Ophthalmologie- Was kann der Diabetologe

tuen ?

Johannes Gutenberg -Universität

Augenklinik der Universitätsmedizin

Direktor : Univ.-Prof. Dr. N. Pfeiffer

Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Diabetologie und Endokrinologie (ADE) Rheinland Pfalz e.V.

Mainz, den 13.02.2016

Bernhard M. Stoffelns

6 häufigsten Augenprobleme des Diabetikers

1. Brillenprobleme2. Benetzungsstörungen („trockenes Auge“)3. Retinopathie4. Katarakt5. Optikopathie („Sehnervenerkrankung“)6. Neurologische Augenkomplikationen

1. Brillenprobleme

Klagen

• Brille passt nur stundenweise

• mehrere Brillen in Benutzung

• schlechte Sicht trotz neuer Brille

• unterschiedliche Brillenwerte

bei Augenarzt / Optiker

ständige Unzufriedenheit mit Brille

1. BrillenproblemeUrsache

Quellung der AugenlinseHyperglycämie ➙ MyopisierungHypoglycämie ➙ Hyperopisierung

Maculaödem

tageszeitlicheSchwankungen 2-5 dptr

Hyperopisierung 0,5 - 1,0 dptr

2. Benetzungsstörungen der Augenoberfläche

Trockenes Auge

“ Brennen,

Reiben,

Schweregefühl des Lids,

Druckgefühl hinter Auge,

Tränenfluss “

2. Benetzungsstörungen der Augenoberfläche

Entzündungen

Akute

Lidrandentzündung

(= Blepharitis

marginalis)

2. Benetzungsstörungen der Augenoberfläche

EntzündungenChronische

Lidrandentzündung

( = Blepharitis squamosa )

2. Benetzungsstörungen der Augenoberfläche

EntzündungenBindehautentzündung

( = Conjunctivitis)

2. Benetzungsstörungen der Augenoberfläche

Entzündungen

Tränensack-

entzündung

(=

Dacryocystitis)

3. Diabetische Retinopathie

Retinopathiehäufigkeit korreliert mitDiabetesdauer

10 Jahre 33 %

30 Jahre 93 %

In Industrienationen:• Häufigste Erblindungsursache im 30. - 65. LJ

• Watkins PJ. BMJ 2003; 326: 924–926; • Royal College of Ophthalmology (RCO),2005

• 20-fach erhöhtes Erblindungsrisiko• 2% aller Diabetiker erblinden

3. DiabetischeRetinopathie

• Standardisierte Nomenklatur

zur Beschreibung der diabetischen Retinopathie

• Kooperation Augenarzt mit Hausärzten, Internisten, Diabetologen,

Gynäkologen,…..

Nichtproliferative Diabetische Retinopathie

Stadieneinteilung

mild : Mikroaneurysmen

mässig : Mikroaneurysmen, Perlschnurvenolen

fortgeschritten (früher präproliferativ): 4 - 2 - 1 Regel

Mikroaneurysmen in 4 Quadranten,oder Perlschnurvenolen in mindestens 2 Quadranten,oder IRMA´s in mindestens 1 Quadranten

Nichtproliferative Diabetische Retinopathie

Proliferative Diabetische Retinopathie

Proliferative DiabetischeRetinopathie

SubhyaloidaleBlutung

Proliferative Diabetische Retinopathie

Proliferative Diabetische Retinopathie

Panretinale LK

Proliferative Diabetische Retinopathie

Wichtig:

Rechtzeitigeund ausreichendepanretinale Laserkoagulation !

