Pharmaka Interview Entscheidung vor Ort Prozessoptimierung ... · World Ophthalmology Congress®...

74434www.concept-ophthalmologie.de

Fachmagazin für Augenärztinnen und AugenärzteAusgabe 2-2010

Übersicht Operative Glaukombehandlungen

Pharmaka Antibiotika in der Kataraktchirurgie

Interview Professor Wenzel über multifokale versus monofokale IOL

Entscheidung vor Ort Wettrennen um die Patienten

ProzessoptimierungVon der Autoindustrie lernen

Reise Vanuatu – Sehen und Erleben

World Ophthalmology Congress® 2010Berlin, Germany

XXXII International Congress of Ophthalmology 108th DOG Congress5 - 9 June 2010

AAD Congress 20103 - 6 June 2010

WOC® 2010 See you

Büro Roman Lorenz design alliance München

WOC® 2010 Congress President:Professor Gerhard K. LangDOG President

WOC® 2010 Executive Committee:PresidentProfessor Gerhard K. Lang

Secretary General Professor Anselm Kampik

TreasurerProfessor Jochen Kammann

Program DirectorProfessor Gabriele E. Lang

Executive Director of the DOGDr. Philip Gass

WOC® 2010 Honorary President:Professor Bruce E. SpiveyICO President

WOC® 2010 Scientific ProgramCommitteeChair:Professor Stephen J. RyanCo-Chairs:Professor Bernd BertramProfessor Gabriele E. Lang

Professional Congress Organizer:Monika PorstmannPorstmann Kongresse [email protected]

Venue:ICC Berlin

www.woc2010.org

SponsorInternational Council of Ophthalmology (ICO) www.icoph.org

HostDeutsche Ophthalmologische Gesellschaft e. V.(DOG, German Society of Ophthalmology)www.dog.org

Co-HostAugenärztliche Akademie Deutschland (AAD, German Academy of Ophthalmology) www.augeninfo.de

WOC 2010 Anzeigen 2/10_WOC2010_210_297 09.04.10 12:45 Seite 1

302 / 2010Concept Ophthalmologie

editorial

Therapie der exsudativen AMD hat sich glück-licherweise erfolgreich etabliert. Nun steht nur noch deren Kostenerstattung durch viele gesetz-liche Krankenkassen aus. Bei der trockenen AMD warten wir immer noch auf eine gut wirksame Therapie.

Unsere Patienten legen großen Wert auf beste wohnortnahe Betreuung mit hochwertiger Me-thodik, einschließlich zeitnaher Termine. Das Ver-ständnis für die augenblickliche Enge in der GKV ist zunehmend vorhanden. Glücklicherweise sind die anspruchsvolleren Bürger diesbezüglich intel-ligenter, als unsere Politiker und Krankenkassen vermuten. Die Einsicht zur Eigenverantwortung ließe sich jedoch erheblich befördern, wenn Ge-sundheitspolitiker und KBV der Bevölkerung die wahren Fakten offenbaren würden. So muss jeder Arzt für sich oder konzertiert in kleinerem Rah-men seine Patienten ansprechen und dieses Ver-ständnis zum Wachsen bringen. Hierfür gibt es keine Alternative: „Gesundschrumpfen“ dürfte den Konkurs einläuten …

Treten wir lieber die Flucht nach vorne an, am effektivsten gemeinsam mit den Nachbarn im Sprengel, aber nicht zum Nulltarif !

In diesem Sinne grüßt Sie herzlich

Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen!

Seit zwei Wochen gelten für uns die neuen Fall-werte, von der Öffentlichkeit völlig unbemerkt. Wo ist der Aufschrei über diese Fallgeschwindigkeit, weshalb die Benachteiligung einzelner Bundes-länder? Dabei ist doch diese Öffentlichkeit erheb-lich davon betroffen! Die heimliche Rationierung wird insbesondere die aufwändigeren Leistungen schwinden lassen, wie Perimetrie, Fundoskopie und Strabologie. Und Investitionen in innovative Technologien werden immer schwieriger. Das müsste unseren Berufsverband doch eigentlich in-teressieren.

Versetzen wir uns einmal in die Rolle unserer Pa-tienten: Was liegt ihnen am Herzen? Natürlich die kompetente Diagnostik und Therapie vor allem bei den großen Themen Glaukom, AMD und bei der Therapie von Katarakt, Ametropie und Presbyopie. Mit unserer demographischen Ent-wicklung werden diese Bereiche noch anwachsen, zusammen mit den Diabetesfolgen. Bei Kindern und Jugendlichen boomen die „Wahrnehmungs- und Lese-Rechtschreib-Störungen“, die unsere Orthoptistinnen den verschiedenen anderen hierin konkurrierenden Berufsgruppen zukünftig nicht ganz überlassen sollten.

Im Bereich Glaukom gibt es Innovationen bei Morphometrie und Perimetrie, während die me-dikamentöse Therapie weniger deutlich vorwärts kommt. Alles wartet auf Neuroprotektion und auf Operationstechniken mit besserer Langzeitwir-kung. In der refraktiven Chirurgie einschließlich Katarakt geht es stetig voran. Die intravitreale

Flucht nach vorneProf. Dr. med. Fritz Dannheim

4 02 / 2010Concept Ophthalmologie

medizin

12 Glaukomdiagnose Früherkennung mittels Scanning Laser Polarimetrie

16 Glaukom und Psyche Auswirkungen auf den IOD

ophthalmo-chirurgie

17 Editorial PD Dr. Anja Liekfeld 18 Operative Glaukomtherapie Laser und Mikrochirurgie

21 Marktüberblick Ophthalmologische Laser 22 Kanaloplastik Alternative zur Trabekulektomie?

24 Intraokularlinsen Interview mit Prof. M. Wenzel über Möglichkeiten und Grenzen der MIOL

26 Akkommodative IOL Erfahrungen und Erkenntnisse – die ersten Neunmonatsergebnisse

28 Prophylaxe Antibiotika nach der Katarakt-OP

perspektiven

30 Prozesse optimieren Von der Autoindustrie lernen, wie man die Praxis organisiert

medizin

40 Schwerpunkt Glaukom Diese Ausgabe von CONCEPT Ophthalmologie befasst sich schwerpunktmäßig mit dem Glau-kom und seinen vielfältigen Dia-gnose- sowie Therapieoptionen: • Glaukomdiagnose – Früherken-

nung mit der Scanning Laser Polarimetrie (S. 12)

• Glaukom + Psyche: Auswir-kungen auf den Augeninnen-druck (S. 16)

• Therapie: Operative Behand-lungen mit Laser und Mikrochi-rurgie (S. 18)

• Mikrokatheter: Möglichkeiten der Kanaloplastik (S. 22)

kontaktologie

34 Presbyopie Studie über eine neue multifokale Linse

CONCEPT zukunft

37 Kostenexplosion Teure alte Hedonisten– Belastung des Gesundheitssystems

38 Praxismanagement Die Praxis als Marke etablieren

kultur + reisen

40 Vanuatu Südsee-Inseln, die die Zeit vergaß

standards

03 Editorial

06 Echo Reaktionen + Meinungen

06 News Menschen + Meldungen

10 Termine Aus- und Fortbildung

21 Impressum

33 Buchtipp Für Sie gelesen

42 Produkte Firmen stellen vor

43 Karriere + Chancen Marktplatz für Kleinanzeigen









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Ein Traumpaardas hält was es verspricht!

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Zuverlässige Glaukom-Diagnostik durch die Kombination des HRT mit dem neuen multi-funktionalen Perimeter HEP

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Der Strukturanalyse des Sehnervenkopfes mittels der bewährten Moorfields Regressionsanalyse (MRA) des Heidelberg Retina Tomo-graph (HRT) wird ab sofort die Funktionsanalyse des Gesichts-feldes zur Seite gestellt.

Das multi-funktionale Heidel-berg Edge Perimeter (HEP) bietet zwei Perimetrieverfahren in einem Gerät: Glaukomfrüh-erkennung durch einen einzig-artigen Flickerstimulus sowie zuverlässige Verlaufskontrolle durch die Standard Automatische weiß-auf-weiß Perimetrie.

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6 02 / 2010Concept Ophthalmologie

news reaktionen + meldungen

Medikamente

Freier Zugang gefordertMit dem für die AMD-Therapie entwickelten Lucentis und dem ursprünglich gegen Darm-krebs entwickelten Avastin stehen zwei wirk-same Medikamente zur Verfügung. Einige Krankenkassen unterstützen die Anwendung des günstigeren Off-Label-Präparats Avastin durch Verträge und sogar mit attraktiveren Arzthonoraren, schreibt die Deutsche Oph-thalmologische Gesellschaft (DOG) in ei-ner Pressemitteilung. Ein freier Zugang zu wissenschaftlich geprüften Medikamenten müsse jedoch auch bei Hinweis auf Behand-lungsalternativen gewährleistet werden, an-dernfalls werde das System dem hohen Gut der Arzneimittelsicherheit und der evidenzba-sierten Medizin nicht gerecht. Die Fachgesellschaften haben sich zuletzt eingehend mit der Thematik befasst. „Mit der gemeinsamen Stellungnahme der Re-tinologischen Gesellschaft, der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft und des Be-rufsverbands der Augenärzte haben wir die we-sentlichen Eckpunkte der Therapie der feuchten Makuladegeneration klar herausgearbeitet“ betont Professor Dr. Ulrich Bartz-Schmidt, Prä-sident der Retinologischen Gesellschaft. Im Vordergrund steht für die wissenschaftlichen Fachgesellschaften die bestmögliche Versor-gung der Patienten. Sie fordern deshalb für alle Betroffenen Zugang zu einer Anti-VEGF-Therapie, die wirksam und sicher ist und dies auf bundesweit einheitlichen, transparenten Vertragsgrundlagen.

Zertifikate

Gemeinsame Vergabe Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) vergibt seit Juni 2009 Zertifikate, mit welchen besondere Qualifikationen in der Oph-thalmopathologie oder der speziellen plastisch-rekonstruktiven Chirurgie ausgewiesen werden. Seit Anfang 2010 werden diese Zertifikate nun gemeinsam mit dem Berufsverband der Augen-ärzte (BVA) herausgegeben. „Damit basieren ab sofort die beiden Zertifikate auf zwei jeweils fachlich breit aufgestellten Säulen – einer medi-zinisch-wissenschaftlichen und einer berufspo-litischen“, begründet Prof. Dr. Anselm Kampik, Generalsekretär der DOG, diesen Schritt. Beide Verbände verfolgen damit ihr gemeinsames Anliegen weiter, die verschiedenen Subspezia-litäten der Augenheilkunde zu fördern und eine wissenschaftlich fundierte Qualitätssicherung zu gewährleisten.Die für die Zertifizierung notwendigen Quali-tätsstandards definiert ein von DOG und BVA geführter Kriterienkatalog. Anhand dessen prü-fen Fachgesellschaft und Berufsverband, ob die Voraussetzungen zum Erwerb des Zertifikates erfüllt sind. Dazu gehören in beiden Fällen der Besuch von Kursen und Fortbildungen. Für die Ophthalmopathologie sind zudem Nachweise über eine mindestens fünfjährige entspre-chende Praxis und 200 Befunde jährlich gefor-dert. Das Zertifikat für plastisch-rekonstruktive und ästhetische Chirurgie in der Augenheilkun-de bedingt u.a. eine zweiwöchige chirurgische Hospitation und eine bestimmte Zahl selbst durchgeführter Operationen.

Forschungsprojekt

AMD-Netz NRWAm Institut für Marketing der Westfälischen Wil-helms-Universität Münster hat ein Forschungs-projekt zur Versorgungsforschung im Bereich der Altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) begonnen, berichtet Pro Retina. Um die Lebens-qualität von AMD-Patienten so weit wie mög-lich zu erhalten, sei es wichtig, dass Betroffene das umfangreiche Beratungsangebot sozialer Einrichtungen kennen. Augenärzte als Schlüs-selpersonen in der Patientenversorgung sollten daher eng mit Anbietern sozialer Leistungen zu-sammenarbeiten. Vor diesem Hintergrund habe Prof. H. Meffert, emeritierter Direktor des Insti-tuts für Marketing der Universität Münster, das Forschungsprojekt „AMD-Netz NRW“ initiiert. Im Rahmen des Projektes wurden Gespräche mit 24 Experten geführt. In einem zweiten Schritt wür-den derzeit NRW-weit Augenärzte, soziale Ein-richtungen und AMD-Betroffene befragt. Exper-tengespräche und erste Befragungsergebnisse zeigten, dass insbesondere in den Bereichen In-formationsversorgung, Transparenz, Koordination und Qualitätssicherung Versorgungslücken be-stünden. Daher werde im Rahmen des Projektes der Aufbau eines leistungsfähigen medizinisch-sozialen Netzwerkes angestrebt. Das AMD-Netz NRW solle neutral agieren, sich durch spezi-fische Kompetenz auszeichnen und Leistungen bündeln, um Synergien zu schaffen. Wesentliche Ziele seien die Verbesserung der Vernetzung zwi-schen den Anbietern medizinischer und sozialer Leistungen und die Sicherstellung einer qualita-tiv hochwertigen Versorgung.

Eine Zuschrift zum Beitrag „Verkauf mit Be-dacht“ (CO 1-2010, S. 40ff), worin zum Thema Praxisverkauf u.a. über die Erfahrungen der Gynäkologin Dr. Hoffmann berichtet wurde. Ihren Artikel habe ich mit Freude gelesen, gut und kritisch gegenüber den Kollegen. Recht so. Ich habe in den letzten Tagen von drei

Facharzt-Kollegen gehört, dass sie individu-ell ihre Zulassung zurückgegeben haben. Auf den kollektiven Ausstieg warten wir bis zum Sankt-Nimmerleins-Tag.

Den Artikel von Heinz Jürgen Höninger „Still geworden“ (Seite 43) fand ich auch sehr bezeichnend, es ist einfach nichts mehr los

In CONCEPT Ophthalmologie geraten wir zuweilen in ein Wespennest. Jedes Echo darauf ist uns herzlich willkommen! Wir freuen uns auf Ihre Zuschriften!• Redaktion Concept Ophthalmologie • Postfach 1410 • 88230 Wangen • Fax 07522 / 707 98 32• E-Mail: fd@concept-ophthalmologie • Die Redaktion behält sich vor, Leserbriefe zu kürzen.

Recht so

mit der Ärzteschaft. Hat uns eine neue Ärzte-generation ohne Rückgrat und mit anderem Berufsverständnis unterwandert oder sind die alten Kämpfer nur noch müde und hoff-nungslos?

Dr. Ria Hoffmann, Esslingen

Innovativ. Vielseitig. Anders.

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news menschen + meldungen


Bundesverdienstkreuz

Hennig ausgezeichnet28 Jahre im Einsatz für blinde Menschen in Nepal – dafür erhielten der aus Kusel/Pfalz stammende Augenarzt Dr. Albrecht Hennig und seine Frau Kristina am 29. März 2010 das Bun-desverdienstkreuz am Bande. Gewürdigt wurde das vorbildliche Engagement des Ehepaares, das im Auftrag der Christoffel-Blindenmission (CBM) in dem nepalischen Städtchen Lahan die zweit-größte Augenklinik der Welt aufgebaut hat. Das Sagarmatha Choudhary Augenhospital behan-delt jedes Jahr über 100.000 Augenpatienten, mehr als 40.000 von ihnen werden von Dr. Hennig und seinem Team am Grauen Star operiert. Da die Klinik dem Andrang kaum noch gewachsen war, legte Dr. Hennig Ende 2009 den Grundstein für eine zweite Augenklinik in Biratnagar.

Vorstandswechsel

Jetzt VorsitzenderDr. Ludwin Monz (Foto) wurde am 4. März 2010 zum neuen Vorstandsvorsitzenden der Carl Zeiss Meditec AG gewählt. Er folgt damit Dr. Michael Kaschke, der am gleichen Tag Vorsitzender des Aufsichtsrats wurde. „Kundenorientierte Innova-tionen, exzellenter Service und die Expansion in neue Märkte als Teil von unserem Unternehmen-sprogramm RACE sind ganz klar die drei wich-tigsten strategischen Initiativen für die nächsten Monate“, sagte Monz. Das Unternehmen be-endete das erste Quartal des Geschäftsjahres 2009/10 (Stichtag: 31.12.2009) laut Pressemit-teilung mit soliden Ergebnissen. Der Umsatz be-trug 156,2 Mio. Euro. Der Rückgang in Höhe von 12,2 % gegenüber dem Vorjahr sei vor allem auf das durch Sondereffekte bedingte Vorjahresquar-tal und negative Effekte durch Wechselkursver-änderungen zurückzuführen.

Patientenaufklärung

Plakataktion zu DiabetesTrotz der schon vor einigen Jahren angelaufenen „Disease Management Programme“ finden bei rund der Hälfte der an einem Diabetes mellitus erkrankten Patienten nicht die dringend notwen-digen Augenuntersuchungen statt. Die Initiativ-gruppe „Früherkennung diabetischer Augener-krankungen“ (IFdA) hat deshalb im Januar 2010 eine Aufklärungsaktion begonnen, um die Rate derartiger Früh- und Kontrolluntersuchungen zu erhöhen: Augenärzten sowie Internisten und Allgemeinmedizinern mit Tätigkeitsschwerpunkt Diabetes mellitus wurden zum Aushang in der Praxis insgesamt 7.000 Plakate mit dem Slogan „Diabetes kann ins Auge gehen!“ ausgehändigt. „Lassen Sie sich beim Augenarzt untersuchen!“ werden die Diabetiker aufgefordert, was zu-gleich als Appell insbesondere an Verwandte gedacht ist, sich der Augenbedrohung durch Diabetes bewusst zu werden und sich selbst frühzeitig untersuchen zu lassen.

Symposium

Expertentreff Mitte Mai Im Mittelpunkt des Ophthalmologischen Sympo-siums, das bereits zum dritten Mal stattfindet, stehen die aktuellen Entwicklungen in der Kata-rakt- und der Vitreoretinalen Chirurgie. Das von der Ärztekammer zertifizierte und von Bausch & Lomb unterstützte Symposium ist von Interaktion und fachlichem Austausch geprägt und richtet sich vor allem an erfahrene Ophthalmochirurgen. Zum Abschluss der Veranstaltung haben die Teil-nehmer die Möglichkeit zum „Preview“ auf ein neues kombiniertes mikrochirurgisches System für den Vorder- und Hinterabschnitt des Auges. Das Symposium findet vom 13. bis 15. Mai 2010 in Berlin statt. Eine frühzeitige Anmeldung ist er-forderlich, da die Anzahl der Teilnehmer limitiert ist (siehe Seite 10).

Synergien

Interdisziplinärer AustauschSeit September 2009 ist Prof. Dr. hum.-biol. Achim Langenbucher, Diplom-Ingenieur im Fach Elektrotechnik, Lehrstuhlinhaber der Professur für Experimentelle Ophthalmologie an der Uni-versität des Saarlandes. Dieser in jahrelangem zähen Ringen mit Universität und Medizinischer Fakultät als Stiftungsprofessur etablierte Bereich ist eng verzahnt mit der Klinik für Augenheil-kunde am Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg/Saar. Langenbucher leitet u.a. das „Wissenschaftsmanagement der Augenklinik“. Zuvor hatte er bereits von 1992 bis 2005 in Er-langen mit dem heutigen Direktor der Homburger Augenklinik, Prof. Dr. Berthold Seitz, zusammen-gearbeitet. Gemeinsames Ziel ist der Aufbau einer interdisziplinären Forschergruppe an der Augenklinik sowie die Förderung von Synergien zwischen den unterschiedlichen Fachdisziplinen, die sich mit Medizin, Physik, biomedizinischer Technik und Optik befassen.

