Update Intensivmedizin · Infektiologie – Erregerepidemiologie, Resistenzentwicklung

224 |  Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2014

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Die Beiträge stammen aus dem Handbuch Intensivmedizin 2013 und entsprechen den Seminarunterlagen des 5. Intensiv Update 2013 der med update GmbH.

Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 108:224–225 DOI 10.1007/s00063-014-0384-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Redaktion: S. Kluge, Hamburg

Prof. Dr. Petra Gastmeier Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Institut für Hygiene und Umwelt-medizin Hindenburgdamm 27 12203 Berlin petra.gastmeier@charite.de

Extended spectrum Beta-Laktamase-bildende Enterobakterien

Kollegen aus verschiedenen Län-dern haben die Studienergebnisse der Arbeitsgruppe von Jan Kluyt-mans [1] mit den Ergebnissen der Daten von de Kraker [2] zu den zusätzlichen Todesfällen in Euro-pa wegen Extended spectrum Beta-Laktamase-bildenden Ente-robakterien (ESBL) kombiniert. Auf dieser Basis haben sie hoch-gerechnet, dass in Europa jährlich ca. 1.500 Patienten wegen Geflü-gel-assoziierten ESBL versterben.

Originalpublikation

Collignon P, Aarestrup F, Irwin R et al (2013) Human Deaths and Third-Generation Cephalosporin use in Poultry, Europe. Emerg Infect Dis 19:1339-1340

Inzwischen sind ESBL-produzie-rende Enterobakterien auch in der Umwelt weit verbreitet. Schweizer Kollegen entdeckten in 21 (36.2 %) von 58 Wasserproben ESBL. In einer Flusswasserprobe wurde sogar eine Carbapenema-se-produzierende Klebsiella pneumoniae gefunden [3].

Eine andere Erklärung für den starken Anstieg der ESBL E.coli wurde kürzlich von der Arbeits-gruppe um James Johnson gelie-fert. Sie untersuchten 853 kürz-lich identifizierte konsekutive E.coli-Isolate aus 5 Laboratorien in Seattle und Minneapolis mit-tels MLST sowie fimH, gyrA und parC Sequenz-Bestimmung und PFGE. 52 % der Stämme gehör-ten zum Klon ST131 (subklonale Linie H30), die nach 2000 abrupt anstieg. H30 ist signifikant asso-ziiert mit Fluorchinolon-Resis-tenz [4].

Durch Untersuchung von 953 E.coli-Isolaten aus Australien wurde auch gezeigt, dass dieser Stamm ST131 insbesondere bei Patientinnen im reproduktions-fähigen Alter mit Harnwegin-fektionen mit erhöhter Virulenz assoziiert ist [5].

Eine kürzlich publizierte Schweizer Studie zur Prävalenz von ESBL bei ambulanten Patien-ten bei 291 Patienten fand ESBL bei 5,2 % der Patienten. 26,6 % dieser Patienten hatten den pan-demischen Klon ST131 [6].

Birgand et al. haben die Zeit bestimmt, die ein ESBL-Patient nach Entlassung aus dem Kran-kenhaus weiter positiv bleibt so-wie die Risikofaktoren für einen langen Träger-Status [7]. Dazu haben sie retrospektiv die Sur-

veillance-Daten ihres 1.000-Bet-ten-Krankenhauses in einer 14-Jahres-Periode untersucht. Die Surveillance-Daten umfas-sen demographische, mikrobio-logische Daten und Informatio-nen zum Outcome des Patienten und seiner Liegedauer. Ein auto-matisches Alert-System identi-fizierte wiederaufgenommene Patienten mit vorausgegangenem Carrierstatus von ESBL-Entero-bakterien. ESBL-Enterobakte-rien-Clearance wurde definiert als ein negativer Rektalabstrich bei der Wiederaufnahme ohne darauf folgenden positiven klini-schen Befund. Die Faktoren, die mit Clearance assoziiert waren, wurden mit einem Cox-Modell bestimmt.

