Motorik bewegt. Und was, wenn nicht?...Tagung der Abteilung Entwicklungsp diatrie Kinderspital Z...

Tagung der Abteilung Entwicklungspädiatrie Kinderspital Zürich und der Akademie. Für das Kind. Giedion Risch

Donnerstag, 22. August 2019Hörsaal Y24-G-45 I Universität Zürich Irchel

Motorik bewegt. Und was, wenn nicht?


Donnerstag, 22. August 2019Hörsaal Y24-G-45Universität Zürich Irchel Winterthurerstrasse 190

Veranstalter Abteilung EntwicklungspädiatrieKinderspital Zürich - Eleonorenstiftung

Akademie. Für das Kind. Giedion Risch

[email protected] +41 44 266 77 51 (Helen Baumann)

Schriftliche Anmeldung unbedingt notwendig! Es werden nur Personen, die sich schriftlich angemeldet haben, zur Tagung zugelassen.

Programm9.00 Begrüssung I Michael Grotzer

9.15 Motorik bewegt

Begriffe und Bedeutung I Oskar Jenni

Motorik – ein Spiegel der Hirnentwicklung Tanja Kakebeeke

Motorik messbar machen I Remo Largo

10.45 Pause

Die Zürcher Neuromotorik-2: Warum ein neuer Test? Tanja Kakebeeke, Jon Caflisch und Elisa Knaier

12.15 Mittagspause

14.00 Und was, wenn nicht?

Störungen der Motorik I Oskar Jenni und Bea Latal

Fallvignetten I Sepp Holtz

Therapeutische Ansätze I Angela Nacke

Ein Ausblick I Tanja Kakebeeke und Oskar Jenni

17.00 Ende der Tagung

Die Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Entwicklungs-pädiatrie (SGEP) findet für die dazu angemeldeten TeilnehmerInnen während der Mittagspause statt.


Donnerstag, 22. August 2019Hörsaal Y24-G-45Universität Zürich Irchel Winterthurerstrasse 190

Veranstalter Abteilung EntwicklungspädiatrieKinderspital Zürich - Eleonorenstiftung

Akademie. Für das Kind. Giedion Risch

[email protected] +41 44 266 77 51 (Helen Baumann)

Schriftliche Anmeldung unbedingt notwendig! Es werden nur Personen, die sich schriftlich angemeldet haben, zur Tagung zugelassen.

Programm9.00 Begrüssung I Michael Grotzer

9.15 Motorik bewegt

Begriffe und Bedeutung I Oskar Jenni

Motorik – ein Spiegel der Hirnentwicklung Tanja Kakebeeke

Motorik messbar machen I Remo Largo

10.45 Pause

Die Zürcher Neuromotorik-2: Warum ein neuer Test? Tanja Kakebeeke, Jon Caflisch und Elisa Knaier

12.15 Mittagspause

14.00 Und was, wenn nicht?

Störungen der Motorik I Oskar Jenni und Bea Latal

Fallvignetten I Sepp Holtz

Therapeutische Ansätze I Angela Nacke

Ein Ausblick I Tanja Kakebeeke und Oskar Jenni

17.00 Ende der Tagung

Die Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Entwicklungs-pädiatrie (SGEP) findet für die dazu angemeldeten TeilnehmerInnen während der Mittagspause statt.

ReferentenCaflisch Jon Dr. med., Oberarzt, Abteilung Entwicklungspädiatrie Leiter Projekte an der Akademie. Für das Kind. Giedion Risch

Grotzer MichaelProf. Dr. med., Ärztlicher Direktor, Kinderspital Zürich

Holtz SeppKD Dr. med., Oberarzt Lehre, Abteilung Entwicklungspädiatrie Praxispädiater Praxis «Kind im Zentrum», Zürich Wollishofen

Jenni OskarProf. Dr. med., Abteilungsleiter Entwicklungspädiatrie Leiter der Akademie. Für das Kind. Giedion Risch

Kakebeeke Tanja Prof. Dr. rer. nat., Wissenschaftliche Mitarbeiterin, Abteilung Entwicklungspädiatrie und Akademie. Für das Kind. Giedion Risch

Knaier Elisa MSc, PhD Studentin, Abteilung Entwicklungspädiatrie

Largo Remo H. Prof. Dr. med., Speerstrasse 31, 8738 Uetliburg

Latal BeaProf. Dr. med., Abteilungsleiterin Entwicklungspädiatrie

Nacke AngelaDr. phil., Ergotherapeutin, Leiterin pluspunkt – Zentrum für Prävention, Therapie und Weiterbildung AG in Jona

Begriffe und Bedeutung

Oskar Jenni

Bedeutung und Begriffe

Oskar Jenni

Tagung

Abteilung Entwicklungspädiatrie

22. August 2019

Universität Zürich-Irchel

2

• Partizipation• Beziehungen• Selbstwertgefühl• Schule• Körperliche Gesundheit

Bedeutung der Motorik für das Kind

LiteraturbeispieleZadi-Najafabadi et al., 2019; Gagnon-Roy et al., 2016; Sylvestre et al., 2013; Magalhaes et al., 2011; Stodden et al., 2008

