A. Maier · M. Funovics · M. Fuchsjäger · G. Lechner · Universitätsklinik für Radiodiagnostik,
Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien
Präoperatives Stagingdes Kolorektalen Karzinoms
kant bei einer Größe von 20 mm und imFalle des Vorkommens von hochgradi-gen Dysplasien. Villöse und breitbasigeAdenome haben ebenfalls ein erhöhtesEntartungsrisiko [6]. Bei Patienten mitColitis ulcerosa und Morbus Crohn istdas Auftreten eines Karzinoms abhän-gig von der Dauer der Erkrankung. Sosind Colitispatienten etwa 10 Jahre,Morbus Crohn Patienten etwa erst15–20 Jahre nach Erkrankungsbeginngefährdet. Das Risiko einer Entartungliegt bei Colitispatienten bei ca. 40%,während das Entartungsrisiko für Mor-bus Crohn Patienten mit 2–4% deutlichgeringer ist [7].
Therapie des Kolonkarzinoms
Die in der Kolonkarzinom-Chirurgieanerkannten Operationsverfahren sindstandardisiert. Das chirurgische Vorge-hen richtet sich unabhängig vom Stadi-um des Tumors nach wie vor ausschließ-lich nach dem Sitz des Tumors und dendamit verbundenen Lymphabstromwe-gen. Hingegen wurde beim Rektumkar-zinom in den letzten Jahren die radikaleabdominoperineale Resektion nach Mi-les durch eine Anzahl von sphinkterer-haltenden Operationsverfahren ergänzt,mit welchen durch immer exaktere In-dikationsstellung ein immer größererAnteil der Karzinome behandelt wer-den kann.Auf der Seite der niedrigen Tu-morstadien T1 und T2 sind die Verfah-ren der lokalen Exzision anwendbar, grö-ßere sphinkternahe Tumorstadien kön-nen mittels des Konzepts der totalenmesorektalen Exzision sowohl unter
Mit einer Inzidenz von 40 auf 100 000stellt das kolorektale Karzinom inÖsterreich für Männer wie Frauen eineder häufigsten Neoplasien dar. Etwa35% aller kolorektalen Karzinome sindim Rektum lokalisiert, ca. 25% findensich im Sigma und jeweils 10% im Co-lon descendens, Transversum, Colon as-cendens und Zökum. Bei weltweit150.000 Neuerkrankungen im Jahr liegtdie Mortalität dieser Erkrankung mit60.000 hoch [1, 2]. Der größere Anteilder Mortalität geht auf das Auftretenvon Fernmetastasen zurück, der kleine-re Teil der Patienten verstirbt am loka-len oder perilokalen Rezidivtumor [3].
Die Ätiologie des kolorektalen Kar-zinoms ist multifaktoriell, wobei Um-welteinflüssen, Ernährung und geneti-schen Faktoren die entscheidende Rollebei der Karzinomentstehung zukom-men. Epidemiologische Untersuchun-gen zeigten, daß sowohl Nahrungsge-wohnheiten als auch die Zufuhr chemi-scher Substanzen die Entwicklung vonkolorektalen Karzinomen beeinflussenkönnen. Die Inzidenz der kolorektalenKarzinome ist am größten in den Indu-striestaaten, in denen die Pro-Kopf-Zu-fuhr von Fleisch, Fetten und Kohlehy-draten am größten ist [4]. Zunehmendwird auch Erbvorgängen eine Bedeu-tung beigemessen [5]. Ein gesichertesgenetisches Risiko besteht bei der fami-liären Polyposis coli, dem Gardner- undPeutz-Jeghers-Syndrom.
Als wichtigste prädisponierendeFaktoren für die Entstehung eines kolo-rektalen Karzinoms werden heute Ade-nome, entzündliche Darmerkrankun-gen wie Colitis ulcerosa und MorbusCrohn angenommen. Das maligne Po-tiential eines Adenoms ist abhängig vonGröße und Dysplasiegrad. Das Risikozur Karzinomentstehung steigt signifi-
ger unabhängiger Faktor auf Überle-benszeit und Rezidivrate erkannt [14].