Medizintechnik

Mit Optimismus aus der Krise Die deutsche Medizintechnik-Branche ist bis-lang weitestgehend unversehrt durch die Wirt-schaftskrise gekommen. Nach leichten Umsatz-rückgängen 2009 rechnet der Branchenverband Spectaris für das laufende Jahr wieder mit einem deutlichen Wachstum in Höhe von sechs Prozent. „Die Medizintechnik hat sich wieder deutlich konjunkturunabhängiger gezeigt als die meisten anderen Industriezweige“, sagte der Vorsitzende des Fachverbandes Medizintechnik, Ulrich Krauss. Nach zum Teil deutlichen Zuwäch-sen in den letzten fünf Jahren ging der Gesamt-umsatz der deutschen Medizintechnik-Branche in 2009 leicht zurück. Mit rund 18,8 Mrd. Euro lag er um 1,4 % unter dem Wert des Jahres 2008. Das Minus resultierte dabei maßgeblich aus einem Rückgang beim Exportgeschäft um 2,6 % auf einen Wert von 12,2 Mrd. Euro.

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pH-Wert-Einstellung. Anwendungsgebiete: Senkung des erhöhten Augeninnendrucks bei chronischem Off enwinkelglaukom und okulärer Hypertension bei Erwachsenen (als Monotherapie oder Zusatzmedikation zu einem Beta-Rezeptorenblocker). Gegenanzeigen: Überempfi ndlichkeit gegenüber Bimatoprost

oder einen der sonstigen Bestandteile. Bei unerwünschten Reaktionen auf Benzalkoniumchlorid in der Krankengeschichte. Hinweise: Lumigan® 0,1 mg/ml wurde nicht bei Patienten mit eingeschränkter Atemfunktion und Leber- oder Nierenfunktion untersucht und sollte daher bei diesen Patienten mit Vorsicht

eingesetzt werden. Die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren wird nicht empfohlen. Lumigan® 0,1 mg/ml sollte während der Schwangerschaft nur bei strenger Indikationsstellung angewendet werden. Es ist nicht bekannt, ob Bimatoprost beim Menschen in die Muttermilch übergeht. Vor

dem Eintropfen von Lumigan® 0,1 mg/ml sollten Kontaktlinsen herausgenommen und frühestens nach 15 Minuten Einwirkzeit wieder eingesetzt werden. Nebenwirkungen: Sehr häufi g beobachtetet wurde Hyperämie der Bindehaut. Häufi ge Nebenwirkungen am Auge sind Wimpernwachstum, Augenjucken,

Liderythem, Lidpruritus, Reizung der Augen, periokuläre Pigmentierung, Hypertrichose und Keratitis punctata. Gelegentlich wurden Kopfschmerzen, Asthenopie, Schleiersehen, Bindehauterkrankung, Bindehaut-Ödem, Überpigmentierung der Iris, Madarose, trockene Haut, Verkrustung des Rands des Augenlids,

Augenlid-Ödem, Pruritus und Übelkeit beobachtet. Darreichungsformen und Packungsgrößen: 1x3 ml (N1), 3x3 ml (N1). Verschreibungspfl ichtig. Stand: Januar 2010. Allergan Pharmaceuticals Ireland, örtlicher Vertreter: Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen.

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termine aus- und fortbildung


April 201021.04.

Update Glaukom Karlsruhe, St. Vincentius KlinikenInfo: Prof. Dr. W. LiebTel. 0721/81 082 [email protected]

21.04. 45. Neubrandenburger Augen-ärztliche Fortbildung (45. NAF) Neubrandenburg Info: Prof. Dr. H. Höh, Anmeldung: C. Wutschke, Klinik für Augen-heilkunde, Tel. 0395/77 53 469, [email protected]

22.04. Lidtumore – Orbitarekonstruk-tion – Refraktive Chirurgie Aachen, Info: Prof. Dr. W. Hunold Marienhospital Aachen Tel. 0241/60 06 444, Fax 0241/60 73 17, [email protected]

22.-24.04. Ultraschall KV-Grundkurs – Gesamte Ultraschalldiagnostik an Auge und Augenhöhle Bonn, Johanniter-KrankenhausInfo: TIMUG e.V., Online Anmeldung: www.timug.ORGTel. 0228/93 29 48 44

23.04.9. Erlanger Augenärzte-Fortbildungs-Abend: Macula aktuell Herzogenaurach, Hotel HerzogsparkInfo: Dr. P. Heinz Tel. 09552/92 12 92

23./24.04.

16. Strabologische und Neuroophthalmologische Falldemonstrationen CH-St. Gallen, OLMA-Halle Info: Kantonsspital, Augenklinik Prof. Dr. D. Mojon Kongress-Sekr. R. Weber Tel. 0041/71/494 28 [email protected]

23./24.04.59. Tagung der Vereinigung Norddeutscher Augenärzte Göttingen, Info: Prof. Dr. H. Hoerauf, Uni-Augenklinik, Tel.: 0551/39 67 76, [email protected], Organisation: Congress-Organisation Gerling, Tel. 0211/59 22 44 [email protected]

24.04.Diabetes mellitus und Auge Erlangen, Info: Dres. Haas, Amm, Kus, Augenpraxisklinik am Waldkrankenhaus Tel. 09131/97 06 20Fax 09131/97 06 229

29.04.Linzer Augenärztliche FortbildungA-Linz, Konventhospital Barmherzige BrüderVeranstalter: Prof. Dr. U. Schönherr, Info: Tel. 0043 (0) 732/[email protected]

Mai 201005 Mai 201054. Magdeburger Augenärzt-liche Fortbildungen

19.05.

176. Erlanger Augenärztliche Fortbildung: Plastische Chirurgie der Lider, Tränen-wege und Orbita Erlangen, Uni-AugenklinikInfo: I. Schmitt Tel. 09131/85 34 567Fax 09131/85 34 [email protected]

19.05.Uveitis aktuell Ettlingen, Info: Dr. Chr. Scheib, Augenklinik am Diakonissenkran-kenhaus Karlsruhe Rüppurr Tel. 0721/88 92 [email protected]

24.5.-04.06.9th European VitreoRetinal Training School Bremen, Veranstalter: Ophtris / EVRS European VitreoRetinal Society, Tel. 0421/56 65 [email protected]

Juni 201003.06.Potsdamer ophthalmo-logischer Nachmittag PotsdamKlinikum Ernst von Bergmann Info: PD Dr. A. Liekfeld Tel. 0331/24 15 101Fax 0331/24 15 [email protected]

03.-06.06.AAD 2010 im Rahmen des WOC Berlin, ICC Info: BVA, Tel. 0211/43 03 700Fax 0211/43 03 [email protected]

05.-09.06. XXXII. World Opthalmology Congress108th DOG Congress Berlin, ICC, Info: Porstmann Kon-gresse, Tel. 030/28 44 990 Fax 030/28 44 9911 www.porstmann-kongresse.de [email protected]

Magdeburg, Info: Uni-Augenklinik Tel. 0391/67 13 [email protected]

07.05.Anästhesieverfahren in der Augenheilkunde Köln, RehaNova, Krankenhaus Köln-MerheimInfo: Dr. S. Christmann Tel. 0221/89 07 38 [email protected]

07.-09.05.3. OCT-AnwenderseminarTravemünde, Columbia HotelThemen: Retina-Diagnostik, Makula und Sehnerv ... Referenten: Prof. Dr. I. Lanzl, Dr. Parasta, Anmeldungen: Eyetec GmbH, Tel. 0451/505 70 [email protected]

13.-15.05.3. Ophthalmologisches SymposiumAkt. Entwicklungen in der Kata-rakt- und Vitreoretinalen Chirurgie BerlinInfo/Anmeldungen: S. Stefani, Scheunemann PR, Tel. 030/310 106 53, [email protected]

19.05.65. Homburger Augenärztliche Fortbildung (HAF): GlaukomeHomburg/Saar, UKSKlinik für AugenheilkundeInfo: Sekr. Prof. Seitz Tel. 06841/16 22 387 Fax 06841/16 22 [email protected]

Die Abokarte finden Sie zwischen den Seiten 16 und 17.









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medizin glaukom-früherkennung


Die Scanning Laser Polarimetrie (SLP) gehört zu den diagnostische Verfahren für die Glau-komfrüherkennung. Sie ermöglicht die Vermessung der retinalen Nervenfaserschichtdi-cke (RNFL) und beruht auf dem Prinzip der Polarimetrie. Die neue ECC (enhanced corneal compensation)-Technologie verspricht eine Reduktion von Fehlmessungen und damit eine verbesserte Diagnosestellung. Von PD Dr. Esther Hoffmann.

Frühe Glaukomdiagnostik mit SLP

Ausdruck: oben farbkodierte RNFL-Dickenkarte, in der Mitte die RNFL Abweichungskarte, unten außen der TSNIT-Graph und unten mittig der Symmetrie-Graph. Das rechte Auge zeigt einen ausgeprägten Glaukomschaden mit Verlust der Nervenfasern

(besonders gut in der RNFL Karte und im TSNIT Graphen zu sehen). Das linke Auge ist unauffällig


Vorteil der Scanning Laser Polarimetrie (die Technologie ist repräsentiert im GDx von Carl Zeiss Meditec) ist die Unab-hängigkeit von einer Konturlinie und Referenzebene, wie es bei der konfokalen Scanning Laser Tomographie (HRT) oder der optischen Kohärenztomographie (OCT) der Fall ist. Die Verlaufskontrolle war bisher nur eingeschränkt möglich. Die neueste Technologie ermöglicht dies nun. Wie gut sich dieses Verfahren für die Verlaufskontrolle tatsächlich eignet, müssen Studien jedoch erst zeigen

Mithilfe der SLP-Technologie erfolgt eine Messung der Dicke der retinalen Nervenfasern. Grundsätzlich arbeiten Laserscan-ner so, dass ein punktförmiger Laserspot entlang einer Linie die Netzhaut scannt. Dies geschieht Zeile um Zeile, um ein Bild zu erzeugen, ähnlich wie beim Fernseher. Jedes Bild / jede Messung hat eine Auflösung von 256 x 128 Bildpunkten. Die Polarimetrie benutzt die physikalische Eigenschaft der re-tinalen Nervenfaserschicht (Formdoppelbrechung), um deren Dicke zu messen. Ein Detektor (Ellipsometer) errechnet dann die Dicke der retinalen Nervenfasern (Grafik Seite 14).

Qualitätskriterien und systematisches Vorgehen bei der Interpretation

Ein systematisches Vorgehen bei der Interpretation ist die Voraussetzung für eine richtige Beurteilung der Befunde. Zu-nächst muss - ähnlich wie bei den anderen laserbasierten Ver-fahren – die Bildqualität überprüft werden. Anhand des auf dem Ausdruck vorhandenen Qualitätskriteriums „Q“ kann eine erste Einordnung der Bildaufnahme erfolgen. „Q“ kann Werte zwischen 1 und 10 annehmen und sollte zwischen 7-10 liegen. Das Intensitätsbild sollte gleichmäßig ausgeleuchtet, kontrastreich und ausreichend hell sein. Die Papille muss gut zentriert sein. Glaskörpertrübungen können eine falsch hohe RNFL vortäuschen. Bei Augen mit peripapillärer Atrophiezo-ne darf der Messkreis nicht in diese Zone hineinragen, sondern muss manuell vergrößert werden. Es stehen drei Messkreisgrö-ßen zur Verfügung (2,8 mm, 3,75 mm und 5 mm Durchmes-ser). Genau wie bei der konfokalen Scanning Laser Ophthal-moskopie kann die Struktur der RNFL im Intensitätsbild sehr gut beurteilt werden. Eine feine radiäre Streifung bedeutet eine gesunde RNFL, während ein Glaukomauge eher eine abge-stumpfte Reflektivität zeigt. RNFL-Defekte sind ebenso im Intensitätsbild zu erkennen. Papillenrandblutungen hingegen sind oft schwerer als in der HRT zu erkennen. Die RNFL-Dickenkarte zeigt farbkodiert die Dicke der RNFL an. Gelbe und rote Farben stellen hohe Werte dar, blaue Far-ben niedrige Dickenwerte. Im Ausdruck (siehe Seite 12) ist auf der linken Seite eine Glaukompapille dargestellt und rechts die gesunde Papille des Partnerauges. Die RNFL-Dickenkarte links zeigt sehr schön den diffusen Verlust der RNFL oben (zu-sätzlich RNFL Bündeldefekt bei 1 Uhr, Pfeile) und temporal unten ebenfalls einen Bündeldefekt (Pfeile). Die RNFL-Karte

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medizin glaukom-früherkennung


rechts stellt die „Sanduhrform“ der Nervenfasern gut dar. Es bestehen weiche Farbübergänge, im Gegensatz zu dem ty-pischen Erscheinungsbild eines RNFL-Bündeldefektes, wo die Farbübergänge sehr hart sind und der Defekt dunkelblau und radiär erscheint. Unterscheiden muss man einen RNFL-Bün-deldefekt von geteilten Bündeln („split bundles“), die überwie-gend oben auftreten. Ein RNFL-Defekt zieht immer zur Papil-le. Die geteilten Bündel dagegen nicht.

Nach der Qualitätskontrolle, der Interpretation des Intensitäts-bildes und der RNFL-Dickenkarte wird zunächst der TSNIT (Temporal-Superior-Nasal-Inferior-Temporal)-Graph beur-teilt. Dieser stellt die Verteilung der RNFL entlang des Mess-kreises dar und ist charakteristischerweise doppelgipfelig. Die Kurve sollte im schattierten farbigen Bereich liegen, da sich hier 95 Prozent aller Messwerte des Normalkollektives befin-den. Wichtig bei der Beurteilung ist außerdem die Form der Kurve. Sie sollte superior eine hohe Amplitude, ggf. mit einer kleinen Senke, aufweisen, die ein geteiltes Bündel darstellt. Auf- und Abgänge der Kurve sollten harmonisch und „rund“ sein, also keine Ecken, Zacken oder steile Abfälle aufweisen. Dies könnte auf ein Glaukom hinweisen.

Zum Schluss werden die Abweichungskarte, der Symmetrie-Graph und die Parameter beurteilt. Leider zeigt die Abwei-chungskarte in manchen Fällen deutliche Bündeldefekte (in der RNFL-Karte sichtbar) nicht an. Daher ist bei der Interpretati-on Zurückhaltung geboten. Der Symmetrie-Graph ist hilfreich bei der Beurteilung beider Augen auf einen Blick. Er stellt den TSNIT-Graphen in einem Diagramm dar. Die sechs Parameter werden schließlich zuletzt beurteilt. Der NFI-Wert (Nerve Fiber Index) gibt einen Hinweis auf das Vorliegen eines Glaukoms und basiert auf der Statistik eines neuronalen Netzwerkes (nor-mal: 1-30; grenzwertig: 31-50; pathologisch: 51-100).

Datenlage

Erfahrene Spezialisten können mit einer Erfolgsrate von fast 100 % sowohl bei Sensitivität als auch bei Spezifität ein Glau-kom diagnostizieren. Bei unerfahrenen Klinikern kann die

PD Dr. Esther Hoffmann ist Oberärztin und Leiterin der klinischen Glaukomdiagnostik der Uni-Augenklinik in Mainz

Erfolgsrate stark abfallen (von 50 % auf 12,5 % der Sensitivi-tät) [2]. Insgesamt ist die diagnostische Trennschärfe der SLP gut und vergleichbar mit den anderen laserbasierten Techno-logien wie konfokaler Scanning Laser Ophthalmoskopie und optischer Kohärenz-Tomographie [3, 4]. Erste Ergebnisse mit der neuen Generation zeigen eine weitere Verbesserung der Glaukomfrühdiagnose [5, 6]. Die Reproduzierbarkeit des Ver-fahrens ist gut. Die neue Technologie konnte in ersten Unter-suchungen die Rate atypischer Retardationsmuster verringern [7]. Damit nimmt auch die Sensitivität des Verfahrens zu.

Fazit für die Praxis

Die Scanning Laser Polarimetrie ist für die Frühdiagnose der Glaukomerkrankung geeignet und vergleichbar mit den ande-ren kommerziell erhältlichen Technologien. Nachteil der SLP sind Messungen atypischer Retardationsmuster (ARP), die in einigen Augen auftreten. Die Weiterentwicklung der VCC- hin zur ECC-Technologie scheint diese Artefakte nun zu verrin-gern und auch die diagnostische Trennschärfe des Verfahrens zu verbessern. Inwieweit sich die SLP für die Verlaufskontrolle eignet, muss noch untersucht werden.

Literatur

[1] Carl Zeiss Meditec Int., Ophthalmologie – Klinische Lösungen, GDx™ – Präzise Analyse der retinalen Nervenfaserschicht für Erkennung, Diagnose und Behandlung von Glaukom (Online im Internet: URL: http://www.zeiss.at, Stand 19.04.2009)

[2] Munkwitz S, Funk J, Loeffler KU, Harbarth U, Kremmer S (2004) Sensitivity and specifici-ty of scanning laser polarimetry using the GDx. J Ophthalmol 88:1142-1145

[3] Kanamori A, Nagai-Kusuhara A, Escaño MF, Maeda H, Nakamura M, Negi A (2006) Comparison of confocal scanning laser ophthalmoscopy, scanning laser polarimetry and optical coherence tomography to discriminate ocular hypertension and glaucoma at an early stage. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 244:58-68

[4] Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Weinreb RN (2004) Comparison of the GDx VCC scanning laser polarimeter, HRT II confocal scanning laser ophthalmoscope, and stra-tus OCT optical coherence tomograph for the detection of glaucoma. Arch Ophthalmol 122:827-837

[5] Mai AT, Reus NJ, Lmeij HG (2007) Structure–Function Relationship Is Stronger with En-hanced Corneal Compensation than with Variable Corneal Compensation in Scanning Laser Polarimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 48:1651-1658

[6] Medeiros FA et al. (2007) Detection of Glaucoma Using Scanning Laser Polarimetry with Enhanced Corneal Compensation. Invest Ophthalmol Vis Sci 48:3146-3153

[7] Reus NJ, Zhou Q, Lemij HG (2006) Enhanced Imaging Algorithm for Scanning Laser Pola-rimetry with Variable Corneal Compensation. Invest Ophthalmol Vis Sci 47:3870-3877

Funktionsprinzip der Scanning Laser Polarimetrie [1]

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medizin glaukom


Lange schon wird darüber diskutiert, ob psychische Belastungen sich auf den Augeninnendruck auswirken und Bezug zum Glaukom haben. Studien wiesen speziell bei POWG-Patienten eine emotionale Störung nach. Sie sollte therapeutisch angegangen werden. Von Prof. Dr. Carl Erb.

und dessen Exstirpation zu einer Auge-ninnendrucksenkung (Levinson 1902) führte. Auch im Bereich des Zentralner-vensystems konnte eine Einflussnahme auf den Augeninnendruck nachgewie-sen werden. Stellvertretend für viele Ar-beiten wurde durch Reizung des Nervus trigeminus eine Augeninnendrucker-höhung erzielt (von Hippel 1869) und im Dienzephalon, speziell im Hypo-thalamus, eine zentrale Regelstelle für den Augeninnendruck gefunden. Da-bei zeigte sich, dass zentral dämpfende Pharmazeutika den Augeninnendruck senken, während zentral aktivierende Medikamente ihn erhöhen können (Ma-gitot 1948, Thiel 1952).

