1 /

Integrierte Versorgung von Patienten mit Hauterkrankungen

M. Jünger, A. Ladwig

Querschnittsbereich (QB) 3: Gesundheitsökonomie

2 /

Grundlage: §§ 140 ff SGB V

Sektorenübergreifende, facharztübergreifende Versorgung unter Einbeziehung von Klinik, ambulanter und stationärer Rehabilitation und Apotheke, die alle in einem Netz zusammengeschlossen sind.

Dieses Netz hat mit einer Kasse einen Vertrag geschlossen, der die Versorgung aller (freiwillig beigetretenen) Patienten dieser Kasse hinsichtlich eines bestimmten Versorgungsspektrums in einer definierten Region sicherstellt

Was ist Integrierte Versorgung?

3 /

+ Vertikale Verknüpfung: Teilnahme mehrerer Leistungs-sektoren: Praxis, Krankenhaus, Rehabilitation

+ Horizontale Verknüpfung: Leistungserbringung innerhalb eines Sektors aber interdisziplinär umfassend und prozessorientiert inklusive Prävention, Kuration und Rehabilitation z.B. innerhalb eines Ärztenetzes

Was ist Integrierte Versorgung?

4 /

+Vertikal übergreifend: z.B. ambulant – stationär

+Horizontal übergreifend: interdisziplinär-fachübergreifend

Verträge

5 /

+ Gesetzliche Krankenkasse

+ Krankenkassenverbände können durch die Kassen zum Vertragsabschluss ermächtigt werden

und

+ Träger zugelassener Krankenhäuser

+ Träger von stationären Vorsorge und Rehaeinrichtungen

+ Träger von Medizinischen Versorgungszentren

+ Gemeinschaften verschiedener Leistungserbringer

Vertragspartner

6 /

+Sind frei in der Gestaltung

+Sind frei im Geltungs- und Regelungsbereich

+Sind frei in den ökonomischen Vereinbarungen

+Sind nicht zeitlich begrenzt

Verträge

7 /

+ „IV light“: Definierter Teilbereich: z.B. sämtliche Teilbereiche, die ein bestimmtes Krankheitsbild erfordert

+ „IV full-size“: Übernahme der gesamten Budgetverantwortung –Indikationsübergreifende Versorgung wird übernommen

Verträge

8 /

Gesetzgeber

+ Verpflichtung der Vertragspartner zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten

+ Die Vertragspartner haben dafür zu sorgen, dass die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie die medizinischen und medizinisch-technischen Voraussetzungen …dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts entsprechen…

Verträge

9 /

+ Bisher: Sektorale Budgets

+ Jetzt: Ergebnisorientierte Honorierung

+ Gesetzgeber hat Vergütung nicht geregelt, dies bleibt Sache der Vertragspartner

Vergütung

10 /

+ Möglichkeit 1: Vergütung von Einzelleistungen – eng definierte Zahl von Dienst- und Sachleistungen

+ Möglichkeit 2: Pauschalvergütung – breit angelegtes Leistungsspektrum bis zur vollumfänglichen Versorgung des Versicherten = Übernahme der Budgetverantwortung

Vergütung

11 /

+ Voraussetzung zur Übernahme der Budget-verantwortung: Genaue Kenntnis der Risikoprofile der Versicherten

+ Klärung der Inanspruchnahme von Leistungen außerhalb des Versorgungsauftrages, z.B. während Urlaubsreise des Versicherten

Vergütung

12 /

+ Verbesserte Qualität durch bessere Abstimmung der Behandlung

+ Verbesserte Steuerung durch Vertrauensarzt oder Case Manager

+ Vermeidung von Doppeluntersuchungen, Parallelbehandlungen und unnötigen Krankenhausaufenthalten

+ Optimales Service- und Terminmanagement

+ Gezielte Schulungen und Präventionsangebote

+ Bonus bei Teilnahme

+ Umfassende prä- und postoperative Betreuung inkl. koordinierter Rehabilitation und Pflege

Vorteile für die Patienten

13 /

+ (Freie) Arztwahl eingeschränkt

+ Weitergabe von Patientendaten („gläserner Patient“)