Es wird somit deutlich, daß auf derSeite der radiologischen Bildgebung ineinem modernen Szenario für Diagnoseund Therapie des kolorektalen Karzi-noms die Anforderung nach einem in-dividuell an den einzelnen Patientenangepaßten Diagnosegang erfüllt wer-den sollte, indem aus dem Spektrum al-ler zur Verfügung stehenden Modalitä-ten genau jene angewendet werden soll-te, deren Aussagen die für die Therapie-entscheidung relevanten Fragen am be-sten beantworten können.
Stagingverfahren
Digitale Palpation
Die digitale Palpation bleibt die unver-zichtbare Basis jeder Rektumuntersu-chung. Mit ihrer Hilfe erschließen sichdem Erfahrenen wichtige diagnosti-sche und prognostische Parameter, wieHöhe,Verschieblichkeit und Konsistenzeines Tumors. Dennoch bleibt dieseMethode subjektiv, sie ereicht als „Clin-ical staging nach Mason“ allenfalls70–75% Genauigkeit, und sie kann hö-hergelegene Tumoren nicht sicher be-urteilen [15]. Allerdings hat die digitaleklinische Untersuchung bis heute einenentscheidenden Stellenwert bei der Fra-ge nach der Sphinkterinfiltration einesRektumkarzinoms. Da sie vom Opera-teur selbst durchgeführt wird und eineunmittelbare Untersuchung darstellt,wird sie stets neben jedem bildgeben-dem Verfahren mitzudiskutieren sein.
Endosonographie
Gegenüber der digitalen Palpation er-laubt die Endorektalsonographie einezuverlässige Beurteilung der Darm-wandschichten und damit die Erken-nung der Tumorpenetrationstiefe. Eswerden heute meist um 360 Grad rotie-rende Schallköpfe verwendet. Bei denheute üblichen 7 oder 10 MHz Schall-köpfen können in der Rektumwand 5verschiedene Schichten erkannt wer-den, die abwechselnd echoreich undechoarm zur Darstellung kommen. Dieinnerste echoreiche Schicht korrespon-diert mit dem Interface des Ballons desSchallkopfes mit der Mukosa, die zweiteechoarme Schicht mit dem tieferen An-teil der Mukosa, die dritte, echoreiche
Erhaltung der Sphinkteren als auch mitvertretbar kleinem Risiko eines Lokal-rezidivs therapiert werden [8]. Schließ-lich sind auch immer näher an der Li-nea dentata sitzende Tumoren durchdas Konzept der intersphinkteren Re-sektion mit koloanaler Anastomose ei-ner sphinktererhaltenden operativenTherapie zugänglich geworden.
Auf der Seite der Rezidivprophylaxesind die postoperative Radiochemothe-rapie im amerikanischen Sprachraum,oder aber die präoperative Radiothera-pie mit oder ohne adjuvante Chemothe-rapie in Europa entwickelt worden, wo-bei für beide dieser Therapieansätze einvermindertes Risiko von Lokalrezidivenund eine verbesserte Überlebensrate ge-zeigt werden konnte [9].
Die optimale Auswahl des jeweilsgünstigsten Therapieverfahrens kannnur durch die konsequente Anwendungeines Stagingsystems erfolgen, in demsowohl die radiologischen, wie auch diehistologischen, chirurgischen und kli-nischen Befunde Eingang finden. Dasverbreitetste Stagingsystem für das ko-lorektale Karzinom ist das TNM-Sy-stem (Tabelle 1) der American JointCommission of Cancer [10].