Einfluss des Hypothalamus

Generell ist der Hypothalamus ein wichtiger Steuerbereich, da er unter anderem für die Kreislaufstabilität, die Regulation der Wasser- und Nahrungs-aufnahme, der circadianen Rhythmik, des Schlafes sowie die Steuerung der emotionalen Befindlichkeit verantwort-lich ist. Da die Augeninnendrucksteue-rung durch den Hypothalamus mit gere-gelt wird, wird verständlich, dass durch eine Störung des Hypothalamus die Au-geninnendruckregelung mit ungünstig beeinflusst wird. Da es beim primären Offenwinkelglaukom zu Störungen im Kreislaufsystem kommt, Schlafstö-rungen beschrieben wurden und die circadiane Rhythmik des Augeninnen-druckes gestört ist, liegt es nahe anzu-nehmen, dass der Hypothalamus in den Glaukomprozess mit eingebunden ist. Aus diesem Grund wurde schon in den 1920er Jahren eine emotionale Störung

Glaukom und Psyche

Glaukome sind chronische Erkran-kungen des Sehnerven, dessen eigent-liche Ursachen bis heute noch unklar sind. Die derzeit bekannten Risikofak-toren umfassen zum Teil Regulations-störungen, die zum einen den Augenin-nendruck (individuell zu hoher Druck, zu starke Tag-/Nachtschwankungen) als auch eine generelle Störung der Durch-blutung betreffen (endotheliale Dysregu-lation, primär vasospastisches Syndrom, hypotone oder hypertone Blutdruck-lage). Aus diesem Grund wurde schon um 1900 diskutiert, ob nicht auch emo-tionale Entgleisungen und/oder psy-chische Belastungen einen Einfluss auf den Augeninnendruck haben können.

Man versuchte bereits sehr früh mit ver-schiedenen Experimenten nachzuwei-sen, dass das autonome Nervensystem in die Augendruckkontrolle eingebun-den ist. Beispiele hierfür sind Manipula-tionen am Ganglion cervicale superior, dessen Reizung zu einer Steigerung des Augeninnendruckes (Adamück 1867)

Prof. Dr. Carl Erb ist Chefarzt der Abteilung für Augenheilkunde in der Schlosspark-Klinik Berlin

bei Glaukompatienten beschrieben und in Einzelfällen publiziert (Fava-loro 1924, Seidel 1932). Erst um 1940 begann man mit ersten Studien, diese Fragen systematisch genauer zu klären. Bisher sind zahlreiche Studien publi-ziert worden, die speziell bei Patienten mit einem primären Offenwinkelglau-kom (POWG) eine emotionale Stö-rung nachgewiesen haben. Dabei sind Patienten mit einem POWG emotional instabil, ängstlich und haben eine Nei-gung zur Depressivität (Hibbeler 1947, Böhringer 1953). Erst durch Vergleich der POWG-Patienten mit altersent-sprechenden Kontrollgruppen aus dem selben Einzugsgebiet konnten diese Ergebnisse verlässlich bestätigt werden (Carrieri 1990, Erb 1993, Mabuchi 2008).

Inwieweit durch das Glaukom selbst diese psychischen Veränderungen ausgelöst werden oder aber die psy-chischen Störungen primär beim Glau-kom vorhanden sind, ist unbekannt und kann auch durch die Studien nicht geklärt werden. Unabhängig von der Genese sind diese psychischen Auffäl-ligkeiten aber vorhanden und sollten im Einzelfall auch therapeutisch ange-gangen werden.

Therapiekonzepte sind beispielsweise eine psychiatrische Exploration, Auto-genes Training (Strempel 1994), Mu-siktherapie (Strempel 2000) oder auch eine Muskelentspannung nach Jacob-sen. Alle diese Verfahren sollen helfen, die Lebensqualität der Glaukompati-enten zu verbessern, womit auch deren Umwelt entlastet und die soziale Inte-gration unterstützt wird.


editorial

fokalen Intraokularlinsen können heute wie auch in Zukunft lediglich Kompromiss-Lösungen darstellen, echt akkommodierende Intraokularlinsen existieren nach wie vor nicht. Obwohl die ersten Ergebnisse mit einer (pseudo)-akkommodativen Intraokularlin-se von Dr. Tomalla vielversprechend sind, ernüchtert die allgemeine Datenlage zu sogenannten akkom-modierenden Intraokularlinsen hinsichtlich der Ef-fektivität, wie jüngst eine Meta-Analyse der bishe-rigen Publikationen herausarbeiten konnte, und die keine signifikante Überlegenheit dieser Linsen im Vergleich zu Monofokallinsen zeigen konnte (J Ca-taract Refract Surg 2010; 36:380-388).

Hinsichtlich der perioperativen Behandlung der Pa-tienten in der Katarakt-Chirurgie zeigt uns Profes-sor Scheider, der sich schon seit Jahren mit diesem Thema intensiv auseinandersetzt, anhand der eige-nen und publizierten Daten die effektivsten Mög-lichkeiten der Endophthalmitis-Prophylaxe (Seiten 28/29). So sollte sich auch meiner Meinung nach un-bedingt eine intrakamerale Antibiotika-Applikation am Ende der Operation als belegt signifikant wirk-same Maßnahme durchsetzen. Eine Zahl von 13 bis 16 Prozent der amerikanischen Augenchirurgen, die in einer jüngeren Umfrage ermittelt wurden und die-sen Maßnahmen folgen, ist zu niedrig, wenn wir uns die Folgen einer Endophthalmitis vor Augen führen.

Ich wünsche Ihnen viel Spaß beim Lesen und möch-te Sie an dieser Stelle ermuntern, durch eigene An-regungen, Wünsche und Kritiken die ophthalmochi-rurgischen Seiten von CONCEPT mitzugestalten.

Ihre Anja Liekfeld

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

diese CONCEPT-Ausgabe hat sich als Schwerpunkt-thema das Glaukom ausgesucht. Dem soll auch im ophthalmochirurgischen Teil Rechnung getragen werden – mit einem Übersichtsartikel über die ope-rativen Behandlungsmöglichkeiten (ab Seite 18) des primär chronischen Offenwinkelglaukoms sowie mit einem speziellen Beitrag einer jüngeren Entwicklung der operativen Glaukomtherapie, der Kanaloplastik (Seiten 22/23).

Gerade aber die Therapieoptionen beim Glaukom zeigen, dass es sich nach wie vor um ein Krankheits-bild handelt, das nicht so standardisiert und erfolg-versprechend operativ kuriert werden kann wie vor allem die Katarakt in der Augenheilkunde. Beson-ders zeigt es aber die Grenzen der Ophthalmochirur-gie, an die diese stößt, wenn nicht für eine adäquate Nachsorge und Betreuung der operierten Patienten gesorgt ist bzw. die Patienten nicht ausreichend früh bei Versagen der konservativen Therapie einer opera-tiven Behandlung zugeführt werden.

Das unterstreicht unsere Ansicht, dass der chirur-gische und der konservative Bereich der Augen-heilkunde eng miteinander verzahnt sind und sein müssen, damit zum Wohle der Patienten Therapien optimal abgestimmt sind. Dies muss zwischen Kli-nik und Praxis, zwischen konservativ und operativ tätigen Kollegen erfolgen und kann nur gelingen, wenn wir uns innerhalb der Fachschaft unabhängig von der Ausrichtung mit Respekt auf gleicher Höhe begegnen.

Das Interview mit Professor Wenzel (Seiten 24/25) und der Beitrag von Dr. Tomalla (Seiten 26/27) be-fassen sich mit der fortwährenden Suche nach einer optimalen Presbyopie-Behandlung, die der Augen-heilkunde nach wie vor nicht beschert ist. Die multi-

PD Dr. med. Anja Liekfeld

o p h t h a l m o - c h i r u r g i e

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ophthalmo-chirurgie operative glaukomtherapie


Nach wie vor ist die Senkung des Augeninnendruckes die einzige anerkannte Therapie-option beim Glaukom. Der individuell nötige Zieldruck kann bei mehr als zehn Prozent der Patienten mit primär chronischem Offenwinkelglaukom nur durch einen Laser- oder mikro-chirurgischen operativen Eingriff erreicht werden. Eine Auswahl häufig angewendeter neu-erer und etablierter Verfahren der Glaukomchirurgie und ihre Einordnung hinsichtlich des klinischen Stellenwertes stellt Dr. med. Silvia Zarmas-Röhl vor.

Lasertherapien und Mikrochirurgie

Unter dem Begriff Glaukom fasst man eine heterogene Grup-pe von Augenerkrankungen zusammen, die zu einer pro-gredienten Schädigung des Sehnerven mit Verlust visueller Funktion führen. Der individuell zu hohe Augeninnendruck (IOD) ist ein wichtiger Risikofaktor der Erkrankung, aber kein unabdingbarer, fester Bestandteil der Glaukomdefiniti-on mehr. Dennoch führen mehrere Studien zu dem Ergebnis, dass eine Senkung des Augeninnendruckes die Progression der Erkrankung aufhält oder in ihrer Progression verzögert (The Ocular Hypertension Treatment Study, Advanced Glaucoma Intervention Study). Somit stellt die Senkung des Augeninnen-druckes nach wie vor die einzige anerkannte Therapieoption beim Glaukom dar.

Bei über zehn Prozent der Glaukompatienten mit Offenwin-kelglaukom kann der individuell nötige Zieldruck durch al-leinige medikamentöse Therapie nicht erreicht werden, was einen Laser- oder mikrochirurgischen operativen Eingriff nötig macht. Hierbei kann die Herabsetzung des Augen-druckes entweder über eine Verbesserung des Kammerwas-serabflusses oder durch eine Herabsetzung der Kammerwas-sersekretion erfolgen. Nachfolgend soll eine Auswahl häufig angewendeter neuerer und etablierter Verfahren der Glau-komchirurgie vorgestellt und hinsichtlich des klinischen Stellenwertes eingeordnet werden. Hierbei beschränken wir uns ausschließlich auf die Behandlung der primär chro-nischen Offenwinkelglaukome.

Lasertherapie der Glaukome

1. Argon-Laser-Trabekuloplastik (ALT)

Die ALT wird mit einem frequenzverdoppelten Nd: YAG-Laser durchgeführt. Mit einer Laserleistung von 600-1500 mW und einer Expositionszeit von 0,1 s werden 50-100 kleine Spots von 50 µm Größe auf den vorderen Teil des pigmen-tierten Trabekelmaschenwerkes gesetzt. Je nach Pigmentie-rungsgrad des Trabekelmaschenwerkes wird die Laserleistung

angepasst, so dass eine Weißfärbung sichtbar wird. Es kommt hierdurch zu koagulativem Schaden im Bereich des Laserherdes. Der Pathomechanismus der nachfolgend drucksenkenden Wirkung ist bislang nicht eindeutig erklärt. Möglicherweise entsteht ein mechanisch hervorgerufener verbesserter Abfluss im Bereich des Trabekelmaschenwerkes (Melamed 1997), es konnte jedoch auch eine erhöhte Zellak-tivität mit nachfolgendem Remodeling der extrazellulären Matrix und hierdurch verbessertem Kammerwasserabfluss nachgewiesen werden (Bradley 2000). Durch den Eingriff ist ein drucksenkende Wirkung von 20 bis 33 Prozent möglich, die einer topischen drucksenkenden Monotherapie entspricht (Traverso 1986) und sich noch nach einer Latenz von vier bis sechs Wochen entwickeln kann. Nebenwirkungen treten ins-gesamt selten auf, ein transienter akuter Druckanstieg sollte gegebenenfalls kurzfristig abgefangen werden. Ein Wirkungs-verlust in der Nachbeobachtung mindert die langfristige Er-folgsrate (Spaeth 1992).

2. Selektive Lasertrabekuloplastik (SLT)

Die SLT wird mit einem frequenzverdoppelten Q-switched-Nd:YAG-Laser durchgeführt. Sie unterscheidet sich von der ALT durch ihre extrem kurze Expositionszeit von 3 ns und dem deutlich größeren Spot von 400 µm, die Energie kann je nach Pigmentierungsgrad des Trabekelmaschenwerkes zwischen 0,2 mJ und 2,0 mJ gewählt werden. Aufgrund der geringen ap-plizierten Energie entsteht nur eine minimale Traumatisierung des Trabekelwerkes. Auch bei der SLT ist der Pathomechanis-mus noch nicht klar. Es wird vermutet, dass hierbei vor allem das Prinzip des Remodeling der extrazellulären Matrix und nachfolgend verbessertem Kammerwasserabfluss wirksam ist. Bislang haben mehrere Untersuchungen gezeigt, dass die drucksenkende Wirkung einer SLT der ALT gleichzusetzen ist (Realini 2008). Ein Wirkungsverlust in der Nachbeobachtung wurde auch für die SLT beobachtet, jedoch besteht aufgrund der nur geringen thermischen Schädigung des Trabekelwerkes gegebenenfalls die Möglichkeit auf Wiederholbarkeit.

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operative glaukomtherapie ophthalmo-chirurgie


3. Transsklerale Zyklophotokoagulation

Die Transsklerale Zyklophotokoagulation wird mit einem Nd: YAG-Laser oder einem Diodenlaser durchgeführt. Der Lichtleiter wird direkt auf die Bindehaut aufgesetzt. Durch die thermische Wirkung wird eine Koagulationsnekrose des Ziliarkörperepithels und -stromas erzeugt und nachfol-gend die Sekretion von Kammerwasser vermindert. Die in der Literatur angegebene mittlere Augendrucksenkung vari-iert stark und liegt zwischen 28 % (Werner 1998) und 50 % (Yap-Veloso 1998). Postoperative Komplikationen wie Iri-tis, postoperative Hypotonie und Phtisis bulbi begründen die oft zurückhaltende Anwendung. Bei der kontrollierten Zyklophotokoagulation soll durch reduzierte Energie pro Effekt unter einer Echtzeitkontrolle eine selektive Koagu-lation des Zielgewebes erreicht und somit das Vorkommen unerwünschter Nebenwirkungen deutlich reduziert werden (Preußner 2008). Ohne die Notwendigkeit der Bulbuseröff-nung sowie bei geringer postoperativer nötiger Nachsorge wird die Zyklophotokoagulation auch für ein selektives Pa-tientenklientel als Alternative zur fistulierenden Operation eingesetzt.

4. Endozyklophotokoagulation

Bei der Endozyklophotokoagulation wird ein Endoskopie-handstück mit Lichtfasern und Laserfasern von posterior über die pars plana oder von anterior über einen limbalen oder kor-nealen Zugang zum Ziliarkörper geführt. Eine Weitwinkelop-tik ermöglicht die direkte Visualisierung der Ziliarkörperzot-ten und somit auch ein Setzen der Laserherde unter Sicht. Der drucksenkende Erfolg wird in der Literatur sehr unterschied-lich beschrieben und liegt zwischen einer durchschnittlichen Drucksenkung von 10,7 mmHg (Chen 1997) und ausblei-bendem Erfolg (Neuburger 2010). Die Endozyklophotokoa-gulation kann im Rahmen einer Kataraktoperation erfolgen, bietet jedoch als bulbuseröffnender Eingriff auch das damit verbundene Risikoprofil.

Mikrochirurgische Eingriffe beim Glaukom

1. Fistulierende Eingriffe: Trabekulektomie/gedeckte Goniotrepanation

Bei der Trabekulektomie/gedeckten Goniotrepanation wird eine Öffnung für den Kammerwasserabfluss zwischen der Vor-derkammer und dem subkonjunktivalen Raum geschaffen, wo-durch die pathologische Wiederstandserhöhung der Abfluss-wege umgangen wird. Ein kleines Skleradeckelchen wird über die Öffnung gelegt und mit Fäden fixiert, so dass der Kammer-wasserfluss gedrosselt wird (Cairns 1968).

Nach den aktuellen Glaukomleitlinien ist die Trabekulektomie seit ihrer Einführung in den 1960er Jahren weiterhin die The-rapie der ersten Wahl beim operativen Vorgehen. Überzeugend sind die ausgeprägte Drucksenkung sowie die geringe Rate postoperativ erforderlicher Antiglaukomatosa. Um der Sicker-kissenvernarbung als häufigste Ursache für ein Therapieversa-gen entgegenzuwirken, werden zunehmend intraoperativ An-timetabolite, meist Mitomycin C, angewendet (Laube 2003). Auch eine standardisierte Sickerkissenbeurteilung ermöglicht das frühe Erkennen eines beginnenden Vernarbungsprozesses und somit rechtzeitig eingeleitete therapeutische Maßnahmen (Klink 2006). Weitere postoperative Komplikationen wie Über-filtration mit Hypotonie und Aderhautamotio, Infektionen etc. sind aufgrund der zurückhaltenderen Dosierung der Antime-tabolite sowie der verbesserten postoperativen Betreuung deut-lich zurückgegangen. Die Trabekulektomie kann auch kombi-niert mit einer Katarakt-Operation durchgeführt werden, hat jedoch hierbei durch eine überschießende Wundheilung eine reduzierte Erfolgsquote und wird deshalb nur bei einem ausge-suchten Patientengut empfohlen (Grehn 2004).

2. Nicht-fistulierende Eingriffe: Tiefe Sklerektomie, Viskokanalostomie, Kanaloplastik

Im Gegensatz zu den fistulierenden Eingriffen sollen nicht-fistulierende Eingriffe die Filterkissenbildung unter der Binde-haut umgehen und das natürliche Abflusssystem des Auges re-aktivieren. Bei dem Grundverfahren, der Tiefen Sklerektomie,

Links: Bei der Trabekulektomie wird ein kleines Skleradeckelchen über die Öffnung für den Kammerwasserabfluss gelegt und mit Fäden fixiert. Im Verlauf können ggf. einzelne Fäden mit dem Argon-Laser aufgetrennt werden (Suturolyse). Rechts: Nach der Trabekulektomie entsteht ein Sickerkissen, hier eine Woche postoperativ mit noch vermehrter Vaskularisation und Korkenziehergefäßen. Eine fortlaufende Naht schließt den Bindehautzugang fornix-basal

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Bei der SLT werden Spots von 400 µm Größe (links im Bild), bei der ALT von 50 µm Größe auf das Trabekelwerk gesetzt

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ophthalmo-chirurgie operative glaukomtherapie


wird unter einem großen Skleradeckel eine tiefe Skleralamelle entfernt. Durch die tangentiale Entdachung des Schlemm-schen Kanals entsteht ein Descemet-Fenster, über das Kam-merwasser langsam intraskleral sickern kann. Das zusätzliche Einbringen von Implantaten wie das Aqua-Flow-Implantat, ein Implantat aus Schweinekollagen, und das SK-GEL-Im-plantat, das aus quervernetztem Hyaluronat besteht, soll ggf. den geschaffenen intraskleralen Dekompressionsraum vor Ver-narbung schützen und damit den Verlust der postoperativen Druckkontrolle verhindern (Drösedau 2000, Wiermann 2007).

Eine Erweiterung dieses Verfahrens stellt die von Stegmann eingeführte Viskokanalostomie dar (Stegmann 1999). Hier wird zusätzlich der Schlemmsche Kanal mit einem hochvis-kösen Viskoelastikum gespreizt und so das Risiko eines frühen postoperativen Verklebens reduziert. Bei der Kanaloplastik wird mit Hilfe eines Mikrokathetersystems der Schlemm-Ka-nal sondiert. Ein hierüber eingeführter Prolenefaden spannt den Kanal auf und ermöglicht so eine Aufweitung über die gesamten 360 Grad. Nach bisherigen Studien haben die nicht-fistulierenden Operationen ein deutlich niedrigeres frühpost-operatives Nebenwirkungsprofil vor allem durch weniger Komplikationen wie Hypotoniephasen und Aderhautamoti-ones. Sie erreichen jedoch nicht die drucksenkende Wirkung der klassischen Trabekulektomie und sind daher nur für ein ausgewähltes Patientenkollektiv geeignet (Löke 2002, Cheng 2009). Die Resultate der Kanaloplastik scheinen denen der Viskokanalostomie jedoch in ihrer Wirksamkeit überlegen zu sein (Peckar 2008).

