INTENSIV

INNERE MEDIZIN: REFRESHERKURS ZUR FACHARZTPRÜFUNG BRINGEN SIE SICH AUF DEN NEUESTEN STAND: In allen drei Veranstaltungen frischen Sie Ihr Wissen in sämtlichen Themengebieten der Inneren Medizin auf, die für die Facharztprüfung grundlegend sind.

BERLIN:11.03. – 16.03.2013 / Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. R. Büchsel, Berlin / CME: 45 (A)

LEIPZIG:18.03. – 23.03.2013 / Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. J. Mössner, Leipzig / CME: 45 (A)

ESSEN:02.09. – 07.09.2013 / Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. G. Gerken, Essen / CME: vorauss. 44 (A)

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Mitteilungen des BDI

218 |  Der Internist 2 · 2013218 |  Der Internist 2 · 2013

Berufsverband Deutscher Internisten e. V.Schöne Aussicht 5 D-65193 Wiesbaden Tel. 06 11/181 33 0 Tel. 06 11/181 33 50 info@bdi.de | www.bdi.de

RedaktionW. Wesiack, Wiesbaden

Internist 2013 · 54:217–221DOI 10.1007/s00108-013-3249-0© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Editorial

Dr. med. Wolfgang WesiackPräsident des BDI e.V.

Ihr

Das neue Jahr 2013 beginnt für uns Ärzte mit einem Pauken-schlag – erneut aufgedeckte Unregelmäßigkeiten im Zusam-menhang mit Transplantationen, jetzt in Leipzig, sowie die von den Krankenkassen wieder angeheiz-te Diskussion über vermeintlich korrupte niedergelassene Ärzte. Es besteht kein Zweifel: In der öffentlichen Diskussion sind wir Ärzte, verstärkt durch eine in der Regel nicht objektive und sicherlich auch der Komplexität der Materie geschuldeten Unvoll-ständigkeit der Berichterstattung in die Defensive gedrängt worden und haben an Vertrauen verloren. So lieferte die Transplantations-medizin bis dahin eindrucksvolle Beispiele für die Leistungsfähig-

keit moderner Medizin. Damit das so bleibt, muss sichergestellt werden, dass es bei der Organ-vergabe mit rechten Dingen zu geht. Die Regeln dafür und de-ren Überwachung sind aber rein ärztliche Aufgaben und können nur von Ärzten wahrgenommen werden.

Forderungen aus der Politik, härtere Sanktionen gegen Ärzte zu verhängen, die sich von Phar-mafirmen oder anderen Unter-nehmen bestechen lassen, oder sogar das Strafrecht für nieder-gelassene Ärzte extra auszuwei-ten, werden in den Medien breit diskutiert. Wir Ärzte sind nicht besonders korrupt! Sichere Zah-len, die dies belegen, liegen nicht vor, bekannt werden immer nur wenige, meist spektakuläre Ein-zelfälle.

Eines aber ist sicher. Das deutsche Gesundheitswesen ist schon von seinem Aufbau her anfällig für Korruption. Das be-trifft aber alle Akteure gleicher-maßen: Krankenkassen, Kran-kenhäuser, Ärzte, Apotheker, Pflegeeinrichtungen usw. Und übrigens auch die Patienten. Seitdem im GKV-System ärzt-

liche Tätigkeit von Kassen und Politik vorwiegend als profitable Ware dargestellt wird mit Patien-ten als Kunden, die umworben werden, hat sich dieser Trend verstetigt.

Was wir brauchen, sind ein-deutige Regeln und mehr Trans-parenz. Vorhandene Grauzonen müssen eliminiert werden. Re-geln dafür, was erlaubt und was verboten ist, sind vom Prinzip her im ärztlichen Berufsrecht festge-legt. Sie müssen kodifiziert, Ver-stöße ermittelt und mit den der ärztlichen Selbstverwaltung zur Verfügung stehenden Sanktions-möglichkeiten geahndet werden. Bei strafrechtlich relevanten Fäl-len ist dann der Staatsanwalt an der Reihe.

