1 Pflege international: Ausserklinische pädiatrische Intensivpflege im internationalen Vergleich 20. November 2015 Malte Hanelt Fachkinderkra nk en pfl e ger pädiatrische Intensivpflege Pflegeexperte ausserklinisc h e Beatmung Atmungstherap eut (DGP) Wo hin soll die Reise gehen... Von Deutschland in die USA, nach Kanada, dann weiter nach England und die Niederlande und schließlich Südafrika. o Leitlinien, die unsere Handeln und Umfeld bestimmen ? o Demografischer Wandel und Ausbildung o Motivation und Patientensicherheit
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Pflege international:Ausserklinische pädiatrische
Intensivpflege im internationalen Vergleich20. November 2015
Pflegeexperte ausserklinisc he BeatmungAtmungstherapeut (DGP)
Wo hin soll die Reise gehen...
Von Deutschland in die USA, nach Kanada, dann weiter nach England und die Niederlande und schließlich Südafrika.
o Leitlinien, die unsere Handeln und Umfeld bestimmen ?
o Demografischer Wandel und Ausbildung
o Motivation und Patientensicherheit
2
Die Intensivstation
Intensivtherapie ist frei nach Janosch: „Komm ich trag Dich ein Stückchen“
3
Überleitung in den häuslichen Bereich
„Zur Heimbeatmung sollte
prinzipiell die einfachste
Methode gewählt werden,
welche in der Lage ist dem
Kind und seinen
individuellen Bedürfnissen
gerecht zu werden.“
Eisenberg 2002
DANKE !!!�
Zielformulierung
4
„Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“
Quo vadis Leitlinie ?Durchführungsempfehlungen zur invasiven außerklinischen Beatmung
„Die Betreuung von Kindern mit invasiveraußerklinischer Beatmung und insbesondere vonKleinkindern erfordert eine besondere, zusätzlich denpädiatrischen Fachbereich betreffende, Expertise.Idealerweise werden die Kinder in der Klinik undaußerklinisch von einem multidisziplinären Teambetreut“
Die Bildung von pädiatrischen Kompetenzzentren, dieeine außerklinische Beatmung einleiten, [...] , kann dieVersorgung von langzeitbeatmeten Kindernverbessern.
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Quo vadis Leitlinie ?S2-Leitlinie nicht- invasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz
1. Veränderungen des Beatmungssystems oder der Beatmungseinstellung sind nur nach ärztlicher Anordnung und unter klinischer Überwachung durchzuführen.2. Ein zweites Beatmungsgerät und ein externer Akku sind bei Beatmungszeiten > 16 Stunden/Tag notwendig.
3. Jeder nichtinvasiv beatmete Patient benötigt mindestens eine Reservemaske; der invasiv beatmete Patient benötigt mindestens eine Reservekanüle.4. Bei invasiver Beatmung ist eine Befeuchtung zwingend erforderlich. Bei nichtinvasiver Beatmung ist dies bei typischen Symptomen sinnvoll.
5. Bei neuromuskulären Erkrankungen mit Husteninsuffizienz ist ein Pulsoxymeter zur punktuellen Anwendung notwendig.
Und in der Realität?