3. Drucksenkende Implantate

Vor allem bei Patienten mit therapierefraktären Glaukomen ermöglicht die Anwendung von drucksenkenden Implantaten eine Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten. Ein translimbal in die Vorderkammer platzierter Silikonschlauch leitet das Kammerwasser in einer Diffusionsplatte ab, welche unter der Tenonkapsel auf Höhe des Bulbusäquators vernäht wird. Die verschiedenen Drainagesysteme (Ahmed, Molteno, Baerveldt u.a.) unterscheiden sich durch unterschiedlich auf-wendige Ventilmechanismen und Schlauchsysteme, welche die häufig beschriebenen postoperativen Komplikationen wie Hy-

potonien und Überfiltrationen reduzieren sollen (Hille 2002). Zu den Mikroimplantaten gehört der Ex-PRESS Shunt, wel-cher von subkonjunktival in die Vorderkammer geschoben und im Kammerwinkel verankert wird, die Endplatte liegt der Sklera limbusnah auf. Bei direktem Abfluss des Kammer-wassers in den subkonjunktivalen Raum werden gehäuft post-operative hypotonie-assoziierte Aderhautamotiones und flache Vorderkammern beschrieben, welche durch ein zusätz-liches Skleradeckelchen jedoch deutlich reduziert werden sol-len (Traverso 2001).

Fazit

Verschiedenste Ansätze stehen derzeit für die Behandlung eines Offenwinkelglaukoms zur Verfügung. Lasertrabekulopla-stiken mit geringerem drucksenkendem Effekt und geringerem Nebenwirkungsprofil stehen fistulierenden chirurgischen Ein-griffen mit stärkerer Drucksenkung, aber häufigeren postope-rativen Komplikationsraten gegenüber. Dies ermöglicht für jeden Patienten in Abhängigkeit von Zieldruck, Glaukomscha-den sowie Tropfencompliance individuell das passende Thera-pieregime im operativen Vorgehen zu wählen.

Literaturanhang

– Bradley JM, Anderssohn AM, Colvis CM et al (2000) Mediation of laser trabeculoplasty-induced matrix metalloproteinase expression by IL-1beta and TNFalpha. Invest Ophthalmol Vis Sci 41:422-430

– Cairns JE (1968) Trabekulectomy. Am J Ophthalmol 66:673-679– Chen J, Cohn RA, Lin SC et al (1997) Endoscopic photocoagulation of the ciliary body for

treatment of refractory glaucomas. Am J Ophthalmol 124(6):787-796– Cheng JW, Xi Gl et al. (2009) Efficacy and Tolerability of Nonpenetrating Filtering Surgery in

the Treatment of Open-Angle Glaucoma: A Meta-Analysis. International journal of ophthal-mology. 224 (3): p. 138-146

– Drösedau MU, von Wolff K, Bull H, von Barsewisch B (2000) Viscocanalostomy for primary open-angle glaucoma: The Gross Pankow experience. J Cataract Refract Surg 26:1367-1373

– Grehn F, Klink T (2004) Kombinierte Glaukom-Katarakt-Operation. Ophthalmologe 101(7): 661-666

– Hille K, Hille A, Ruprecht KW (2002).: Drainage systems in glaucoma surgery. Ophthalmolo-ge 99, 902-916

– Klink T et al (2006) Nachsorge nach filtrierenden Glaukomoperationen. Ophthalmologe 103 ( 9) 815-826

– Laube T, Ritters B et al (2003) Clinical experiences and results of application of Mitomycin C in trabeculectomy. Klin Monatsbl Augenheilkd 220(9):618-624

– Löke, Christoph MD et al.( 2002) A Prospective Randomized Trial of Viscocanalostomy versus Trabeculectomy in Open-angle Glaucoma: A 1-year Follow-up Study. Journal of Glaucoma. 11(4):p. 294-299

– Melamed (1997) Argon laser trabeculoplasty: how does it work? Williams and Wilkins, Bal-timore

– Neuburger M, Böhringe D et al (2010) Endozyklophotokoagulation bei der Behandlung des Glaukoms. Ophthalmologe 107(1): 68-73

– Peckar CO, Körber N (2008) Canaloplasty for open angle glaucoma: a three years critical evaluation and comparison with viscocanalostomy. Spektrum Augenheilkd 22(4): 240-246

– Stegmann R, Pienaar A, Miller D(1999): Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients. J. Cataract Refract. Surg. 25, 316-322

– Traverso CE, Kaplan-Messas A, Belkin M, and The International Ex-PRESS Study Group (2001) The Ex-PRESS Glaucoma Implant: Intermediate Results of a Prospective Multicenter Study. 3rd IGS Abstract book

– Werner A,Vick HP,Guthoff R (1998) Cyclophotocoagulation with the diode laser. Study of long-term results.Ophthalmologe 95:176-180

– Wiermann A, Zeitz O. et al (2007) A comparison between absorbable and non-resorba-ble scleral implants in deep sclerectomy (T-Flux and SK-Gel).Ophthalmologe 04:409-414

– Yap-Veloso MI,Simmons RB, Echelman DA, Gonzales TK,Veira WJ, Simmons RJ (1998) In-traocular pressure control after contact transscleral diode cyclophotocoagulation in eyes with intractable glaucoma.J Glaucoma 7:319-328

Die Autorin Dr. med. Silvia Zarmas-Röhl ist Oberärztin der Augenklinik im Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam

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IMPRESSUMHerausgeber Prof. Dr. med. Fritz Dannheim, E-Mail: [email protected] Jürgen Höninger (verantwortlich) Tel. (07522) 931-073, Fax (07522) 707 98 32 E-Mail: [email protected] Dr. Anja Liekfeld (Ophthalmochirurgie),E-Mail: [email protected]

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Autoren und Gesprächspartner dieser AusgabeProf. Dr. Albert J. Augustin, Prof. Dr. Fritz Dannheim, Prof. Dr. Carl Erb, Dr. Heink de Groot, Roland Hanewald, Heinz Jürgen Höninger, PD Dr. Esther Hoffmann, PD Dr. Anja Liekfeld, Klaus Meßner, Martina Michel, Dirk Pfister, Prof. Dr. Andreas Scheider, Dr. Christiane Schumacher, Dr. Mark Tomalla, Prof. Dr. Martin Wenzel, Susanne Wolters, Dr. Silvia Zarmas-Röhl

Gestaltung autentic.info GmbH, Nicole Kappe

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ophthalmo-chirurgie glaukom


Mit einem hauchdünnen Mikro-Katheter im Schlemmschen Kanal lässt sich der Augenin-nendruck senken und das Fortschreiten des Glaukoms stoppen, ohne das Auge eröffnen zu müssen. Ist die nicht-invasive Kanalopla-stik eine sichere und effektive Alternative zur Trabekulektomie bei der Behandlung des Offenwinkelglaukoms? Von Prof. Dr. Albert J. Augustin, Dr. Heink de Groot.

Möglichkeiten der Kanaloplastik

Die Kanaloplastik ist ein Fortschritt in der nicht-penetrierenden Glaukom-Chirurgie, die den Kammerwasserabfluss verbessert, schrieb Richard A. Lewis in einem Übersichtsartikel, der zu-erst im Dezember 2008 in Ophthalmology Management erschien. Der Hauptunterschied zwischen einer Standard-Viskokanalo-stomie und der Kanaloplastik liegt darin, dass letztere die völ-lige Öffnung des Schlemmschen Kanals und nicht nur eines Bereiches erlaubt. Die Kanaloplastik als minimalinvasive Be-handlung ist durch die Entwicklung des sogenannten iTrack-Mikrokatheters möglich geworden. Dieser hat einen Durch-messer von weniger als 250 µm und eine leuchtende Spitze zur besseren Positionskontrolle. Die LED-Lichtquelle dient als Referenzpunkt während der Prozedur. Außer dem Lichtleiter enthält der Katheter ein inneres Lumen für die Injektion von hochviskösem Hyaluronat und einen feinen Führungsdraht. So kann über einen skleralen Zugang ein 0,02 Millimeter dün-ner Kunststoff-Faden in den Schlemmschen Kanal eingelegt, verknüpft und angespannt werden. Der Faden verbleibt im Auge und zieht die Innenseite des ringförmigen Kanals wie ein Gürtel leicht zusammen. Durch den dadurch entstehenden sanften Zug erweitert sich das Lumen des Kanals. So kann er

dauerhaft offen gehalten werden und ein Flüssigkeitsaustausch über die Abflussgefäße ist wieder möglich. Eine spezielle Dop-pelnahttechnik von Robert Stegmann und John Kearney re-duziert das Risiko einer Nahtlösung, die zu Wiederverschluss und erneuter Druckerhöhung führen könnte. Nach der Naht wird hochvisköses Hyaluronat appliziert, um als physikalische Barriere gegen postoperative Migration von Fibroblasten zu wirken. Ein dichter Verschluss der Sklera ist unbedingt erfor-derlich, um die Bildung einer Bindehautblase zu verhindern.

Der Wert der Kanaloplastik liege in der Kombination von Wirksamkeit und dem Fehlen von Nebenwirkungen verglichen mit anderen Glaukombehandlungen, insbesondere der Tra-bekulektomie, schreibt Lewis. Die Zwei-Jahres-Analyse zeigt eine Reduktion des IOD von durchschnittlich 23,9 mmHg auf 15,5 mmHg. Ebenso wichtig: Es gab keine Fälle von aufgeho-bener Vorderkammer, Endophthalmitis oder Leckagen.

Im Widerspruch zu Gerüchten über eine ausgedehnte Lern-kurve sei der Eingriff nicht zu schwierig und zeitaufwändig durchzuführen, mit Erfahrung dauere er 30 bis 40 Minuten. Lewis vergleicht die Kanaloplastik-Lernkurve mit der für die Phakoemulsifikation. Der im Vergleich zur Trabekulektomie er-höhte Zeitaufwand werde durch das vereinfachte postoperative Management ausgeglichen. Kombiniert mit einer Phakoemulsi-fikation sei die Kanaloplastik ebenfalls effektiv. Daten zeigten, dass sie die nötige Medikamentenmenge verringere und weniger postoperative Komplikationen habe als die Trabekulektomie.

Retrospektive Studie

Nach einem Bericht der Ophthalmology Times vom September 2009 zeigte eine vergleichende retrospektive Head-to-Head-Stu-

Prof. Dr. Albert J. Augustin, Leiter der Augenklinik im Klinikum Karlsruhe

Augu

stin

Kanaloplastik, Eröffnung des Schlemm-Kanals unter dem Skleradeckel. Der Pfeil weist auf die erleuchtete Katheterspitze

Dr. Heink de Groot, Oberarzt in der Augen-klinik im Klinikum Karlsruhe


die keine statistisch signifikanten Unterschiede in der IOD-Sen-kung oder im Medikamentenverbrauch bis zu einem Jahr nach dem Trabekulektomie- bzw. Kanaloplastik-Eingriff. Dies habe Diamond Y. Tam beim jährlichen Meeting der American Soci-ety of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) berichtet. Die Ergebnisse dieser Studie, die er mit Ike K. Ahmed in Toronto durchgeführt hat, zeigten auch, dass die Zahl notwendiger Fol-geeingriffe und die Komplikationsraten in beiden Gruppen ähn-lich waren, wobei allerdings in der Kanaloplastik-Gruppe keine Langzeit-Hypotonie festgestellt wurde. „Wir denken, dass die Kanaloplastik eine möglicherweise gleich effektive und vielleicht eine sicherere Alternative zur Trabekulektomie für Patienten mit Offenwinkelglaukom ist“, sagte Tam. Die Kanaloplastik habe das Potential, die Gefahr für den Visus und die Spätkomplikati-onen, die mit der Trabekulektomie assoziiert sind, in vielen Fäl-len zu eliminieren und den IOD stetig zu senken.

Tam und Kollegen untersuchten die Daten von Patienten, die sich entweder einer Kanaloplastik oder einer Trabekulektomie mit Einsatz von Mitomycin C unterzogen. In jeder Gruppe wa-ren 25 Patienten. Zielkriterien waren IOD-Kontrolle und die Menge der verwendeten Glaukom-Medikamente. Beide Grup-pen zeigten statistisch sehr signifikant eine IOD-Senkung, wobei es zwischen ihnen keine statistisch relevante Differenz gab, weder in der Drucksenkung noch in der Menge der nach der OP nötigen Medikamente sowohl nach sechs Monaten als nach einem Jahr.

In der Trabekulektomie-Gruppe lag der Mittelwert des präope-rativen Drucks bei 29,44 mmHg, der Mittelwert nach sechs Mo-naten betrug 13,06 mmHg und nach einem Jahr 11,63 mmHg. In der Kanaloplastik-Gruppe lagen die entsprechenden Werte bei 26,20 mmHg, 13,68 mmHg und 13,48 mmHg. Der Ver-gleich zwischen den Gruppen zeigte, dass die p-Werte für die IOD-Level präoperativ 0,210, nach sechs Monaten 0,598 und nach einem Jahr 0,183 betrugen.

Präoperativ lag die mittlere Anzahl genutzter Medikamente bei 4,0 in der Kanaloplastik-Gruppe und 3,68 in der Trabekulekto-mie-Gruppe (p= 0,532); nach sechs und zwölf Monaten lagen die entsprechenden Zahlen bei 1,12 und 0,35 (p= 0,059) und 0,54 und 0,90 (p= 0,785). Ein wichtiger Befund war für Dr. Tam, dass in der Kanaloplastik-Gruppe keine Fälle von Hypo-tonie auftraten, während im Übrigen die Raten an Komplikati-onen und Folgeeingriffen zwischen den Gruppen vergleichbar waren. So wurden in der Trabekulektomie-Gruppe eine Laser-Suturolyse in 4 % (n=1) durchgeführt, ein Filterkissen-Need-ling in 12 % (n=3) und eine Shunt-Operation in 8 % (n=2). Außerdem hatten 8 % (n=2) der Patienten einen IOD kleiner 6 mmHg nach einem Jahr. In der Kanaloplastik-Gruppe be-standen Komplikationen und Folgeeingriffe aus: YAG-Laser-Trabekelablation bei 36 % (n=9) und Shunt-Operation in 8 % (n=2) der Patienten. Kein Patient dieser Gruppe hatte nach einem Jahr einen IOD unter 6 mm Hg.

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ophthalmo-chirurgie intraokularlinsen


Der Anteil multifokaler Intraokularlinsen (MIOL) an allen implantierten Intraokularlinsen (IOL) ist nur gering. Woran liegt das? Können die Linsen ihr Versprechen – gutes Sehen in allen Entfernungen ohne zusätzliche Brille – nicht halten? Prof. Dr. Martin Wenzel bezieht hier ein-deutig Stellung: Die MIOL sei eine technisch interessante Antwort auf die Alterssichtigkeit, aber leider keine wirklich gute. Dr. Christiane Schumacher fragte ihn nach den Gründen.

Unbequeme Presbyopie

Herr Professor Wenzel, derzeit sind nur circa 1,5 % der implan-tierten Intraokularlinsen MIOL mit einer jährlichen Steigerung zu-letzt um 0,1 %. Sind die Patienten noch nicht ausreichend darüber informiert? Wie hoch liegen die Zahlen bei Monovision?Multifokale Linsen werden nach meinem Wissen gar nicht mehr hergestellt, heute gibt es praktisch nur noch bifokale Linsen mit je einem Nah- und einem Fernpunkt. Damit er-reicht die Optik bei weitem nicht die Flexibilität, die eine gute Gleitsichtbrille bietet. Seit Ende der 1980er Jahre werden die bifokalen Linsen in optisch kaum veränderter Form unter dem Namen ‚Multifokal‘ beworben und implantiert. Der Grund für die Zurückhaltung bei Patienten und Operateuren seit über 20 Jahren liegt wohl darin, dass von den meisten Patienten die Ri-siken und Nebenwirkungen der MIOL als zu groß angesehen werden. Zahlen zur Monovision gibt es nicht, wobei viele Im-planteure dazu übergegangen sind, auch bei MIOL die Akzep-tanz durch die Implantation unterschiedlicher Linsen rechts und links zu erhöhen, also das Monovisionsprinzip teilweise nachzuahmen.

Kann man IOL und MIOL mit monofokalen Brillen und Gleitsicht-brillen vergleichen? Leider nein. Die MIOL entspricht einer alten Bifokalbrille mit nur zwei Brennpunkten mit dem zusätzlichen Nachteil, dass bei der MIOL maximal ca. 40 Prozent des Lichtes auf einen Brennpunkt fallen und die restlichen 60 Prozent Streustrahlen

sind. Bequem ist die Alterssichtigkeit nie, die Gewöhnung an alle Ausgleichsmöglichkeiten wie Brille oder Linsen kann un-angenehm sein.

Tragen die Neuentwicklungen zur MIOL einer älter werdenden Gesellschaft Rechnung oder sind sie eher die Folge einer beson-ders in der Augenheilkunde enormen technischen Weiterent-wicklung?Weder – noch. Die MIOL ist eine technisch interessante Ant-wort auf die Alterssichtigkeit, aber leider keine wirklich gute. Wir haben in den letzten 20 Jahren rasante technische Weiter-entwicklungen in vielen Bereichen gehabt, leider aber nicht bei der MIOL.

Unterscheiden sich die Operationsverfahren zur Implantation beider Linsentypen in Hinblick auf Komplikationen, Verträglich-keit und Nebenwirkungen? Welche Besonderheiten sind bei Mo-novision zu beachten?Die MIOL führt immer zu deutlich mehr Streulicht im Ver-gleich zur monofokalen Linse. Das stört besonders bei Dun-kelheit und Blendung und kann durch keine optische Hilfe und keine andere Operation als die Entfernung der Linse ausge-glichen werden. Falls ein Patient Monovision nicht vertragen sollte, ist das durch das Tragen einer Brille auszugleichen.

Wie lange dauert die Gewöhnung an implantierte Linsen? Gibt es da Unterschiede? Lernt das Gehirn tatsächlich mit Verände-rungen/Nebenwirkungen umzugehen, so dass sie später nicht mehr störend wahrgenommen werden? Dabei gibt es große individuelle Unterschiede, man kann nie voraussagen, ob und wie schnell ein Mensch seine Korrek-tur der Alterssichtigkeit akzeptiert. Das gilt sowohl für jede Form der Brillen-, Kontaktlinsen- und operativen Korrektur. Das Stereosehen kann bei Monovision leicht reduziert sein, das könnte durch eine Brille ausgeglichen werden. Die MIOL hat als einzige den Nachteil, dass ihre Unverträglichkeit nicht mehr durch Brille oder Kontaktlinse auszugleichen ist.

Wie oft, schätzen Sie, müssen bei den verschiedenen Systemen Nachkorrekturen vorgenommen werden?

Professor Dr. Martin Wenzel ist seit 2005 ärztlicher Leiter der von ihm gegründeten Augenklinik Petrisberg in Trier. Sein operativer Schwerpunkt liegt im vorderen Augenabschnitt

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intraokularlinsen ophthalmo-chirurgie


Nach meiner Erfahrung sind die meisten unzufriedenen Pa-tienten mit einer MIOL kritisch geworden und haben gegen weitere Operationen Vorbehalte, weil sie jetzt viel genauer auf die Gefahren in der Aufklärung achten. Bei meinen Patienten liegt die Rate operativer Nachkorrekturen (Bioptics) bei Mono-vision unter fünf Prozent.

Gibt es medizinische Indikationen, bei denen nur ein bestimmter Linsentyp infrage kommt? Welche Rolle spielen Alter und Beruf des Patienten?Es gibt keine medizinische Indikation für eine MIOL. Men-schen, die hohe Anforderung an das Sehen stellen und abends Auto fahren müssen, sollten sich keine MIOL einpflanzen lassen. Ich kenne viele Operateure, die sich mit LASIK oder Monovision haben operieren lassen, aber keinen, der sich eine MIOL hat einpflanzen lassen.

