Leitlinien „AKS, NSTEMI, STEMI“ Update 2018

Leitlinien„AKS,NSTEMI,STEMI“

Update2018

• Gültigab 01.02.2018• Gültigbis 31.01.2020• Autorisiert: WM

KlinikumKarlsburg:ModernsteFlatScreenTechnologieinallenLaboren

SOP:ACS,NSTEMI,STEMI–Update2018 2

2 TherapiestandardsKlinikumKarlsburg

IndieÜberarbeitungwurdendieaktuellen LeitlinienderEuropeanSocietyofCardiologybe-rücksichtigtundkommentiert.

Wasistneu?



MERKE:

1. DieBehandlungeinesAKS/NSTEMI/STEMIwirdoberärztlichgeleitetundverantwortet!2. MeldeteineexterneKlinikeinenNotfallan,kanndieAufnahmeohneRücksprachemit

dem diensthabenden Oberarzt zugesichert werden. Danach aber muss aber sofortder/diediensthabendeOberarzt/ärztinüberdenZuganginformiertwerden.

3. PatientendiewegeneinesAMI(NSTEMI/STEMI)nachKarlsburgverlegtwerden,wer-deninderRegelsofortindasHKL/ChestPainUnit–BereichzurAkut-PCIverbracht!

4. BefindetsichderPatient ineinerschwerenLungenstauungoder istdieDiagnoseun-klar,wirdderPat.zunächstzurHKL-VorbereitungoderweiterenDiagnosefindungaufder Station 4/Chest Pain Unit oder Intensivstation aufgenommen. Dort erfolgt danndieVerlegungindasHKL!

5. DasHKL-PersonalwirdüberdiePforte(Tel.91)alarmiert.6. BeiUnklarheitenimmerden/diediensthabende(n)Oberarzt/ärztinfragen!

InderRegelwerdendiePatientenmiteinem„AkutemKoronarsyndrom“indenAufnahmebe-reich im Herzkatheterlabor durch den Notarzt verbracht. Von dort wird der diensthabendeArztverständigt,derdannauchdieErstversorgungerledigt.

ErstversorgungaufderChestPainUnitimHKL:

Ø ÜbergabegesprächmitdembegleitendenNotarzt.

Ø Patienten mit AKS/NSTEMI/STEMI werden sofort mit EKG-Monitoring überwacht (Gefahr von plötzlichen Herzrhythmusstö-rungen.

Ø Blutabnahme(RoutinelaborwerteKlinikumKarlsburg).

Ø Registrierungeines12KanalEKG´s.

Ø DurchführungeinerEchokardiographie.

Ø danachEntscheidungüber sofortigeVerlegung z.B.bei STEMIdes

Patienten in den Eingriffsraum bzw. Timing bei Nicht-STEMI (also

NSTEMI)oderinstabilenAnginapectoris.

Ø Nach Ableitung des EKG´s steht die Diagnose „STEMI“ fest. DiesmussentsprechendderneuenLeitlinieninnerhalbvon10MinutennachAufnahmeerfolgtsein.



Beispiel ineinesSTEMI(Hinterwandinfarkt).TypischeST-ElevationenindenAbleitungenII, IIIundaVFmitspiegelbildlicherSenkunginIundaVL

TypischerHinterwandSTEMI

TypischerVorderwandSTEMI

Merke: Ein STEMI kann durch einen LSB oder eine Schrittmacherstimulation maskiert sein. Auch ein strikt posteriorer Infarkt wird nicht in den Routineableitungen erkannt!



DiagnoseAlgorithmus“Anginapectoris”

Quelle:AchenbachS,SzardienS,·ZeymerU,GielenS,HammCW;Kardiologe(2012)·6:283–301

Anginapectoris

BegriffstammtvonWilliamHerbeden(17190-1801)

Schmerzcharakter:bohrend,brennend,stechend,SchwereimBrustkorb,tonnenschwereLast,hellerdurchstechenderSchmerz

Auslöser:körperlicheBelastung,emotionalerStress

Lokalisation:linkerBrustkorb,austrahlendindenlinkenArm(typisch).aberauch:rechterBrustkorb,Kiefer,Nacken,Abdomen(atypisch)!!!



FürdieDiagnoseeines akutenMyokardinfarktes ist nurnochdie Tatsacheentscheidend,obTroponin I oder T positiv sind. Bei positiven Myokardenzymen und fehlender ST-HebungsprichtmanheutevomNSTEMI-Myokardinfarkt.BeiST-HebungenimEKGvomSTEMI-Infarkt.IndiesemFallewirdderPatientsofortineinenEingriffsraumzurDurchführungeinerinterven-tionellenReperfusionsstrategiemittelsPCIverbracht.Laborwerte(Troponin,CK,etc.)werdennichtabgewartet

UnterschiedlichesVorgehenbeiSTEMIundACS/NSTEMI:

Beim ST-Nichthebungsinfarkt (NSTEMI) besteht keine akute Notwendigkeit einer sofortigenReperfusionstherapiemittels PCI. Im Klinikum Karlsburg verfolgenwir prinzipiell ein zügigesinvasivesVorgehen,dasichderPatientbereitsineinemHerzzentrumbefindet.Allerdingssoll-te vor einer Verbringung des Patienten in das HKL die Laborwerte abgewartet werden undauch die kardialen und nicht kardialen Differentialdiagnosen in Erwägung gezogen werden.Auch kann eine Troponinerhöhung nicht nur durch ein akutes Koronarsyndrombedingt sein(sieheunten.

FolgendesVorgehenbeimNSTEMI:

Ø Ist elektrokardiographisch ein STEMI ausgeschlossen worden und der Troponinwerterhöht, gehen wir von einem NSTEMI aus (vorausgesetzt die Troponinerhöhung istnichtextra-kardialbedingt,sieheunten).

Ø AbhängigvondenAktivitätenimHKLwirdderPatiententwederaufdieAllgemeinsta-tionmittelemetrischenEKG-MonitorungverlegtoderdirektineinenEingriffsraumzurDurchführungeinerKoronarangiograhieinPCI-Bereitschaft.

Ø AbhängigvondenBefundenerfolgtentwedereineAdhocPCIodereinePCIamnächs-tenTagnachentsprechenderVorbereitungundAufklärung.

Ø Auch wenn die Leitlinien eine Zeitverzögerung von 48 Stunden zwischen AufnahmeundDurchführungeinerKoronarangiographieerlauben,erfolgtimKlinikumKarlsburgeinemöglichstzeitnaheDiagnostikundTherapie(Warumnochwarten?).

Ø FallsnotwendigerfolgteinherzchirurgischesKonsil.

Ø FindensichwiderErwartenkeineobstruktivenKoronarläsionenmussobligatdieDiffe-rentialdiagnose „Thoraxschmerz“ in dennächsten Tagen abgearbeitetwerden (sieheunten).



Mögliche Ursachen einer nicht durch eine MyokardischämiebedingtenTroponinerhöhung


WeiterhinmussmanauchandieDifferentialdiagnosendenken!




Wegen der engenNachbarschaftsbeziehungenmüssen folgen-deDifferentialdiagnoseninBetrachtgezogenwerden:

DifferentialdiagnosedesThoraxschmerzes

HerzAngina pectoris

AortenaneurysmaPerikarditis/Myokarditis

Tachykarde Rhythmustörungen

LungeLungenembolie

Pleuritis, PneumoniePneumothoraxThoraxtrauma

SubdiaphragmalRefluxösophagitis

HiatushernieUlcus ventriculi

Akute Pankreatitis

Thoraxwand/HautIntercostalneuralgie

Herpes zoster

Pneumothorax Akute Lungenembolie

Aortendissekation Pneumonie



VorgehenbeimST-Hebungsinfarkt(STEMI):

InderRegelwerdendiePatientenmiteinem„AkutemKoronarsyndrom“indenAufnahmebe-reich im Herzkatheterlabor durch den Notarzt verbracht. Von dort wird der diensthabendeArztverständigt,derdannauchdieErstversorgungerledigt.SokönnendiegefordertenZeitin-tervalle (siehe unten) eingehalten werden. Von dort nach Stabilisierung evtl. mittels ECMOeineVerlegung in dasHKL.Nach Sicherung derDiagnose „STEMI“wird der Patient sofort indennächstenEingriffsraumverbracht.Eswirdangestrebt, so schnellwiemöglicheineEröff-nung des Infarktgefäßes mittels Drahtpassage zu realisieren. Als Zugangsweg wird - -wennmöglichdieA.radialis-verwendet.AllerdingsentscheidetderUntersucherabhängigvonderSituationüberdenZugangsweg.Ziel istentsprechendderLeitlinieneineReperfusionspätes-tens60MinutennachAufnahmedesPatientenzuerzielen.

IstderPatientbeatmetundhämodynamischinstabil,erfolgteinedirekteVerlegungaufdieITS.





HäufigkommenPatientenauchjenseitsallerZeitlimitsmiteinemSTEMIzuuns.Studienhabengezeigt, dass eine akute Rekanalisation eines verschlossenen Infarktgefäßes auch bisbis 48StundennachSymptombeginnnochdiePrognosedesPatientenverbessert.>48Stundengel-tendieKriteriendeschronischenVerschlusses(ChronicTotalOcclusion:CTO).



Prozedurale und postprozedurale antithrombotische TherapiebeiPatientenmiteinerprimärenPCI.

Ticagrelor ist pharmakologisch gese-hen ein kompetitiver Hemmstoff anden Thrombozytenrezeptoren, phar-makologisch gesehen ein reversiblerHemmer. Nach der letzten EinnahmesindallerdingsmeistdiePlasmaspiegelso hoch, dass über 36 Stunden keineThrombozytenfunktionbesteht,dadieSubstanzsämtlicheRezeptorenanderOberfläche der Thrombozyten blo-ckiert! Die Gabe von Thrombozyten-konzentraten ist unwirksam, da dieRezeptoren der infundierten Throm-bozyten sofort durch die im Blutplas-ma befindliche Substanz blockiertwerden. Eine Thrombozytenfunktionbestehterstwieder,wennderPlasma-spiegelvonTirofibanabgesunkenist.

Merke:

ü Bis 36 Stunden nach der letz-ten Einnahme von Ticagrelorsind100%allerThrombozytenblockiert.

ü Nach120Stundensind immernoch 25% aller Thrombozytengehemmt.

ü Ticagrelor ist bis 168 Stundennach der letzten Einnahmenochwirksam.

Deswegen wird im KlinikumKarlsburg Ticagrelor nichteingesetzt!!!



Dosierung von Thrombozyten-Aggregationshemmern undantithrombotischeBegleittherapienimRahmeneinerAkutPCI



„Thrombozyten-BlockadebeiKoronarinterventionen“(Standard-VorgehenimKlinikumKarlsburg)

1. Bei Ad Hoc-PCI’s oder PCI’s im Rahmen von ACS muss überprüft werden,

ob der Patient mit Thrombozytenaggregationshemmern vorbehandelt ist. Ist eine Vorbehandlung nicht dokumentiert, wird akut aufgesättigt – siehe weiter unten: Punkte 2-5.

2. Bei nicht mit ASS vorbehandelten Patienten wird Aspisol 500 mg i.v. vor der

PCI appliziert. 3. Bei nicht mit Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor vorbehandelten Patienten wer-

den zum Zeitpunkt der Entscheidung zur Ad Hoc-PCI 6 Tbl. Prasugrel (ins-gesamt 60 mg) oral appliziert.

4. Bei nicht mit Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor vorbehandelten Patienten mit

der Indikation zur Ad Hoc-PCI bei kritischen Koronarmorphologien (HS, „letz-tes“ Gefäß etc.) oder bei Patienten, die intubiert und beatmet sind, muss eine Thrombozytenblockade mit Cangrelor (KengrexalÒ) i.v. erfolgen. (Bitte An-wendungshinweise unbedingt beachten!). 30 Minuten vor Ende der Infusion sollte dann eine Aufsättigung mit Prasugrel p.o. (60 mg) erfolgen. Enzschei-dung durch Untersucher!

5. Bei Patienten mit ACS bzw. nach komplexen Ad Hoc-Interventionen wird In-

tegrilin 20 mg als Bolus i.v. mit anschließender Infusion zusätzlich gegeben. 6. Die Intensität einer evtl. zusätzlichen bestehenden oralen Antikoagulation

(Falithrom/NOAK hat auf die Entscheidungskaskade (Punkte 1. – 5.) keinen Einfluss.

7. Patienten werden nach einer Koronarintervention nur auf kardiologischen

Stationen nachbehandelt und überwacht.



Eine Überlegenheit von Ticagrelor gegenüber Prasugrel ist nicht belegt.TIMI 38 –Studie (Prasugrel) und Plato-Studie (Ticagrelor) sind nicht ver-gleichbar.WegenderTatsache,dassbis36StundennachderLoadingDo-sevonTicagrelorsämtliche-auchtransfundierte-Thrombozytenblockiertwerden,wirdTicagrelorwegendeshohenBlutungsrisikosbeiunterUm-ständen notwendig werdenden operativen Eingriffen im Klinikum Karls-burgnichtprimärangewendet.GrößereoperativeNotfalleingriffe sind indiesem Zeitraummit einem nicht akzeptablen Blutungsrisiko verbunden.(KonsensmitTransfusionsmedizindesUniversitätsklinikumGreifswald).

Thrombozyten-Aggregationshemmung bei NSTEMI/STEMI(Stand 1.1.2018)

Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt(NSTEMI)ST-Strecken-Hebungsinfarkt(STEMI)

Z.n.Schlaganfall/TIA,KGW<60kg,Alter>75J.

ja nein

Clopidogrel 600mg*

EineÜberlegenheitvonTicagrelor gegenüberPrasugrelistnichtbelegt.TIMI38–Studie(Prasugrel)undPlato-Studie(Ticagrelor)sindnichtvergleichbar.WegenderTatsache,dassbis36StundennachderLoadingDosevonTicagrelorsämtliche- auchtransfundierte- Thrombozytenblockiertwerden,wirdTicagrelorwegendeshohenBlutungsrisikosbeiunterUmständennotwendigwerdendenoperativenEingriffennichtprimärangewendet(KonsensmitTransfusionsmedizindesUniversitätsklinikumGreifswald,Prof.Dr.med.A.Greinacher).

Prasugrel 60mg

+GpIIb/IIIa-Blocker:abhängigvonderEntscheidungdesUntersuchersimHKL

NachAnkunftinderCPUsofort(evtl.BehandlungimNAWbereitserfolgt): +ASS500mgi.v.,fallskeineVorbehandlungbesteht

DualeAntikoagulationunabhängigvomStenttypinderRegelfür12Monate!

*Clopidogrel300mgbeiNSTEMIfallszunächstnicht-invasivesVorgehengeplantist



Heparine

Verwendetwerdenkannentweder

v unfraktioniertesHeparin(UFH)oderv niedermolekularesHeparin(Clexane®).

NachdemdieunszugewiesenenPatientenmiteinemACS/NSTEMI/STEMI inderRegel sofortim Herzkatheterlabor untersucht werden, geben wir initial dem UFH den Vorzug: 100 E/KgKörpergewichtalsBolus.

DosierungvonunfraktioniertemHeparin(UFH)

DieDosierungwirdnachderPTTtitriert.DieZielPTTbeimAKSbeträgt60-80s!AufkeinenFalldarfinderInitialphaseeinetherapeutischeLückeauftreten.

Deswegen:EngmaschigePTT-KontrollenundimmereinePPTKontrollenachDosisanpassung!

NacherfolgterDiagnostikoderTherapiewechselnwirinderRegelaufniedermolekularesHe-parin(Clexane®).(Clexane®)istinderTherapiedesAKSeffektiveralsunfraktioniertesHeparin.

DosierungvonClexane®(Enoxaparin-Natrium):

Ø alle12Stunden1mgEnoxaparin-NatriumprokgKörpergewichtsubkutanØ beiPatienten>75Jahre:

alle12Stunden0,75mgEnoxaparin-NatriumprokgKörpergewichtsubkutanoderun-fraktioniertesHeparin

DosierungstabellefürdieTherapievonClexanemultidose100mg/mls.c.

45bis54kg 2×maltgl.50mg0,5ml55bis64kg 2×maltgl.60mg0,6ml65bis74kg 2×maltgl.70mg0,7ml75bis84kg 2×maltgl.80mg0,8ml85bis94kg 2×maltgl.90mg0,9ml95bis 2×maltgl.100mg1,0mlPatientenmiteinemKörpergewicht>100kgwerdenmaximalmit1,0mlbehandelt!



EingeschränkteNierenfunktion:

BeieingeschränkterNierenfunktion(KreatininClearence50-80ml/min)reduziertsichdieDo-sierungauf0.75mg/kgKörpergewichtalle12Stunden.

BeieinerhöhergradigenNiereninsuffizienzwirdinderRegelkeinClexanemehrgegeben,son-dernunfraktioniertesHeparin

Eine Überdosierung von Clexane® bei Niereninsuffizienz kann zu tödli-chenBlutungenführen!!!

KontraindikationengegenClexane:

• ÜberempfindlichkeitgegenEnoxaparin-Natrium,HeparinoderHeparin-Abkömmlinge,einschließlichandererniedermolekularerHeparine,odergegenBenzylalkohol

• kürzlich zurückliegenden (z. B. innerhalb der letzten 6Wochen vor der Behandlung)VerletzungenoderOperationenamZentralnervensystemoderamAugeoderOhr

• kürzlich (z.B. innerhalbder letzten30TagevorderBehandlung)zurückliegenderkli-nisch relevanter Blutung (z. B. gastrointestinaler Blutung, makroskopisch sichtbarerUrogenitalblutungodersonstigeranomalerBlutung)

• wenigerals6Monatezurückliegendemoderakutem(oderVerdachtauf)hämorrhagi-schenSchlaganfalloderanderenintrakranialenBlutungen

• akuter oder anamnestisch bekannter, intrakranialer Erkrankung (Neoplasma, arterio-venöseMalformation,Aneurysma)

• klinisch relevanten Gerinnungsstörungen (hämorrhagische Diathese — auch in derAnamnese,MangelanGerinnungsfaktoren,Thrombozytopenie)

• Magen-oderDarmulzera• Abortusimminens• schwerenLeber-oderPankreaserkrankungen• unkontrollierbarerschwererHypertonie• Endokarditis• aktueller oder aus der Anamnese bekannter allergisch bedingter Thrombozytopenie

(HIT-TypII)aufHeparin• VerdachtaufvaskuläreRetinopathie,Glaskörperblutungenoderanderenintraokularen

Blutungen.

BeiKontraindikationvonniedermolekularemHeparin:Gabevonunfrak-tioniertemHeparin(Bolusgabe5000E)–dannInfusionmitZiel-PTTvon60–80sec.



GlykoproteinIIb/IIIa-RezeptorenblockerGlykoproteinIIb/IIIa-RezeptorenblockerblockierenakutdieperipherenThrombozytenrezepto-ren. Diese Substanzenwerden imHKL nur bei ausgedehntenGefäßthrombosierungen i.v. inBail-Out Situationen eingesetzt. In Karlsburg wird Eptifibatide (Integrilin®) verwendet. ÜberdenEinsatzentscheidetderUntersucherimHKL.Eptifibatide(Integrilin®)beieingeschränkterNierenfunktion

Nur50%derAusscheidungvonIntegrilinerfolgtüberdieNiere.DeswegenmussdieIntegrilin-DosierungdemSerum-Kreatintinangepaßtwerden:

Dosierung

Serum-Kreatinin(µmol/l)

Bolus(µg/kg)

Infusion(µg/kg/min)

<160 180 2.0

160–320 135 0.5

>320 Kontraindikation

FibrinolyseImKlinikumKarlsburgerfolgtimmereineReperfusionsstrategiemittelsPCI.DieFibrinolyseistnureinedannAlternative,wennvomRettungsdienstvorOrtbeimPatientenabgeschätztwird,dassdieZeitlimitseinerAkut-PCI(>120Minuten,sieheoben)nichteingehaltenwerdenkön-nen.Generellwird im Klinikum Karlsburg eine intravenöse Lyse nur in extremenAusnahmefällendurchgeführt,daPatientenmitakutemMyokardinfarkt,dieinderRegelvonexternenHäusernzu verlegt werden, im Herzkatheterlabor interventionell behandelt werden. Dort geschiehteineadjuvanteLysetherapiezurüblichenAntikoagulationnurinausgeprägtenSpezialfälleninBail-OutSituationendurchdenUntersucher.Merke:EineLysetherapieaktiviertdieThromboy-ten.DeshalbisteinebegleitendeThrombozytenhemmungmitASSoderClopidogrel/Prasugrelunabdingbar!NachAbschlußderLysemußweiterheparinisiertwerden.

SomitspieltdieFibrinolyseimKlinikumKarlsburgpraktischkeineRolle!



MedikamentöseBegleittherapie inderakuten, subakutenundchronischenPhasenachSTEMI.

Siehe SOP: Thrombozytenaggregations-Hemmungund oraleAntikoagu-lationnachKoronarintervention(PCI)-Update2017

MedikamentöseStandard-undBegleittherapiedesAKS/AMI

Date post:	15-Oct-2021
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