchungsmethodenDie endoskopischen Eingriffe wurden von insgesamt 17 verschiedenen Ärzten undÄrztinnen vorgenommen, davon waren 17,7% Frauen und 82,4% Männer. Auf 9Hauptuntersucher kamen zwischen 13 (4,2%) und 53 (17,3%) Eingriffe. Weitere 8Untersucher wurden zur Untersuchergruppe 10 zusammengefasst, welche die rest-lichen 29 Eingriffe (9,7%) repräsentierte. Mehr zur Verteilung der endoskopischenEingriffe auf den einzelnen Untersucher siehe Abbildung 7 auf der Seite 26.
Abbildung 7: Verteilung der endoskopischen Eingriffe auf Untersucher
Für Eingriffe im oberen Gastrointestinaltrakt wurden Endoskope der Firmen Olym-pus (Tokio, Japan), Pentax (Tokio, Japan) oder Fujifilm (Tokio, Japan) verwendet.Untersuchungen im unteren Gastrointestinaltrakt wurden ausschließlich mit Gerä-ten von Pentax durchgeführt.
Das prä- und intraprozedurale Monitoring wurde mit Geräten von SIEMENS SC6002XL (Deutschland) mit Pulsoxymetrie und Blutdruckmessung durchgeführt. Nachder Untersuchung wurden die Vitalparameter der Patienten mit den Geräten DINA-MAP Chiromed (Hirschaid, Deutschland) für die Messung des Blutdruckes (systo-lisch, diastolisch und MAP) und den Geräten SIMS BCI Autocorr (USA) für dieSauerstoffsättigung und die Herzfrequenz überwacht.
Die Patienten bekamen standardmäßig Sauerstoff über eine Sonde mit 2 l/min,bei Auffälligkeiten oder Sauerstoffabfall gegebenenfalls mehr. Sauerstoff über ei-ne Maske wurde ebenso nur bei Auffälligkeiten oder Sauerstoffabfall gegeben. Beieiner bekannten COPD (Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung) des Patientenwurde zurückhaltend mit Sauerstoff umgegangen.
Die Überwachungszeit im Aufwachraum betrug in der Regel eine Stunde, es seidenn der Medikamentenbedarf des Patienten war hoch oder es ergaben sich andereAuffälligkeiten während und nach der Untersuchung. Nach ca. 1,5 h wurden am-bulante Patienten nach einem Arztgespräch in der Regel entlassen. Voraussetzunghierfür war die Abholung durch eine Begleitperson. In Ausnahmefällen betrug dieZeit bis zur Entlassung etwas länger. Analog dazu wurden stationäre Patienten beiunauffälligem Verlauf nach ca. 1,5 h wieder auf die Normalstation verlegt.
27 3 Patienten und Methodik
3.5 Datenerhebungsmethoden3.5.1 Struktur und Aufbau der Fragebögen
Der erste Teil des Fragebogens wurde dem Patienten vor der Untersuchung vor-gelegt. Der Patient hatte ausreichend Zeit, den Fragebogen zu beantworten. Beieventuell auftauchenden Fragen konnte eine Pflegekraft zu Rate gezogen werden.Nach einer kurzen Vorstellung und Einführung der Studie begannen die Angaben zusoziobiologischen Variablen wie Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht. Anschlie-ßend wurde nach dem Grund der aktuellen Untersuchung gefragt und ein in der Ver-gangenheit eventuell stattgehabter endoskopischer Eingriff mit Bewertung (Angst,Schmerzen, Sedierungsart und unangenehme Erinnerung) erfasst. Zum Schluss gabder Patient unter Angabe seiner Telefonnummer sein Einverständnis für einen er-neuten Anruf in zeitlichem Abstand zu dem Eingriff.
Während der Untersuchung erfolgte die Dokumentation vom zuständigen Endosko-pieteam im Behandlungsraum. Es wurden folgende Parameter dokumentiert:
• Untersuchender Arzt
• Art der Untersuchung (ÖGD, Ileokoloskopie, komplette Koloskopie, inkom-plette Koloskopie, Sigmoidoskopie, ERCP, Endosonographie, Gastroskopie)
• Schwere der Untersuchung Grad 1 bis 3 (1=leicht, 3=schwer)
• Ambulanter oder stationärer Patient
• ASA-Klassifikation des Patienten Grad 1 bis 5
• Medikamente zur Sedierung (Xylocainspray, Midazolam, Diazepam, Opioid-Analgetikum (Pethidin), Propofol, Etomidate oder Sonstiges)
• Dosierung der Medikamente
• Art der Intervention (Punktion, Ligatur, Bougierung, Dilatation, Polypekto-mie, Stentanlage, Stentwechsel oder Biopsie)
• Monitoring der Vitalparameter vor und während des Eingriffs mit Blutdruck,Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz; Dokumentation etwaiger Nebenwirkun-gen wie Sauerstoff- oder Blutdruckabfall oder sonstiger Vorkommnisse.
Im Aufwachraum wurden die Vitalparameter nach der Untersuchung von der dortzuständigen Pflegekraft dokumentiert und eventuell oben genannte fehlende Para-meter ergänzt.
Nachdem der Patient postprozedural wach geworden war und unmittelbar vor derEntlassung (bei ambulanten Patienten) oder vor Verlegung auf die Station (bei sta-tionären Patienten) stand, wurde ihm der dritte Teil des Fragebogens ausgehändigt.Im Fokus dieser Befragung stand die Bewertung des eben stattgehabten endoskopi-schen Eingriffs mit Angabe der Zufriedenheit über den Eingriff, der Angst vor und
28 3 Patienten und Methodik
während des Eingriffs, Schmerzen während des Eingriffs und der Bereitschaft füreine erneute Untersuchung. Am Ende wurde noch die Angabe eventueller Gründefür Unzufriedenheit (lange Wartezeit, Probleme im Ablauf, Sonstiges) erbeten.
Drei bis vier Wochen nach der Untersuchung wurde der Patient telefonisch kon-taktiert. Die Antwortrate im telefonischen Fragebogen betrug 80,5% (247 Antwor-ten, 41 Patienten nach mehrfacher Kontaktaufnahme nicht erreicht, 19 Patientenzu keiner Auskunft bereit). Es wurde die Erinnerung an den Eingriff erfragt, dieallgemeine Zufriedenheit, die Zufriedenheit mit dem Eingriff selbst und etwaigeSchmerzen bzw. Angst während der Untersuchung wurden evaluiert. Auch Gründefür Unzufriedenheit und die Bereitschaft für einen erneuten Eingriff wurden wie-derholt erfragt. Wichtige Teile des Fragebogens waren die Dokumentation eventu-ell aufgetretener Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit undSchmerzen nach dem Eingriff mit Angabe der Dauer dieser Beschwerden und derFrage nach einem erneuten Arztbesuch aufgrund dieser Beschwerden. Falls ebengenannte Beschwerden auftraten, wurde dies als sedierungsbedingter Langzeitef-fekt dokumentiert und ging mit in die Auswertung als ein solcher ein.
Siehe hierzu auch Abbildung 8 auf der Seite 28 und Abbildungen 12.1, 12.2 und12.3 in Abschnitt 12 im Anhang.
Teil 1:
Vor der
Untersuchung
Teil 2:
Während der
Untersuchung
Teil 3:
Nach der
Untersuchung
Teil 4:
Telefonischer
Fragebogen
Soziobiologische
Variablen
Grund für die
Untersuchung
Eingriff in der
Vergangenheit mit
Bewertung
Einverständnis für
telefonische
Kontaktierung
Art und Schwere
der Untersuchung
ASA-Klassifikation
Medikamente und
Dosierung
Interventionsart
Monitoring der
Vitalparameter
Untersuchender
Arzt
ambulant/stationär
Bewertung des
Eingriffs mit
• Zufriedenheit
• Angst
• Schmerzen
• Bereitschaft
für erneuten
Eingriff
• Grund für
Unzufriedenh
eit
Erinnerung an den
Eingriff
Reevaluierung von
Angst und
Schmerzen
Reevaluierung der
Zufriedenheit und
Gründe für
Unzufriedenheit
Beschwerden nach
dem Eingriff
vom Patienten auszufüllen vom Patienten auszufüllen vom Endoskopieteam auszufüllen
Abbildung 8: Strukturschema der Fragebögen
29 3 Patienten und Methodik
3.5.2 Erhebung der Parameter
Zur Erhebung der Parameter Zufriedenheit, Angst und Schmerzen der Patientenwurde eine „Numerical Rating Scale“ (NRS) von 1 bis 6 verwendet (siehe hierzuAbbildungen 12.1, 12.2 und 12.3 auf der Seite 98 ff.)
Dem Patienten wurde das Bewertungssystem auf dem Fragebogen von einem un-abhängigen Untersucher (der Pflegekraft) erläutert. Um dem Patienten die Assozia-tion zu den Bewertungsskalen zu erleichtern, wurde auf das System der deutschenSchulnoten hingewiesen und der Patient wurde gebeten, danach zu bewerten. DieNote 1 bedeutete damit „sehr zufrieden“, die Note 6 „sehr unzufrieden“. Entspre-chend galt dies auch für die Angst mit der Note 1 für „keine Angst“ und der Note 6für „unerträgliche Angst“, analog dazu für die Schmerzen.
3.6 DatenanalyseDie Datenanalyse wurde durchgeführt in Kooperation mit dem Nürnberger Insti-tut für Statistik und Ökonometrie des Lehrstuhls Herrn Prof. Dr. I. Klein, insbe-sondere in Zusammenarbeit mit Frau Dipl.-Kffr. L. Rybizki und Herrn PD Dr. M.Grottke. Zur Auswertung wurden lineare und nicht lineare Regressionsmodelle her-angezogen und die einzelnen Parameter mittels T-Tests auf Signifikanz überprüft.Signifikant waren Ergebnisse mit p-Werten≤ 0,1 oder Ergebnisse auf einem Signi-fikanzniveau von 10% (oder kleiner) für die Irrtumswahrscheinlichkeit:
• p > 0,1 nicht signifikant
• p ≤ 0,1 signifikant
• p ≤ 0,01 sehr signifikant
• p≤ 0,001 hoch signifikant
In dieser multivariaten Analyse mit mehreren erklärenden, unabhängigen Variablenwurden nicht nur einfache Zusammenhänge, sondern auch Einflüsse der einzelnenParameter aufeinander untersucht. Abhängige Variablen waren Angst, Schmerzen,Zufriedenheit, kardiovaskuläre Zwischenfälle, sedierungsbedingte Nebenwirkun-gen, Bereitschaft für einen erneuten Eingriff, Erinnerung an die Untersuchung undSedierungsdosis. Unabhängige Variablen waren unter anderem Alter, Geschlecht,BMI, ASA-Klassifikation, vorherige Untersuchungen, Intervention (ja/nein) undSchwere des Eingriffs. Die Variablen wurden vor jeder Hypothesentestung reeva-luiert, um ein möglichst aussagekräftiges Ergebnis zu erhalten.
Für kategoriale Einteilungen (bei der Vergabe der Schulnoten oder der Einteilungin Sedierungsgruppen) wurden sogenannte geordnete mehrkategoriale Probit- oderLogit-Modelle zur Auswertung herangezogen, was die Untersuchung von Einflüs-sen ermöglichte.
30 3 Patienten und Methodik
Die Software zur Auswertung war die Programmiersprache und SoftwareumgebungR (Entwickler: The R Foundation for Statistical Computing, Instandhaltung: R De-velopment Core Team) Version 3.0.1 mit dem Zusatzpacket MASS (Modern AppliedStatistics with S).
3.7 Definition verwendeter statistischer BegriffeMultivariate Analysen: Lineares und Nicht-lineares Regressionsmodell
Die Regression ist ein Analyseverfahren aus dem Bereich der multivariaten Analy-sen. In der Statistik wird Regression definiert als der Zusammenhang oder die Ab-hängigkeit eines metrischen Merkmals (höchstes Skalenniveau mit absolutem Null-punkt z.B. Blutdruck, Lebensalter) Y von unterschiedlichen metrischen MerkmalenXi. Das Merkmal Y stellt dabei die abhängige Variable dar, die Merkmale X reprä-sentieren die unabhängigen Variablen. Ein lineares Regressionsmodell untersuchtdie Form oder Tendenz eines Zusammenhangs zweier Variablen X undY und wurdevorausgesetzt bei abhängigen Variablen, die geordnet-kategorial vorlagen (z.B. Se-dierungsdosen, Zufriedenheit/Angst/Schmerzen in Kategorien 1-6). Graphisch lässtsich dieser Zusammenhang durch ein Streuungsdiagramm oder eine Punktewolke,die ergänzt werden kann zu einer Geraden, darstellen [3].Erhobene Daten können darüberhinaus auch einen nicht-linearen Verlauf anneh-men, sodass man hier von einem nicht-linearen Regressionsmodell spricht. Nicht-lineare Regression wurde beispielsweise vorausgesetzt bei abhängigen qualitativenVariablen Erinnerung an den Eingriff (ja/nein), sedierungsbedingte Langzeiteffekte(ja/nein) oder kardiovaskuläre Zwischenfälle (ja/nein). Darstellbar ist dieser Zusam-menhang beispielsweise mit exponentiellen oder logistischen Funktionen [115].Mithilfe von Regressionsanalysen können Zusammenhänge beschrieben und erklärtwerden und Prognosen durchgeführt werden. Sie kommen vor allem dann zur Ver-wendung, wenn Wirkungsbeziehungen zwischen einer abhängigen und mehrerenunabhängigen Variablen untersucht werden sollen [4].
Außerdem wurde bei diesen multivariaten Analysen der standardisierte Regressi-onskoeffizient bestimmt, um eine Aussage darüber treffen zu können, wie gut dieeinzelnen Variablen des Regressionsmodells zur Erklärung der Variablen Y beitra-gen. Die Maßeinheit ist unabhängig von der ursprünglichen Größe, der Koeffizientnimmt Werte zwischen -1 und +1 an. So kann hiermit sowohl die Richtung (positiveroder negativer Zusammenhang), als auch die Stärke des Zusammenhangs angege-ben werden. Je näher der Wert des Regressionskoeffizienten der Zahl |1| kommt,umso stärker ist der Zusammenhang [5].
Probit- und Logit-Modelle
Wenn die erklärte oder abhängige Variable nicht als stetige (=metrische) sondernals kategoriale oder qualitative Variable vorliegt, wird für die statistische Analyseein sogenanntes Logit- oder Probit-Modell herangezogen. Diese Modelle basierenauf oben erklärtem Modell der Regressionsanalyse [116]. Untersucht wurde kon-
31 3 Patienten und Methodik
kret in unserem Fall die Abhängigkeit oder der Einfluss unabhängiger Variablen,wie zum Beispiel „Alter, Geschlecht, ASA- Klassifikation“ auf die abhängige kate-goriale Variable „kardiovaskulärer Zwischenfall ja/nein“ oder „Angst des Patientenin Kategorien 1-6“.
Probit (qualitative/ binominale Variablen)- und Logit-Verfahren (kategoriale/ mul-tinominale Variablen) unterscheiden sich nur durch die zugrunde liegenden Ver-teilungsannahmen und liefern in der Regel sehr ähnliche Ergebnisse. Das Probit-Modell nimmt Standardnormalverteilung (Binominalverteilung) an, das Logit- Mo-dell arbeitet mit einer Multinominalverteilung (multivariate Verallgemeinerung derBinominalverteilung) [110], [117].
Das Logit-Modell wird definiert als logarithmierte Funktion der Odds-Ratio für dieEintrittswahrscheinlichkeit eines Ereignisses (siehe Abbildung 9 auf der Seite 31):Logit = L = ln(Odds) = ln(p) - ln(1-p)wobei die Prozentzahl p zwischen 0 und 1 liegt und als Näherung für die Wahr-scheinlichkeit eines Ereignisses gilt. Die Odds bezeichnet die Chance oder das Ri-siko für den Eintritt eines Ereignisses. Dabei gilt:Odds = R = p / (1-p) [6].
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 20 40 60 80
p
R
Odds/ Risiko
(a) Odds
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
p
L
Logit
(b) Logit
Abbildung 9: Verteilungsmodelle für das Logit-Modell nach Backhaus 2003[6]
Statistisches Testen und p-Wert
Bei allen statistischen Tests gibt es eine Wahrscheinlichkeit, die die Verlässlichkeiteines Ergebnisses beschreibt. Das hieße in unserem konkreten Fall, dass man sichmit einer Wahrscheinlichkeit von 90% darauf verlassen kann, dass die Nullhypothe-se angenommen wird, wenn sie korrekt ist, d.h. wenn kein Zusammenhang besteht.Aus statistischen Tests ergibt sich grundsätzlich eine gewisse Irrtumswahrschein-lichkeit α = 1 - p (hier 10% oder kleiner). Das heißt, auf einem Signifikanzniveauvon α = 0,10 liegt die Wahrscheinlichkeit, einen falsch positiven Zusammenhangherzustellen, bei 10%. Die wahre Nullhypothese wird also fälschlicherweise ver-worfen. Je näher der p-Wert der Zahl 0 kommt, umso wahrscheinlicher ist es, dieNullhypothese richtigerweise anzunehmen.Der p-Wert ist eine statistische Kennzahl, die sich zwischen 0 und 1 bewegt. Als
32 3 Patienten und Methodik
statistisch signifikant wurden in unserer Studie p-Werte ≤ 0,1 gewertet [7].
Chi-Quadrat-Unabhängigkeitstest
Es wird die Nullhypothese getestet, ob zwei nominale Merkmale (ohne natürlicheRangfolge, Einteilung in Kategorien, z.B. Geschlecht, Intervention (ja/nein)) von-einander unabhängig sind. Dieser Test sagt jedoch nichts über die Stärke des Zu-sammenhangs aus [8].
Statistische Effektstärke
Die Effektstärke bezeichnet in Regressionsmodellen ein statistisches Maß, das denEinfluss mehrerer unabhängiger Variablen auf die abhängige Variable beschreibt.Sie kann somit zur Interpretation der praktischen Relevanz signifikanter Ergebnissebeitragen. Ein kleiner p-Wert kann häufig mit einer großen Effektstärke assoziiertsein, was bedeutet, dass die Nullhypothese mit hoher Wahrscheinlichkeit richtiger-weise abgelehnt werden kann. Ein Ergebnis mit solchen Maßzahlen spricht für einehohe praktische Relevanz. Umgekehrt verdeutlicht ein Effekt nahe bei Null, dassdie Nullhypothese nicht abgelehnt werden konnte [24].
Problem der Multikollinearität
Multikollinearität ist ein Problem der Regressionsanalyse, welches vorliegt, wenneine oder mehrere unabhängige Variablen eine starke Korrellation miteinander auf-weisen. Die Schätzung der Regressionskoeffizienten wäre somit bei steigender Mul-tikollinearität instabil und ungenau. Perfekte Multikollinearität kommt vor, wenndieselbe Einflussgröße zweimal als unabhängige Variable in das Regressionsmodellaufgenommen wird [9].Zur Lösung dieses Problems wurde bei der Analyse der Modelle mit der qualita-tiven unabhängigen Variablen Sedierungsart jeweils eine Sedierungsart als Refe-renzgruppe gewählt (Propofol Monosedierung oder Propofol/Pethidin). So konntenhier signifikante Unterschiede zwischen der Referenzgruppe und jeweils einer deranderen Sedierungsarten getestet werden.
3.8 Formulierung der HypothesenWie schon in Kapitel 3.6 auf Seite 29 beschrieben, wurden verschiedene Hypothe-sen auf Signifikanz getestet. Es folgt eine Auflistung der wichtigsten untersuchtenHypothesen.
• Angst vor dem Eingriff in Abhängigkeit der vorherigen Eingriffe, des Alters,des BMIs, des Geschlechts, der Intervention und der Schwere der Untersu-chung
• Angst in Abhängigkeit der Schmerzen bei vorherigen Eingriffen
• Angst vor und während des Eingriffs in Abhängigkeit von BMI, Alter, Ge-schlecht, ASA-Klassifikation, Intervention und Schwere des Eingriffs
33 3 Patienten und Methodik
• Angst während des Eingriffs in Abhängigkeit der Sedierungsart
• Schmerzen während und nach der Untersuchung in Abhängigkeit der Sedie-rungsart, des Alters, des BMIs, des Geschlechts, der ASA- Klassifikation, derIntervention und der Schwere des Eingriffs
• Zufriedenheit mit der Untersuchung in Abhängigkeit der Schmerzen, Angst,unerwünschter Nebenwirkungen und Wartezeit, administrativer Probleme, me-dizinischer Ereignisse und Probleme, Medikamentenunverträglichkeit oderUnzufriedenheit mit dem Arzt bzw. Pflegepersonal
• Kardiovaskuläre Zwischenfälle während der Untersuchung in Abhängigkeitvon Alter, Geschlecht, ASA-Klassifikation, Sedierungsart, Intervention undSchwere des Eingriffs
• Sedierungsbedingte Langzeiteffekte in Abhängigkeit des Alters, des BMIs,des Geschlechts, der ASA-Klassifikation, der Sedierungsart, der Interventionund der Schwere des Eingriffs
• Bereitschaft für einen erneuten Eingriff in Abhängigkeit der Sedierungsart,der Schmerzen, der Angst, des Geschlechts, des Alters, des BMIs, der ASA-Klassifikation, der Intervention und der Schwere des Eingriffs
• Erinnerung an die Untersuchung in Abhängigkeit der Sedierungsart, des Ge-schlechts, des Alters, des BMIs, der ASA-Klassifikation, der Intervention undder Schwere der Untersuchung
• Sedierungsdosis in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, BMI, ASA-Klassi-fikation, Schwere der Untersuchung, Intervention, Anzahl der vorherigen Ein-griffe und Angst bei der letzten Untersuchung
34 4 Ergebnisse und Beobachtungen
4 Ergebnisse und Beobachtungen
4.1 Voranalysen StatistikVoranalysen der Statistik belegten die Voraussetzungen der Studie für eine Rando-misierung:Mithilfe eines multinominalen Logit-Modells untersuchten wir den gemeinsamenEinfluss von BMI, Alter, ASA-Klassifikation und Geschlecht auf die Sedierungs-gruppen 1 bis 4. Der Einfluss von BMI, Geschlecht und ASA-Klassifikation auf dieSedierungsgruppe war nicht signifikant (p>0,05). Das Alter hatte einen signifikan-ten Einfluss auf die Sedierungsgruppe 2 bei einem p-Wert von 0,013.In einem ebenfalls multinominalen Logit-Modell wurde der Einfluss von BMI, Al-ter, ASA-Klassifikation und Geschlecht im Einzelnen auf die Sedierungsgruppen 1bis 4 untersucht. Alter zu Sedierungsgruppe zeigte einen signifikanten Einfluss beieinem p-Wert≤ 0,1. BMI, ASA-Klassifikation und Geschlecht zu Sedierungsgrup-pe zeigten jeweils keinen signifikanten Einfluss (p>0,1).Des Weiteren wurde der Zusammenhang von BMI, Alter, ASA-Klassifikation, Ge-schlecht mit der Sedierungsgruppe 1 bis 4 jeweils einzeln mithilfe eines Chi- Quadrat-Unabhängigkeitstests überprüft. Alter und Sedierungsgruppe waren nicht unabhän-gig bei einem p-Wert von p� 0,001 (Alter mit der Einteilung 0-20, ü20-40, ü40-60,ü60-80, ü80-100). Für die übrigen Testvariablen ergaben sich keine signifikantenAbhängigkeiten (p>0,1).
Im folgenden Kapitel werden die Ergebnisse und Beobachtungen aus der Auswer-tung der Studie dargestellt. Der Fokus lag auf der Angst, den Schmerzen und derZufriedenheit des Patienten, deren Abhängigkeiten und Einflussfaktoren. Ebenfallswichtige Ergebnisse und Zusammenhänge lieferte die Auswertung der kardiovas-kulären Ereignisse während und nach der Untersuchung. Genauer erläutert werdenim Ergebnisteil auch die Bereitschaft des Patienten für einen erneuten Eingriff mitmöglichen Einflussgrößen. Die Bereitschaft für eine Wiederholung des Eingriffsist Voraussetzung für nötige engmaschige Kontrollen bei Magen- und Darmerkran-kungen und für Vorsorgeuntersuchungen zur Bekämpfung des Darmkrebses undanderen Erkrankungen des Magen- und Darmtraktes.
4.2 Angst und Schmerzen des PatientenDie Patienten wurden im Fragebogen vor der Untersuchung nach Anzahl und Zeit-punkt endoskopischer Eingriffe in der Vergangenheit unter Angabe von Angst undSchmerzen befragt. Im Fragebogen nach der Untersuchung wurde unter anderemdie empfundene Angst vor der eben stattgehabten Untersuchung erfasst.