Wie stehen Sie dazu, die natürliche Linse auszutauschen, wenn sich noch keine Katarakt gebildet hat und das Ziel lediglich Se-hen ohne Brille ist?Es gibt Fehlsichtigkeiten, bei denen ein Linsenaustausch eine deutlich bessere Sehleistung bringt als eine Brille. Falls solche Menschen Kontaktlinsen nicht vertragen, kann der Austausch auch einer klaren Linse medizinisch indiziert sein.

Wie sind die Langzeiterfahrungen für MIOL und Monovision, gibt es unterschiedliche Komplikationsraten?Ich kenne nur eine Studie, in der Monovision mit der MIOL verglichen wurde, dabei schnitt die Monovisions-OP besser ab.

Gibt es Patiententypen, die besser mit MIOL klarkommen als an-dere? In wieweit kann man das präoperativ klären und Patien-tenzufriedenheit postoperativ garantieren?Einfach strukturierte Menschen akzeptieren vieles, auch MIOL. Kein Operateur wird seinen Patienten versprechen, er könne nach der OP alles ohne Brille sehen. Die Patientenzu-friedenheit hängt stark davon ab, wie zurückhaltend sie vor der Operation aufgeklärt worden sind.

Die Patientenansprüche sind sicher besonders hoch und werden noch verstärkt, da sie sich selber an den Kosten beteiligen müssen. Das sehe ich anders: Wenn der Patient wirklich einen Vorteil hat, verbreitet sich eine Methode trotz Zuzahlung schnell. Das sahen wir in den letzten 20 Jahren bei IVOM und LASIK und jetzt auch wieder bei den torischen Linsen. Außerdem gab es in der Vergangenheit Firmen, die MIOL ohne Zuzahlung angeboten haben, auch dies führte zu keiner Zunahme der Akzeptanz. Monovision und monofokale Linsen können die Patienten auf Wunsch ohne Zuzahlung erhalten.

Gibt es refraktive Grenzen bei IOL, zum Beispiel wenn sie ein-gesetzt werden, um in einem Sehbereich ohne Brille auszukom-men? Wie ist dies bei MIOL und Monovision mit dem Ziel totaler Brillenfreiheit?

Die Präzision der Linsenausmessung ist naturgemäß immer begrenzt. Das liegt unter anderem an der nicht vorhersagbaren postoperativen Vorderkammertiefe. Ich kann von 1.000 Pati-enten exakt meinen Mittelwert ausrechnen, aber ich kann von einem einzelnen Patienten nie voraussagen, wie weit er vom Mittelwert entfernt ist – und wie zufrieden er mit dieser Ab-weichung sein wird.

Kann man davon ausgehen, dass IOL plus Gleitsichtbrille immer noch ein besseres Sehen, insbesondere im Zwischenbereich, er-möglichen als MIOL oder Monovision?Ja, monofokale IOL plus Gleitsichtbrille bringt immer eine größere Tiefenschärfe als MIOL oder Monovision. Aber es gibt viele Menschen, denen das im Alltag meistens egal ist.

Wird in der Werbung zu viel versprochen in Bezug auf gutes Se-hen und völlige Brillenfreiheit?Ich fürchte, ja.

Die eingangs erwähnten Zahlen zu MIOL lassen derzeit keinen signifikanten Trend erkennen. Können Sie sich dennoch vorstel-len, wie die Zukunft aussehen wird? Ich kenne keinen Bereich der Optik, in dem sich das optische Prinzip der MIOL etabliert hätte, auch in 20 Jahren hat es sich nicht in der Augenheilkunde durchgesetzt. Die Gesetze der Optik verbieten es, dass ein MIOL-Prinzip ohne Streulicht ar-beiten kann. An akkommodativen Linsen wird seit 50 Jahren geforscht, ohne dass sie sich bewähren konnten. Da es auch in Zukunft viele finanzkräftige presbyope Patienten geben wird, wird es in diesem Bereich immer auch sowohl seriöse Forschung als auch unseriöse Werbung geben. Ich habe in meinem Berufsleben als Augenarzt einige revolutionäre Neu-erungen erleben dürfen. Diese kamen meist unerwartet und waren nicht das Produkt langwieriger Studien. Falls ich auch noch die Revolution der Presbyopietherapie erleben darf, wird sie sich wohl kaum aus den derzeitigen Kompromisslösungen entwickeln.

Herr Professor Wenzel, ich danke Ihnen für das Gespräch.

Intraokularlinsen (IOL)

Standard-IOL sind monofokal und haben nur einen Brennpunkt, wes-halb der Patient auch nur in einer bestimmten Entfernung scharf sieht. Man kann sich entsprechend operieren lassen, entweder auf die Fer-ne oder auf den Nahbereich. Für den anderen Bereich ist jeweils die Brille weiterhin nötig. Multifokale Kunstlinsen (MIOL) sollen durch verschiedene Brenn-punkte gleichzeitig Alterssichtigkeit und Kurz- oder Weitsichtigkeit ausgleichen. Ziel ist gutes Sehen ohne Brille oder Kontaktlinse in Ferne und Nähe. Bei der Monovision wählt man die Linsen so, dass ein Auge für die Ferne und das andere für die Nähe korrigiert wird, so dass im Idealfall keine Brille mehr notwendig ist. Die Differenz beider Augen sollte max. 1.5 Dioptrien betragen.

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ophthalmo-chirurgie akkommodierende iol


Seit Januar 2009 wird in Duisburg eine neue akkommodierende Intraokularlinse (IOL) im Rahmen einer prospektiven, offenen, nicht kontrollierten Verlaufsbeobachtung implan-tiert. Dazu liegen nun die ersten Neunmo-nats-Ergebnisse postoperativ vor. Von Dr. Mark Tomalla.

IOL-Parameter

Die Crystalens HD von Bausch & Lomb ist eine neue akkommodative IOL, die mit nur einem Focus arbeitet, im Gegensatz zu multifokalen oder diffraktiven IOL-Modellen, die mit mehreren Foci arbeiten, z.B. mit verschiedenen Ringen oder ver-schiedenen Zonen. Durch das Wirkprin-zip der neuen IOL werden Gegenstände, die sich in verschiedenen Entfernungen befinden (Nahsicht, intermediäre Sicht und Fernsicht) als kontinuierliches Sehen von dem Patienten wahrgenommen.

Bei der Linse handelt es sich um eine refraktive IOL, mit der neben der Ka-taraktbehandlung gleichzeitig eine Kor-rektur der Myopie, Hyperopie sowie des geringen Astigmatismus bis 0,75 durch-geführt werden kann. Die IOL verfügt mittig über eine Verdickung von 3 µm, wodurch gleichzeitig eine Presbyopie-korrektur durchgeführt wird. Die 5 mm IOL-Optik besteht aus dem Silikonma-terial Biosil (Refraktiver Index = 1.427). Die rigiden Haptiken bestehen aus Poly-imid, wodurch die IOL mit dem Kapsel-sack verwächst, was bei dieser akkom-modativen IOL erwünscht ist. Verfügbar ist sie im Bereich 10-35 Dioptrien, zwi-schen 18,0 und 22,0 in 0,25er-Schritten.

Operation/Implantation

Die Implantation der Linse sollte von einem erfahrenen Chirurgen durchge-

Erste Neunmonats-Ergebnisse

Aktuell haben wir 74 Augen in die Stu-die eingeschlossen, für 20 Augen konn-ten wir inzwischen die Neunmonats-Werte postoperativ auswerten. In die Studie eingeschlossen wurden Patienten mit einer Katarakt, Presbyope, Myo-pe und Hyperope sowie Patienten mit einem Astigmatismus bis 0,75. Ausge-schlossen wurden diejenigen mit sehr weiten Pupillen, mit nicht intaktem Zi-liarkörper oder Kapselsack und bereits Voroperierte.

Die Nachuntersuchungen führen wir unmittelbar postoperativ sowie nach einem, drei, sechs und zwölf Monaten durch. Das Sehvermögen überprüfen wir mit Jaeger- (Nahsicht) und Sloan-Tafeln (intermediäre Sicht). Für die Fernsicht ermitteln wir die unkorrigier-te sowie bestkorrigierte Sicht. Mittels Fragebogen erheben wir zusätzlich die Patientenzufriedenheit.

Dr. Mark Tomalla ist tätig am Klinikum Niederrhein, Klinik für Refraktive und Ophthalmochirurgie in Duisburg

Die IOL kann sich aufgrund ihres Designs nach vorne bewegen und ermöglicht damit eine pseudophake Akkommodation

führt werden, auch weil die Operation sich deutlich von einem Standard-Kata-rakt-Eingriff unterscheidet:

• Beim Einlegen der IOL in den Shoo-ter muss die richtige Implantations-richtung gewählt werden. Dies kann anhand der unterschiedlichen Hap-tikenden überprüft werden.

• Die Linse wird in den Kapselsack im-plantiert. Die natürliche Bewegung des Ziliarmuskels wird später zur Fo-kussierung genutzt.

• Die Kapsulorhexis muss immer grö-ßer als die Optik der IOL ausfallen (z.B. eine Kapsulorhexis von 6 mm bei einer IOL-Optik von 5 mm). Die vorderen Kapselsackblätter müssen deutlich außerhalb der Optik liegen.

• Da die Silikonoptik sehr weich ist, al-lerdings die Polyimid-Haptiken rigide sind, ist die IOL – besonders bei en-gen Pupillen – schwer im Kapselsack zu positionieren.

• Die IOL muss rotiert werden, bis sie einwandfrei sitzt. Danach müssen der Cortex und das Viskoelastikum hinter der Optik sorgfältig abgesaugt werden. Anschließend muss die IOL komplett nach hinten an die Hinterkapsel an-gedrückt werden und darf noch keine Bewegung nach vorne machen.

Unmittelbar postoperativ wird die Pu-pille mit 1 x Atropin weit gestellt. Es entsteht ein Akkommodationsblock, der bis zu 14 Tagen anhält. In dieser Phase


leidet der Patient unter stärkerer Blen-dungsempfindlichkeit und kann auch noch nicht lesen, worüber er vor der Operation aufgeklärt werden muss.

Das Wirkprinzip

Aufgrund ihres Designs kann sich die IOL nach vorne bewegen und ermöglicht damit eine pseudophake Akkommodati-on, was inzwischen durch mehrere Stu-dienergebnisse mit objektiven und sub-jektiven Methoden nachgewiesen wurde. Das Haptikmaterial Polyimid bewirkt, dass die IOL durch eine gezielte Fibrose-bildung schnell mit dem Kapselsack ver-wächst. Damit dieser Vorgang ungestört und vollständig verläuft, darf der Patient in den ersten zehn Tagen nach der Im-plantation nicht akkommodieren, da zu-erst die Haptikenden fest mit dem Kap-selsack fibrosiert sein müssen. Ansonsten wäre die Rückstellfähigkeit der IOL nach Akkommodation nicht gewährleistet. Der Patient leidet in dieser Phase unter stärkerer Blendungsempfindlichkeit und kann noch nicht lesen, worüber er vor der OP aufgeklärt werden muss.

Die Neunmonats-Ergebnisse

All unsere Patientendaten, die in diesem Zusammenhang erhoben werden, leiten wir weiter an SurgiVision, eine unab-hängige Einrichtung, die unsere Daten statistisch auswertet. Ein optimales postoperatives Ergebnis stellt sich nach unseren Erfahrungen erst nach circa vier bis sechs Wochen ein. Den Nach-star behandeln wir mit einer speziellen YAG-Kapsulotomie bereits nach etwa acht bis zehn Wochen. Zuerst wird eine zentrale 3 mm-Lücke gebildet. Sofern es zur Induktion von Astigmatismus ge-kommen ist, müssen hinter den Optik-Haptik-Gelenken der IOL in Richtung der Haptiken ellipsoide 90º-Lücken er-stellt werden, wodurch die Zugwirkung auf Kapselsack und IOL reduziert wird. Durch diese YAG-Kapsulotomie wird die Beweglichkeit der IOL verbessert.

Nach neun Monaten lag das unkorri-gierte Sehvermögen (UCVA) für bino-

kular operierte Patienten (n=6) für die: • Fernsicht* bei 1.00 = 65 %, 0.80 =

100 % der Studienteilnehmer• Intermediäre Sicht bei 1.00 für 100 %

der Studienteilnehmer• Nahsicht bei 1.00 = 82 %, 0.67 = 100 %.

Nach neun Monaten lag das unkorri-gierte Sehvermögen (UCVA) für mono-kular operierte Patienten (n=14) für die:

• Fernsicht* bei 1.00 = 11 %, 0.67 = 82 % der Studienteilnehmer

• Intermediäre Sicht bei 1.00 für 100 % der Studienteilnehmer

• Nahsicht bei 1.00 = 23 %, 0.50 = 100 %.

100 Prozent der Patienten benötigten nach neun Monaten keine Korrektur für die Fernsicht mehr und ebenso 100 Pro-zent der Studienteilnehmer zeigten ein optimales intermediäres Sehvermögen. 71 Prozent benötigten keine Lesebrille mehr, 29 Prozent nur noch ab und zu. Binokular Operierte zeigten deutlich bessere Werte als monokular operierte. 100 Prozent der Operierten zeigten kei-ne Blendungsempfindlichkeit/Halos sowie unverändertes Nachtsehen. Die subjektive Patientenzufriedenheit mit dem Nahvisus nach OP war mit 100 Prozent überdurchschnittlich hoch.

Fazit

Nach Implantation der neuen akkom-modierenden IOL erzielten wir post-operativ überzeugende klinische Ergeb-nisse sowohl beim Fern- als auch beim Nahvisus. Besonders überzeugend fielen die Werte für den intermediären Bereich aus. Das Wirkprinzip dieser ak-kommodativen IOL, die nur mit einem Fokus arbeitet, bewirkt eine überdurch-schnittlich hohe subjektive Patienten-zufriedenheit.

*Während der ersten Implantationen ver-

fügten wir nicht über optimale biometrische

Messungen, wodurch die ersten Werte für

die Fernsicht überdurchschnittlich schlecht

ausfielen. Mit zunehmender Patientenzahl

wird dies bei der statistischen Analyse ent-

sprechend korrigiert werden.

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ophthalmo-chirurgie antibiotikaprophylaxe


Mit intraoperativer Infektions- und Entzündungsprophylaxe im Rahmen der Katarakt-chirurgie befasste sich Professor Dr. Andreas Scheider anlässlich der 172. Tagung der Rheinisch-Westfälischen Augenärzte und fragte: „Ist der Aufwand gerechtfertigt?“

Eine Umfrage zur Endophthalmitisprophylaxe ergab, dass präoperativ in 6 bis 90 Prozent ein Antibiotikum lokal gegeben und mit Povidon-Jod in mehr als 90 Prozent der Fälle gespült wird. Intraoperativ wurden Antibiotika in der Infusionslösung in 4 bis 15 Prozent intrakameral in 13 bis 16 Prozent und subkonjunktival zum Ende des Eingriffs in mehr als 60 Prozent gegeben. Postoperativ präventiv behan-delt wurde vorübergehend lokal antibiotisch bei 60 Prozent der Patienten (Dinakaran, S. et al. 2002, C. W. Barras et al. 2006, Gordon-Bennett et al. 2008, ASCRS Member Survey 2007).

Ideales Antibiotikum?

Ein ideales Antibiotikum zur postoperativen Endophthalmi-tisprophylaxe müsse höchst aktiv gegen übliche Keime sein, was mit der intrakameralen Applikation von Cefuroxim am Ende der OP schon relativ gut erfüllt werde. Hierzu und zum Sicherheitsprofil gibt es eine unkontrollierte, retrospektive Beobachtungsstudie (1996-2000, Aigeklinik, St. Eriks Hos-pital, Stockholm). Es traten 20 Endophthalmitisfälle bei 32.180 Operationen entsprechend einer Rate von 0,06 Pro-zent auf. Von 1990 bis 1995 betrug die Endophthalmitisrate noch 0,26 Prozent oder 89 Endophthalmitisfälle auf 34100 Operationen.

Was die Sicherheit von Cefuroxim betrifft, so hatte es kei-nen statistisch bedeutenden Effekt auf die postoperative Sehschärfe, verstärkte nicht den Tyndall-Effekt (induced la-ser flare intensity), noch gab es einen Endothelzellenverlust, wenn man mit den Fällen verglich, in denen kein Antibio-tikum verabreicht wurde (Montan, P. G., G. Wejde, et al. 2002).

In einer europäischen Multicenter-Studie wurden Gruppen von etwa 3.400 Patienten unterschiedlich behandelt. Alle Gruppen bekamen Polyvidon präoperativ und Levofloxacin postoperativ über sechs Tage. Danach unterschieden sich die Gruppen aber hinsichtlich der Gabe von intrakameral gege-benem Cefuroxim oder Levofloxacin perioperativ allein, der Gabe beider oder keines der beiden Antibiotika. Die Anzahl der nachgewiesenen Endophthalmitisinfektionen lag zwi-schen einem (Cefuroxim und Levofloxacin) und neun Fällen

Entzündungen vorbeugen

Wie Scheider Ende Januar 2010 in Bonn berichtete, wurden im Jahr 2003 in Deutschland, Frankreich, England, Spanien und Italien zusammen 2,5 Millionen Patienten am Grauen Star operiert. Das entspricht vier bis sieben Prozent der Bevöl-kerung über 65 Jahre. Seit Mitte der 1990er Jahre nimmt die Endophthalmitisrate wieder zu. Sie sei jedoch unter Berück-sichtigung der bisherigen Präventionsmethoden so gering, dass es eher aufwändig wäre, aus weiteren Methoden zusätzlichen Gewinn zu ziehen. Retrospektive oder Single-Center Studien seien ohne Signifikanz. Bisher ist lediglich Povidon-Jodid als Endophthalmitisprophylaxe statistisch gesichert. (Ciulla, T. A., M. B. Starr, et al. 2002).

Verschiedene Möglichkeiten der Vorbeugung

Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten, der Entstehung einer Endophthalmitis nach Kataraktchirurgie vorzubeugen. Ge-eignet ist die präoperative topische Gabe von Antibiotika oder eine Spülung mit Povidon-Jod. Intraoperativ werden Antibi-otika intrakameral appliziert, postoperativ ebenfalls topisch gegeben. Möglich ist auch die systemische Gabe vor der Ope-ration, intraoperativ per Infusion, als antibiotikumgetränkte Intraokularlinse, systemisch oder subkonjunktival am Ende der Operation oder postoperativ als antibiotikumgetränkte Kontaktlinse. Bei ungefähr 3.500 eigenen Operationen stellte Scheider eine Abnahme der postoperativen Entzündung nach intrakameraler Gabe fest. Antibiotika in Infusionen seien re-sistenzfördernd, die subkonjunktivale Gabe bei Operation in Tropfanästhesie oft schmerzhaft.

Prof. Dr. Andreas Scheider istLeitender Arzt der Augenklinik der Kliniken Essen Süd

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antibiotikaprophylaxe ophthalmo-chirurgie


(keins der beiden Antibiotika). Der Unterschied war signifi-kant (Barry, P., D. V. Seal, et al. 2006).

Ein ideales, präventiv eingesetztes Antibiotikum sollte ein besonders geringes Risiko bezüglich einer Resistenzentwick-lung haben, führte Scheider weiter aus. Folgende Präpa-rate werden häufig intrakameral angewandt: Vancomycin, Glykopeptid-Antibiotikum – erfasst grampositive Bakterien, auch Multi-Resistente-Staphylococcus-Aureus (MRSA) –, Cefazolin (Elzogram), Cephalosporin der ersten Generation (erfasst grampositive und einige gramnegative Keime). Cefu-roxim (Zinacef), Cephalosporin der zweiten Generation, ist ausreichend wirksam im grampositiven, wirksam im gram-negativen Bereich. Moxifloxacin (Vigamox), Fluorochinolon der vierten Generation ist sehr gut wirksam gegen gramposi-tive und gut wirksam gegen gramnegative Keime. Ceftazidim (Fortum), Cephalosporin der dritten Generation wirkt beson-ders gut im gramnegativen Bereich, schwach im gramposi-tiven und erfasst auch Pseudomonas aeruginosa.

