24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
24. Aerzte-Fortbildungskurs in Klinischer Onkologie
»Orphan Problems» in der klinischen Onkologie:
Pneumopathie / Pneumonitis
Thomas Cerny und Marie Claire DesaxOnkologie / Hämatologie
St.Gallen [email protected]
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Pneumophatie durch Onkologika
Zunehmend häufiger diagnostiziert (zT bis ca 20%) Patho-Mechanismus wenig untersucht Auftreten idiosynkratisch Dosisabhängigkeit selten: zb Bleomycin Meist reversibel nach Absetzen bezw. Steroiden Todesfälle bekannt Rauchen/COPD/O2 als prädisponierende Faktoren DD: Infektiös-Kardial-Thromboembolisch..
Mikroangiopathisch, post Radiotherapie incl„Recall“, andere Medikamente ..
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Pneumotoxische klassische Onkologika
Weitere:GemcitabineOxaliplatinIrinotecan/TopoecanAlimta
UpToDate 2014
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Lungentoxische „Molecularly targeted agents: Nibs + Mabs“
Gefitinib/Erlotinib 0,8% (Typ II Pneumozyten EGFR+), 6% Raucher, cave Asiaten
Bortezomib 5% Dyspnoe (grad 3/4, auch Todesfälle in Japan)
Carfilzomib 29-34% Dyspnoe/PAH/Herzinsuffizienz
Lenalidomid 10% Pneumonitis, 5% grad 3/4
Imatinib/Dasatinib/Nilotinib/Bosutinib: 15-30% lymphozytäre Pleuritis
Sunitinib/Sorafenib: sehr selten (0,44%) aber davon 41% fatal
Crizotinib: schwere Fälle 1,6%
Lapatinib: 1 Fall bisher von Interstitieller Pneumonitis (Lap mit Xeloda)
UpToDate 2014
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Lungentoxische „Molecularly targeted agents: Nibs + Mabs“
Trametinib: MEK1 u 2 Inhibitor: 2% meist spät (160d)
Temsirolimus 2% incl grad 3/4 , Everolimus: 8-14% grad 3, NSCLC: 38%
Bevacizumab: komplex: Blutung, TE-Fistel und Thromboembolismus
Cetuximab <1%
Panitumumab <1%, einige Todesfälle „postmarketing warning 2011
Trastuzumab : <1% interstitielle Pneumonie incl ARDS
Rituximab: 8%, R-CHOP bis 14%
UpToDate 2014
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Typische Symptome/Befunde der Pneumopathie durch Onkologika
Dyspnoe Trockener Husten Leistungsintoleranz Subfebrilität-Febrilität Ruhetachykardie Pleuritische Schmerzen Restriktive Ventilationsstörung Subakute bis chronische Formen Auftreten jederzeit: nach Tagen oder Jahren*
Matsuno Resp. Reasearch 2012
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Diagnostik der Pneumophatie durch Onkologika
HR-CT beste Diagnose Methode HR-CT ca 45% prädiktiv für Histotyp der DILD PET zu empfindlich und unspezifisch* Bronchoskopie: DD andere Ätiologie BAL: typische lymphozytäre Alveolitis, auch
Neutrophile ev Eosinophile in BAL BAL: Meist CD-8 +T-Zellen (bei MTX: CD-4) Kein pathognomonischer Test bekannt
*Yamane Ann Nucl Med 2008
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Radiologicexamples ofdrug inducedinterstitial lungdisease, forexample.
UnspezifischeInterstitielle Pneumonie.
Open Respir Med J. 2012; 6: 63–74.
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Radiologicexamples ofdrug inducedinterstitial lungdisease, forexample.
Bronchiolitisobliterans mit organisierender Pneumonie.
Open Respir Med J. 2012; 6: 63–74.
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Radiologicexamples ofdrug inducedinterstitial lungdisease, forexample.
Gewöhnliche interstitielle Pneumonie.
Open Respir Med J. 2012; 6: 63–74.
