17.06.2015 IKM / Version 1.0 Seite 1 von 13 Ärztlicher Direktor: Prim. Dr. Klaus Vander MERS- CoV Leitfaden (Middle East Respiratory Syndrom Coronavirus) Seit Anfang 2012 kommt es durch diese neue Form eines Coronavirus vereinzelt zu vorerst lokal begrenzen Ausbrüchen im Bereich des asiatischen Raumes sowie des Mittleren Ostens. Geographische Barrieren erweisen sich jedoch aufgrund der zunehmenden Globalisierung des Individualverkehrs als wirkungslos und erfordern eine zeitnahe Auseinandersetzung mit dem Thema. Die aktuellen- in weitere Folge jedoch nicht bestätigten- Verdachtsfälle in der Slowakei sowie der erste, mit MERS- CoV in Zusammenhang stehende Todesfall in Deutschland, führt uns diese Notwendigkeit vor Augen. Die nachfolgende Information, als auch die über das Intranet und Internet des IKM zu beziehenden Unterlagen und Links sollen dazu dienen, Sie im Anlassfall als „Leitfaden“ bestmöglich in der Auseinandersetzung mit dem Thema zu unterstützen. Gemäß der Prämisse „Sicherheit durch Information“ stehen ich und meine Mitarbeiter ihnen wie gewohnt zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Prim. Dr. K. Vander Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie Krankenhaushygieniker der KAGes Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.H. Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie Hygiene Bakteriologie Serologie Molekularbiologie Tbc-Diagnostik Mykologie Parasitologie
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17.06.2015 IKM / Version 1.0 Seite 1 von 13
Ärztlicher Direktor: Prim. Dr. Klaus Vander
MERS- CoV Leitfaden (Middle East Respiratory Syndrom Coronavirus)
Seit Anfang 2012 kommt es durch diese neue Form eines Coronavirus vereinzelt zu vorerst lokal begrenzen Ausbrüchen im Bereich des asiatischen Raumes sowie des Mittleren Ostens. Geographische Barrieren erweisen sich jedoch aufgrund der zunehmenden Globalisierung des Individualverkehrs als wirkungslos und erfordern eine zeitnahe Auseinandersetzung mit dem Thema. Die aktuellen- in weitere Folge jedoch nicht bestätigten- Verdachtsfälle in der Slowakei sowie der erste, mit MERS- CoV in Zusammenhang stehende Todesfall in Deutschland, führt uns diese Notwendigkeit vor Augen.
Die nachfolgende Information, als auch die über das Intranet und Internet des IKM zu beziehenden Unterlagen und Links sollen dazu dienen, Sie im Anlassfall als „Leitfaden“ bestmöglich in der Auseinandersetzung mit dem Thema zu unterstützen.
Gemäß der Prämisse „Sicherheit durch Information“ stehen ich und meine Mitarbeiter ihnen wie gewohnt zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
Prim. Dr. K. Vander
Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie Krankenhaushygieniker der KAGes
ÜBERTRAGUNGSWEG, SYMPTOMATIK UND KRANKHEITSVERLAUF 4
INKUBATIONSZEIT 4
DAUER DER INFEKTIOSITÄT 4
PATIENTEN-TRIAGE 4
IDENTIFIKATION VON PATIENTEN ZUR WEITEREN DIAGNOSTISCHEN ABKLÄRUNG 5
RÄUMLICHE UNTERBRINGUNG: 6
TRANSPORT, VERPACKUNG UND KENNZEICHNUNG 7
VERSAND VON PATIENTENPROBEN NACH ADR 2007 7
MAßNAHMEN BEI KONTAKT MIT EINEM VERDACHTSFALL 8
DESINFEKTIONSMITTEL 9
GEBRAUCHSGEGENSTÄNDE UND MEDIZINPRODUKTE 10
ABFÄLLE 10
AUSSCHEIDUNGEN 10
DEKONTAMINATION 10
ABLEBEN 11
SPEZIALDIAGNOSTIK UND BERATUNG 12
KONTAKTADRESSEN 12
SCHLAGWORTE 13
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Erreger Familie: Coronavirus Genus: Betacoronavirus MERS CoV gehört zu den behüllten RNA-Viren MERS steht für das Middle East Respiratory Syndrome und bezeichnet eine Infektion der Atemwege, die durch das MERS-Coronavirus (MERS-CoV) verursacht wird. Das MERS-CoV ist ein im März 2012 erstmals beim Menschen aufgetretenes RNA Virus aus der Familie der Coronaviridae. Alle bisher an MERS-CoV erkrankten Personen haben sich im Nahen Osten auf der Arabischen Halbinsel angesteckt, oder hatten Kontakt mit Personen, die dort erkrankten. In Österreich besteht derzeit kein erhöhtes Risiko für eine MERS-CoV Erkrankung in der Allgemeinbevölkerung. Ein Import aus einem betroffenen Gebiet kann jedoch nicht ausgeschlossen werden.