4.2.1 Fragebogen vor der Untersuchung
Eine geordnet-kategoriale Regression wurde zur Analyse des Fragebogens vor derUntersuchung herangezogen, ein Logit-Modell untersuchte die Einflussfaktoren aufdie Angst vor dem aktuellen Eingriff für Patienten mit und ohne früheren Eingriff.Unabhängige Variablen waren die Anzahl der vorherigen Eingriffe, Alter, BMI,
35 4 Ergebnisse und Beobachtungen
ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere des Eingriffs.31 Patienten (10,1%) machten keine Angabe zur Angst vor dem aktuellen Eingriff.Folglich bewerteten 89,9% der Patienten ihre Angst vor dem aktuellen Eingriff undgingen in die Analyse mit ein.Die Anzahl vorheriger Eingriffe verringerte die Angst vor der aktuellen Untersu-chung signifikant (p=0,026), das Alter verringerte die Angst signifikant (p=0,079),jedoch mit geringem statistischem Effekt, Frauen hatten hochsignifikant (p≤ 0,001)mehr Angst.
In einem weiteren Schritt wurden unter Zuhilfenahme eines Logit-Modells wei-tere Einflussfaktoren auf die Angst vor dem aktuellen Eingriff untersucht. Unab-hängige Variablen bildeten die Anzahl der vorherigen Eingriffe und gegebenenfallsAngst und Schmerzen bei vorherigem Eingriff, Alter, BMI, ASA-Klassifikation,Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere der Untersuchung.
300 Patienten (97,7%) gaben an, ob und wie viele Eingriffe sie in der Vergangenheithatten, 276 (89,9%) bzw. 275 (89,6%) Patienten bewerteten die Angst und Schmer-zen bei vorherigen Eingriffen. In die Auswertung gingen nur Patienten ein, die aucheinen Eingriff in der Vergangenheit hatten (90,6%) (siehe hierzu Abbildung 10 aufder Seite 35). Der Fragebogen vor der Untersuchung erfragte außerdem eine unan-genehme Erinnerung des Patienten an stattgehabte Eingriffe in der Vergangenheit.273 Patienten (88,9%) machten eine Angabe dazu, wobei 59 Patienten (21,6%) sichunangenehm an die Untersuchung erinnerten.
91%
9%
ja
nein
(a) Eingriffe in der Vergangenheit
29
47
136
55
33
7
0 50 100 150
keine Untersuchung
1
1 bis 5
6 bis 10
mehr als 10
keine Angabe
Patientenzahl
(b) Anzahl der Voruntersuchungen
Abbildung 10: Voruntersuchungen in der Vergangenheit
Die Ergebnisse waren folgende: Schmerzen bei vorherigen Eingriffen erhöhten dieAngst sehr signifikant (p=0,009), Angst bei vorherigen Eingriffen erhöhte die Angstvor dem aktuellen Eingriff hochsignifikant (p≤ 0,001). Darüber hinaus hatten Frau-en signifikant mehr Angst vor endoskopischen Eingriffen (p=0,021).
4.2.2 Fragebogen nach der Untersuchung und Telefonfragebogen
Der Fragebogen nach der Untersuchung erhob zusätzlich die Angst während desEingriffs. Ein geordnet-kategoriales Logit-Modell untersuchte die Einflussfaktoren
36 4 Ergebnisse und Beobachtungen
auf die Angst während des aktuellen Eingriffes mit der Sedierungsgruppe, dem Al-ter, dem BMI, der ASA-Klassifikation, dem Geschlecht, der Intervention (ja/nein)und der Schwere der Untersuchung als unabhängige Variablen.
Eine Angabe zur Angst während der Untersuchung machten 291 Patienten (94,8%).Folgende Ergebnisse zeigten sich: Höheres Alter verringerte die Angst sehr signi-fikant (p=0,007), ein höherer BMI erhöhte die Angst sehr signifikant (p=0,009) beijeweils geringem Effekt. Frauen hatten signifikant mehr Angst während der Unter-suchung bei einem p-Wert von 0,006. Außerdem erhöhte eine Sedierung mit Mida-zolam und Pethidin in Kombination die Angst signifikant im Vergleich zu Propofolin Monosedierung auf dem 10% Niveau, bei einem p-Wert von 0,081. Eine Sedie-rung mit sonstigen Sedierungsarten oder keine Sedierung erhöhten die Angst desPatienten ebenfalls signifikant (p=0,019). Siehe hierzu Tabelle 8 auf der Seite 36.
Tabelle 8: Angst während der Untersuchung in den unterschiedlichen Sedierungsgruppen
Sedierungsgruppe n Patienten mit Angstwährend der US(NRS6= 1 )
Prozentzahlder Patientenmit NRS6= 1
p-Wert
Propofol Monosedierung 18 1 5,6% NS
Propofol & Pethidin 114 17 14,9% NS
Midazolam & Pethidin 147 35 23,8% p=0,081
Andere/ keine Sedierung 12 5 41,7% p=0,019US=Untersuchung; NRS= Numerical Rating Scale; NS= Nicht signifikant
Weiterführend wurden Schmerzen während des Eingriffs im Fragebogen nach derUntersuchung erfragt, im telefonischen Fragebogen wurden Schmerzen in zeitli-chem Abstand zur Untersuchung erfasst. Eine Angabe zu Schmerzen im Fragebo-gen nach der Untersuchung machten 292 bzw. 247 Patienten im telefonischen Fra-gebogen (95,1% bzw. 80,5%).
Ein geordnetes Logit-Modell (abhängige Variable Schmerzen während und nachder Untersuchung) mit den unabhängigen Variablen Sedierungsgruppe, Alter, BMI,ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere der Untersu-chung zeigte Signifikanz für folgende Zusammenhänge:Im Vergleich zu allen übrigen Sedierungsgruppen gaben Patienten hochsignifikantweniger Schmerzen während und nach der Untersuchung für die Monosedierungmit Propofol an (p≤ 0,001). Je älter die Patienten waren, umso weniger Schmer-zen während des Eingriffs gaben sie an (p=0,019), Frauen hatten signifikant hö-here Schmerzen während der Untersuchung (p=0,052) und die Schwere des Ein-griffs erhöhte die Schmerzen während und nach der Untersuchung (p=0,007 bzw.p=0,029). Zu den Schmerzen während der Untersuchung (Fragebogen nach der Un-tersuchung) in den unterschiedlichen Sedierungsgruppen siehe Tabelle 9 auf derSeite 37. Aus Gründen der Übersichtlichkeit und wesentlicher Übereinstimmungwurde auf die tabellarische Darstellung der Ergebnisse aus dem telefonischen Fra-gebogen verzichtet.
37 4 Ergebnisse und Beobachtungen
Tabelle 9: Schmerzen in unterschiedlichen Sedierungsgruppen für den Fragebogen nach derUS
Sedierungsgruppe n Patienten mit Schmer-zen während der US(NRS 6= 1)
Prozentzahlder Patientenmit NRS6= 1
p-Wert
Propofol Monosedierung 18 0 0,0% NS
Propofol & Pethidin 116 19 16,4% p≤ 0,001
Midazolam & Pethidin 146 13 8,9% p≤ 0,001
Andere/ keine Sedierung 12 2 16,7% p≤ 0,001US=Untersuchung; NRS= Numerical Rating Scale; NS= Nicht signifikant
Mehr zu den Ergebnissen, die sich aus den unterschiedlichen Sedierungsgruppen er-gaben, siehe Abschnitt 4.8 auf der Seite 49. Zur prozentualen Verteilung der Schwe-re der Eingriffe siehe Abbildung 11 auf der Seite 37.
82,3%
17,0%
0,7%
1 2 3
Abbildung 11: Schweregrad des endoskopischen Eingriffs: Prozentuale Verteilung
38 4 Ergebnisse und Beobachtungen
4.3 Zufriedenheit des PatientenIm Fragebogen nach der Untersuchung und im Telefonfragebogen wurden jeweilsdie Zufriedenheit des Patienten mit dem aktuell stattgehabten endoskopischen Ein-griff abgefragt. Eventuelle Gründe für Unzufriedenheit des Patienten wurden eben-falls erfragt.
Insgesamt vergaben im Fragebogen nach der Untersuchung 74,3% der Patienten dieNote 1 für „sehr zufrieden“ für den endoskopischen Eingriff, 15,3% der Patientendie Note 2 für „zufrieden“, die Note 3-6 vergaben 5,2% der Patienten, 5,2% der Pa-tienten machten keine Angabe. Im telefonischen Fragebogen vergaben 53,4% derPatienten die Note 1, 22,1% die Note 2, die Note 3-6 wurde in 4,9% der Fälle ver-geben, 19,5% der Patienten wurden nicht erreicht oder waren zu keiner Auskunftbereit.
Es gaben 51 Patienten (17,5% der Gesamtzahl der Angaben zu Zufriedenheit) Grün-de für Unzufriedenheit an, welche im Fragebogen nach der Untersuchung in 3 Grup-pen unterteilt wurden:
• Gruppe 1: Wartezeit (36 Fälle, 12,4%)
• Gruppe 2: Administrative Probleme (Probleme im Ablauf, Bürokratie) (9 Fäl-le, 3,1%)
• Gruppe 3: Medizinische Ereignisse und Probleme (Übelkeit, Untersuchungohne Erfolg, Brennen der Vene, Schmerzen) (6 Fälle, 2,1%)
97 Patienten (39,3% der Gesamtzahl der Angaben zu Zufriedenheit) waren im tele-fonischen Fragebogen aus folgenden Gründen unzufrieden:
• Gruppe 1: Wartezeit (39 Fälle, 15,8%)
• Gruppe 2: Administrative Probleme (Probleme im Ablauf, Bürokratie) (21Fälle, 8,5%)
• Gruppe 3: Medizinische Maßnahmen und Ereignisse während des Eingriffs(14 Fälle, 5,7%)
• Gruppe 4: Medikamentenunverträglichkeit, Allergische Pflasterreaktion (3 Fäl-le, 1,2%)
• Gruppe 5: Unzufriedenheit mit dem Arzt oder Pflegepersonal (20 Fälle, 8,1%)
Eine geordnet-kategoriale Regression mit Logit-Modell ergab für die Einflussfakto-ren der Zufriedenheit im Fragebogen nach der Untersuchung und im telefonischenFragebogen keine signifikanten Einflüsse (p>0,1). Unabhängige Variablen warenSedierungsart, Alter, BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein)und Schwere des Eingriffs.
39 4 Ergebnisse und Beobachtungen
Eine weitere Analyse mittels Logit-Modell für die Einflussfaktoren der Zufrieden-heit des Patienten im Fragebogen nach der Untersuchung lieferte signifikante Er-gebnisse. Als unabhängige Variablen wurden Schmerzen und Angst während derUntersuchung, Gruppe 1 bis 3 der Gründe für Unzufriedenheit, Sedierungsart, Al-ter, BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere desEingriffs gewählt. Es ergaben sich folgende Ergebnisse (siehe auch Tabelle 10 aufder Seite 39):
• Schmerzen und Angst während der Untersuchung reduzierten die Zufrieden-heit mit der Untersuchung hochsignifikant bzw. sehr signifikant (p=0,0001bzw. p=0,003).
• Wartezeit des Patienten verringerte die Zufriedenheit nicht signifikant (p=0,188).
• Administrative Probleme verringerten die Zufriedenheit des Patienten signi-fikant (p=0,042).
• Medizinische Ereignisse und Probleme während und direkt nach der Unter-suchung reduzierten die Patientenzufriedenheit signifikant (p=0,012).
Tabelle 10: Zufriedenheit nach der Untersuchung mit Einflussfaktoren
Einflussfaktoren auf dieZufriedenheit
Gesamtzahlder Angaben
Anzahl aus-gewählterPatienten
Prozentzahl p-Wert
Schmerzen währendder US (NRS6= 1)
292 34 11,6% p=0.0001
Angst während der US(NRS 6= 1)
291 58 19,9% p=0.003
Wartezeit 291 36 12,4% p=0.188(NS)
Administrative Proble-me
291 9 3,1% p=0.042
Medizinische Ereignis-se und Probleme
291 6 2,1% p=0.012
US=Untersuchung; NRS= Numerical Rating Scale; NS= Nicht signifikant
Zufriedenheit im Telefonfragebogen wurde mit den unabhängigen Parametern Zu-friedenheit nach der Untersuchung, kardiovaskuläre Zwischenfälle, Gruppe 1 bis 5der Gründe für Unzufriedenheit und die Verwendung von Buscopan (ja/nein) unter-sucht. Folgende Abhängigkeiten ergaben sich: :
• Zufriedenheit direkt nach der Untersuchung erhöhte die Zufriedenheit desPatienten bei der telefonischen Befragung signifikant (p=0,018).
40 4 Ergebnisse und Beobachtungen
• Kardiovaskuläre Zwischenfälle reduzierten die Zufriedenheit des Patientenim Telefonfragebogen nicht (p=0,115), ebenso reduzierte Wartezeit die Zu-friedenheit mit der Untersuchung nicht (p=0,991).
• Administrative Probleme verringerten die Patientenzufriedenheit signifikant(p=0,025).
• Medizinische Ereignisse und Probleme während und direkt nach dem Eingrifferniedrigten die Zufriedenheit im telefonischen Fragebogen signifikant beieinem p-Wert von 0,012.
• Medikamentenunverträglichkeit oder allergische Pflasterreaktionen hatten kei-nen signifikanten Einfluss auf die Zufriedenheit in der telefonischen Befra-gung (p=0,607).
• Unzufriedenheit mit dem Arzt oder Pflegepersonal verringerten die Zufrie-denheit im Telefonfragebogen signifikant (p=0,067).
• Falls Buscopan während der Untersuchung verabreicht wurde, zeigte sich imtelefonischen Fragebogen eine signifikant geringere Zufriedenheit des Pati-enten mit der Untersuchung (p=0,034).
Tabelle 11: Zufriedenheit in telefonischer Befragung mit Einflussfaktoren
Einflussfaktoren auf die Zu-friedenheit
Gesamtzahlder An-gaben
Anzahl ausge-wählter Pati-enten
Prozentzahl p-Wert
Zufriedenheit direkt nachder US (NRS=1+2)
291 275 94,5% p=0,018
Wartezeit 247 39 15,8% p=0,991(NS)
Administrative Probleme 247 21 8,5% p=0,025
Medizinische Ereignisseund Probleme
247 14 5,7% p=0,012
Medikamentenunverträglichkeit oder allergische Pflas-terreaktion
247 3 1,2% p=0,607(NS)
Unzufriedenheit mit demPersonal
247 20 8,1% p=0,067
US=Untersuchung; NRS= Numerical Rating Scale; NS= Nicht signifikant
41 4 Ergebnisse und Beobachtungen
4.4 Kardiovaskuläre ZwischenfälleVor, während und nach der Untersuchung wurden beim Patienten Blutdruck, Herz-frequenz und Sauerstoffsättigung dokumentiert. Für alle Analysen der kardiovas-kulären Zwischenfälle wurde ein nicht-lineares Regressionsmodell (Probit-Modell)angewandt. Zusätzlich wurde eine Analyse mit einem Logit-Modell durchgeführt,die im Wesentlichen gleiche Ergebnisse lieferte. Falls sich die Ergebnisse vonein-ander unterschieden, ist dies an den betreffenden Stellen vermerkt.Bei der Analyse der unabhängigen qualitativen Variable Sedierungsart wurde je-weils eine Sedierungsart als Referenzgruppe gewählt. Getestet wurden somit signi-fikante Unterschiede einer Referenzgruppe zu einer anderen Sedierungsart. Fallssich signifikante Unterschiede ergaben, sind diese im Folgenden vermerkt.
4.4.1 RR-Zwischenfall
Als Blutdruckzwischenfall wurde ein Abfall des systolischen Blutdrucks in mmHGvorher im Vergleich zu nachher von mehr als 85%, 80%, 75% und 70% definiert.Zu den Absolut- und Mittelwerten± Standardabweichung des Blutdrucks vor undnach der Untersuchung siehe Tabelle 12 auf der Seite 41.
Tabelle 12: Mittelwert± SD und Range des systolischen Blutdrucks in mmHG vor und nachder Untersuchung.
systolischer Blutdruck vorder Untersuchung
systolischer Blutdruck nachder Untersuchung
Mittelwert± SD 136,2±20,8 115,4±17,4
Kleinster Wert 92,0 71,0
Größter Wert 202,0 189,0SD= Standardabweichung
4.4.1.1 RR-Abfall: Referenz Propofol in Monosedierung
Untersucht wurden in einem ersten Modell Einflussfaktoren auf die Wahrschein-lichkeit eines kardiovaskulären Zwischenfalls, mit den unabhängigen Variablen Se-dierungsart, Alter, BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein) undSchwere des Eingriffs. Als Referenz wurde die Sedierungsgruppe Propofol Mono-sedierung gewählt.
• Systolischer Blutdruck nachher geringer als 85% vom Wert vorher (144Fälle): Das Alter erhöhte die Wahrscheinlichkeit für einen Zwischenfall hoch-signifikant (p≤ 0,001), mit geringem Effekt. Die Kombination der Medika-mente Propofol und Pethidin im Vergleich zu Propofol in Monosedierung er-höhten die Wahrscheinlichkeit für einen Abfall des systolischen Blutdruckssignifikant (p=0,014).Interventionen während der Untersuchung erhöhten die Wahrscheinlichkeitfür einen Blutdruckabfall unter 85% signifikant (p=0,055).
42 4 Ergebnisse und Beobachtungen
• Systolischer Blutdruck nachher geringer als 80% vom Wert vorher (92Fälle): Höheres Alter des Patienten erhöhte die Wahrscheinlichkeit auch hierhochsignifikant (p≤ 0,001), wieder mit geringem Effekt. Propofol/Pethidinund Midazolam/Pethidin im Vergleich zu Propofol in Monosedierung erhöh-ten die Wahrscheinlichkeit für einen Blutdruckabfall sehr signifikant (p=0,005)bzw. signifikant (p=0,039).Stattgehabte Interventionen erhöhten hier ebenfalls die Wahrscheinlichkeitfür einen signifikanten Blutdruckabfall unter 80% (p=0,077).
• Systolischer Blutdruck nachher geringer als 75% vom Wert vorher (56Fälle): Das Alter erhöhte die Wahrscheinlichkeit für einen Abfall des Blut-drucks hochsignifikant, jedoch mit geringem Effekt. (p≤ 0,001).
• Systolischer Blutdruck nachher geringer als 70% vom Wert vorher (31Fälle): Die Wahrscheinlichkeit für einen Zwischenfall wurde durch das Alterdes Patienten sehr signifikant erhöht (p=0,002), jedoch wieder mit geringemEffekt.
4.4.1.2 RR-Abfall: Referenz Propofol/Pethidin
Es wurden in einem zweiten Modell die Einflussfaktoren auf die Wahrscheinlich-keit eines kardiovaskulären Zwischenfalls getestet, mit den unabhängigen VariablenSedierungsart, Alter, BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein),Schwere des Eingriffs und Verwendung von Buscopan (ja/ nein). Als Referenz wur-de hier die Sedierungsgruppe Propofol/Pethidin gewählt.
• Systolischer Blutdruck nachher geringer als 85% vom Wert vorher (144Fälle): Das Alter erhöhte die Wahrscheinlichkeit für einen Zwischenfall hoch-signifikant (p≤ 0,001). Die Kombination der Medikamente Propofol und Pethi-din im Vergleich zu Propofol in Monosedierung erhöhten die Wahrscheinlich-keit für einen Abfall des systolischen Blutdrucks signifikant (p=0,020). DieKombination von Midazolam und Pethidin verringerte die Wahrscheinlich-keit für einen Zwischenfall signifikant (p=0,019) im Vergleich zur Kombina-tion Propofol/ Pethidin.Interventionen während der Untersuchung erhöhten die Wahrscheinlichkeitfür einen Abfall unter 85% signifikant (p=0,082).
• Systolischer Blutdruck nachher geringer als 80% vom Wert vorher (92Fälle): Das Alter des Patienten erhöhte die Wahrscheinlichkeit auch hier hoch-signifikant (p≤ 0,001). Propofol/Pethidin im Vergleich zu Propofol in Mo-nosedierung erhöhte die Wahrscheinlichkeit für einen Blutdruckabfall sehrsignifikant (p=0,006). Die Kombination aus Midazolam und Pethidin im Ver-gleich zu Propofol/Pethidin verringerte die Wahrscheinlichkeit für einen Ab-fall signifikant (p=0,053). Stattgehabte Interventionen erhöhten hier ebenfallsdie Wahrscheinlichkeit für einen signifikanten Blutdruckabfall unter 80% (p=0,086).
43 4 Ergebnisse und Beobachtungen
• Systolischer Blutdruck nachher geringer als 75% vom Wert vorher (56Fälle): Das Alter erhöhte die Wahrscheinlichkeit für einen Abfall des Blut-drucks hochsignifikant, jedoch mit geringem Effekt. (p≤ 0,001).
• Systolischer Blutdruck nachher geringer als 70% vom Wert vorher (31Fälle): Die Wahrscheinlichkeit für einen Zwischenfall wurde durch das Al-ter des Patienten signifikant erhöht (p=0,001), jedoch wieder mit geringemEffekt.
4.4.2 Abfall der Herzfrequenz
Ein signifikanter Herzfrequenzabfall wurde dann als solcher bezeichnet, wenn derPulswertabfall in Schlägen pro Minute (verglichen die Werte vor und nach derUntersuchung) mehr als 85%, 80%, 75% oder 70% betrug. Zu den Absolut- undMittelwerten± Standardabweichung der Herzfrequenz vor und nach der Untersu-chung siehe Tabelle 13 auf der Seite 43.
Tabelle 13: Mittelwert± SD und Range der Herzfrequenz in bpm vor und nach der Unter-suchung
Herzfrequenz vor derUntersuchung
Herzfrequenz nach derUntersuchung
Mittelwert± SD 78,0±15,8 75,4±16,9
Kleinster Wert 41,0 44,0
Größter Wert 139,0 162,0bpm= Schläge pro Minute; SD= Standardabweichung
Analog zur Analyse der Wahrscheinlichkeit für einen RR-Abfall wurden für denHerzfrequenzabfall zwei Analysen gemacht:
4.4.2.1 Herzfrequenzabfall: Referenz Propofol in Monosedierung
Erstere Analyse erfolgte mit den unabhängigen Variablen Sedierungsart, Alter, BMI,ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere des Eingriffs.Als Referenz wurde die Sedierungsgruppe Propofol Monosedierung gewählt.
• Herzfrequenz nachher geringer als 85% vom Wert vorher (69 Fälle): Eswurden keine signifikanten Einflüsse festgestellt (p>0,1).
• Herzfrequenz nachher geringer als 80% vom Wert vorher (43 Fälle):Durch Propofol und Pethidin in Kombination wurde die Wahrscheinlichkeitfür einen Herzfrequenzabfall im Vergleich zur Monosedierung mit Propofolsignifikant erhöht (p=0,088). Eine Intervention erhöhte die Wahrscheinlich-keit für einen Abfall der Herzfrequenz signifikant (p=0,039).
• Herzfrequenz nachher geringer als 75% und 70% vom Wert vorher (20bzw. 7 Fälle): Hier wurden keine signifikanten Einflüsse festgestellt (p>0,1).
Zweite Analyse wurde ebenfalls zur Identifizierung der Einflussfaktoren auf dieWahrscheinlichkeit für einen Herzfrequenzabfall durchgeführt. Unabhängige Varia-blen waren hier Sedierungsart, Alter, BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Inter-vention (ja/nein), Schwere des Eingriffs und Verwendung von Buscopan (ja/nein).Als Referenz wurde die Sedierungsgruppe Propofol/Pethidin gewählt.
• Herzfrequenz nachher geringer als 85% vom Wert vorher (69 Fälle):Die Kombination Midazolam/Pethidin verringerte die Wahrscheinlichkeit füreinen Herzfrequenzabfall im Vergleich zur Kombination Propofol/Pethidinsignifikant (p=0,028).
• Herzfrequenz nachher geringer als 80% vom Wert vorher (43 Fälle):Durch Propofol und Pethidin in Kombination wurde die Wahrscheinlichkeitfür einen Herzfrequenzabfall im Vergleich zur Monosedierung mit Propofolsignifikant erhöht (p=0,092). Eine Intervention erhöhte die Wahrscheinlich-keit für einen Abfall der Herzfrequenz signifikant (p=0,042).
• Herzfrequenz nachher geringer als 75% und 70% vom Wert vorher (20bzw. 7 Fälle): Hier wurden keine signifikanten Einflüsse festgestellt (p>0,1).