Das Wichtigste für uns Ärz-te ist das Vertrauen der Patien-ten in unsere Arbeit. Dies muss

man sich ständig neu erarbeiten. Durch Zuwendung, Zeit, Kom-petenz und viel Einsatz für den Patienten. Ein klar definiertes ärztliches Grundverständnis ge-hört dazu und ist unerlässlich.

Berufspolitisch stehen in 2013 für unseren Berufsverband viele Themen auf der Agenda. 2013 ist das Jahr der Landtagswahlen und der Bundestagswahl im Septem-ber. Hier sind wir schon im Vor-feld aktiv gefragt.

Wir, Ihr Berufsverband, Ihr BDI e.V. wird sich auch in 2013 auf allen wichtigen Feldern für sie und unsere Patientinnen und Patienten mit internistischen Er-krankungen einbringen.

Helfen Sie mit, beteiligen Sie sich, bringen Sie sich in die Diskussion mit ein!

Inhalt218 Editorial

219 Die Bedarfsplanung – der Stein der Weisen?

219 Nachruf auf die Praxisgebühr

220 Korrupte Ärzte

221 Beratung von Regress: Bundesrat beschließt rückwirkende Anwendung

219Der Internist 2 · 2013  | 

Vom Gemeinsamen Bundesaus-schuss und seinem Vorsitzenden Hecken wurde die Verabschie-dung der neuen Bedarfsplanung für die vertragsärztliche Versor-gung noch rechtzeitig vor dem 31.12.2012 als Großereignis gefei-ert. Man erweckt den Eindruck, dass die Probleme in der ambu-lanten Versorgung mit einem Schlag behoben sind. Insbeson-dere erhofft man sich, dass es kei-ne Schwierigkeiten mehr gibt, die flächendeckende hausärztliche Versorgung auch auf dem flachen Land wiederherzustellen. Diese Hoffnung ist mehr als trügerisch. Die Zahl der Ärzte, insbesondere im hausärztlichen Versorgungs-bereich nimmt nicht dadurch zu, dass man neue Stellen schafft. Im Gegenteil, das Defizit wird sich weiter vergrößern. Durch eine Bedarfsplanung bekommt man keine neuen Ärzte.

Viele glauben auch, dass die Bedarfsplanung auf medizini-schen Grundlagen einer medi-

zinischen Versorgungsforschung beruht. Auch dies trifft nicht zu. Die neue Planung basiert auf den alten Zahlen, auch wenn sie nach demographischen Daten in Zu-kunft verändert werden.

Der BDI wird sich mit den Details der neuen Bedarfspla-nung eingehend beschäftigen und diese auch in BDI aktuell darstellen. Bereits jetzt werden aber bestimmte Grundsätze er-kennbar, die die neue Bedarfs-planung von den seitherigen Re-gelungen unterscheidet.

Einheitliche Bezirke für alle Fachgebiete gemeinsam fallen weg. Die hausärztliche Versor-gung wird kleinräumiger als seither beplant. Es wird deshalb wesentlich schwieriger sein, aus einem sozialen Brennpunkt in Berlin die Praxis einfach im glei-chen Planungsbezirk nach Char-lottenburg zu verlagern. Man vermutet, dass die seitherigen Planungsbezirke für die wohn-ortnahe Facharztversorgung

gleich bleiben. Die fachärztlichen Internisten gehören nicht zur wohnortnahen Versorgung und werden deshalb in großen Raum-ordnungsbezirken verplant. Man geht davon aus, dass den Patien-ten für diese Fachgruppen auch längere Wege zumutbar sind. Für die Internisten hat dies den Vor-teil, dass ihre Beweglichkeit in-nerhalb ihres Planungsbezirkes größer wird. Auch die Übernah-me von Praxissitzen dürfte sich durch diese Regelung erleichtern.

Von großer Bedeutung ist die gewachsene Entscheidungs-befugnis der Landesausschüsse und die Regionalisierung der Entscheidungspraxis. Die Kom-petenz der Zulassungsausschüs-se wird erheblich erweitert. So dürfte es in Zukunft bei einer Praxisübernahme schwieriger sein, einen anderen Schwer-punkt anzusiedeln, wenn ein Versorgungsproblem regional entstehen könnte. Für die Zulas-sungsausschüsse bedeutet dies

wesentlich mehr Arbeit als in der Vergangenheit und für die Ver-tragsärzte möglicherweise eine abnehmende Rechtssicherheit. Mit jeder Sonderentscheidung wird eine Art Präzedenzfall ge-schaffen, der wiederrum Vor-bild für neue Regelungen sein könnte.