Übertragungsweg, Symptomatik und Krankheitsverlauf Dromedare stellen die wahrscheinlichste Erregerquelle für eine Übertragung auf den Menschen dar. Bei der Überprüfung von Dromedarbeständen im arabischen Raum und zum Teil auch angrenzenden afrikanischen Ländern wurde ein großer Anteil positiv auf MERS-CoV getestet. Die Übertragung auf den Menschen ist bei engem Kontakt mit den Tieren möglich. Der Übertragungsweg ist derzeit noch unklar. Bei engem Kontakt mit erkrankten Personen kann es auch zu einer Mensch-zu-Mensch Übertragung kommen (tröpfchen-, und kontaktassoziiert). Die Erkrankung beginnt meist 2-13 Tage nach der Ansteckung (Inkubationszeit) mit Fieber, Husten und Kurzatmigkeit. Bei einigen Erkrankungsfällen trat zusätzlich Durchfall und Erbrechen auf. Es kommen milde Verlaufsformen (Symptome einer Erkältung) und Infektionen ohne jegliche Symptome vor. Häufig verläuft die Erkrankung jedoch schwer, mit Komplikationen wie z.B. Lungenentzündung und Nierenversagen, und bisher verstarben etwa ein Drittel der Erkrankten daran. Untersuchungen haben gezeigt, dass für Personen mit Grunderkrankungen, wie z.B. Diabetes, beeinträchtigter Immunabwehr, chronischen Herz-, Lungen- oder Nierenerkrankungen ein höheres MERS-CoV Infektionsrisiko besteht.
Inkubationszeit MERS- COV Erkrankungen: 2-13 Tage
Dauer der Infektiosität Nach derzeitigem Wissenstand, solange Symptomatik besteht.
Patienten-Triage Sollte die betroffene Person als Selbstkommer vorstellig werden und die (Auslands-) Anamnese einen Verdacht ergeben ist die Person unverzüglich durch eine MitarbeiterIn -unter Berücksichtigung der Schutzausrüstungen für Personal und Patient- von dem übrigen Personal bzw. Mitpatienten abzusondern (z.B. Einzelkoje, Nebenraum, etc.). Entsprechende Schutzausrüstung ist am Ort der voraussichtlichen Nutzung bereitzuhalten. Im Falle einer MERS-CoV Epidemie ist die Indikation für die Verwendung von FFP-3 Maske und Gesichtsschild unkritisch zu stellen!! Patient erhält sofort
• Schutzmaske der Klasse FFP2/FFP3 ohne Ventil
Personal trägt
• Schutzmaske der Klasse FFP3 (mit Ventil)
• Gesichtsschild oder Korbbrille
• Isolationskittel
• keimarme Einmalhandschuhe
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Identifikation von Patienten zur weiteren diagnostischen Abklärung Eine spezifische Untersuchung auf eine Erkrankung durch MERS-CoV muss durchgeführt werden bei
1. Patienten mit respiratorischen Symptomen unabhängig von deren Schwere UND Kontakt mit einem bestätigten oder wahrscheinlichen Fall
2. Patienten mit erfülltem klinischen Bild UND Aufenthalt in einem Risikogebiet
Diese Patienten müssen mittels eines geeigneten labordiagnostischen Verfahrens abgeklärt werden. Kategorien der Falldefinition Bestätigter Fall:
• Person mit labordiagnostischem Nachweis des MERS-CoV
Wahrscheinlicher Fall: Patient, bei dem kein Nachweis von MERS-CoV durch ein geeignetes labordiagnostisches Verfahren durchgeführt wurde, aber
• mit erfülltem klinischen Bild UND
• Kontakt mit einem bestätigten Fall.
Klinisches Bild Patient mit einem akuten respiratorischen Syndrom (mit oder ohne Fieber und mit oder ohne Husten), bei dem
• basierend auf klinischen, radiologischen oder histopathologischen Hinweisen auf ein entzündliches Infiltrat der Verdacht besteht, dass die unteren Atemwege betroffen sind (z.B. Pneumonie oder Akutes Atemnotsyndrom).