3

Bedeutung der Motorik für das Kind

Sylvestre et al., 2013

Fragebogen: Assessment of Life Habits (LIFE-H), 196 Fragen, 5-13 Jahre, N=54

Die kindliche MotorikSystematisierung in Anlehnung an Bös, 2001

Konditionelle Fähigkeiten

Koordination

Koordinative Fähigkeiten

Motorische FertigkeitenMotorische Fähigkeiten

SchnelligkeitAusdauer Kraft

Komplexe FertigkeitenBasisfertigkeiten

GeschicklichkeitGleichgewicht

HarmonieFlüssigkeit

Eleganz

Bewegungsqualität

Kriechen Laufen

SpringenWerfen

Greifen

SchwimmenTennis

Skifahren

ZeichnenBasteln

SchreibenZNM-2Reine Motorik

ZNM-2Einbeinstand

Mitbewegungen

ZNM-2Adaptive Aufgaben

FeinmotorikGrobmotorik

M-ABC-2Einbeinstand

M-ABC-2Handgeschicklichkeit

Ballfertigkeiten

MeilensteineAnamnestisch erfragt

oder beobachtet

Sportmotorik6-, 8-, 12-Minuten Lauf

Shuttle Run (Pendellauf)Liegestütze

RumpfbeugenHandkraft

MedizinballstossStandweit- und

hochsprung

ZNM-2Standweitsprung

Aufstehen und Absitzen

Sportmotorik20-m Sprint

Motorik – ein Spiegel der Hirnentwicklung

Tanja Kakebeeke

Motorik – ein Spiegel der HirnentwicklungProf. Dr. rer. nat. Tanja H. Kakebeeke

Evolutionstheorie: eine lang dauernde Entwicklung(Evolutionary theory: A slowed rate of development)

Ø …ist assoziert mit einem relativ grossen Volumen im Kortex(is associated with a relatively larger volume of cortex)

Ø ….ermöglicht eine lang dauernde postnatale Periode in welcher eineInteraktion mit der Umgebung zur Feinabstimmung und Formung der Circuits beitragen kann

(allows a prolonged postnatal period during which interaction with the environment

can contribute to the tuning and shaping of circuitry)

Johnson 2003

Controlling:Cerebellum

Executive function:Motor cortex

Modulating systems

Birbaumer & Schmidt 1989

Ø Anzahl Nervenzellen: 1011 (Glia Zellen: 1012)

Ø Jede Zelle hat 103 Synapsen

Ø Es gibt1014 (i.e. 1011 x 103 Synapses = 1011+3=14 ) Schaltmöglichkeiten

Anzahl Schaltmöglichkeiten im Zentralnervensystem

Reduce to the max

Bernstein’s degrees-of-freedom problem (Freiheitsgraden)

How can an organism with thousands of muscles, billions of nerves, ten of

billions of cells and nearly infinite possible combination of body segments

and positions ever figure out how to get them all working toward a single

smooth and efficient movement without invoking some clever « homunculus

« who has the directions already stored?

Nicolai Bernstein, 1967, The coordination and regulation of movements

Bevorzugter Weg einer normal auftretenden ErfahrungPreference for pathway of a typical experience

Knudsen 2004

MotorischeEntwicklungals Landschaftdargestellt

Thelen 1995

Strukturelle Veränderungen an den Synapsen und Spinesnach Langzeitpotentierung (LTP)

Neue aktive Zonen am « spine »

Schmidt, Lang, Heckmann. Physiologie des Menschen. Schmidt, Lang, Heckmann. Physiologie des Menschen.

Neuroplastizität auf dem Niveau der Synapsen

Neuronal Group Selection Theory

Adapted from Galván 2010 / Knudsen 2004

Laufen

Hüpfen

Pinzettengriff

Grammatika lernen

Kontraste sehen

Differenziertes Hören

Schweizerdeutsch lernen

Skifahren (Cuche)

Piano spielen (Lang)

Golf spielen (Woods)

Tennis spielen (Federer)

Nature - Genetik Nurture - Umgebung

erfahrungs-erwartend

erfahrungs-abhängig

reifungsabhängig erlernbar

Neuronale Plastizität

Greenough et al. 1987

Was passiert im Zentralnervensystem während der Entwicklung?

Unser motorischer Test fokussiert auf den erfahrungserwartenden Teil der Neuroplaszitiät.

Layer 2

Layer 5

Age (years)

Syna

ptic

pro

file

s/ 1

00 μ

m2

Altersabhängige Dichte der Synapsen in der motorischen Kortex des Menschen

Huttenlocher 2002

Mitbewegungen: unwillkürliche Bewegungen von Körperpartien, die nicht aktiv an Durchführung einer Aufgabe beteiligt sind

Largo et al. 2002

Mitbewegungen beim Steckbrett

Kakebeeke et al. 2018

Ø Man lernt ganz präzise, die Muskeln anzuspannen, die für eine Aktivität nötig sind.

Ø Zur gleichen Zeit lernt man, dass man die Muskeln, die man nicht braucht, nicht anspannt.

Was brauche ich für eine ‘gute’ Bewegung?

Kottke et al. 1978

Motorik messbar machen

Remo Largo

Zürcher Neuro-motorik-1

Remo LargoAEP Tagung

22. August 2019

Motorik messbar machen

Zürcher Neuromotorik

Standardisierte Untersuchung

• Leistung Zeit • Bewegungsqualität Häufigkeit und

Ausmass von Mitbewegungen

Rein motorische Aufgaben

• Repetitive Bewegungen

• Alternierende Bewegungen

Adaptive Aufgaben

• Steckbrett

• Dynamische Balance

Gleichgewicht und Haltung

Gleichgewicht

• Statische Balance

Haltung

• Stressgaits

Mitbewegungen

Kontralaterale Mitbewegungen

Normwerte: Population

NQuerschnittsstudie 477

Longitudinalstudien 185

Gesamtkollektiv 662

Zuverlässigkeit (Reliabilität)

• Intra-rater Reliabilität• Inter-rater Reliabilität• Test-rest Reliabilität

3. Statische Balance

Steckbrett

4. Mitbewegungen

1. Rein motorisch

2. AdaptivBlockkomponenten

Dynamische Balance

Validität

Leistungen insgesamt von 447 FörderungKindern Therapie

< 10. Perzentile 48 36

> 10. Perzentile 399 28

93 % der Kinder mit Förderung/Therapie wurden mit der ZNM erfasst.