Es steht somit zu befürchten, dass die Rechtssicherheit der Beschlüsse abnimmt, bei gleich-zeitiger Steigerung des büro-kratischen Aufwandes. Nach einer ersten Analyse sind viele Punkte der neuen Bedarfspla-nung durchaus zu begrüßen. Das grundsätzliche Problem des Ärz-temangels und der mangelnden Bereitschaft, sich insbesondere im hausärztlichen Bereich nie-derzulassen, löst sie aber nicht.

Dr. med. Hans-Friedrich Spies2. Vizepräsident und Schatzmeister des BDI e.V.

Die Bedarfsplanung – der Stein der Weisen?

Gestorben durch Missgunst ist die Praxisgebühr, denn keine Par-tei gönnte der anderen den Er-folg, die bei Arzt und Patient un-geliebte und bei Kassen und Poli-tik geliebte Gebühr abgeschafft zu haben. Alle 548 anwesenden Parlamentarier trugen deshalb zu Grabe das, was den Kassen über viele Jahre leichthin jährlich et-wa an die zwei Milliarden Euro zuspülte, die Praxisgebühr, die nicht nur immer unpopulär war, sondern von der auch schnell erwiesen war, dass sie ihren er-wünschten Steuerungseffekt im Schlaraffenland der Medizin nie in allen Jahren ausgeübt hatte.

Sie war gezeugt worden in einer politischen Liebesnacht von Ulla Schmidt und Horst Seehofer und mit einem Erotik anklingen lassenden Statement traten bei-de damals nach der nächtlichen

Nachruf auf die Praxisgebühr

Zeugung stolz an die Öffentlich-keit, bekundeten sie ihre Eltern-schaft, ihre Zeugung dieser Miss-geburt oder besser „Missgebühr“. „Missgebühr“ nicht, weil es für Patienten unzumutbar wäre, für ärztliche Inanspruchnahme im Quartal 10 Euro hinzublättern. „Missgebühr“, weil es eine der zu eigenwilligen Ärzteschaft be-wusst zugedachte Unverfroren-heit war, das Inkasso-Verfahren ihr und nicht den Kassen zuzu-schieben, wo es hingehörte, denn für sie war das Geld gedacht, ih-nen floss es zu.

Es war eine ausgeklügelte, be-dachte Perfidie von Ulla Schmidt, sich so für die Nicht-Liebe, die ihr die Ärzte entgegen brachten, zu rächen, ihnen für fast ein Jahr-zehnt die kostenlose bürokrati-sche Mühe und den vorprogram-mierten Ärger mit den Patienten

zuzuweisen, denn diese glaubten bis zuletzt wohl mehrheitlich noch immer, dass die 10 Euro letztlich doch von der raffgieri-gen Ärzteschaft eingesackt wür-den, deren Bild zu beschwören Ulla Schmidt nichts unterließ.

Selbst in einer Zeit, da die Kassen (unvorhersehbar und absehbar) in Milliarden schwimmen, wollte sich keine der Parteien, die ständig gegen Bürokratieauswüchse wettern, diese aber zunehmend schaffen, von der Praxisgebühr trennen. Erst der schwarz-gelbe Kuhhan-del um das CSU- geliebte und FDP- ungeliebte Betreuungsgeld ließ die Praxisgebühr zu einer Verhandlungsmasse werden, mit der Burgfrieden zwischen den Koalitionären hergestellt wer-den sollte. Die Nähe des Wahl-jahres 2013 schaffte die für die

Ärzteschaft einzigartig günstige Lage, dass keine der Parteien, ob schwarz, rot, gelb, grün oder links, dem Gegner den Erfolg gönnen wollte, Unpopuläres aus der Welt geschafft zu haben. So entstand einmalige Einigkeit, Einstimmigkeit bei der Abstim-mung im Bundestag, als alle 548 anwesenden Parlamentarier plötzlich gegen die Praxisgebühr waren, an der jahrelang keiner rütteln durfte, allem Ärzte- und Patientenlamento zum Trotz.

