Dr. G. Schwarzkopf-Steinhauser
Ltd. Arzt, Stabsstelle Klinikhygiene
Multiresistente Erreger (MRE)
03.03.2018 1
Themen
Öffentliche Wahrnehmung
Mikrobiom
Resistenzmechanismen
Erreger und Epidemiologie
Hygienemaßnahmen im klinischen Alltag
03.03.2018 2
Ärzte Zeitung, 25.10.2010
Medizintouristen verbreiten multiresistente Keime
Der "Superkeim" aus Indien zeigt: Multiresistente
Keime wurden durch Medizintouristen importiert.
Von Privatdozent Tomas Jelinek
03.03.2018 3
NDR Fernsehen 09.01.2012 20:15 Uhr
Bedrohliche Krankheitskeime in Hähnchenfleisch
von Ulrike Heimes
Hähnchenfleisch, das in Supermärkten und Discountern verkauft
wird, ist offenbar häufig mit Keimen belastet, die resistent gegen
Antibiotika sind. Das hat der Bund für Umwelt und Naturschutz
Deutschland (BUND) im Rahmen einer nicht repräsentativen
Stichprobe herausgefunden. In 10 von 20 in Hamburg, Berlin, Köln,
Nürnberg und in der Region um Stuttgart gekauften
Hähnchenfleischproben hat der BUND Darmkeime (Escherichia
Coli) gefunden, die ESBL produzieren (EBSL = Extended Spectrum
Beta-Lactamase). Zwei Proben waren mit multiresistenten Keimen
(MRSA-Keimen) belastet. Beide mit MRSA-Erregern belastete
Proben stammten aus Hamburg.
03.03.2018 4
Babysterben in Bremen
Tödlicher Keim im Krankenhaus Drei Frühchen gestorben, sieben infiziert: Das Klinikum Bremen-Mitte sucht seit August vergeblich nach der Quelle der Darmkeim-Infektionen.
von Klaus Wolschner
Nimmt keine neuen Patienten mehr auf: die Intensivstation für Frühchen und
Neugeborene im Klinikum Bremen-Mitte. Bild: dapd
03.03.2018 5
03.03.2018 6
03.03.2018 7
Entstehung des Mikrobioms
Neugeborenes ist direkt nach der Geburt durch
Sectio keimfrei, noch kein Mikrobiom
Neugeborenes wird mit den Keimen kolonisiert, mit
denen es in Kontakt kommt
Mutter, Eltern
Enge Kontaktpersonen (Berührung, Küssen)
Nahrungsmittel
03.03.2018 8
Veränderung des Mikrobioms
Nahrung z.B. in anderen Ländern
Antibiotika
Selektion von MRE
Übertragung von Erregern in medizinischen
Einrichtung
03.03.2018 9
Veränderung des Mikrobioms
Enger Kontakt (Familien, Küssen etc.)
Nahrung
Antibiotika
Selektion von MRE
Übertragung von Erregern in
medizinischen Einrichtung
03.03.2018 10
Mikrobiom
03.03.2018 11
03.03.2018 12
1 Resistenzmechanismus*
* seit Kurzem zwei (mecC)
> 200 Resistenzmechanismen
03.03.2018 13
03.03.2018 14
03.03.2018 15
Betrachtungen zum Antibiotikaverbrauch
85 % der Antibiotika werden im ambulanten Bereich verordnet
15 % im Krankenhaus, davon 85 % auf den Intensivstationen
Im ambulanten Bereich nimmt der Verbrauch seit 2009 leicht ab, es werden aber
mehr problematische Antibiotika eingesetzt im Hinblick auf die Gefahr der
Resistenzentwicklung (Cephalosporine, Gyrasehemmer)
Antibiotika werden zur Therapie verordnet, im Krankenhaus auch zur Prophylaxe
(perioperativ)
Positiv: keine over the counter Abgabe (ohne Rezept), wie in anderen Ländern
Negativ: 30 % sind inadäquat (nicht notwendig, zu lange, nicht wirksam)
Im ambulanten Bereich große regionale Unterschiede (Nordosten und Bayern)
Große geographische Unterschiede (Skandinavien, Niederland, Deutschland
deutlich weniger als Süd- und Südosteuropa)
Preise entscheiden, welche Substanzen verordnet werden.