4.4.3 Sauerstoffabfall
Als Sauerstoffabfall wurden absolute Werte in % unter 98%, 95%, 93% bzw 90%der Sauerstoffsättigung während und nach der Untersuchung gewertet. Zu den Absolut-und Mittelwerten± Standardabweichung siehe Tabelle 14 auf der Seite 44.
Tabelle 14: Mittelwert± SD und Range der Sauerstoffsättigung in Prozent während undnach der Untersuchung
Sauerstoffsättigungwährend der Untersuchung
Sauerstoffsättigungnach der Untersuchung
Mittelwert± SD 97,98±3,6 96,9±2,6
Kleinster Wert 67,0 86,0
Größter Wert 100,0 100,0SD= Standardabweichung
Es wurden keine signifikanten Einflüsse auf die Differenz der Sauerstoffsättigungin Prozentpunkten im Vergleich vor zu nach der Untersuchung gefunden (p>0,1).
4.4.3.1 Sauerstoffabfall während der Untersuchung
Untersucht wurde mittels Probit-Modell die Wahrscheinlichkeit für einen signifi-kanten Sauerstoffabfall für während der Untersuchung mit den unabhängigen Va-riablen Sedierungsart, Alter, BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention(ja/nein), Schwere des Eingriffs und Verabreichung von Buscopan (ja/nein). Als
45 4 Ergebnisse und Beobachtungen
Referenzen wurden die Sedierungsgruppen Propofol Monosedierung bzw. Propo-fol/Pethidin gewählt. Signifikanzen aus den beiden Referenzen wurden zusammen-gefasst, da die Ergebnisse identisch waren. Für die Analyse mittels Logit-Modellergaben sich keine nennenswerten Unterschiede.Für die Sauerstoffsättigung während der Untersuchung ergaben sich folgende Er-gebnisse:
• Sauerstoffsättigung während der Untersuchung geringer als 98% (77Fälle): Das Alter und der BMI erhöhten die Wahrscheinlichkeit für einen Sät-tigungsabfall hochsignifikant (p=0,001), jedoch mit geringem Effekt. Frauenhatten eine signifikant geringere Wahrscheinlichkeit für einen Sättigungsab-fall (p=0,004), ebenfalls jedoch mit geringem Effekt.
• Sauerstoffsättigung während der Untersuchung geringer als 95% (22Fälle): Der BMI des Patienten erhöhte die Wahrscheinlichkeit für einen Sau-erstoffabfall (p=0,086), Frauen hatten hier wiederum eine signifikant gerin-gere Wahrscheinlichkeit für einen Zwischenfall (p=0,041).
• Sauerstoffsättigung während der Untersuchung geringer als 93% und90% (12 bzw. 5 Fälle): Es wurden keine signifikanten Einflüsse festgestellt(p>0,1).
4.4.3.2 Sauerstoffabfall nach der Untersuchung
Die Analyse mittels Probit-Modell für die Sauerstoffsättigung nach der Untersu-chung zeigte folgende Signifikanzen:
• Sauerstoffsättigung nach der Untersuchung geringer als 98% (156 Fäl-le): Die Kombination Propofol und Pethidin hatte im Vergleich zur Monose-dierung mit Propofol eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Sauerstoffsät-tigungsabfall (p=0,076).Das Alter und der BMI erhöhten die Wahrscheinlichkeit für einen Sättigungs-abfall hochsignifikant (p≤ 0,001), jedoch mit geringem Effekt. Frauen hat-ten eine signifikant geringere Wahrscheinlichkeit für einen Sättigungsabfall(p=0,013), ebenfalls jedoch mit geringem Effekt.
• Sauerstoffsättigung nach der Untersuchung geringer als 95% (52 Fäl-le): Der BMI des Patienten erhöhte die Wahrscheinlichkeit für einen Sauer-stoffabfall (p≤ 0,001), Frauen hatten hier ebenfalls eine signifikant geringereWahrscheinlichkeit für einen Zwischenfall (p=0,021).
• Sauerstoffsättigung nach der Untersuchung geringer als 93% und 90%(18 bzw. 4 Fälle): Es wurden keine signifikanten Einflüsse festgestellt (p>0,1).
Für die Anwendung eines Logit-Modells ergaben sich folgende Unterschiede (imVergleich zur Analyse mittels Probit-Modell) für die Ergebnisse nach der Untersu-chung:
46 4 Ergebnisse und Beobachtungen
• Sauerstoffsättigung nach der Untersuchung geringer als 98% (156 Fäl-le): Die Kombination Propofol und Pethidin hatte im Vergleich zur Monose-dierung mit Propofol eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Sauerstoffsät-tigungsabfall bei einem Koeffizienten von 0,994 (p=0,087).Ein Koeffizient von 0,994 für die Sedierungsgruppe Propofol/Pethidin bedeu-tet, dass der Log-Wert des Odds Ratio für einen Abfall (d.h. das logarithmierteVerhältnis zwischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen und für das Nicht-Vorliegen) um 0,9943 erhöht war. Der Koeffizient bestimmt die Stärke despositiven oder negativen Zusammenhangs zweier Merkmale, in diesem Fallden Einfluss der Sedierungsgruppe auf den Abfall der Sauerstoffsättigung.
• Sauerstoffsättigung nach der Untersuchung geringer als 95% (52 Fälle):Je älter der Patient, umso höher war die Wahrscheinlichkeit für einen Sätti-gungsabfall unter 95%, bei geringem Effekt (p=0,098; Koeffizient 0,018).Frauen hatten eine signifikant geringere Wahrscheinlichkeit für einen Zwi-schenfall auf einem Niveau von 5% (p=0,024; Koeffizient -0,7992).
4.5 Sedierungsbedingte LangzeiteffekteIm telefonischen Fragebogen wurden vom Patienten sedierungsbedingte Langzeit-effekte erfragt. Beschwerden, die im Abstand von 3 bis 4 Wochen zur Untersuchungauftraten, wurden definiert als sedierungsbedingter Langzeiteffekt. Die unterschied-lichen Nebenwirkungen wurden zur Vereinfachung in 4 Gruppen eingeteilt und dieWahrscheinlichkeit für das Auftreten eines beliebigen Effektes mithilfe einer nicht-linearen Regression mittels Probit-Modell untersucht (siehe Tabelle 15 auf der Sei-te 46). Hierbei gingen die unabhängigen Parameter Sedierungsgruppe, Alter, BMI,ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere des Eingriffsin die Analyse mit ein.
Tabelle 15: Gruppeneinteilung der sedierungsbedingten Langzeiteffekte
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4GI-Beschwerden Schmerzen Kreislauf-
Es wurden insgesamt 99 sedierungsbedingte Langzeiteffekte (37,9%) bei 261 Beob-achtungen (inklusive Mehrfachnennungen) erfasst. Zur Beschwerdedauer und Not-wendigkeit eines erneuten Arztbesuches siehe Tabelle 16 auf der Seite 47.
Tabelle 16: Dauer der Beschwerden und Notwendigkeit eines erneuten Arztbesuches mitFallzahlen
Dauer der Beschwerden Fallzahl bei Gesamtfallzahl von n=78Einige Minuten 1 Fall (1,3%)Einige Stunden 45 Fälle (57,7%)Einige Tage 25 Fälle (32,1%)Einige Wochen 7 Fälle (9,0%)
Notwenigkeit eines erneuten Arztbesu-ches
Fallzahl bei Gesamtfallzahl von n=247
ja 6 Fälle (2,4%)nein 241 Fälle (97,6%)
Folgende allgemeine Ergebnisse zu Signifikanzen ergaben sich:Das Alter verringerte die Wahrscheinlichkeit für einen sedierungsbedingten Lang-zeiteffekt (p=0,006), jedoch mit geringem Effekt. Die Kombination Propofol mitPethidin verringerte die Wahrscheinlichkeit im Vergleich zur Monosedierung mitPropofol signifikant (p=0,088). „Andere“ Sedierungsarten (Sedierungsgruppe 4)verringerten die Wahrscheinlichkeit für Beschwerden nach dem Eingriff im Ver-gleich zur Propofol Monosedierung (p=0,039).Zudem hatten Frauen eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen sedierungsbeding-ten Langzeiteffekt (p=0,015) und eine Intervention erhöhte die Wahrscheinlichkeitfür einen Langzeiteffekt signifikant (p=0,091).
Die Analyse der Beschwerdegruppen 1 bis 4 bezogen auf stattgehabte sedierungs-bedingte Langzeiteffekte zeigte Folgendes:Für die Gruppe 1 (Gastrointestinale Beschwerden) bestand eine höhere Wahrschein-lichkeit für ein Ereignis bei Frauen (p=0,059) und eine geringere Wahrscheinlich-keit für ältere Patienten (p=0,038), mit geringem Effekt.In der Gruppe 2 (Schmerzen) war die Wahrscheinlichkeit eines Effektes für dieKombination aus Benzodiazepin und Pethidin verringert (p=0,019).Eine höhere Wahrscheinlichkeit für sedierungsbedingte Langzeiteffekte bei Frauenergab sich ebenfalls für die Gruppe 3 (Kreislaufsymptome) bei einem p-Wert von0,025.Für die Beschwerdegruppe 4 (Sonstiges: Reaktion an der Einstichstelle, Fieber,Anaphylaktische Reaktion, Heiserkeit, Schluckbeschwerden) ergaben sich keine Si-gnifikanzen (p>0,1).
48 4 Ergebnisse und Beobachtungen
4.6 Bereitschaft für einen erneuten EingriffEin geordnetes Logit-Modell untersuchte Einflussfaktoren auf die Bereitschaft desPatienten, die Untersuchung zu wiederholen. Unabhängige Variablen waren hierbeidie Sedierungsart, Schmerzen und Angst des Patienten, Alter, BMI, ASA- Klassi-fikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere des Eingriffs. Der Patientwurde direkt nach der Untersuchung und im telefonischen Fragebogen zu seinerBereitschaft für einen erneuten Eingriff befragt.
Die Analyse aus dem Fragebogen nach der Untersuchung ergab folgende Ergebnis-se: Schmerzen und Angst während der Untersuchung reduzierten die Bereitschaftfür einen erneuten Eingriff signifikant bzw. sehr signifikant (p=0,046 bzw. p=0,002).Außerdem erhöhte das Patientenalter die Bereitschaft zur Wiederholung der Unter-suchung signifikant (p=0,037), jedoch mit geringem Effekt.
Im Telefonfragebogen wurden folgende Abhängigkeiten festgestellt: Angst des Pa-tienten während der Untersuchung reduzierte die Bereitschaft für einen erneutenEingriff sehr signifikant (p=0,003), zudem hatten Frauen eine signifikant geringereBereitschaft zur Wiederholung der Untersuchung (p=0,047).
4.7 Erinnerung an den EingriffIm Telefonfragebogen wurde die Erinnerung des Patienten an das Geschehen wäh-rend der Untersuchung erfragt. Mithilfe einer nicht-linearen Regression mittels Probit-Modell wurden die Einflussfaktoren auf die Erinnerung des Patienten untersucht.Die unabhängigen Variablen bildeten hierbei die Sedierungsart, das Alter, der BMI,die ASA- Klassifikation, das Geschlecht, die Intervention (ja/nein) und die Schweredes Eingriffs.
Die Sedierungsgruppe hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Erinnerung an denEingriff (p>0,1). Je kleiner die ASA-Klassifikation, umso weniger Erinnerung hatteder Patient an die Untersuchung (p=0,044). Das weibliche Geschlecht verringert dieWahrscheinlichkeit für eine Erinnerung an den Eingriff mit dem p-Wert 0,085. DieSchwere der Untersuchung erhöhte die Wahrscheinlichkeit für eine Erinnerung andie Untersuchung hochsignifikant (p=0,0008).
49 4 Ergebnisse und Beobachtungen
4.8 SedierungsdosenSehr wichtiger Bestandteil der statistischen Analyse war die Identifikation der Ein-flussfaktoren von Sedierungsdosen der einzelnen Medikamente bzw. Medikamen-tenkombinationen.
Analyse 1 und 2: Einflussfaktoren auf die Sedierungsdosis mit Angst aus demFragebogen vor der Untersuchung
In einem linearen Regressionsmodell (Analyse 1) wurden die Einflussfaktoren aufdie Sedierungsdosis mit den unabhängigen Variablen Anzahl der vorherigen Ein-griffe, Alter, BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/ nein) und Schwe-re des Eingriffs untersucht.Weiterführend wurde in einem zweiten linearen Regressionsmodell (Analyse 2) dieAngst während der letzten Untersuchung mit als unabhängige Variable aufgenom-men, welche im Fragebogen vor dem Eingriff erhoben wurde. Hier konnten folg-lich nur Patienten mit vorherigem Eingriff in die Analyse eingeschlossen werden.Schmerzen als unabhängige Variable konnte nicht mit in die Analyse aufgenommenwerden, weil sehr wenige Patienten Schmerzen bei der letzten Untersuchung ange-geben hatten (NRS6= 1 für n=76). Zu den Ergebnissen der Analyse 1 und 2 sieheTabellen 17 und 18 auf der Seite 50 bzw. 51.
50 4 Ergebnisse und Beobachtungen
Tabelle 17: Ergebnisse der Analyse 1 mit Anzahl der vorherigen Eingriffe, Alter, BMI,ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere des Eingriffs.
Sedierungs-gruppe
Signifikanzen
1 Propofol
• Schwere der Untersuchung erhöhte Dosierung hochsi-gnifikant (p=0,0005)
• BMI erhöhte Dosierung signifikant (p=0,099)
• Anzahl der vorherigen Eingriffe erhöhte Dosis nicht si-gnifikant (p=0,649)
2 Propofol& Pethidin
Einfluss auf die Dosierung von Propofol:
• Schwere der Untersuchung erhöhte Dosierung sehr si-gnifikant (p=0,005)
• BMI erhöhte Dosierung signifikant (p=0,011)
• Alter verringerte Dosierung signifikant (p=0,047, relativgeringer Effekt)
Einfluss auf die Dosierung des Opioids:
• Alter verringerte Dosierung signifikant (p=0,070, gerin-ger Effekt)
Kein signifikanter Einfluss von Anzahl vorheriger Eingriffe aufDosis (p=0,109 bzw. p=0,551).
3 Midazolam& Pethidin
Einfluss auf die Dosierung von Midazolam bzw. Pethidin:
• Alter verringerte Dosierung sehr signifikant (p=0,002bzw. p=0,009, geringer Effekt)
• Kein signifikanter Einfluss von Anzahl der vorherigenEingriffe auf Dosis (p=0,117 bzw. p=0,500)
.
4 Andere Keine signifikanten Einflüsse, Fallzahl zu geringbzw.= beziehungsweise
51 4 Ergebnisse und Beobachtungen
Tabelle 18: Ergebnisse der Analyse 2 mit Angst während der letzten Untersuchung, An-zahl der vorherigen Eingriffe, Alter, BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention(ja/nein) und Schwere des Eingriffs.
Sedierungs-gruppe
Signifikanzen
1 Propofol
• Schwere der Untersuchung erhöhte Dosierung sehr si-gnifikant (p=0,006)
• Kein signifikanter Einfluss von Angst während der letz-ten Untersuchung auf Dosis (p=0,409)
2 Propofol& Pethidin
Einfluss auf die Dosierung von Propofol:
• Schwere der Untersuchung erhöhte Dosierung signifi-kant (p=0,034)
• BMI erhöhte Dosierung sehr signifikant (p=0,009)
• Alter verringerte Dosierung signifikant (p=0,012)
Einfluss auf die Dosierung des Opioids:
• Keine signifikanten Einflüsse (p>0,1)
Kein signifikanter Einfluss von Angst während der letzten Un-tersuchung auf Dosis (p=0,853 bzw. p=0,965).
3 Midazolam& Pethidin
Einfluss auf die Dosierung von Midazolam bzw. Pethidin:
• Alter verringerte Dosierung signifikant bzw. sehr signi-fikant (p=0,003 bzw. p=0,077, sehr geringer Effekt)
• Kein signifikanter Einfluss von Angst bei der letzten Un-tersuchung auf Dosis (p=0,971 bzw. p=0,306)
4 Andere Keine signifikanten Einflüsse, Fallzahl zu geringbzw.=beziehungsweise
52 4 Ergebnisse und Beobachtungen
Da für uns im Speziellen die Einflüsse auf die Sedierungsdosen von Propofol in-teressant waren, wurde zu obiger Analyse 1 ein Vergleich der SedierungsgruppenPropofol in Monosedierung und Propofol in Kombination mit Pethidin angestellt(lineares Regressionsmodell). In die Analyse wurden folglich nur Patienten aus denbeiden Gruppen aufgenommen (n=246).
Beim Vergleich der beiden Sedierungsgruppen ergaben sich signifikant niedrigereDosierungen für Propofol in der Gruppe Monosedierung gegenüber Propofol in derGruppe kombiniert mit Pethidin (p=0,066).
Für die beiden Sedierungsgruppen ergab sich außerdem eine hochsignifikant höhereDosierung von Propofol, je schwerer die Untersuchung (p=0,0004) war. Der BMIerhöhte die Dosierung von Propofol ebenfalls signifikant (p=0,017). Das heißt, hö-here Werte von „Schwere der Untersuchung“ und „Body-Mass-Index“ ergaben beiden Patienten dieser beiden Gruppen tendenziell eine höhere Dosierung von Propo-fol. Verglich man schlussendlich zwei Patienten aus beiden Gruppen, bei denen dieuntersuchten Einflussfaktoren (z.B. BMI oder Schwere der Untersuchung) gleichgroß waren, bekam derjenige aus der Gruppe Propofol in Monosedierung wenigerPropofol verabreicht.
Analyse 3 und 4: Einflussfaktoren auf die Sedierungsdosis mit Angst und Schmer-zen aus dem Fragebogen nach der Untersuchung
Zwei weitere lineare Regressionsmodelle untersuchten die Sedierungsdosis in Ab-hängigkeit der Angst vor dem aktuellen Eingriff und der Angst und Schmerzenwährend der aktuellen Untersuchung. Angst vor und während der Untersuchungund Schmerzen während der Untersuchung wurden im Fragebogen nach der Unter-suchung erhoben und dokumentiert.In Analyse 3 interessierten die Einflussfaktoren auf die Sedierungsdosis mit derAngst vor der Untersuchung, dem Alter, dem BMI, der ASA-Klassifikation, demGeschlecht, der Intervention (ja/nein) und der Schwere des Eingriffs als unabhän-gige Variablen.Analyse 4 errechnete die Einflussfaktoren auf die Sedierungsdosis mit den Varia-blen Angst und Schmerzen während der Untersuchung, Alter, BMI, ASA- Klas-sifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere des Eingriffs. Nur sehrwenige Patienten (n=34 von 292) gaben im Fragebogen nach der Untersuchungeine andere Note als 1 bei Schmerzen während der Untersuchung, somit konntenSchmerzen als unabhängige Variable nicht mit in die Analyse aufgenommen wer-den.Zu den Ergebnissen der Analyse 3 und 4 siehe Tabellen 19 und 20 auf der Seite 53bzw. 54.
53 4 Ergebnisse und Beobachtungen
Tabelle 19: Ergebnisse der Analyse 3 mit Angst vor der aktuellen Untersuchung, Alter,BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere des Eingriffs.
Sedierungs-gruppe
Signifikanzen
1 Propofol
• Schwere der Untersuchung erhöhte Dosierung von Pro-pofol sehr signifikant (p=0,004)
• Kein signifikanter Einfluss von Angst vor der aktuellenUntersuchung auf Dosis (p=0,636)
2 Propofol& Pethidin
Einfluss auf die Dosierung von Propofol:
• Schwere der Untersuchung erhöhte Dosierung signifi-kant (p=0,086)
• BMI erhöhte Dosierung signifikant (p=0,034)
• Alter verringerte Dosierung signifikant (p=0,024)
Einfluss auf die Dosierung des Opioids:
• Alter verringerte Dosierung signifikant (p=0,099)
Kein signifikanter Einfluss von Angst vor der aktuellen Unter-suchung auf Dosis (p=0,633 bzw. p=0,870).
3 Midazolam& Pethidin
Einfluss auf die Dosierung von Midazolam bzw. Pethidin:
• Alter verringerte Dosierung signifikant (p=0,004 bzw.p=0,043, sehr geringer Effekt)
• Kein signifikanter Einfluss von Angst vor der aktuellenUntersuchung auf Dosis (p=0,095 bzw. p=0,176)
4 Andere Keine signifikanten Einflüsse, Fallzahl zu geringbzw.=beziehungsweise
54 4 Ergebnisse und Beobachtungen
Tabelle 20: Ergebnisse der Analyse 4 mit Angst während der aktuellen Untersuchung, Alter,BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere des Eingriffs.
Sedierungs-gruppe
Signifikanzen
1 Propofol
• Schwere der Untersuchung erhöhte Dosierung von Pro-pofol sehr signifikant (p=0,003)
• Kein signifikanter Einfluss von Angst während der aktu-ellen Untersuchung auf Dosis (p=0,510)
2 Propofol& Pethidin
Einfluss auf die Dosierung von Propofol:
• Schwere der Untersuchung erhöhte Dosierung signifi-kant (p=0,017)
• BMI erhöhte Dosierung signifikant (p=0,068)
• Alter verringerte Dosierung signifikant (p=0,071)
Einfluss auf die Dosierung des Opioids:
• Alter verringerte Dosierung signifikant (p=0,058)
Kein signifikanter Einfluss von Angst während der aktuellenUntersuchung auf Dosis (p=0,891 bzw. 0,957)
3 Midazolam& Pethidin
Einfluss auf die Dosierung von Midazolam bzw. Pethidin:
• Alter verringerte Dosierung sehr signifikant (p=0,005bzw. p=0,005)
• BMI erhöhte Dosierung von Pethidin signifikant(p=0,055)
• Kein signifikanter Einfluss von Angst während der aktu-ellen Untersuchung auf Dosis (p=0,497 bzw. p=0,497)
4 Andere Keine signifikanten Einflüsse, Fallzahl zu geringbzw.= beziehungsweise
55 4 Ergebnisse und Beobachtungen
4.9 Zusammenfassung der ErgebnisseZum Überblick im Folgenden die wichtigsten Ergebnisse der statistischen Auswer-tung der Studie:
• Frauen hatten deutlich und hochsignifikant mehr Angst und Schmerzen, sieerinnerten sich weniger oft an den Eingriff und sie hatten eine deutlich gerin-gere Bereitschaft zur Wiederholung des Eingriffs.
• Das Alter des Patienten reduzierte die Angst und die Schmerzen, erhöhte dieBereitschaft für einen erneuten Eingriff und erniedrigte die Sedierungsdosissehr signifikant.
• Angst und Schmerzen bei vorherigen Eingriffen erhöhten die Angst vor en-doskopischen Eingriffen hochsignifikant, reduzierten die Zufriedenheit mitder Untersuchung hochsignifikant und reduzierten die Bereitschaft für einenerneuten Eingriff signifikant.
• Administrative Probleme, medizinische Ereignisse bzw. Probleme währenddes Eingriffs und Unzufriedenheit mit dem Arzt oder Pflegepersonal redu-zierten die Patientenzufriedenheit. Wartezeit reduzierte die Patientenzufrie-denheit nicht signifikant.
• Die Verwendung von Buscopan als Spasmolytikum reduzierte die Patienten-zufriedenheit signifikant.
• Für Propofol in Monosedierung zeigte sich signifikant weniger Angst wäh-rend des Eingriffs als eine Sedierung mit einer Kombination aus Midazolamund Pethidin.
• Patienten der Gruppe Propofol in Monosedierung hatten signifikant wenigerSchmerzen während und nach der Untersuchung als in allen übrigen Sedie-rungsgruppen.
• Die Schwere des Eingriffs erhöhte die Schmerzen signifikant und erhöhte dieWahrscheinlichkeit, sich an den Eingriff zu erinnern, hochsignifikant. Außer-dem wurde die Dosierung der Medikamente hochsignifikant beeinflusst vonder Schwere des Eingriffs.
• Das Alter des Patienten erhöhte die Wahrscheinlichkeit für einen kardiovas-kulären Zwischenfall und verringerte die Wahrscheinlichkeit für einen sedie-rungsbedingten Langzeiteffekt.
• Propofol kombiniert mit Pethidin und Midazolam in Kombination mit Pethi-din erhöhten die Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Zwischenfälle wäh-rend und nach der Untersuchung im Vergleich zu Propofol in Monosedierung.
• Midazolam in Kombination mit Pethidin reduzierte die Wahrscheinlichkeitfür kardiovaskuläre Zwischenfälle im Vergleich zu Propofol kombiniert mitPethidin.