So froh wir Ärzte und Patien-ten auch über die Abschaffung dieses lästigen Bürokratiemons-ters sind, dieses Lehrstück poli-tischer Perfidie sollte nicht ver-gessen werden.

Hanno Scherf

220 |  Der Internist 2 · 2013220 |  Der Internist 2 · 2013

Mitteilungen des BDI

Um es vorweg klarzustellen: Ärzte, die ihre Behandlung von Zuweisungsprämien oder Be-stechungsgelder der Pharma-industrie beeinflussen lassen, müssen zur Rechenschaft gezo-gen werden. Trotz der Schwere der Ermittlungen im Einzelfall bleibt hier die Ärztekammer ver-antwortlich und hat sich sicher in der Vergangenheit nicht mit Ruhm bekleckert. Dennoch hat das Bundesgerichtshof ein weg-weisendes Urteil gefällt, in dem es für den Vertragsarzt einen Ange-stelltenstatus bei den Kostenträ-gern verneint hat und die Freibe-ruflichkeit der Ärzte bestätigte. Sollte eine gesetzliche Regelung über die Kompetenz der Ärz-tekammer hinaus beschlossen werden, so wird sie den freibe-ruflichen Status des Arztes nicht unberücksichtigt lassen können.

Um die Jahreswende 2012/ 2013 haben Presseerklärungen der Krankenkassen die schwe-lende Debatte wieder befeuert. Hier muss man zunächst den Presseabteilungen der Kranken-kassen ein Lob aussprechen. Sie haben ihre Aufgabe perfekt wahr-genommen und in der nachrich-tenarmen Zeit zum wiederholten Male die Ärzte allgemein an den Pranger gestellt. Die Medien ha-ben allerorts diese Attacke mit Begeisterung aufgenommen und ihre Spalten und Sendezeiten gefüllt. Man möchte sich wün-schen, dass auch die Presseabtei-lungen der Körperschaften eine so hervorragende Arbeit leisten, wie wir dies bei den Krankenkas-sen beobachten.

Die Reaktion der Ärzteschaft war ausgesprochen dünn. Nur von Seiten der Bundesärztekam-mer war Widerspruch zu hören. Unser Präsident Montgomery hat hier die Stellung gehalten, die üb-rigen Verbände und vor allem die Kassenärztlichen Vereinigungen haben sich nicht geäußert, sodass ein wesentlicher Teil der publi-kumswirksamen Aktionen doch wohl verpufft ist.

Verwirrt war die Politik. Auch sie wurde auf dem falschen Fuß erwischt. Nur aus der CDU wa-ren populistische Forderungen nach dem Staatsanwalt zu hören. Nach dem Motto, Regulierung einerseits und Maßnahmen gegen Ärzte andererseits kom-men immer gut an. Eine gewisse Zurückhaltung zu dem Thema hörte man aus dem Bundesge-sundheitsministerium.

Trotzt des Urteils des Bundes-gerichtshofs zum freiberuflichen Status der Ärzteschaft sollte man die erneute Diskussion zum An-lass nehmen, die Position des Vertragsarztes in unserem halb-staatlichen bis ganz staatlichen Gesundheitswesen zu über-prüfen. Es besteht tatsächlich eine hohe Abhängigkeit zu den Vorgaben der Krankenkassen. Vertragsärzte erhalten ihr Ho-norar durch die Behandlung der Patienten, dürfen aber keinen Gewinn über Arzneimittel oder Sachkosten erwirtschaften. In diesem Punkt sind sie tatsächlich Sachwalter der Krankenkassen. Hier haben sie eine Verpflich-tung, so wirtschaftlich wie mög-lich zu arbeiten.