03.03.2018 16
Antibiotika in der Veterenärmedizin
Im Jahr 2013 wurden in Deutschland 1452 Tonnen Antibiotika eingesetzt, 15 % weniger als
2011
Zeitgleich aber ein problematischer Anstieg von Gyrasehemmer (von 8 auf 12 t)
Im europäischen Vergleich nimmt Deutschland damit eine Spitzenposition ein, nur Zypern,
Italien, Spanien und Ungarn verabreichen noch mehr Antibiotika in der Tiermast
Deutschland verbraucht relativ viel in der Tiermast, vergleichsweise weniger in der
Humanmedizin
Antibiotakeinsatz in der Tiermast ist gängige Praxis; Einzelbehandlungen sind z.B. bei einer
durchschnittlichen Stallgröße mit 40 000 Hühner die Ausnahme –es werden ganze Herden
behandelt (Metaphylaxe)
Neun von 10 Masthähnchen werden antibiotisch behandelt
Rückstände von antibiotisch wirksamer Substanz sind bis 1085 Tage im Tränkwasser
nachweisbar
Neun von 10 Puten werden mit Antibiotika behandelt
In Deutschland verdienen Tierärzte mit der Abgabe von Medikamenten, da keine Apoteke
dazwischen geschaltet ist
03.03.2018 17
Antibiotika: Resistenz-Alarm an Chinas Küsten
Millionen Resistenzgene in jedem Gramm Schlamm
der Mündungsgebiete
Copyright (c) 1998 - 2018 scinexx
MMCD NEW MEDIA, Düsseldorf
03.03.2018 18
LGL Erlangen
Antibiotikaresistente Keime auch in Bayerns Gewässern Auch in Bayern sind Bäche, Flüsse und Badeseen mit antibiotikaresistenten Keimen belastet. Dieses
Ergebnis zeichnet sich bei einer neuen Studie ab, teilte das Bayerische Landesamt für Gesundheit
und Lebensmittelsicherheit (LGL) in Erlangen mit.
Stand: 08.02.2018 |Bildnachweis
Bei der Studie im Zusammenhang mit einem europäischen Forschungsprojekt zeichne sich eine
mehrheitliche Belastung der untersuchten Gewässer mit antibiotikaresistenten Keimen ab, teilte das
LGL mit. Die Ergebnisse entsprächen denen vergleichbarer Studien in anderen Ländern, erläuterte das
LGL. Das Projekt laufe noch.
03.03.2018 19
Science, 13.05.2016; Kai Kupferschmidt
03.03.2018 20
MREs
MRGN
MultiResistenten GramNegativen Bakterien
3MRGN (ESBL, extented spectrum
ß-Lacatmase)
4MRGN (CRE, Carpapenem-Resistent)
MRSA
VRE
03.03.2018 21
Klassifizierung multiresistenter gram-
negativer Stäbchen nach RKI
Leit-AB Enterobakterien Pseudomonas Acinetobacter
3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN
Pip R R Nur 1
AB
wirk
sam
R R R
Cefotax R R R R R
Imi/Mero S R R S R
Cipro R R R R R
03.03.2018 22
Epidemiologie
03.03.2018 23
Aktuelle Resistenzsituation
MRSA seit einigen Jahren leicht abnehmend bzw. stabil (D und weltweit)
VRE geographisch sehr unterschiedlich, Deutschland relativ hohe Raten und
ansteigender Trend
Aktuell in München deutliche Zunahme (Ursachen ?)