56 4 Ergebnisse und Beobachtungen
• Propofol kombiniert mit Pethidin und „andere“ Sedierungsarten verringertendie Wahrscheinlichkeit für einen sedierungsbedingten Langzeiteffekt im Ver-gleich zu Propofol in Monosedierung.
• Midazolam in Kombination mit Pethidin verringerten die Wahrscheinlichkeitfür Schmerzen als sedierungsbedingten Langzeiteffekt.
• Eine Intervention erhöhte die Wahrscheinlichkeit für einen sedierungsbeding-ten Langzeiteffekt.
• Frauen hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen sedierungsbedingtenLangzeiteffekt.
• Es zeigten sich signifikant niedrigere Dosierungen des Propofol im VergleichPropofol Monosedierung mit Propofol in Kombination mit Pethidin für dieGruppe Monosedierung mit Propofol.
57 5 Diskussion
5 DiskussionDarmkrebs ist trotz Einführung der Vorsorgekoloskopie im Jahre 2000 in den USA[85] und trotz Implementierung von S3-Leitlinien durch die DGVS im Jahre 2004in Deutschland [99] immer noch viert häufigster maligner Tumor weltweit [15].
Ein möglicher Grund hierfür könnte bei der mangelnden Verfügbarkeit von Scree-ning-und Kontrollprogrammen für die Allgemeinbevölkerung liegen. Auf der UEG-Week in Berlin (2013) wurden verschiedene Screeningprogramme europäischer Län-der zur Darmkrebsvorsorge vorgestellt und diskutiert. Dabei stand die Verbesse-rung bestehender Programme und die Einführung neuer Programme für europäi-sche Länder im Vordergrund. Lawrence von Karsa stellte in seinem Vortrag überDarmkrebsscreening in Europa fest, dass Screeningprogramme noch nicht univer-sell verfügbar sind für alle Zielgruppen, besonders in Ost- und Südeuropa. Vorsor-geprogramme sollten auch in diesen Ländern (z.B. Estland, Luxemburg, Österreich,Bulgarien, Tschechien, Griechenland...) Einzug erhalten und den Patienten zugäng-lich werden [114].Prof. Dr. W. Schmiegel stellte die Situation der Darmkrebsvorsorge in Deutsch-land vor: Darmkrebsscreening in Deutschland erfolgt unter Qualitätskontrollmaß-nahmen. Damit beispielsweise eine Praxis oder ein Zentrum die Erlaubnis zur Ko-loskopie behalten darf, müssen mindestens 200 Koloskopien und 10 Polypektomienpro Jahr erfolgen. Auch muss eine Fotodokumentation über die Kompletierung derUntersuchung und eine Dokumentation der Ergebnisse der Untersuchung und et-waiger Komplikationen erfolgen. Die Daten werden sodann ans Zentralinstitut fürambulante Versorgung nach Berlin weitergeleitet und ausgewertet: Mehr als 99%der Koloskopien wurden bis 2008 in ambulantem Setting durchgeführt, 45% vonGastroenterologen, 45% von Internisten und 5% von Chirurgen. Der Altersmedianbetrug 65 Jahre (Frauen) bzw. 64,4 Jahre (Männer) und 86,6% der Koloskopien wur-den in Sedierung durchgeführt. Der Vortrag unterstrich das bleibende Problem derniedrigen Compliance und der niedrigen Teilnahmeraten für Screeningkoloskopien.Qualitätssicherungs- und Kontrollprogramme solcher Art sollten auch in andereneuropäischen und außereuropäischen Ländern Einzug erhalten, um das Bewusst-sein für die Wichtigkeit der Vorsorgekoloskopie zu stärken. [98].
Weitere wichtige Gründe für eine Verweigerung der Vorsorgeuntersuchung warenlaut mehrerer in der Vergangenheit durchgeführter Studien Angst vor der Untersu-chung und Angst vor Schmerzen. Eine Sedierung des Patienten hingegen reduzierteAngst und Schmerzen und steigerte die Zufriedenheit mit der Untersuchung, außer-dem wurde die Bereitschaft für erneute Eingriffe durch eine Sedierung des Patientengesteigert [1], [11], [25], [59], [94].Hinzu kommt, dass trotz dieser Studienlage weltweit eine uneinheitliche Meinungüber die Notwendigkeit einer Sedierung des Patienten für endoskopische Eingriffeherrscht [38], [56], [78].
Ein zentrales Ziel unserer Studie war es, Gründe für die Verweigerung eines en-doskopischen Eingriffes zu identifizieren, Angst, Schmerzen und Zufriedenheit des
58 5 Diskussion
Patienten zu evaluieren und eine Aussage über die zu bevorzugende Sedierungsartfür den Patienten zu treffen, um in Zukunft gegebenenfalls zu einer Steigerung derInanspruchnahme der Vorsorgekoloskopie beitragen zu können.
Ein weiteres Ziel der Studie war es, möglichst aussagekräftige Ergebnisse zu erhal-ten, um signifikante Beobachtungen auf das gesamte Patientenkollektiv übertragenzu können. Dies konnte nur durch die folgende kritische Betrachtung der eigenenErgebnisse im Bezug auf Fehler, Störgrößen oder unerwünschte Einflussvariablenbei der Datenerhebung und Auswertung geschehen.
5.1 Probleme bei PatientenzufriedenheitsbefragungenIm folgenden Kapitel werden mögliche Störgrößen und Probleme im Hinblick aufPatientenzufriedenheitsbefragungen erörtert.
Ein grundsätzliches Problem bei Patientenzufriedenheitsbefragungen oder Befra-gungen im Allgemeinen ist das der „positiven Antworttendenz“.Umfragen zur Patientenzufriedenheit werden beschrieben mit geringer Varianz (=Streuung), was unter Umständen die Verwendbarkeit der Ergebnisse in Frage stel-len kann [50], [81]. Erklärungsansatz hierfür ist das von Mummendey in Jahre 1981beschriebene Phänomen der sozialen Erwünschtheit: „Sozial erwünscht reagierenheißt entsprechend der Erwartung zu reagieren, dass die Art der Reaktion Zustim-mung in einer sozialen Gruppe findet.“[71].Außerdem wird für wahrheitsgemäße Antworten vorausgesetzt, dass dem Patientenbewusst ist, durch eine negative Antwort keine nachteilige Behandlung zu erhalten[52].In unserer Umfrage zur Patientenzufriedenheit ist davon auszugehen, dass die Mehr-heit der Patienten dem medizinischen System aufgeklärt und kritisch gegenüber-stand. Der Patient von heute ist meist gut informiert über Abläufe und Strukturenim Krankenhaus und fürchtet sich kaum der freien Meinungsäußerung gegenüberPersonal oder einer Umfrage. Dem Patienten wurde zu Beginn des Fragebogens dieAnonymität seiner Antworten und Datenschutz versichert und die Studie wurde dar-über hinaus in Doppelverblindung durchgeführt. Folglich bestand keine Gefahr derAngst vor nachteiliger Behandlung und einer damit verbundenen falsch positivenAntwort.
Ein weiterer Problempunkt bei Befragungen stellt die Art der Fragestellung dar.Die Wahl der Frage- und Antworttypen bei Befragungen wird von Satzinger als ei-nes der schwierigsten und umstrittensten methodischen Probleme dargestellt. Esbesteht nicht nur das Problem der Wahl zwischen „offener oder geschlossener“Frage, sondern auch, ob konkrete Fragen oder vielmehr Thesen zur Beantwortung(zur Zustimmung bzw. Ablehnung) gestellt werden sollen. Die grundsätzliche Fra-ge der Benutzung von sogenannten „Reports“ gegenüber „Rating“-Fragen stelltsich ebenfalls. Erstere Frageform ist für die Wiedergabe von Beobachtungen, zwei-te Frageart für Bewertungen des Befragten zu wählen [96].
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Reports geben Ereignisse wieder, die der Patient ungeachtet seiner Erwartungen,persönlichen Beziehungen oder allgemeinen Tendenzen zur Beantwortung der Fra-gen wahrgenommen hat [120]. Diese Art der Befragung ist somit objektivierbarund von außen überprüfbar. Beispiele für Reports in unseren Fragebögen waren dieErhebung der soziobiologischen Variablen, die Dokumentation während der Unter-suchung und die Angabe von sedierungsbedingten Langzeiteffekten.Genau und verlässlich können die Reports nur während des Krankenhausaufenthal-tes erhoben werden [95]. Dies war für unsere Patienten der Fall, im telefonischenFragebogen wurden bewusst im zeitlichen Abstand Ereignisse nach dem Eingriff er-fragt, um die Erinnerung an den Eingriff und aufgetretene Beschwerden nach demEingriff erfassen zu können.
Bei Ratings fließen nicht nur die Beobachtungen des Patienten, sondern auch seinesubjektiven Maßstäbe und emotionalen Reaktionen in die Bewertung mit ein [120].Die Antworten solcher Befragungen sind Geschehnisse, Erlebnisse und Zustände,die die subjektive Einstellung des Patienten widerspiegeln. Der Patient wird dazuanimiert, seine Erfahrungen, Wahrnehmungen und damit seine Ansichten über be-stimmte Vorgänge zu äußern [95].Hier stoßen wir auf einen wichtigen Einflussfaktor bei Zufriedenheitsbefragungen,nämlich die Art der Bewertung bei Zufriedenheitsbefragungen. Persönliche positiveoder negative Grundstimmung, Begleitumstände oder Probleme mit dem Personaloder im Ablauf können die Bewertung eines medizinischen Eingriffes hinsichtlichder Angst, Schmerzen und vor allem der Zufriedenheit verzerren. Um eventuelleStörvariablen zu eliminieren, wurden verschiedene Methoden angewandt. In denFragebögen wurde immer differenziert zwischen Zufriedenheit mit dem Eingriffselbst und Zufriedenheit mit dem gesamten Aufenthalt oder der Behandlung. Auchwurden Gründe für Unzufriedenheit erfasst, die nicht kausal in Zusammenhang mitdem endoskopischen Eingriff standen (z.B. lange Wartezeit, Probleme im Ablauf,Sonstiges). Zusätzlich wurden in der statistischen Analyse für jede Hypothese dieStörvariablen neu evaluiert und somit das Ergebnis eines falsch positiven Zusam-menhangs bestmöglichst eliminiert. Siehe hierzu Schaubild 12 auf der Seite 60.
60 5 Diskussion
Bewertung der
Zufriedenheit
Wartezeit
Probleme im Ablauf
Probleme mit
dem Personal
Begleitumstände
Positive/ negative
Grundstimmung
Verlauf des
medizinischen Eingriffs
Abbildung 12: Bewertung der Zufriedenheit mit möglichen abhängigen Faktoren
Als Bewertungssystem zur Erhebung der Parameter Angst, Schmerzen, Zufrieden-heit und Bereitschaft für einen erneuten Eingriff wurde von uns eine „Numeri-cal Rating Scale“ (NRS) von 1 bis 6 verwendet (1 für die Schulnote 1 oder sehrzufrieden/keine Angst, 6 für die Schulnote 6 oder sehr unzufrieden/unerträglicheAngst). Studien, die sich mit Schmerzbewertungsskalen beschäftigten, empfahleneine Verwendung von 11-Punkte-NRS gegenüber einer „Visual Analogue Scale“(VAS) oder gegenüber einer einfachen 4-Punkte-Skala. NRS sollten bevorzugt ge-nutzt werden aus Gründen der geringen Messfehlerrate. VAS hingegen könnte denBefragten wegen der vielen Antwortmöglichkeiten verwirren (zu den unterschied-lichen Bewertungssystemen VAS und NRS siehe Abbildung 13 auf der Seite 61)[31].Aus Gründen der Anschaulichkeit für den Patienten entschieden wir uns für einenVerweis auf das System der Schulnoten in Deutschland. Die für die Studie gewähl-te 6-Punkte-Skala sollte im Vergleich zu einer 4-Punkte-Skala genug Differenzie-rungsmöglichkeiten zwischen den verschiedenen Bewertungsstufen beinhalten. ImVergleich dazu schien uns eine 11-Punkte-Skala zu viele unterschiedliche Antwort-möglichkeiten zu beinhalten und eventuell zur Verwirrung beizutragen. Zum deut-schen Schulnotensystem siehe Tabelle 21 auf der Seite 61.
Abbildung 13: Beispiele für Bewertungssysteme: VAS und NRS
Tabelle 21: Deutsches Schulnotensystem nach dem Hamburger Abkommen von 1964 [40].
Notengrad Textform Beschreibung
1 sehr gut Die Leistung entspricht den Anforderungen in be-sonderem Maße.
2 gut Die Leistung entspricht den Anforderungen voll.
3 befriedigend Die Leistung entspricht den Anforderungen imAllgemeinen.
4 ausreichend Die Leistung weist zwar Mängel auf, entsprichtaber im Ganzen noch den Anforderungen.
5 mangelhaft Die Leistung entspricht den Anforderungen nicht,es ist jedoch zu erkennen, dass die notwendigenGrundkenntnisse vorhanden sind und in absehba-rer Zeit behoben werden können.
6 ungenügend Die Leistung entspricht den Anforderungen nichtund selbst die Grundkenntnisse sind so lücken-haft, dass die Mängel in absehbarer Zeit nicht be-hoben werden können.
62 5 Diskussion
Weitere Probleme für Zufriedenheitsbefragungen können sich aus einer geringenFallzahl und somit zufälliger Verzerrung der Ergebnisse ergeben. Eine Fallzahl vonmehr als 300 Patienten ist annehmlich und war nach Besprechung und Fallzahlkal-kulation mit der Statistik ausreichend für signifikante und verwendbare Ergebnisse.
Am Ende dieses Kapitels ist noch das Problem der externen bzw. internen Validitätanzusprechen. Durch eine besondere Auswahl von Patienten, besondere Begeben-heiten am Krankenhaus oder in der Umgebung ist es nach Aronson et al. und Krauthmöglich, dass nur ein bestimmtes Patientenklientel in die Studie aufgenommen wur-de [2],[54].Die Abteilung für Endoskopie an der Universitätsklinik Erlangen hat ein sehr großesEinzugsgebiet im Raum Erlangen Stadt und Land sowie Umgebung. Somit reprä-sentiert die Auswahl der Patienten für die Studie ein durchaus passendes Gesamt-kollektiv. Die Alters- und Geschlechtsverteilung waren gleichmäßig, sowie die Artund der Grund für den Eingriff waren gleichmäßig verteilt. Statistische Voranalysenbelegten außerdem die Unabhängigkeit von BMI, ASA-Klassifikation, Geschlechtund Sedierungsgruppe und stellten keinen signifikanten Einfluss von BMI, ASA-Klassifikation und Geschlecht auf die Sedierungsgruppe fest. Somit konnte manhier von einer Unabhängigkeit im Sinne von Einflusslosigkeit der Variablen unter-einander ausgehen. Lediglich beim Alter wurde ein Einfluss auf die Sedierungs-gruppe festgestellt, was verdeutlicht, dass die Wahl der Sedierungsart abhängig vonder klinischen Präsentation des Patienten war. Ein älterer Patient hat eine höhereWahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Zwischenfälle aufgrund von Vorerkrankun-gen des Herz- und Kreislaufsystems oder anderer Organsysteme. In Einzelfällenwurde folglich die Sedierungsart vom Alter des Patienten abhängig gemacht, wasden klinischen und praxisnahen Bezug der Studie unterstreicht.Die Ergebnisse der Studie kann man nach Prüfung und Eliminierung der Störva-riablen, wie auch in unserer Studie geschehen, folglich durchaus auf die Grundge-samtheit verallgemeinern.
5.2 Rechtfertigung des StudiendesignsRandomisierung bedeutet, für experimentelle Behandlungsbedingungen und für dieErzielung evidenzbasierter Ergebnisse werden zwei Versuchsgruppen gebildet, de-nen die Probanden zufällig (randomisiert) zugewiesen werden [72].Als Studiendesign wurde für unsere Umfrage jedoch keine Randomisierung ge-wählt. Für unseren Fall hätte das bedeutet, die Patienten würden völlig unabhängigvon klinischer Präsentation in Sedierungsgruppen eingeteilt. Wichtig für uns warjedoch, die Patienten nach Einschätzung des klinischen Zustandes zu sedieren, umdie Studie so praxisnah wie möglich zu gestalten.Außerdem war die Patientenzahl zu gering, um für jede Sedierungsgruppe Verglei-che mit einer Kontrollgruppe anzustellen und gleichzeitig repräsentative Ergebnissezu erhalten.
63 5 Diskussion
5.3 Angst und Schmerzen: Eigene Ergebnisse und LiteraturUnser Ergebnis, dass Frauen vor und während endoskopischer Untersuchungendeutlich mehr Angst und Schmerzen hatten als Männer, wurde auch durch vor-ausgehende Studien bestätigt [19], [39], [46]. Unterstrichen wird eben genanntesErgebnis durch Studien und unsere eigenen Ergebnisse: Frauen zeigten eine ge-ringere Bereitschaft für einen erneuten Eingriff als Männer. Außerdem korreliertein unserer wie auch anderen Studien das Alter negativ mit Angst und Schmerzenwährend und nach der Untersuchung und mit der Bereitschaft für einen erneutenEingriff [20], [39], [46]. So profitieren besonders junge Frauen ohne Vorerfahrungvon einer adäquaten Sedierung während endoskopischer Untersuchungen.
Baudet und Aguirre-Jaime [11] sowie Hedenbro und Lindblom [46] stellten im Jah-re 2012 und 1991 fest, dass Patienten mit vorherigen Eingriffen höhere Zufrieden-heitsscores und weniger Beschwerden während der Untersuchung angaben. Ähn-liche Ergebnisse zeigte auch unsere Studie. Die Anzahl vorheriger Eingriffe ver-ringerte die Angst vor der aktuellen Untersuchung, Angst und Schmerzen bei vor-herigen Eingriffen erhöhten die Angst vor folgenden Untersuchungen, reduziertendie Zufriedenheit und die Bereitschaft des Patienten für einen erneuten Eingriff.Schmerzen im Abdominalbereich wurden von Ussui et al. sogar als wichtigster be-einflussender Faktor für die Bereitschaft eines erneuten Eingriffes gesehen [111].
Vergleicht man die unterschiedlichen Sedierungsgruppen in unserer Studie, so er-gab sich für die Monosedierung mit Propofol eine sehr positive Tendenz bezüglichder Angst und Schmerzen des Patienten: Patienten gaben weniger Angst im Ver-gleich zur Kombination von Midazolam und Pethidin und weniger Schmerzen imVergleich zu allen anderen Sedierungsgruppen an. Bestätigt wird ersteres Ergebnisdurch eine Studie, die eine Sedierung mit Propofol gegenüber Midazolam in Kombi-nation mit Pethidin verglich. Die Patientenzufriedenheit war für die Monosedierungmit Propofol deutlich besser [104]. Eine randomisierte kontrollierte Studie von VanNatta et al. untermauert unser zweites Ergebnis, Patienten in der Propofol-Gruppeerinnerten sich weniger oft an die Untersuchung und gaben weniger Schmerzen anals in der Kombinations-Gruppe [112]. Zu ähnlichen Ergebnissen kam auch eineretrospektive Studie von Poulos et al., die Propofol, Midazolam/Fentanyl/Propofolund Midazolam/Fentanyl als Sedierungsgruppen verglich [79].
So heißt es, durch optimale Sedierung des Patienten die Angst und Schmerzen desPatienten bestmöglich zu reduzieren oder gar zu eliminieren, um folglich die Pati-entenzufriedenheit steigern zu können.
5.4 Kardiovaskuläre Zwischenfälle: Eigene Ergebnisse und Li-teratur
Laut Riphaus et al. und diverser anderer Studien kam es bei Anwendung einer Kom-binationstherapie häufiger zu respiratorischen und kardiovaskulären Nebenwirkun-gen als bei der Monotherapie mit Propofol [29], [68], [76], [82], [88]. Genau diesen
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Zusammenhang konnten wir auch in unserer Studie herstellen:Die Kombinationen von Propofol und Pethidin bzw. Midazolam und Pethidin erhöh-ten das Risiko für einen Zwischenfall im Vergleich zur Monosedierung mit Propo-fol. Daneben erhöhte die Kombination von Propofol und Pethidin die Wahrschein-lichkeit für einen Zwischenfall im Vergleich zu Midazolam kombiniert mit Pethidin.
Demnach sollte zur Minimierung des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse währendund nach der Untersuchung Propofol in Monosedierung der Sedierung in Kombi-nation vorgezogen werden. Nebenwirkungen während und nach der Untersuchungkönnen sich erwiesenermaßen negativ auf die Patientenzufriedenheit und der damitverbundenen Bereitschaft für einen erneuten Eingriff auswirken [111].
Unabhängig von der Sedierungsgruppe des Patienten erhöhte das Alter und eine In-tervention während des Eingriffs das Risiko für einen kardiovaskulären Zwischen-fall, was für ältere Patienten und für Patienten mit intraprozeduraler Intervention einintensiviertes Monitoring während und nach der Untersuchung erforderlich macht.Diese Ergebnisse wurden auch durch andere Studien bestätigt [47],[61],[107].
5.5 Nebenwirkungen und Langzeiteffekte im Bezug auf die Zu-friedenheit: Eigene Ergebnisse und Literatur
Für eine optimale Zufriedenheit des Patienten sollten kurzfristige Nebenwirkun-gen (z.B. kardiovaskuläre Zwischenfälle) während der Untersuchung und sedie-rungsbedingte Langzeiteffekte nach der Untersuchung minimiert werden, da siedie Zufriedenheit des Patienten deutlich reduzieren können. Bestätigt wurde die-ser Zusammenhang durch eine Studie von Ussui et al., in der die Bereitschaft fürerneute Eingriffe durch kurzfristige Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen undAbdominalschmerzen reduziert wurde [111]. Von Baudet et al. wurde eine gene-relle Sedierung des Patienten zur Verhinderung von kurzfristigen Nebenwirkungenwie Abdominalschmerzen oder Tachykardie (22% vs. 57%) sowie von Langzeitef-fekten wie Abdominalschmerzen, Peritonealirritation, Blähungen, Kopfschmerzenund Übelkeit (14,1% vs. 51,9%) empfohlen [12].
Frauen hatten in unserer Studie eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen sedie-rungsbedingten Langzeiteffekt, besonders für gastrointestinale Beschwerden undKreislaufsymptome. Ursächlich hierfür könnte eine höhere Wahrscheinlichkeit fürSchmerzen während und nach der Untersuchung bei Frauen und die größere Angstbei Frauen im Vergleich zu den Männern sein (siehe Abschnitt 5.3 auf der Seite 63).
Im Gegensatz zum Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse bei Kombinationsthera-pie steht das Risiko für sedierungsbedingte Langzeiteffekte: Beschwerden nach derUntersuchung waren für die Monotherapie mit Propofol im Vergleich zur Kombi-nationstherapie häufiger. Sowohl für die Wahrscheinlichkeit des Auftretens kardio-vaskulärer Ereignisse als auch des Auftretens sedierungsbedingter Langzeiteffektezeigten sich Signifikanzen p≤ 0,05. Hier ist das Risiko für das Auftreten eines se-dierungsbedingten Langzeiteffektes bei der Monotherapie mit Propofol gegen das
65 5 Diskussion
Risiko für das Auftreten einer kardiovaskulären Komplikation bei der Kombinati-onstherapie abzuwägen.
Außerdem empfehlen wir eine Reduktion und Optimierung administrativer Hinder-nisse sowie Probleme im Untersuchungsablauf für den Patienten, da das Vorhan-densein dieser Faktoren zur Unzufriedenheit des Patienten beitrugen.
5.6 Sedierungsdosis: Eigene Ergebnisse und LiteraturDer sogenannte Propofol-Einspareffekt wurde in der Literatur immer wieder be-schrieben, er bezeichnet eine geringere Dosierung von Propofol in Kombination alsfür Propofol in Monosedierung und wurde als Argument für die Verwendung derKombinationstherapie angeführt. Im Gegensatz zu diesen Studien [26], [68], [88]beobachteten wir keinen signifikanten Einspareffekt von Propofol in Kombinationmit einem anderen Medikament im Vergleich zur Monotherapie des Propofol.Wir stellten sogar Gegenteiliges fest: Es ergab sich eine signifikant geringere Do-sierung von Propofol in Monosedierung im Vergleich zur Sedierung in Kombinati-on mit Pethidin. So kann man von dem Argument der Propofoleinsparung bei derKombination von Propofol und Pethidin zur Kostenreduktion und Minimierung derNebenwirkungen von Propofol absehen.
Ein weiteres wichtiges Ergebnis unserer Studie bleibt hier zu diskutieren: Je älterder Patient, umso niedriger war auch die Sedierungsdosis in allen Sedierungsgrup-pen. Dies bestätigt auch eine Studie von Heuss et al., die als Ursache für die Abnah-me der benötigten Dosis eine Veränderung der Pharmakokinetik und Pharmakody-namik im älteren Patienten, insbesondere für Propofol und Midazolam, anführt [47].