Herausforderungen in Abhängigkeit :
Vom Alter des Kindes
Der körperlichen und geistigen Entwicklung
Sowie der individuellen Kommunikations- und Kooperationsmöglichkeit
Zu einem pädiatrischen Patienten gehören immer die Eltern, Verwandte und Bezugspersonen.Personalressourcen
Wohnort
Technischen Möglichkeiten
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Organisation der ausserklinischen Beatmung von Kindern
Höher Anteil an „ungelernten“ Pflegekräften („caregivers“)
Laienkräfte und Angehörige
Gute Anbindung an Beatmungszentrum
(Respiratory Therapist)
Monitor Überwachung obligat
CIRS Systeme (Fehlermeldesysteme)
Hochrisiko Patienten:
„For some high-risk tracheostomy patients who have a history of airway instability, 24 h home nursing may benecessary” (Amarican Journal of Respiratory and Critical care Medicine Vol 161, 2000, 306)
Organisation der ausserklinischen Beatmung von Kindern
Alle eingesetzen Pflegekräfte („caregivers“) benötigen eine Aus- bzw. Weiterbildung („training and education“)
Inhalte:
Anatomie und Physiologie
Atemwegsmanagement und Gerätetraining –Notfallkompetenzen
Trachealkanüle und Tracheostomaschulung
Endotracheales Absaugen
Beatmungsbeuteltraining
Individuelle Schulungskonzepte empfohlen(Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline, 2010, 26)
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Organisation der ausserklinischen Beatmung von Kindern
Laienkräfte, Angehörige
Spezielle Fachkräfte Vistendienste, Organistation der
ausserklinischen Beatmung
Integration der Familien in ein multidisziplinäneres Team
Einsatz von Checklisten und SOPs
CIRS Systeme (Fehlermeldesysteme)
(Thorax 2012, Volum 67,i3)
Organisation der ausserklinischen Beatmung von Kindern
Laienkräfte und Angehörige
Zentralisierung an Unikliniken
Gute Anbindung
Telemedizin
Provider mit Respiratory Therapist kommen zu Visiten
CIRS Systeme (Fehlermeldesysteme)
Eigene Leitlinie für Kinder
„Veldnorm chronische beademing bij kinderen“
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Organisation der ausserklinischen Beatmung von Kindern
Einzelne Leitlinien zu Erkrankungen (SOP)
Keine Empfehlungen zur Durchführung der ausserklinischen Intensivpflege bzw. ambulanten Beatmung
Viele Provider engagieren sich von Europa aus in Südafrika.
Ausbildung durch Kliniken und Provider
Gödecke C, Kohlen H.Intensive care and home artificial ventilation. How do nursesexperience artificial respiratory care in the home of patients?Pflege Z. 2013 Apr;66(4):226-30.
Ambulante Intensivpflege und Heimbeatmung. Wie erleben Pflegekräfte die häusliche Heimbeatmung?
Zunahme an Patienten in der ambulanten Beatmungsversorgung
Höhere Technisierung
„technology-oriented“ vs. „social-oriented“
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Zusammensetzung des außerklinisches Betreuungsteams
Die Betreuung eines beatmeten Patienten außerhalb der Klinik
Schnittstellen zusammenfügen – Zusammenarbeit verbessernTeilnehmer der Arbeitsgruppe: Häusliche Kinderkrankenpflege Dienste, Kinderkliniken Baden-Württemberg, AOK Baden-Württemberg
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Einarbeitung für pflegende Angehörige?
Berger, Polivkova, Ann Smooth.Compassion Fatigue in Pediatric NursesJ Pediatr Nurs. 2015 Mar 20.
Mangelnde „Barmherzigkeit“ beeinflusst Patienten Versorgung und „Wohlbefinden“ der Pflegefachkräfte
30% der Befragten gaben Burnout und „secondarytraumatic stress“ Symptome an.
Risikofaktoren:
< 40 Jahre mit 6-10 Jahren Berufserfahrung
Chirurgische Station (Schwerstverletzte) und paliativeBegleitung (End-of-Life)
„Burnoutrate“ hängt stark von der beruflichen Zufriedenheit ab. Adwan J Pediatr Nurs. 2014 Jul-Aug;29(4):329-36.
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Altersgruppen der Mitarbeiter
39��
Der Anteil derer, die über das 50ste Lebensjahr hinaus auf einer Intensivstation arbei-ten, erscheint relativ gering. Bezogen auf den aktuellen Stand kann davon ausgegan-gen werden, dass auf zahlreichen Stationen Teams mit Personal überwiegend aus den mittleren Altersgruppen tätig sind und über eine große Erfahrung verfügen. Entwick-lungen über die Jahre lassen sich auf der Basis dieser „Status-Quo-Erhebung“ ebenso wenig ableiten, wie sich Rückschlüsse darüber ziehen lassen, ob die große Gruppe der 41-50-Jährigen in 10 Jahren geschlossen weiterhin auf der Intensivstation arbeiten wird oder arbeiten kann.