• Vitrektomie oft vermeidbar, seltener Endotamponaden• Ergebnisse anatomisch, funktionell wesentlich besser• Weniger Nachblutungen,

seltener Rubeosis und Sekundärglaucom

Vitrektomie mit membrane peeling,Endo-Diathermie + Endo-

Laserkoagulation

Traktiv-rhegmatogene Amotio

• meist akute Visusminderung, oft Foramen am Ansatz der Proliferation möglichst schnell OP

Vitrektomie-Indikationen bei Diabetischer Retinopathie

Traktiv-rhegmatogene Amotio

Entfernung aller epiretinalen Membranen, Endotamponade

(Gas/Öl), Endolaser für Lochverschluss und panretinal

Vitrektomie-Indikationen bei Diabetischer Retinopathie

Wichtig:

Patienten oft multimorbid, kardiovaskulär instabil, ev. dialysepflichtig, teilamputiert etc.

Lebenserwartung + Belastbarkeit eingeschränkt oft hohes Narkoserisiko,

keine Narkosefähigkeit,manchmal nur Lokalanästhesie möglich

Vitrektomie-Indikationen bei Diabetischer Retinopathie

Sehr individuelle Absprache nötig mit Patient über Nutzen und Risiko des geplanten

Eingriffs

Proliferative Diabetische Retinopathie

ggf. präoperativeAvastin®-Injektion

intravitreal

Diabetische Retinopathie

• Diabetes-Typ I agressiver, proliferativer Verlauf, schnelle Erblindung

• Diabetes-Typ II (= 80-90% aller Diabetiker)neigt zur diabetischen Makulopathie,proliferativer Verlauf langsamer, weniger agressiv

Diabetische Makulopathie = häufigste diabetische Augenkomplikation !

Diabetische Makulopathie

Sehverschlechterungbeim Lesen !

bei Typ II Diabetes

Therapie der diabetischen MakulopathieLaser Photokoagulation

Therapie der diabetischen Makulopathie

Kortison - Injektionin den Glaskörperraum

• keine systemischen Kortison-Nebenwirkungen

• Augendruck-Kontrolle

Therapie der diabetischen Makulopathie

Effekt hält ca. 4 - 5 Monate (dosisabhängig),Re-Injektionen nötig !

Kortison Triamzinolon® - Kristalle

• VEGF • stabilisiert tight-junctions

des Gefässendothels• Verminderung des

Makula-Ödems• Sehschärfenanstieg

Dosis: 2 - 4 mg, bis zu 25 mg,

Therapie der diabetischen Makulopathie

• Kataraktentwicklung (bis zu 100%)

• Anstieg des Augendrucks (25-30%, bei Mehrfach-Injektionen 50%)

Kortison : Triamzinolon® - Kristalle

Nebenwirkungen

Hohe Rate an

Therapie der diabetischen Makulopathie

Ranibizumab (Lucentis®)2 Zulassungsstudien:

RESOLVE und RESTORE

Therapie der diabetischen Makulopathie

• Perfundiertes Ödemmit fovealer

Beteiligung

Lucentis® (prospektive Studien, 12-24 Monate) :

bessere funktionelle Ergebnisse als alleinige

LK

Vermeidung parazentraler Narben (zentrales

Therapie der diabetischen Makulopathie

• Perfundiertes Ödemmit fovealer Beteiligung

Allerdings:1. Monatliche Kontrollen, 7-9 Injektionen im 1. Jahr

aufwändige Wiederholungsinjektionen auf Dauer ?kummulative Komplikationsrate ?

2. Kombination von Lucentis® mit LK liefert ebenfalls

gute Ergebnisse (DRCR.net und RESTORE Study)

Ozurdex ®(Intravitreales 700 μg Dexamethason Implantat)

• Ozurdex ® ist ein Fertig-Injektionssystem zur Einmal- Applikation der Wirkstoff-tragenden Matrix als Implantation in den Glaskörper1

• Selbst-versiegelnder Einstichkanal1

• Wirkdauer ca. 6 Monate

Applikator mit Implantat

Vollständig abbaubare Polymer- Matrix (H2O und CO2

2)

… vor …3 Wochen nach Implantation

1OZURDEX™ [package insert]; 2. Welty DF, et al. World Ophthalmology Congress 2008. Abstract 6789.