Nachteile für die Patienten

14 /

+ Möglichkeit von üblichen Vergütungsformen abzuweichen

+ Breites Angebotsspektrum

+ Möglichkeit der Begleitung von Patienten über stationäre Versorgung hinaus

+ Nutzung gemeinsamer Technologie

+ Belegungssicherung durch vereinbarte Fallzahlen

+ Planungssicherheit durch kalkulierbare Leistungsfälle

+ Vertrauens- und Imagegewinn

Vorteile für die Krankenhäuser

15 /

+ Unterordnung unter medizinische und wirtschaftliche Netzstandards

+ Anfängliche Mehrarbeit durch Umstrukturierung

+ Kostenrisiko für Inanspruchnahme von Ärzten außerhalb des Leistungsnetzes

Nachteile für die Krankenhäuser

16 /

+ Möglichkeit von üblichen Vergütungsformen abzuweichen: Vorteile durch extrabudgetäre Vergütung

+ Bindung des Patienten an die Praxis

+ Vertrauens- und Imagegewinn

+ Back Up der Klinik

+ Nutzung gemeinsamer Technologie

+ Sichere Planungsgrundlage

+ Hausarzt als „Lotse“ im System

Vorteile für niedergelassene Ärzte

17 /

+ Unterordnung unter medizinische und wirtschaftliche Netzstandards

+ Therapiefreiheit unterliegt budgetbedingten Einschränkungen und definierten Leitlinien

+ Anfängliche Mehrarbeit und –kosten durch Umstrukturierung

+ Kostenrisiko für Inanspruchnahme von Ärzten außerhalb des Leistungsnetzes

Nachteile für niedergelassene Ärzte

18 /

Rehabilitations-Einrichtung

Vertragsarzt

Krankenhaus

K-Kasse Nachsorge

• koordinierte Versorgungsabläufe

• leitlinienorientierte Diagnostik, Therapie und Prävention bei Hüft- und Kniegelenk-Ersatz

• flexible Rehabilitation(ambulant / stationär)

• Gewährleistung

Beispiel: IV Hüft-/Kniegelenksendoprothetik

19 /

• Endoprothetik (39)• Kardiochirurgie / Kardiologie / Chroniker-Versorgung KHK (18)• Kinderkardiologie (1)• Brustkrebs Diagnostik und Therapie (1)• Rheumatologie (1)• Stationsersetzende Leistungen § 115 b SGB V (7)• Neurochirurgische Leistungen (2)• Schlaganfall (3)• Prostata- / Bronchial- / Ovarialkarzinom / Krebserkrankungen (4)• Asthma COPD (3)• Lumboischialgie (1)• Parkinson (3)• Aufmerksamkeitsdefizit / Hyperaktivitätssyndrom (1)• psychische Erkrankungen (1)• Diabetes / Diabetes mit akutem Koronarsyndrom (2)• Schlafbezogene Atmungsstörungen (1)• Vermeidung einer Exsikkose (1)• Ambulante Versorgung in stationären Behinderteneinrichtungen (1)• Operative Leistungen der Augenheilkunde - ambulant - (1)

Vertragsabschlüsse (2004)