Exposition Kontakt Innerhalb der letzten 14 Tage vor Erkrankungsbeginn
• Versorgung bzw. Pflege eines Patienten, insbesondere durch medizinisches Personal oder Familienmitglieder ODER
• Aufenthalt am selben Ort (z.B. derselbe/dieselbe/dasselbe Klassenzimmer, Arbeitsplatz, Wohnung/Haushalt, erweiterte Familienkreis, Krankenhaus, andere Wohn-Einrichtung, Kaserne oder Ferienlager) wie eine Person, während diese symptomatisch war.
Aufenthalt in Risikogebiet Innerhalb der letzten 14 Tage vor Erkrankungsbeginn
• Reise oder Wohnort auf der Arabischen Halbinsel oder in angrenzende Länder1
• Kontakt mit einer medizinischen Einrichtung (Krankenhaus; Notfallaufnahme; Arztpraxis) des Gesundheitswesens in Südkorea
Labordiagnostischer Nachweis Medizinische Universität Wien, Department für Virologie A-1090 Wien, Kinderspitalgasse 15 Tel. +43 01 40160 655555 Fax +43 01 40160 965597 Ansprechperson: Univ. Prof. Dr. St. Aberle, Univ. Prof. Dr. J. Aberle e-mail: [email protected] Untersuchungsmethode:
• PCR
Probenmaterial: • Induziertes Sputum
• Lavage, BAL und
• Serum
Im Anlassfall sind die Proben telefonisch voranzukündigen (s.o.). Am Begleitschein sollte „MERS-CoV- Abklärung“ verzeichnet sein. Folgende Anamnesepunkte sind diagnostisch relevant:
• Wo war der Patient innerhalb der letzten 14 Tage?
• Seit wann ist er zurück?
• Seit wann bestehen Symptome?
Räumliche Unterbringung Wenn keine Intensivpflichtigkeit gegeben ist, sind die Patienten in einem Einzelzimmer unterzubringen. Eine funktionelle Schleusenfunktion über ein Vorzimmer ist wünschenswert. Spezielle raumlufttechnische Voraussetzungen (z.B. Unterdruck, etc.) sind nicht zwingend erforderlich. Die persönliche Schutzausrüstung (s.o.) ist vor Betreten des Zimmers an-, und nach dem Verlassen abzulegen. Falls eine intensivmedizinische Betreuung notwendig ist, ist der Patient in einer Einzelkoje unterzubringen. Wenn diese nicht zur Verfügung steht, ist zumindest ein Bettenabstand links und rechts freizuhalten. Persönliche Schutzausrüstung s.o. Die Händedesinfektion erfolgt entsprechend der „Fünf Indikationen zur Hände-desinfektion“. Insbesondere jedoch nach
• Ablegen der Schutzausrüstung, Berühren der Schutzmaske und Brille
• (potentiellem) Kontakt mit Sekreten des Respirationstraktes
• Kontakt mit dem patientennahen Umfeld
• potentieller Kontamination
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Transport, Verpackung und Kennzeichnung Der Transport der Proben zur Virologie Wien kann via regulären Kurierdienst erfolgen. Verpackung und Kennzeichnung: Biologischer Stoff Kategorie B UN 3373
Versand von Patientenproben nach ADR 2007
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Maßnahmen bei Kontakt mit einem Verdachtsfall
Definition Kontakt: (RKI)
Kontakt:
Innerhalb der letzten 14 Tage vor Erkrankungsbeginn
• Versorgung bzw. Pflege eines Patienten, insbesondere durch medizinisches Personal oder Familienmitglieder ODER
• Aufenthalt am selben Ort (z.B. derselbe/dieselbe/dasselbe Klassenzimmer, Arbeitsplatz, Wohnung/Haushalt, erweiterte Familienkreis, Krankenhaus, andere Wohn-Einrichtung, Kaserne oder Ferienlager) wie eine Person, während diese symptomatisch war.
Eine molekularbiologische/serologische Untersuchung völlig asymptomatischer Kontaktpersonen ist grundsätzlich nicht angezeigt.
Personen mit Kontakt (Definition siehe oben) mit einem Verdachtsfall oder dessen Sekreten: Die Kontaktpersonen selbst sind nach derzeitigem Stand der medizinischen Wissenschaft nicht infektiös, bis die ersten Symptome (s.o.) auftreten.
Alle Kontaktpersonen (Definition s.o.) müssen mit Name, Adresse und Telefonnummer erfasst werden!
Da das Untersuchungsergebnis des MERS- CoV-Verdachtsfalles innerhalb der kürzest möglichen Inkubationszeit (2 Tage) vorliegt, geht durch mögliche Kontaktpersonen in dieser Zeit keine Gefahr für Angehörige oder andere Personen aus!
Nach Erhalt der Laborinformationen des Verdachtsfalles müssen die Kontaktpersonen telefonisch verständigt werden.
Bei negativem Laborbefund des Verdachtsfalles:
die Kontaktpersonen werden telefonisch informiert, dass sich der Verdacht nicht bestätigt hat und keine weiteren Maßnahmen erforderlich sind.
Bei positivem Laborbefund des Verdachtsfalles:
die Kontaktpersonen werden telefonisch informiert, dass der Verdachtsfall tatsächlich an MERS- CoV erkrankt ist.
Die Kontaktperson meldet sich umgehend (unabhängig davon, ob Fieber vorliegt) bei der Landessanitätsdirektion unter der Nummer 0316 877 35 35, die über das weitere Vorgehen (bzgl. Quarantäne) entscheidet. (Parallel zu der Meldung in Eigenverantwortung ist eine Meldung der betroffenen Person(en) durch die Gesundheitseinrichtung vorzunehmen.)
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Gemäß der 155. Verordnung des Bundesministers für Gesundheit betreffend anzeigepflichtige übertragbare Krankheiten 2013 sind
• Verdachts-, Erkrankungs-, und Todesfälle an MERS- CoV anzeigepflichtig!
Transport des Patienten innerhalb des Krankenhauses
• Ist ein Transport im Krankenhaus unvermeidbar, soll der Zielbereich vorab informiert werden. Der Transport soll als Einzeltransport erfolgen, dabei trägt der Patient einen Mund-Nasen-Schutz. Das Transportpersonal und das Personal der Funktionsabteilung tragen einen Schutzkittel, Atemschutzmaske (FFP 2/3) und Einmalhandschuhe und ggf. eine geeignete Schutzbrille. Der Kontakt zu anderen Patienten oder Besuchern ist zu vermeiden. Unmittelbar nach den Maßnahmen in der Zieleinrichtung sind die Kontaktflächen und das Transportmittel vor erneuter Nutzung wie oben beschrieben zu desinfizieren.
Krankentransport eines Erkrankungsverdächtigen / Erkrankten außerhalb des Krankenhauses
• Vor Beginn des Transportes wird das aufnehmende Krankenhaus über die Einweisung des Patienten und über seine Verdachtsdiagnose / Erkrankung informiert.
• Die Isolierung des aufzunehmenden Patienten kann dort vorbereitet und der Schutz anderer Patienten eingeleitet werden.
• Das Tragen von Einmalhandschuhen, Schutzkittel und Atemschutzmaske (FFP3) wird empfohlen.
• Personen, die unmittelbar Kontakt zum Patienten haben sollten und auch eine geeignete
• Schutzbrille tragen, um eine Übertragung des MERS- CoV Erregers durch
• Aerosole/Handkontakt zu Sekreten/Exkreten und anschließender Hand-Auge-Kontakt zu vermeiden.
• Falls es der Gesundheitszustand des Patienten zulässt, sollte er mit einem Mund-Nasen- Schutz versorgt werden.
• Unmittelbar nach Transport ist eine Wischdesinfektion sämtlicher zugänglicher Flächen und Gegenstände mit einem entsprechenden Flächendesinfektionsmittel durchzuführen
• Nach Ablegen der Schutzkleidung ist eine Händedesinfektion mit einem entsprechenden Desinfektionsmittel durchzuführen.
Desinfektionsmittel Desinfektionsmittel mit nachgewiesener, mindestens begrenzt viruzider Wirksamkeit (wirksam gegen behüllte Viren) sind zur Desinfektion bei Kontamination mit MERS- CoV ausreichend. Viruzide Desinfektionsmittel, d.h. Mittel, die zusätzlich auch gegen unbehüllte Viren wirksam sind, können ebenfalls angewendet werden. Desinfektionsmittel mit dem Wirkungsbereich AB aus der Liste der vom Robert Koch-Institut geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren (RKI-Liste) oder der Desinfektionsmittel-Liste des Verbundes für Angewandte Hygiene (VAH-Liste) mit dem Wirkungsbereich begrenzt viruzid (bzw. viruzid) sind hierfür geeignet.
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• Flächendesinfektion: s. RD- Plan
• Alkoholisches Schnelldesinfektionsmittel 1l Flasche und ein alkoholisches
Desinfektionsmittel als Spray (z.B. Bacillol AF Spray) (1min EWZ)
• Instrumentendesinfektion: s. RD- Planmit Wirkungsbereich A und B, gelistet nach RKI: Sekusept aktiv 7% für 60 min
Sämtliche Gegenstände, die innerhalb des Zimmers zur Anwendung kommen, müssen vor dem Ausschleusen einer entsprechenden Desinfektion (s. oben: Instrumentendesinfektion oder Schnelldesinfektion) unterzogen werden.
Abfälle
Derzeit existieren keine Empfehlungen hinsichtlich einer gesonderten Entsorgung von Ausscheidungen. Die zuvor angeführte Schutzkleidung ist bei der Entsorgung anzuwenden.
Ausscheidungen Derzeit existieren keine Empfehlungen hinsichtlich einer gesonderten Entsorgung von Ausscheidungen. Die zuvor angeführte Schutzkleidung ist bei der Entsorgung anzuwenden.
Dekontamination
1) Desinfektion des Raumes nach Belegung mit einem verifizierten MERS- CoV Patienten:
Nach Beendigung der Isolierung ist der Raum bis zur Abschlussdesinfektion vor unberechtigtem Zutritt zu sichern (Kennzeichnung des Raums, Versperren) Flächendesinfektion: Alle Oberflächen sind mittels sorgfältiger Wischdesinfektion (gem. RD-Plan) zu desinfizieren. Die Flächendesinfektion wird in zuvor angeführter Schutzausrüstung durchgeführt. Vor endgültiger Freigabe wird Rücksprache mit dem Krankenhaushygieniker empfohlen.
2) Dekontamination sichtbarer Verunreinigungen im Isolierzimmer:
Sichtbare Verunreinigungen (z.B. mit Blut, Erbrochenem) werden unter Verwendung der zuvor angeführten Schutzkleidung mit einem alkoholischen Schnelldesinfektionsmittel (z.B. Bacillol) getränkten Einmaltuch aufgenommen und kontaminationsfrei entsorgt. Danach großflächige Desinfektion der kontaminierten Stelle mit alkoholischem Desinfektionsmittel.
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3) Dekontamination sichtbarer Verunreinigungen während des Patiententransports:
Falls es während des Patiententransports außerhalb des Isolierzimmers zu einer sichtbaren Kontamination (Erbrochenes, Blut, Harn, Stuhl, ..) kommt, wird folgendes Vorgehen empfohlen: Hierfür wird ein Dekontaminations-Set bestehend aus festen Handschuhen, Zellstoff, Desinfektionsmittel, Handschaufel, Wischer mit Gummilippe (ev. Markierungspylone) durch einen Mitarbeiter in zuvor angeführter Schutzkleidung verwendet. Das kontaminierte Sekret wird sofort mit Zellstoff bedeckt und mit alkoholischem Schnelldesinfektionsmittel durchfeuchtet. An dieser Stelle wird, falls keine zweite Person in Schutzausrüstung anwesend ist, eine Markierungspylone aufgestellt, um den Bereich zu kennzeichnen. Der Patient wird weiter zum Zielort transportiert. Entsorgung des kontaminierten Sekrets: Der Zellstoff wird mit Schaufel und Wischer aufgenommen kontaminationsfrei entsorgt. Die bereits optisch saubere Oberfläche ist anschließend mit einem alkohol. Schnelldesinfektionsmittel 2-mal zu desinfizieren bzw. bei Verfügbarkeit mit Kohrsolin (EWZ: 120 min) zu desinfizieren. Nach dem Ablegen der Schutzkleidung hat eine alkoholische Händedesinfektion zu erfolgen (unterstützt durch Dritte). Anschließend großzügige Sprühdesinfektion des Bodens mit alkoholischem Desinfektionsmittel (Bacillol Spray 2mal 1min).
4) Desinfektion von Kontaktflächen ohne sichtbare Kontamination außerhalb des Isolierzimmers: (z.B. Eingangsbereich Schalter, e-card Annahme, Sessel)
Mit leichter Schutzausrüstung (Isolationskittel für Erstkontakt, Handschuhe) werden mögliche Kontaktflächen einer Wischdesinfektion mit Schnelldesinfektionstüchern oder desinfektions-mittelgetränktem Zellstoff (alkohol. Schnelldes.) unterzogen. Die Tücher werden in einen Abfallsack entsorgt.
Ableben
Bei verstorbenen MERS- Patienten kann unter Anwendung der zuvor angeführten Schutzausrüstung eine Obduktion durchgeführt werden. Abholen und Einsargen des Leichnams kann mit selbiger erfolgen. Hände-, als auch Flächendesinfektion haben mit zuvor angeführten Präparaten zu erfolgen.
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Spezialdiagnostik und Beratung
Medizinische Universität Wien, Department für Virologie A-1090 Wien, Kinderspitalgasse 15 Tel. +43 01 40160 655555, Fax +43 01 40160 965597 Ansprechperson: Univ. Prof. Dr. St. Aberle, Univ. Prof. Dr. J. Aberle e-mail: [email protected]