Insgesamt wurden 1.884 Pa-tienten mit 2.734 Aufnahmen erfasst. 448 Patienten mit Wie-deraufnahme bildeten die Basis für die Analyse. Von den 448 Patienten mit zwischen 1 und 16 Wiederaufnahmen waren 180 (40 %) persistierende Carrier. Die mediane Zeit bis zur ESBL-Enterobakterien-Clearance be-trug 6,6 Monate. Variablen, die unabhängig mit der Clearance assoziiert waren, waren ein Erst-nachweis im Rahmen eines Screen ings (adjustiertes HR 1,31; CI95 1,02–1,69; P = .04) sowie die Zeitperiode von 2005–2010 (HR 1,88; CI95 1,33–2,67; P<.01).

KommentarDer ESBL-Carrierstatus war lang-anhaltend, deshalb ist ein Alert-System zur Identifizierung von wiederaufgenommenen Carriern sehr sinnvoll, um sie zeitnah zu erkennen.

Literatur1. Kluytmans J, Overdevest I, Willemsen

I et al (2012) Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Escherichia coli From Retail Chicken Meat and Humans: Comparison of Strains, Plasmids, Resistance Genes, and Virulence Factors. Clin Infect Dis 56:478-487

2. De Kraker M, Davey P, Grundmann H et al (2011) Burden of resistance: Mortality and hospital stay in Europe atributable to antibiotic-resistant Staphylococcus aureus and Esche-richia coli bacteremias. PLoS Med 8:e1001104.

3. Zurfluh K, Hächler H, Nüesch-Inder-binen M et al (2013) Characteristics of extended-spectrum β-lactamase- and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae Isolates from rivers and lakes in Switzerland. Appl Environ Microbiol 79:3021-3026.

4. Johnson J, Tchesnokova V, Johnston B et al (2013) Abrupt emergence of a single dominant multidrug-resistant strain of Escherichia coli. J Infect Dis 207:919-928.

5. Kudinha T, Johnson J, Andrew S et al (2013) Escherichia coli Sequence Type 131 (ST131) as a Prominent Cause of Antibiotic Resistance among Urinary Escherichia coli Isola-tes from Reproductive-age Women. J Clin Microbiol 51:3270-3276

6. Nüesch-Inderbinen M, Abgottspon H, Zurfluh K et al (2013) Cross-Sec-tional Study on Fecal Carriage of Enterobacteriaceae with Resistance to Extended-Spectrum Cephalospo-rins in Primary Care Patients. Microb Drug Resist 19:362-369

7. Birgand G, Armand-Lefevre L, Lolom I et al (2012) Duration of colonization by extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae after hospital discharge. Am J Infect Control 41:443-447

D Veranstaltungshinweis

Köln, 19.09.–20.09.2014 Intensiv Update 2014 6. Internistisches Intensiv- Up date-Seminar – Unter der Schirm herrschaft der DGIM, DGIIN und DIVI

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Prävention der Katheter-assoziierten Sepsis  

Im Jahr 2013 erschien eine rando-misierte Studie zu den Themen Sepsisprävention und Reduktion des Erwerbs von multiresistenten Erregern. Diese im NEJM er-schienene randomisierte, kont-rollierte, nicht geblindete Cross over-Studie von Climo et al. hatte zum Ziel, den Effekt von tägli-

chem Waschen mit Chlorhexi-din-imprägnierten Waschlappen auf den Erwerb von MRE und die Inzidenz der nosokomialen Blut-strominfektionen zu untersu-chen. Neun Intensivstationen und Knochenmark-Transplanta-tionsstationen aus 6 Krankenhäu-sern wurden zufäl l ig der Behandlung mit Chlorhexidin- imprägnierten Waschlappen (2 %) oder mit ungetränkten Waschlappen zugeordnet. Nach 6 Monaten wurde auf jeweils die andere Methode gewechselt. Insgesamt wurden 7.727 Patien-ten in die Studie eingeschlossen.

Die Gesamt-Erwerbsrate von MRE betrug 5,10 Fälle pro 1.000 Patiententage mit Chlorhexidin-Waschlappen versus 6,60 Fälle pro 1.000 Patiententage ohne die-se Waschlappen. (p = 0,03). Das entspricht einer Reduktion um 23 %. Die Gesamtrate der noso-komialen Blutstrominfektionen war 4,78 Fälle pro 1.000 Patien-tentage mit Chlorhexidin-Wasch-lappen versus 6,60 Fälle pro 1.000 Patiententage ohne sie (p = 0,007). Das entspricht einer Re-duktion um 28 %. In keiner Stu-dienperiode wurden ernsthafte Nebenwirkungen beobachtet.