Zahlreiche Studien haben den di-rekten Zusammenhang der T, N und M-Stadien auf die Überlebenszeit und aufdie Häufigkeit lokaler Rezidive nachge-wiesen. Dies betrifft vor allem das Aus-maß des Tumors außerhalb der Rek-tumwand [11, 12], insbesondere im Rah-men des sog. „lateral spreadings“ desPrimärtumors, der in Form von mikro-skopischer Infiltration der Resektions-ränder oder in Form von Infiltration desMesorektums [13] die Ursache von Lo-kalrezidiven ist. Auch das Ausmaß desLymphknotenbefalls wurde als wichti-
● T1: Tu bis Submukosa● T2: Tu bis Muskularis propria● T3: Tu bis Serosa oder Fettgewebe● T4: Invasion anderer Organe und
Strukturen● N0: Kein Lymphknotenbefall● N1: 1–3 regionäre Lymphknoten● N2: >3 regionöre Lymphknoten● M0: Keine Fernmetastasen● M1: Fernmetastasen
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Schicht mit der Submukosa, darauffolgt die echoarme Muskularis propria,und schließlich als fünfte Schicht dieechoreiche Serosa/Subserosa bzw. dieGrenzfläche zum perirektalen Fettge-webe [16].
Angesichts dieser hohen Auflösungkann ein Tumor in seiner Infiltrationexakt einer dieser Schichten zugeord-net werden. Zur Kennzeichnung derModalität, mit der die Information er-zielt wird, stellt man dem endosonogra-phischen Staging ein „u“ voran [17]. Inzahlreichen Studien wurde die Genau-igkeit des endorektalen Ultraschalls imStaging des Rektumkarzinoms über-prüft, wobei die Genauigkeiten zwi-schen 64 und 95% bei einem Mittelwertvon 89% liegt [18–25].
Vor allem die Selektion der Patien-ten für ein lokales Verfahren hat durchdie Endosonographie eine wesentlicheUnterstützung erhalten (Abb. 1a,b). Dielokale Ausbreitung von T1- und T2-Tu-moren des Rektums kann mit Hilfe derEndosonographie weitaus genauer dia-gnostiziert werden als mit der rektalendigitalen Untersuchung [26], (Abb. 2a,b).Auch die Selektion von Patienten mit
operativer Radiotherapie führen auf-grund des unspezifischen Gewebsödemsund der Verdickung und Echogenitäts-erhöhung der Rektumwand mit ver-minderter Abgrenzbarkeit der Schich-ten ebenfalls zu einem deutlichen Ab-sinken der Genauigkeit [29].
Das Staging der lokalen Lymph-knoten mit endorektalem Ultraschallist in seiner Genauigkeit deutlich
fortgeschrittenen T3-Tumoren bei ge-planter präoperativer adjuvanter The-rapie wird durch die Endosonographiewesentlich erleichtert und objektiviert(Abb. 3a,b).
Dennoch sind Einschränkungennicht zu übersehen. Die häufigste Fehl-interpretation beim endosonographi-schen Tumorstaging ist die Überbewer-tung eines T2-Tumors. Sie beruht auf ei-ner peritumoralen Entzündung, dieechoarm ist und fälschlicherweise einePenetration durch die Rektumwandvortäuschen kann [27] (Abb. 4). Die Ge-nauigkeit der Endosonographie ist beiT4-Tumoren ebenfalls etwas herabge-setzt, was auf die limitierte Penetrati-onstiefe des Ultraschalls bei 7 oder10 MHz zurückzuführen ist, so daß eineInfiltration benachbarter Organe in derTiefe schwieriger zu beurteilen ist. Einweiteres Problem für den endorektalenUltraschall stellen zirkulär-stenosieren-de Tumoren dar, die in bis zu 17% derFälle auftreten [28]. In einem solchenFall ist eine Darstellung des Tumors inseinen gesamten Ausmaßen unmöglich.
Endosonographische Untersuchun-gen von Rektumkarzinomen nach prä-
Abb. 1a,b b SchematischeDarstellung eines uT1-Tumors,T=Transducer (a). Endosonographi-sches Bild eines T1-Tumors (b). DerTumor auf die Mukosa beschränkt(Pfeilspitze), die echoreiche Sub-mukosa ist zur Gänze erhalten (Pfeil)
Abb. 2a,b b SchematischeDarstellung eines T2-Tumors (a). DerTumor durchbricht die echoreicheSubmukosa (Pfeil) und infiltriert dieMuskularis propria
Tabelle 2
Durchschnittliche Genauigkeit derunterschiedlichen bildgebendenMethoden beim präoperativenStaging
schlechter als das Staging des Primär-tumors. Unter den verschiedenen Un-tersuchern herrscht noch weitgehendUneinigkeit darüber, wo bei einemLymphknoten die Kriterien für Mali-gnität anzusetzen sind. Einige Beob-achter haben jeden Lymphknoten inder Nachbarschaft eines Tumors als be-fallen angesehen, andere Gruppen set-zen die Schwelle bei 5 mm an, oberhalbderer mit einer 50–70%igen Wahr-scheinlichkeit einer Infiltration zurechnen ist, wobei Lymphknoten klei-ner als 4 mm in unter 20% involviertsind [24, 30].