Die hochwirksame Gruppe der Chinolone entwickelt seit der Einführung und Kreuzresistenzen mit älteren Chino-lonen schneller Resistenzen. So soll Moxifloxacin nicht bei Staphylokokkeninfektionen eingesetzt werden, die durch Ci-profloxacin-resistente Stämme verursacht wurden (Kayser et al.). Andererseits töten Chinolone im Laborversuch schneller mehr Zellen ab. Bei der Therapie mit Moxifloxacin dauert es darum länger, bis resistente Mutanten entstehen, denn diese können sich nur nach Replikation der Bakterien entwickeln.

Ob dieser theoretische Vorteil auch im Alltag eine Rolle spielt, ist nach Scheider zumindest unsicher. Die weit über-schwellige Dosierung der Medikamente im Auge und die Tat-sache, dass diese körpereigene Abwehrkräfte lediglich unter-stützen müssen, unterscheide die Vorderkammer signifikant von einer Petrischale.

Prophylaxe mit einem Breitbandantibiotikum

Um der Problematik der Resistenzentwicklung zu entgehen, schlägt Scheider die Prophylaxe mit einem gut verträglichen Breitbandantibiotikum vor. Es müsse nicht unbedingt das Neuste sein, wenn es lediglich um flächendeckende Präven-tion gehe.

Neuere Antibiotika sollten für schwierigere Fälle reserviert bleiben. Cefuroxim sei das einzige Antibiotikum, dessen Effektivität in einer hochqualifizierten Studie nachgewiesen wurde. Vancomycin als beste Waffe gegen die Endophthalmi-tis sei für die generelle Prophylaxe zu schade.

Ein präventives Antibiotikum sollte einfach zu handhaben sein. Dies treffe für die intrakamerale Applikation nicht unbedingt zu. In einer retrospektiven, multizentrischen An-

wendungsstudie (Moshirfar, M., V. Feiz et al. 2007) wurden 20.013 Patienten in neun Katarakt-Operationszentren in sie-ben Staaten nach komplikationsfreier Katarakt-OP mit Fluo-roquinolonen der vierten Generation behandelt, indem anti-biotische Augentropfen vor und nach der Operation gegeben wurden.

Die akute postoperative Endophthalmitisrate lag insgesamt bei 0,07 Prozent. Die Unterschiede waren bei Gabe von Gatifloxacin oder Moxifloxacin statistisch unbedeutend und die Rate insgesamt nicht höher als in der europäischen Studie zum intrakameralen Cefuroxim. Eine „echte Schwäche“ der Moxifloxacin-Studie seien aber die vielen Ausschlusskriterien wie Kapselruptur, Glaukom, vorangegangene Glaskörperchi-rurgie, undichter Tunnel, der einer Naht bedurfte, sowie spä-tere postoperative Undichtigkeit gewesen, also genau jene Faktoren, die eine Endophthalmitis begünstigten. Die lokale Tropftherapie scheine somit doch keine Alternative zur intra-kameralen Antibiotikumapplikation zu sein.

Die Kosten

Überschaubare zusätzliche Kosten erreiche man durch eine Sammelanforderung von intravitrealen Antibiotika zur En-dophthalmitisprophylaxe und -therapie. Am Beispiel von 480 Katarakt-Operationen pro Jahr in einem ambulanten Zentrum, 40 Wochen betreffend, ergäben sich folgende Kosten, rechnete Scheider hoch: Zur Prophylaxe ordere man bei entsprechend ausgerüsteten Apotheken ein Mal pro Woche zwölf sterile Spritzen Cefuroxim. Sie seien im Kühlschrank zu lagern mit einer Haltbarkeit von einer Wo-che. Die Kosten betrügen circa 2.400 Euro im Jahr. Eine stets griffbereite stille Therapiereserve für den Fall einer Endophthalmitis werde mit je einer Spritze mit Vancomy-cin (1 mg) und Ceftazidin (2 mg) im Monat (tiefgekühlt) si-chergestellt. Zur regelmäßigen Verfügbarkeit würden circa zehn Packungen benötigt. Bei gleichem Preis ergäben sich zusätzliche Kosten von 100 Euro pro Jahr. Eine organisierte Bestellung vieler Operateure würde die Kosten wahrschein-lich weiter reduzieren.

Cefuroxim, intrakameral gegeben, habe in großen randomi-sierten Studien seine hohe Aktivität gegen übliche Keime bewiesen. Dies sei wichtig, da die Anwendung off-label sei. Die Endopthalmitisrate befinde sich an der Grenze der statistischen Auswertbarkeit, die Pharmakokinetik sei sehr günstig. Mit dieser Applikationsform werde das Risi-ko der Resistenzentwicklung minimiert. Ein gutes Sicher-heitsprofil sei nachgewiesen. Die Handhabung sei einfach, weitere Verbesserungen möglich. Zusätzliche Kosten seien überschaubar. Somit sei der Aufwand einer intrakameralen Infektionsprophylaxe gerechtfertigt, schloss Scheider seine Ausführungen.

Von Dr. Christiane Schumacher

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perspektiven prozess-optimierung


Kann man wichtige Erkenntnisse aus der Automobilindustrie auch auf branchenfremde Unternehmen oder gar eine Klinik übertragen? Ja, sagt der Consulter Dirk Pfitzer und stellte auf der RWA-Tagung eine ganze Liste von Möglichkeiten zur Optimierung von Prozessen in Krankenhäusern vor. Vieles davon ist auch für Augenarztpraxen interessant.

sche habe sich damals den großen Herausforderungen gestellt und diese in einem radikalen Umdenk- und Sanierungsprozess erfolgreich gemeistert. Die größten Verbesserungspotentiale lagen in der Produktion. Japanische Berater unterstützten die konkrete Durchführung im internen Implementierungsprozess (s. Kasten S. 33) anhand eines eigenen Managementkonzepts. Getreu dieser japanischen Kaizen-Methode (kai = ändern; zen = das Gute, „zum Guten verändern“) muss ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) aufrecht erhalten werden, der stän-dig auf Veränderungen der Umwelt reagiert. Mittels Qualität und Produktivität sorgt er konsequent in kleinen Schritten durch systematisches Planen, Durchführen, Checken und Agieren da-für, dass das Unternehmen sich immer weiter entwickelt. Dazu gehört, bereits vorhandenes Wissen und Können einzusetzen, indem auch die Mitarbeiter in Gruppen- und Teamarbeit beteili-gt werden. Bestehende Prozesse, auch die administrativen, wer-den vereinfacht, Verschwendung minimiert. Die Führungskräfte müssen den Mitarbeitern verständliche und realistische Ziele vorgeben.

Bewährt haben sich Just-in-Time-Grundprinzipien. Güter oder Bauteile werden von den Zulieferbetrieben erst bei Bedarf di-

Von der Autoindustrie lernen

Wenn Krankenhäuser ihre Arbeitsabläufe besser organisie-ren würden, hätten Klinikärzte und Pflegepersonal viel mehr Zeit für die Behandlung ihrer Patienten, meint Pfitzer. Er ist Geschäftsbereichsleiter der Porsche Consulting GmbH, einer Tochtergesellschaft der Porsche AG. Die Unternehmensbera-tung ist spezialisiert auf die Umsetzung so genannter schlanker Prozesse, die – nach dem Vorbild der Automobilproduktion – Verschwendung vermeiden und dadurch die Effizienz steigern.

Der Autohersteller Porsche gilt heute als schlank und er-folgreich. Das war nicht im-mer so. Anfang der 1990er Jahre steckte das Unterneh-men in einer Krise. Häufig sei erst ein gewisser Leidens-druck nötig, damit Unterneh-men die Chance zum Wandel ergreifen, meint Pfitzer. Por-

Mehr Wertschöpfung durch Prozessoptimierung: Porsche macht es vor, hier die Panamera- und Cayenne-Montage in Leipzig

Pors

che

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Dirk Pfitzer, Geschäftsbereichsleiter der Porsche Consulting GmbH


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rekt ans Montageband geliefert. Auf diese Weise spart man Lager- und Transportkosten und reduziert alles, was nicht un-mittelbar der Wertschöpfung des Produktes dient oder dessen Kosten ohne Aussicht auf Mehrerlös erhöht. Hierzu gehören auch Unordnung, Intransparenz sowie unklare Absprachen und Ziele. Der Wertschöpfungsprozess, gerichtet auf Qualität und Kundenwunsch, steht im Mittelpunkt. Er ist optimal, wenn der Ressourcenverbrauch minimal ist bei gleichzeitiger Berücksich-tigung von Durchlaufzeiten und Qualität.

Just-in-Time auch in der Medizin

Auch in Krankenhäusern gebe es interne und externe Herausfor-derungen, leitete Pfitzer ins Gesundheitswesen über. Der Gesetz-geber hat Fallpauschalen eingeführt und reguliert in hohem Maß das Gesundheitswesen. Die Patienten verursachen insbesondere demografisch bedingt hohe Kosten. Unter den Mitarbeitern feh-len geeignete Fachkräften, sie leiden unter den reglementierten Arbeitsbedingungen. Dem Träger fehlt Liquidität, es herrscht ein Investitionsstau. Intern werde nur in Bereichen geplant und lokal optimiert, statt den ganzen Prozess zu sehen. So würden Klinikkapazitäten verschwendet, Patienten hätten unnötig lange Wartezeiten und Aufenthalte. Schnittstellen würden nicht syste-matisiert. Viele Ärzte nutzten OP-Säle eher unter persönlichen Aspekten, statt sie möglichst professionell auszulasten. Es gäbe keine retrograde Terminierung, die über eine Steuerung der Prioritäten und eine Planung der Reihenfolge eine verbesserte terminliche Abstimmung des Ablaufs gewährleisten könne. Die Vorgänge seien meist intransparent und würden nicht ausgewer-tet, es fehlten Daten zum Vergleich. Sehr viele Häuser hätten zwar ein Leitbild, zum Beispiel, dass die Sorge um den Kran-ken ebenso wie die Förderung seiner Gesundheit im Mittelpunkt stehe. Der Mensch solle ganzheitlich betrachtet, der Aufenthalt medizinisch und pflegerisch anspruchsvoll in einer angenehmen, komfortablen Umgebung gestaltet werden. Doch die Überset-zung in die Praxis falle oft schwer.

In der stationären Versorgung fallen verschiedene Dimensionen der Qualität an, so Pfitzer. Die medizinische Qualität umfasst die Ausführung medizinischer Leistungen, die Richtigkeit von Diagnosen und die Aktualität von Behandlungskonzepten. Die Ablauf-Qualität befasst sich mit der Einhaltung von Zeitplänen, Vermeidung von Wartezeiten, Schleifen und Rückfragen. Die Betreuungsqualität betrifft Kommunikation und Transparenz, nicht-medizinische Leistungen sowie Ansprache, Zuwendung und Freundlichkeit. Qualität sollte gleichermaßen von Pati-enten, Einweisern und Mitarbeitern wahrgenommen werden.

In einer Tätigkeitsanalyse (siehe Grafik Seite 32)) wurde der wertschöpfende Anteil der Arbeit eines Stationsarztes mit 28 % gegenüber 72 % an Verschwendung festgestellt. Der Arzt hat-te weniger als zwei Stunden Zeit für Patientengespräche und Untersuchungen, die restliche Zeit erschöpfte sich in Doku-mentation, Suchen, Pause, Besprechungen, Warten, Telefon,

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perspektiven prozess-optimierung


Rückfragen und Wegezeit, die oft durch auseinanderliegende Arbeitsplätze zeitintensiv und körperlich erschöpfend sein könne. Zwischen einzelnen Fachbereichen gibt es aufgrund unterschiedlicher ablauforganisatorischer Ausrichtungen große Unterschiede, wobei chirurgische Abteilungen den höchsten Wertschöpfungsanteil haben. Ähnliche Verhältnisse trifft man im Pflegebereich an. Man solle sich fragen, welche Tätigkeiten zur Erfüllung der Aufgabe unbedingt notwendig seien, wie viele Tätigkeiten überhaupt der Genesung des Pa-tienten und nicht nur der Kostensteigerung dienten. Nur was direkt der Genesung diene, sei Wertschöpfung, betonte Pfitzer.

Die Autoindustrie bietet eine Alternative, Qualität, Kosten und Termintreue zu optimieren. Die Ansätze für Verbesserungen und das Vorgehen mittels Wertstromanalyse, bereichsübergreifender Workshops, kontinuierlicher Verbesserungsprozesse (KVP) und Steuerung durch Kennzahlen sei auf Krankenhausverhältnisse übertragbar. Für Workshops müssen Vertreter der Bereiche Di-agnostik, Qualitätssicherung, Anmeldung, Pflege, verschiedene Fachabteilungen, Intensivstation, Analyse etc. während der ge-samten Workshopdauer freigestellt sein. Kennzahlen steuern den Prozess anhand der Anzahl von Absagen oder Verschiebungen, um den Wertschöpfungsanteil der Ärzte und Pflegekräfte über die Zeitdauer bis zum Arztkontakt, bis zur richtigen Diagnose-stellung oder von der Entlassung bis zum Arztbrief festzulegen. Kurzfristige Veränderungen, Absagen oder täglich neue Situati-onen müssen zentral geplant und organisiert werden.

In entsprechenden Workshops der Universitätsklinik Freiburg wurden zwei Wochen lang in einer Schwachstellenanalyse In-terviews geführt, um Verschwendung festzustellen, die sich auf Doppelarbeit, Wartezeit, Fehler, Bestände und Wegezeiten be-zog. Es wurden Kennzahlen über Qualität, Kosten und Termin-

treue erhoben, die Einweiser wurden befragt. Danach wurden über sechs Wochen Maßnahmen erarbeitet und umgesetzt. Es wurden Patientenpfade für Standarddiagnosen, integrierte Pati-entenplanung für alle Bereiche und Checklisten zur Übergabe an den Schnittstellen erstellt. Für jeden Fachbereich wurden Auf-gaben definiert. In der Folgezeit erfolgte der KVP fortlaufend anhand des nun etablierten Controllingberichts zu Qualität, Ko-sten, Termintreue und Motivation. Es wurde eine Vereinbarung über Verantwortung und den Ablauf des KVP getroffen.

Die Schwachstellen aufdecken

Am Beispiel einer Bypassoperation zeigte sich, dass der ty-pische Patientenablauf erheblich gestört war. Die Schwach-stellen ließen sich in vier Kategorien einordnen: Die Station war nicht organisiert in Bezug auf Einbestellung, Operationen und Intensivpflege. Es gab erhebliche Verzögerungen durch un-nötige Wartezeiten präoperativ, Terminvergabe, Einweisung, fehlende fortlaufende Aufnahme, eine zu lange präoperative Verweildauer und häufige Verzögerung der Entlassung aus nicht-medizinischen Gründen. Interne Verlegungen wurden nicht geplant. Die tägliche Bettenplanung dauerte zu lange, wurde immer nur für einen Tag berechnet und nicht unter Be-rücksichtigung der Anwesenheit von Stationsärzten und Pfle-gepersonal vorgenommen.

Mangelnde Koordination und Abstimmung – beispielsweise bei der Bedarfsplanung für Personal und Medikamente – verschlan-gen besonders im ärztlichen und pflegerischen Bereich große Ressourcen. Der OP-Saal war nur gering ausgelastet, es kam oft zu Absagen und Verschiebungen, Operationen für den kommen-den Tag wurden nicht geplant. Es wurde nicht darauf geachtet, dass die Patienten ohne Leerlaufzeiten rechtzeitig in die OP-Sä-le gebracht wurden, die Säuberung zwischen den Operationen zeitnah durch das zuständige Personal erfolgte, Patienten auf die OP vorbereitet, rechtzeitig abgeholt und auf Station verlegt wurden. Organisatorische Defizite ergaben sich durch häufige Absagen in der Patientenaufnahme, unvollständige Weiterga-be von Informationen (Doppeluntersuchungen u.a.), unklare Aufgabenverteilung und Verantwortlichkeiten. Die Befragung der Einweiser zeigte, dass organisatorisch und kommunikativ einiges verbessert werden konnte.

Integrierte Planung

Zur Optimierung wurden neue Methoden wie die integrierte Planung eingesetzt. Darunter versteht man die gedankliche Ent-wicklung, Bewertung und Ausführung einer Lösungsstrategie zur Behebung von Defiziten, um Ziele mit minimalem Aufwand zu erreichen. Es wurden klinische Behandlungspfade erstellt, die ärztliche Aufgabenverteilung und Umstellung im Tagesablauf reorganisiert. Ein Patientenmanager kümmerte sich um elektro-nische Bettenplanung inklusive Berücksichtigung der Verweil-dauer und begleitete Patienten über längere Zeit bei schwierigen

Von täglich 7 Stunden, 44 Minuten stehen einem Stationsarzt nur 32 Minuten für Untersu-chungen und 1 Std. 39 Min. für Patientengespräche zur Verfügung

Abb.

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Kurz erläutertImplementierungsprozess: Im Gesundheitssystem versteht man darunter beispielsweise den Transfer von Handlungsempfehlungen in konkretes, individuelles Handeln oder Verhalten von Ärzten, in Ge-sundheitsberufen Tätigen und Patienten. Dafür müssen verschiedene, sich ergänzende Maßnahmen getroffen werden.Klinische Patientenpfade: ein standardisiertes Prozessschema, das den definierten Behandlungsprozess berufsgruppen- und ab-teilungsübergreifend für Patienten mit spezifischen Diagnosen be-schreibt. Sie helfen, Qualität zu sichern, Erlöse zu optimieren und Kosten zu kontrollieren.Retrograde Terminierung (RT): Entgegengesetzt zum Produktions-fluss erfolgende Berechnung der Einsteuerungstermine von Fertigungs-aufträgen in Bezug auf den gewünschten Fertigstellungstermin. Für Aufträge werden feste Liefertermine vereinbart, die Ermittlung des Auf-tragsstarts erfolgt mit Hilfe der RT. Über Steuerung der Prioritäten und Reihenfolgeplanung der Aufträge soll so eine verbesserte terminliche Abstimmung des Auftrags und Ablauf gewährleistet werden.Wertstromanalyse: ein Verfahren, bei dem der Material- und In-formationsfluss der gesamten Wertschöpfungskette vom Endkunden über die Produktion bis zu den Lieferanten abgebildet wird. Dabei werden die nicht wertschöpfenden Prozesse entfernt, so dass man als Ergebnis den Anteil der reinen Bearbeitungszeit an der gesamten Durchlaufzeit erhält.

Entscheidungen über die richtigen Schritte im Rahmen einer längeren Therapie. Eine neue OP-Checkliste sowie eine Einwei-sercheckliste wurden erstellt. Einweiser wurden gezielter infor-miert, die Abstimmung mit ihnen erfolgte enger.

Diese Maßnahmen verbesserten die Qualität und die Trans-parenz der Abläufe deutlich. Die Zahl der Ansprechpartner konnte reduziert werden. Das Personal war motivierter, weil sinnlose Tätigkeiten reduziert wurden, Aufgaben klar verteilt waren und weniger Belastungsspitzen entstanden. Die Termin-treue verbesserte sich durch die nicht medizinisch bedingte Verringerung der Verweildauer. Mehr als 80 Prozent der vorge-planten Entlassungstermine konnten eingehalten werden, OP-Termine wurden seltener verschoben und 88 Prozent verblie-ben auf dem klinischen Pfad. Die Patientenzufriedenheit stieg, die Zusammenarbeit zwischen Klinik und Einweisern wurde verbessert. Auch Produktivität und Deckungsbeitrag wurden gesteigert, die Produktivität um mehr als 30, der Deckungsbei-trag um mehr als 100 Prozent.

