OmbudsmanKrankenversicherung

Tätigkeitsbericht2012

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Stiftung OmbudsstelleKrankenversicherung

Stiftungsrat Rudolf Gilli Präsident, Zumhofhalde 38, 6010 Kriens

(Stand 31.12.12)

Paul Zbinden Vizepräsident, RA, Dr. iur., alt Nationalrat,

Rte. Cité-Bellevue 6, 1700 Fribourg

Christoffel Brändli mag. oec. HSG, alt Ständerat, Auwaldweg 7,

7302 Landquart

Mariantonia D’Andrea Jäger Dr. med. Psychiatrie und Psychotherapie,

Wagnerstrasse 5, 3007 Bern

Christiane Langenberger alt Ständerätin, Rue de l’Eglise,

1122 Romanel-sur-Morges

Fabiola Monigatti lic. iur. LLM, Via da Melga 62c, 7742 Poschiavo

Markus Moser Dr. iur., Bruggbühlstrasse 30a,

3172 Niederwangen

Geschäftsstelle Rudolf Luginbühl Fürsprecher, Ombudsman

(Stand 31.12.12) Morena Hostettler Socha lic. iur., Rechtsanwältin, Rechtsdienst

deutsche Schweiz und Tessin,

Stellvertreterin des Ombudsman

Isabelle Gottraux lic. iur., Rechtsdienst französische Schweiz

Urs Eigensatz Dipl. Krankenversicherungsexperte

Charles Lorétan Dipl. Krankenversicherungsexperte

Barbara Würmli Juristin

Hans-Thomas Scherrer lic. iur., Sekretär der Ombudsstelle

Ombudsman, Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern

Telefone (Auskunftsdienst jeweils 09.00–11.30)Deutsch 041 226 10 10Französisch 041 226 10 11Italienisch 041 226 10 12Telefax 041 226 10 13

Mail: info@om-kv.chWebsite: www.ombudsman-kv.ch (mit Kontaktformular)

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Inhaltsverzeichnis

1 Geschäftsstelle ......................................................................... 4

2 Stiftungsrat .............................................................................. 4

3 Zahlen ..................................................................................... 4

4 Erledigungsgrundsätze ............................................................ 6

5 Veränderungen zum Vorjahr .................................................... 10

6 Schwerpunkt Grundversicherung:

Alternative Versicherungsmodelle ............................................ 12

7 Schwerpunkt Zusatzversicherung:

Veränderung der Produkte ....................................................... 15

8 Ausgewählte Einzelfragen ........................................................ 17

9 Abschiedswünsche des Ombudsman ........................................ 20

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in diesem Jahresbericht nur die männlicheForm verwendet.

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1 Geschäftsstelle

Die Geschäftsstelle in Luzern wurde auch im Jahr 2012 vom Ombudsman Rudolf Luginbühl geleitet. Frau Morena Hostettler Socha ist seine Stellvertreterin. Sie wird vonihm im Sommer 2013 das Amt übernehmen. Der Ombudsman wird nach siebenAmtsjahren mit 60 Altersjahren zurücktreten.

Die Ombudsstelle verfügt weiterhin über zwei juristische Mitarbeiterinnen (IsabelleGottraux und Barbara Würmli), zwei Krankenversicherungsexperten (Urs Eigensatzund Charles Lorétan) und den Sekretär (den Juristen Hans-Thomas Scherrer). Per 31.12.2012 beträgt der Personalbestand 6,1 Stellen. Am 1.1.2012 waren es 5,5 Stellen. Der im Zusammenhang mit der Ablösung des Ombudsman leicht erhöh-te Personalbestand wird im Jahr 2013 voraussichtlich wieder absinken.

2 Stiftungsrat

Der Stiftungsrat tagte im Berichtsjahr zwei Mal zu ordentlichen Sitzungen (6. April und9. November) sowie am 10. Dezember zu einer ausserordentlichen Sitzung, an der diverse Wahlgeschäfte vorgenommen wurden. Neben der Wahl von Frau HostettlerSocha zur Ombudsfrau per 1. September 2013 wählte der Stiftungsrat mit Amtsantrittam 11. April 2013 folgende neuen Mitglieder:

Herrn Ständerat Urs Schwaller (Tafers FR). Er tritt die Nachfolge von Herrn Paul Zbinden an, der auf den 10. April 2013 zurücktreten wird.

Herrn Nikolai Dittli, CEO der CONCORDIA. Er tritt die Nachfolge von Herrn Rudolf Gilli an, der ebenfalls auf den 10. April 2013 zurücktreten wird.

Herr Markus Moser, langjähriges Mitglied des Stiftungsrats, wurde vom Stiftungsratzum Präsidenten mit Amtsantritt am 11. April 2013 gewählt.

Der neue Vizepräsident wird an der Sitzung vom 10. April 2013 bestimmt werden.

Präsident Rudolf Gilli und Vizepräsident Paul Zbinden gehörten dem Stiftungsrat seit Gründung der Stiftung im Dezember 1992 an. Ihre Tätigkeit wird im Bericht 2013gewürdigt werden.

3 Zahlen

Im Berichtsjahr sind beim Ombudsman 6004 Fälle eingegangen (2011 6108). Diesergibt eine Veränderung von –2%.

Die Aufteilung nach Materien zeigt 3042 Dossiers im Sektor Versicherungsleistungen(2011: 3188), 2004 im Bereiche Abschluss oder Wechsel der Versicherung (2011:1796) und 747 mit dem Thema Prämien (2011: 828). Die übrigen 211 Fälle betrafenFragestellungen allgemeiner Art (2010: 296). Die Aufteilung hat sich somit zu gunsten der Anfragen zum Thema Versicherungswechsel verschoben. Dies ist eineEntwicklung, die seit einiger Zeit anhält.

Eingänge nachMaterien

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2959 Fälle betrafen nur die Grundversicherung (2011: 3147). 1381 Fälle nur die Zusatzversicherung (2011: 1169), 1202 Fälle beide Versicherungssparten gemeinsam(2011: 1316). Die Taggeldversicherung war in 253 Fällen angesprochen (2011: 231).Die schon 2011 feststellbare prozentmässige Zunahme der Anfragen zur Zusatz-versicherung setzt sich auch dieses Jahr deutlich fort. Der Grund liegt im Verhalten eines Zusatzversicherers, über den in der zweiten Jahreshälfte der Konkurs eröffnetwurde, und im Verhalten von Versicherungsvermittlern.

Anderes 4%

Leistungen51%

Versicherungs-wechsel33%

Prämien12%

Eingänge nach Materien

Leistungen 3042

Versicherungswechsel 2004

Prämien 747

Anderes 211

Eingänge nach Versicherungssparten

Nur Grundversicherung 2959

Grund-/Zusatzversicherung 1202

Nur Zusatzversicherung 1381

Taggeldversicherung 253

Andere 209

Grund-/Zusatzver-sicherung

20%

Nur Grund-ver sicherung

49%

Taggeldver- sicherung

4%

Nur Zusatzver- sicherung

23% Andere4%

Eingänge nachVersicherungssparten

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fälle

6500

6000

5500

5000

4500

Fallentwicklung 2006 bis 2012

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4283 Eingänge entfielen auf Deutsch (2011: 4770), 1482 auf Französisch (2011:1109) und 191 auf Italienisch (2011: 181). Andere Sprachen 48 (2011: 48). Die fran-zösischsprachigen Anfragen haben deutlich zugenommen. Diejenigen Versicherer,die die meisten in den nachstehenden Kapiteln 6 und 7 beschriebenen Probleme ver-ursachen, haben ihren Sitz in der Westschweiz und damit im Verhältnis auch mehrfranzösischsprachige Versicherte.

Die Zahl der Anfragen hat sich nach einem massiven Anstieg vor 3 Jahren auf hohemNiveau eingependelt. Es ist auch in Zukunft nicht mit einem deutlichen Rückgang derFallzahlen zu rechnen. Dieser Tatsache wurde durch eine leichte Aufstockung des Personalbestandes Rechnung getragen. Ende 2012 waren denn auch etwas wenigerunerledigte Fälle hängig als im Vorjahr. Zugenommen haben Fälle im Bereich des Kassenwechsels, v.a. im Bereich der Zusatzversicherung, sowie generell französisch-sprachige Fälle, die auf das Verhalten von Versicherern mit Sitz in der Westschweiz zurückgehen, welches in den Kapiteln 6 und 7 beschrieben wird.

4 Erledigungsgrundsätze

Wie in früheren Tätigkeitsberichten wird die Aufgabe und Tätigkeit des Ombudsmandargestellt, um seine Rolle und seine Möglichkeiten einer breiteren Bevölkerung be-kannt zu machen. Diese Wiederholung drängt sich weiterhin auf, da sich immer nochPersonen mit Anliegen an den Ombudsman wenden, denen dieser nicht nachkom-men kann.