Physikalische Limitationen setzenweiter die Genauigkeit des Lymphkno-tenstagings mit endorektaler Sonogra-phie herab, zum einen ist keine Aussageüber die intraabdominellen Lymph-knoten möglich, zum anderen könnenauch lokale Lymphknoten aufgrund der
morstaging im Vergleich zur Endorek-talsonographie deutlich ungenau wer-den läßt. Das Staging liegt in seiner Ge-nauigkeit bei ca. 60% [31, 32]. Lediglichbei ausgedehnten Tumoren der StadienT3 und T4 erreicht die CT eine Genau-igkeit von ca. 80%. Die CT spielt daherbeim lokalen Staging eine untergeord-nete Rolle. Ebenso kann die CT wie dieEndosonographie auch nur wenig zu-verlässige Aussagen über eine lympho-noduläre Aussaat geben. Generell giltfür die CT, daß Lymphknoten mit ei-nem im größten Durchmesser von über1 cm oder aber auch Gruppen von 3oder mehr Lymphknoten als suspektanzusehen sind. Nach Ansicht einigerAutoren muß im perirektalen Fettgewe-be jeder erkennbare Lymphknoten alssuspekt eingestuft werden, da eine ent-zündliche Vergrößerung hier nur sehrselten vorkommt [33].
Entfernung vom Transducer der Dia-gnose entgehen, und schließlich ist dieMikrometastasierung in Lymphknotenausschließlich histologisch und derzeitmit keiner Modalität der Bildgebungnachweisbar.
Das naturgemäß ungenauere Lymph-knotenstaging spielt bei frühen Tu-morstadien keine übergeordnete Rolle,allerdings muß bedacht werden, daßdennoch in 3–5% der Fälle eines T1-Tu-mors lokale Lymphknotenmetastasenauftreten, während im Falle eines T2-Tumors in 17% aller Fälle Lymphkno-ten befallen sind [26].
Computertomographie
Mit der Computertomographie (CT) isteine Differenzierung der Wandschich-ten des Kolons bzw. des Rektums nichtmöglich, was begreiflicherweise das Tu-
Abb. 3a,b b Schematische Darstellungeines T3-Tumors (a). Zirkulär stenosie-render Tumor, der weit in das perirektaleFettgewebe reicht (Pfeilspitze)
Abb. 4 m Endosonographisches Bild eines T2-Tumors. Das echoärmere Areal (Pfeil) entspricht einerperitumoralen Reaktion, die einen T3-Tumor vortäuscht. Echoarme Lymphknoten (Pfeilspitze)
Abb. 5 m Computertomographie der Leber. Darstellung einer ca. 7 mm großen Lebermetastase (Pfeil)eines Rektumkarzinoms pT3, N2, M1, G2 in der portalvenösen Phase
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Der Schwerpunkt der CT-Diagno-stik liegt in der Erfassung hepatischerMetastasen (Abb. 5). Es muß hier je-doch grundsätzlich ein leberoptimier-tes Programm zur Anwendung kom-men, welches einerseits im Spiral-CT-Modus erstellt wird, wobei die Bildda-ten der gesamten Leber lückenlos wäh-rend eines einzigem Atemanhaltens er-faßt werden können, andererseits mußdie Untersuchung nach Gabe von i.v.-Kontrastmittel durchgeführt werden.Es sollte zwischen der Bolusinjektionund der Bildaquisition ein Zeitraumvon 60–75 s verstreichen, sodaß das Le-berparenchym in der portalvenösenPhase erfaßt wird. Unter solchen Um-ständen erreicht die CT eine Sensivitätvon 94% und eine Spezifität von 97%[34, 35]. Je nach Leistungsfähigkeit desCT-Scanners kann unter solchen Be-
Genauigkeit etwas höher und liegt fürdas T-Staging durchschnittlich bei 83%und bei ca.75% für das N-Staging [38,39], (Abb. 6).
