ZBW 1/2004 Fortbildung 1 Das Konzept der Risikobasierenden Prävention basiert auf zwei Annahmen: 1. Patienten mit erhöhtem Risiko können durch diagnostische Maß- nahmen identifiziert werden. 2. Bei diesen Patienten wird das Ri- siko durch Präventionsmaßnah- men verringert und so das Fort- schreiten der Erkrankung ge- stoppt. Fraglich ist allerdings, ob die Me- thode einer risikobasierten Präven- tion in der Praxis schon eine weite Verbreitung gefunden hat und ob Patienten, die ein erhöhtes Erkran- kungsrisiko aufweisen, auch wirk- lich die notwendigen Maßnahmen erhalten. Diagnose und Therapieplanung Allgemein sind folgende Punkte in der Medizin bei der Diagnose und Therapieplanung notwendig: 1. Anamnese 2. Aufzeichnung der Symptome und Anzeichen der Erkrankung (Be- funde) 3. Diagnose als ärztliche Leistung 4. Therapieplanung 5. Therapiefestlegung mit dem Pati- enten 6. Durchführung von Präventions- und Therapiemaßnahmen Von verschiedenen Autoren wurden Risikoindikatoren für Karies und Parodontitis definiert. Prinzipiell besteht eine große Übereinstim- mung bezüglich dieser Anzeichen. Indikatoren des Kariesrisikos Häufig genannte Indikatoren des Kariesrisikos sind: 1. Schlechte Mundhygiene (sichtba- re Plaque) 2. Mehrere unbehandelte kariöse Läsi- onen (Kavitäten und Initialläsionen) 3. Hohe Zahl von Restaurationen im Vergleich zur Altersgruppe (Epi- demiologie-Daten) 4. Geringe Fluorideinnahme (selte- ner als 1 x mal Tag Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpaste) 5. Geringer Speichelfluss (weniger als 1 ml pro Minute bei stimulier- tem Speichel und Erwachsenen) 6. Freiliegende Wurzeloberflächen 7. Erhöhte S.–Mutans-Zahlen im Speichel (mehr als 1 Mio. pro ml Speichel nachweisbar) 1. Kieferorthopädische Geräte oder große Anzahl prothetischer Restau- rationen Kariespräventionsmaßnahmen Als Kariespräventionsmaßnahmen stehen zur Verfügung: 1. Anwendung topischer Fluoride in der Praxis (Fluoridlösungen und Lacke) 2. Fluoridspüllösungen für zuhause 3. Hochkonzentrierte Fluoridgelees 4. Antimikrobielle Mundspüllösungen 5. Mundhygiene und Ernährungsbe- ratung 6. Häufigere Prophylaxe- und Re- call-sitzung; professionelle Zahn- reinigung 7. Fissurenversiegelungen 8. Moderne Verfahren der Karies- prophylaxe befinden sich in der Konzept der risikobasierenden Prävention: Individuelle Risikodiagnostik H eute wird eine risikobasierende Prävention gefordert, um geeig- nete präventive und therapeutische Maßnahmen durchzuführen. Voraussetzung ist, dass in Abhängigkeit vom Erkrankungsrisiko für Pa- tienten wir Zahnärzte das individuelle Karies- und Parodontitisrisiko bei jedem ihrer Patienten feststellen, um die Präventionsmaßnahmen ent- sprechend dem individuellen Risikostatus anzupassen und die Ursachen für dieses Risiko reduzieren. Hohes Kariesrisiko. Speicheltest MS, LB bei einem 6-jährigen Kind.
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ZBW 1/2004 Fortbildung
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Das Konzept der RisikobasierendenPrävention basiert auf zwei Annahmen: 1. Patienten mit erhöhtem Risiko
können durch diagnostische Maß-nahmen identifiziert werden.
2. Bei diesen Patienten wird das Ri-siko durch Präventionsmaßnah-men verringert und so das Fort-schreiten der Erkrankung ge-stoppt.