Der Ombudsman will durch rechtzeitige Vermittlung dazu beitragen, die Zahl der Prozesse zu verringern. Versicherte, die Probleme haben, sollten sich also möglichstfrüh an den Ombudsman wenden. Er erhält damit die Möglichkeit, auf den Versiche-rer einzuwirken, bevor sich dieser mit einer einsprachefähigen Verfügung festlegt.Wird ihm die Sache erst nach Erlass einer solchen formellen Kassenverfügung vorge-legt, macht der Ombudsman den Gesuchsteller darauf aufmerksam, dass seine Ein-gabe den Lauf der Einsprachefrist nicht unterbricht. In diesem Stadium des Verfahrens interveniert er beim Krankenversicherer nur noch in seltenen Ausnahmefällen, bei-spielsweise wenn eine offensichtliche Rechtsverzögerung vorliegt und ein unvertrete-ner Versicherter monatelang auf einen Einspracheentscheid warten muss.

Wann kann der Ombudsman beige-zogen werden?

Eingänge nachSprachen

Entwicklung derEingänge (Zusammenfassung)

Eingänge nach Sprachen

Deutsch 4283

Französisch 1482

Italienisch 191

Andere (z.B. Engl.+Spanisch) 48

Italienisch3%

Deutsch71%

Französisch25% Andere

1%

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7

In erster Linie wenden sich die Versicherten selbst an die Ombudsstelle. Sie tun dies meist telefonisch oder per Post, in zunehmendem Masse aber auch über Mail.Dieses Medium ermöglicht zwar eine rasche Kontaktaufnahme, ist aber für medizi-nische Daten nicht geeignet. Es führt auch dazu, dass viele Anfragen schlecht dokumentiert erfolgen und zu Rückfragen führen. Die Website der Ombudsstelle(www.ombudsman-kv.ch) enthält ein Kontaktformular und entsprechende Hinweisezur Datensicherheit.

Leider erhält die Ombudsstelle immer mehr Unterlagen ohne konkrete Fragestellungoder Problemschilderung. Dies ist nicht nur bei Anfragen per Mail der Fall. Der Ombudsman will keine bürokratischen Hürden aufbauen, muss aber auf einer genü-genden Dokumentation bestehen, um die Fälle richtig einschätzen zu können. Diesist auch im Interesse der anfragenden Personen.

Die Ombudsstelle wird nicht nur von Versicherten, sondern auch von Leistungs-erbringern und Sozialdiensten angerufen, die sich für ihre Patienten und Klienten verwenden, welche Probleme mit Krankenversicherern haben. Nur wenn die Patien-ten oder Klienten dies ausdrücklich wünschen, tritt der Ombudsman auch auf solcheAnfragen ein. Es ist nicht die Aufgabe der Ombudsstelle, anderen Organisationen dieArbeit abzunehmen oder sich in tarifpolitische Streitigkeiten zwischen Leistungs-erbringern und Versicherern einzumischen. Dafür gibt es andere Schlichtungs-möglichkeiten. Gegenüber Anfragen von Versicherten, die von Sozialdiensten betreut werden, reagiert die Ombudsstelle zurückhaltend und beschränkt sich auf Rechtsaus-künfte. Von Interventionen sieht sie meist ab, weil sie nicht die Aufgaben staatlicherStellen übernehmen kann.

Der Ombudsman setzt sich bei Problemen aus der Grund- und der Zusatzversiche-rung ein, solange ein Krankenversicherer oder eine Partnergesellschaft eines Kran-kenversicherers betroffen ist. Ein Ombudsman, der sich lediglich auf die Grundver-sicherung beschränkt, wäre nicht sinnvoll. Sobald ein Versicherter auch über eine Zusatzversicherungsdeckung verfügt, sind in sehr vielen Schadenfällen Leistungenaus beiden Sparten gleichzeitig geschuldet. Die Ombudsstelle der Krankenversiche-rung ist deshalb auch zuständig für Zusatzversicherungen (einschliesslich Taggeld-versicherungen nach KVG und VVG) der vom Bund anerkannten Krankenkassen, Ver-sicherungskonzerne mit Schwerpunkt Krankenversicherung oder Zusatzversicherer,die aus anerkannten Krankenkassen hervorgegangen sind.

Aus diesem Grund beruht die Abgrenzung der Tätigkeiten gegenüber der Ombuds-stelle der Privatversicherung und der Suva nicht auf gesetzlichen Grundlagen, son-dern auf Absprachen unter den beiden Trägerschaften und trägt dem Interesse derVersicherten und der Versicherer nach Klarheit und Praktikabilität Rechnung. Über dieWebsites der beiden Institutionen lassen sich die Zuständigkeiten leicht feststellen. Bei-de führen Versicherungen namentlich auf. Die guten Kontakte zwischen den beidenOmbudsstellen ermöglichen eine problemlose Zusammenarbeit zum Vorteil der Hilfesuchenden Personen.

Die Ombudsstelle der Krankenversicherung befasst sich nicht mit Versicherungszwei-gen, die nichts mit der Krankenversicherung zu tun haben, selbst wenn diese durcheine Krankenversicherung vermittelt bzw. verkauft werden und auf der gleichen

Wer kann die Diensteder Ombudsstelle in Anspruch nehmen undwie ist dabei vorzu-gehen?

Welches sind die Themen, mit denen sich der Ombudsmanbefasst?

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Versicherungspolice aufgeführt sind. Als Beispiele seien Haushalt-, Haftpflicht- oder Lebensversicherungen erwähnt. Hier ist in den meisten Fällen die Ombudsstelle derPrivatversicherung die Ansprechpartnerin. Leider gibt es auch Versicherungsgesell-schaften, für die keine Ombudsstelle zuständig ist, da sie nicht Mitglieder der ent-sprechenden Verbände sind bzw. vom Ausland aus operieren. Im Vordergrund ste-hen ausländische Versicherungen für Studierende, die von einzelnen Universitätenempfohlen werden, deren Leistungskatalog aber nicht immer mit demjenigen desKVG übereinstimmt. Diesen Studierenden wäre besser gedient, wenn sie der Sozial-versicherung unterstellt würden und damit grundsätzlich auch Anspruch auf Prämi-enverbilligung hätten.

Versicherte erhalten eine Einschätzung ihrer Probleme und eine Hilfestellung, wennsie mit ihrem Krankenversicherer nicht mehr zu Rande kommen. Ihre Fragen werdendetailliert geprüft. Gegebenenfalls wird direkt beim Krankenversicherer interveniert.Die Interventionen erfolgen in der überwiegenden Mehrzahl schriftlich und führen zuschriftlichen Stellungnahmen. Ist die Sache dringend, werden die Versicherer auch telefonisch kontaktiert. Der Ombudsman verfügt bei jedem Krankenversicherer überAnsprechpersonen, die seine Anfragen direkt entgegennehmen, intern prüfen undbeantworten. Stellt der Ombudsman fest, dass der anfragende Kunde selber einemIrrtum unterliegt, also in seiner Einschätzung falsch liegt, erläutert er ihm die gesetzli-chen und die vertraglichen Bestimmungen. Er erklärt das Versicherungssystem undgibt Verhaltenstipps zur Vermeidung weiterer Missverständnisse ab.

In letzter Zeit wird die Arbeit von Ombudsstellen generell aufgrund eines juristischenArtikels1 immer wieder in Zweifel gezogen. Ombudsstellen werden als ausgelagerteKundendienste der Anbieter bezeichnet und es wird die Forderung aufgestellt, sie gesetzlich zu regeln und ihnen ein formelles Verfahren vorzuschreiben. Die Autorendieser Studie verkennen, dass im Falle der Krankenversicherungsbranche bereits dasProzessverfahren der Sozialversicherung keine hohen Anforderungen an die Ver-sicherten stellt und auch bei den Zusatzversicherungen gemäss Zivilprozessordnungdas vereinfachte Verfahren gilt. Es braucht somit kein weiteres formelles Vorverfahren,das die Anforderungen an betroffene Versicherte erhöht und Entscheidwege verlän-gert, sondern einen barrierefreien Zugang zu informeller Hilfe, genau wie dies dieOmbudsstelle Krankenversicherung seit Jahren bietet. Nicht zu vergessen ist zudem,dass die Ombudsstelle Krankenversicherung nicht dem Branchenverband untersteht,sondern als Stiftung organisiert ist, in deren Stiftungsrat die Branchenvertreter in derklaren Minderheit sind und auch kein Vetorecht haben.