MRGN nehmen zu
Teilweise Import ins KH von multiresistenten Erregern (ESCO)
Europa: Link
Weltweit: Link
(Zahl und Schwere der Fälle von CDI/CDAD steigen weltweit
auch im ambulanten Bereich )
03.03.2018 24
Lokale 4 MRGN- Situation
Daten zu Häufigkeit von CRE aus München von Mai-Dezember 2016
171 Meldungen (davon 94 % aus stationärem Bereich), 22 Pat. mit Wohnsitz im
Ausland
1. KLPN (48,5%), sowohl bei Pat. aus D als auch bei Patienten aus dem
Ausland
2. Enterobacter spp. 16,9% (bei Pat. aus D >Ausland)
3. ESCO 14%
4. Acinetobacter spp.10,5%
58 % mitgebrachter Erreger, bei Pat. aus dem Ausland 81% mitgebracht
>50 % Kolonisationen, bei Pat. aus dem Ausland ca. 64%
>70 % der Patienten in letzten 12 Monaten hospitalisiert
Risikofaktoren:
vorangegangener KH-Aufenthalt und medizinische Behandlung im Ausland
Quelle: Daten 2016 RGU, Fr. Otto, Fr. Lindner, Fr. Gleich, präsentiert 12 Ulmer Symposium für KH-Infektionen 2017
03.03.2018 25
Escherichia coli
% resistente Stämme, StKM
21
7
0
1920
8
0
1919
8
0
2322
10
0
1919
10
0
19
14
11
0
19
1311
0
19
1615
0
2018
16
0
2119
17
0
21
0
5
10
15
20
25
Pip
/Inhib
Cef
otax
im
Mer
open
em
Cip
roflox
acin
2008 (9058) 2009 (9485) 2010 (9684) 2011 (9833)16 2012 (9299)19 2013 (8880)
2014 (9013) 2015 (8040) 2016 (7693) 2017 (8054)
03.03.2018 26
Blutkulturen
Escherichia coli % resistente Stämme, StKM
1412
0
24
13
10
0
20
13 12
0
22
1412
0
19
13 12
0
18
0
5
10
15
20
25
30
Pip
/Inhib
Cef
otax
im
Mer
open
em
Cip
roflox
acin
2013 (612) 2014 (648) 2015 (597) 2016 (618) 2017 (604)
03.03.2018 27
Genus Klebsiella
% resistente Stämme, StKM
22
9
0
9
23
9
0
10
21
9
0
9
16
12
0
11
19
11
0
8
19
13
1
8
21
14
1
10
18
14
1
8
19
12
1
8
22
14
1
9
0
5
10
15
20
25
Pip
/Inhib
Cef
otax
im
Mer
open
em
Cip
roflox
acin
2008 (3639) 2009 (3959) 2010 (3711) 2011 (3831) 2012 (3621) 2013 (3393) 2014 (3395)
2015 (2838) 2016 (2755) 2017 (2645)
03.03.2018 28
Blutkulturen Genus Klebsiella % resistente
Stämme, StKM
1816
2
12
21
12
1
6
1412
0
7
15
12
0
9
20
11
1
12
0
5
10
15
20
25
Pip
/Inhib
Cef
otax
im
Mer
open
em
Cip
roflox
acin
2013 (177) 2014 (194) 2015 (178) 2016 (181) 2017 (192)
03.03.2018 29
Genus Pseudomonas
% resistente Stämme, StKM
7
4
11
99
5
12
8
9
6
11
7
9
6
12
88
7
12
6
9
8
13
6
8
7
8
77
5
7 77
5
76
8
5
76
0
2
4
6
8
10
12
14
Pip
erac
illin
Cef
tazi
dim
Mer
open
em
Cip
roflox
acin
2008 (833) 2009 (907) 2010 (2203) 2011 (2245) 2012 (2086) 2013 (2004) 2014 (1955)
2015 (1724) 2016 (1642) 2017 (1634)
03.03.2018 30
BlutkulturenGenus Pseudomonas
% resistente Stämme, StKM
10
8
10
8
15
11
21
9
15
8
12
33 3
7 77
12
8
5
0
5
10
15
20
25
Pip
erac
illin
Cef
tazi
dim
Mer
open
em
Cip
roflox
acin
2013 (71) 2014 (73) 2015 (74) 2016 (59) 2017 (56)
03.03.2018 31
Acinetobacter sp. % resistente Stämme, StKM
15 15
6
1919
22
12
25
2119
7
22
2729
13
29
13
17
10
15
12 12
8
1212 1210
13
19
1614 15
10 10
6
911
9
6 7
0
5
10
15
20
25
30
35
Pip./I
nhib
Cef
tazi
dim
Mer
openem
Cip
roflo
xacin
2008 (409) 2009 (458) 2010 (403) 2011 (420) 2012 (336) 2013 (327) 2014 (321)
2015 (344) 2016 (440) 2017 (460)
03.03.2018 32
Blutkulturen Acinetobacter sp. % resistente Stämme, StKM
7
20
7 7
18
27
9 9
31
38
23 23
11
6 6
1214
29
14
21
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Pip./I
nhib
Cef
tazi
dim
Mer
openem
Cip
roflo
xacin
2013 (15) 2014 (11) 2015 (13) 2016 (18) 2017 (14)
03.03.2018 33
Enterococcus spp.