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Präsentation der Pneumophatie durch Onkologika
Interstitielle Pneumonitis DILD (Drug inducedInterstitial Lung Disease)
Organisierende Pneumonie Diffuser Alveolarschaden Nich-kardiogenes Lungenödem Eosinophile Pneumonie Alveolar Hämorrhagie Nicht thomboembolische pulm Hypertonie Thromboembolische Pneumopathie
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Fall: 72j Mann, Hodgkin IIIBS, ABVD: trockener Husten, Fieber, Anstrengungsdyspnoe, feine basale RG‘sBronchskopie: Chron.hämorhagische Bronchitis, BAL: lymphocytäreAlveolitis, verminderte CD4/CD8 Ratio
MCD
01/13 vorher 07/12
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Fall Beispiel: Gemcitabine/Paclitaxel Lungentoxizität
59j F. Urothelkarzinom der Blase: 2.line Gemcitabine/Paclitaxel (1.line Carboplatin/Gemcitabine) asymtomatisch, normale LUFU, Bronchoalveoläre Lavage: Lymphocytose
CT Scan 07/13
MCD
Danach Therapie: 20mg Prednison kontinuierlich und Wiederaufnahme Gem-Taxol
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
MCD07/13 10/13Steroids
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Gemcitabine
Gemcitabin Lungentoxizität: 0.7-13% in retrospectiver datenanalyse
(Joerger M, Gunz A, Speich R, Pestalozzi BC. Gemcitabine-related pulmonary toxicity. Swiss Med Wkly. 2002
Schwere interstielle Pneumopathie in 1 to 2%. Fatale Verläufe bekannt. Biopsie zeigtinterstitielle Pneumonitis
(Pavlakis N, et al. Fatal pulmonary toxicity resulting from treatment with gemcitabine. Cancer 1997;80:286–91.).
MCD
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
R-CHOP
UpToDate 2014
R-CHOP: nach 5 Zyklen
Vermutlich Rituximab
Steroidsensitiv
Inzidenz: 8%*Rechallengenicht empfohlen*
Todesfälle bekannt
*Liu Leuk Lymphoma 2008
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Fall Beispiel: Everolimus63j F MBC (os, hep) Vorher: Goserelin, tamoxifen, letrozole, exemestan, paclitaxel, capecitabine, pazopanib, fulvestrant, neu: Everolimus:trockener Husten, Fieber, basale RG‘s, erhöhtes CRP
MCD
08/13
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Fall Beispiel: EverolimusBAL: Lymphocytose (36%), vermehrt neutrophile Granulozyten (17%), normale CD4/CD8 Ratio. Therapie: Stopp Everolimus Prednisone 100 mg täglich
MCD
08/13 09/13Stopp EverolimusTh: Prednisone
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Case Report: Cis/Pemetrexed und Erhaltung 56j Frau mit MLC
MCD
11/1301/14
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Case Report: Pemetrexed
BAL: mild lymphocytosis (30%), mild neutrophil granulocytosis (31%), minimal
elevated eosinophils (3%)
Therapy: antibiotics, prednisone 1 mg/kg daily
MCD
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Pathologie der Pneumophatie durch Onkologika
Direkter Schaden: Pneumozyten/Alveolar Kapillaren Freie O2-Radikale (Bleo, MitoC; MTX) Systemische Zytokine (zB Gemzar) Gestörte Reparatur: EGFR-Inhibitoren (zb Gefitinib) Immunmechanismen: T-Zell reguliert aber AB-mediiert
Fibrose mit Infiltraten Mononukleärer Zellen Atypische Typ 1 Pneumocyten vermehrt Vaskulitische Veränderungen Lymphozyten>Neutrophile >Eosinophile in BAL Vermehrt TGF-beta, TGF-Beta, IL-1Beta
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Fall Beispiel : Methotrexat
Therapie: Stopp MTX, Leucovorin Rescue, Prednison 1
mg/kg Bronchoskopie und BAL:
Leicht erhöhte neutrophile Granulozyten (keine Lymphocytose)
Lungenfunktion: Tiffeneau index 0.76, reduziertes FEV1, VC und
FVC; DLCO nur 36%
MCD
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Fallbeispiel: Methotrexat
66j M, seropositive RA, MTX 15 mg sc/Wo, Kreatininanstieg, MTX Serumspiegel normal, Symptome: Gewichtsverlust, Huste, Sbubfebrilität, Panzytopenie, Mukositis
MCD
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Fall Beispiel: Iscador
68j Mann, metastatisierendes (pul) NierenzellKarzinom sowie , metastastisierendes (os) Prostata Karzinom
Vorangehende Therapie: Pazopanib, Goserelin, Neu : Iscador (neu)
Symptome: Ansgtrengungsdyspnoe
MCD
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Fall Beispiel: Iscador
Lungfunktionstest: Leicht verminderte DLCO
BAL: Milde Lymphocytose (50%), erhöhte CD4/CD8
Ratio 4.7; keine maligne Zellen Therapie:
Stopp Iscador
MCD
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
Case Report: Iscador
MCD After discontinuation
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
24. Aerzte-Fortbildungskurs DESO, 20.-22.2.2014
www.uptodate.com :1. Pulmonray toxicity associated with antineoplastic therapy: molecularly
targeted agents p1-18 2. Pulmonray toxicity associated with antineoplastic therapy: Cytotoxic
agents p1-13
www.pneumotox.com