Zuletzt ist der positive Zusammenhang zwischen der Sedierungsdosis und Schwe-re der Untersuchung zu erwähnen, der sich dadurch erklären lässt, dass schwereUntersuchungen für gewöhnlich länger dauern und damit mehr Gesamtdosis derMedikamente zur Aufrechterhaltung einer Sedierung benötigt wird.
5.7 Sedierungsarten in der Literatur und Bezug zu den eigenenErgebnissen
Die am meisten verwendeten Medikamente in der Endoskopie waren zwischen 2000und 2002 laut einer internationalen Multicenter-Studie von Fröhlich et al. Midazo-lam (47%), Opioide (33%), Spasmolytika (11%), Benzodiazepine (4%) und andereMedikamente, hierunter auch Propofol (5%). Eine Kombination aus 2 oder mehrder zuvor genannten Medikamente wurde in 37% der Fälle verwendet, die häufigsteKombination war Midazolam mit Opioiden (23%)[38].
Nach einer im Jahre 2010 durchgeführten westeuropäischen Studie von Riphaus etal. [89] hingegen wurden 41% der Koloskopien mit Propofol, 31% mit einer Kom-bination aus Benzodiazepinen und Opioiden, 14% mit Benzodiazepinen allein und14% ohne Sedierung durchgeführt.
66 5 Diskussion
Tabelle 22: Überblick über Sedierungsarten in der Endoskopie
Die Studie unterstreicht weiterführend, dass Propofol als zu bevorzugendes Medi-kament für Koloskopien zu wenig genutzt wird.
Den außerordentlichen Trend in Richtung Sedierung mit Propofol unterstreicht eineim Jahre 2011 durchgeführte bundesweite Umfrage von Riphaus et al. 3 Jahre nachEinführung der ersten nationalen S3-Leitlinien zur Sedierung in der Gastroentero-logie. Insgesamt stieg die Anzahl der Untersuchungen unter Sedierung im Vergleichzum Jahre 2007 von 74% auf 82% für ÖGDs und von 87% auf 91% für Kolosko-pien. Auffallend war außerdem ein Anstieg der Sedierung mit Propofol von 74%auf 97%, die Verwendung von Midazolam zur Sedierung hingegen fiel von 82% auf69%. Die häufigste Sedierungsart blieb Propofol in Kombination mit Midazolam(42,9%), die Sedierungsart Midazolam kombiniert mit Pethidin fiel auf 2,9%. Pro-pofol in Monosedierung wurde in 23,9% der Fälle verwendet (vs. 11,4% in 2007).So ist über einen Zeitraum von 5 Jahren die Monosedierung mit Propofol nach denim Jahre 2007 veröffentlichten Leitlinien zur Sedierung in der Gastroenterologiegestiegen, jedoch könnte diese Sedierungsart in Deutschland noch deutlich öfterverwendet werden [86]. Gründe oder Erklärungsansätze für die zögerliche Annah-me der Sedierungsart mit Propofol in Monosedierung beschrieben Riphaus et al. inDigestive Endoscopy: Fehlende personelle Kapazitäten, mangelnde Ausbildung vonPflegepersonal, Mehrkosten und rechtliche Aspekte in der Verwendung von Propo-fol bei NAPS werden als wesentliche Ursachen aufgeführt [89].
Der Einfluss der Kombinationen der unterschiedlichen Medikamente auf die Pati-entenzufriedenheit ist nicht zu vernachlässigen und war auch zentrales Thema inunserer Studie. So wird hier in den folgenden Abschnitten auf die gängigen Kombi-nationsmöglichkeiten, Sedierungsarten und Empfehlungen in der Literatur im Be-zug auf die eigenen Ergebnissen eingegangen. Zu den usuellen Kombinationsmög-lichkeiten der Medikamente in der Endoskopie und den Entwicklungen über einenZeitraum von 5 Jahren (2007 bis 2011) siehe Tabelle 22 auf der Seite 66 und Abbil-dung 14 auf der Seite 67.
67 5 Diskussion
11,4%
36,2%
11,1%
20,3%
7,8%
23,9%
42,9%
2,9%
11,9%
6,4%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
50,0%
Propofol inMonosedierung
Propofol +Midazolam
Midazolam +Pethidin
Midazolam +Propofol +Pethidin
Andere
Sedierungsregimes
2007
2011
Abbildung 14: Überblick über die Entwicklung der Sedierungsregimes in der Endoskopieüber einen Zeitraum von 5 Jahren (2007-2011) [86]
5.7.1 Kombination Sedativum - Sedativum
Die Sedierungsart eines Benzodiazepins (Midazolam) in Kombination mit Propofolwurde in unserer Studie kaum angewandt und sollte laut aktueller Studienlage in dergastrointestinalen Endoskopie im Vergleich zum Propofol in Monosedierung nichtmehr angewandt werden:
In einer prospektiven Studie von Seifert et al. wurden Unterschiede bei der Mo-nosedierung mit Propofol (Gruppe A) im Vergleich zur Kombination von Propofolmit Midazolam (Gruppe B) festgestellt: Eine Dosiseinsparung von Propofol war inGruppe B zu beobachten (Propofoleinspareffekt), die Sedierungstiefe war in beidenGruppen gleich. Der Blutdruck war für die Gruppe B häufiger erniedrigt und diemittlere Aufwachzeit war signifikant kürzer in der Gruppe Monosedierung mit Pro-pofol [100].
Ähnliche Ergebnisse zeigte eine prospektive Studie aus Deutschland vom Jahre2000. Die Aufwachzeit der Patienten verlängerte sich mit einer Kombinationsse-dierung Propofol mit Midazolam (4 vs. 8 min). Hier war ebenfalls ein Propofolein-spareffekt zu vermerken, der pro Untersuchungsminute 59% Einsparung erbrachte.Bei längeren Untersuchungen wäre die Sedierungsart Propofol mit Midazolam al-so aus Kostenersparnis sinnvoll [26]. Jedoch sollte bei der Wahl der Sedierungsartnicht die Kostenersparnis, sondern die für den Patienten optimale Sedierungsart imVordergrund stehen. Endoskopische Eingriffe sind meist von kürzerer Dauer, sowird das Argument der Kostenersparnis abgeschwächt. Interessanterweise zeigen
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die Ergebnisse unserer Studie Gegenteiliges: Wir beobachteten keinen Einsparef-fekt von Propofol in Kombination im Vergleich zur Monosedierung mit Propofol.Die alleinige Sedierung mit Propofol führte sogar zur Dosiseinsparung für Propo-fol bei dieser Sedierungsart. Hier bedarf es weiterer Studien, die unsere Ergebnissediesbezüglich bestätigen.
Im Rahmen der „Digestive Disease Week 2013“(DDW) in Orlando wurde eine Stu-die zur Fahrtüchtigkeit nach Sedierung mit Propofol im Vergleich Propofol in Kom-bination mit Midazolam vorgestellt. Mittels „Critical Flitter Frequency“ (CFF) zurMessung des zeitabhängigen sedierungsbedingten dämpfenden Effektes auf die Ge-hirnfunktion zeigte sich eine wiederkehrende Fahrtüchtigkeit für Patienten mit Mo-nosedierung Propofol nach 60 Minuten. Die Kombination Propofol und Midazolamführte zu einer Fahruntüchtigkeit von mehr als 120 Minuten. Die Studie lässt sogardie Diskussion offen, nach alleiniger Sedierung mit Propofol das Autofahren zu er-lauben [43].
Folglich sollte die Kombinationstherapie Propofol mit Midazolam aus Aspekten derSicherheit für den Patienten im Bezug auf vermehrte kardiovaskuläre Zwischenfällesowie auch aus Gründen der verlängerten Erholungszeit des Patienten nicht mehrangewandt werden.
5.7.2 Kombination Sedativum - Spasmolytikum
Die aktuellen Sedierungsleitlinien „Sedierung in der gastrointestinalen Endosko-pie“ von 2008 rieten von einer Kombinationssedierung Sedativum und Spasmolyti-kum ab. Der Einsatz in der Endoskopie sollte sorgfältig erwogen werden (Empfeh-lungsgrad A, Evidenzstärke 1b, starker Konsens), da er die Gefahr für einen kardio-vaskulären Zwischenfall erhöhte und die Patienten- bzw. Untersucherzufriedenheiterniedrigte [88].
Eine nachfolgende Studie unterstreicht eben genannten Sachverhalt: Mui et al. un-tersuchten in einer randomisierten doppelt verblindeten placebokontrollierten Stu-die den Effekt des Spasmolytikums Hyoscin N-Butylbromide (Buscopan®/ HBB).Koloskopien wurden in Patienten-kontrollierter Sedierung mittels Propofol und Al-fentanil durchgeführt und in der einen Gruppe Buscopan® als Spasmolytikum hin-zugegeben. In der Buscopan®-Gruppe waren die Caecum-Intubations-Zeit länger(12,2 vs. 9,74 min), die Untersucherzufriedenheit schlechter, der Sedativabedarf hö-her, die Bereitschaft für einen erneuten Eingriff niedriger (60% vs. 83,9%) und diehämodynamische Instabilität höher als in der Vergleichsgruppe [70].
Eine auf der „United European Gastroenterology Week“(UEG) 2013 vorgestell-ten Metaanalyse von insgesamt 5 randomisierten kontrollierten Studien (Buyn TJ.2009, Lee Jm. 2010, Corte C. 2012, De Brouwer CJ. 2012 und Rondonotti E. 2013)untersuchte weiterführend, ob eine Anwendung von Buscopan® zur endoskopi-schen Sedierung zu einer erhöhten Adenom (ADR)- oder Polypen-Detektionsrate(PDR) beim Patienten führte. Die Studie stellte keinen Vorteil der Anwendung von
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Buscopan® bei endoskopischen Eingriffen fest (PDR 46,4% HBB vs. 44,2% Pla-cebo) [90]. So kann auf die routinemäßige Verwendung von Buscopan® auch imHinblick auf die Diagnostik von Vorläuferläsionen verzichtet werden.
Eine signifikante Erniedrigung der Patientenzufriedenheit für die Verwendung vonBuscopan® während der Untersuchung wurde auch in unserer Studie beobachtet.Einen möglichen Erklärungsansatz könnte folgender Zusammenhang liefern: DurchApplikation des Spasmolytikums entspannt die glatte Darmmuskulatur und es kannwährend der Untersuchung potentiell mehr Luft in den Darm gepumpt werden. Dieskann während und vor allem nach der Untersuchung zu Blähungen und Schmerzenbeim Patienten führen, was wiederum die erniedrigte Patientenzufriedenheit erklä-ren kann.Bezüglich kardiovaskulärer Zwischenfälle und des Sedativabedarfs wurden in un-serer Studie keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Insgesamt unterstreichenunsere Ergebnisse, dass an der Empfehlung für den sorgfältigen Einsatz von Bus-copan® in der Endoskopie festgehalten werden sollte.
5.7.3 Kombination Sedativum - Analgetikum
Meist stellt das Sedativum dieser Kombination Propofol oder Midazolam dar, alsAnalgetikum sind Opioide wie Remifentanil, Fentanyl oder Pethidin gängig. In un-serer Studie bestand der Großteil des Patientenkollektivs aus den Sedierungsgrup-pen dieser Kombinationen: Propofol bzw. Midazolam in Kombination mit Pethidin(89,5%).
In den S3-Leitlinien Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie von 2008 wur-de empfohlen: „Die Kombination eines Sedativums mit einem Analgetikum führt zueiner höheren Patientenakzeptanz bei geringerem Sedativabedarf. Bei [...] schmerz-haften Eingriffen kann eine Kombinationstherapie mit einem Opiat sinnvoll sein[...]“. Hier war insbesondere der Vorteil der Kombinationstherapie Midazolam mitPethidin im Vergleich zur Monotherapie mit Midazolam gemeint [88]. Eine Kombi-nationstherapie Midazolam und Pethidin ist also der Monotherapie mit Midazolamzu bevorzugen.Die Kombination von Pethidin mit Midazolam verbesserte laut einer weiteren Stu-die aus dem Jahre 2003 signifikant die Patientenzufriedenheit und verminderte dieSchmerzen während Koloskopien im Vergleich zur Monosedierung mit Midazolam.Dies geschah, ohne dabei unerwünschte Nebenwirkungen zu erzeugen oder die Un-tersuchungsdauer zu verlängern [80].Bezüglich der Untersucherzufriedenheit stellten Riphaus et al. fest: die Kombina-tion Benzodiazepin plus Opioid resultierte in signifikant höherer Untersucherzu-friedenheit als die Monosedierung mit einem Benzodiazepin (6,7 vs. 4,7 auf einer10-Punkte-VAS) [89].Den Vorteil der Kombinationstherapie von Midazolam mit einem Opioid im Ver-gleich zur Monosedierung mit Midazolam bestätigte auch eine Studie aus Nordir-land von 1988: Alfentanil als kurzwirksames Opioid in Kombination mit Midazo-lam wurde verglichen mit der Monosedierung Midazolam bei Eingriffen im obe-
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ren Gastrointestinaltrakt. Der Gebrauch von Alfentanil in Kombination mit Mida-zolam resultierte in besseren Untersuchungsbedingungen, schnellerer Aufwachzeitund höherer Patientenakzeptanz im Vergleich zur Sedierung mit Midazolam alleine[67].
Die niedrige Fallzahl in unserer Studie bezüglich der Monotherapie mit Midazo-lam unterstreicht, dass diese Sedierungsart eher von Nachteil für die Patienten- undUntersucherzufriedenheit ist und diese Sedierungspraxis nur noch wenig von Ge-brauch ist. In Zahlen betont das die schon mehrfach zitierte internationale Studievon Riphaus et al. aus dem Jahre 2013: Es wurde eine Abnahme der Sedierungsfre-quenz mit Midazolam in Monosedierung von 13,2% auf 3,0% beschrieben.Ebenfalls wurde eine Abnahme der Sedierungsfrequenz mit Midazolam und Pethi-din beschrieben, was die Entwicklung weg von den Benzodiazepinen in der gastro-intestinalen Endoskopie hin zu Propofol in Monosedierung oder in Kombinationunterstreicht. Unter anderem wäre dies erklärbar durch die vermehrte, jedoch stei-gerungsfähige Verfügbarkeit von geschultem Assistenzpersonal (für die sogenannte“Nurse-Administered-Propofol-Sedation“ (NAPS)) seit 2007. Eine deutlich besse-re Patienten- und Untersucherzufriedenheit, was die Sedierung mit Propofol in derEndsokopie angeht, könnte einen Erklärungsansatz für den vermehrten Gebrauchin den letzten Jahren bieten [86]. Wie jedoch schon oben erwähnt besteht bei derSedierung mit Propofol in der Endoskopie noch deutlicher Steigerungsbedarf [89].
5.7.4 Monosedierung Sedativum
Nachdem nun gängige Sedierungskombinationen auf ihre Vor- und Nachteile be-leuchtet wurden, wird hier weiterführend auf bedeutende Vorteile der Monosedie-rung mit Propofol im Vergleich zur Kombination mit anderen Sedativa oder Anal-getika eingegangen.
Propofol in Monosedierung zeigte in Studien eine kürzere Aufwachzeit, schnellereErholung und Entlassung, bessere Patientenzufriedenheit (9,3 vs. 8,6 auf einer 10-Punkte-VAS) und bessere kognitive Fähigkeiten bei Entlassung als eine Sedierungmit Midazolam und Pethidin [104], eine Sedierung mit Midazolam [93] oder eineSedierung mit Propofol und Pethidin [43].Weitere Studien belegen, dass Patienten, die als Monosedierung Propofol erhielten,kürzere Aufwachzeiten hatten (9 vs. 15 vs. 18), kürzere Untersuchungszeiten (13 vs.15 vs. 75) und höhere Zufriedenheit als Patienten mit einer Kombinationssedierungaus Midazolam/Fentanyl/Propofol und Midazolam/Fentanyl [79].Moerman et al. stellte in einer randomisierten doppelblinden Studie den Unter-schied zwischen Propofol in Monosedierung und Propofol in Kombination mit Re-mifentanil dar. Für die Kombination waren der Blutdruck niedriger und die respi-ratorische Funktion eingeschränkter. In der Propofol-Gruppe waren die Aufwach-zeit signifikant kürzer und die Patientenzufriedenheit deutlich höher [68]. Vermehr-te kardiovaskuläre Ereignisse zeigten sich auch in einer randomisierten klinischenStudie von Pascual et al. für die Gruppe Midazolam plus Pethidin (21,5%) im Ver-gleich zu Propofol in Monosedierung (1,2%)[76].
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Zuletzt sind die Ergebnisse einer internationalen Studie von Riphaus et al. zu nen-nen, in der Propofol in Monosedierung die beste Untersucherzufriedenheit (mit 9,1Punkten auf einer VAS von 10) im Vergleich zur Kombinationstherapie aufwies[89].
Unsere Ergebnisse bestätigten eben genannte Vorteile: Propofol in Monosedierungwar auffällig mit besserer Patientenzufriedenheit, weniger Angst und Schmerzendes Patienten und geringerer Wahrscheinlichkeit für einen kardiovaskulären Zwi-schenfall als die Kombinationstherapie.
In einigen europäischen Ländern wie z.B. Italien oder Dänemark wird eine Se-dierung mit Propofol dadurch limitiert, dass die Applikation von Propofol nur imBeisein eines Anästhesisten erlaubt ist. So wird vielerorts noch die mittlerwei-le überholte Sedierungsart mit Benzodiazepinen verwendet. Internistische Fachge-sellschaften und wissenschaftliche Studien in diesen Ländern fordern eine Ände-rung der Gesetzeslage zur Propofolsedierung bei endoskopischen Eingriffen [109],[113].
Im Jahre 1995 wurden von der „Canadian Anaesthesiologists’ Society“ (CAS) Leit-linien herausgegeben, in denen festgelegt wurde, dass die Sedierung mit Propofolunter der direkten Aufsicht durch einen Anästhesisten erfolgen muss. Vor diesemHintergrund wurden in Kanada in einem im Jahre 2006 veröffentlichten Interviewdes Anästhesisten R. Bhandari die Risiken von Propofol bei endoskopischen Ein-griffen diskutiert. Propofol sollte nur von Personen verabreicht werden, die geschultfür die Anästhesie sind und nicht in den chirurgischen oder diagnostischen Prozessmit einbezogen sind [13].
Folgende Studienlage lässt eine Änderung der Gesetzeslage wünschen, eine Se-dierung auch von geschultem Pflegepersonal unter Anweisung eines erfahrenenenEndoskopikers durchführen zu lassen:
Eine kanadische retrospektive Studie aus dem Jahre 2008 von Morse et al. unter-streicht, dass die Propofolsedierung bei endoskopischen Eingriffen auch ohne einenAnästhesisten durchgeführt werden konnte, ohne das Risiko für den Patienten zuerhöhen. Empfohlen wurde eine spezielle Schulung des Personals mit erweitertenErste-Hilfe-Maßnahmen und eine ärztliche Schulung über den Gebrauch von Pro-pofol [69].Sieg stellte in einer prospektiven Observationsstudie zu Sedierung durch einen An-ästhesisten gegenüber der NAPS fest: Eine Sedierung mittels NAPS konnte in am-bulantem Setting ohne erhöhtes Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis oder einemedizinische Intervention angewandt werden. NAPS konnte zur Kostenersparnisbei endoskopischen Eingriffen unter gleichzeitigem Erhalt der Sicherheit der Un-tersuchung beitragen [102].
In einer prospektiven Beobachtungsstudie der Universitätsklinik Heidelberg wurden24.441 Patienten mittels NAPS mit Propofol in Monosedierung oder in Kombinati-
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on mit Midazolam für endoskopische Eingriffe sediert. Die Studie zeigte, dass Pro-pofol unter sorgfältigem kardiovaskulären Monitoring und unter Aufsicht des Endo-skopikers vom Pflegepersonal appliziert werden konnte, ohne dass dabei das Risikofür ein kardiovaskuläres Ereignis erhöht wurde oder die Sicherheit für den Patientenabnahm. Ernste kardiovaskuläre Komplikationen (Notwendigkeit einer Maskenbe-atmung oder Laryngospasmus) traten in weniger als 0,02% der Fälle auf, wenigerkomplizierte kardiovaskuläre Zwischenfälle wie Hypoxämie, Bradykardie, Hypo-tension, Blutungen oder Husten und Erbrechen traten in 0,45% der Fälle auf [103].
Neuere Studien zeigten sogar, dass eine durch einen Anästhesisten durchgeführteSedierung signifikant häufiger zu kardiovaskulären Ereignissen führte. Hier sei aufeine von Friedrich-Rust et al. realisierte Studie aus dem Jahre 2014 hingewiesen,in der Nurse-Administered-Propofol-Sedation oder Endoscopist-Directed-Sedationmit der Sedierung durch einen Anästhesisten verglichen wurde. Patienten in derNAPS-Gruppe fielen durch weniger häufige Sauerstoffabfälle auf (32% vs. 68%,p=0,034), die Sedierung war weniger tief, es wurde seltener eine Kombinationsse-dierung angewandt und die Dosierung der Sedativa war signifikant geringer als inder Anästhesisten-Gruppe [37].Die Ergebnisse unserer Analysen werden durch obige Studienlage bestätigt. Somitsollte der Trend weg von der Propofolsedierung durch einen Anästhesisten hin zurNAPS durch geschultes Pflegepersonal zur Kostenersparnis, Ökonomisierung undvor allem Steigerung der Sicherheit für den Patienten erfolgen.
5.8 Schlussfolgerung und AusblickFür die Zukunft ist der Vorteil so genannter „Target Control Infusion“(TCI)- Sys-teme als neuer Standard zur Sedierung des Patienten zu diskutieren. Dabei wirdComputer-assistiert mittels Perfusor ein standardisierter Anfangsbolus (Propofol)appliziert und anschließend mit kontrollierter kontinuierlicher Applikation von Pro-pofol das Sedierungslevel erhalten. Diese neuartige Sedierungsart wurde in den letz-ten 15-20 Jahren entwickelt [44].
Eine auf der UEG-Week 2013 vorgestellte Studie untersuchte die TCI-Technik zurSedierung im Vergleich zur konventionellen Titration von Propofol. Die TCI-Technikwurde als geringer „untersucherabhängig“ als die herkömmliche Titrationstechnikbeschrieben, weil besser standardisiert. Außerdem verbesserte die TCI die Qualitätder Sedierung durch stabilere Aufrechterhaltung des Sedierungslevels und ernied-rigte die Rate an kardiovaskulären Nebenwirkungen und anderen Nebenwirkungenim Vergleich zur Titrationstechnik [97].
Eine italienische Studie greift das Problem der Gesetzeslage zur Propofolsedierungbei endoskopischen Eingriffen auf. Nur Anästhesisten ist der Gebrauch des Seda-tivums mittels manueller Titrierung erlaubt. Es wurden die Sedierungsarten mit-tels TCI-Technik (TCI), Propofol-Titriertechnik (PT) und die Sedierung mit einerKombination aus Midazolam und Meperidine (M+M) verglichen. Die TCI-Technikwurde als die Sedierungsart der Zukunft für endoskopische Eingriffe beschrieben,
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weil sie zu weniger Schmerzen (p<0,001), weniger Nebenwirkungen (für Apnoep<0,001) und schnellerer Erholungszeit (p=0,0001) als die Sedierung mit PT oderM+M führte [109] Die Sedierung mittels TCI birgt viele Vorteile für den Patientenund könnte eine weitere Tür zu besserer Patientencompliance, was endoskopischeEingriffe angeht, öffnen.
Aufgrund obiger Ergebnisse und der aktuellen Studienlage kann man abschließendbemerken, dass Propofol in Monosedierung vorrangig zur Sedierung bei endosko-pischen Eingriffen für Kontroll- und Screeninguntersuchungen empfohlen werdensollte.Propofol in Monosedierung reduzierte im Vergleich zu anderen Sedierungsgrup-pen deutlich Angst und Schmerzen, was sehr wahrscheinlich zu einer verbessertenPatientenzufriedenheit und einer höheren Bereitschaft für erneute Eingriffe führte.Es bleibt abschließend zu bemerken, dass Propofol zur Sedierung bei endoskopi-schen Eingriffen großes Potential hat, zur Standardsedierungsart in der Endoskopiezu werden. Inwieweit die vermehrte Verwendung von Propofol in Monosedierungzu einer erhöhten Teilnahmerate an endoskopischen Eingriffen führen wird, mussin weiterführenden Studien gezeigt werden. Schlussendlich könnte die flächende-ckende Verwendung von Propofol in Monosedierung in Zukunft zu einem weiterenRückgang der Darmkrebssterblichkeit führen, indem durch die Verwendung diesesMedikaments die Patientenzufriedenheit gesteigert wird.