Fraglich ist allerdings, ob die Me-thode einer risikobasierten Präven-tion in der Praxis schon eine weiteVerbreitung gefunden hat und obPatienten, die ein erhöhtes Erkran-kungsrisiko aufweisen, auch wirk-lich die notwendigen Maßnahmenerhalten.
Diagnose und Therapieplanung
Allgemein sind folgende Punkte inder Medizin bei der Diagnose undTherapieplanung notwendig:
1. Anamnese2. Aufzeichnung der Symptome und
Anzeichen der Erkrankung (Be-funde)
3. Diagnose als ärztliche Leistung4. Therapieplanung5. Therapiefestlegung mit dem Pati-
enten6. Durchführung von Präventions-
und TherapiemaßnahmenVon verschiedenen Autoren wurdenRisikoindikatoren für Karies undParodontitis definiert. Prinzipiellbesteht eine große Übereinstim-mung bezüglich dieser Anzeichen.
Indikatoren des Kariesrisikos
Häufig genannte Indikatoren desKariesrisikos sind:1. Schlechte Mundhygiene (sichtba-
re Plaque)2. Mehrere unbehandelte kariöse Läsi-
onen (Kavitäten und Initialläsionen)3. Hohe Zahl von Restaurationen im
Vergleich zur Altersgruppe (Epi-demiologie-Daten)
4. Geringe Fluorideinnahme (selte-ner als 1 x mal Tag Zähneputzenmit fluoridhaltiger Zahnpaste)
5. Geringer Speichelfluss (wenigerals 1 ml pro Minute bei stimulier-tem Speichel und Erwachsenen)
6. Freiliegende Wurzeloberflächen7. Erhöhte S.–Mutans-Zahlen im
Speichel (mehr als 1 Mio. pro mlSpeichel nachweisbar)
Als Kariespräventionsmaßnahmenstehen zur Verfügung:1. Anwendung topischer Fluoride in
der Praxis (Fluoridlösungen undLacke)
2. Fluoridspüllösungen für zuhause3. Hochkonzentrierte Fluoridgelees 4. Antimikrobielle Mundspüllösungen5. Mundhygiene und Ernährungsbe-
ratung6. Häufigere Prophylaxe- und Re-
call-sitzung; professionelle Zahn-reinigung
7. Fissurenversiegelungen8. Moderne Verfahren der Karies-
prophylaxe befinden sich in der
Konzept der risikobasierenden Prävention:
Individuelle Risikodiagnostik
Heute wird eine risikobasierende Prävention gefordert, um geeig-nete präventive und therapeutische Maßnahmen durchzuführen.
Voraussetzung ist, dass in Abhängigkeit vom Erkrankungsrisiko für Pa-tienten wir Zahnärzte das individuelle Karies- und Parodontitisrisiko beijedem ihrer Patienten feststellen, um die Präventionsmaßnahmen ent-sprechend dem individuellen Risikostatus anzupassen und die Ursachen für dieses Risiko reduzieren.
HHoohheess KKaarriieessrriissiikkoo.. Speicheltest MS, LB bei einem 6-jährigen Kind.
Vergleichbares ist auch für das Paro-dontitisrisiko möglich. Hierfür sindfolgende Parodontitisrisikoindikato-ren zu untersuchen:1. Schlechte Mundhygiene (sichtba-
nahme des Attachmentverlustes6. Rauchen7. Diabetes
Reduktion des Parodontitisrisikos
Präventionsmaßnahmen zur Reduk-tion des Parodontitisrisikos nach derTherapie sind:1. Häufigeres Recall2. Zusätzliche Mundhygiene –
Hilfsmittel und Beratung3. Antimikrobielle Spüllösungen4. Antimikrobielle Zahnpasten5. Mikrobielle Untersuchung
Die Risikodiagnostik ist auf die Ka-ries und die Parodontitis anwendbar.
Aus Platzgründen wird hier nur aufdie Bestimmung des Kariesrisikoseingegangen.