Die hier in den Krankenhausbereich übertragenen Lösungen können nicht nur auf große Arztzentren übertragen werden, selbst kleine Praxen dürften von verschiedenen Maßnahmen pro-fitieren und an Effizienz gewinnen. Um sich vielleicht leichter an Änderungen zu wagen, zitierte Pfitzer zum Abschluss seines Vortrags Max Frisch: „Krise kann ein produktiver Zustand sein, man muss ihr nur den Beigeschmack der Katastrophe nehmen“. Von Dr. Christiane Schumacher

neu erschienen buchtipp

Die Diagnose und Therapie von Netzhauterkrankungen erfordert häufig den Einsatz bildgebender Verfahren zur Untersuchung des Augenhin-tergrundes. Angiografie, hochauflösende Optische Kohärenztomografie (OCT), Fundusautofluoreszenz und Ultraschall sind heute als Standard-methoden etabliert, sodass jeder Augenarzt diese beherrschen oder zumindest die entsprechenden Befundaufnahmen interpretieren können sollte. Weitere Techniken wie rotfreie Fotografie, Weitwinkelfotogra-fie, Nahinfrarot-Autofluoreszenz und Stereoangiografie ermöglichen eine differenzierte Diagnose bei speziellen Krankheitsbildern. Im kli-nischen Alltag werden die verschiedenen Verfahren häufig kombiniert verwendet.

Der neue „Atlas des Augenhintergrundes“, herausgegeben von Heinrich Heimann und Ullrich Kellner, zeigt für alle relevanten Erkrankungen am Augenhintergrund, welche Methoden in welchen Situationen sinnvoll eingesetzt werden können:

• Bewertung und Vergleich aller relevanten bildgebenden Untersu-chungsmethoden des Augenhintergrundes

• übersichtliche Darstellung aller Methoden auf dem aktuellen tech-nischen Stand

• fokussiert auf die praktische Anwendung im Alltag von Klinik und Praxis.

„Ziel dieses Buches ist es, den aktuellen Stand der Diagnostik und de-ren therapeutische Relevanz für die wesentlichen Krankheitsbilder im klinischen Alltag darzustellen und dies anhand von Bildern und Bildse-rien zu verdeutlichen“, schreiben die Herausgeber im Vorwort. Im neuen größeren Format stellt der Atlas im Doppelseitenkonzept jeweils eine Bildseite einer Textseite gegenüber. Fallbeispiele mit Bildsequenzen und Befundbeschreibung werden mit Fakten über Erkrankung, Diagno-sestellung und Behandlung übersichtlich ergänzt. Anfänger können sich so leicht in die verschiedenen Methoden einarbeiten und die Befun-dung anhand zahlreicher Referenzbilder üben. Fortgeschrittene erhalten ein umfassendes, aufgrund der klaren Strukturierung leicht nutzbares Nachschlagewerk und eine Interpretationshilfe für die Untersuchungs-ergebnisse aus der täglichen Praxis.

Buchtipp

Treffsicher diagnostizieren

Heinrich Heimann / Ulrich Kellner: Atlas des Augenhin-tergrundes. Angiografie, OCT, Autofluoreszenz und Ultraschall Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2010230 Seiten, 892 Abb., gebunden149,95 € [D]/154,20 € [A]/249,– CHFISBN 978-3-13-146351-7

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firmen stellen vor Auftragsstudien


Studien zur demographischen Entwicklung in Deutschland zeigen, dass heute der Anteil der Bevölkerung im presbyopen Alter bereits über 50 Prozent liegt [1]. Dieser Anteil wird in den nächsten Jahren weiter stetig wachsen, so dass sich die Frage nach geeigneten Kor-rektionsmöglichkeiten auch im Kontaktlinsenbereich stellt. Von Dipl.-Ing. (FH) AO Martina Michel, Wissenschaftliche Mitarbeiterin JENVIS Research, Jena.

dig wird und das Lid sanft über die Kontaktlinse gleiten kann. Zum ande-ren bewahrt die Kontaktlinse die Feuchtigkeit, wodurch die Austrocknung des Materials minimiert werden kann. Die dritte Komponente ist die mit einem Spezialverfahren behandelte, glatte, biokompatible Oberfläche der Linse mit dem Ziel, eine gute Benetzung und eine geringe Ablagerungs-neigung hinsichtlich Lipiden und Lysozymen zu bewirken.

Linsen-Design

Es handelt sich bei den Kontaktlinsen um ein Simultansystem mit der Nahteilwirkung im Zentrum (Alges Prinzip). Die verschiedenen Sehbe-reiche sind konzentrisch angeordnet und gehen fließend ineinander über. Es gibt drei Additionsstufen (LO, MED, HI) mit einem gleitenden Übergang vom zentralen Nah- in den mittelperipheren Fernbereich. Die Optikzone hat einen Durchmesser von 7,8 mm. Die Peripherie ist optisch nicht wirk-sam und beeinflusst im Wesentlichen die Sitzeigenschaften. Die Linsen bilden Objekte unterschiedlicher Entfernungen gleichzeitig ab, wodurch sich die optischen Zonen gleichzeitig nutzen lassen. Das anfixierte Objekt wird direkt in der fovea centralis abgebildet und dadurch scharf gesehen. Gleichzeitig erfolgt die Abbildung der anderen Bereiche auf periphere Netzhautstellen. Das Auge selektiert intuitiv das gewünschte Bild in der entsprechenden Entfernung (Abb. 1).

Abb. 1: Abbildung auf der Netzhaut beim Blick in die Ferne bei Simultansystemen

Studienergebnisse

Die AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL wurde bereits in Studien getes-tet. Zur Markteinführung der Linse in Deutschland, Österreich und der

Angriff auf den PresbyopiemarktEine Veröffentlichung von CIBA VISION

Obwohl der Bedarf an multifokalen Korrektionen stetig wächst, wird eu-ropaweit nur ein Bruchteil der presbyopen Fehlsichtigen mit Kontaktlinsen versorgt. Mit gerade einmal 5 % [2] an abgegebenen Multifokallinsen ist der Kontaktlinsenmarkt im Vergleich zum bestehenden Potential in diesem Segment unterentwickelt. Zudem sinkt der Anteil der Kontaktlinsenträger mit beginnender Presbyopie drastisch [3]. Hochrechnungen haben ergeben, dass sich die Anzahl der Aussteiger (Dropouts) im Altersbereich 38+ auf 2,3 Mio. in Europa beläuft [4]. Zum einen spielen physiologische Verän-derungen der Tränenfilmquantität und -qualität eine wichtige Rolle. Das kontaktlinseninduzierte trockene Auge (CLIDE, Contact Lens Induced Dry Eye), bei dem zunehmendes Alter ein wichtiger Einflussfaktor ist, zählt zu den häufigsten Ursachen für den KL-Ausstieg. Schon im ersten Tragejahr wird ein komfortables Ganztagestragen der Kontaktlinsen mit herkömm-lichen Materialien oft nicht erreicht, was sich in den folgenden Tragejahren weiter reduzieren kann [5]. Eine weitere Ursache für den sinkenden Anteil der Kontaktlinsenträger im presbyopen Alter sind die oftmals nicht mehr tolerierbaren Kompromisse bezüglich der Sehqualität in verschiedenen Distanzen. Mehrstärken-KL sollten diesen Anforderungen gerecht werden und bezüglich ihres Materials sowie hinsichtlich der Sichtkorrektur durch ein innovatives optisches Design überzeugen, wodurch die bislang oft er-forderlichen Kompromisse beim Kontrastsehen minimiert werden können.

Mit der AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL wurde eine innovative Kontakt-linse entwickelt, die sowohl vom Tragekomfort als auch von der Sehquali-tät bisherigen Multifokallinsen überlegen ist und ausgezeichnetes Sehen bei beginnender Presbyopie, sowie in allen Phasen der Alterssichtigkeit, gewährleistet [6]. Hinsichtlich des Materials wird dies durch die Aqua-Benetzungs-Technologie realisiert und optisch sorgt das neu konzipierte progressive Multifokaldesign für scharfes Sehen in allen Entfernungen.

Material und Benetzungstechnologie

Die neue AIR OPTIX Multifocal ist aus dem bewährten nicht ionischen Silikonhydrogel Lotrafilcon B gefertigt. Mit einem Wassergehalt von 33 % erreicht diese Linse einen sehr hohen Transmissibilitätswert von Dk/t 138 barrers (Fatt corrected 35°, bei -3,0 dpt). Neu ist die dreistufige Aqua-Benetzungs-Technologie. Zum einen besitzt die Kontaktlinse eine Benetzungskomponente, wodurch die KL-Oberfläche glatt und geschmei-

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Auftragsstudien firmen stellen vor


Schweiz wurde eine Multicenterstudie mit 25 Testzentren durchgeführt. Insgesamt wurden 352 Anpassungen vorgenommen, davon 262 Frauen und 84 Männer (bei 6 Testpersonen keine Nennung) im Altersbereich von 38 Jahren bis 76 Jahren (Durchschnittsalter 50,9 ± 5,6 Jahre). Die Erhe-bung wurde im Zeitraum November 2008 bis Januar 2009 in Form einer multizentrischen, prospektiven Studie in Deutschland, Österreich und der Schweiz durchgeführt. Ausgewertet wurden Datensätze zu Untersu-chungsparametern, die korrekt und vollständig bei der zweiten Nachkon-trolle erhoben wurden. Falls die Testpersonen keine zweite Nachkontrol-le absolviert haben, wurden die Daten nicht ausgewertet.

Die Korrektionsmittel, die bisher von den Testkunden genutzt wurden, waren unterschiedlich. Ein Großteil der Testpersonen (55 %) waren be-stehende Kontaktlinsenträger, wobei davon 64,6 % mit Einstärkenlinsen versorgt wurden und 35,4 % mit Multifokallinsen. 19 % der Teilnehmer nutzten sowohl eine Brille als auch KL, meist wurde hier die Fernkor-rektion mit den Linsen vorgenommen und zusätzlich eine Lesebrille ver-wendet. Unter den Testkunden waren 24 % Brillenträger, wobei einige von ihnen zur Gruppe der ehemaligen Linsenträger zählten, die aus den anfangs beschriebenen Gründen das Linsentragen beendet hatten. Auch einige (2 %) emmetrope Presbyope wurden in die Studie aufgenommen. Von einer Testperson lagen keine Angaben zur vorherigen Korrektion vor.

Alter und verwendete Addition

Um die Anpassung der AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL für den KL-Spe-zialisten möglichst einfach, aber mit einer möglichst hohen Erfolgsquote zu gestalten, wurde eine Anpassempfehlung erarbeitet. Diese soll vor allem die rationelle Auswahl der Addition unterstützen. Alle Testzentren passten die Linsen nach diesem Anpassleitfaden an. Abbildung 2 zeigt, dass ein breites Altersspektrum mit der Addition MEDIUM versorgt wer-den kann. Viele Jungpresbyope können mit der Addition LOW korrigiert werden. Addition HIGH gewinnt erwartungsgemäß mit zunehmendem Alter mehr an Bedeutung, allerdings wurde sie in der Studie bei den über 60-Jährigen seltener angepasst als Addition MEDIUM. Bei der Auswahl der Addition sollte also das Alter nicht als ausschlaggebendes Kriterium gelten, sondern entsprechend der ermittelten Nahrefraktion erfolgen, analog der Auswahl der Addition bei der Brillenanpassung.

Abb. 2: Alter der Testpersonen und verwendete Addition

Subjektive Sehempfindung vs. Visus

Die Abbildungen 3 und 4 zeigen die Sehempfindung, wie sie subjektiv von den Testpersonen bewertet wurde und den objektiv ermittelten binoku-

laren Visus sowohl in der Ferne als auch in der Nähe. Bereits bei einem Fernvisus von 0,8 bewertete ein Großteil der Testpersonen das subjektive Sehgefühl mit sehr gut oder gut. Ebenso in der Nähe, wobei hier bereits bei einem Nahvisus von 0,6 oftmals eine gute bis sehr gute subjektive Be-wertung des Seheindrucks erfolgte. Das subjektive Sehgefühl des Kunden ist also von entscheidender Bedeutung, nicht allein der gemessene Visus.

Abb. 3: Subjektive Sehempfindung in der Ferne in Bezug auf den Visus mit AOA MF

Abb. 4: Subjektive Sehempfindung in der Nähe in Bezug auf den Visus mit AOA MF

Einschätzung des Sehens in Ferne und Nähe

Alle Testpersonen beantworteten bei der Abschlussuntersuchung die Frage, ob die AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL scharfes Sehen, sowohl in der Fer-ne als auch in der Nähe, gewährleistet (Abb. 5). Ein großer Teil der Testper-sonen stimmte dieser Aussage zu bzw. stimmte absolut zu. Des Weiteren wurde das Sehen in der Ferne und in der Nähe annähernd gleich von den Testpersonen bewertet. Bei bisherigen Multifokalsystemen hatte man oft-mals in einem der beiden Sehbereiche Einbußen bezüglich der Sehqualität.

Abb. 5: Einschätzung des Sehens in Ferne und Nähe mit der AOA MF

Einschätzung des Komforts

Auch der Komfort wurde in der Studie von den Testpersonen beurteilt (Abb. 6, Seite 36). Die Aussage, dass die AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL

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firmen stellen vor Auftragsstudien


einen guten Spontankomfort, sowie einen guten Komfort während und am Ende des Tages bietet, wurde von einem großen Anteil der Testkunden mit Zustimmung bewertet. Vor allem das Ergebnis zum Spontankomfort fiel sehr positiv aus. Auch am Ende des Tages erhielt die Linse eine gute Bewertung bezüglich ihres Komforts. Die Kontaktlinse zeigt auch bei nicht idealen Tränenfilmkonditionen, wie sie oft bei Presbyopen auftreten, ei-nen guten Komfort über den ganzen Tag.

Abb. 6: Einschätzung des Komforts zu verschiedenen Tageszeiten

Tragezeiten im Verlauf der Studie

Unter den Testpersonen, die bisher bereits mit Kontaktlinsen versorgt wurden, waren 61,5 Prozent Hydrogellinsenträger. Die Umstellung auf die AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL bewirkte eine Verbesserung der täglichen Tragezeit, vor allem aber auch der komfortablen Tragezeit (Abb. 7) schon bei der ersten Nachkontrolle, die im Mittel nach 11,4 ± 6,1 Tagen durchgeführt wurde. Auch nach einer gewissen Gewöhnungs-phase zur Abschlusskontrolle nach weiteren 15,7 ± 7,5 Tagen konnte nochmals eine Verbesserung der täglichen und der komfortablen Trage-zeit festgestellt werden.

Abb. 7: Veränderungen der Tragezeiten

Abb. 8: Zufriedenheit mit der AOA MF

Zufriedenheit

Bei über 80 % der Befragten lag die Zufriedenheit (Abb. 8) mit der AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL im Top-Two-Box Bereich (sehr gut und gut). Von insgesamt 237 Testkunden gaben 46,4 % an, zufrieden mit der Linse zu sein und 33,8 % waren sehr zufrieden. Dieser Aspekt ist besonders wichtig bei einer Anpassung, da nur zufriedene Kunden Linsen auch in Zukunft weitertragen werden.

Gesamtbeurteilung

Es wurde untersucht, welche Korrektion am Ende der Studie von den Teilnehmern bevorzugt wird, die bisherige oder die Testlinse. In dieser Auswertung wurde nicht nach Kontaktlinsen- oder Brillenträgern unter-schieden, um das gesamte Potential für die Linse zu erfassen. Der mit 73 % größte Anteil der Testpersonen entschied sich für die AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL. 17 % von 240 Testpersonen bewerteten die bishe-rige Korrektion besser, bzw. auf jeden Fall besser (Abb. 9).

Abb. 9: Bevorzugung bezüglich der Gesamtbeurteilung

Das positive Ergebnis hinsichtlich der Gesamtbeurteilung der Linse spie-gelt sich ebenfalls in der Kaufmotivation der Testkunden wieder. Die Fra-ge „Werden Sie AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL in Zukunft kaufen?“ wurde von 58,9 % der Teilnehmer mit ja beantwortet. 26,6 % ziehen eventuell einen Kauf der Linse in Betracht. Lediglich 14,5 % aller Teilneh-mer lehnen einen Kauf der Linse in Zukunft ab.

Die Studienergebnisse haben deutlich gezeigt, dass die AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL eine gute Korrektionsmöglichkeit für Presbyope darstellt. Sie zeichnet sich durch sehr guten Komfort und längere Trage-zeiten auch bei physiologisch bedingten Veränderungen des Tränenfilms aus. Die optischen Eigenschaften der Linse und das innovative Design ermöglichen eine gute Sehqualität in allen Bereichen und wirken sich besonders positiv auf die subjektive Sehempfindung des Kunden aus. Die Anpassung der Linse ist rationell und hat eine hohe Erfolgsquote schon bei der Erstabgabe. Ein gelungener Angriff auf den Presbyopiemarkt.

Literatur[1] Statistisches Bundesamt: Entwicklung der deutschen Bevölkerung[2] GFK-Zahlen M/A 2008 – 5 Länder: UK, FR, G, I, ESP[3] visiontalk-Studie 2007 – UK, GER, F, I[4] in Bezug zur Beibehaltung der KL-Penetration bis zum 38 Lebensjahr[5] The Ocular Surface, Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS): The Definiti-

on and Classification of Dry Eye Disease, 2007[6] CIBA Vision, interne Studie, 2008. Subjektive Beurteilung von Personen mit beginnender

Presbyopie

02 / 2010Concept Ophthalmologie 37

e n t s c h e i d u n g s o r t a u g e n a r z t p r a x i s

Das Heft im Heft zu Strategien, Backgrounds, Chancen für den wirtschaftlichen Erfolg

Teure alte HedonistenDie Kosten für die Gesundheit nehmen immer größere Dimensionen an, schreibt Spiegel-Online am 6.4.2010: 10,5 Prozent des Bruttoinlandprodukts (BIP). Ein An-stieg auf 11 Prozent sei absehbar als Folge der Wirt-schaftskrise. Der Trend weise Richtung Verschärfung.

Auch wenn die Folgen der Krise überwunden werden sollten, bleiben andere Strukturparameter. Zum Bei-spiel die Demografie. 47 Prozent der Krankheitskosten verantworteten 2006 die über 65-Jährigen. Obwohl sie nur etwas mehr als 20 Prozent der Bevölkerung aus-machten. Auch hier verschärft sich der Trend. Die Zahl der 65-Jährigen und Älteren in der Eurozone könnte sich von 75 Millionen (2005) bis zum Jahr 2050 auf fast 135 Mio. erhöhen (1995: 66 Mio.). Die Gesund-heitskosten werden also logischerweise steigen. Denn ab dem 60. Lebensjahr verdoppelt sich das Pflegerisiko etwa in Fünf-Jahres-Schritten und die Altersgruppe mit hohem Krankheits- und Pflegerisiko wird in Deutsch-land von 2005 bis 2030 um satte 38 Prozent wachsen. Jüngst veröffentlichte das Statistische Bundesamt die Gesundheitskosten 2008. Die stiegen seit 1992 im statistischen Mittel um 3,25 Prozent – pro Jahr (1992: 158 Mrd. Euro / 2008: 263 Mrd.)! Ginge es so weiter, erreichten die Gesundheitskosten in zehn Jahren die unvorstellbare Größenordnung von 387 Mrd. – und 2030 gar den Alptraumwert von 532 Mrd.