Abbildung 20: Altersgruppen der Mitarbeiter in Prozent
Es stellt sich jedoch angesichts der Verteilung die Frage, ob es gelingen kann, hinrei-chend junge Pflegende für die Intensivpflege zu gewinnen, damit eine kontinuierliche Arbeit zukunftssicher gestaltet werden kann. Ebenso ergeben sich Fragen bezüglich der spezifischen Belastungen und der Arbeitsplatzgestaltung, die es Personen aller Altersgruppen ermöglichen, auf der Intensivstation zu arbeiten29. Ferner kann aus den Daten abgeleitet werden, dass es guter Konzepte bedarf, um das klinische Wissen der erfahrenen Pflegefachkräfte systematisch an junge Kollegen weiter zu geben30.
Hinsichtlich der Anzahl an Schülern auf den Intensivstationen lässt sich darstellen, dass lediglich in 6,4% der Intensivstationen keine Schülerausbildung stattfindet. Somit haben potenziell zukünftige examinierte Pflegefachkräfte weiterhin die Möglichkeit, Intensivstationen während der Ausbildung als potenzielles Arbeitsfeld kennenzulernen. Im Durchschnitt sind es auf den Intensivstationen 9,5 Schülereinsätze in einem Jahr. 25% der befragten Stationen hatten bis zu vier Schülereinsätze in einem Jahr, die Hälf-te bis zu acht. Dies kann als eine bedeutende Möglichkeit gesehen werden, um gezielt
������������������������������������������������������������29 Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege 2010 30 Needham 2010
2,8%
10,5%
17,2%
27,3%
32,0%
9,2%
3,3%0,6%
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
unter�20Jahre
20�bis�25Jahre
26Ͳ30Jahre
31Ͳ40Jahre
41Ͳ50Jahre
51Ͳ55Jahre
56Ͳ60Jahre
über�60Jahre
Entwicklung der pflegerischen Vollzeitkrafte (2000-2011) Entwicklung der pflegerischen VK-Stellen (2000-2011)
Timothy A. Judge,R onald F. Piccolo, Nathan P. PodsakoffThe relationship between pay and job satisfaction: A meta-analysis of the literatureJournal of Vocational Behavior 77 (2010) 157–167
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Motivatoren im ArbeitsumfeldFOCUS Magazin, Ausgabe Nr.14, 2002
46 % „freundliche Kollegen“,
41 % „eine anspruchsvolle Tatigkeit“,
37 % „inhaltlicher Gestaltungsspielraum“ und
16 % „Gehalt und Sonderleistungen“.
Kalisch et al. Nursing staff teamwork and job satisfactionJ Nurs Manag. 2010 November ; 18(8): 938–947
Teamwork ist mit einer höheren Arbeitszufriedenheit verbunden!
Kommunikation fördernKommunizieren heißt miteinander reden und in Verbindung habenKommunikation sicher DAS elementare Führungsmittel
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Ernst Ferstl
„Der Unterschied zwischen Theorie und Praxis, ist in der Praxis weit höher als in der Theorie.“
Edward John Smith
„...Wenn mich jemand fragt, wie ich am besten meine Erfahrung aus 40 Jahren auf hoher See beschreiben würde, so könnte ich diese Frage lediglich mit 'unspektakulär' beantworten.“
„Natürlich gab es Stürme, Gewitter und Nebel, jedoch war ich nie in einen Unfall jeglicher Art verwickelt, der es wert wäre, über ihn zu berichten...“
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RMS Titanic 15. April 1912
Fehlerhäufigkeit in der pädiatrischen Versorgung nicht größer!Table 1.Number of Failures in Each Age Group With
Respect to Total Number ofPatients in That AgeGroup
Age Group, yr1-10
11-2021-3031-4041-5051-6061-7071-80
Total No.of Patients
331738121420142
No. of PatientsWith Failures
17112187
12101
5165556750607150
There were no significant differences in the proportion of patientsreporting ventilator failures at different ages.
In 13 reports (7%), the caregiver received reeduca¬tion about how to operate the ventilator. In seven
reports (4%), no action was required. In five reports(3%), only caregiver reassurance was needed. Onlytwo reports (1%) were associated with the need forhospitalization. However, the hospitalization was notdue to equipment failure. Rather, a primary changein the patient's condition mimicked ventilator fail¬ure, prompting a report. The clinical deterioration iswhat prompted hospitalization. These results aresummarized in Table 3.There were no long-term sequelae, deaths, or
serious injuries associated with ventilator failure.