74 Literatur
6
Literatur[1] ABRAHAM, N. S. ; FALLONE, C. A. ; MAYRAND, S. ; HUANG, J. ; WIEC-
ZOREK, P. ; BARKUN, A. N.: Sedation versus no sedation in the performanceof diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: a Canadian randomized con-trolled cost-outcome study. In: American Journal of Gastroenterology, 99(2004), Nr. 9, S. 1692–1699
[2] ARONSON, E. ; WILSON, T. ; AKERT, R. : Sozialpsychologie. 6., aktuali-sierte Auflage. Pearson Studium, München, 2008. – S. 52–53
[3] BACKHAUS, K. : Multivariate Analysemethoden: Eine anwendungsorientier-te Einführung. 10., neubearb. u. erw. Aufl. Heidelberg : Springer-Lehrbuch,Berlin, 2003. – S. 8–9, S.46–56
[4] BACKHAUS, K. : Multivariate Analysemethoden: Eine anwendungsorientier-te Einführung. 10., neubearb. u. erw. Aufl. Heidelberg : Springer-Lehrbuch,Berlin, 2003. – S. 8–9
[5] BACKHAUS, K. : Multivariate Analysemethoden: Eine anwendungsorientier-te Einführung. 10., neubearb. u. erw. Aufl. Heidelberg : Springer-Lehrbuch,Berlin, 2003. – S. 61–62
[6] BACKHAUS, K. : Multivariate Analysemethoden: Eine anwendungsorientier-te Einführung. 10., neubearb. u. erw. Aufl. Heidelberg : Springer-Lehrbuch,Berlin, 2003. – S. 422–436
[7] BACKHAUS, K. : Multivariate Analysemethoden: Eine anwendungsorientier-te Einführung. 10., neubearb. u. erw. Aufl. Heidelberg : Springer-Lehrbuch,Berlin, 2003. – S. 70
[8] BACKHAUS, K. : Multivariate Analysemethoden: Eine anwendungsorientier-te Einführung. 10., neubearb. u. erw. Aufl. Heidelberg : Springer-Lehrbuch,Berlin, 2003. – S. 230–240
[9] BACKHAUS, K. : Multivariate Analysemethoden: Eine anwendungsorientier-te Einführung. 10., neubearb. u. erw. Aufl. Heidelberg : Springer-Lehrbuch,Berlin, 2003. – S. 88
[10] BARTELSMAN, J. F. ; SARS, P. R. ; TYTGAT, G. N.: Flumazenil used forreversal of midazolam-induced sedation in endoscopy outpatients. In: Ga-strointestinal Endoscopy, 36 (1990), S. 9–12
[11] BAUDET, J.-S. ; AGUIRRE-JAIME, A. : The sedation increases the acceptan-ce of repeat colonoscopies. In: European Journal of Gastroenterology andHepatology, 24 (2012), Nr. 7, S. 775–780
75 Literatur
[12] BAUDET, J.-S. ; DIAZ-BETHENCOURT, D. ; AVILES, J. ; AGUIRRE-JAIME,A. : Minor adverse events of colonoscopy on ambulatory patients: the im-pact of moderate sedation. In: European Journal of Gastroenterology andHepatology, 21 (2009), Nr. 6, S. 656–661
[13] BHANDARI, R. : Propofol for endoscopy in Canada: a sleepy or a slipperyslope? Dr Rakesh Bhandari is interviewed by Paul C. Adams. In: CanandianJournal of Gastroenterology 20 (2006), Nr. 12, S. 765–766
[14] BLUM, K. ; BUCK, R. ; SATZINGER, W. : Patientenbefragungen und Qua-litätsmanagement. Eine Einführung in die Thematik. St. Augustin : Asgard-Verlag, 2001. – S. 25–39
[15] BOYLE, P. ; LANGMAN, J. S.: ABC of colorectal cancer: Epidemiology. In:British Medical Journal, 321 (2000), Nr. 7264, S. 805–808
[16] BRENNER, H. ; HOFFMEISTER, M. ; BRENNER, G. ; ALTENHOFEN, L. ;HAUG, U. : Expected reduction of colorectal cancer incidence within 8 yearsafter introduction of the German screening colonoscopy programme: estima-tes based on 1.875.708 screening colonoscopies. In: European Journal ofCancer, 45 (2009), Nr. 11, S. 2027–2033
[17] BROGDEN, R. N. ; GOA, K. L.: Flumazenil: A preliminary review of itsbenzodiazepine antagonist properties, intrinsic activity and therapeutic use.In: Drugs, 35 (1988), Nr. 4, S. 448–467
[18] BRUGGEMANN, A. : Zur Unterscheidung verschiedener Formen von Ar-beitszufriedenheit. In: Arbeit und Leistung, 28 (1974), S. 281–284
[19] CAMPO, R. ; BRULLET, E. ; MONTSERRAT, A. ; CALVET, X. ; MOIX, J.; RUE, M. ; ROQUE, M. ; DONOSO, L. ; BORDAS, J. M.: Identificationof factors that influence tolerance of upper gastrointestinal endoscopy. In:European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 11 (1999), Nr. 2, S.201–204
[20] CAMPO, R. ; BRULLET, E. ; MONTSERRAT, A. ; CALVET, X. ; RIVERO, E.; BROTONS, C. : Topical pharyngeal anesthesia improves tolerance of uppergastrointestinal endoscopy: a randomized double-blind study. In: Endoscopy,27 (1995), Nr. 9, S. 659–664
[21] CANTOR, D. S. ; BALDRIDGE, E. T.: Premedication with meperidine anddiazepam for upper gastrointestinal endoscopy precludes the need for topicalanesthesia. In: Gastrointestinal Endoscopy, 32 (1986), Nr. 5, S. 339–341
[22] CHRISTE, C. ; JANSSENS, J. P. ; ARMENIAN, B. ; HERRMANN, F. ; VOGT,N. : Midazolam sedation for upper gastrointestinal endoscopy in older per-sons: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. In: Journal ofthe American Geriatrics Society, 48 (2000), Nr. 11, S. 1398–1403
76 Literatur
[23] COCHICO, S. G.: Propofol allergy: assessing for patient risks. In: Associationof periOperative Registered Nurses Journal, 96 (2012), Nr. 4, S. 398–405;quiz 406–408
[24] COHEN, J. : Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 2. La-wrence Erlbaum Associates, Hillsdale, New Jersey, 1988. – S. 274–288
[25] COHEN, L. B. ; DELEGGE, M. H. ; AISENBERG, J. ; BRILL, J. V. ; INADOMI,J. M. ; KOCHMAN, M. L. ; PIORKOWSKI, J. D. Jr ; , A. G. A. I.: AGA Institutereview of endoscopic sedation. In: Gastroenterology, 133 (2007), Nr. 2, S.675–701
[26] CORDRUWISCH, W. ; DOROSCHKO, M. ; WURBS, D. : Deep sedation ingastrointestinal endoscopic interventions: safety and reliability of a combi-nation of midazolam and propofol. In: Deutsches Medizinisches Wochen-schreiben, 125 (2000), Nr. 20, S. 619–622
[27] DANESHMEND, T. K. ; BELL, G. D. ; LOGAN, R. F.: Sedation for uppergastrointestinal endoscopy: results of a nationwide survey. In: Gut, 32 (1991),Nr. 1, S. 12–15
[28] DE WIJKERSLOOTH, T. R. ; DE HAAN, M. C. ; STOOP, E. M. ; BOSSUYT,P. M. ; THOMEER, M. ; VAN LEERDAM, M. E. ; ESSINK-BOT, M.-L. ; FO-CKENS, P. ; KUIPERS, E. J. ; STOKER, J. ; DEKKER, E. : Reasons for par-ticipation and nonparticipation in colorectal cancer screening: a randomizedtrial of colonoscopy and CT colonography. In: American Journal of Gastro-enterology, 107 (2012), Nr. 12, S. 1777–1783
[29] DIPALMA, J. A. ; HERRERA, J. L. ; WEIS, F. R. ; DARK-MEZICK, D. L. ;BROWN, R. S.: Alfentanil for conscious sedation during colonoscopy. In:Southern Medical Journal, 88 (1995), Nr. 6, S. 630–634
[30] DONNELLY, M. B. ; SCOTT, W. A. ; DALY, D. S.: Sedation for upper gastro-intestinal endoscopy: a comparison of alfentanil-midazolam and meperidine-diazepam. In: Canadian Journal of Anaesthesia, 41 (1994), Nr. 12, S. 1161–1165
[31] DOWNIE, W. W. ; LEATHAM, P. A. ; RHIND, V. M. ; WRIGHT, V. ; BRANCO,J. A. ; ANDERSON, J. A.: Studies with pain rating scales. In: Annals of theRheumatic Diseases, 37 (1978), Nr. 4, S. 378–381
[32] DUDEN: Definition Zufriedenheit. Internetquelle:. http://www.duden.de/node/674629/revisions/1301118/view. Version: 04. Februar 2014
[33] DUKES, C. E. ; BUSSEY, H. J.: The spread of rectal cancer and its effect onprognosis. In: British Journal of Cancer, 12 (1958), Nr. 3, S. 309–320
[34] ELY, E. W. ; TRUMAN, B. ; SHINTANI, A. ; THOMASON, J. W. W. ; WHEE-LER, A. P. ; GORDON, S. ; FRANCIS, J. ; SPEROFF, T. ; GAUTAM, S. ; MAR-GOLIN, R. ; SESSLER, C. N. ; DITTUS, R. S. ; BERNARD, G. R.: Monito-ring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). In: Journal of the AmericanMedical Association, 289 (2003), Nr. 22, S. 2983–2991
[35] FASSOULAKI, A. ; THEODORAKI, K. ; MELEMENI, A. : Pharmacology ofsedation agents and reversal agents. In: Digestion, 82 (2010), Nr. 2, S. 80–83
[36] FODALE, V. ; LA MONACA, E. : Propofol infusion syndrome: an overviewof a perplexing disease. In: Drug Safety, 31 (2008), Nr. 4, S. 293–303
[37] FRIEDRICH-RUST, M. ; WELTE, M. ; WELTE, C. ; ALBERT, J. ; MECK-BACH, Y. ; HERRMANN, E. ; KANNENGIESSER, M. ; TROJAN, J. ; FILM-ANN, N. ; SCHROETER, H. ; ZEUZEM, S. ; BOJUNGA, J. : Capnographicmonitoring of propofol-based sedation during colonoscopy. In: Endoscopy,46 (2014), Nr. 3, S. 236–244
[38] FRÖHLICH, F. ; HARRIS, J. K. ; WIETLISBACH, V. ; BURNAND, B. ; VADER,J.-P. ; GONVERS, J.-J. ; , E. P. A. G. E. S. G.: Current sedation and monitoringpractice for colonoscopy: an International Observational Study (EPAGE). In:Endoscopy, 38 (2006), Nr. 5, S. 461–469
[39] FRÖHLICH, F. ; SCHWIZER, W. ; THORENS, J. ; KÖHLER, M. ; GONVERS,J. J. ; FRIED, M. : Conscious sedation for gastroscopy: patient toleranceand cardiorespiratory parameters. In: Gastroenterology, 108 (1995), Nr. 3, S.697–704
[40] GAYER, B. ; REIP, S. : Schul-und Beamtenrecht für die Lehramtsausbildungund Schulpraxis in Baden-Württemberg. 7. Auflage. Haan-Gruiten : Europa-Lehrmittel Nourney, 2009. – S. 21
[41] GOTTSCHLING, S. ; LARSEN, R. ; MEYER, S. ; GRAF, N. ; REINHARD,H. : Acute pancreatitis induced by short-term propofol administration. In:Paediatric Anaesthesia, 15 (2005), S. 1006–1008
[42] GROSS, J. B. ; BAILEY, P. L. ; CONNIS, R. ; COTE, C. ; DAVIS, F. ; EP-STEIN, B. ; GILBERTSON, L. ; NICKINOVICH, D. ; ZERWAS, J. ; ZUCCARO,G. : Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analge-sia by Non-Anesthesiologists. In: Anesthesiology, 96 (2002), Nr. 4, S. 1004–1017
[43] GRÜNHAGE, F. ; LAMMERT, F. : Effect of Different Sedation Methods on theCritical Flicker Frequency in a Tertiary Centre Endoscopy Unit. In: Gastroin-testinal Endoscopy (2013). – Imaging and Advanced Technology, DigestiveDisease Week 2013
[44] GUARRACINO, F. ; LAPOLLA, F. ; CARIELLO, C. ; DANELLA, A. ; DORONI,L. ; BALDASSARRI, R. ; BOLDRINI, A. ; VOLPE, M. L.: Target controlledinfusion: TCI. In: Minerva Anestesiologica, 71 (2005), Nr. 6, S. 335–337
78 Literatur
[45] HEDENBRO, J. L. ; EKELUND, M. ; JANSSON, O. ; LINDBLOM, A. : A ran-domized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate topical anaes-thesia of the pharynx in upper gastrointestinal endoscopy. In: Endoscopy, 24(1992), Nr. 6, S. 585–587
[46] HEDENBRO, J. L. ; LINDBLOM, A. : Patient attitudes to sedation for dia-gnostic upper endoscopy. In: Scandinavian Journal of Gastroenterology, 26(1991), Nr. 10, S. 1115–1120
[47] HEUSS, L. T. ; SCHNIEPER, P. ; DREWE, J. ; PFLIMLIN, E. ; BEGLINGER,C. : Conscious sedation with propofol in elderly patients: a prospective eva-luation. In: Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 17 (2003), Nr. 12,S. 1493–1501
[48] HEUSS, L. T. ; SCHNIEPER, P. ; DREWE, J. ; PFLIMLIN, E. ; BEGLINGER,C. : Risk stratification and safe administration of propofol by registered nur-ses supervised by the gastroenterologist: a prospective observational study ofmore than 2000 cases. In: Gastrointestinal Endoscopy, 57 (2003), Nr. 6, S.664–671
[49] HOFMANN, C. ; KIESSLICH, R. ; BRACKERTZ, A. ; JUNG, M. : Propofolfor sedation in gastroscopy–a randomized comparison with midazolam. In:Zeitschrift für Gastroenterologie, 37 (1999), Nr. 7, S. 589–595
[50] JACOB, G. ; BENGEL, J. : Das Konstrukt Patientenzufriedenheit: Eine kriti-sche Bestandsaufnahme. In: Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychia-trie und Psychotherapie 48 (3) (2000), S. 280–301
[51] KASSENÄRZTLICHE-BUNDESVEREINIGUNG ; GKV-SPITZENVERBAND:Feedback-Bericht zur Früherkennungs-Koloskopie. Praxis Dr. med. HelmutNeumann, Lange Strasse 51, 32105 Bad Salzuflen (November 2012)
[52] KNERR, A. : Messung der Patientenzufriedenheit: eine systematische Über-sicht über Aufbau und Gütekriterien von Erhebungsinstrumenten, Med.Diss., Halle, Sekt. Gesundheits-Wissenschaften, Diss., 2005. – 27–37
[53] KOSHY, G. ; NAIR, S. ; NORKUS, E. P. ; HERTAN, H. I. ; PITCHUMONI,C. S.: Propofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation inGI endoscopy. In: American Journal Gastroenterology, 95 (2000), Nr. 6, S.1476–1479
[54] KRAUTH, J. : Experimental Design: A Handbook and Dictionary for Me-dical and Behavioral Research (Techniques in the Behavioral and NeuralSciences). Volume 14. Elsevier Science, 2000. – ISBN 0444506373
[55] LADAS, S. D. ; AABAKKEN, L. ; REY, J.-F. ; NOWAK, A. ; ZAKARIA, S. ;ADAMONIS, K. ; AMRANI, N. ; BERGMAN, J. J. G. H. M. ; BOIX VALVER-DE, J. ; BOYACIOGLU, S. ; CREMERS, I. ; CROWE, J. ; DEPREZ, P. ; DÃTE, P.; EISEN, M. ; ELIAKIM, R. ; FEDOROV, E. D. ; GALKOVA, Z. ; GYOKERES,T. ; HEUSS, L. T. ; HUSIC-SELIMOVIC, A. ; KHEDIRI, F. ; KUZNETSOV, K. ;
79 Literatur
MAREK, T. ; MUNOZ-NAVAS, M. ; NAPOLEON, B. ; NIEMELA, S. ; PASCU,O. ; PERISIC, N. ; PULANIC, R. ; RICCI, E. ; SCHREIBER, F. ; SVENDSEN,L. B. ; SWEIDAN, W. ; SYLVAN, A. ; TEAGUE, R. ; TRYFONOS, M. ; UR-BAIN, D. ; WEBER, J. ; ZAVORAL, M. : Use of sedation for routine diagnosticupper gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal En-doscopy Survey of National Endoscopy Society Members. In: Digestion, 74(2006), Nr. 2, S. 69–77
[56] LADAS, S. D. ; SATAKE, Y. ; MOSTAFA, I. ; MORSE, J. : Sedation practicesfor gastrointestinal endoscopy in Europe, North America, Asia, Africa andAustralia. In: Digestion, 82 (2010), Nr. 2, S. 74–76
[57] LADER, M. ; MORTON, S. : Benzodiazepine problems. In: British Journalof Addiction, 86 (1991), Nr. 7, S. 823–828
[58] LARIJANI, G. E. ; GRATZ, I. ; AFSHAR, M. ; JACOBI, A. G.: Clinical phar-macology of propofol: an intravenous anesthetic agent. In: Dalian Instituteof Chemical Physical 23 (1989), Nr. 10, S. 743–749
[59] LEE, M. G. ; HANNA, W. ; HARDING, H. : Sedation for upper gastroin-testinal endoscopy: a comparative study of midazolam and diazepam. In:Gastrointestinal Endoscopy, 35 (1989), Nr. 2, S. 82–84
[60] LICHTENSTEIN, D. ; JAGANNATH, S. ; BARON, T. : Sedation and anesthesiain GI endoscopy. In: Gastrointestinal Endoscopy, 68 (2008), S. 815–826
[61] LIEBERMAN, D. A. ; WUERKER, C. K. ; KATON, R. M.: Cardiopulmonaryrisk of esophagogastroduodenoscopy. Role of endoscope diameter and syste-mic sedation. In: Gastroenterology, 88 (1985), Nr. 2, S. 468–472
[62] LINDER-PELZ, S. : Social psychological determinants of patient satisfaction:a test of five hypothesis. In: Social Science and Medicine, 16 (1982), Nr. 5,S. 583–589
[63] MACKEN, E. ; GEVERS, A. M. ; HENDRICKX, A. ; RUTGEERTS, P. : Midazo-lam versus diazepam in lipid emulsion as conscious sedation for colonoscopywith or without reversal of sedation with flumazenil. In: Gastrointestinal En-doscopy, 47 (1998), Nr. 1, S. 57–61
[64] MARINGE, C. ; WALTERS, S. ; RACHET, B. ; BUTLER, J. ; FIELDS, T. ; FI-NAN, P. ; MAXWELL, R. ; NEDREBO, B. ; PAHLMAN, L. ; SJOVALL, A. ;SPIGELMAN, A. ; ENGHOLM, G. ; GAVIN, A. ; GJERSTORFF, M. L. ; HAT-CHER, J. ; JOHANNESEN, T. B. ; MORRIS, E. ; MCGAHAN, C. E. ; TRACEY,E. ; TURNER, D. ; RICHARDS, M. A. ; COLEMAN, M. P. ; , I. C. B. P. M. O.W. G.: Stage at diagnosis and colorectal cancer survival in six high-incomecountries: a population-based study of patients diagnosed during 2000-2007.In: Acta Oncologica, 52 (2013), Nr. 5, S. 919–932
80 Literatur
[65] MCQUAID, K. R. ; LAINE, L. : A systematic review and meta-analysis ofrandomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopicprocedures. In: Gastrointestinal Endoscopy, 67 (2008), Nr. 6, S. 910–923
[66] MEINING, A. ; SEMMLER, V. ; KASSEM, A. M. ; SANDER, R. ; FRANKEN-BERGER, U. ; BURZIN, M. ; REICHENBERGER, J. ; BAJBOUJ, M. ; PRINZ,C. ; SCHMID, R. M.: The effect of sedation on the quality of upper gastro-intestinal endoscopy: an investigator-blinded, randomized study comparingpropofol with midazolam. In: Endoscopy, 39 (2007), Nr. 4, S. 345–349
[67] MILLIGAN, K. R. ; HOWE, J. P. ; MCLOUGHLIN, J. ; HOLMES, W. ; DUN-DEE, J. W.: Midazolam sedation for outpatient fibreoptic endoscopy: eva-luation of alfentanil supplementation. In: Annals of The Royal College ofSurgeons of England 70 (1988), Nr. 5, S. 304–306
[68] MOERMAN, A. T. ; STRUYS, M. M. R. F. ; VEREECKE, H. E. ; HERREGODS,L. L. ; DE VOS, M. M. ; MORTIER, E. P.: Remifentanil used to supplementpropofol does not improve quality of sedation during spontaneous respirati-on. In: Journal of Clinical Anesthesia, 16 (2004), Nr. 4, S. 237–243
[69] MORSE, J. W. I. ; FOWLER, S. A. ; MORSE, A. L.: Endoscopist-administeredpropofol: a retrospective safety study. In: Canadian Journal of Gastroente-rology, 22 (2008), Nr. 7, S. 617–620
[70] MUI, L.-m. ; NG, E. K. W. ; CHAN, K.-c. ; NG, C. S. H. ; YEUNG, A. C.M. A. ; CHAN, S. K. C. ; WONG, S. K. H. ; CHUNG, S. C. S.: Randomi-zed, double-blinded, placebo-controlled trial of intravenously administeredhyoscine N-butyl bromide in patients undergoing colonoscopy with patient-controlled sedation. In: Gastrointestinal Endoscopy, 59 (2004), Nr. 1, S.22–27
[71] MUMMENDEY, H. P.: Methoden und Probleme der Kontrolle sozialer Er-wünschtheit. In: Zeitschrift für differentielle und diagnostische Psychologie3 (1981), S. 199–218
[72] MUSAHL, H.-P. ; SCHWENNEN, C. : Versuchsplanung in: Lexikon der Red.Spektrum Akademischer Verlag, 2000
[73] OLITHSELVAN, A. ; MCINTYRE, A. S. ; GORARD, D. A.: Are patients’sedation preferences at gastroscopy influenced by preceding patients’ deci-sions? In: Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 20 (2004), Nr. 9, S.989–992
[74] OWENS, W. D. ; FELTS, J. A. ; SPITZNAGEL, E. Jr: ASA physical status clas-sifications: a study of consistency of ratings. In: Anesthesiology, 49 (1978),Nr. 4, S. 239–243
[75] PASCOE, G. C.: Patient satisfaction in primary health care: a literature reviewand analysis. In: Evaluation and Program Planning, 6 (1983), Nr. 3-4, S.185–210
81 Literatur
[76] PASCUAL, M. G.-C. ; ZAYAS BERBES, M. ; SAEZ BANOS, M. ; ABREU VA-ZQUEZ, M. ; MARTINEZ LEYVA, L. : Propofol versus midazolam and pethi-dine in the colonoscopy realization. In: Acta Gastroenterologica Latinoame-ricana, 41 (2011), Nr. 3, S. 214–220
[77] PASPATIS, G. A. ; MANOLARAKI, M. M. ; TRIBONIAS, G. ; THEODORO-POULOU, A. ; VARDAS, E. ; KONSTANTINIDIS, K. ; CHLOUVERAKIS, G.; KARAMANOLIS, D. G.: Endoscopic sedation in Greece: results from anationwide survey for the Hellenic Foundation of gastroenterology and nu-trition. In: Digestive and Liver Disease, 41 (2009), Nr. 11, S. 807–811
[78] POROSTOCKY, P. ; CHIBA, N. ; COLACINO, P. ; SADOWSKI, D. ; SINGH, H.: A survey of sedation practices for colonoscopy in Canada. In: CanadianJournal of Gastroenterology, 25 (2011), Nr. 5, S. 255–260
[79] POULOS, J. E. ; KALOGERINIS, P. T. ; CAUDLE, J. N.: Propofol comparedwith combination propofol or midazolam/fentanyl for endoscopy in a com-munity setting. In: American Association of Nurse Anesthetists Journal 81(2013), Nr. 1, S. 31–36
[80] RADAELLI, F. ; MEUCCI, G. ; TERRUZZI, V. ; SPINZI, G. ; IMPERIALI, G. ;STROCCHI, E. ; LENOCI, N. ; TERRENI, N. ; MANDELLI, G. ; MINOLI, G. :Single bolus of midazolam versus bolus midazolam plus meperidine for colo-noscopy: a prospective, randomized, double-blind trial. In: GastrointestinalEndoscopy, 57 (2003), Nr. 3, S. 329–335
[81] RASPE, H. ; VOIGT, S. ; HERLYN, K. ; FELDMEIER, U. ; MEIER-REBENTISCH, K. : Patient satisfaction in medical rehabilitation–a usefuloutcome indicator? In: Gesundheitswesen 58 (1996), Nr. 7, S. 372–378
[82] REMBACKEN, B. J. ; AXON, A. T.: The role of pethidine in sedation forcolonoscopy. In: Endoscopy, 27 (1995), Nr. 3, S. 244–247
[83] REVES, J. G. ; FRAGEN, R. J. ; VINIK, H. R. ; GREENBLATT, D. J.: Mi-dazolam: pharmacology and uses. In: Anesthesiology, 62 (1985), Nr. 3, S.310–324
[84] REX, D. K. ; DEENADAYALU, V. P. ; EID, E. ; IMPERIALE, T. F. ; WALKER,J. A. ; SANDHU, K. ; CLARKE, A. C. ; HILLMAN, L. C. ; HORIUCHI, A.; COHEN, L. B. ; HEUSS, L. T. ; PETER, S. ; BEGLINGER, C. ; SINNOTT,J. A. ; WELTON, T. ; ROFAIL, M. ; SUBEI, I. ; SLEVEN, R. ; JORDAN, P. ;GOFF, J. ; GERSTENBERGER, P. D. ; MUNNINGS, H. ; TAGLE, M. ; SIPE,B. W. ; WEHRMANN, T. ; DI PALMA, J. A. ; OCCHIPINTI, K. E. ; BARBI, E. ;RIPHAUS, A. ; AMANN, S. T. ; TOHDA, G. ; MCCLELLAN, T. ; THUESON, C.; MORSE, J. ; MEAH, N. : Endoscopist-directed administration of propofol:a worldwide safety experience. In: Gastroenterology, 137 (2009), Nr. 4, S.1229–37; quiz 1518–1519
82 Literatur
[85] REX, D. K. ; JOHNSON, D. A. ; ANDERSON, J. C. ; SCHOENFELD, P. S. ;BURKE, C. A. ; INADOMI, J. M. ; , A. C. o. G.: American College of Gastro-enterology guidelines for colorectal cancer screening 2009 [corrected]. In:American Journal of Gastroenterology, 104 (2009), Nr. 3, S. 739–750
[86] RIPHAUS, A. ; GEIST, F. ; WEHRMANN, T. : Endoscopic Sedation and Mo-nitoring Practice in Germany: Re-evaluation from the first nationwide survey3 years after the implementation of an evidence and consent based nationalguideline. In: Zeitschrift für Gastroenterologie, 51 (2013), Nr. 9, S. 1082–1088