% resistente Stämme, StKM
19
1
22
2
23
2
23
2
24
1
25
1
26
1
29
24
29
5
29
0
5
10
15
20
25
30
35
Ampicillin Vancomycin
2008 (8408) 2009 (9162) 2010 (8236) 2011 (8243) 2012 (7848)
2013 (7267) 2014 (7110) 2015 (6080) 2016 (5643) 2017 (5859)
.
03.03.2018 34
Blutkulturen Enterococcus spp.
% resistente Stämme, StKM
38
2
35
2
43
1
42
2
36
3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Ampicillin Vancomycin
2013 (205) 2014 (215) 2015 (168) 2016 (168) 2017 (149)
.
03.03.2018 35
Anteil MRSA an allen Staph. aureus
Isolaten - stationäre Versorgung
Datenbank: ARS RKI https://ars.rki.de/Content/Database/ResistanceOverview.aspx
Jahr Jahr
Anteil MRSA in Staph. aureus BK-
Isolaten - stationäre Versorgung
03.03.2018 36
Staphylococcus aureus
% resistente Stämme, StKM
20
25
0
26
22
25
0
27
23
26
0
27
20
24
0
25
18
23
0
26
17
21
0
22
1618
0
22
1817
0
161617
0
20
1617
0
19
0
5
10
15
20
25
30
Oxa
cilli
n
Clin
damyc
in
Van
com
ycin
Mox
iflox
acin
2008 (5606) 2009 (5789) 2010 (5081) 2011 (5127) 2012 (4783) 2013 (4173) 2014 (4499)
2015 (4173) 2016 (3811) 2017 (3770)
03.03.2018 37
Blutkulturen Staphylococcus aureus
% resistente Stämme, StKM
12
16
0
20
10
18
0
16
10
18
0
15
9
16
0
16
6
13
0
14
0
5
10
15
20
25
Oxa
cilli
n
Clin
damyc
in
Van
com
ycin
Mox
iflox
acin
2013 (358) 2014 (353) 2015 (349) 2016 (356 ) 2017 (332)
03.03.2018 38
MRSA Musterhaus
135154
140
185213
269
300
261234
270246 257
241
6543 51 59 62 51
38 3216 19 18 23 16
0
50
100
150
200
250
300
350
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Anzahl (gesamt)
nosokomial
03.03.2018 39
MRSA-Inzidenzdichten
MRSA-Fälle/1000 Patiententage
1,37
0,74
0,89 0,89
1,17
1,37
1,76
2,01
1,8
1,62
1,941,8
1,951,81
0,17
0,360,25
0,32 0,37 0,40,33
0,25 0,220,11 0,14 0,13 0,17 0,12
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Ref
eren
z 20
15 Q
3200
4200
5200
6200
7200
8200
9201
0201
1201
2201
3201
4201
5201
6
Gesamt
Erworben
03.03.2018 40
MRSA-Prävalenz
Fälle/100 aufgenommener Patienten
1,27
0,29
0,460,4
0,570,65
0,94
1,18
10,94
1,09
0,941
0,94
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Ref
eren
z 20
15 Q
3200
4200
5200
6200
7200
8200
9201
0201
1201
2201
3201
4201
5201
6
Prävalenz
03.03.2018 41
MRE – Anteil an nosokomialen Infektionen
03.03.2018 42
Screening
von hygienerelevanten
multiresistenten
Erreger
03.03.2018 43
03.03.2018 44
03.03.2018 45
03.03.2018 46
03.03.2018 47
03.03.2018 48
Neue KRINKO-Empfehlungen zu Screening und
Isolation bei MRE in der Neonatologie/Pädiatrie
Enterobacteriaceae und
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
03.03.2018 49
Aktuelle KRINKO-Empfehlungen zu Screening und
Isolation bei MRE in der Neonatologie/Pädiatrie
Kolonisationsscreening
03.03.2018 50
Hygienemaßnahmen
03.03.2018 51
MRE - Transmissionen
gleiche Übertragungswege wie AB-sensible Bakterien
• meistens Kontaktübertragung über die Hände
Standardhygiene
03.03.2018 52
Infektionsrisiko im
Krankenhaus Durchbrechen der natürlichen
Haut-/Schleimhautbarriere durch Katheter
Invasivität der diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen
Immunsuppression
Häufigkeit und Zeitdauer der (Hand)
Kontakte
03.03.2018 53
Hygieneplan
Ziel aller im Plan empfohlenen Hygienemaßnahmen ist gleichermaßen
der Schutz der Patienten sowie der MitarbeiterInnen vor nosokomialen
bzw. berufsbedingten Infektionen.