20 /

TK-Versicherter Modul 1a: Erstuntersuchung / Untersuchung ambulant

Modul 1a: Nachsorge ambulant

Zuweisung Hautsprechstunde Hautklinik

Ambulante Nachsorge nach Abstimmung mit Hautklinik

Beratung zur vorstationären Diagnostik durch Hautklinik

Erstellung Behandlungsplan zur Koordination über alle Module

Modul 2: Stationäre Behandlung

Modul 1b: Dermatologische Spezialsprechstunde

Modul 3a: Stationäre Rehabilitation

Modul 5.5: Vaskuläre Erkrankungen

Modul 5.5.1: Endoluminale Laserangioplastie

Modul 5.2: Präkanzerosen / Onkol. Nachsorge

Modul 5.1: Chronische virale Erkrankungen

Modul 5.3: Chronische entzündl. Erkrankung

Modul 5.4: Psoriasis mit Biologics

Modul 5.6: Tumornachsorge

Teilstationäre Behandlung

Modul 7: Silberhaltige Textilien

Modul 6: Kompressionsstrümpfe

Modul 8: Kompressionsstrumpf Lymphödem

Hilfsmittelversorgung

oder

Modul 1b: Dermatologische Spezialsprechstunde

Modul 4: Interdisziplinäre Dermatologische Spezial-

sprechstunde bei Bedarf mit Diätassistent, Psychologe,

Kinderarzt

Versorgungsschema IV – Techniker Krankenkasse

21 /

IV-Partner

>Techniker Krankenkasse>Universitätsklinikum Greifswald –AÖR

•41 Fachärzte (u.a. 14 Dermatologen, 20 HÄ, 3 Chirurgen, 2 Pädiater)

als Kooperationspartner des Klinikums

>MVZ Greifswald GmbH>Rehabilitationsklinik(Median Kliniken Heiligendamm)

22 /

Chronische entzündliche Hauterkrankung:

Neurodermitis

23 /

Chronische entzündliche Hauterkrankung:

Psoriasis

24 /

Hautkrebserkrankungen

Basalzellkarzinom Melanom Hautlymphom

25 /

Beinschwellung Hautentzündung

Chronische Wunde infolge CVI

Bakterielle Besiedelung

Venöses Beingeschwür

26 /

chron. Entzündl. Hauterkrankungenz.B. Neurodermitis und Psoriasis

Intensivierte Lichttherapie, komplexe Salbenbehandlung

27 /

Lebensqualität: DLQI nach Finlay - Erwachsene

28 /

DLQI nach Finlay - Berechnungsschema

2 Varianten: Erwachsene und Kinder – Berechnung für beide gleich10 Fragen aus 6 Bereichen:

Symptome und GefühleTägliche AktivitätenFreizeitBeruf/ SchulePersönliche BeziehungenTherapie der Erkrankung

Autorisierte deutsche ÜbersetzungenPro Frage vier Antwortsausprägungen mit Bewertung von 3-0

Sehr = 3 PunkteZiemlich = 2 PunkteEin bisschen = 1 PunktÜberhaupt nicht = 0 Punkte

Addition der Punkte zu max. 30 PunktenGeringerer Score gibt höhere Lebensqualität an

29 /

Ausprägung klinischer Kriterien Skala von 0 (keine) bis 3 (stark)• Rötung

• Exkoriation Hautabschürfungen • Ödem/Papelbildung • Verdickung der Haut und

Vergröberung der Hautstruktur • Nässen/Krustenbildung • Hauttrockenheit

A/5 + 7B/2 + C =∑Skalierung Juckreiz 0-10 Schlafstörungen 0-10

B

C

A

SCORAD bei atopischem Ekzem

∑ in %: Arme, Beine, Rumpf, Kopf

30 /

13Excoriation

03Exudation

13Infiltration Papulation

13Erythem

A=99 A=23B=18C=16

∑= 98,8 B=7C=6

∑= 35,1A/5 + 7B/2 + C =∑

SCORAD

31 /

Berechnung PASI

)

)

)

)

(

(

(

(

X

X

X

X

+

+

+

+

+

+

+

+

X

X

X

X

28,8

14,4

21,6

7,2

Regionsindex

6

6

6

6

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

2,813130,4Beine

1,413130,2Arme

2,113130,3Rumpf

0,513020,1Kopf

BefallSchuppungInfiltrationRötungOberfläche

11,372

PASI niedrig

PASI schwer

32 /

Klinische SchwerpunkteStichtag 31.7.2008

Schwere und chronisch rezidivierende Erkrankungen:

Gefäßerkrankungen 10,8 %

Hautkrebs 9,4 %

Neurodermitis 8,7 %

Melanozytärer Naevus 8,7 %

Schuppenflechte (Psoriasis) 7,4 %

Chronische Wunden 2,0 %

33 /

Wohnorte der Patienten

34 /

Behandlungspfad: Schuppenflechte – Therapeutische Maßnahmen

Tagesklinik-Modul: 5.3: Chronisch

entzündliche Dermatosen

• Bade-PUVA in 11 Sitzungen

Stationärer AufenthaltDauer: 1 Woche • Bade-PUVA in 5 Sitzungen• Intensivierte Triple-Therapie