ventilator failures (88 of 189 cases). Seventy-two of114 patients (63%) with a tracheostomy reportedepisodes of ventilator failure compared with 15 of 36patients (42%) without a tracheostomy (p = 0.02).There were no differences in frequency of ventilatorfailure by ventilator manufacturer or model.An analysis of the causes of suspected home
ventilator failure showed defective equipment ormechanical failure to be present in only 73 of 189reports (39%). Improper care, damage, or tamperingby caregivers leading to equipment malfunction was
responsible for 25 of 189 (13%) failures. In 56 of 189reports (30%), the equipment wasfunctional but wasincorrectly used. No problem could be identified in30 of 189 reported failures (16%). In 5 of 189 reports(3%), the equipment was functional but there was a
change in the patient's condition that mimickedventilator failure. Details of suspected causes ofhome ventilator failure are reported in Table 2.
Correction of suspected home ventilator failurewas performed by replacing the ventilator in 84 of189 reported failures (44%). In 11 of 189 reports(6%), a defective part was replaced. In 27 reports(14%), functioning ventilators were replaced only forthe psychological comfort of the patient. In 40reports (21%), the ventilator settings were adjusted.
Table 2.Reported Causes of Home MechanicalVentilator Failure
Causes of Home Ventilator Failure Reports No. (%) of ReportsDefective equipment or mechanical failure 73 (39)Improper care, damage, or tampering by 25 (13)
caregiversFunctional equipment improperly used by 56 (30)
caregiversFunctional equipment with change in patient's 5 (3)
condition mimicking ventilator failureNo problem identified 30 (16)
Discussion
Our study showed that home ventilator failureoccurred relatively infrequently in a population of150 patients requiring home mechanical ventilation.Further, equipment failure was not a frequent orserious problem for these ventilator-assisted patientstreated at home. In a 1-year period of time, therewere a total of 189 reports of home ventilator failurein 150 patients. Ventilator failures were reported inpatients of all age groups and in both sexes. Therewere no adverse outcomes from equipment failure inthe home.
Actual mechanical failure of the equipment oc¬curred uncommonly, accounting for only 39% ofventilator failure reports. This is the equivalent ofone mechanical ventilator failure per 10,925 h ofcontinuous use or, approximately one failure per 1.25years of continuous ventilator use. If the patientwere receiving nighttime ventilation alone (8 h/d),this would mean one failure for every 3.75 years ofventilator use. Ninety-nine percent of the ventilator-associated problems could be solved in the home,with hospitalization being needed in only two re¬
ports. However, these hospitalizations were due to a
primary change in the patient's clinical condition,
Table 3.Measures to Correct Suspected HomeVentilator Failure
Actions Taken to Correct SuspectedHome Ventilator Failure No. (%) of Reports
Ventilator replacement 84 (44)Repair of a defective part 11 (6)Replacement of a functioning ventilator solely 27 (14)
for psychological comfort of the patientVentilator adjustments 40 (21)Caregiver reeducated 13 (7)Caregiver anxiety or distress reduced 5 (3)No action required following assessment 7 (4)Hospitalization 2 (1)
CHEST/114/5/NOVEMBER, 1998 1365
Downloaded From: http://journal.publications.chestnet.org/ on 11/07/2013
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Table 1.Number of Failures in Each Age Group WithRespect to Total Number ofPatients in That Age
Group
Age Group, yr1-10
11-2021-3031-4041-5051-6061-7071-80
Total No.of Patients
331738121420142
No. of PatientsWith Failures
17112187
12101
5165556750607150
There were no significant differences in the proportion of patientsreporting ventilator failures at different ages.
In 13 reports (7%), the caregiver received reeduca¬tion about how to operate the ventilator. In seven
reports (4%), no action was required. In five reports(3%), only caregiver reassurance was needed. Onlytwo reports (1%) were associated with the need forhospitalization. However, the hospitalization was notdue to equipment failure. Rather, a primary changein the patient's condition mimicked ventilator fail¬ure, prompting a report. The clinical deterioration iswhat prompted hospitalization. These results aresummarized in Table 3.There were no long-term sequelae, deaths, or
serious injuries associated with ventilator failure.