Die Tätigkeit des Ombudsman erfolgt bezogen auf den Einzelfall und gestützt auf geltendes Recht. Er ist keine Aufsichtsbehörde für die Krankenversicherer und kanndiesen weder generell noch im Einzelfall Anweisungen erteilen. Seine Aufgabe ist die Vermittlung, die das grundsätzliche Vertrauen des Kunden wie des Krankenver-sicherers voraussetzt. Deshalb gibt er keine Werturteile über Institutionen der Kran-kenversicherung ab.

Das Reglement berechtigt den Ombudsman dazu, den Dachverband der Kranken-versicherer (santésuisse) oder sogar die Öffentlichkeit zu informieren, wenn sich in

Was können die Ver-sicherten vom Ombuds-man und seinem Teamerwarten?

Kann der Ombudsmandie Geschäftspolitik der Krankenversichererbeeinflussen?

1 Isaak Meier, David Siegwart: Ombudsstellen für Konsumentenstreitigkeiten. Vom ausgelagerten Kundendienst zu unabhängigen Begutachtungs- und Schlichtungsstellen, AJP 11/2012 S. 1523ff.

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einem Sachbereich die Klagen der Versicherten häufen. Primär wendet er sich jedochan den betroffenen Krankenversicherer und regt direkt Verbesserungen an. Damitdient er der Qualitätssicherung in der Branche und kann so in Teilbereichen tatsäch-lich Einfluss auf die Geschäftspolitik der Krankenversicherer nehmen.

Immer wieder nimmt der Ombudsman mit Geschäftsleitungen von Krankenversiche-rungen Kontakt auf und weist z.B. auf eine Häufung von Problemen hin. In der Regelbegrüssen die Versicherer solche Interventionen und sind meist auch bereit, Hand zuunbürokratischen Problemlösungen zu bieten.

Gemäss der Stiftungsurkunde und dem dazugehörenden Reglement bezweckt dieOmbudsstelle, Missverständnisse zwischen Versicherten und Kassen durch Beratungsowie Information zu beheben und bei Meinungsverschiedenheiten mit dem Ver-sicherer zu vermitteln. Die Öffentlichkeit erwartet heute neben der eigentlichen Ver-mittlung vermehrt die Erteilung von Auskünften und Einschätzungen. Die Ombuds-stelle erteilt Auskünfte nur mit Zurückhaltung und befasst sich primär dann mit einemFall, wenn der Versicherte alle Unterlagen zur Verfügung stellt. Einschätzungen zuProzessaussichten und Ratschläge zum weiteren Vorgehen in einem laufenden Ver-fahren gibt sie nicht ab.

Nicht zuständig ist der Ombudsman in folgenden Bereichen:– Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern und ihren Patienten (Behandlungs-fragen, Haftpflichtfragen). Hier muss er die Versicherten an eine Patientenorganisa-tion oder einen spezialisierten Anwalt verweisen.

– Differenzen zwischen Amtsstellen und Bürgern (beispielsweise im Bereich der Prämienverbilligung). Je nach Kanton existieren kantonale Ombudsstellen.

– Zwischen einzelnen Amtsstellen (beispielsweise Sozialdiensten, die sich über die Aufteilung von zu bezahlenden Prämienausständen nicht einig werden).

– Für die Überprüfung von behördlich genehmigten Grund- oder Zusatzversiche-rungsprämien. Die Krankenversicherer dürfen nur genehmigte und damit verbind-liche Prämien anwenden, deren Berechnung der Ombudsman nicht hinterfragenkann. Er kann nur intervenieren, wenn jemand innerhalb eines bewilligten Tarifsfalsch eingestuft wird.

– Das Fehlverhalten von nicht qualifizierten, ungebundenen Versicherungsvermitt-lern, für das der Versicherer selber nicht einstehen muss.

Angesichts der steigenden Anfragezahlen beschränkt sich die Ombudsstelle in sol-chen Fällen auf kurze Auskünfte und Hinweise.

Viele Versicherte möchten Hilfe bei der Auswahl ihrer Krankenkasse. Eine solche Hilfeerhalten sie vom Ombudsman in dieser Form nicht. Er gibt gerne Auskunft über dieVor- und Nachteile bestimmter Versicherungssysteme (z.B. Jahresfranchise, Hausarzt-modelle, spezielle Zusatzversicherungsprodukte etc.) und hilft damit den Versicher-ten, ihre Entscheidungen selbst zu treffen. Er äussert sich jedoch nicht wertend überdie einzelnen Krankenversicherer oder deren Versicherungsprodukte.

Ziel ist, dass unvertretene Versicherte sich ohne grosse administrative Hürden an dieOmbudsstelle wenden können. Für solche Fälle steht insbesondere auch ein Kon-taktformular im Internet zur Verfügung.

Ist der Ombudsman eine Auskunftsstelle?

Wann kann der Ombudsman nicht helfen?

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Die Ombudsstelle wird dann nicht tätig, wenn Versicherte Ansprüche gegenüber ei-ner Rechtsschutzversicherung haben oder bereits durch einen Anwalt vertreten sind.Leider kommt es häufig vor, dass Rechtsschutzversicherungen, statt die versicherteLeistung (Rechtsberatung und anwaltliche Vertretung) zu erbringen, die Versichertendirekt an die Ombudsstelle verweisen, damit diese ihnen unentgeltlich hilft. Diese Ver-sicherten haben somit bei ihrer Rechtsschutzversicherung für eine Leistung Prämienbezahlt, die sie nun nicht erhalten. Zuständig für Streitigkeiten mit Rechtsschutzver-sicherungen ist die Ombudsstelle der Privatversicherung und der Suva, der praktischalle Rechtsschutzversicherungen angeschlossen sind. Heikel wird es auch, wenn dieRechtsschutzversicherung den Fall als aussichtslos ablehnt, der Ombudsman jedochbeim Krankenversicherer erfolgreich vermitteln kann.

Die folgenden Kapitel zeigen, welche Themen 2012 bei der Ombudsstelle neu zurDiskussion gestellt wurden.

5 Veränderungen zum Vorjahr

Die konstant hohe Zahl an Anfragen bei der Ombudsstelle stammt von Versicherteneiniger weniger Versicherer, die im Berichtsjahr entweder besondere Probleme hatten(Hausarztmodelle, Zusatzversicherungsdeckung, Übernahme von Versicherten ande-rer Versicherer) oder aber mit ihren Kunden in einer Weise kommunizieren, dass die-se sich rasch angegriffen fühlen und die Ombudsstelle kontaktieren. Viele Versichererdagegen beherrschen die Kommunikation perfekt und können die grosse Mehrheitihrer Versicherten auch in schwierigen Situationen zufriedenstellen. Ein Versichererbeispielsweise hatte nach einer Bestandesübernahme Probleme mit der fristgerechtenErstellung der neuen Versicherungsunterlagen. Davon hat die Ombudsstelle prak-tisch nur aus der Presse erfahren. Es haben sich dank guter Kommunikation kaum Ver-sicherte direkt gemeldet. Ein anderer Versicherer überflutete die Ombudsstelle dankzweifelhafter Kommunikation dagegen gleich in mehreren Problemkreisen mit Anfra-gen von total verunsicherten Kunden.

Die Leistungskontrolle bei den Versicherungen gewinnt stetig an Bedeutung und immer häufiger werden Leistungen mit der Begründung abgelehnt, sie erfüllten diegesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht.In diesem Zusammenhang wird insbesondere die Problematik von off-label-use er-wähnt und unter den konkreten Fallschilderungen besprochen.

Die verschärfte Leistungskontrolle der Versicherer führte zu einem deutlichen Anstiegvon Anfragen direkt von Leistungserbringern, wobei sich diese im Berichtsjahr nichtauf solche von Alternativmedizinern oder Spezialärzten beschränkten. Vermehrt stam-men sie nun auch von Spitälern. Betroffen sind Fälle, in denen es um sehr viel Geldgeht und keineswegs von Anfang an klar ist, ob wirklich Pflichtleistungen betroffensind. Manchmal stehen auch kosmetische Behandlungen oder Therapien im Grenz-bereich zwischen Arzt und Zahnarzt im Vordergrund. Der Ombudsman hat sich miteinem Spital persönlich ausgesprochen, das besonders viele Anfragen lieferte und inder Folge Mühe hatte, zu akzeptieren, dass die Ombudsstelle lediglich die Möglichkeitder Vermittlung und kein Weisungsrecht gegenüber den Versicherern hat. Vielfachliegen solchen Anfragen grundsätzliche Differenzen zwischen den Versicherungenbzw. deren Vertrauensärzten und den Leistungserbringern zugrunde, die die Ver-

Vermehrt fragen Leistungserbringer direkt an

Weniger Versicherer produzieren die gleicheAnzahl Fälle

Und falls der Versicherte eine Rechtsschutzver-sicherung hat?