Risikobestimmung
Hat man als Zahnarzt nach der klini-schen Untersuchung den Verdacht,dass der Patient eine hohe Kariesakti-vität aufweist, so empfiehlt es sich,das Kariesrisiko dieses Patienten zubestimmen. Das Kariesrisiko ist nichtallein durch einzelne Befunde wiezum Beispiel Speicheltests oder La-ser-Fluoreszenz-Messung festzustel-len. Klinisch sind es mehrere einfachzu erhebende Parameter, die eine Ein-schätzung des Kariesrisikos erlauben:
1. Anzahl der Füllungen Die Anzahlder vorhandenen Füllungen gibteinen Hinweis, wie hoch zumZeitpunkt der Füllungslegung derBehandlungsbedarf eingeschätztwird.
2. KariesKlinisch und röntgenologisch er-kennbare Initialläsionen und Ka-vitäten sind ein eindeutiger Hin-weis auf ein erhöhtes Kariesrisiko.
3. Plaquequantität Wirksamkeit derpersönlichen Mundhygiene. DieEffektivität der Mundhygienekann über den Plaque oder auchGingivalindex bestimmt werden.Die vorhandene Plaque ist einMaß für die Fähigkeit des Patien-
ten, seine Zähne zu reinigen undein Hinweis auf Zahnflächen miterhöhtem Kariesrisiko.
3. PlaquequalitätMikrobiologische Parameter. An-zahl von Mutans-Streptokokkenund Lactobazillen pro ml Spei-chel.
4. SpeichelparameterMenge des stimulierten Speichelsund Pufferkapazität
5. FluorideHäufigkeit der Fluoridanwen-dung zu Hause (Fluoridzahnpa-ste, Fluoridspüllösungen, Fluo-ridsalz).
7. ComplianceInteresse an derMundgesundheit, Bereitschaftzum Zahnarztbesuch und zu Pro-phylaxemaßnahmen (regelmäßigoder nur bei Schmerzen)
Sind mehrere dieser Parameter beimuntersuchten Patienten vorhanden,wie zum Beispiel plaquebedeckte In-itialläsionen und Plaque deutlich aufZahnflächen vorhanden sowie häufi-ge süße Zwischenmahlzeiten, so istbei diesen Patienten mit einem erhöh-ten Kariesrisiko zu rechnen. Die Be-wertung des Kariesrisikos erfolgt indrei Kategorien: erhöhtes Risiko,mittleres Risiko und geringes Risiko.
KKaarriieess iimm SScchhmmeellzz.. Plaque als Ursache.
Fortbildung 1/2004 ZBW
Die Zuordnung zu diesen Kategorienerfolgt nach der Bewertung dieser Ri-sikoparameter. Befundbögen mit die-sen Parametern erleichtern die prakti-sche Umsetzung (siehe Beispiele).Auch computergestützte moderneSysteme können den Zahnarzt bei derFeststellung und Wiederholung dieserKariesrisikobestimmung unterstützen(zum Beispiel Oral Health Manager).
Therapie
Als Therapieoptionen kommen beieiner beginnenden Karies: in FragePräventionsmaßnahmen, Fissuren-versiegelung oder Füllung.1. Fluoridapplikation in der Praxis
Die Häufigkeit ist abhängig vomRisiko (meist 2- bis 4-mal proJahr).
2. FissurenversiegelungBei hohem Risiko können auchMilchzähne versiegelt werden.
3. Empfehlung über Fluoride oderantimikrobielle Therapie zu Hause.
4. Minimalinvasive Restaurationen.Die Therapie und Beschränkungder Füllung auf kariöse Flächen.Zusätzliche Flächen können ver-siegelt werden.
Aktuelles RisikoHoch (+) wenn zwei und mehr Faktoren positiv sind (z.B. viel Plaque)Mittel wenn ein Faktor positiv istGering (–) wenn alle Faktoren kontrolliert sind
Bestimmung des Kariesrisikos
Name Alter
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5. Durchführen von Bissflügelauf-nahmen zur Diagnose.
