Histologie kann in die

Irre führen20. Symposium Praktische Gastroenterologie

Klaus Heiler

74J,w

Oberbauch-Beschwerden

28.4.15 ÖGD Gastroenterologen- Praxis

„im Korpus Bild einer großen Erosion

zentral fibrin-/hämatinbelegte Läsion

derb“

28.4.15 Sono Gastroenterologen- Praxis

„suspekte Leber-RF re. Lappen (ca. 5cm)“

29.4.15 Histologie (Rosenheim)

• solide wachsendes Karzinom

• Mittelgradig differenziert

• Vd. a. primäres Adeno-Ca Magen

• DD NET, Metastase Mamma-Ca

08.05.15 Immunhistochemie(Rosenheim)

• Maligne epitheloide Neoplasie

• dd Neuroendokrines Ca

• „GIST nicht mit Sicherheit auszuschließen“

(bei + DOG-1 Antikörper)

15.-22.5.15 Klinikum TS

• Einweisung

• Vd. a. metastasierendes Magen-Karzinom

15.5.15 Freitag: Sono

• 5cm Filia re. Lappen

18.5.15 Senolog. Unters (aufgr. ext. Histologie)

• Mammographie + Mamma-Sono:

• Ausschluss Mamma-Ca!

19.5.15 CT-Thorax/Abd.

• RF prox. Magenvorderwand (3cm)

• Vd. organüberschreitendes Wachstum

(Fehlende Fettlamelle zum Zwerchfell!)

• Solitäre Lebermetastase (5,6cm, Seg. V/VIII)

• Keine Lkn.metastase

• Ausschluss Abtropfmetastase im kleinen Becken

• Ausschluss ossäre Filiae

19.5.15 CT-Thorax/Abd.

FiliaPrimarius

19.5.15 Histologie Leber

• Klinische Angabe:

• Bekanntes Magenadenokarzinom.

• Raumforderung Leber

19.5.15 Histologie Leber

• Makroskopie: 3 weiße Stanzen (14-16mm)

• Mikroskopie:

Tumorgewebe aus irregulären epithelialen Zellformationen

mit zum Teil solidem und diffusem, teils nur angedeutet glanduläremWachstumsmuster

starke Kernpolymorphie, atypische Mitosefiguren

• Dagnose: Lebermetastase eines schlecht differenzierten

Adenokarzinoms, vereinbar mit primärem Magenkarzinom

(hier G3)

20.5.15 ÖGD/Colo

• ÖGD aus Kapazitätsgründen verschoben

(mit der geplanten Endosono am Donnerstag)

• Kolo (sollte bis TUK fertig sein):

• Divertikulose

• 2x Polypektomie z.A. Polypen-Ca:

• C. asz.: sessiles serratiertes Adenom (geringgr. IEN)

• Sigma: tub. Adenom (geringgr. IEN)

• >> Ausschluss Primärtumor

20.5.15 Tumor-Konferenz

• Metastasiertes Magen-Adeno-Ca G3

• Palliative Chemotherapie

• Her2neu-Bestimmung

21.5.15 onkolog. Konsil (vormittags)

• Pat. einverstanden mit Chemoth.

• Amb. Portanlage geplant

• Termin zur Therapieeinleitung in Onko-TK für

8.6. vereinbart

21.5.15 ÖGD (mittags)

• Submuköser Tumor Magenkorpus

• 3cm

• Erodiert

• Knopfloch-PE`s aus Tumorulcus > FIb-Blutung> 2 Clips

• Kommentar: Makroskopisch typisch für GIST

• Histologische Reevaluation der Leberfilia erforderlich!

21.5.15 ÖGD (nachmittags)

21.5.15 ÖGD

21.5.15 Endosono

Submuköse echoarme RF- Ausgehend von Musk. propr.

- Malignitätskriterien

- 3x3cm

- Lkn.filiae (15mm)

- Enger Kontakt li. Leberl.

- Spur Aszites

- schmaler Perikarderguss

21.5.15 Endosono

22.5.15 Histologie Magen

• Klinische Angabe:

• S. Vorbefund

• Submuköse RF Korpus

• makroskopisch klinisch GIST

22.5.15 Histologie Magen

• Diagnose: Epitheloider Tumor

• Kritischer Bericht: Gut mit GIST vereinbar

• Kommentar: Makroskopisch typisch für GIST

(Immunhistochemie folgt)

• Reevaluation der Leberhisto: identisches Wachstum!

26.5.15 Histologie Magen

• Nachbericht (Immunhistochemie):

• Epitheloid gewachsener GIST

• CD117 positiv

• Proliferative Aktivität deutlich erhöht (-40%)

26.5.15 Histologie Leber

• Nachbericht (Immunhistochemie):

• Metastase eines GIST• CD117 positiv

• Proliferative Aktivität deutlich erhöht (Ki-67: -50%)

27.5.15 Tumorkonferenz

• PET-CT z.A. weiterer Metastasen

• Ggf. Resektion Primär-Tumor +

• Simultane Resektion Lebermetastase

03.06.15 FDG-PET-CT (Klinikum RDI)

• Leber-Metastase +

• Primarius PET-positiv

• Keine PET-positiven Metastasen

Lebermetastase

Primarius Magen

26.06.15 OP(Klinikum TS, 4,5h OP)

• Wedge Resektion große Magenkurvatur

• Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII)

• Cholezystektomie

• Lymphknotendissektion Lig. hepatoduodenale

30.06.15 Histologie Magen

• Epitheloider GIST (4,5cm)

• Hohes Risiko (hohe Proliferationsrate!):

• Bis -50 Mitosen/GF

• Proliferationsmarker Ki67 30-40%

• Im Gesunden reseziert (1,5cm Sicherheitsabstand)

30.06.15 Histologie Leber/GB/LKN

• Gallenblase unauffällig

• Lymphknoten Lig. hepatoduodenale unauffällig

• GIST-Lebermetastase im Gesunden reseziert

(0,4cm Sicherheitsabstand)

• Molekularbiologisch Deletion Exon 11 des KIT-Gens

(Primarius + Filia)

GIST

• Lokalisation: 60-70% Magen/25% prox. Dünndarm, selten Omentum/Peritoneum/Mesenterium

• Jährl. Inzidenz: ca. 10-15/1Mio (aber bei 35% mikroskop. GIST1)

• Manifestation 63.Lj (selten < 40. Lj.)

• Familiäre Häufung 5% (z.B. Neurofibromatose Typ 1)

• Malignes Potential: abhängig von Größe/Mitoserate/Lokalisation (Metastasen <3% bei <10cm/<5 Mitosen/50 HPF2

Dünndarm-GIST aggressiver)

• Symptomatik: -70% Bauch-SZ/abd. Unwohlsein, Blutung 40%

• Histologie: 70% spindelzellig, 20% epitheloid10% Mischtyp

1 High incidence of microscopic gastrointestinal stromal tumors in the stomach. Kawanowa K et al.: Hum Pathol. 2006;37(12):15272 Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up.

Miettinen M, Sobin LH, Lasota J Am J Surg Pathol. 2005;29(1):52.

Spindelzellige Tumore GIT(Immunhisto.

Einteilung

nach

Fletcher

2002)

GIST (alle)

(Risiko-

Einteilung

nach Fletcher

2002)

Magen-GIST(Risiko-Einteilung

nach Miettinen

2005)

GIST(Risiko-Einteilung nach Lokalisation)

Histologie kann in die Irre führen –

wenn man nicht aufpasst!20. Symposium Praktische Gastroenterologie

Klaus Heiler