Sequentielle Fingerbewegungen

3 %

50 %

97 %

Was messen wir da eigentlich?

Rein motorische Aufgaben: repetitive, alternierende Bewegungen

komplexe motorische Aufgaben: sequentielle Bewegungen

Basal-ganglien

Adaptive Aufgaben: Steckbrett, dynamische Balance

Sportliche Leistungen: Eishockey Von der Neuromotorik-1

zur Neuromotorik-2

Herzliches Dankeschön!

Die Zürcher Neuromotorik-2: Warum ein neuer Test?

Tanja Kakebeeke, Jon Caflisch und Elisa Knaier

Die Zürcher Neuromotorik-2:Warum ein neuer Test?

Tanja Kakebeeke, Jon Caflisch und Elisa Knaier

Abteilung Entwicklungspädiatrie, Kinderspital Zürich - EleonorenstiftungAkademie. Für das Kind. Giedion Risch

AEP Tagung 2019: Motorik bewegt. Und was, wenn nicht?Zürich, 22. August 2019

Warum eine neue ZNM?

• Veränderungen der Leistungen einer Population über die Zeit?

> Neunormierung

• Rückblick: was haben wir mit der ZNM gelernt?

• Wie kann die Erfassung und Normierung noch verbessert werden?

• Welche Fragen sollten geklärt werden?

Rein mot. Funktionen Adaptive Aufgaben Gleichgewicht QualitätEinzelbewegungen Steckbrett Sprünge Einbeinstand MitbewegungenEinfach: repetitiv Häufigkeit

Fuss, Hand, Finger AusmassKomplex: alternierend

Fuss, Handsequentiell: Finger

ZNM Zürcher Neuromotorik Testbatterie 5-18 Jahre

Largo et al., 2001

Motorische Meilensteine 0 – 7 JahreWas sagen diese aus?

Wenig bis gar nichtsKlinisch nicht relevant.

Biologische Reife

Intellektuelle Entwicklung

M-ABC-2 und ZNM: Aufbau und Komponenten

Rein motorische

Aufgaben

Feinmotorische

Aufgaben

Dynamische

Balance

Statische

Balance

Mitbewegungen/

Bewegungsqualität

M-ABC-2

ZNM

Kakebeeke, Egloff et al. 2014

Gesamtleistungen

Gesamtleistungen + Qualität

M-ABC-2

• Erfassung von Störungen• ‘Sehr gut’ wird nicht differenziert

• Fokus auf ‘auffällig’• Experience dependent• Übungsabhängig• Fokus auf Fertigkeiten• Keine Mitbewegungen• 3 Altersgruppen mit

unterschiedlichen Aufgaben

ZNM

• Entwicklung – Variabilität• ‘Sehr gut’ und ‘sehr schwach’

werden differenziert• Ganze Spannweite• Mehr experience expectant• Weniger übungsabhängig• Fähigkeiten und Fertigkeiten• Beurteilt Mitbewegungen• Gleiche Aufgaben für alle

Altersgruppen (3-18 Jahre)

Tests haben unterschiedlichen Hintergrund

Kakebeeke, Egloff et al. 2014

Warum eine neue ZNM?

Wie kann die Erfassung noch verbessert werden?

Altersspanne 5-18 Jahre erweiternKontinuierliche Erfassung der motorischen Entwicklung Neue statistische MethodenBreitere Erfassung der fein- und grobmotorischen Leistungen

Zürcher Neuromotorik - 2

Aufgabe

Rein motorische Aufgaben

Zeit Mitbewegungen

Repetitive Bewegungen Fuss d nd

Hand d nd

d nd

–3 SD +3 SD3 10 25 50 75 90 97 Perzentilen

Z-Sc

Alternierende Bewegungen

Finger

Fuss d nd

Hand d nd

Sequentielle Bewegungen Finger d nd

Feinmotorik

Steckbrett

Schrauben

Perlen

Gleichgewicht

Einbeinstand Augen offen d nd

Augen geschlossen d nd

Grobmotorik

Seitwärtsspringen


Standweitsprung Sprungdistanz (cm)

Blockkomponenten

Leistung rein motorisch

Feinmotorik

Grobmotorik

adaptiv

Gleichgewicht Einbeinstand Qualität

Differenzkomponenten (A-B)