Auch für die MRT gilt, daß unterVerwendung von Körperspulen die Be-urteilung von späteren Tumorstadienund Infiltrationen der Nachbarorganegenauer erfolgen kann, während die En-dorektalspule eine exaktere Beurtei-lung der Infiltrationstiefe in die Rek-tumwand bietet. Im direkten Vergleichist jedoch nach wie vor die Endorektal-sonographie die exakteste Methode zurBeurteilung der Wandinfiltration.
Eine Steigerung der Sensitivitätund der Spezifität im lokalen Staginghat die Doppelkontrast-MRT (DK-MRT)gebracht. Bei der DK-MRT wird mit ei-ner viskösen rektal applizierten Flüs-sigkeit, die Eisenoxid enthält und somit
dingungen das übrige Abdomen garnicht oder nur unter Kompromissenabgebildet werden. Eine Untersuchungmit CT, die sowohl die Leber als auchdas Becken mit optimalem KM-Timingerfaßt, ist mit einer einzelnen KM-Gabenicht möglich.
Magnetresonanztomographie
Die MRT findet in zunehmenden Maßihren Stellenwert in der Diagnostik beider präoperativen Evaluierung von Pa-tienten mit Kolon- oder Rektumkarzi-nom. Ähnlich wie bei der CT stellte sichheraus, daß die Genauigkeit der MRTmit konventioneller Körperspule durch-geführt für das T-Staging mit durch-schnittlich 75% und für das N-Stagingmit ca. 70% relativ gering ist [36, 37].Mit einer endorektalen Spule wird die
Abb. 6 b Rektumkarzinom pT1 dargestellt mit MRTund Endospule in sagittale Schnittführung. Das T2-gewichtete Bild zeigt einen hypointensen Tumoran der Rektumhinterwand (Pfeilspitze), der auf dieMukosa beschränkt ist. Die anschließend intaktehyperintense Zone entspricht der Submukosa(weißer Pfeil) und die folgende hypointense Zoneder Muskularis propria (Pfeil)
Abb. 7a,b b DK-MRT eines Rektumkarzinoms pT3,N0, M0, G1. Das saggitale T2-gewichtete Bild (a)
zeigt einen ausgedehnten polypoiden Tumor immittleren Rektumdrittel (weiße Pfeilspitze), der aufdie Rektumwand beschränkt erscheint. Auf demaxialen T1-gewichteten Bild nach intravenöserKontrastmittelapplikation (b) erkannt man, daßder Tumor die Rektumwand überschreitet (Pfeil)
Abb. 8 . DK-MRT eines tiefsitzenden Rektumkar-zinoms pT4, N1, M0, G2. Der semizirukläre Tumorinfiltriert linksseitig den Muskulus levator ani(Pfeil)
auf allen Sequenzen hypointens er-scheint, eine gleichmäßige Distensiondes Rektums erzielt. Zusätzlich wirdkonventionelles gadoliniumhaltiges i.v.-Kontrastmittel appliziert [40].
Vorteile der DK-MRT gegenüberder Endosonographie liegen in der Be-urteilung stenosierender und hochgele-gener Tumoren. Zudem bietet die DK-MRT durch ihre multiplanare Schnitt-führung einen wesentlich besserenÜberblick als die Endosonographieüber die Tumorlokalisation sowie überdie Tiefenausdehnung in das Mesorek-tum bei fortgeschrittenen Tumorstadi-en aber auch über die Beziehung desTumors zu den umliegenden Organenund zur mesorektalen Fascie (Abb. 7a,b).Eine weitere Domäne der DK-MRTliegt in der Abklärung einer Tumorin-filtration in den Musculus levator ani,die endosonographisch durch die ana-tomische Position des Musculus leva-tor ani schlecht beurteilt werden kann(Abb. 8).
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