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sicherer aus präjudiziellen Gründen rechtlich austragen möchten und sich deshalbbei Vermittlungsgesprächen eher Zurückhaltung auferlegen. Dies muss eine Om-budsstelle akzeptieren, auch wenn sie deswegen von Leistungserbringern manchmalsehr direkt angegriffen wird.

Wie nicht anders zu erwarten war, wird die Ombudsstelle weiterhin von vielen Ver-sicherten kontaktiert, die von Versicherungsvermittlern falsch oder gar nicht beraten,sondern mit zweifelhaften Methoden zum Versicherungsabschluss bzw. Kassenwech-sel gedrängt wurden. Dieses Thema zieht sich wie ein roter Faden durch die Tätig-keitsberichte der letzten Jahre. Es ist eine grosse Enttäuschung des Ombudsman, dasser hier nicht mehr bewegen konnte. Nach wie vor steht in diesem Problemkreis einVersicherer im Vordergrund, der zwar immer wieder beteuert, die Ausbildung der Vermittler sehr ernst zu nehmen, was allerdings je länger, je weniger glaubhaft wirkt.Leider folgen in letzter Zeit andere Versicherer seinem Beispiel, sodass sich die Vermittlerfälle nicht mehr alleine auf diesen Versicherer konzentrieren. Betont werdenmuss aber, dass die Probleme, die durch die Tätigkeit schwarzer Schafe unter den Vermittlern entstehen, auch auf das sorglose Verhalten der Versicherten zurückgeht,die unbesehen hinnehmen und unterzeichnen, was ihnen vorgelegt wird. Stellver-tretend dafür diene folgendes Beispiel:

Eine Versicherte hat nach dem Besuch eines Vermittlers bereits im März 2012 alle Versicherungen ihrer Familie geändert und den Vermittler mit der Weiterleitung derKündigung beauftragt. Als sich ein paar Monate später ein anderer Vermittler melde-te und ihr mitteilte, sie könne ohne Weiteres auf ihre Anträge zurückkommen, hat siediesem ebenfalls vertraut und wiederum neue Versicherungen abgeschlossen. BeideVermittler haben die eingegangenen Verpflichtungen nicht ernst genommen undteilweise auch falsch über die Rechtslage informiert. Das Resultat: Ab dem 1.1.2013wollen drei Versicherer die Prämien für die Grund- und die Zusatzversicherung erhe-ben. Die Versicherte schiebt die Schuld dafür fälschlicherweise direkt den jeweiligenVersicherern zu. Angerichtet wurde der Schlamassel durch ungebundene Vermittler.Die Ombudsstelle darf nun retten, was noch zu retten ist.

Zugenommen haben auch die Beschwerden von Versicherten gegen telefonischeBelästigungen, nachdem im Vorjahr eine Anfangswirkung der von santésuisse ge-troffenen Massnahmen festzustellen war. Vielen Leuten ist es zu mühsam, das Melde-formular von santésuisse für Beschwerden gegen solche Belästigungen zu nutzen,oder sie finden es im Internet nicht auf Anhieb. Viele dieser Beschwerden werden beider Ombudsstelle zusammen mit weiteren Problemen anhängig gemacht, sodassnicht der Schluss gezogen werden kann, es bestünden weniger Vermittlerprobleme.

Der Ombudsman hatte in seinem letzten Tätigkeitsbericht erwartet, dass die Problemeum die Spitalfinanzierung mittels Fallpreispauschalen (Swiss DRG) im Berichtsjahr zueiner grösseren Anzahl an Anfragen führen würden. Diese Anfragen sind ausgeblie-ben. Der Grund dafür dürfte darin liegen, dass das System für die Versicherten imgrossen Ganzen nicht schlechter funktioniert als die bisherigen Abrechnungsweisenund bisherige Probleme zwischen Leistungserbringern und Versicherern gelöst wer-den können. Oder aber, diese wurden zurückgestellt und wirken sich noch nicht inden Abrechnungen aus, die die Versicherten im Berichtsjahr erhalten.

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Weiterhin viele Anfragen, die Versicherungsver-mittler betreffen

Erstaunlich wenig Anfragen bezüglich Spitalfinanzierung

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In den nächsten beiden Kapiteln werden diejenigen neuen Entwicklungen ange-sprochen, die die Ombudsstelle 2012 mit Abstand am meisten beschäftigt haben.Auch diese Probleme gehen zum grössten Teil auf die gleichen Versicherer zurück, diegenerell für eine hohe Auslastung der Ombudsstelle sorgten.

6 Schwerpunkt Grundversicherung: Alternative Versicherungsmodelle

Wer ein alternatives Versicherungsmodell abschliesst, verzichtet auf die freie Wahl derLeistungserbringer (Arzt, Spital, weitere Therapeuten) und erhält dafür bei sonstgleichbleibenden medizinischen Leistungen eine teilweise deutlich tiefere Grundver-sicherungsprämie. Diese muss sich mathematisch belegen lassen, sonst werden sol-che Versicherte ungerechtfertigt bevorzugt. Also ist es auch notwendig, dass sich dieVersicherten an die zum Modell gehörenden Auflagen halten. Genauso notwendigist aber, dass sie diese überhaupt kennen und dass ihnen auch Änderungen im Modell, die grundsätzlich möglich sind, klar und fristgerecht mitgeteilt werden, damitsie reagieren können.

Alternative Versicherungsmodelle (HMO, Hausarztmodell, Telefonmedizin) haben dieOmbudsstelle schon immer stark beschäftigt. Früher wurden solche Modelle teilweisegezielt Versicherten angeboten, die ohne Prämieneinsparung sonst die Kasse verlas-sen hätten. Viele betroffene Versicherte verstanden dabei den Sinn der Modelle nicht.Ein Versicherer entschloss sich vor einigen Jahren auf Veranlassung der Ombudsstel-le sogar, für die alternativen Versicherungsmodelle Piktogramme zu erstellen, damitauch ausländische Versicherte ihre Verpflichtungen verstehen und ihnen nachkom-men konnten.

Im Berichtsjahr sorgten diese Modelle für eine weitaus grössere Zahl von Anfragen alsüblich und bildeten einen der Schwerpunkte in der Ombudstätigkeit. Im Vordergrundstand dabei ein einzelner Versicherer, der viele seiner Versicherten mit einer neuenPraxis verunsicherte. Aber auch bei anderen Versicherungen ergibt sich eine Häufungder Fälle. Einige verweigern ohne Vorwarnung in grosser Anzahl Leistungen, wennVersicherte nicht alle Auflagen des Modells korrekt erfüllen, egal ob sie jemals über ihre Pflichten informiert worden sind oder nicht.

Der bereits erwähnte Versicherer unterzog seine Hausarztmodelle einer grundlegendenRevision. Dabei entschied er, als erste Ansprechpartner für seine Versicherten nur nochtypische Hausärzte zuzulassen. Spezialärzte, aber auch bestimmte Gruppenpraxen (z.B.HMO-Praxen) wurden gestrichen. Ein solcher Umbau des Modells ist möglich. Zu redendagegen gab die Tatsache, dass dieser Umbau kurzfristig passierte und in einer erstenPhase nicht einmal alle betroffenen Versicherten routinemässig informiert wurden. In einem ersten Schritt erhielt nur, wer im Berichtsjahr Leistungen bezog, eine Mitteilung,dass er entweder seinen Arzt wechseln oder das Modell verlassen müsse. Wer keine Leistungen bezog, wurde erst viel später vom Umbau des Modells überrascht. Der Ver-sicherer hielt sich auch nicht konsequent an die Regel, dass Änderungen erst ab ihrerBekanntmachung angewendet werden dürfen. Er verlangte von Versicherten, die erstkurz vor Jahresende Leistungen bei einem im Modell neu nicht mehr zugelassenenHausarzt beziehen wollten, sogar eine rückwirkende Rückkehr in die ordentliche Ver-sicherung, was mit deutlichen Nachprämien verbunden ist.

Unterjährige Ver-änderung der Ärzte-liste ohne genügende Information

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Der Ombudsman ist der Meinung, dass insbesondere das zuletzt geschilderte Vorge-hen rechtlich nicht zu vertreten ist, rannte aber gegen geschlossene Türen an. Zwarhaben sich die Ansprechpersonen der Ombudsstelle beim betreffenden Versichererdurchaus bemüht, Einzelfälle erneut abzuklären und zu prüfen. Doch die grundsätz-liche Praxis wurde beibehalten. Auch an diesem Beispiel zeigen sich die Grenzen derOmbudsstelle auf. Eine Vermittlung im Einzelfall war möglich, nicht jedoch das Bewirken einer Praxisänderung.