Die Vorschriften betreffen die hygienischen Maßnahmen und
Arbeitstechniken, sowie das hygienisch einwandfreie Verhalten in der
Abteilung.
Alle Personen haben sich so zu verhalten, dass
Keimübertragungsmöglichkeiten durch ihre Tätigkeit auf ein
Mindestmaß reduziert werden.
03.03.2018 54
Transmissionswege
03.03.2018 55
Übertragungswege
Direkt
Patient zu Patient
Personal zu Patienten
Indirekt
Hände
Medizinprodukte
Umgebung
03.03.2018 56
Übertragungswege Die Übertragung von Mikroorganismen erfolgt unsichtbar
von Mensch zu Mensch Direkte Übertragung
von der Hand zur Fläche Indirekte Übertragung
von der Fläche zur Hand Indirekte Übertragung
03.03.2018 57
Geräteoberfläche
Ultraschallköpfe und Display
Wischen nur mit Zellstoff ist nicht ausreichend!
03.03.2018 58
Standardmaßnahmen
IMMER – GESAMTES PERSONAL- bei ALLEN PATIENTEN
Infektionspräventionsmaßnahmen im Krankenhaus
03.03.2018 59
Hygienische
Händedesinfektion
5 Indikationen der Händedesinfektion nach WHO
Keimarme
Einmalhandschuhe
Bei Kontakt mit potentiell infektiösem Material zum Eigenschutz
Vor Anziehen und nach Ausziehen hyg. Händedesinfektion
Einmalschürze Bei möglicher Kontamination der Kleidung mit potentiell
infektiösem Material/Nassarbeiten
Mund-Nasen-Schutz • Bei Tröpfchen-Bildung (z.B. Absaugen) ggf. Schutzbrille
• Bei Atemweginfektionen des Personals zum Patientenschutz
Flächen/Geräte-Desinfektion Desinfektion aller Flächen und Geräte bei Kontamination mit
potentiell infektiösem Material
Standardmaßnahmen
IMMER – GESAMTES PERSONAL- bei ALLEN PATIENTEN
03.03.2018 60
Standardmaßnahmen
IMMER – GESAMTES PERSONAL- bei ALLEN PATIENTEN
Ziel der Flächendesinfektion in der Klinik
im klinischen Alltag, die Zahl an Infektionserregern auf einer Fläche
oder einem Gegenstand soweit zu reduzieren, dass eine
Erregerübertragung nicht mehr möglich ist.
03.03.2018 61
Personalhygiene
Berufskleidung- im direkten Patientenkontakt kurzärmelig
Kein Schmuck/Uhren, Fitness-Tracker,
Freundschaftsbändchen….an Händen und Unterarmen
Kein Nagellack, Gelnägel
03.03.2018 62
Schmuckstücke an Unterarmen und Händen behindern sachgerechte
Händehygiene
Können zu Erregerreservoir werden
Anzahl von Gram-negativen Erregern korrelierte mit Anzahl getragener Ringe
Weitere Studie:
Höhere Rate an Enterobacteriaceae und Nonfermentern bei Ringträgern
Jedoch keine Signifikanz hinsichtlich der Transmissionsrate
Fagernes M, Lingaas E. Impact of finger rings on transmission on transmission of bacteria during hand contact,Infect Control Hosp Epidemiol. 2009
May;30(5):427-32.
