U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Klinische Behandlungspfade

Ortrud Vargas HeinZentrales Qualitätsmanagement der

CharitéKlinik für Anästhesiologie

und operative IntensivmedizinCampus Virchow-Klinikum

Campus Charité Mitte

Klinischer Behandlungspfad Definition

• Abbildung des Behandlungsprozesses für Patienten mit einer Erkrankung oder Symptomatik:

laparokopische radikale Prostatektomie

• Steuerungs- und Dokumentationsinstrument

• Multiprofessionell

Ausführungspläne von Leitlinien

An lokale Gegebenheiten angepasst

Konsens des lokalen Behandlungsteams hinsichtlich der besten Behandlung:

„best practice“

Klinischer Behandlungspfad Definition

Klinische Behandlungspfade: Charité

Definierte Verweildauer

vorstationär

Aufnahme

OP/ITS

postoperativ

Entlassung

nachstationär

Inhaltliche Schiene: Überarbeitung/Festlegung von:• Maßnahmen• Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten

Zeitliche Schiene (Tag für Tag):

Aufnahme Diagnostik Therapie Entlassung

Funktionale Organisationsstruktur (Kommunikationsschwierigkeiten)

Prozessorientierte Behandlungspfade(Transparenz, Schnittstellenoptimierung, Optimierung der personellen und mareielllen Ressourcen)

Pflegedienst

Ärztlicher Dienst

Schnittstellen

Pflegedienst SchnittstellenÄrztlicher Dienst

Optimierung der Behandlungsqualität

Ersatz der jetzigen Patientenkurve (+ weitere Dokumente)

Pfad-Kurve (DIN A 3 + bunt)

Klinische Behandlungspfadkurve

Überwachung

Medikation

Ärztliches Modul

Pflege Modul

Qualitätsziele / Varianzen/ Abweichungen

Auswahlkriterien Behandlungspfad• Hohe Fallzahl • Kostenaufwendiges Krankheitsbild

=> Hoher casemix, budgetvolumenstarke DRGs• Krankheitsbilder mit

=> hohen Abweichungen=> Niedrige Komplexität => Elektiv=> Wenig Schnittstellen

• Krankheitsbild mit alternativer OP-Technik• Risikobehaftete Krankheitsbilder• Breite Datenbasis

Einschluss- und Ausschlusskriterien bestimmen!!

60-80% der Patienten auf dem Pfad bleiben

• Überblick für alle Beteiligten (MA der Klinik, Patienten, Schnittstellen)

• bessere Einarbeitung• Planbarkeit der Behandlung für Patient und Klinik

Klinischer Behandlungspfad Ziele

Transparente, übersichtliche und genaue Darstellung der Maßnahmen

• Einfache, genaue Dokumentation

• Keine Doppeldokumentation

• Dokumente einsparen

• Leichtes „Abzeichnen“, nichts vergessen

Klinischer Behandlungspfad Ziele

Dokumentation

• Tradierte Maßnahmen durch neue Konzepte ersetzen

• Implementierung von Standards• Einheitliches Vorgehen• Schnittstellenzusammenarbeit überarbeiten• Risikominimierung

Klinischer Behandlungspfad Ziele

Prozessoptimierung

VWDStatistikena

VWD112

014,625013,0000

4,0043,00

GültigFehlend

N

MittelwertMedianMinimumMaximum

DRGGruppe = B70B Apoplex > 72 h oderThrombolyse, > 1 Tag, CAMPUS = CBF

a.

VWDStatistikena

VWD780

9,87189,0000

6,0030,00

GültigFehlend

N

MittelwertMedianMinimumMaximum

drg = M01A , Campus = 3,00a.

Kosten- und Verweildauerreduktion durch klinische Behandlungspfade

Metaanalyse von 2386 Studien, davon 19 „hochwertige“ Studien, keine Studie aus Deutschland

18 Studien mit Endpunkt „Verweildauereffekte“:konservative Fälle -1 Taginvasive Fälle -2,44 Tage

Studien mit Aussagen über „Kosteneffekte“:konservative Fälle - 260 bis 563 US$ / Fallinvasive Fälle - 419 bis 1543 US$ / Fall

Rotter T (2006) f&w 656-659

Pfadentwicklung CharitéKlinik QM

Controlling-Daten

• Ärztliche Absprache• Genehmigung Klinikdirektor• Benennung ärztlicher Pfadautor

(Stationsarzt, Oberarzt)

• Pflegerische Absprache• Genehmigung Pflegeleitung Centrum• Benennung pflegerischer Pfadautor

(Stationsleitung, Fachmentoren)

Pfadautoren und QMAblaufplan der Pfadentwicklung (Time Task Matrix)