Besonders stossend erschien die Situation von Versicherten, die erst per 1.1.2012 indas betreffende Modell gewechselt haben, nicht zuletzt deshalb, weil ihr Haus- undmanchmal auch Spezialarzt im betreffenden Modell damals ausdrücklich akzeptiertworden war. Diabetes-Patienten und andere chronisch kranke Menschen waren da-bei stark betroffen. Sie hatten sich auf Zusagen verlassen und konnten kurze Zeit später das Modell ohne Arztwechsel nicht weiterführen. Es blieb ihnen praktisch nurdie Möglichkeit, rückwirkend in die Grundsversicherung zurückzukehren, was mit einem deutlichen Prämienanstieg verbunden war. Für einen Wechsel des Versichererswar es vielfach bereits zu spät.

Aber auch andere Versicherer haben ihre Hausarztmodelle überdacht und teilweisedie Praxis geändert oder verschärft. Dies zeigen die folgenden Einzelfälle:

Eine Versicherte war bei einem anderen Versicherer längere Zeit in einem Hausarzt-modell versichert, ohne dass sie sich je in medizinische Behandlung begeben musste.Als dies nach Jahren doch einmal der Fall war, erinnerte sie sich nicht mehr an ihre da-malige Arztwahl, wohl aber an die Tatsache, dass sie in einem Modell versichert war.Sie konsultierte über Internet die Ärzteliste des Modells und suchte einen Arzt auf, derzugelassen war, aber nicht ihrer ursprünglichen Wahl entsprach. Prompt lehnte dieKasse die Leistungen wegen Verstosses gegen die Regeln des Modells ab. Dies kannsie grundsätzlich, da das Aufsuchen des richtigen Leistungserbringers gemäss Recht-sprechung eine Leistungsvoraussetzung ist und ein Fehlverhalten keiner Verwarnungbedarf. Die Versicherung hielt an ihrer Ablehnung mittels Verfügung fest.

Vereinzelt sehen Reglemente der Krankenversicherer vor, dass Versicherte in Hausarzt-modellen weniger Leistungen erhalten als ordentlich grundversicherte Personen.Mehrere Versicherte meldeten sich bei der Ombudsstelle, weil sie für Medikamente,für die es günstigere Nachahmerpräparate (Generika) gibt, nur noch 50% der Kostenerstattet erhielten, nachdem sie in ein Hausarztmodell eingetreten waren. In der ordentlichen Grundversicherung sind es immerhin 80%. Der erhöhte Selbstbehalt be-trägt dort 20%, wenn der Arzt nicht ausdrücklich bestätigt, dass das Originalmedika-ment aus medizinischen Gründen unabdingbar ist. Der Versicherer berief sich in sol-chen Fällen auf sein kasseneigenes Reglement zum Versicherungsmodell, das diesedeutlich geringeren Leistungen bzw. den gegenüber der Grundversicherung höheren Selbstbehalt ausdrücklich regelt. Der Ombudsman stellt sich allerdings dieFrage, ob ein solches Reglement überhaupt rechtlich aufrechterhalten werden kann.Ziel der alternativen Versicherungsmodelle ist nämlich, die Anbieterwahl einzu-schränken und nicht den Leistungskatalog zu verändern oder in durchnormierte Regelungen über Kostenbeteiligungen einzugreifen. Hier wäre eine gerichtliche Klärung nötig.

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Arztwechsel durch die Versicherte

Unterschiedliches Leistungsniveau

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In einem weiteren Punkt nahm der gleiche Versicherer ebenfalls eine kompromiss-lose Haltung ein. Ein Versicherter hat bei ihm über eine simple Mailanfrage das Telefonmedizinmodell abgeschlossen. Der Versicherer war sofort einverstanden undhat ihm den Wechsel von der ordentlichen Grundversicherung in dieses Modell be-stätigt, ohne ihm jedoch das entsprechende Reglement zuzustellen. Der Versichertewusste grundsätzlich, was Telefonmedizin bedeutet, nämlich, dass man vor einemArztbesuch eine Nummer anrufen und sich beraten lassen muss. Details kannte ernicht. So wusste er nicht, dass er auch nach einer Notfallkonsultation den Fall überdie entsprechende Telefonnummer nachmelden muss, um überhaupt Leistungen zuerhalten. Sein erster Schadenfall war ausgerechnet ein solcher Notfall, bei dem naturgemäss keine Möglichkeit bestand, vorher anzurufen. Mangels einer Nachmel-dung verweigerte der Versicherer die Leistungen.

Auf eine Intervention des Ombudsman hin machte der Versicherer geltend, er müssedie Versicherten weder gestützt auf das Bundesgesetz über den allgemeinen Teil desSozialversicherungsrechts noch gestützt auf irgendwelche Rechtsprechung über ihreRechte und Pflichten orientieren. Das Krankenversicherungsgesetz schreibe keine sol-che Pflicht vor. Schliesslich befinde sich das Reglement, das die Nachmeldepflicht vonNotfällen enthält, für jedermann einsehbar im Internet und es könne heute erwartetwerden, dass die Versicherten dieses Instrument selber nutzen. Der Ombudsmanbleibt dabei, dass gestützt auf die altrechtliche Rechtsprechung zu nicht durchnor-mierten Teilen des damaligen KUVG und der noch heute praktizierten KVG-Taggeld-versicherung eine Informationspflicht der Versicherung besteht und sie nur Regle-mente anwenden darf, die sie auch kommuniziert hat. Der Versicherte zog es vor, diebetreffende Kasse bei nächster Gelegenheit zu verlassen und den Fall nicht vor Ge-richt zu bringen. Der Versicherer hat später zwar angedeutet, seine Praxis zu über-prüfen, was dem betroffenen Versicherten jedoch nichts mehr nützte.

Regelmässig tauchen bei der Ombudsstelle Anfragen auf, die Fälle betreffen, in de-nen Versicherte von Hausärzten an Spezialisten und von diesen an weitere Spezialis-ten oder in ein Spital überwiesen werden. Zu Diskussionen Anlass geben auch Fälle,die auf Erkrankungen oder Unfälle zurückgehen, die sich vor Abschluss des jeweili-gen Modells ereignet haben und in denen eine konkrete Behandlung schon längereZeit stattfindet. In solchen Fällen ist die Praxis der Versicherer keineswegs einheitlich.Massgebend sind immer die jeweiligen Reglemente. Auch hier sind es immer die glei-chen Versicherer, die durch eine sehr harte und von den Versicherten als übertriebenformalistisch empfundene Praxis von sich reden machen. In einem Teil der Fälle ge-lingt es den Mitarbeitenden der Ombudsstelle jeweils, die Versicherer zu einer Lösungzu bringen, die auch unter dem Aspekt des gesunden Menschenverstandes vertretenwerden kann. Andere Versicherer bleiben stur.

Natürlich gibt es Versicherte, die einfach nicht verstehen wollen, dass sie sich für ih-ren Prämienrabatt auch Pflichten einhandeln. In sehr vielen Fällen jedoch ist es derVersicherer, der sich nicht bemüht, die Umstände des Einzelfalls genau zu prüfen,oder der durch übertrieben hart formulierte Kommunikation die Versicherten brüs-kiert. Handelt ein Versicherter immer wieder entgegen der eingegangenen Verpflich-tung, sind deutliche Worte angebracht. Der Ombudsman hat jedoch im Berichtsjahrden Eindruck gewonnen, dass gewisse Versicherer bereuen, überhaupt alternativeVersicherungsmodelle angeboten zu haben, und Kosten verursachende Versichertebei der ersten kleinen Differenz gleich in die ordentliche Grundversicherung umteilen.

Anwendbarkeit vonnicht kommuniziertenReglements-bestimmungen

Überweisungen undWeiterüberweisungen

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7 Schwerpunkt Zusatzversicherung: Veränderung der Produkte

Auch in den Zusatzversicherungen gab es im Berichtsjahr einen deutlichen Schwer-punkt. Teilweise sind die gleichen Versicherer betroffen wie in der Grundversiche-rung.

Zuerst soll dazu auf eine Problematik zurückgekommen werden, die bereits im letztenTätigkeitsbericht angesprochen worden war. Ein Versicherer hatte seine als Garantie-versicherung konzipierte Spitalzusatzversicherung in eine Versicherung mit Positivlisteumfunktioniert, ohne dabei die Versicherungsbestimmungen zu verändern und denVersicherten neu zur Unterschrift vorzulegen. Diese konnten einzig die neuen, deut-lich restriktiveren Regelungen akzeptieren oder den Vertrag kündigen. Eine Weiter-führung des Produkts in der bisherigen Form war nicht vorgesehen. Der Versichererhatte nach einem ersten Briefwechsel die weitere juristische Diskussion mit dem Ombudsman verweigert. Ein betroffener Versicherter hatte mit Hilfe einer west-schweizerischen Konsumentenorganisation und einer Rechtsschutzversicherung einen Prozess angestrengt. In der Zwischenzeit hat der Versicherte Recht erhalten.