6. Recall-, Prophylaxesitzungensollten nach dem vorhandenenRisiko durchgeführt werden. Beihohem Risiko, wie zum BeispielKinder mit einer frühen Milch-zahnkaries, sind manchmal Sit-zungen in sechs- bis achtwöchi-gem Abstand zu Beginn notwen-dig; bei Kindergarten- und Schul-kindern variiert das Recall abhän-gig vom Risiko meist zwischenzwei- bis viermal pro Jahr.
7. Ernährungsberatung.
Wenn die Bestimmung des indivi-duellen Erkrankungsrisikos für Pa-tienten und den Zahnarzt vorteilhaftsein sollen, dann muss sich das Er-gebnis in einer erhöhten Zahl vonPräventionsmaßnahmen und Thera-pien für Patienten mit hohem Risikoniederschlagen. Als Folge davonmuss das Fortschreiten der Kariesund Parodontitis aber verringertoder gestoppt werden. Andererseitsbenötigen Patienten mit geringemRisiko weniger Prophylaxesitzun-gen. Eine Standardvorsorge wie „2-mal pro Jahr zum Zahnarzt“ ist des-halb heute eigentlich nicht mehrzeitgemäß. Es gibt allerdings weni-ge Studien, die untersuchen, ob die-ses Verfahren auch in der Praxisfunktioniert. Die Studien, die inDeutschland (Reich, Bericht BMG)und den USA (Barer et. al. 2003)vorhanden sind, lassen aber denSchluss zu, dass es möglich ist, dasRisiko einer Karies und Parodontitismit klinischen Maßnahmen relativgut einzuschätzen. Das Ergebnis derdeutschen wie der amerikanischenStudie bezüglich der Machbarkeitder Risikoeinschätzung war ver-gleichbar. Patienten mit erhöhtemKariesrisiko haben auch wesentlichmehr Restaurationen als solche, dieein geringeres Kariesrisiko aufwie-sen. Folglich müssen die Prophyla-xemaßnahmen individuell besserangepasst werden, um das Risikound den Therapiebedarf zu senken.
Diskussion
Die Durchführung einer risikoba-sierten Prävention und Therapiescheint mit den heutigen klinischenMethoden möglich zu sein. Es istmöglich, die Einschätzung des Ka-ries- und Parodontitisrisikos in einerPraxissituation ohne regelmäßigeaufwändige Befunde durchzufüh-ren. Klinisch liegt das Problem si-cher in der Differenzierung zwi-schen den verschiedenen Kategorienwie dem hohen und mittleren Ka-ries- oder Parodontitisrisiko. DieAuswahl entsprechender Therapienoder Verfahren sollte von den Zahn-ärzten nach der Höhe des Risikosvorgenommen werden, und mansollte hier auch versuchen, verschie-dene Methoden der professionellenPrävention in der Praxis wie auchder Beratung weiterer Prophylaxe-maßnahmen zu Hause zu kombinie-ren. Eine Überbehandlung in derProphylaxe ist sicher weniger schäd-lich als zu wenig und zu wenig ef-fektive Prophylaxe mit dem Risikoneuer Restaurationen oder vonZahnverlusten.
Professor Dr. Elmar Reich, Biberach
Name Alter
Parodontitis-Risikofaktoren bei der Eingangsuntersuchung
Familiengeschichte AP 0 LJP 0 RPP 0 ...Parodontitis (Patient) AP 0 LJP 0 RPP 0 Zahnverlust Pa ...Allgemeine Faktoren Rauchen 0 DM 0 HIV 0 ...Spez. Faktoren Plaque 0 BoP 0 path. B. 0 zä Kontrolle 0 ...
Aktuelles RisikoHoch (+) wenn zwei und mehr Faktoren positiv sind (z. B. viel Plaque)Mittel wenn ein Faktor positiv istGering (–) wenn alle Faktoren kontrolliert sind