Leistung rein motorisch

Lokalisation

Lateralität

adaptiv

gesamt

einfach

unten

nicht dominant

nicht dominant

Gesamtkomponenten Leistung Leistungen und Mitbewegungen

Kommentar

–3 SD +3 SD3 10 25 50 75 90 97 Perzentilen

Z-Sc

–3 SD +3 SD3 10 25 50 75 90 97 Z-Sc –3 SD +3 SD3 10 25 50 75 90 97

A A > B A = B B > A

komplex

oben

dominant

dominant

B

3 10 10 3

3 10 90 97 3 10 90 97

d ndd nd

rein motorisch

Z-Sc

© Zürcher Neuromotorik-2, 2019

Zürcher Neuromotorik-2

Auswertungsblatt

Name GeburtsdatumAlter Händigkeit

UntersuchungsdatumUntersucher

ID 1234

d = dominant, nd = nicht dominant, SD = Standarddeviation, Z-Sc = Z-Score

Patrick Muster 20.10.20117 6/12 Jahre rechts

01.05.2019 Dr. med. Lukas KellerFA Kinder- und JugendmedizinUniversitäts-Kinderspital Zürich

–0.29–1.07–0.65–1.12

–0.50–0.82

–0.27–0.02–0.36–0.06

–0.52–0.79–0.16–0.52

–0.51–0.18–1.08–1.26

–0.21–0.58

–0.49–1.38

–0.29–1.70–0.54

–0.50–0.82–1.44–1.24

–0.70

–0.54

–1.50

–0.26

–0.93

–0.76

–1.47

–1.13

–0.14

–0.76

–0.38

–2.10

–1.41–0.39

–1.27 –0.86

Herausforderungen bei jungen Kindern

• Kompetitivität (auch 3-5 kompetitiv, aber jünger geht’s nicht)

• Testuntersuchungen von Kindern, die eine Aufgabe nicht können (z. B. Einbeinstand: 70 Prozent der 3-Jährigen können noch nicht auf einem Bein stehen), können trotzdem ausgewertet werden (mit der neuen statistischen Methode des Poor Man’s Data Augmentation Algorithm)

Statische BalanceStatische Balance

Kakebeeke et al. 2013

Zürcher Neuromotorik - 2Statistische Methoden

Poor man’s Data Augmentation Algorithm

Erweiterung der feinmotorischen Aufgaben

Steckbrett

neu: 10 Stecker statt 12(d und nd)

Schrauben

Ein- und Ausschrauben(d und nd)

Perlen auffädeln

5 Perlen auf Schnur fädeln(bimanual)

bisher: neu:

Erweiterung der grobmotorisch adaptiven Aufgaben


Standweitsprung

Seitwärtsspringen

Was ist neu in der Zürcher Neuromotorik-2?

1. Altersspanne

- Einschluss von Kindern zwischen 3;0-4;11 Jahren

2. Erfassung eines breiteren Spektrums der fein- und

grobmotorischen Fähigkeiten

3. gleiche Aufgabenstellung für alle Altersstufen

- lediglich die Anzahl der Wiederholungen ist bei 3;0-5;11 Jahren minimiert

Rein motorische Adaptive Aufgaben Gleichgewicht QualitätFunktionenEinzelbewegungen Steckbrett Sprünge Einbeinstand Mitbewegungen

kontralat. MBEinfach: repetitiv Schrauben Seitwärtsspringen Diadochokinese

Fuss, Hand, Finger Perlen Aufstehen und Absitzen Stress-GaitsStandweitsprung

Komplex: alternierendFuss, Handsequentiell: Finger

ZNM Zürcher Neuromotorik Testbatterie 3-18 Jahre

Kakebeeke, Knaier, Caflisch, Jenni 2019

Verlässlichkeit (Reliabilität)

• Sehr hohe Intra- und Interraterreliabilität (rho von 0.93-0.99)

• Hohe Test-Retest Reliabilität (rho von 0.67-0.84, Gesamttest 0.84)

• In der ZNM-2 ist vor allem die statische Balance besser gewordenpunkto Test – Retest Reliabiilty (rho 0.57 > 0.67)

• Durch mehr feinmotorische Aufgaben stabilere Aussagen insbesondere bei jüngeren Kindern

• Reduktion der Anzahl gescorter Mitbewegungen führt zu zuverlässigeren Aussagen (Test-Retest rho 0.66 > 0.81)

kein signifikanter Unterschied

à 1995/96

à 2015-17Steckbrett(dominante Hand)

Vergleich ZNM und ZNM-2

18

Studienergebnisse – Generationenvergleich

Steckbrett Alternierende Fussbeweg.

Alternierende Handbeweg. Repetitive Fingerbewegungen

Statistische Zusammenhänge mit biometrischenDaten und SES

• LängeKein Einfluss

• BMI (Länge/Gewicht²)BMI hat einen Einfluss auf die Leistungen beimEinbeinstandDie Über- und Untergewichtigen sind schlechter

• Sozioökonomischer Status (SES)Effekt auf Fein- und Grobmotorik und statische BalanceKEIN Effekt auf rein motorische Aufgaben undMitbewegungen

Warum ZNM-2 sinnvoll?

• Konzept bewährt (Fähigkeiten, Fertigkeiten, Qualität)

• Klinisch durchführbar (Dauer 20-30’, Auswertung schneller)

• Schwachstellen verbessert• Kontinuierlich gleiche Aufgaben• Zuverlässigkeit («statistisch») verbessert

• Aktuelle Normen, breiter abgestützt (SES)

Kurse, Bestellungen, Fragen etc.: draussen am Tisch und auf

https://fuerdaskind.ch/akademie

Störungen der Motorik

Oskar Jenni und Bea Latal

Störungen der Motorik

Oskar Jenni und Bea Latal

Tagung


22. August 2019

Universität Zürich-Irchel

Oskar Jenni• Definition motorische Störung• Umschriebene Entwicklungsstörung der Motorik • Fallbeispiel

Bea Latal• Zerebralparese und motorische Funktion • Risikokinder und motorische Funktion• Andere klinische Populationen

Übersicht

Störungen der MotorikSystemaMsierung in Anlehnung an Michaelis, 2004

Parese

(zu wenig

willkürliche KraS)

Zerebralparese(hypoton, peripher)

Zerebralparese

(spastisch, zentral)

ChoreaBallismus

Tic

Dystonie

Athetose

Muskuläre Parese

Dyskinesie

(unwillkürliche

Bewegungen)

Tremor

Myoklonie

Ataxie

(Störung im

Bewegungsablauf)

Entwicklungsstörung der

Motorik (UEMF, F82)

Developmental Coordination

Disorder (DCD)

Früher gebräuchliche Namen

Ungeschicklichkeit

Koordinationsstörung

Minimale Hirndysfunktion (engl.

minimal brain disorder)

Entwicklungsbedingte Dyspraxie

Apraxie

Motorische Behinderung

Sensomotorische Störung

Mit 5% die häufigste

motorische Störung !