Der betreffende Versicherer hatte seine Prämien in der Vergangenheit abgestützt aufdas Eintrittsalter der betreffenden Versicherten erhoben. Die meisten Versicherer be-rechnen heute die Prämien nicht auf diese Weise, sondern nach Lebensalter. Mit stei-gendem Lebensalter werden sie entsprechend dem Risiko erhöht. Der Versichererhatte seine für eine Versicherung nach Lebensalter speziell notwendigen Reservenungenügend kalkuliert, sodass die Finanzmarktaufsicht davon ausgehen musste, dassdie finanzielle Sicherheit für die Zukunft nicht gewährleistet ist. Entsprechend deutlichwar ihre Reaktion.

Bereits seit einiger Zeit stellt der Ombudsman Probleme bei Versicherungen nach Lebensalter fest. Diverse Versicherer haben ihre entsprechenden Produkte umgestellt,nachdem die Aufsichtsbehörde bereits 2010 gefordert hatte, dass ein Ausgleich desAltersrisikos nicht ohne die Bildung einer geeigneten Altersrückstellung erfolgen darf.In einem Teil der Fälle wurde dies klar kommuniziert und begründet. Leider gibt esaber auch Versicherer, die die Versicherten mit ungenügenden Informationen bedie-nen. Viele Versicherte sind deswegen verunsichert. Sie haben mit deutlich höherenPrämien zu rechnen, deren Berechtigung sie anzweifeln, und wenden sich deshalban die Ombudsstelle. Leider kann diese in den wenigsten Fällen anders helfen alsdurch Erklärungen der Hintergründe und des Systems. Doch dies hilft bereits vielenFragestellern, die dann die Zusammenhänge durchaus einsehen und die für sie bes-ten Konsequenzen ziehen. Die Systemumstellungen sind von der Aufsichtsbehördeabgesegnet und die neuen Prämien bewilligt. Zudem sind die betroffenen Versicher-ten fast durchwegs zu alt und nicht genügend gesund, um sich einen neuen Versi-cherer zu suchen, und schicken sich in ihre Lage.

Im Falle des vom Konkurs betroffenen Zusatzversicherers (die Grundversicherung istvom Konkurs nicht tangiert), konnte die Finanzmarktaufsicht erreichen, dass ein an-derer Versicherer, der mit dem konkursiten Versicherer über eine Holdinggesellschaftverbunden ist, die sehr vielen betroffenen Versicherten übernehmen muss, wennauch gegen deutliche Mehrprämien. Dagegen laufen allerdings viele VersicherteSturm. Entweder akzeptieren sie die neuen Prämien nicht oder sie befürchten, ein

Konkurs eines Zusatzversicherers

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zweites Mal das gleiche Schicksal zu erleiden. Die Ombudsstelle weist darauf hin, dassim Bereich der privatrechtlichen Zusatzversicherung durchaus die Gefahr besteht,dass jemand seine Versicherungsdeckung ganz verliert und dass Versicherte, die alters- oder gesundheitsbedingt keinen neuen Zusatzversicherer mehr finden, sichgut überlegen müssen, ob sie das Übertrittsangebot nicht doch annehmen wollen.Natürlich kann vorgebracht werden, die betroffenen Versicherten hätten währendJahren von ungenügend hohen Prämien profitiert. Doch haben sie dies wohl in denseltensten Fällen realisiert. Vielmehr haben sie ihrem Versicherer Vertrauen geschenkt,das nun enttäuscht wird. Das Versicherungssystem lebt letztlich davon, dass sich dieKunden sicher fühlen, wenn sie die betreffenden Produkte kaufen. Aus diesem Grundist die konsequent eingenommene Haltung der Finanzmarktaufsicht zu begrüssen,damit nicht noch mehr Schaden angerichtet wird.

Auf eine zweite Entwicklung soll an dieser Stelle hingewiesen werden. Ihre Anfängeliegen längere Zeit zurück. Was passiert mit den bisherigen Kunden, wenn ein Ver-sicherer aus Konkurrenzgründen seine Angebotspalette modifizieren und neue, güns-tigere Produkte anbieten will? Soll er bisherige Produkte bzw. Versicherungsabteilun-gen schliessen und nur noch die neu entwickelten Produkte verkaufen? Muss er auchdie alten Angebote weiterlaufen lassen? Was passiert mit den Kunden in diesen altenAngeboten?

Werden die bisherigen Produkte nicht mehr angeboten und nur noch als geschlosseneAbteilungen weitergeführt, haben die Versicherten gemäss der Verordnung zum Ver-sicherungsaufsichtsgesetz die Möglichkeit, ein neues Produkt zu wählen und in diesesüberzutreten. Damit riskiert der Versicherer, das neue Produkt, das er als Verkaufsschla-ger anbieten will, bereits zu Beginn mit weniger guten Risiken zu belasten. Dass diesnicht im Sinne der Versicherer ist, ist offensichtlich. Ein Ausweg, der immer wieder gerngenutzt wird, ist, das alte Produkt nicht zu schliessen, sondern weiterhin anzubieten, allerdings nicht mehr aktiv zu verkaufen. Der Versicherer lässt Kunden aus der Kollektiv-versicherung übertreten, wenn solche dort austreten müssen und froh sind, eine Wei-terversicherungsmöglichkeit zu erhalten. Das Übertrittsrecht von der Kollektivversiche-rung in die Einzelversicherung ist im Bereich der Privatversicherung entgegen einer weitverbreiteten Meinung nämlich nicht generell ein gesetzliches Recht. Eine andere Möglichkeit der Weiterführung der bisherigen, nicht mehr attraktiven Produkte ist, diesegezielt älteren Personen oder weniger guten Risiken anzubieten, die sonst keine Chan-ce haben, überhaupt noch eine Zusatzversicherung abschliessen zu können. Es kommtab und zu vor, dass Versicherte aus den immer weniger attraktiv werdenden alten Produkten dieses Spiel durchschauen und sich beim Ombudsman darüber beschweren,dass ihre Prämien ständig steigen, während diejenigen anderer Versicherter beim gleichen Versicherer, wenn überhaupt, nur minimal angehoben werden.

Dieses Vorgehen ist nicht grundsätzlich illegal. Kann der Versicherer nachweisen, dasser in sein bisheriges Produkt weiterhin neue Versicherte aufnimmt, kann er neue Pro-dukte schaffen, ohne dass er darin bisherige Versicherte ohne Gesundheitsprüfungaufnehmen muss. Die Problematik liegt hier also eher auf der Ebene des Konsumen-tenschutzes als auf rechtlicher Ebene. Erwähnt wird die Problematik an dieser Stelle,weil sie sich nicht mehr nur bei einem Versicherer stellt, der die Ombudsstelle seit derÜberführung der Zusatzversicherungen ins Privatversicherungsrecht während Jahrenbeschäftigt hat. Heute kommen vermehrt auch andere Versicherer auf den gleichenGedanken und die betroffenen Versicherten beginnen, die richtigen Fragen zu stellen.

Umbau der Angebotspalette

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8 Ausgewählte Einzelfragen

Verschiedene Themen, die die Ombudsstelle bereits vor einem Jahr beschäftigt haben, tun dies auch weiterhin. Dazu gehören beispielsweise die Verwendung von Medikamenten ausserhalb der zugelassenen Indikation oder Limitation sowie die Rolle der Zusatzversicherung für die allgemeine Abteilung ganze Schweiz.

Ein Versicherter hat seine Grund- und Zusatzversicherung nicht bei der gleichen Kasse. Wegen einer schweren Erkrankung benötigt er ein spezielles Medikament. Die-ses ist zwar auf der Spezialitätenliste aufgeführt, nicht aber für die Krankheit, an der erleidet. Für diese Krankheit gibt es diverse Medikamente, auf die der Patient jedochnicht genügend anspricht. Der behandelnde Arzt möchte das fragliche Medikamentanwenden und dieses unter off-label-use von der Krankenkasse vergütet haben. Da-mit dies möglich ist, muss die Krankheit beim Patienten lebensbedrohlich (oder min-destens invalidisierend oder chronifizierend) sein, keine andere Behandlungsmöglich-keit bestehen und die Heilungschancen gut sein. Während der erste und dritte Punktunbestritten sind, stellen sich beim zweiten Punkt Fragen, da grundsätzlich für die be-treffende Erkrankung andere Behandlungsmöglichkeiten bestehen, diese im konkre-ten Fall jedoch nicht wirken. Rechtlich gesehen ist allerdings nicht die Wirksamkeit imEinzelfall, sondern die grundsätzliche medizinische Einschätzung massgebend. DerGrundversicherer lehnte genau mit dieser Begründung die Kostenübernahme unteroff-label-use ab. Der Zusatzversicherer machte geltend, Medikamente, die aus derGrundversicherung bezahlt werden müssten, führten nicht zu einer Leistungspflichtaus der Zusatzversicherung. Das konkrete Medikament sei in der Grundversicherung(allerdings für andere Erkrankungen) zugelassen und zudem hätte er selber, wenn erGrundversicherer wäre, die Anwendung unter off-label-use anerkannt und das Medi-kament auch bezahlt. Seine Praxis sei in der Grundversicherung grosszügiger als die-jenige des aktuellen Grundversicherers. Unterschiedliche Haltungen der Versichererbei off-label-use kann die Ombudsstelle anhand anderer Beispiele durchaus bestäti-gen. Bestrebungen der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versiche-rungsärzte zur Nutzenbewertung der rechtlichen Grundlage der Leistungspflicht beioff-label-use sind somit zu begrüssen. Es ist wichtig, dass die Entscheide der verschie-denen Versicherer in analogen Fällen anhand von gleichen Entscheidungsfindungs-modellen erfolgen.