ventilator failures (88 of 189 cases). Seventy-two of114 patients (63%) with a tracheostomy reportedepisodes of ventilator failure compared with 15 of 36patients (42%) without a tracheostomy (p = 0.02).There were no differences in frequency of ventilatorfailure by ventilator manufacturer or model.An analysis of the causes of suspected home
ventilator failure showed defective equipment ormechanical failure to be present in only 73 of 189reports (39%). Improper care, damage, or tamperingby caregivers leading to equipment malfunction was
responsible for 25 of 189 (13%) failures. In 56 of 189reports (30%), the equipment wasfunctional but wasincorrectly used. No problem could be identified in30 of 189 reported failures (16%). In 5 of 189 reports(3%), the equipment was functional but there was a
change in the patient's condition that mimickedventilator failure. Details of suspected causes ofhome ventilator failure are reported in Table 2.
Correction of suspected home ventilator failurewas performed by replacing the ventilator in 84 of189 reported failures (44%). In 11 of 189 reports(6%), a defective part was replaced. In 27 reports(14%), functioning ventilators were replaced only forthe psychological comfort of the patient. In 40reports (21%), the ventilator settings were adjusted.
Table 2.Reported Causes of Home MechanicalVentilator Failure
Causes of Home Ventilator Failure Reports No. (%) of ReportsDefective equipment or mechanical failure 73 (39)Improper care, damage, or tampering by 25 (13)
caregiversFunctional equipment improperly used by 56 (30)
caregiversFunctional equipment with change in patient's 5 (3)
condition mimicking ventilator failureNo problem identified 30 (16)
Discussion
Our study showed that home ventilator failureoccurred relatively infrequently in a population of150 patients requiring home mechanical ventilation.Further, equipment failure was not a frequent orserious problem for these ventilator-assisted patientstreated at home. In a 1-year period of time, therewere a total of 189 reports of home ventilator failurein 150 patients. Ventilator failures were reported inpatients of all age groups and in both sexes. Therewere no adverse outcomes from equipment failure inthe home.
Actual mechanical failure of the equipment oc¬curred uncommonly, accounting for only 39% ofventilator failure reports. This is the equivalent ofone mechanical ventilator failure per 10,925 h ofcontinuous use or, approximately one failure per 1.25years of continuous ventilator use. If the patientwere receiving nighttime ventilation alone (8 h/d),this would mean one failure for every 3.75 years ofventilator use. Ninety-nine percent of the ventilator-associated problems could be solved in the home,with hospitalization being needed in only two re¬
ports. However, these hospitalizations were due to a
primary change in the patient's clinical condition,
Table 3.Measures to Correct Suspected HomeVentilator Failure
Actions Taken to Correct SuspectedHome Ventilator Failure No. (%) of Reports
Ventilator replacement 84 (44)Repair of a defective part 11 (6)Replacement of a functioning ventilator solely 27 (14)
for psychological comfort of the patientVentilator adjustments 40 (21)Caregiver reeducated 13 (7)Caregiver anxiety or distress reduced 5 (3)No action required following assessment 7 (4)Hospitalization 2 (1)
CHEST/114/5/NOVEMBER, 1998 1365
Downloaded From: http://journal.publications.chestnet.org/ on 11/07/2013
Srinivasan et al.Frequency, Causes,and Outcome of Home Ventilator FailureChest 114;5 Nov 1363-1367
Was ist eigentlich passiert:
Srinivasan et al.Frequency, Causes,and Outcome of Home Ventilator FailureChest 114;5 Nov 1363-1367
Table 1.Number of Failures in Each Age Group WithRespect to Total Number ofPatients in That Age
Group
Age Group, yr1-10
11-2021-3031-4041-5051-6061-7071-80
Total No.of Patients
331738121420142
No. of PatientsWith Failures
17112187
12101
5165556750607150
There were no significant differences in the proportion of patientsreporting ventilator failures at different ages.