Eine Beeinflussung von Außen, z. B. durch die Pharma-industrie, muss möglichst unter-bleiben. Insofern ist der Vertrags-arzt als Verwalter der Kranken-kassenvorgaben von halbstaatli-chen Institutionen umzingelt, die als Körperschaften des öffentli-chen Rechts verkleidet sind. Ver-folgt man die Diskussion zu die-sem Thema über die letzten Jah-re, so stellt sich durchaus die Frage, ob in unserem System der vom Bundesgerichtshof gestärkte freiberufliche Arzt tatsächlich noch politisch gewollt ist. Zu-mindest von Seiten der Kranken-kassen scheint die Absicht zu be-stehen, den Vertragsarzt in einen Pseudoangestelltenverhältnis umzuwandeln.

Das System will die Nachteile der Freiberuflichkeit mit einem wirtschaftlichen Risiko am liebs-

ten mit den Nachteilen des An-gestelltendaseins kombinieren, das eine Reglementierung der beruflichen Tätigkeit stärker als bisher zulässt. Am liebsten würde man eine Art Pseudogehalt über die KV bezahlen und die Verhal-tensregeln im öffentlichen Dienst für den Arzt einführen.

Man sollte dabei nicht verges-sen, dass diese unglückliche Kon-stellation mit einer der Gründe ist, warum sich immer weniger junge Ärzte in freier Praxen nie-derlassen.

Wenn die Politik strafrecht-liche Regelungen per Gesetz ein-führen sollte, so wird sie sich an den seitherigen Regelungen im öffentlichen Dienst orientieren. Von Beamten hört man sehr in-teressante Details über die dort üblichen Reglementierungen. So dürften Einladungen zu einem gemeinsamen Abendessen, sei es von der Pharmaindustrie oder bei einem Neujahrsempfang von einzelnen Krankenkassen den Vertragsarzt zwingen, dies gegenüber dem Finanzamt als geldwerten Vorteil einzubringen. Die Vertragsärzte müssen auch lernen, zwischen einer norma-len Mahlzeit und einem Imbiss zu unterscheiden. Letzterer ist nämlich steuerlich ohne Wirk-samkeit. Auch wird man sich möglichweise die Fragen gefal-len lassen müssen, warum man einen Imbiss einer Mahlzeit vor-gezogen hat. Man kann nur hof-fen, dass die Antwort „man hatte keinen ausreichenden Hunger“ bei dem Finanzamt akzeptiert wird. Besonders interessant aus der Sicht des Vertragsarztes sind wohl die Geschenke, die viele Patienten am Ende der Behand-lung oder insbesondere zum Jah-reswechsel und zu Weihnachten dem Arzt bringen. Insbesondere im Zeitalter von heimlicher Ra-tionierung und Wartezeiten in der Praxis versucht sich der Pa-tient ins rechte Licht zu rücken, was man auch als Bestechung interpretieren könnte. Auch hier wäre ein geldwerten Vorteil für die zahlreichen, am Jahresende abgelieferten Alkoholika vom Finanzamt einzufordern. Viel-

leicht sollte man dem Patienten von Anfang an mitteilen, dass sie doch den Kassenbon ihres Ge-schenkes mitbringen, damit man der steuerlichen Pflicht auch nachkommen kann.

Noch haben wir keine gesetz-liche Regelung. Diese sarkasti-schen Beispiele sollten der Poli-tik zu denken geben, dass man bei diesen Fragen das Kind bitte nicht mit dem Bade ausschütten soll.

Eine Überregulierung bei dieser Frage muss dringend ver-hindert werden, sonst wird die Ärzteschaft auf kurz oder lang auf ihren freiberuflichen Status verzichten.

Die Verantwortung wür-de dann bei der Sicherstellung der Versorgung wieder bei den Krankenkassen und bei der Poli-tik landen, die Vertragsärzte wä-ren außen vor. Sie würden sich wie Angestellte im öffentlichen Dienst verhalten und entspre-chend den Verwaltungsvorgaben arbeiten.

Die weihnachtlichen Ge-tränke würden dann nicht mehr beim Arzt landen, sondern wie es in großen Polikliniken üblich war, beim Empfangspersonal, das darüber bestimmt, ob der Patient am Untersuchungstag zu einem freundlichen oder unfreundli-chen Arzt eingeteilt wird.

Wünscht man sich solche Ver-hältnisse in der Bundesrepublik Deutschland?