3

ILUVIEN®

• Intravitreales Implantat von 190 µg Fluocinolonacetonid

Hellbraunes, zylindrisches Implantat, 3,5mm x 0,37mm

groß

Implantat-Applikator mit einer Injektionsnadel 25 Gauge

(G)

Steroid (ca. 0,2 µg pro Tag) wird über ca. 36 Monate abgegeben

Therapie der diabetischen MakulopathieVitrektomie (mit/ohne ILM-Peeling)

kann sinnvoll sein

• Augen mit deutlichen epimakulären Membranen (manchmal nur im OCT erkennbar !)

• Augen ohne Ansprechen auf Laserkoagulation / Injektionstherapie zuvor

Bei klinisch signifikantem diabetischem Makulaödem

1. Anti-VEGF Injektion intravitreal (Lucentis ®, Eylea®, ev. Avastin ® off-label)• beste funktionelle Ergebnisse

2. Laser Photokoagulation• ergänzend zu Anti-VEGF Injektion intravitreal

3. Steroid-Injektion Triamzinolon ® oder Ozurdex ®, Iluvien®• Risiko Augendruckanstieg + Katarakt

4. Vitrektomie + Membrane peeling + Triamzinolon ® + Laserkoagulation

= herunterfliessen

4. Katarakt (”grauer Star” =

Linsentrübung)

< griech.: ϰ

Star ????Star < althochdeutsch: “staraplint”< angelsächsisch: “staerblind” < mittelniederländisch: “staerblint”verwandt mit

“ starren ”

“ lebloser,starrer Blick”

“ grauer Starr ”

4. Katarakt (”grauer Star” =

Linsentrübung)

Beschwerden“ Grauschleier ”,Blendung, erhöhte Lichtempfindlichkeit,schlechtes

Dämmerungssehen,

4. Katarakt ( ”grauer Star” = Linsentrübung

)diabetische Katarakt• entspricht der Alterskatarakt des Nichtdiabetikers

• frühzeitiger

• schneller

fortschreitend

4. Katarakt ( ”grauer Star” = Linsentrübung )

Katarakt - Operation

Nachstar10 -15% beim Nichtdiabetiker➙ beim Diabetiker

häufiger (bis 30%)

5. Diabetische Sehnervenerkrankung

6. Diabetische neurologische Augenkomplikationen

• Beschwerden

“ plötzliche Doppelbilder / Schielstellung “

• Ursache

Mikroangiopathie der Vasa nervorum

(z.B. isolierte äußere

Oculomotoriuslähmung,

Neuropathie der Pupille)

Cerebraler Insult (”Schlaganfall”)

Augenmuskellähmungen

“6 häufigsten Augenprobleme“ des Diabetikers

Was kann der Diabetologe tuen ?Brillenprobleme

• Blutzucker + Blutdruck einstellen

• Augenarzt: Brillenwertbestimmung zu

unterschiedlichen Tageszeiten,

Mittelwertbestimmung

Trockenes Auge

• Augenarzt: Augentropfen, Antibiose

“6 häufigsten Augenprobleme“ des Diabetikers

Was kann der Diabetologe tuen ?Diabetische Retinopathie / Maculopathie

• Blutzucker + Blutdruckeinstellung

• Nierenfunktion kontrollieren

• Schwangerschaft / operative Eingriffe

planen

• Augenarzt:

Arztbriefe mit einheitlicher Nomenklatur

“6 häufigsten Augenprobleme“ des Diabetikers

Was kann der Diabetologe tuen ?Diabetische Retinopathie und Maculopathie

• Augenarztkontrollen regelmässig

bei DR alle 4 - 6 Monate (Typ I enger !!)

ohne DR alle 6 -12 Monate (Typ I enger !!)

Kinder alle 6 Monate

Danke für Ihre Aufmerksamkeit

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!