An dieser Studie wurde erhebli-che Kritik geäußert. Die Reduk-tion der Blutstrominfektionen war in erster Linie eine Reduktion der KNS-bedingten Sepsis (weni-ger falsch positive Blutkulturen?), es wurde keine Reduktion der BSI durch S.aureus (einschließlich MRSA) oder gramnegative Erre-ger beobachtet. Wenn man die Kosteneffektivität und ökologi-sche Nebeneffekte berücksichtigt, sollte man die CHX-Anwendung vielleicht nur auf Patienten mit zu erwartender langer Aufenthalts-dauer konzentrieren.

Originalpublikation

Climo M, Yokoe D, Warren D et al (2013) Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infec-tion. N Engl J Med 368:533-542.

Originalpublikation

Huang S, Septimus E, Kleinman K et al (2013) Targeted versus univer-sal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med 368:2255-2265.

Kurze Zeit später erschien dann eine zweite randomisierte kont-rollierte Studie zu diesem Thema, die ebenfalls im NEJM publiziert wurde. 74 Intensivstationen mit 74.256 Patienten wurden in diese Studie eingeschlossen. Die Inten-sivstationen gehörten drei ver-schiedenen Gruppen an: F Basismethode: MRSA screenen und isolieren F Gezielte Dekolonisation (screenen, isolieren und dekolonisieren der MRSA-Carrier) F Generelle Dekolonisation (kein Screenen, dekolonisie-ren aller Patienten)

. Tab. 1 zeigt die Ergebnisse für die verschiedenen Gruppen. Die „Number needed to treat“ (NNT) (prevent) betrug 54 für die Re-duktion von Blutstrominfektio-

nen mittels der generellen Deko-lonisationsmethode.Das Design dieser Studie war her-vorragend, aber auch hier gibt es einige Punkte, die bezüglich Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die eigene Intensivstation zu beachten sind: F Reduktion der klinischen MRSA-Nachweise, aber nicht der MRSA-Blutstrom-infektionen F Signifikante Reduktion der Blutstrominfektionen insge-samt, aber auch hier Effekt vor allem bei KNS, kaum bei S.aureus und gramnegativen Erregern F Relativ hohe Ausgangs-infektionsrate: 4,2 bis 6,1 Fälle pro 1.000 Patiententage F Der mögliche Einfluss auf die Entwicklung einer Mupirocin-Resistenz ist zu beachten.

Deshalb sollte man die generelle Dekolonisation immer einführen, wenn man hohe Infektionsraten in seiner Intensivstation hat, da-bei eventuell wegen des Mupiro-con-Resistenzentwicklungs-Risi-

kos nur Chlorhexidin benutzen (und nicht in Kombination mit Mupirocin).

KommentarDie Anwendung von Chlorhexi-din-Bädern bzw. imprägnierten Waschlappen ist effektiv zur Re-duktion der ZVK-assoziierten Blutstrominfektionen.

Wahrscheinlich gibt es auch einen Effekt in Bezug auf die Reduktion von Infektionen mit multiresistenten Erregern durch Chlorhexidin-Waschungen, zu-mindest in Ausbruchssituation sollte man darauf zurückgreifen.

Im Vergleich zu der Studie von Climo et al. muss beachtet werden, dass die MRE-Erwerbs-

rate in den untersuchten Inten-sivstationen der Kontrollgruppe (MRSA und VRE zusammenge-fasst) 6,6 pro 1.000 Patiententage betrug.

Analog liegen die zusam-mengefassten KISS-Daten 2011 bei 0,99 pro 1.000 Patiententage (MRSA: 0,74/1.000 Patienten-tage + VRE: 0,25/1.000 Patien-tentage). Die Übertragbarkeit der Studienergebnisse ist somit fraglich. Auch in der Studie von Susan Huang et al. waren die Aus-gangsinfektionsraten höher als in den meisten deutschen Intensiv-stationen.

Tab. 1 Ergebnisse für die verschiedenen Interventionsgruppen (nach Huang et al (2013) N Engl J Med 368:2255-2265)

Hazard ratio  klinische MRSA-Isolate

Hazard ratio Blutstrom-infektionen

Basismethode 0,92 0,99

Gezielte Dekolonisation 0,75 0,78

Generelle Dekolonisation 0,63 (p=0,01) 0,56 (p=0,001)