Dr. med. Hans-Friedrich Spies2. Vizepräsident und Schatzmeister des BDI e.V.

Korrupte Ärzte

221Der Internist 2 · 2013  | 

Mitteilungen des BDI

Mit Wirkung zum 1. Januar 2012 hat der Gesetzgeber im Rah-men des GKV-Versorgungs-strukturgesetzes (GKV-VStG) mit § 106 Abs. 5e SGB V eine Neuregelung für Verfahren zur Richtgrößenprüfung geschaf-fen. Danach erfolgt bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % eine individuelle Be-ratung. Ebenso sieht die Neure-gelung vor, dass ein Regress bei künftiger Überschreitung erst-mals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden kann. Unklarheit besteht bis-lang hinsichtlich der Frage, ob der Grundsatz „Beratung vor Regress“ auch für solche Prüf-verfahren gilt, die den Prüfzeit-raum vor dem Jahr 2012 betreffen und bis zum 31. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen waren. Der Bundestag hatte im Rahmen des zweiten Gesetzes zur Ände-rung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften (16. AMG-Novelle) eine Regelung zur Klar-stellung verabschiedet. Danach gilt der Grundsatz „Beratung vor Regress“ gemäß § 106 Abs. 5e SGB V auch für solche Verfahren, die am 31. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen waren.

Der zustimmungsbedürftigen Gesetzesänderung hat der Bun-desrat am 21.09.2012 vollumfäng-lich zugestimmt.

Betroffen sind alle Prüfver-fahren, die zum 1. Januar 2012 noch nicht durch die Festset-zung eines Erstattungsbetrages durch die Prüfungsstelle oder durch eine Entscheidung des Beschwerdeausschusses abge-schlossen waren. Die Gesetzes-änderung bezieht damit auch Verfahren ein, bei denen die Prü-fungsstelle bereits einen Bescheid erlassen hatte, das Verfahren aber durch einen Widerspruch des Vertragsarztes zum 1. Januar 2012 noch beim Beschwerdeaus-schuss anhängig war. Sofern der Beschwerdeausschuss bereits vor dem 1. Januar 2012 einen Be-scheid erlassen und der Vertrags-arzt Klage gegen diesen Bescheid erhoben hatte, soll keine Rück-wirkung mehr möglich sein.

Alle Vertragsärzte, die gegen den Regressbescheid der Prü-fungsstelle Widerspruch einge-legt haben, profitieren von der Neuregelung, wenn über diesen Widerspruch zum 1. Januar 2012 noch nicht entschieden worden war. Sie haben jetzt einen An-spruch darauf, dass eine Beratung

ausgesprochen bzw. der bereits er-folgte Regress aufgehoben und in eine Beratung umgewandelt wird. Der Grundsatz „Beratung vor Regress“ gilt nur für die erste Überschreitung des Richtgrö-ßenvolumens um mehr als 25 %. Gemäß § 106 Abs. 5e Satz 2 SGB V ist aber ein Regress erst für den Prüfzeitraum erlaubt, der auf die Beratung folgt. Wird beispiels-weise in diesem Jahr der Prüf-bescheid 2009 aufgehoben und eine Beratung ausgesprochen, findet diese Beratung erst im Jahr 2012 statt, so dass eine Kürzung also grundsätzlich auch erst für das Jahr 2013 erfolgen könnte. Die Prüfbescheide 2009, 2010, 2011 oder 2012 müssen in diesem Fall auch aufgehoben werden. Vertragsärzte, die mehr als eine offene Richtgrößenprüfung mit einer Überschreitung des Richt-größenvolumens von mehr als 25 Prozent haben, profitieren dop-pelt von der Gesetzesänderung.

Wo bisher noch keine Bera-tung angeboten wurde, sollten die Vertragsärzte die Umwand-lung in eine Beratung explizit fordern. Allerdings nur dann, sofern sie nicht der Auffassung sind, dass die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten bzw.

Beratung von Regress:  Bundesrat beschließt rückwirkende Anwendung

kompensatorische Einsparungen gerechtfertigt ist und dement-sprechend auch keine Beratung ausgesprochen werden dürfte.

Ass. Jur. Christina Zastrow Justiziarin des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V.