An diesem Beispiel zeigt sich zudem einmal mehr, dass die von verschiedener Seitepropagierte Trennung von Grund- und Zusatzversicherung auch Nachteile habenkann. Die Lösung des Problems im konkreten Fall bestand darin, dass der Herstellerdes teuren Medikaments dieses in einer ersten Phase kostenlos zur Verfügung stellte,damit die Therapie überhaupt begonnen werden konnte. Danach hat sich derGrundversicherer doch noch überzeugen lassen, dass es Sinn macht, die Kosten zuübernehmen. Der Versicherte selber hat nach diesem Erlebnis auf Ende Jahr dieGrund- und Zusatzversicherungen beim bisherigen Zusatzversicherer zusammenge-legt und nimmt eine höhere Grundversicherungsprämie in Kauf, um die Sicherheitseiner Behandlung zu erhöhen.

Off-label-use

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Auch dieses Jahr stellten Versicherte die Frage, ob sich der Preis für eine Zusatzver-sicherung für die allgemeine Abteilung in der ganzen Schweiz noch lohnt. Die Aus-künfte, die in dieser Frage erteilt werden, sind unterschiedlich. Vermehrt wird in denMedien, teilweise aber auch durch Konsumentenschutzorganisationen, verbreitet,dass hier unnötig Geld ausgegeben wird. Der Ombudsman bleibt weiterhin bei seiner Meinung und wird darin durch einen kürzlich erschienenen juristischen Fach-artikel bestärkt2, dass zu viele rechtliche Unsicherheiten bestehen, die zu ungedecktenKosten führen können, auch wenn grundsätzlich die Versicherten ihre Wahl aus denListenspitälern in der ganzen Schweiz treffen können, solange sie sich nur auf der allgemeinen Abteilung behandeln lassen wollen. Gemäss dem Autor des genanntenFachartikels ist mit der Gesetzesänderung lediglich eine beschränkte Kostenbetei-ligung des Wohnkantons bei der ausserkantonalen Wahlbehandlung eingeführt worden. Nach wie vor gewährleistet die Grundversicherung keine volle Kosten-deckung. Zu beachten ist insbesondere:

– Die Wahl kann nur unter denjenigen Spitälern getroffen werden, die auf der Spital-liste des Wohn- oder Standortkantons stehen.

– Bei Spitälern, die nur auf der Liste ihres Standortkantons stehen, ist die volle Kosten-deckung nicht garantiert.

– Erst recht nicht gedeckte Kosten entstehen bei allen übrigen ausserkantonalen Spitälern, ausser es handle sich um einen Notfall oder um eine im Wohnkantonnicht mögliche spezielle Behandlung. Für letztere ist die Bewilligung des Wohn-kantons nötig.

In vielen Fällen ist die Deckung für die allgemeine Abteilung in der ganzen Schweizzudem in einer Zusatzversicherung enthalten, die eine Reihe weiterer Leistungen (z.B.Kur- oder Transportleistungen) enthält. Schon aus diesem Grund sollte eine allfälligeKündigung der betreffenden Versicherung gut überlegt werden.

Verschiedene Grund- und Zusatzversicherungen sind in einzelnen Holdings zusam-mengefasst. Damit decken die Versicherer gezielt diverse Kundensegmente ab. Teil-weise stammen diese Organisationsformen jedoch auch aus Fusionen verschiedenerVersicherer. Problematisch wird dies, wenn ein bisheriger Versicherer samt Erschei-nungsbild immer mehr in den Hintergrund tritt und bei oberflächlicher Betrachtungder Eindruck entsteht, man sei nun bei einem anderen Versicherer der betreffendenHolding versichert. Mehrere Versicherte des gleichen Versicherers haben sich in einersolchen Situation bei der Ombudsstelle gemeldet. Dies primär deshalb, weil sie bei einem Prämienvergleich den Eindruck hatten, die ihnen konkret fakturierte Prämie (ihres ursprünglichen, teuren Versicherers) stimme nicht mit den im Internet wieder-gegebenen Prämien desjenigen Versicherers überein, dessen Logo nun auf allen Unterlagen prangte. Hier entstand Erklärungsbedarf der betreffenden Ver-sicherungsgruppe und der Ombudsstelle gegenüber den Versicherten. Immerhinstellt eine Police eine Urkunde dar, die der Wahrheit entsprechen muss.

Beibehalten der Ver-sicherungsdeckung «Allgemeine Abteilungganze Schweiz»

2 Beat Meyer: Ausserkantonale Wahlbehandlung – Tarifschutz und Tarifgestaltung gemäss 3. KVG-Revision, SZS/RSAS56/2012 S.389.

Verschiedene Kranken-versicherer in einer Holding (Marktauftritt)

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Sehr häufig kommt es vor, dass Versicherte vergessen, ihrem Versicherer geänderte persönliche Verhältnisse zu melden. Die meisten Versicherer regeln diesen Tatbestandin ihren Versicherungsbestimmungen. Üblicherweise nennen sie dazu auch die Kon-sequenzen bzw. die Sanktionen. Naheliegend ist, dass Vorteile aus den verändertenVerhältnissen (z.B. eine Minderprämie) erst ab erfolgter Meldung gelten.

In einem konkreten Fall versäumte ein Grundversicherter, einen Umzug aus einerStadt in eine ländliche Gegend zu melden. Die Grundversicherungsprämien könnennach Regionen stark unterschiedlich sein. Als der Versicherte eine rückwirkende Kor-rektur verlangte, verweigerte die Kasse diese mit Bezug auf ihr Reglement, das zwardie Meldepflicht, aber keine entsprechende Sanktion und auch keine sonstige Folgeder Meldepflichtverletzung vorsieht. Auf den Hinweis des Ombudsman, dass eineSanktion im öffentlichen Recht eine rechtliche Grundlage haben muss, antwortete dieKasse kurz und knapp, sie halte an ihrer Meinung fest, wonach sie auch ohne ent-sprechende Statuierung der Folgen der Meldepflichtverletzung das Recht habe, dieneuen Verhältnisse erst ab Meldung zu berücksichtigen. Die Frage stellt sich dabei,wie sich die Kasse im umgekehrten Fall verhalten würde, dann nämlich, wenn einVersicherter, der in eine teurere Gegend zieht, diese Meldung während Monaten unterlässt und so möglichst lange noch von der tieferen Prämie profitieren will.

Versicherte, die sich in einem Spital befinden, leisten gemäss Krankenversicherungs-gesetz einen Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Dieser Beitrag beträgt ak-tuell CHF 15.– pro Tag. Befreit sind Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung sowieFrauen für Leistungen bei Mutterschaft. Personen, die sich regulär in einem Pflege-heim aufhalten, sind dagegen während eines Spitalaufenthaltes nicht von der Bei-tragspflicht befreit. Um einen solchen Fall ging es konkret. Ein Versicherter, der sichständig in einem Pflegeheim aufhält, wollte während eines Spitalaufenthaltes den Bei-trag von CHF 15.– pro Tag nicht entrichten und bezog sich dabei auf einen Artikel inder Versichertenzeitschrift seiner Kasse, der die Rechtslage unvollständig schilderte.Daraus leitete er für sich Rechte ab. Die Ombudsstelle wies die Kasse auf die missver-ständliche Formulierung im betreffenden Artikel hin und orientierte den Versichertenüber die Rechtslage. Denn nur für den Pflegeheimaufenthalt als solchen müssen keine Spitalkostenbeiträge bezahlt werden, wohl aber für einen Spitalaufenthalt, derden Pflegeheimaufenthalt unterbricht.