[87] RIPHAUS, A. ; RABOFSKI, M. ; WEHRMANN, T. : Sedierung und Moni-toring in der gastrointestinal Endoskopie in Deutschland- erste bundesweiteEvaluation. In: Endoskopie heute, 21 (2008)
[88] RIPHAUS, A. ; WEHRMANN, T. ; WEBER, B. ; ARNOLD, J. ; BEILENHOFF,U. ; BITTER, H. ; VON DELIUS, S. ; DOMAGK, D. ; EHLERS, A. F. ; FAISS,S. ; HARTMANN, D. ; HEINRICHS, W. ; HERMANS, M.-L. ; HOFMANN, C. ;IN DER SMITTEN, S. ; JUNG, M. ; KÄHLER, G. ; KRAUS, M. ; MARTIN, J. ;MEINING, A. ; RADKE, J. ; RÖSCH, T. ; SEIFERT, H. ; SIEG, A. ; WIGGING-HAUS, B. ; KOPP, I. a.: S3-guidelines–sedation in gastrointestinal endoscopy.In: Zeitschrift für Gastroenterologie, 46 (2008), Nr. 11, S. 1298–1330
[89] RIPHAUS, A. ; MACIAS-GOMEZ, C. ; DEVIERE, J. ; DUMONCEAU, J.-M.: Propofol, the preferred sedation for screening colonoscopy, is underused.Results of an international survey. In: Digestive and Liver Disease, 44 (2012),Nr. 5, S. 389–392
[90] RONDONOTTI, E. ; ZOLK, O. ; AMATO, A. ; PAGGI, S. ; BACCARIN, A. ;SPINZI, G. : The Impact of Hyoscine-N-Butylbromide on Adenoma Detec-tion during Colonoscopy: A Metaanalysis of RCTS. In: United EuropeanGastroenterology Journal 1 (2013), S. A8
[91] SACHDEVA, A. ; BHALLA, A. ; SOOD, A. ; DUSEJA, A. ; GUPTA, V. : Theeffect of sedation during upper gastrointestinal endoscopy. In: Saudi Journalof Gastroenterology, 16 (2010), Nr. 4, S. 280–284
[92] SAKLAD, M. : Grading of patients for surgical procedures. In: Anesthesio-logy, 2 (1941), S. 281–284
[93] SASAKI, T. ; TANABE, S. ; AZUMA, M. ; SATO, A. ; NARUKE, A. ; ISHIDO,K. ; KATADA, C. ; HIGUCHI, K. ; KOIZUMI, W. : Propofol sedation withbispectral index monitoring is useful for endoscopic submucosal dissection:a randomized prospective phase II clinical trial. In: Endoscopy, 44 (2012),Nr. 6, S. 584–589
[94] SASAKI, T. ; TANABE, S. ; ISHIDO, K. ; AZUMA, M. ; KATADA, C. ; HI-GUCHI, K. ; KOIZUMI, W. : Recommended sedation and intraproceduralmonitoring for gastric endoscopic submucosal dissection. In: Digestive En-doscopy, 25 Suppl 1 (2013), S. 79–85
83 Literatur
[95] SATZINGER, W. ; RASPE, H. : Weder Kinderspiel noch Quadratur des Krei-ses. Eine Übersicht über methodische Grundprobleme bei Befragungen vonKrankenhauspatienten. Asgard-Verlag Hippe, 2001. – S. 41–80
[96] SATZINGER, W. : Information for quality management in the hospital: onthe function and methodology of patient and staph surveys. In: Med Klin(Munich) 97 (2002), Nr. 2, S. 104–110
[97] SCATTO, A. ; ROSA-RIZOTTO, E. ; TRESIN, P. ; DELLA ROCCA, A. ; GUI-DO, E. ; PERARO, L. ; CAROLI, D. ; DE LAZZARI, F. : Propofol sedationusing a Target Control Infusion pump during colonoscopy: A proposal ofstandard operating procedure. In: United European Gastroenterology Jour-nal 1 (2013), S. A 174
[98] SCHMIEGEL, W. : CRC screening in Germany. In: United European Gastro-enterology Week, Berlin (15.10.2013)
[99] SCHMIEGEL, W. ; POX, C. ; ADLER, G. ; FLEIG, W. ; FÖLSCH, U. R. ;FRÜHMORGEN, P. ; GRAEVEN, U. ; HOHENBERGER, W. ; HOLSTEGE, A.; KÜHLBACHER, T. ; PORSCHEN, R. ; PROPPING, P. ; RIEMANN, J. F. ;SAUER, R. ; SAUERBRUCH, T. ; SCHMOLL, H.-J. ; ZEITZ, M. ; SELBMANN,H.-K. ; , D. G. f. V.-u. S. ; , D. K. ; , D. K. ; , D. G. f. H. u. O. ; , D. G. f. I. M.; , D. G. f. K. ; , D. G. f. P. ; , D. G. f. R. ; , D. G. f. V. ; , D. R. ; , D. v. G. f. k.C. u. L. e.: S3–guideline conference Colorectal Cancer 2004. In: DeutschesMedizinisches Wochenschreiben, 130 Suppl 1 (2005), S. 5–53
[100] SEIFERT, H. ; SCHMITT, T. H. ; GÜLTEKIN, T. ; CASPARY, W. F. ; WEHR-MANN, T. : Sedation with propofol plus midazolam versus propofol alone forinterventional endoscopic procedures: a prospective, randomized study. In:Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 14 (2000), Nr. 9, S. 1207–1214
[101] SHARMA, V. K. ; NGUYEN, C. C. ; CROWELL, M. D. ; LIEBERMAN, D. A.; DE GARMO, P. ; FLEISCHER, D. E.: A national study of cardiopulmonaryunplanned events after GI endoscopy. In: Gastrointestinal Endoscopy, 66(2007), Nr. 1, S. 27–34
[102] SIEG, A. : Propofol sedation in outpatient colonoscopy by trained practicenurses supervised by the gastroenterologist: a prospective evaluation of over3000 cases. In: Zeitschrift für Gastroenterologie, 45 (2007), Nr. 8, S. 697–701
[103] SIEG, A. ; BECK, S. ; REX, D. ; STREMMEL, W. ; FRIEDRICH, K. ; GROUP,B.-W. : Propofol sedation in outpatient colonoscopy by trained practice nur-ses supervised by the gastroenterologist: Is a forecast of aspiration pneumo-nia possible? In: United European Gastroenterology Journal, 1 (2013), S. A174
[104] SIPE, B. W. ; REX, D. K. ; LATINOVICH, D. ; OVERLEY, C. ; KINSER, K.; BRATCHER, L. ; KAREKEN, D. : Propofol versus midazolam/meperidine
84 Literatur
for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endosco-pists. In: Gastrointestinal Endoscopy, 55 (2002), Nr. 7, S. 815–825
[105] SITZIA, J. ; WOOD, N. : Patient satisfaction: a review of issues and concepts.In: Social Science and Medicine, 45 (1997), Nr. 12, S. 1829–1843
[106] SUBRAMANIAN, S. ; LIANGPUNSAKUL, S. ; REX, D. K.: Preprocedure pa-tient values regarding sedation for colonoscopy. In: Journal of Clinical Ga-stroenterology, 39 (2005), Nr. 6, S. 516–519
[107] THOMPSON, A. M. ; PARK, K. G. ; KERR, F. ; MUNRO, A. : Safety offibreoptic endoscopy: analysis of cardiorespiratory events. In: British Journalof Surgery, 79 (1992), Nr. 10, S. 1046–1049
[108] TRESCOT, A. M. ; DATTA, S. ; LEE, M. ; HANSEN, H. : Opioid pharmaco-logy. In: Pain Physician, 11 (2008), Nr. 2 Suppl, S. 133–S153
[109] TRESIN, P. ; DELLA ROCCA, A. ; ROSA-RIZOTTO, E. ; SCATTO, A. ; GUI-DO, E. ; PERARO, L. ; A., C. ; DE LAZZARI, F. : Propofol Sedation DuringColonoscopy: Back to the Future! In: United European GastroenterologyJournal 1 (2013), S. A 327
[110] URBAN, D. : Logit-Analyse: statistische Verfahren zur Analyse von Model-len mit qualitativen Response-Variablen. Stuttgart : Fischer-Verlag, 1993. –S.104
[111] USSUI, V. M. ; SILVA, A. L. W. d. ; BORGES, L. V. ; SILVA, J. G. N. d.; ZEITUNE, J. M. R. ; HASHIMOTO, C. L.: What are the most importantfactors regarding acceptance to the colonoscopy?: Study of related toleranceparameters. In: Arquivos de Gastroenterologia, 50 (2013), Nr. 1, S. 23–30
[112] VANNATTA, M. E. ; REX, D. K.: Propofol alone titrated to deep sedation ver-sus propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titratedto moderate sedation for colonoscopy. In: American Journal of Gastroente-rology, 101 (2006), Nr. 10, S. 2209–2217
[113] VILMANN, P. ; HORNSLET, P. ; SIMMONS, H. ; HAMMERING, A. ; CLE-MENTSEN, P. : Propofol sedation administered by nurses for endoscopicprocedures. In: Ugeskr Laeger, 171 (2009), Nr. 22, S. 1840–1843
[114] VON KARSA, L. : How do we screen in Europe? The reality. In: United Eu-ropean Gastroenterology Week, Berlin (15.10.2013). – International Agencyfor Research on Cancer, Lyon, France
[115] VOSS, W. : Taschenbuch der Statistik: Mit 126 Tabellen. 2., verb. Aufl. Wien: Fachbuchverlag Leipzig, 2003. – S. 183–184
[116] VOSS, W. : Taschenbuch der Statistik: Mit 126 Tabellen. 2., verb. Aufl. Wien: Fachbuchverlag Leipzig, 2003. – S. 609
85 Literatur
[117] VOSS, W. : Taschenbuch der Statistik: Mit 126 Tabellen. 2., verb. Aufl. Wien: Fachbuchverlag Leipzig, 2003. – S. 612–613
[118] WHO: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report ofa WHO consultation. In: World Health Organ Tech Rep Ser 894 (2000), S.i–xii, 1–253
[119] WITTEKIND, C. ; WAGNER, G. : TNM-Classification of Malignant Tumours.In: New York: Wiley, 5 (1997)
[120] WÜTHRICH-SCHNEIDER, E. : Patientenzufriedenheit- wie verstehen? In:Schweizerische Ärztezeitung, 81/20 (2000), S. 1116–1119
[121] ZAKKO, S. F. ; SEIFERT, H. A. ; GROSS, J. B.: A comparison of midazolamand diazepam for conscious sedation during colonoscopy in a prospectivedouble-blind study. In: Gastrointestinal Endoscopy, 49 (1999), Nr. 6, S. 684–689
18 Ergebnisse der Analyse 2 mit Angst während der letzten Untersu-chung, Anzahl der vorherigen Eingriffe, Alter, BMI, ASA-Klassifikation,Geschlecht, Intervention (ja/nein) und Schwere des Eingriffs. . . . . 51
19 Ergebnisse der Analyse 3 mit Angst vor der aktuellen Untersu-chung, Alter, BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention(ja/nein) und Schwere des Eingriffs. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
20 Ergebnisse der Analyse 4 mit Angst während der aktuellen Unter-suchung, Alter, BMI, ASA-Klassifikation, Geschlecht, Intervention(ja/nein) und Schwere des Eingriffs. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
22 Überblick über Sedierungsarten in der Endoskopie . . . . . . . . . 66
90 10 Veröffentlichungen
10 VeröffentlichungenKILGERT, B ; FRÜHWALD, G. ; FORST, S. ; VIETH, M. ; NEURATH, M.F.; NEUMANN, H.: Prospektive Langzeiterfassung unerwünschter Arzneimittelwir-kungen und der Patientenzufriedenheit in Abhängigkeit der Sedierungsart im Rah-men der Gastroskopie und Koloskopie. In: Zeitschrift für Gastroenterologie (2014),Nr. 52, Ausgabe 9, K4
KILGERT, B ; RYBIZKI, L. ; GROTTKE, M. ; NEURATH, M.F. ; NEUMANN,H.: Prospective long term assessment of sedation-related adverse events and pati-ent satisfaction for upper endoscopy and colonoscopy. In: Digestion (2014), Nr. 90,Ausgabe 1 , S. 42-48
KILGERT, B. ; VIETH, M. ; NEURATH, M.F. ; NEUMANN, H.: Prospective LongTerm Assessment of Sedation-Related Adverse Events and Patient Satisfaction forUpper Endoscopy and Colonoscopy. In: Gastrointestinal Endoscopy (2013), Nr. 77,Ausgabe 5, S. AB211
KILGERT, B. ; VIETH, M. ; NEURATH, M.F. ; NEUMANN, H.: Prospective LongTerm Assessment of Sedation-Related Adverse Events and Patient Satisfaction forGastrointestinal Endoscopy. In: United European Gastroenterology (2013), Nr. 1,Ausgabe 1, S. A313
Prospective Long-Term Assessment of Sedation-Related Adverse Events and Patient Satisfaction for Upper Endoscopy and Colonoscopy
Beate Kilgert a, b Lydia Rybizki c Michael Grottke c Markus F. Neurath a, b Helmut Neumann a, b
a Department of Medicine and b Ludwig Demling Endoscopic Center of Excellence, University Hospital Erlangen, Erlangen , and c Department of Statistics and Econometrics, University of Erlangen-Nuremberg, Nuremberg , Germany
surements: Patient satisfaction, fear and pain were measured in a structured and standardized clinical interview using a 6-point numerical rating scale, where 1 was ‘very satisfied/no pain’ and 6 was ‘very unsatisfied/unsupportable pain’. Re-
Fear of pain · Sedation-related adverse events · Upper endoscopy · Colonoscopy · Patient satisfaction
Abstract
Background: Fear of pain and sedation-related adverse events are impediments for patients to attend endoscopic screening or surveillance programs. Objective: To investi-gate the long-term effect of different sedation protocols in patients undergoing screening or surveillance endoscopy. Moreover, motivation of patients to decline endoscopic pro-cedures was evaluated by focusing on the patient’s satisfac-tion, fear and pain in relation to type of sedation used. Meth-
ods: Design: A prospective, double-blind controlled trial data collection was performed by using a standardized clinical questionnaire followed by a telephone interview 3–4 weeks after the initial endoscopic procedure. Setting: The study was conducted at the Department of Medicine I at the University Hospital of Erlangen-Nuremberg. Data collection was per-formed during June 2012 till April 2013. Patients: Overall, 307 patients were prospectively evaluated (44.3% female, mean age 51 ± 17.4 years; mean BMI 25.5 ± 5.7). 247 patients (80.5%) were outpatients, 60 inpatients (19.5%). Interven-tions: Endoscopic procedures were divided into five groups: (i) procedures in the upper gastrointestinal tract, (ii) com-plete colonoscopies, (iii) ileocolonoscopies, (iv) incomplete colonoscopies, and (v) other procedures. Main outcome mea-
Received: February 4, 2014 Accepted: May 12, 2014 Published online: August 19, 2014
Helmut Neumann, MD, PhD Department of Medicine I University of Erlangen-Nuremberg Ulmenweg 18, DE–91054 Erlangen (Germany) E-Mail helmut.neumann @ uk-erlangen.de
Assessment of Sedation-Related Adverse Events and Patient Satisfaction
Digestion 2014;90:42–48DOI: 10.1159/000363567
43
Introduction
One quarter of all deaths in Western countries is caused by cancer, and since 1975 the worldwide incidence of colorectal cancer (CRC) has constantly increased. CRC is the fourth most common cancer affecting over 401,000 men and 381,000 women per year [1] . The prognosis of CRC is dependent on the disease stage. Therefore, in-creasing efforts have been made to diagnose the precursor lesions of CRC and colorectal adenoma at an early stage for subsequent endoscopic therapy. Accordingly, the American College of Gastroenterology introduced the CRC screening program in 2000, an initiative which has been widely adopted by most other national societies [2] . Nevertheless, one drawback is that the majority of pa-tients still refuse to participate in endoscopic screening and surveillance programs [3] . Fear of pain and sedation-related adverse events are impediments for patients to at-tend endoscopic screening or surveillance programs. As numerous studies have shown, sedation during endo-scopic procedures improves patient satisfaction, reduces fear and pain and increases the patient’s acceptance to repeat endoscopic procedures [4–8] . It was found that most patients decline the endoscopic examination be-cause there was unpleasantness of the examination, in-convenience according to the preparation, lack of symp-toms, and no time [9] . In addition, other studies have identified fear of the procedure and side effects as well as pain during and after the endoscopy as remarkable rea-sons of patients to avoid endoscopic procedures [10, 11] .
Of note, recommendations for general sedation in pa-tients undergoing endoscopic procedures are not available [12] . In Canada, more than 90% of patients receive sedation during endoscopy [13] , as is also the case in North America (>98%) and Australia (100%). In contrast, sedation rates in Europe vary between 25 and 85%, in Asia between 50 and 100%, and Africa between 25 and 50%, respectively [14]. According to one recent multicenter study in 2006, the most commonly used sedative agents were midazolam (47%) and opioids (33%), which was also the most common combina-tion of agents (23%), whereas propofol as a sedation agent was only used in less than 5% of procedures [12] . In contrast to this, an international survey performed in 2010 by Riphaus et al. [15] showed that 41% of colonoscopies were performed with propofol while 31% were performed with a combination of benzodiazepines and opioids.
The aim of this prospective study was to evaluate pa-tients’ motivations to decline endoscopic procedures by focusing on patient satisfaction, fear and pain in relation to the type of sedation used.
Methods
Study Design The study was conducted at the Department of Medicine I,
University Hospital of Erlangen-Nuremberg. Data collection was performed during June 2012 until April 2013. The study protocol was approved by the local institutional review board at the Univer-sity of Erlangen-Nuremberg. The long-term effect of different se-dation protocols in patients undergoing endoscopy was evaluated in a prospective, examiner-blinded, controlled trial. Special atten-tion was given to patient satisfaction, fear and pain during and after the endoscopic procedure. Data collection was performed us-ing a standardized clinical questionnaire in written form during and directly after the procedure. In addition, 3–4 weeks after the endoscopic procedure the patient was contacted again via tele-phone for repeat interview.
Inclusion and Exclusion Criteria Inclusion criteria were: >18 years, sufficient linguistic and cog-
nitive qualifications, literacy and patient’s agreement to the study. Exclusion criteria were: <18 years, illiteracy, limited language skills, dementia or other diseases limiting cognitive qualifications, hearing loss or deficiency, absent or refused patient’s agreement and emergency examinations.
Preparation, Sedation and Documentation Before colonoscopy, patients underwent bowel preparation
according to a standard protocol which was 4 liters of Klean-Prep ® for outpatients and 4 liters of Oralav ® for inpatients. Be-fore the endoscopic procedure, patients were kindly asked to an-swer a questionnaire regarding socio-demographic data (age, gender, height, weight), the reason on how to attend the proce-dure and about previous examinations and their experience re-garding fear, pain, type of sedation and displeasing memory to the procedure.
During the endoscopic examination, the following parame-ters for the second part of the survey were documented by the study nurse: name of endoscopist, type of endoscopy, severity of intervention (grade 1–3), outpatient/inpatient, ASA physical sta-tus classification system, type and dose of sedative agents, type of endoscopic intervention (e.g. puncture, ligation, dilatation, polypectomy, stenting, changing stent, biopsy), vital signs before and during the endoscopic procedure (blood pressure, oxygen saturation, heart rate) and potential side effects.
After the endoscopic procedure the study nurse completed the documentation form for the vital signs in the anesthetic re-covery room located in the endoscopy unit of the hospital. Before the patient was discharged home or transferred to the general ward, he/she was given the third part of the questionnaire by ask-ing to evaluate the endoscopic examination. Focus relied on the patient’s satisfaction, fear and pain and the acceptance for repeat endoscopies.
Three to 4 weeks after the endoscopic procedure the patient was contacted again via telephone and asked about the proce-dure, general satisfaction and satisfaction with the endoscopy, revaluation of fear and pain during the endoscopic procedure and acceptance for repeat endoscopies. An additional important part of this survey was to evaluate potential adverse events (e.g. nausea, vomiting, dizziness, fatigue and pain) after the proce-dure. In the questionnaire after examination and the telephone
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93 11 Sonderdruck der Arbeit
Kilgert/Rybizki/Grottke/Neurath/Neumann
Digestion 2014;90:42–48DOI: 10.1159/000363567
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interview the patient was especially asked about problems or complaints about the procedure (administration, waiting time, other problems).
The evaluation of patient’s satisfaction, fear and pain was per-formed by using a numerical rating scale (NRS) from 1 to 6, where 1 was ‘very satisfied/no pain’ and 6 was ‘very unsatisfied/unsup-portable pain’. Pre- intra- and post-procedural monitoring was documented by using Siemens SC 6002XL, DINAMAP Chiromed and SIMS BCI Autocorr equipment. 17 different endoscopists (17.7% female) were registered with 9 main endoscopists perform-ing the majority of endoscopic procedures.
Statistical Analyses The statistical analysis was performed in cooperation with the
Department of Statistics and Econometrics, University of Erlan-gen-Nuremberg. Linear and non-linear regression models were used. The single hypotheses were tested with t tests for statistical significance. The level of significance was set at 10%, i.e. results with a p value <0.1 were regarded as significant. The statistical analysis was done with R version 3.0.1 (including package MASS).
Results
Study Population Overall, 307 patients were prospectively included
(44.3% female, mean age 51 ± 17.4 years; mean BMI 25.5 ± 5.7), 247 patients (80.5%) were in ambulant treat-ment and 60 patients (19.5%) were in hospital treatment.
Indications, Procedures and Sedation Indications for an endoscopic procedure were as fol-
lows: (a) screening examination, (b) control by reason of patient’s discomfort, (c) chronic inflammatory bowel dis-ease, (d) control by reason of other disease that were pol-yps, Barrett’s esophagus, Helicobacter pylori infection, esophageal varices and malignant disease, and (e) other indications (e.g. change of defecation or celiac disease).