IST-Analyse (Kernprozesse)

Materialsammlung (SOP, Leitlinien, Algorithmen)

SOLL-Formulierung

Prozessablauf

Pfadkurve Pflegeplan

Prozessablauf

Konsensusrunde und Autorisierung

Gemeinsame und letzte Absprache der Pfadautoren + QM

Autorisierung: • Pflegeleitung Centrum• Klinikdirektor

Probelauf / Betriebsphase

Festgelegte Haltbarkeit

Regelmäßige Überarbeitung

Pfad: Widerstände/Barrieren

• Unterschiedliche Interessen• Priorisierung durch Leitung• Schwierige Kommunikation zwischen den Berufsgruppen• Personal- und Zeitmangel• Innovationsresistenz „bei uns ist alles fein“ „nur mehr

Arbeit“ „komplizierter“ „jeder weiß doch wie es geht“• Pflegerische und ärztliche Behandlungsfreiheit

einschränken, Bevormundung• Transparenz der Leistung „nicht reinschauen lassen“,

„Problem sind die Anderen, nicht wir“• Als Kontrolle empfunden• Prozessoptimierung => Personaleinsparung

• Pfadentwicklung und -Einführung => Ressourcenintensiv

• Ressourceneinsparung erst mittelfristig zur Geltung• Schlechte Nutzung • Regelmäßige Überarbeitung• Nicht digital

Pfad: Kritische Punkte

• Pfadentwicklung und -Einführung => Ressourcenintensiv

• Ressourceneinsparung erst mittelfristig zur Geltung• Schlechte Nutzung • Regelmäßige Überarbeitung• Nicht digital: Pfad-Controlling erschwert

– 1bis X DRG, OPS oder ICD / Pfad– Jährliche Änderung der DRGs, OPSs und ICDs

Pfad: Kritische Punkte

Ziel: Digitale Pfade

Pfadcontrolling: Erkennen der Pfadpatienten

• An der Kurve• SAP:

• MDA• Pflege

Pfadpatienten SAP 2007-2009

Pfad-Patienten

1112

238 255343

398 379484

725

0

100

200

300

400

500

600

700

800

I/07 II/07 III/07 IV/07 I/08 II/08 III/08 IV/08 I/09

Quartale

Anz

ahl d

er P

fadp

atie

nten

Pfad-Patienten

HNO Charité: VWD und Kosten

Schrom T, Vargas Hein O et al HNO 2009 (in review)

Septum-OP

Tonsillektomie

Fallgesamtkosten

2. Pfadeffekt 1. Pfadeffekt

Pfadeffekt

Laparoskopische Radikale Prostatektomie Charité: VWD und Kosten

Köth H, Vargas Hein O et al POM 2009 (in press)

Verweildauerreduktion

Fallgesamtkosten

Laufende Pfade• Laparoskopische Prostatektomie CCM/CBF• Lap. Nephrektomie CCM/CBF• Lap. Lymphadenektomie CCM• Nebenhöhlenchirurgie CCM• Septumplastik CCM• Tonsillektomie CCM/CBF• Adenotomie CCM• Parotis-OP CCM• HNO-TM CCM• Hüft-Totalendoprothese CCM/CBF• Nierentransplantation lebend und post mortem CCM• Nierentransplantation post mortem CVK• Lap. Cholezystektomie CCM/CBF• Diagnostik-Pfad Rheumatologie CCM• Offene radikale Prostatektomie CCM/CBF• Mamma-Chirurgie Brustzentrum CUB• Lebend-Nierentransplantation CVK

• Nephrektomie Lebendspende CVK• Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten CVK • Bandscheibenvorfall / Spinalkanalstenose CVK• Offene radikale Prostatektomie CBF• Autologe Knochenmarktransplantation CBF• Nasen-Pfad CBF• Ohr-Pfad CBF• MKG Panendo CVK• MKG Tumorresektion CVK• Akutes Coronarsyndrom CVK• Remicadetherapie CVK• Craniosynostosen CVK

Pfade in Vorbereitung• Mobilisationschemotherapie CCM• Septumplastik CVK• Nebenhöhlenchirurgie CVK• Adenotomie CVK• Ohr-Pfad CVK• Cochleaimplantat CVK• TE beim Kind CVK• Kopf-Haut-Tumor-OP CCM• HNO-TM-Bestrahlung• Beckeneviszeration CVK

• Panendo CBF• MKG Tumorresektion CBF• Knie-TEP CBF/CCM• Lap. CCE CVK• Carotischirugie CVK• Bypasschirurgie CVK• Magenbanding CCM• Ventrikel-Shunt-OP CVK• Sectio caesarea CUB

Clinical Pathway ?