Patientenwunsch: Stationärer Aufenthalt max. 1 Woche

Im Regelfall angezeigt:

Stationärer AufenthaltDauer: 3-4 Wochen

Festlegung Kombination vonStationärem AufenthaltundTagesklinischer Behandlung

35 /

PASI-Score: 41,1 PASI-Score: 2,8

Vor Behandlung Nach Behandlung

36 /

Atopische Dermatitis

- Seit dem Säuglingsalter bestehend

- häufige Exazerbation

- Auslöser: Stress

- Patientin lehnt Kortikoide ab

- ambulante Therapie schwer führbar

- Hautarztüberweisung

- Patientin lehnt stationäre Behandlung ab

- SCORAD Ausgangswert: 85,7

- SCORAD nach Behandlung: 26,2

- Atopie Score:28,5

- ges. IgE: 14000IU/ml

Therapieplan:

Teilstationär, 14x Balneo PUVA Therapie

Antihistaminikatherapie

Pflege mit harnstoffhaltigen Externa

begleitende Ernährungsberatung

und Psychotherapie

im Anschluss Kuraufenthalt in Heiligendamm

37 /

38 /

Behandlungspfad: Aktinische Keratose– Therapeutische Maßnahmen

Tagesklinik-Modul: 5.2:Präkanzerosen/ Onkologische Nachsorge

• Behandlungen mittels Photodynamischer Therapie an der Stirn bds. je 80 J/cm²

Alternativen:• Selbstbehalt für die Fotodynamische Therapie• Externa-Therapie Solaraze• Einzelne Exzisionen von verdächtigen Hautarealen

Integrierte Versorgung Konventionelle Versorgung

39 /

Aktinische Keratosen: Krebsvorstadium

vor Therapie nach Therapie

Sicherung des Erfolges durch den kooperierenden Hautarzt in der Praxis

40 /

Behandlungspfad: Aktinische Keratose:Entlassungsmanagement und Nachsorge

Therapiekontrolle Vertragsarzt:

3x Therapiekontrolle im Abstand von 2 Monaten

� Gute Abheilung, aktuell keine weitere Therapie notwendig

Nachsorgetermin:

Dermatologische Spezialsprechstundenach 6 Wochen

41 /

Modul 5.5.1: Endoluminale Laserangioplastie

♀ I.N. 51 J.

• Rezidivvarikose bds nach Vor-Op.• Phlebolymphödem li

jetzt IV: Endoluminale Laser Therapie d. V. s. parva li

Postoperativ:• zwei Tage geringe Schmerzen• Ödeme abgeklungen• gutes kosmetisches Resultat• Pat. sehr zufrieden (11.11.2008)

42 /

Verbesserung der Lebensqualität(LQ nach Finlay)

-50,57 %49,63 %51,53 %Verbesserung in %

-3,67-3,17-4,35Verbesserung Score

3,593,214,10DLQI nacher

7,266,388,45DLQI vorher

Gesamtergebnisweiblmännl

43 /

Scores dermatologischer Erkrankungen

18,0

63,0

16,5

3,1

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

PASI SCORAD

Vor Behandlung

Nach Behandlung

83 % 74 %

Verbesserung von Psoriasis und Neurodermitis

44 /

Zufriedenheit mit Heilungsprozess

Sehr zufrieden30%

Zufrieden34%

Teilw eise zufrieden

24%Unzufrieden

4%

Völlig unzufrieden

5%

Keine Antw ort3%

45 /

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Behandlungsplan-Info

Risikoaufklärung

Organisation

Wartezeit

Personalbetreuung

Teilweise zufrieden Zufrieden Sehr zufrieden

Zufriedenheit der Patienten (anonyme Befragung)

46 /

Versorgungsqualität>Facharztstandard + Zusatzbezeichnungen>Fallkonferenz>Qualitätszirkel

>Leitliniengerechte Versorgung (Evidenz)

OutcomeGarantie der Ergebnisqualität:

Neurodermitis: SCORAD > 50%: 74%

Psoriasis: PASISCORE > 55%: 83 %

Lebensqualität: Finley 51 %