Endoscopic procedures were divided into five groups: (i) procedures in the upper gastrointestinal tract, (ii) complete colonoscopies, (iii) ileocolonoscopies, (iv) in-complete colonoscopies, and (v) other endoscopic proce-dures (e.g. ERCP, EUS) ( fig. 1 ).
Types of sedation were divided into the following groups ( fig. 2 ): (a) propofol in monosedation (cumulative doses (CD) 100–440 mg, median 180, mean 199 ± 95.5); (b) combination of propofol (CD 100–980 mg, median 245, mean 271.6 ± 140.0) + meperidine (CD 50–100 mg, median 50, mean 58.3 ± 19.4); (c) combination of mid-azolame (CD 3–10 mg, median 5, mean 5.4 ± 4.2) + me-peridine (CD 50–100 mg, median 50, mean 72.6 ± 27.2), and (d) other combinations/no sedation.
Type and dosage of sedative agents was chosen by the endoscopist who was not aware of the evaluation. The wait-ing time was comparable in all patients, outpatients as well as inpatients had 60 min median waiting time during which they filled out the questionnaire that took about 5–10 min.
Other procedures
Ileocolonoscopies
Complete colonoscopies
Incomplete colonoscopies,sigmoidoscopies
Procedures in the uppergastrointestinal tract
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Fig. 1. Groups of endoscopic procedures.
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Patient Satisfaction, Fear and Pain Influencing factors of patient satisfaction and memory
were as follows: (a) fear and pain during endoscopy re-duced patient satisfaction highly significantly (p = 0.001 and p = 0.0001), and (b) 36 (questionnaire after endos-copy) and 39 (interview via telephone) patients com-plained about the waiting time (12.3 and 15.7%), how-ever waiting time reduced patient satisfaction non-signif-icantly (p = 0.19; p = 0.99).
Influencing factors or patient’s fear and pain yielded the following significances: (a) sedation with the combi-nation midazolam + meperidine increased fear during the endoscopic procedure significantly (p = 0.082) in comparison to monosedation with propofol ( table 1 ); (b) all patients in the sedation group, propofol monoseda-
tion, indicated significantly (p < 0.0001) less pain in com-parison to the other sedation groups ( table 2 ), and (c) waiting time did not increase fear before or during the procedure.
Cardiovascular Events Propofol/meperidine and midazolam/meperidine in
combination increased the probability for an incident during and after the procedure in comparison to mono-sedation with propofol (p = 0.005 and p = 0.039).
Long-Term Sedation-Related Adverse Events Long-term sedation-related adverse events were de-
fined as side effects, which occurred in timed distance to the procedure over a period of 30 days (mean value).
Table 1. Fear during endoscopy in different sedation groups
Sedation group Patients having fear during endos copy (NRS ≠ 1)
p value
n %
Group 1 propofol monosedation, n = 20 0 0 NS
Group 2 propofol + meperidine, n = 114 17 14.9 NS
Group 3 midazolam + meperidine, n = 147 35 23.8 0.0812
Group 4 other sedation agents/no sedation, n = 12 5 41.7 0.0191
Table 2. Pain during endoscopy in different sedation groups
Sedation group Patients having pain during endos copy (NRS ≠ 1)
p value
n %
Group 1 propofol monosedation, n = 18 0 0 NS
Group 2 propofol + meperidine, n = 116 19 16.4 <0.0001
Group 3 midazolam + meperidine, n = 146 13 8.9 <0.0001
Group 4 other sedation agents/no sedation, n = 12 2 16.7 <0.0001
Other combinations/no sedation
Benzodiazepine + meperidine
Propofol + meperidine
Propofol
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Fig. 2. Types of sedation used.
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These included gastrointestinal disorders, pain, cardio-vascular problems and others like allergic reactions, fever, croakiness and swallowing troubles. Propofol and meper-idine in combination reduced the probability for an ad-verse event in comparison to propofol in monosedation (p = 0.088); midazolam and meperidine in combination reduced the probability for pain as a long-term sedation-related adverse event significantly (p = 0.019). Minor se-dation-related adverse events occurred in 31.7% of cases (n = 78).
Acceptance for Repeat Endoscopies Pain and fear during the endoscopic procedure re-
duced the acceptance for repeat endoscopies significantly (p = 0.046 and p = 0.002, respectively).
Dosage of Sedation No significant differences were found regarding the
doses of sedative agents and number of precedent proce-dures, fear before the last examination, fear and pain be-fore and during the upcoming endoscopy. By drawing a comparison between the groups of propofol in monose-dation and propofol in combination with meperidine, we observed significantly lower doses for propofol in mono-sedation (p = 0.066).
Discussion
Despite implementation of screening and surveillance programs, only 30% of the population participates in these programs [2, 3] . A German feedback report about the participation rates for endoscopies in doctors’ prac-tices in 2012 showed that only up to 21% of eligible pa-tients between 55 and 74 years of age attended the 10-year-ly screening colonoscopy. This report also made a point of the decrease of screening colonoscopy since 2004 from 38% to about 20% [16] .
Additionally, there is still a worldwide inconsistency of sedation practices in reference to the sedation agents that could be administered. An important influencing factor of patient satisfaction is represented by the choice of sed-ative agent and combination of sedative agents [15, 17, 18] . According to a West European study performed in 2010 by Riphaus et al. [15] , 41% of colonoscopies were performed with propofol, 31% with a combination of benzodiazepines and opioids, 14% with benzodiazepines alone, and 14% of the procedures without sedation agents. The extraordinary trend of sedation in screening colo-noscopies towards propofol is emphasized by a nation-
wide survey 4 years after implementation of the S3 guide-lines for sedation in gastroenterology in 2007. In total, the examinations under sedation increased from 74 to 82% for esophagogastroduodenoscopies and from 87 to 91% for colonoscopies. Remarkable was the increase of propo-fol sedation from 74 to 97%, whereas sedation with mid-azolam declined from 82 to 69%. The most common type of sedation remained the combination of propofol and midazolam (43%), the sedation with midazolam and me-peridine decreased to 3%, propofol in monosedation in-creased from 11% in 2007 to 24% in 2011 [19] .
The above-mentioned combination propofol and midazolam was indeed rarely used in our study (0.3%). The reasons for this were that every endoscopist has dif-ferent clinical practice and experience and accordingly chooses the sedative agent, and that the combination of midazolam and propofol is no longer recommended in the current literature. The reasons include an increased risk of cardiovascular complications during and after the endoscopic examination (21.5% for midazolam/propofol vs. 1.2% for propofol) [20] . Moreover, a retrospective co-hort study by Poulos et al. [17] compared the sedation groups propofol and midazolam/fentanyl/propofol (MFP). MFP showed a longer procedure time (MFP 15 ± 0.004 min vs. propofol 13 ± 0.36 min), prolonged recov-ery time after the procedure (MFP 15 ± 9 min vs. propofol 9 ± 8 min) and more discomfort in comparison to mono-sedation with propofol. In addition to this, Grünhage et al. [21] compared the CFF (critical flitter frequency = analysis to assess the time-dependent effect of sedation on brain function) in patients receiving the sedation regimes propofol (P) or propofol/midazolam (PM). The drop in CFF results was more distinctive in the PM group than the P group (30 min CFF: 37.6 vs. 42.2 Hz) and driving capability was ensured in the P group after 60 min, where-as sedation with propofol and midazolam had much lon-ger-lasting effects.
As shown in previous studies, important factors for non-participation in endoscopic examinations are fear of the procedure and of side effects as well as pain during and after the endoscopy [10, 11] . Accordingly, the aim of our study was to identify the type of sedation with the pa-tient’s best satisfaction to potentially increase the partici-pation rates for endoscopic screening and surveillance programs and to evaluate factors influencing patient sat-isfaction for improving quality standards. We found that propofol in monosedation should preferably be used for patient sedation in screening and surveillance endosco-pies. Sipe et al. [22] compared the sedation with propofol and midazolam/meperidine. Patient satisfaction was sig-
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nificantly better for monosedation with propofol. A ran-domized controlled trial by VanNatta et al. [23] showed that the group with propofol sedation remembered the procedure less often and had less pain than in the combi-nation group.
As shown in our study, significantly less pain and fear of the procedure were reported for monosedation with propofol. Consequently, we observed better patient satis-faction for monosedation in comparison to the combina-tion groups. In addition to this, a study by Ussui et al. [11] in 2013 underlined that reduced abdominal pain is even an important factor for patients to accept repeat procedures. Similar results were observed in our prospective study: fear and pain during previous examinations increased the fear of upcoming endoscopies, reduced patient satisfaction and the acceptance for repeat examinations.
According to Riphaus et al. [8] and several other stud-ies [18, 24, 25] , the utilization of a combination of seda-tion agents yielded more often respiratory and cardiovas-cular side effects than monotherapy. As cardiovascular events and side effects decrease patient satisfaction and the acceptance for repeat endoscopies, the rate for cardio-vascular events should be held as low as possible [11] .
The probability for minor long-term sedation-related adverse events (e.g. gastrointestinal disorders, pain, car-diovascular problems and others like allergic reaction, fe-ver, croakiness and swallow troubles) was higher for pro-
pofol in monosedation, which is in contrast to the prob-ability for cardiovascular side effects. In our opinion, the fact that propofol in monosedation reduces patient pain and fear and improves general satisfaction rates is pre-dominant to the probability for the appearance of long-term minor sedation-related side effects which were even rarer. In contrast to other studies, propofol in monoseda-tion resulted in a decrease of propofol usage in compari-son to the other sedation groups [8, 18, 26] . Consequent-ly, there is even no reason to prefer combination therapy to monotherapy with propofol regarding saving propofol for sedation.
In conclusion, propofol in monosedation should pref-erably be used for patient sedation in screening or surveil-lance programs, as it reduces fear and pain during endos-copies in comparison to other sedation types. This fact yields in better patient satisfaction for endoscopic proce-dures. In our prospective study we have shown that pro-pofol, when administered in monosedation, yielded the highest patient satisfaction rates and may therefore have the potential to improve patient acceptance rates for en-doscopic procedures.
Disclosure Statement
The authors have no conflicts of interests to disclose.
2 Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, Schoen-feld PS, Burke CA, Inadomi JM, et al: American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2009 (corrected). Am J Gastroenterol 2009; 104: 739–750.
3 Brenner H, Hoffmeister M, Brenner G, Alten-hofen L, Haug U: Expected reduction of colorectal cancer incidence within 8 years af-ter introduction of the German screening colonoscopy programme: estimates based on 1,875,708 screening colonoscopies. Eur J Cancer 2009; 45: 2027–2033.
4 Baudet JS, Diaz-Bethencourt D, Aviles J, Agu-irre-Jaime A: Minor adverse events of colo-noscopy on ambulatory patients: the impact of moderate sedation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 656–661.
5 Abraham NS, Fallone CA, Mayrand S, Huang J, Wieczorek P, Barkun AN: Sedation versus no sedation in the performance of diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: a Canadian
randomized controlled cost-outcome study. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1692–1699.
6 Lee MG, Hanna W, Harding H: Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a compara-tive study of midazolam and diazepam. Gas-trointest Endosc 1989; 35: 82–84.
7 Cohen LB, Delegge MH, Aisenberg J, Brill JV, Inadomi JM, Kochman ML, et al: AGA Insti-tute review of endoscopic sedation. Gastroen-terology 2007; 133: 675–701.
8 Riphaus A, Wehrmann T, Weber B, Arnold J, Beilenhoff U, Bitter H, et al: S3 guidelines – se-dation in gastrointestinal endoscopy (in German). Z Gastroenterol 2008; 46: 1298–1330.
9 De Wijkerslooth TR, de Haan MC, Stoop EM, Bossuyt PM, Thomeer M, van Leerdam ME, et al: Reasons for participation and nonpar-ticipation in colorectal cancer screening: a randomized trial of colonoscopy and CT colonography. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1777–1783.
10 Baudet JS, Aguirre-Jaime A: The sedation in-creases the acceptance of repeat colonosco-pies. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 775–780.
11 Ussui VM, da Silva AL, Borges LV, da Silva JG, Zeitune JM, Hashimoto CL: What are the most important factors regarding acceptance to the colonoscopy? Study of related tolerance parameters. Arq Gastroenterol 2013; 50: 23–30.
12 Froehlich F, Harris JK, Wietlisbach V, Bur-nand B, Vader JP, Gonvers JJ, et al: Current sedation and monitoring practice for colo-noscopy: an International Observational Study (EPAGE). Endoscopy 2006; 38: 461–469.
13 Porostocky P, Chiba N, Colacino P, Sadowski D, Singh H: A survey of sedation practices for colonoscopy in Canada. Can J Gastroenterol 2011; 25: 255–260.
14 Ladas SD, Satake Y, Mostafa I, Morse J: Seda-tion practices for gastrointestinal endoscopy in Europe, North America, Asia, Africa and Australia. Digestion 2010; 82: 74–76.
15 Riphaus A, Macias-Gomez C, Deviere J, Du-monceau JM: Propofol, the preferred sedation for screening colonoscopy, is underused. Re-sults of an international survey. Dig Liver Dis 2012; 44: 389–392.
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16 Versorgung Zfdk. Feedback-Bericht Früh-erkennungs-Koloskopie. Erstellt im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes; in Praxis Dr. med. Helmut Neumann LS, 32105 Bad Salzu-flen, editor, 2012.
17 Poulos JE, Kalogerinis PT, Caudle JN: Propo-fol compared with combination propofol or midazolam/fentanyl for endoscopy in a com-munity setting. AANA J 2013; 81: 31–36.
18 Moerman AT, Struys MM, Vereecke HE, Herregods LL, De Vos MM, Mortier EP: Remifentanil used to supplement propofol does not improve quality of sedation during spontaneous respiration. J Clin Anesth 2004; 16: 237–243.
19 Riphaus A, Geist F, Wehrmann T: Endoscop-ic sedation and monitoring practice in Germany: re-evaluation from the first nation-wide survey 3 years after the implementation of an evidence and consent based national guideline. Z Gastroenterol 2013; 51: 1082–1088.
20 Pascual MG, Zayas Berbes M, Saez Banos M, Abreu Vazquez Mdel R, Martinez Leyva L: Propofol versus midazolam and pethidine in the colonoscopy realization (in Spanish). Acta Gastroenterol Latinoam 2011; 41: 214–220.
21 Grünhage F, Seegmüller A, Lammert F: Effect of different sedation on critical flicker fre-quency, a diagnostic tool for minimal enceph-alopathy. Z Gastroenterol 2013; 51:K261.
22 Sipe BW, Rex DK, Latinovich D, Overley C, Kinser K, Bratcher L, et al: Propofol versus midazolam/meperidine for outpatient colo-noscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Gastrointest Endosc 2002; 55: 815–825.
23 VanNatta ME, Rex DK: Propofol alone titrated to deep sedation versus propofol in combina-tion with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2209–2217.
24 DiPalma JA, Herrera JL, Weis FR, Dark-Mezick DL, Brown RS: Alfentanil for con-scious sedation during colonoscopy. South Med J 1995; 88: 630–634.
25 Rembacken BJ, Axon AT: The role of pethi-dine in sedation for colonoscopy. Endoscopy 1995; 27: 244–247.
26 Cordruwisch W, Doroschko M, Wurbs D: Deep sedation in gastrointestinal endoscopic interventions: safety and reliability of a combi-nation of midazolam and propofol (in German). Dtsch Med Wochenschr 2000; 125: 619–622.
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12 Anhang Fragebögen
12.1 Fragebogen vor der Untersuchung
Fragebogen VOR
der Untersuchung
Feld für
Patientenaufkleber
Nummer: ________
Medizinische Klinik 1
Interventionelle Endoskopie
Ulmenweg 18
91054 Erlangen
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Um die Untersuchungstechniken in der Endoskopie weiter zu verbessern, möchten wir gerne von Ihnen
erfahren, wie Sie die Untersuchung empfunden haben. Dazu bitten wir Sie, folgenden Fragebogen so genau
wie möglich zu beantworten.
Vielen Dank für Ihre Unterstützung!
Alter: ____ Jahre
Geschlecht: □ weiblich □ männlich
Größe: ____ cm
Gewicht: ____ kg
Grund der heutigen Untersuchung (z.B. Bauchschmerzen, Stentwechsel, Kontrolle…):
Wie zufrieden sind Sie mit der endoskopischen Untersuchung? (vom Unterucher auszufüllen)
Sehr zufrieden sehr unzufrieden
Art der Untersuchung
(bitte ankreuzen):
□ ÖGD
□ Ileokoloskopie
□ komplette Koloskopie
□ inkomplette Koloskopie
□ Sigmoidoskopie
□ ERCP
□ Endosonographie
□ Gastroskopie
Schwere der Untersuchung
1 □ 2 □ 3 □
Ambulanter Patient Stationärer Patient
□ □
ASA- Klassifikation des Patienten (bitte ankreuzen):
1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □
ASA 1: Normaler, gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
ASA 4: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige
Lebensbedrohung ist
ASA 5: moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht
überleben wird
Medikamente (bitte ankreuzen) Dosierung Art der Intervention (bitte ankreuzen):
□ Xylocain-Spray
□ Punktion
□ Midazolam
□ Ligatur
□ Diazepam
□ Bougierung
□ Opioid-Analgetikum
(Pethidin/Dolantin)
□ Dilatation
□ Propofol
□ Polypektomie
□ Etomidate
□ Stentanlage
□ Sonstiges:
_________________________
□ Stentwechsel
□ Biopsie
Verlauf des Eingriffs: vor während nach
Blutdruck
spO2
Herzfrequenz
Nebenwirkungen
(spO2-Abfall, RR-Abfall…)
Sonstiges:
Feld für Patientenaufkleber
101 12 Anhang Fragebögen
12.3 Telefonischer Fragebogen
Telefonischer Fragebogen:
Datum: ____________
Nummer:___________
Name und Telefonnummer des Patienten:
_____________________________________________
_____________________________________________
Bitte geben Sie jeweils Zutreffendes an, indem Sie nach dem System von Schulnoten bewerten:
Können Sie sich an den Eingriff selbst erinnern? □ ja □ nein
Wie zufrieden waren Sie mit der aktuellen endoskopischen Untersuchung?
Sehr zufrieden sehr unzufrieden
Wie groß war Ihre Angst während des Eingriffs?
keine Angst unerträgliche Angst
Hatten Sie Schmerzen während des Eingriffs?
keine Schmerzen unerträgliche Schmerzen
Wie zufrieden waren Sie im Allgemeinen mit der Behandlung?
Sehr zufrieden sehr unzufrieden
Wenn nicht, was war der Grund für Ihre Unzufriedenheit?
□ lange Wartezeit □ Probleme im Ablauf □Sonstiges: _________________________
Wären Sie bereit, den Eingriff in Zukunft wieder vornehmen zu lassen wenn nötig?
Jederzeit wieder auf keinen Fall wieder
Hatten Sie Beschwerden nach dem Eingriff, wie z.B. Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit…?
□ ja □ nein
Wenn ja, wie lange dauerten diese Beschwerden an?
□ Einige Minuten □ Einige Stunden □ Einige Tage □ Einige Wochen
Mussten Sie aufgrund der Beschwerden in der Zwischenzeit erneut einen Arzt aufsuchen?
□ ja □ nein
Wenn ja, was war der Grund für Ihren Arztbesuch? _____________________________________________
□ erreicht
□ nicht erreicht- erneuter
Anruf nötig
□ zu keiner Auskunft bereit
102 13 Danksagung
13 DanksagungHier möchte ich mich bei den Menschen bedanken, die mir die Erstellung undVollendung meiner Dissertation ermöglicht haben. Eine wissenschaftliche Arbeitist nie die Arbeit einer einzelnen Person, sondern geistiges und auch tatkräftigesWerk verschiedener Personen.
Ein besonderes Dankeschön geht zu allererst an das Endoskopieteam der UniversitätErlan-gen-Nürnberg, ohne das die Durchführung der Studie nicht möglich gewesenwäre. Besonders zu erwähnen sind hier Frau Forst, Frau Friewald und nicht zuletztFrau Haack, die sich durch besonderes Engangement hervorgetan haben.Unseren wissenschaftlichen Kollegen des Nürnberger Instituts für Statistik und Öko-nometrie (Lehrstuhlinhaber: Herr Prof. Dr. I. Klein) danke ich für die konstruktiveund erfolgreiche Zusammenarbeit zur Auswertung der Studie, insbesondere ist hierdie Zusammenarbeit mit Frau Dipl.-Kffr. L. Rybizki und Herrn PD Dr. M. Grottkezu erwähnen, die hervorragende wissenschaftliche und statistische Arbeit leisteten.
Meinen besonderen Dank möchte ich meinem Doktorvater und Gutachter HerrnProf. Dr. med. Helmut Neumann ausssprechen, der mich durch hervorragende Be-treuung, konstruktive Gespräche, seinen wertvollen akademischen Rat und etlichenDurchsichten der Arbeit für die Wissenschaft begeisterte und einen wesentlichenBeitrag zur zügigen Vollendung meiner Arbeit geleistet hat. Dem Direktor HerrnProf. M.F. Neurath der medizinischen Klinik 1 in Erlangen danke ich sehr herzlichfür die Möglichkeit der Durchführung der Studie an seiner Klinik.
Nicht zuletzt sind an dieser Stelle meine Familie, insbesondere meine Eltern Ger-trud und Rudolf Kilgert zu erwähnen, die mir mein Studium mit ihrer fortwähren-den und liebevollen Unterstützung erst ermöglichten. Ein besonderer und herzlicherDank gilt an dieser Stelle auch meinem Lebenspartner Valentin Blank, der mir beimSchreiben der Arbeit immer eine seelische und moralische Unterstützung war. Meininniger Dank schließlich gilt meiner wundervollen Tochter Sophia, die mir in derEndphase meines Studiums unbeschreiblich schöne Momente schenkte.
103 14 Lebenslauf
14 LebenslaufALLGEMEINEANGABEN
Vorname und Name Beate BlankGeburtsname KilgertGeburtsdatum 27.10.1987Geburtsort RegensburgKinder 1 TochterFamilienstand verheiratet
BERUFLICHERWERDEGANG
seit 01/2016 Assistenzarztstelle in der Anästhesiedes Diakonissenkrankenhauses Leipzig
UNIVERSITÄRERWERDEGANG
10/2014 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung in LeipzigNotendurchschnitt 2,0
08/2013 – 03/2015 Studium und Praktisches Jahr an der medizinischenFakultät der Universität Leipzig
06/2014 – 07/2014 Innere Medizin – Endokrinologie am UniklinikumLeipzig
04/2014 – 06/2014 Innere Medizin – Kardiologie am HerzzentrumLeipzig
12/2013 – 04/2014 Anästhesiologie und Intensivmedizin – UniklinikumLeipzig
08/2013 – 12/2013 Allgemein- und Plastische Chirurgie – St. GeorgLeipzig
09/2012 Unfallchirurgie und Orthopädie, KlinikenHochFranken, Naila
08/2012 Kinderanästhesie, Feuerkinder-Hilfsprojekt inTansania, Afrika
09/2011 – 10/2011 Kardiologie Intensivstation CHU de Rennes,Frankreich
04/2011 Anästhesiologische und notfallmedizinische Praxis inNürnberg
SCHULISCHERWERDEGANG
07/2007 Allgemeine Hochschulreife mit Notendurchschnitt1,5 am Gymnasium Neutraubling
105 14 Lebenslauf
PREISE UND STIPENDIEN
• 03/2013 – 05/2014 Mitglied des Leonardokollegs der 5% Besten eines Stu-dienganges und Reisekostenförderung für die DDW in Orlando, Florida.Aufnahmekriterien in das Kolleg: Nachweis einer hervorragend abgelegtenZwischen-, Vordiplom- oder Orientierungsprüfung oder sonstiger hervorra-gender und für das betreffende Studienfach aussagekräftiger Leistungen- oderPrüfungsleistungen.Weitere Informationen unter: www.leonardo.phil.uni-erlangen.de
• 06/2013 Einzelfallförderung der Frauenbeauftragten des Büros Gender andDiversity der Universität Erlangen-Nürnberg durch einen Reisekostenzuschussfür die DDW in Orlando, Florida.Weitere Informationen: www.gender-und-diversity.uni-erlangen.de
![TECHNISCHE UNIVERSITÄT MÜNCHEN - mediaTUM · wurde [86]. Eine Untersuchung der American Society for Gastrointestinal Endoscopy „ASGE“ zeigte, dass Midazolam den gleichen Einfluss](https://static.unterlagen.site/doc/80x56/5e178683e4667d404d1b083d/technische-universitt-moenchen-mediatum-wurde-86-eine-untersuchung-der-american.jpg)