(2003)Clin Infect Dis 36(11):1383-1390
03.03.2018 63
03.03.2018 64
Standardmaßnahmen
IMMER – GESAMTES PERSONAL- bei ALLEN PATIENTEN
Übertragungsspezifische Maßnahmen
Zusätzlich zu Standardmaßnahmen bei Patienten mit kontagiösen,
epidemiologisch relevanten Erregern
•Kontaktisolierung
•Tröpfchenisolierung
•Aerogene Isolierung (selten)
Infektionspräventionsmaßnahmen im Krankenhaus
Raumluft-
technische
Anlagen
03.03.2018 65
Kontaktübertragung
Direkte Übertragungsereignisse von Person zu Person
Indirekte Übertragungsereignisse
Unter Einbeziehung der Umwelt oder einer dritten Person
Patient A – Hände des medizinischen Personals – Patient B
Patient A – kontaminierte unbelebte Gegenstände – Patient B
Abhängig von der Tenazität der Erreger
Acinetobacter baumannii, Enterokokken, Clostridium difficile, Staph.
aureus,
Noro- , Rota- oder RS-Viren
03.03.2018 66
03.03.2018 67
Merkblatt für Patienten und
Angehörige
03.03.2018 68
Persönliche Schutzausrüstung
03.03.2018 69
Handschuhe
Schutz des PERSONALS vor Infektionen und Gefahrenstoffen
Situationsbezogene Anwendung
bei vorhersehbarer hoher Keimlast
Verunreinigung mit Körperausscheidungen, Sekreten, Exkreten
wahrscheinlichem Kontakt mit Blut
Ersetzen nicht die Händedesinfektion
Auch nach Ausziehen der Handschuhe ist eine hygienische
Händedesinfektion erforderlich
03.03.2018 70
MNS
verhindert die Übertragung makroskopischer Tröpfchen von
Patienten auf die Mund- und Nasenschleimhaut des Trägers
Mund und Nase des Trägers werden vor Berührung durch
kontaminierte Hände geschützt
Kein ausreichender Schutz vor dem Einatmen von Aerosolen
Auch Schutz der Umgebung vor der Nasen-Rachenflora des Trägers
(z.B. Umkehrisolation oder bei respiratorischem Infekt des
Mitarbeiters)
• Wechsel nach Durchfeuchten
• Keine Visiertechnik
03.03.2018 71
Plastikschürzen
Plastikschürzen
• bei direktem, engem Kontakt mit nicht isolierten Patienten
(z.B. Grundpflege)
• bei Nassarbeiten
• bei Umgang mit kontaminierten Flüssigkeiten
Nicht zugelassen ist:
•der Besuchermantel
in Kombination
mit der Einwegschürze
• ein Aufrollen der Schürze
03.03.2018 72
Schutzkleidung Einsatz Hinweis
Standard-
schutzmantel
Vorderseite und Ärmel
wasserabweisend, Bündchen
• bei engem Kontakt mit
infektiösen Patienten
(z. B. bei der Grundpflege)
•Gelbe Kittel (Normal)
•Grüne Kittel (Klein)
•Blaue Kittel
(für besonders große MA über
Sonderanforderung)
03.03.2018 73
Schutzkleidung Einsatz Hinweis
Besuchermantel Unbeschichtet
• ist in den Isolationszimmern,
wenn kein enger
Patientenkontakt zu erwarten
ist, zu verwenden
•gilt für Besucher und
medizinisches Personal
03.03.2018 74
Patienten
Umgebung
MP HCWs
Information
Screening
Information
Flächendesinfektion (FD)
Instrumentendesinfektion (ID)
Magisches Hygienedreieck
FD
ID
HD
03.03.2018 75
Fragen ?
Anregungen ?
Kritik ?
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit