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Klinik für Kleintiermedizin

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Der Krampfanfall- wenn Sekunden zur Ewigkeit werden

Dr.med.vet. Claudia Kümmerle-Fraune

Dipl. ACVIM (SAIM) & ECVIM-CA

Klinik für Kleintiermedizin

Vetsuisse Fakultät, Universität Zürich

Klinik für Kleintiermedizin

Definition: Status Epileptikus

Epileptischer Anfall der mehr als 5 Minuten dauert

Oder

Zwei oder mehr epileptische Anfälle zwischen denen der Patient nicht wieder das volle Bewusstsein erlangt

Cluster Anfälle: zwei oder mehr Anfälle in 24 Stunden

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Status Epileptikus: Pathophysiologie

-  Imbalance zwischen exzitatoritschen (Glutamat) und inhibitorischen (GABA) Neurotransmittern

-  Veränderung der Ionenkanäle und Rezeptoren für Neurotransmitter an der Zellmembran

-  Prädisponierend für weitere Krampfanfälle

à Irreversibler neuronaler Schaden

à NOTFALL muss SOFORT behandelt werden

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Status Epileptikus: Systemische Auswirkungen

Frühphase: 0 – 30min Sympathische Kompensation mit massiver

Katecholaminausschüttung Blutdruck

Herzleistung

Zerebelläre Durchblutung

Bronchiale Sekretion

Körpertemperatur

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Status Epileptikus: Systemische Auswirkungen

Spätphase: Versagen der Kompensationsmechanismen

Blutdruck

Herzleistung

zerebelläre Durchblutung

à Hypoxie, Hyperthermie, Multiorganversagen

à DIC

à Neuronale Ischämie, Zelltot

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Differentialdiagnosen: Krampfanfall

1. Pirmär neurologisches Geschehen a)  Idiopathische Epilepsie

b) Strukturelle Epilepsie

2. Reaktive Epilepsie / Metabolische Ursachen

a) Toxine

b) Organversagen

c)  Elektrolytimbalancen

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Seite 7 The Veterinary Journal 2011

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Reaktive Epilepsie / metabolische Ursachen

Hypertensive Enzephalopathie à chronische Hypertension Erkrankungen mit Hypoxie einhergehend

-  Polyzythämie

-  Hyperglobulinämie

à Anstieg der Blutviskosität behindert O2 Ausstausch

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Schrittweises Vorgehen: 1. Anamnese

-  Seit wann krampft der Hund ? -  Erstmaliger Anfall oder wiederholte Anfälle?

-  Anfall in Assoziation mit Fütterung oder Tageszeit?

-  War das Tier in den letzten Stunden unter Beobachtung?

-  Aufnahme von Toxinen möglich?

-  Liegen andere Krankheiten zu Grunde?

-  Wird das Tier mit Medikamenten behandelt?

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2. Klinische Untersuchung

Erfassung der Vitalparameter: -  Schleimhautfarbe / Kapilläre Füllungszeit

-  Herzfrequenz

-  Pulsfrequenz / Qualität

-  Atemfrequenz / Atemtyp

-  Temperatur !

-  Mauladspektion (falls möglich)

-  Rektale Untersuchung

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3. Stabilisierung

a)  Sauerstoff b)  IV Zugang (falls möglich) !

à Diazepam rektal (1mg/kg)

c)  Flüssigkeitsbolus

d)  Symptomatische Therapie der Ursache

e)  Kühlen

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Stabilisierung

IV Zugang Flüssigkeitsbolus: 10 – 20 ml/kg Bolus kristalloide

Flüssigkeit Blutentnahme

-  Hkt / TP

-  Glukose

-  Na / K / Ca

-  Kreatinin, Ammoniak

à Sonst Benzodiazepine rektal

Diazepam (1mg/kg) rekal

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Therapie metabolischer Ursachen

Glukose ê: Glukose 50% 1ml/kg 1:4 IV verdünnt; anschl. Glukose 5%

Kalziumê : Kalziumglukonat 100mg/kg IV (= 1ml/kg) über 20min. (unter EKG Kontrolle)

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Lösung Anzahl ml 50% Glukose in Infusionsbeutel

1000ml 500 ml 2.5 % 50 25 5% 100 50

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Benzodiazepine = GABA Agonisten

Mittel der 1. Wahl Schnell Wirksam

Sehr potentes und wirksames Antiepileptikum

Bindung an GABAA Rezeptor

à Erhöhter Cl – Einstrom

à  Hyperpolarisation der Zellmembran

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Nur kurze Wirkung Midazolam (0.25 - 0.5mg/kg IV) à 2 x Wdh.

Im Abstand von 5 – 10min -  Hydrophil -  IV, IM , SC , nasal Diazepam (- 1mg/kg rektal) -  Lipophil -  IV oder rektal -  Lichtsensitiv -  bindet an Plastik

Benzodiazepine = GABA Agonisten

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4. Hyperthermie

-  AKTIV Kühlen !!!!

-  Fell nässen mit H2O

-  Scheren

-  Ventilator

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5. Phenobarbital: GABA- Agonist

Wirksamkeit: 60 – 85 % (bei Plasmaspiegeln 25 -35 mg/l)

Dosierung: Ladedosis 15 – 25mg/kg IV

3 mg/kg Intervalle q 20min. Ktz.

10mg/kg Intervalle q 20min. Hd.

Wirkungseintritt: nach 20-30 min.

Erhaltung: 2-5 mg/kg BID

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...... Der Patient krampft weiter .....

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Phenobarbital: GABA - Agonist Kumulativ hepatotoxisch Monitoring: Serumspiegel nach 2 Wochen

Leberparameter alle 3 – 6 Monate

Interaktion mit anderen Medikamenten: Levetiracetam

Benzodiazepine Corticosteroide

Cyclosporin

Metronidazol Digoxin

Phenylbutazon

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Therapeutischer Effekt Wichtig: Midazolam/ Diazepam Dosierung anpassen!

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Phenobarbital: GABA - Agonist

Omeprazol Fluoroquinolone

Trimethoprim

Tetracyclin

Keto,- Flu,- Itraconazol

à Erhöhte Phenobarbital Toxizität !

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Hemmung Cytochrom p450

PBSerum

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Phenobarbital: Nebenwirkungen

Sedation Ataxie (ca 30%)

Polyphagie

Polydypsie, Polyurie

Hepatotoxizität

Nekrolyt. Dermatitis

KM-Suppression

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Häufige Nebenwirkung

Idiosynkratische Reaktion

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6. Levetiracetam – Keppra ®

Pyrridoline Derivat Bindet an presynaptisches Vesikelprotein (SVA2)

à Reduzierte Freisetzung von Glutamat

Kurze Halbwertszeit

Renale Elimination ca 89% à Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion

Schnelle Clearance à mehrmalige Gabe notwendig

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...... Der Patient krampft weiter .....

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Levetiracetam

Dosierung: in Kombination mit Benzodiazepinen und evtl. PB

Status Epileptikus: Initialdosis: 60mg/kg oral / iv anschl. 20mg/kg TID (Packer et al. 2015)

Sedation

Ataxie

Anorexie

Erbrechen

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Nebenwirkungen selten

www.nauraxapharm.de

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Wichtig: bei gleichzeitiger Gabe von Phenobarbital

Dosierung anpassen

à Konzentration erhöhen und/oder Zeitintervall verkürzen

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7. Narkose / Intubation

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...... Der Patient krampft weiter .....

Intubation / O2 Supplementation

Inhalation Isofluran 1-2 %

Propofol DTI 1-4mg/kg Bolus 2-5mg/kg/h

Pentobarbital 2-15mg/kg 2-5mg/kg/h

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Monitoring

-  Vitalparameter -  EKG / SpO2

-  Anästhesie -  Blutdruck -  Blutgas (CO2 Laktat, Gluc)

-  Tubus -  Lagerung -  Pflege (Augensalbe,

Maulhygiene, Blasenkontrolle)

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1. Kurze Anamnese erheben 2. Klinische Untersuchung

3. Stabilisierung

a)  Sauerstoff

b)  IV Zugang vs. Diazepam rektal (1mg/kg)

c)  Blutentnahme à symptomat. Therapie

4. Benzodiazepine (2x 0.25 – 0.5mg/kg wdh.)

5. Temperaturmonitoring

6. Phenobarbital (Ladedosis 15 – 25mg/kg)

7. Levetiracetam (Ladedosis 60mg/kg IV)

8.  Intubation / Narkose à Monitoring

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Z U S A M M E N F A S S U N G

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Dr.med.vet. Claudia Kümmerle-Fraune Dipl.ACVIM (SAIM), ECVIM –CA Oberärztin Klinik für Kleintiermedizin ckuemmerle@vetclinics.uzh.ch

Fragen ???