S3- LeitlinienUmschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen

(UEMF, ICD-10, F 82)

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/022-017.html

Aktualisiert ab Oktober 2019

Basil, 7 Jahre alt

–Zuweisung durch den SPD wegen grossen

feinmotorischen Problemen in der 2. Klasse

–Leichte motorische Unruhe und Ablenkbarkeit in

der Schule, leichte Impulsivität

–Frage nach neurologischer Störung

Basil, 7 Jahre altZeichne bitte ein Haus.

Basil, 7 Jahre altZeichne bitte einen Menschen. Basil, 7 Jahre alt

–Gesamt-IQ 99 (IDS durch SPD)

–Untertests (HAWIVA-III): Bilderergänzen 11 WP,

Symbolsuche 10 WP, Mosaiktest 8 WP

–Grobmotorische Fähigkeiten bei P 30 (> P 15)

Altersentsprechende Grundintelligenz,

visuelle Wahrnehmung und Grobmotorik

Basil, 7 Jahre alt

Happy Ambulance

(Knaier et al, in Vorbereitung)

11

Ergebnisse:

Zeit: 19 Sek.

Fehler: 45

Gesamtscore: 88 Sek.

PerzenMle: 1.8

Happy Ambulance Test

§ Fehler zeitlich bestraft (Biathlon)

§ Gesamtscore = zeitkorrigierte graphomotorische

Leistung in Sekunden, die das Kind gebraucht hätte, um

den Test ohne Fehler durchzuführen (errechnet)

Basil, 7 Jahre alt

–UEMF: Umschriebene Entwicklungsstörung

feinmotorischer Funktionen (F82.1)

–Unauffällige neurologische Untersuchung

–Altersentsprechende kognitive und soziale

Entwicklung

Diagnostische KriterienAWMF Leitlinie und EACD-Empfehlungen

I: Motorische Leistung erheblich unterhalb des Altersniveaus bei

angemessenen Möglichkeiten zum Erwerb der Motorik (Test ≤ P15)

II: BeeinträchMgung der AkMvitäten des täglichen Lebens oder schulischer

Leistungen

III: Die Störung ist nicht erklärbar

- durch geisMgen Entwicklungsrückstand,

- durch angeborene oder erworbene neurologische Störungen oder

- durch schwere Verhaltensstörungen

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/022-017.html

Diagnose in der Regel erst ab 5 Jahren !

Basil, 7 Jahre alt

–UEMF: Umschriebene Entwicklungsstörung

feinmotorischer Funktionen (F82.1)

–Unauffällige neurologische Untersuchung

–Altersentsprechende kognitive und soziale

Entwicklung

–Kein ADHS ?

ADHS und UEMF

–Bekannte Ko-Morbidität (Kaiser et al., 2015)

–ADHS und Mitbewegungen (Licari und Larkin, 2007)

–Exekutive Funktionen / Aufmerksamkeit korrelieren

negativ mit Mitbewegungen (Kakebeeke et al., 2017)

–ADHS und UEMF: höhere Persistenz der Probleme bis

in das Erwachsenalter (Rasmussen und Gillberg, 2000)

–Methylphenidat verbessert feinmotorische Leistung

bei ADHS (Metaanalyse von Smits-Engelsmann et al., 2013, Effektstärke

von 0.79)

Störungen der MotorikSystemaMsierung in Anlehnung an Michaelis, 2004

Parese

(zu wenig

willkürliche KraS)

Zerebralparese(hypoton, peripher)

Zerebralparese

(spastisch, zentral)

ChoreaBallismus

Tic

Dystonie

Athetose

Muskuläre Parese

Dyskinesie

(unwillkürliche

Bewegungen)

Tremor

Myoklonie

Ataxie

(Störung im

Bewegungsablauf)

Entwicklungsstörung der

Motorik (UEMF, F82)

Developmental Coordination

Disorder (DCD)

Früher gebräuchliche Namen

Ungeschicklichkeit

Koordinationsstörung

Minimale Hirndysfunktion (engl.

minimal brain disorder)

Entwicklungsbedingte Dyspraxie

Apraxie

Motorische Behinderung

Sensomotorische Störung

Mit 5% die häufigste

motorische Störung !

17

Zerebralparese

– Gruppe von dauerhaften Störungen der Bewegung und Haltung mit Einschränkung der Aktivität

– Nicht progressive Erkrankung mit Ursprung in der Prä- und Perinatalperiode (sich entwickelndes Gehirn)

– Kann sich im Verlauf der Kindheit in Schweregrad und Symptomatologie verändern (variabel)

– Schweregradeinteilung der Grobmotorik gemäss Gross Motor Function Classification System (Palisano) (Feinmotorik MACS etc.)

Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE), Th. Baumann, S. Dierauer, A. Meyer-Heim: Zerebralparese Thieme Verlag, 2018

18

Motorik bei Zerebralparese: Schweregrad

Palisano et al. (1997) Dev Med Child Neurol 39:214–23

19

Motorik bei Zerebralparese

Sinja, 6 JahreBeinbetonte spastische Zerebralparese (GMFCS Level III)- nach hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie Grad 2 nach Sarnat

Video

20

Motorik bei Zerebralparese

Tim, korrigiert 6 JahreBeinbetonte spastische Zerebralparese (GMFCS Level I) - nach extremer Frühgeburtlichkeit der 24 4/7 Schwangerschaftswoche

Video 1

Video 2

Tim 6 Jahre

21

Z-Score

Nor

mbe

reic

h (1

0.-9

0. P

erze

ntile

)

-3.5

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

rein motorisch Steckbrett dynamische B. statische B Mitbewegungen-3.5

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

Rein motorisch Steckbrett Dynamische B. Statische B. Mitbewegungen

Total

22

Schmidhauser et al. Dev Med Child Neurol 2006

Z-Score

Neuromotorik bei Frühgeborenen

Neuromotorik bei Frühgeborenen: Einfluss neurologischer Beeinträchtigung

-3.5

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5


Total Neuroscore 0 Neuroscore 1 Neuroscore 2+3

23

Unauffällig Tonus oder Reflexeauffällig

Tonus und Reflexeoder Zerebralparese


Z-Score

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


Norm 6 Jahre 10 Jahre

24

Neuromotorik bei Frühgeborenen: Anteil mit Störung (<P10) Verlauf 6 Jahre-10 Jahre


% <P10

25

Neuromotorik bei Frühgeborenen: Ferdinand 6 Jahre

– Frühgeburtlichkeit in der 31 0/7 Schwangerschaftswoche

– Intraventrikulärer Blutung Grad II beidseits mit Ausbildung eines venösen Infarkts beidseits (links > rechts) frontal periventrikulär

Ferdinand: zerebrales MRI am Termin

Dudink et al ADC 2008

Zusammenhang zwischen Ort der Läsion und Entwicklung

28

– Grobmotorik: unauffällig

– Feinmotorik: Rechtshändigkeit, Ferdinand zeichne nicht so gerne, könne gut mit Gabel und Messer umgehen, könne Sushi sogar mit Stäbchen essen. Ferdinand füllt die Stecker mit der nicht-dominanten Hand etwas umständlich in das Steckbrett. Die zeitliche Leistung ist auf P10, die Mitbewegungen sind auf P10-25.

– Beurteilung: Altersentsprechende Feinmotorik

Neuromotorik bei Frühgeborenen: Ferdinand 6 Jahre

29

Quantifizierung der Motorik braucht alltagspraktischen Bezug• Leidensdruck• Therapieindikation

Video Ferdinand Essen

Neuromotorisches Profil bei Risikokindern

0

10

20

30

40

50

60

70

80


Frühgeborene Asphyxie Herzkinder

30

% <P10

Schmidhauser et al. 2006, Perez et al. 2013, Naef et al. 2017

Zusammenhang motorische Leistung und zerebrale Struktur: Jugendliche mit angeborenen Herzfehlern

31

Kortikospinale Bahnen

Rechts Links

Ehrler M et al. In Vorbereitung

Feinmotorische Leistung korreliert mit Stärke der kortikospinalen Bahnen

32

Andere neurologische Erkrankungen

Ronja: Schweres Schädelhirntrauma nach Fenstersturz mit 2 Jahren mit Schädelbruch links, Hämatom und Hirnkontusion links

MRI mit 6 Jahren

33

Andere Risikogruppen

– Spina bifida– Moya-Moya Erkrankung– Chronische Niereninsuffizienz– Operationen in der Neugeborenenzeit– Stoffwechselerkrankungen– ..........

34

Schlussfolgerung

– Die neuromotorische Untersuchung von Kindern mit Zerebralparese und Risikokindern ist wichtig um das Ausmass der motorischen Beeinträchtigung zu beschreiben.

– Die Zürcher Neuromotorik ist ein gutes Instrument zur Quantifizierung motorischer Leistungen von Risikokindern.

– Zusammen mit der Einschränkung in alltagspraktischen Fähigkeiten und individuellem Leidensdruck wird eine Therapieindikation gestellt.

Fallvignetten

Sepp Holtz

Motorik bewegt.

Und was wenn nicht?Fallvignette aus der Praxis

Zürich, 22.8.2019

Sepp HoltzLehrpraxis «Kind im Zentrum» und


Therapeutische Ansätze

Angela Nacke

18.08.2019

1



TagungAbteilung Entwicklungspädiatrie

22. August 2019

Überblick

− P-E-O Modell

− Fallvorstellung und Kind mit UEMF

− Zielsetzungen

− Aktuelle therapeutische Ansätze

− Motorisches Lernen

− Interdisziplinärer gemeindebasierter Ansatz

− Grundlage S3 – Leitlinien: Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF) / International Clinical Practice Recommendation (Blank, 2019)

P-E-O Modell

Law et al., 1996

PersonPerson

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ICF

ICF, WHO, 2005

18.08.2019

2

P-E-O Modell - ICF

Law et al., 1996; WHO, 2005

PersonKörperfunktionKörperstruktur

BetätigungAktivität

Partizipation / Teilhabe

UmweltUmweltfaktoren

(materielle, soziale, einstellungsbezogene)

P-E-O Modell

Law et al., 1996

PersonKörperfunktion / - struktur




Ergotherapie:Unterstützen und fördern wir durch Ergotherapie Menschen jeden Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt sind.

Ziel der Ergotherapie:Grösstmögliche Handlungskompetenz, Selbstständigkeit bei Alltagsaktivitäten, die Ermöglichung von bedeutungsvoller Betätigung

P-E-O Modell

Law et al., 1996

PersonKörperfunktion / - struktur




Therapie

− Kinder mit der Diagnose UEMF sollen eine Intervention erhalten

− Aktuelle Behandlungsstudien zeigen gemäss Leitlinien einen grossen Effekt (Effektstärke 1.06) (CPR-DCD: Blank et al., 2019)

18.08.2019

3

Therapie

− Indikation für eine Therapie ist abhängig vom Einfluss der Störung auf Aktivitäten des täglichen Lebens (Selbstversorgung, schulische Leistung, Freizeit, andere tägliche körperliche Aktivitäten) (CPR-DCD, Blank et al., 2019)

Aktivitäten des täglichen Lebens

− Schwierigkeiten in der Selbstversorgung – Haare kämmen, Baden, Toilettengang (Elbasan, 2012)

− Kinder mit UEMF beteiligen sich weniger an:− Grobmotorischen Spielaktivitäten, Konstruktionsspielen,

Brettspielen− Eltern übernehmen mehr:

− Brot schneiden, Getränke einschenken, Verpackungen öffnen, Abtrocknen nach dem Duschen (Van der Linde et al., 2015)

Heterogenität der Profile

− Alter des Kindes− Geschlecht des Kindes− Schweregrad (Cut Off)− Schweregrad der Beeinträchtigung im Alltag− Art des Defizits

− Haltungskontrolle / Balance− Objektkontrolle, z.B. Ballgeschicklichkeit− Lokomotion, z.B. Laufgeschwindigkeit− Fein- / Grafomotorik – Subgruppe F82.1

− Komorbiditäten− Psychisches Wohlbefinden− Rolle der Umwelt

Komorbiditäten

CPR-DCD: Blank et al., 2019

− ADHS (50% oder mehr)− Überlappung ADHS und UEMF - Prognose deutlich schlechter

(Antisoziale Persönlichkeitsstörung, Alkoholmissbrauch, Straftaten, niedriges Bildungsniveau) (Rasmussen und Gillberg, 2000)

− Sprachentwicklungsstörungen bis zu 70%

− Lernstörungen (Lese- und Schreibprobleme, mathematische Lernschwierigkeiten, Gedächtnisprobleme)

18.08.2019

4

Sensorische Defizite

Visuell-räumliche Verarbeitungsstörung (Wilson et al., 2013)

Einschränkung der kinästhetischen Wahrnehmungsverarbeitung(Li et al., 2015)

Sensorische Verarbeitungsstörungen− 32% eindeutige sensorische Verarbeitungsstörungen− weitere 56% in Teilbereichen− UEMF und Sensorische Verarbeitungsstörung können nicht

gleichgesetzt warden (Allen and Casey, 2017)

Sensorische Verarbeitungsstörungen haben Einfluss auf Aktivitäten des täglichen Lebens und die Partizipation (Allen and Casey, 2017; White et al., 2007)

Entwicklung motorischer Grundfertigkeitenund Sport

Gallahue et al., 2012; Clark & Humphrey, 2002

Darstellung einer Möglichkeit des Mountain of Motor Development. Die verschiedenen Entwicklungsphasen sind durch die entsprechenden Schattierungen dargestellt (Clark & Humphrey, 2002, S. 10)

Entwicklung motorischer Grundfertigkeiten• Haltungskontrolle• Lokomotion• Objektkontrolle /

ManipulationGrundfertigkeiten - nicht allein durch Reifungsprozesse - Instruktion und Erfahrungsmöglichkeiten

Grundvoraussetzung für spezialisierte motorische Fertigkeiten - Sport

Erlernen der motorischen Grundfertigkeiten -permanente Veränderung

Psychisches Wohlbefinden


− Erhöhtes Risiko für psychosoziale Probleme

− Internalisierende Probleme (z.B. Depression und Angststörung)

− Externalisierende Probleme (Verhaltensauffälligkeiten, ADHS)

− Beeinträchtigtes Selbstkonzept− Niedriges Selbstbewusstsein− Geringe Selbstwirksamkeitserwartung

− Stigmatisierung und Mobbing bei Kindern mit UEMF

Zielsetzung

18.08.2019

5

Zielsetzungen

− Klientenzentriert (Kind, Familie, Bezugspersonen)− Art und Schwere der Störung− Komorbiditäten

Welches Problem hat die schwerwiegendste Auswirkung auf:


TeilhabeAktivitätFunktion

Zielsetzung

Zielsetzungen sind konkret Ö Ausführungsprobleme des täglichen Lebens (Selbstversorgung, schulische Leistungen, Freizeit, Spielen) (CPR-DCD, Blank et al., 2019)

Betätigungperformanz - Probleme Performanz ZufriedenheitSpielen, sich beschäftigen ohne Anwesenheit der Eltern

1 1

Gefühle ausdrücken 2 1Aufgaben übernehmen zu Hause 5 3Basteln nach Vorgabe 3 8Klettern / Balancieren in der Höhe 2 4

COPM (Canadian Occupation Performance Measure)