In 13 reports (7%), the caregiver received reeduca¬tion about how to operate the ventilator. In seven
reports (4%), no action was required. In five reports(3%), only caregiver reassurance was needed. Onlytwo reports (1%) were associated with the need forhospitalization. However, the hospitalization was notdue to equipment failure. Rather, a primary changein the patient's condition mimicked ventilator fail¬ure, prompting a report. The clinical deterioration iswhat prompted hospitalization. These results aresummarized in Table 3.There were no long-term sequelae, deaths, or
serious injuries associated with ventilator failure.
ventilator failures (88 of 189 cases). Seventy-two of114 patients (63%) with a tracheostomy reportedepisodes of ventilator failure compared with 15 of 36patients (42%) without a tracheostomy (p = 0.02).There were no differences in frequency of ventilatorfailure by ventilator manufacturer or model.An analysis of the causes of suspected home
ventilator failure showed defective equipment ormechanical failure to be present in only 73 of 189reports (39%). Improper care, damage, or tamperingby caregivers leading to equipment malfunction was
responsible for 25 of 189 (13%) failures. In 56 of 189reports (30%), the equipment wasfunctional but wasincorrectly used. No problem could be identified in30 of 189 reported failures (16%). In 5 of 189 reports(3%), the equipment was functional but there was a
change in the patient's condition that mimickedventilator failure. Details of suspected causes ofhome ventilator failure are reported in Table 2.
Correction of suspected home ventilator failurewas performed by replacing the ventilator in 84 of189 reported failures (44%). In 11 of 189 reports(6%), a defective part was replaced. In 27 reports(14%), functioning ventilators were replaced only forthe psychological comfort of the patient. In 40reports (21%), the ventilator settings were adjusted.
Table 2.Reported Causes of Home MechanicalVentilator Failure
Causes of Home Ventilator Failure Reports No. (%) of ReportsDefective equipment or mechanical failure 73 (39)Improper care, damage, or tampering by 25 (13)
caregiversFunctional equipment improperly used by 56 (30)
caregiversFunctional equipment with change in patient's 5 (3)
condition mimicking ventilator failureNo problem identified 30 (16)
Discussion
Our study showed that home ventilator failureoccurred relatively infrequently in a population of150 patients requiring home mechanical ventilation.Further, equipment failure was not a frequent orserious problem for these ventilator-assisted patientstreated at home. In a 1-year period of time, therewere a total of 189 reports of home ventilator failurein 150 patients. Ventilator failures were reported inpatients of all age groups and in both sexes. Therewere no adverse outcomes from equipment failure inthe home.
Actual mechanical failure of the equipment oc¬curred uncommonly, accounting for only 39% ofventilator failure reports. This is the equivalent ofone mechanical ventilator failure per 10,925 h ofcontinuous use or, approximately one failure per 1.25years of continuous ventilator use. If the patientwere receiving nighttime ventilation alone (8 h/d),this would mean one failure for every 3.75 years ofventilator use. Ninety-nine percent of the ventilator-associated problems could be solved in the home,with hospitalization being needed in only two re¬
ports. However, these hospitalizations were due to a
primary change in the patient's clinical condition,
Table 3.Measures to Correct Suspected HomeVentilator Failure
Actions Taken to Correct SuspectedHome Ventilator Failure No. (%) of Reports
Ventilator replacement 84 (44)Repair of a defective part 11 (6)Replacement of a functioning ventilator solely 27 (14)
for psychological comfort of the patientVentilator adjustments 40 (21)Caregiver reeducated 13 (7)Caregiver anxiety or distress reduced 5 (3)No action required following assessment 7 (4)Hospitalization 2 (1)
CHEST/114/5/NOVEMBER, 1998 1365
Downloaded From: http://journal.publications.chestnet.org/ on 11/07/2013
Ergriffene Maßnahmen nach Fehler Analyse:
„Vermehrte Schulung und tech. / med. Support kann die Fehleranzahl reduzieren“
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Wussten Sie das ...
70,1 % Spaß bei ihrer Arbeit haben ?
52,5% auf Ihre Arbeit stolz sind ?
57,8% Ihren Beruf wieder ergreifen würden ?
Also packen wir‘s an, damit es so bleibt!
Vielen Dank!Gibt es noch Fragen ?
What we learn fromacademic studies isknowledge:what we learn fromexperience is wisdom.— Mohandas Gandhi
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Fragen?
Malte Hanelt
Fachkinderkrankenpfleger für pädiatrische IntensivpflegeAtmungstherapeut (DGP)Pflegeexperte ausserklinische Beatmung (DBfK)
Universitätsklinikum Tübingen
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Dep.Kinderheilkunde II Kinderintensivstation - Station 34 - PICU Hoppe-Seyler Str. 3 72076 Tübingen