Ehepaare, die sich trennen, sind bei einzelnen Versicherungen grösseren Problemenausgesetzt als bei anderen. Diese Versicherer machen teilweise technische oder ad-ministrative Gründe geltend, die es verhindern, in ihren EDV-Systemen tatsächlicheEntwicklungen abzubilden und für getrennte Paare getrennten Konten zu führen.Meist lassen sich allerdings Korrekturen mit einem gewissen Druck erreichen. So auchin folgendem konkreten Fall:

Nach einer Trennung verlangte der Ehemann von seinem Krankenversicherer, dassdieser die Versicherungen ebenfalls trenne und über individuelle Konti für die beidenPersonen abwickle. Der Versicherer machte dies tatsächlich, buchte allerdings Prämi-en willkürlich um und erstellte neue Rechnungen. Insbesondere wurden Guthabenaus vorausbezahlten Prämien der Ehefrau auf das Konto des Ehemanns gebucht undder Ehefrau sämtliche Prämien neu in Rechnung gestellt, da sie ja seinerzeit ab demKonto des Ehemanns bezahlt worden seien. Die Ehefrau wurde nach einer Interven-tion aufgefordert, die Sache mit ihrem getrennten Ehemann selber zu klären. Nach

Meldepflichten beimUmzug und Sanktionendurch den Versicherer

Spitalkostenbeitrag bei Aufenthalt in einemPflegeheim

Krankenversicherer akzeptieren Trennungnicht

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einer sehr deutlichen Reaktion der Ombudsstelle entschuldigte sich der Versichererund korrigierte die Angelegenheit.

Dieses Beispiel steht für eine ganze Reihe von ähnlichen Problemen bei verschiede-nen Versicherungen.

Frankreich kennt für seine Einwohner die Regelung, dass bei einem Besuch eines Arztes oder Spitals eine relativ hohe Kostenbeteiligung (ticket modérateur) bezahltwerden muss. Die grosse Mehrheit der Franzosen verfügt allerdings über Zusatzver-sicherungen, die sie manchmal ohne grosse Einschränkungen erhalten und die dieseKostenbeteiligung übernehmen. In der Schweiz gilt dagegen eine im Krankenver-sicherungsgesetz enthaltene Vorschrift, wonach eine Kostenbeteiligung aus derGrundversicherung nicht durch eine Zusatzversicherung abgedeckt werden kann, dadies der Idee der Selbstverantwortung in der Sozialversicherung widersprechen wür-de. Allerdings ist die Kostenbeteiligung der schweizerischen sozialen Krankenver-sicherung sehr ausgewogen berechnet und basiert auf einem Konsens im Parlament.

Die meisten schweizerischen Zusatzversicherungen enthalten deshalb in den AVBVorschriften, wonach Kostenbeteiligungen der Sozialversicherung nicht als in der Zu-satzversicherung vorgesehene Leistungen gelten. Dies kann so rechtlich vertretenwerden. Diese auf das Inland bezogene Optik führt jedoch oft dazu, dass sonst gutversicherte Schweizer bei Behandlungen in Frankreich trotzdem hohe, nicht gedeck-te Kosten tragen müssen. Diese Tatsache ist vielen Versicherten nicht bewusst. Andersist es natürlich beim obersten Segment der Zusatzversicherungen, den sogenanntenWeltdeckungen, über die allerdings die wenigsten Versicherten verfügen. Auch Ferien- und Reiseversicherungen können je nach Ausgestaltung das Problem lösen.

9 Abschiedswünsche des Ombudsman

Rudolf Luginbühl hat sein ganzes Berufsleben als Jurist und Kadermitarbeiter in derKrankenversicherungsbranche verbracht, davon die letzten sieben Jahre als Ombuds-man. Er hat die Entwicklung der sozialen und privaten Krankenversicherung miterlebtund teilweise mitgestaltet. Dies gibt ihm die Legitimation, auf das Ende seiner Amts-zeit einige Wünsche und Anregungen an die Adresse der Versicherungen und derVersicherten anzubringen.

Die Branche beklagt heute eine zunehmende Regulierungstendenz des Bundes undwünscht sich eine möglichst grosse Freiheit, damit Innovationen eingebracht werdenkönnen. Tatsächlich hat sich die soziale Krankenversicherung stärker weiterentwickelt,als viele wahrhaben wollen. Zu bedenken ist allerdings, dass die Grundversicherungeine Sozialversicherung ist. Einer zunehmenden Entsolidarisierung muss Einhalt ge-boten werden. Der erste Wunsch deshalb an die Branche:

Auch wenn die gleichen Organe innerhalb eines Versicherers Entscheide über dieGrund- und die Zusatzversicherung treffen, mögen sie sich vor Augen halten, dass die Grundversicherung trotz Kopfprämie und Mehrfachträgerschaft eine Sozialver-sicherung ist, für die die gleichen Prinzipien gelten wie für die übrigen Sozialver-sicherungen.

Ticket modérateur

Wünsche an die Versicherer

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Veränderungen im Gesundheitswesen und der enorme Kostendruck führen dazu,dass Zusatzversicherungen immer wieder neu überdacht und positioniert werdenmüssen. Dies darf jedoch nicht so passieren, dass die Versicherten sich überlistet vor-kommen und schlechte Risiken (ältere und chronisch kranke Menschen) nach lang-jähriger Beitragszahlung ihre Deckung faktisch verlieren. Die Versicherungen verkau-fen Sicherheit. Sobald der Eindruck entsteht, die Sicherheit sei langfristig nicht ge-währleistet, wird sich niemand mehr für solche Produkte entscheiden. Der zweiteWunsch deshalb an die Branche:

Transparente und ehrliche Kommunikation auch in schwierigen Situationen. Rück-sichtnahme auf ältere und chronisch kranke Menschen insbesondere beim Umbauvon Zusatzversicherungsprodukten.

Die Branche steht erneut vor grossen Herausforderungen. Nächstens wird eine wei-tere Abstimmung über eine Einheitskrankenversicherung stattfinden, die diesmalnicht durch heikle Auflagen bezüglich Finanzierung (Abkehr von der Kopfprämie) be-lastet sein wird. Nötig ist deshalb ein starker Branchenverband. Eine Zersplitterungder Branche ist fatal. Der dritte Wunsch an die Branche:

Mögen deshalb die Bestrebungen dahin gehen, die Gemeinsamkeiten und positivenErrungenschaften zu betonen und nicht wegen kurzfristiger oder finanzieller Vorteiledas Trennende in den Vordergrund zu stellen.

Die Krankenversicherung ist komplex und nicht immer problemlos. Aber sie ist besser,als sie manchmal dargestellt wird. Dies weiss die grosse Mehrheit der Versicherten, dieregelmässig Prämien bezahlt und Leistungen bezieht. Der erste Wunsch deshalb andie Versicherten:

Informieren Sie sich regelmässig über neue Entwicklungen. Kontaktieren Sie Ihren Versicherer lieber einmal zu viel als einmal zu wenig. Lassen Sie sich wichtige Infor-mationen schriftlich geben. Auch Mitarbeitende von Versicherungen machen Fehler.

Kassenwechsel sind nicht immer sinnvoll. Gerade bei den Zusatzversicherungen bergen sie Risiken, die nicht zu unterschätzen sind. Als zweiter Wunsch an die Ver-sicherten:

Glauben Sie nicht jedem Verkäufer. Seien Sie insbesondere kritisch gegenüber Ver-sicherungsvermittlern, die Sie unaufgefordert kontaktieren und zu Abschlüssen oderÄnderungen bewegen wollen. Fragen Sie bei Ihrer eigenen Kasse und den Versiche-rungen, in deren Namen solche Verkäufer auftreten, zurück. Nehmen Sie sich Zeit. Lesen Sie alles genau. Unterschreiben Sie nie unter Druck.

Gesundheit ist ein kostbares Gut. Die schweizerische Versicherung ist im interna-tionalen Vergleich teuer, bietet aber auch sehr viel. Das aktuelle, freiheitliche System erlaubt es, sich seine Deckung preislich und inhaltlich attraktiv zusammenzustellenund individuell zu gestalten.

Bedenken Sie, dass man nicht alles für nichts haben kann. Haben Sie zum Beispiel ineinem Versicherungsmodell Einschränkungen zugestimmt, halten Sie sich daran.

Wünsche an die Versicherten

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Grundsätzlich gilt: Nicht jede Behandlung ist versichert. Nicht der Arzt bestimmt, wasdie Kasse zahlt, sondern das Gesetz und die konkreten Versicherungsbestimmungen.

Der Ombudsman dankt für das Vertrauen, das ihm in seiner Amtszeit entgegenge-bracht worden ist. Er wünscht der Krankenversicherung eine gute Zukunft und seinerdesignier ten Nachfolgerin eine geschickte Hand im Umgang mit Versicherungen undVersicherten.

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