Prozess-orientierter Ansatz

Zugrundliegendes Problem -Reduktion der Störung -

Verbesserung der Körperfunktion

Studienresultate bezogen sich auf Veränderungen auf Ebene

der Körperfunktion- und -struktur

in letzter Zeit auch Ebene Aktivität und/oder Teilhabe

Aufgaben-orientierte Ansätze

Fokussieren auf das Ausführungsproblem der

Betätigung

Studienresultate bezogen sich auf die Ebenen Aktivität

und/oder Teilhabe

in letzter Zeit auch Ebene Körperfunktion u. -struktur

Aufgaben- und körperfunktionsorientierteAnsätze

− Aufgaben- / Aktivitätsorientierte Ansätze zeigen positiven Effekt

− Körperfunktionsorientierte Ansätze kombiniert mit Aktivitäten, aktiven Videospielen und Kleingruppenprogramm zeigen positiven Effekt

Smits-Engelsman et al., 2018

18.08.2019

6

Neuromotor Task Training (NTT)

− Aufgabenorientiertes Training− Aktuelle Erkenntnisse zur neuromotorischen Kontrolle und zum

motorischen Lernen− Lernprinzipien bzw. Fertigkeitserwerb Lernstadien von Fitts und

Posner (1967)

Smits-Engelsman, 2013

Kognitive PhaseKind sucht nach

richtiger Ausführung bzw.

erlernt die Fertigkeit.

Instruktion, geleitete

Entdeckung, Wissenserwerb

Exploration

Assoziative PhaseKind hat Strategie

ausgewählt, verwendet diese,

verbessert Fertigkeit

Internes und externes Feedback

Autonome Phase

Bewegungen sind schnell, konstant

und stabil

Fertigkeiten werden

automatisch ausgeführt

Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP)− Ausführungsbasierter Ansatz auf lerntheoretischen

Grundlagen

− Kinder lernen für sie wichtige Fertigkeiten mit Hilfe von:− Geleiteter Entdeckung− Verbaler Selbstinstruktion − Metakognition

− Vermittlung der „Globalen Strategie“:− Ziel – Plan – Tu - Check

− Vermittlung von „Aufgabenspezifischen Strategien“ für eine spezifische Fertigkeit

Polatajko, Mandich, 2013

Aufgaben- / Aktivitätsorientierte Ansätze

Miyahara et al., 2017

Spielplatz

Kinder mit UEMF spielen häufiger allein, schauen eher zu, spielen bei Grossgruppenspielen weniger mit (Smyth and Anderson, 2000)

18.08.2019

7

Motorisches Lernen

OPTIMAL-TheorieOptimizing Performance Through Intrinsic Motivation and Attention for Learning

Neue Theorie nicht im Widerspruch zu «alten» Erkenntnissen, sondern Ergänzung

Drei zentrale Faktoren für eine neue motorische Lerntheorie:

1. Erhöhte Erwartung für die eigene zukünftige Leistung («enhanced expectancies»)

2. Autonomie der Lernenden

3. Externe Aufmerksamkeitsfokus

Wulf, 2019; Wulf & Lewthwaite, 2016

1. Erhöhte Erwartungshaltung des Übenden

− Herausforderungen müssen aber mit Erfolgserlebnissen verbunden sein

− Voraussetzung für optimales Lernen Ö Überzeugung, dass man in der Lage ist, sich zu verbessern

− Mögliche Intervention, z.B. − Gute Aspekte der Bewegung hervorheben− Nicht geglückte Bewegungsausführung unkommentiert

lassen− Self-Modeling: Videoclip mit bester Performanz


2. Autonomie

− Autonomie Ö höhere Motivation zum Üben, Lernen und Trainieren

− Führt unmittelbar zu besserer Bewegungsausführung undgrösseren Lernfortschritten

− Mögliche Intervention, z.B.− Wahlmöglichkeiten geben


18.08.2019

8

3. Externer Aufmerksamkeitsfokus

Externer Aufmerksamkeitsfokus ist einem internen Fokus überlegen

Intervention:− Keine Instruktion, die sich auf die Körperbewegungen

selber beziehen− Fokus liegt auf dem intendierten (beabsichtigten) Effekt

der Bewegung

Wulf & Lewthwaite, 2016

APOLLO Model – Service Delivery Model

APOLLO Model – Service Delivery Model

Camden et al., 2014

Erstkontakt Koordination Dienstleitung

Gemeinde-basierte

Intervention

Gruppen-intervention

Individuelle Intervention

Interdisziplinäres und gemeindebasiertes Modell

Gruppeninterventionen

− Gruppenbasierte Behandlungen zeigen gut Wirksamkeit

− Zu beachten:− Alter der Kinder− Schweregrad der Störung− Gruppengrösse− Gruppenzusammensetzung− Behandlungsziele

CPR-DCE: Blank et al., 2019

18.08.2019

9


− Therapeutische Interventionen im Gruppensetting mit anderen Kindern mit Beeinträchtigungen weniger sinnvoll (Jarus et al., 2011)

- Soziale Fertigkeiten im natürlichen Setting erlernen(Jarus et al., 2011)

Jarus et al., 2011


Spielbasierte Intervention für Kinder verbessert Sozialverhalten (Wilkes et al., 2011)

− Kind mit ADHS kommen gemeinsam mit einer Freundin / einem Freund

− Spielsequenz wird mit Video aufgenommen und mit den Kindern besprochen

− Handlungsmuster werden mit den Kindern besprochen, neue Strategien festgelegt.

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Zusammenfassung

− Kein One-size-fits-all

− Der komplexe Alltag

− Generalisierung und Transfer

− Teilhabe / Partizipation

Dr. phil. Angela Nacke

Zentrum für Prävention, Therapie und Weiterbildung AGSpinnereistrasse 40 – CH 8645 Jona

www.pluspunkt-zentrum.ch

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Ein AusblickTanja Kakebeeke und Oskar Jenni

Date post:	05-Aug-2020
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