Wer soll das alles bezahlen? Vor allem, weil es stimmt, was Professor Fritz Beske bis 2050 prognos-tiziert: dramatisch weniger Menschen im erwerbs-fähigen Alter und eine Zunahme der Hochbetagten über 80. Derzeit liegt der Anteil der inaktiven Bevöl-kerung ab 65 Jahre an der gesamten Erwerbsbevöl-kerung bei 40,3 Prozent. 2050 sollen es dann fast 74 Prozent sein. Es ist klar: Das Gesundheitswesen wird sich dramatisch ändern (müssen). Das ganze Sozial-wesen wird sich wohl ändern müssen, will man den Krieg der Generationen verhindern. Der käme nicht laut, sondern schleichend, dem Glaukom nicht un-ähnlich. Der Druck steigt zwar schon an, aber der Nerv will es noch nicht wissen.

Der BVA mag sich noch so an RLVs abmühen. Die Zukunft der Medizin kann und wird wahrschein-lich nicht im derzeitigen System liegen. Egal, wie sehr Augenärzte sich über den niedrigen RLV empören und Dr. Heckmann für die Erhöhung der Grundleistung kämpfen mag. Die Zeiten werden nicht mehr besser werden (können). Es sei denn, irgendwer spült Geld über Geld und Kinder über Kinder ins Land. Das müsste aber zügig gesche-hen. Vielleicht sollte man den Beitritt der Türkei in die Europäische Union auch unter diesem Blickwinkel diskutieren. Dort waren 2005 nur 5,6 Prozent über 65 Jahre alt!

Hier im postmodernen Westen kann man auf eine steigende Geburtenrate nicht mehr wetten. Wir werden alt und narzisstisch quengelig; haben wir Hedonisten doch Karriere und Selbstverwirkli-chung gegen preußische Pflichterfüllung (Noelle-Neumann) als Lebensentwurf gestellt. Die Gene-rationen ab 2030 werden es nicht zulassen, dass die narzisstische Ego-Generation ihnen auf der Tasche liegt. Schluss mit lustig, wird es heißen.

Deshalb kann der Weg eigentlich nur über die Aufklärung laufen. Den Patienten klaren Wein einschenken – und sich selbst. Auch Ärzte sind Kostentreiber im Versorgungssystem. Die Zeit des „Gelderhaltens“ in der Versorgungsmedizin neigt sich dem Ende zu. Es geht ums „Geldver-dienen“. Die Patienten werden sich Gesundheits-dienstleistung als Kunden kaufen müssen.

Die Scheckkartenmedizin ist und war unseren Kindern gegenüber unsolidarisch. Die Früchte der Spaßgesellschaft werden ihnen nichts als faules Obst bescheren. Sie werden uns fragen, ob wir das nicht rechtzeitig gesehen haben. Ja, werden wir sagen müssen. Die Zahlen gaben es schon her. Aber wir konnten nicht, weil wir nicht wollten. Wir suchten einfach immerzu ein gutes Leben. (HJH)

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concept zukunft entscheidungsort augenarztpraxis


Heute handeln – und gezielt die Kunden von morgen erreichen

Sowohl Kliniken als auch niedergelassene Ärzte befinden sich (speziell in Ballungsgebieten) in einer Konkurrenzsituation zueinander. Jede einzelne Einrichtung muss also etwas dafür tun, um positiv wahrgenommen zu werden. Die geeigneten Mittel hierzu leiten sich aus der Kommunika-tionsstrategie ab, die für das jeweilige Haus entwickelt wird. Ziel der Kommunikationsstrategie ist es, Kunden zu gewinnen und langfristig zu binden.

Dabei besteht die erste Aufgabe darin, potenzielle Kunden überhaupt auf sich aufmerksam zu machen. Im zweiten Schritt muss dafür gesorgt sein, dass die Kunden sich während ihres gesamten Aufenthalts im Haus so wohl wie möglich fühlen. Dazu bedarf es eines ganz bestimmten – werblichen – Rahmens. Mit einer integrierten Kommunikationsstrategie können Sie:

• aus der Anonymität heraustreten und für ein wiedererkennbares Profil sorgen

• über Leistungen und Organisatorisches informieren• Vertrauen aufbauen und bestätigen• alle in Frage kommenden für Ihre Einrichtung spezifischen Möglich-

keiten nutzen, damit die Patienten sich wohl fühlen und gerne wieder-kommen

Cosy and care – Hauptsache, der Patient fühlt sich wohl

Hier bin ich Mensch – hier darf ich´s ich sein. Natürlich steht die Qualität der medizinischen Versorgung immer an erster Stelle. Erwiesen ist je-doch auch, dass Ersatzindikationen wie Wartezeiten, Organisation beim Empfang, Ausstattung, Design und Essen von den Patienten als wichtige Kriterien herangezogen werden.

Die Bedeutung dieser sekundären Kriterien ist nicht zu unterschätzen. Nur wer sich bei der Behandlung wirklich wohl fühlt, kommt auch gerne wieder – und spricht eine persönliche oder eine multimediale Empfeh-lung aus. Genau hier setzt ein stimmiges Corporate Design an, das die Identität der Einrichtung im Detail transportiert. Dazu gehören unter anderem:

• Brandsetting, Namensfindung und Entwicklung einer Corporate Identity• Entwicklung von Logos, Geschäftsausstattung und Praxisschildern• Implementierung eines funktionellen und ansprechenden Interieur-

Designs vom Empfang bis zum Behandlungszimmer (barrierefrei, fach-spezifisch)

• Art-Consulting• Entwicklung eines Corporate Clothings• Entwicklung von komplexen Leitsystemen

Der Wettbewerb auf dem Gesundheitsmarkt wächst. Medizinische Einrichtungen sind heute moderne Dienstleistungsunternehmen, die auf Kundenbindung angewiesen sind. Wer hier nicht mithalten kann, verliert im Wettbewerb um die Patienten. Jedes Krankenhaus, jede Einrichtung, jede Arztpraxis muss deshalb zu einer eigenstän-digen starken Marke aufgebaut werden. Von Klaus Meßner.

Die Praxis als Marke

Klaus Meßner ist Geschäftsführer von white mamba, Werbung und Design für die neuen Strukturen im Gesundheitswesen, Düsseldorf. White mamba, eine Expertise der Meßner+Meßner Werbe- und Projekt-agentur GmbH und Co. KG, hat bereits viele Projekte im Bereich Arzt- und Heilbe-rufe realisiert. www.white-mamba.de

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entscheidungsort augenarztpraxis concept zukunft


Tue Gutes – und lasse die Welt daran teilhaben

Unter Beachtung der gesetzlichen Vorschriften ist Werbung im Bereich der Arzt- und Heilberufe möglich. Eine sinnvolle und sachlich gehaltene Öffentlichkeitsarbeit dient dem Patienten hier als Orientierungs- und Ent-scheidungshilfe. Der gezielte Einsatz von Kommunikationsmedien eröff-net unseren Auftraggebern gleichzeitig die Möglichkeit, ihre Leistungen in einem zunehmend stark umworbenen Wettbewerbsumfeld aufmerk-samkeitswirksam zu positionieren. Folgende Kommunikationsmedien sind im Bereich Print + PR zulässig:• Pressemitteilungen, Zeitungsinterviews, strategisch positionierte

Fachartikel• Informationsbroschüren, Flyer und Patientenzeitungen zur Auslage

innerhalb der Einrichtung sowie in der medizinischen Peripherie (z.B. Apotheken, Massagepraxen, Fitness- und Wellnesseinrichtungen)

• Plakate und Poster innerhalb der Einrichtung• werbliche Anzeigen• Hinweise auf Ortstafeln und kostenlosen Stadtplänen• Durchführung von Tagen der offenen Tür

Folgende Inhalte sind im Bereich Print + PR zulässig:• Organisatorische Hinweise (Erreichbarkeit, Anfahrtswege, Öffnungs-

zeiten, Notdienstnummern etc.)• Informationen zum Leistungsspektrum oder zu speziellen Aktionen

(Grippeschutzimpfungen, Reisemedizin etc.)• Angaben zu besonderen Leistungen im Allgemeinen und IGeL-

Leistungen• Preislisten, die GOÄ-konforme Regelpreise für zusätzliche ärztliche

Leistungen enthalten• Angaben zu Arztpersonen und an der Behandlung beteiligten Mit-

arbeitern, Fach- und Pflegepersonal-Organigramme, Vorstellung des

Praxisteams• Philosophie der Einrichtung• Informationen über Räumlichkeiten und Ausstattung

Gesundheit per Mausklick – das Internet im Dienst der Patienten

Viele Patienten wünschen ausführliche und gut verständliche Informa-tionen, bevor sie sich für eine Klinik, eine Arztpraxis oder eine medizi-nische Leistung entscheiden. Dabei werden Selbsthilfeorganisationen, Patientenverbände, Verbraucherforen und die Webseiten der infrage kommenden Einrichtungen und Arztpraxen zu Rate gezogen. Mit der On-line-Präsenz steht jedem Patienten – auch überregional – die Tür zur je-weiligen Einrichtung offen. Hier kann er sich umfassend über Leistungs-angebot und Schwerpunkte informieren – und maßgebliche Entschei-dungshilfen bekommen. Folgende Inhalte sind im Onlinebereich zulässig:• Basisinformationen (Adresse, Öffnungszeiten, Erreichbarkeit, An-

fahrtswege, Parkplatzsituation, Pflichtangaben von Kammer- und KV-Zugehörigkeit, Berufsordnung etc.)

• umfassende Darstellung des Leistungsangebotes, der Schwerpunkte und IGeL-Leistungen

• Angaben zu Arztpersonen und an der Behandlung beteiligten Mitarbei-tern, Fach- und Pflegepersonal-Organigramme, Vorstellung des Praxis-teams

• Philosophie der Einrichtung• Informationen über Räumlichkeiten und Ausstattung (Bildergalerie)• Terminanfrage, Rezeptbestellung, Überweisungsanforderung per On-

line-Formular• Linkliste zu Webseiten aus der medizinischen Peripherie• FAQs, Newsletter und Pressespiegel

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kultur + reisen vanuatu


Inseln, die die Zeit vergaß„Möchten Sie gern eine Kokosnuss trinken?“, erkundigte sich Tino, mein einheimischer Guide, als wir eine Plantage durchquerten. „Klar doch“, rief ich aus, denn es war knall-heiß. Aber wie kriegen wir das verflixte Ding auf? Keiner von uns hat ein Messer dabei und so eine grüne Kokosnuss ist so groß wie ein Fußball!

„No problem!“, verkündete Tino mit großer Geste. Er langte eine Nuss von einer niedrig stehenden Palme – und biss das Trumm auf, während ich ungläubig zusah. Knirschend und krachend gab die lederzähe, dicke Basthülle unter seinen Zäh-nen nach, bis die eigentliche Nuss zum Vorschein kam. Die zu öffnen war eine leichte Übung; dazu reicht ein Stein. „So machen wir das immer“, erklärte Tino bescheiden. Und die In-selschöne Delfin, die uns begleitete, stimmte zu: „Ich auch.“

Schauplatz des staunenswerten Geschehens war der Südsee-Archipel von Vanuatu, den James Cook anno 1774 als „Neue Hebriden“ der Weltkarte zufügte, und der bei Erlangung der po-litischen Unabhängigkeit 1980 den viel passenderen indigenen Namen mit der Bedeutung „Ewiges Land“ erhielt. Die knapp 200.000 Einwohner sind überwiegend schwarze Melanesier und leben nach eigenem, freiwilligem Konsens weitgehend un-berührt von den Segnungen der Moderne. Mit jenen Errungen-schaften, auf die die Menschheit in unseren Breiten so stolz ist,

muss wohl irgendetwas nicht ganz stimmen, denn die Vanua-tuer, bar fast jeden zeitgemäßen Beiwerks, gelten nach Ansicht von Soziologen als die glücklichsten Menschen der Welt. Ein solcher Status hängt natürlich von vielen Kriterien ab. Aber auf den 83 Inseln des Landes eine schlecht gelaunte Person zu fin-den, scheint tatsächlich ein Ding der Unmöglichkeit zu sein.

Natur und Tradition sind wichtig

Man kann als einen der wichtigsten Parameter vielleicht fest-legen, dass jemand, der mit den Zähnen eine kinderkopfgroße Kokosnuss aufzuknacken vermag, so gesund sein dürfte, dass Glücksgefühle damit automatisch einhergehen müssen. Und wie kommt es, dass es den lieben Leuten dort so gut geht? Die naturbelassene Ernährung hat zweifellos etwas damit zu tun. Die Mehrzahl der Vanuatuer beköstigt sich unmittelbar vom Land und aus dem Meer, lehnt Supermarktfood ab und hat auch wenig mit Tabak, Alkohol und Coca Cola am Hut, be-

Vanuatu aus der Luft – eine wunderschöne Insel an der anderen

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vanuatu kultur + reisen


sitzt nur selten ein Auto, sondern läuft unverzagt große Stre-cken per pedes, macht sich keine Sorgen um Wachstum und BIP. Außerdem atmet man eines der reinsten Lüftchen ein, das unser Planet zu bieten hat. Alles das wiegt in der Endbilanz schwerer als ein dickes Bankkonto und trägt zu einem guten Dasein bei. Auch bei uns beginnt man insofern ja schon umzu-denken und den Begriff der Lebensqualität neu zu definieren.

Wo gibt es nun am meisten zu erleben in diesem urigen Ar-chipel? Da lässt sich nur schwer mit dem Finger auf eine der vielen Inseln zeigen, die allesamt verschiedene Potenziale auf-weisen. Sachkenner stimmen jedoch darin überein, dass das Eiland Tanna im Süden am meisten verheißt. Führend unter den dortigen Attraktionen ist der Vulkan Yasur, dessen be-trächtliche Aktivität sich unmittelbar vom leicht erreichbaren Kraterrand betrachten lässt, ein Erlebnis, das angesichts pe-riodisch auf die Zuschauer abregnender rotglühender Lava-brocken nicht ganz ohne Kitzel ist. Geradezu erschlagend ist ebenfalls Tannas Banyanbaum. Diese surrealen Gewächse breiten sich über Luftwurzeln aus und begeben sich dieserart sozusagen auf Wanderschaft. Der solitäre Baum auf Tanna nimmt die Größe eines Fußballfeldes ein; in seinem Astgewirr kann man sich verirren. Man verlässt das Areal voll stummer Demut – was für Wunder produziert doch die irdische Natur.

Ein Paradies für Taucher

Versteht sich, dass diese Inselgruppe mit glasklaren Meeren auf allen Seiten auch ein Paradies für Taucher ist. Aber nicht nur eine überwältigende marine Fauna und Flora wird geboten, sondern

auch ein paar ganz besondere Schmankerln, die ihresgleichen in der Welt suchen. Zu diesen gehört das Wrack der President Coolidge, eines zum Truppentransporter umgebauten US-Lu-xusliners, der im Oktober 1942 auf (amerikanische) Minen lief und vor der Insel Espiritu Santo versank. Das Wrack, einer neu-zeitlicheren Titanic vergleichbar, liegt für Gerätetaucher leicht zugänglich an der Südküste des Eilands und gilt als das vielleicht eindrucksvollste der Erde – wieder einmal ein einsamer vanua-tischer Höhepunkt, auch wenn er sich in der Tiefe befindet. Kei-neswegs verpassen dürfen Unterwasserfreaks die „President’s Lady“, eine im Wrack befindliche Skulptur in 45 Meter Tiefe. Wer es bescheidener mag, kann nahe des Hauptstädtchens Port Vila einen Brief in einen unter Wasser angebrachten Kasten ein-werfen, mit der Versicherung, dass die originelle Botschaft auch ankommt, denn das auf dem Postamt erstehbare Spezialkonvo-lut trotzt dem nassen Element.

Aber allein sich mit den Vanuatuern abzugeben und sich von ihrem Gutdraufsein anstecken zu lassen, verheißt den höchsten Gewinn. Die Bürger dieses ungewöhnlichen Landes schöpfen aus ihren Traditionen und einem harmonischen Miteinander mehr Reichtum als aus materiellen Werten. Dennoch finden sie trotz ihrer einfachen Lebensweise ständig etwas zum La-chen. Es ist nicht das dumm-servile, Bakschisch heischende Grinsen, dem der Tourist andernorts in der Welt begegnet, sondern eine aufrechte Lache, so als ob der Besucher gerade einen guten Witz gerissen hätte. Mit solchen Menschen lässt sich auskommen. Vor allem auch, weil sie stets bereit sind, dem fremden Gast eine Kokosnuss aufzubeißen ...

Von Roland Hanewald

Wie knackt man eine Kokosnuss? Mit den Zähnen! Taucher an der „President’s Lady“ des Coolidge-Wracks Zu Ehren fremder Gäste wird lustig musiziert

Wie fängt man am besten Fische? Mit Pfeil und Bogen!Der Vulkan Yasur macht gerade mal Ruhepause ...

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... bis es – rummmmms! – plötzlich damit vorbei ist

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OCUMED RelaunchDie Kontaktlinsen der Ocumed-Serie aus dem Hause Bach Optic erstrah-len in einem neuen Design. Frische Farben unterstreichen nun die Mo-dernität dieser hochwertigen Produktpalette für den Augenarzt. Frische bieten aber auch zwei neue Silikon-Hydrogellinsen: Ocumed Motion, bereits seit September 2009 im Programm, überzeugt durch eine gute Balance aus Sauerstoffdurchlässigkeit, niedrigem Modulus und guter Benetzung. Ganz neu ist die Ocumed Life. Sie verbindet einen hohen Wassergehalt mit hoher Sauerstoffdurchlässigkeit. Mit ihrem Dk/t-Wert von 160 ist sie ideal für Menschen, die ihre Linsen Tag und Nacht tragen möchten. Das ideale Pflegemittel für diese Linsen ist Ocumed HyaCare. Die Kombilösung mit Hyaluron ist als Einzelflasche (350/100 ml) oder im praktischen Halbjahrespaket inklusive Linsen erhältlich.

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Neue abgewinkelte Glaskörperschere für die 23-Gauge-TrokarchirurgieAuf die bewährten Vorzüge der abgewinkelten Glaskörperschere von Heimann muss nun bei der 23-Gauge-Vitrektomie nicht länger verzichtet werden.

Geuder hat dazu ein neues modifiziertes Design entwickelt. Der Klassiker der Glaskörperscheren kann jetzt auch durch 23 Gauge als Multifunktionsinstrument in der Makulachirurgie und der PVR-Ablatiochirurgie dienen. Die Schere eignet sich hervorragend zum Peelen, Schneiden und Separieren.

Das neue Instrument ist in zwei Titan-Griffstücken mit 6 mm oder 8 mm Durchmesser erhältlich. Weitere Informationen erhalten Sie unter [email protected].

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Neu von OmniVision: Dorzo-Vision®

Mit der Einführung von Dorzo-Vision®, dem ersten und bisher einzigen Generikum zu Trusopt®, wurde das erfolgreiche OmniVision Generics-Konzept unter dem Motto „Qualitätsbewusst & preiswert“ konsequent fortgeführt. Dorzo-Vision® Augentropfen sind in der 5 ml-Packung (PZN 5730430) und der 3x5 ml Quartalspackung (PZN 5730447) erhältlich und bieten einen Kostenvorteil von bis zu 24 %. Alle Produkte der OmniVision Generics-Linie sollen dem hohen Kostendruck bei der Arzneimittelversor-gung Rechnung tragen und durch eine deutlich günstigere Preisgestal-tung und eine hohe Rabattvertragsabdeckung dazu beitragen, drohendenRegressen vorzubeugen: Standard-Therapie muss preiswert sein! Weitere Informationen bei der OmniVision GmbH, Lindberghstraße 7, 82178 Puchheim, Tel. 089/84 07 92 30, Fax 089/84 07 92 40

www.omnivision-pharma.com

Date post:	28-Mar-2019
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