Perforierende Verletzungen durchFremdkörper an Frontobasis and Orbi-ta sind selten. Das Erscheinungsbildkann von kleinen Eintrittswunden mitnachfolgend unklaren chronischen Ent-zündungen und unentdecktem Fremd-körper bis hin zu schwersten Verlet-zungen mit Erblindung und intrakra-nialen Komplikationen sowie tödli-chem Ausgang variieren [1, 12, 26].Neben berufsbedingten Verletzungenstellen dabei zunehmend Sport- undFreizeitverletzungen durch Mißach-tung von Vorsichtsmaßnahmen die we-sentlichen Ursachen dar [2, 24].
Literaturberichte beschränken sichmeist auf Einzelkasuistiken [5, 11, 13,19]. Wir geben einen Überblick überPatienten, die in den letzten 3 Jahren anunserer Klinik mit einer solchen Ver-letzung behandelt wurden und berich-ten über Vorgehensweisen, die sich un-serer Meinung nach bewährt haben.
Material und Methode
In der Zeit von 1994–1996 wurden an der Nord-westdeutschen Kieferklinik (Universitätskran-kenhaus Eppendorf, Hamburg) 10 Patienten mitFremdkörperverletzungen an Frontobasis undOrbita behandelt. In 7 Fällen beschränkte sichdas Trauma auf die Orbita. In 3 Fällen waren so-wohl Orbita als auch Frontobasis betroffen. DasAlter der 3 weiblichen und 7 männlichen Pati-enten erstreckte sich von 4–69 Jahre. Als Fremd-körper fanden sich in 4 Fällen Holzgegenständewie Zweige und Baumrinde, 5mal Metall, dar-
unter 2 Munitionskugeln (Abb.1, 2), 1mal Glasund 1mal Graphit in Form einer abgebrochenenBleistiftspitze. Unmittelbar im Rahmen der Pri-märverletzung stellten sich 6 Patienten vor. Bei2 Patienten fand sich der Fremdkörper erst nachca. 2 Wochen und bei 2 Kindern sogar erst nach1,5 bzw. 2 Jahren. Als Ursache der Verletzungwurden 5mal Freizeitunfälle, 2mal Sportverlet-zungen (Abb. 3, 4) und je 1mal eine Gewalttat,ein Suizidversuch und ein Berufsunfall angege-ben.
Die Entfernung der Fremdkörper erfolgteausschließlich unter allgemeiner Intubations-narkose.
Behandlungsergebnisse
Mit Ausnahme eines intrakranial ver-bliebenen Projektilanteils konnten dieFremdkörper bei allen übrigen Patien-ten komplett entfernt werden (Tabelle1). Bei 6 Patienten führte dies zu einervollständigen funktionellen Wiederher-stellung. In 2 Fällen kam es aufgrundausgedehnter Bulbusverletzungen mitnachfolgender Enukleation zum ein-seitigen Verlust der Sehkraft. Bei 1 Pa-tienten führte eine Schädigung des N. opticus zur Visusminderung. Ausneurochirurgischer Sicht kam es 1malzu einer Liquorrhö, die in einem Zweit-eingriff verschlossen werden mußte.Neurologische Ausfallerscheinungentraten bei 1 Patienten temporär in Formeiner Parese des linken Beins auf. Bei1 Patienten kam es zu einem dauerhaf-ten hirnorganischen Psychosyndrom.Eine Krampfsymptomatik wurde beikeinem der Patienten beobachtet.
A. Brandes, G. GehrkeMund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Nordwestdeutsche Kieferklinik, Universitätskrankenhaus Eppendorf
Dr. Dr. A. Brandes, Mund-, Kiefer- und Ge-sichtschirurgie, Universitätskrankenhaus Ep-pendorf, Martinistraße 52, D-20246 Hamburg
S113
Zusammenfassung
Fremdkörperverletzungen im Be-reich der Orbita und Frontobasiswerden in der Literatur aufgrundihrer Seltenheit häufig nur als Ein-zelfälle beschrieben. Wir stellen 10Patienten mit einer solchen Verlet-zung aus den letzten 3 Jahren vorund berichten über Vorgehenswei-sen, die sich unserer Meinung nachbewährt haben. Bei 7 Patientenbeschränkte sich der Fremdkörperauf die Orbita. In 3 Fällen warensowohl Orbita als auch Frontoba-sis betroffen. Mit einer Ausnahmekonnte der Fremdkörper bei allenPatienten vollständig entfernt wer-den. In 6 Fällen traten keine Spät-schäden auf. Bei 3 Patienten kames zum Visusverlust bzw. zur Visus-minderung. Ein Patient entwickel-te ein hirnorganisches Psychosyn-drom. Zur Entfernung der Fremd-körper ist neben einer exakten An-amnese zum Unfallhergang aus fo-rensischen Gründen auch an eineausführliche Dokumentation funk-tioneller Defizite zu denken. Wich-tigstes bildgebendes Verfahren istdie Computertomographie, aller-dings mit Einschränkungen, z. B.bei der Darstellung von Holz, wobei einem negativen Befund eineSonographie oder ein MR ergän-zend zu fordern sind. Therapeu-tisch steht ein interdisziplinäresVorgehen mit Augenarzt und Neu-rochirurg im Vordergrund. ZurVermeidung von Entzündungen istdie umgehende Entfernung desFremdkörpers anzustreben. Post-operativ sollte bei ausgedehntenund insbesondere intrakranialenVerletzungen eine intensivmedizi-nische und klinisch-neurologischeÜberwachung gewährleistet sein.Eine hochdosierte Antibiose mit li-quorgängigen Medikamenten undggf. eine antikonvulsive Therapieergänzen die Behandlung.
Schlüsselwörter
Fremdkörper · Orbita · Schädel-basis
O R I G I N A L I E N
Diskussion
Fremdkörperverletzungen der Orbita-region werden nicht selten wegen deräußerlich oft nur oberflächlich erschei-nenden Wunden übersehen. Eine aus-führliche Anamnese zum Unfallher-gang einschließlich Material, Konta-mination und Richtung ist daher genauso wichtig [8, 21] wie die aus foren-sischer Sicht dringend anzuratendeDokumentation funktioneller Defizite,möglichst anhand fotografischer Do-kumentation (Tabelle 2).
Zur Darstellung und Lokalisationder Fremdkörper können röntgendich-te Gegenstände bereits oft auf konven-tionellen Röntgenbildern in mehrerenEbenen lokalisiert werden [18] (Abb.1 a). Schwierig ist dagegen die Dia-gnostik nicht oder nur wenig röntgen-dichter Fremdkörper, wie z. B. Holzoder Graphit. Hier vermag die Sono-graphie effektiv andere Methoden derBildgebung zu ergänzen oder zu erset-zen [4, 14]. Daneben ist als wichtigsteMethode die Computertomographie zunennen [5, 20] (Abb. 1b). Einschrän-
Foreign body removal from the orbit and skull base
A. Brandes, G. Gehrke
Summary
Owing to their rare incidence, for-eign body injuries in the region ofthe orbit, skull base and skull haveup to now mostly been treated in the literature by means of case re-ports. Here we present our experi-ence and treatment regimen for tenpatients we have treated during thelast 3 years. In seven cases the for-eign body was located in the orbitalone, whereas in three others the or-bit and the frontal base were equallyinvolved. Except for one case, theforeign material could be removedcompletely. Three patients sufferedfrom partial or complete loss of vi-sion and one patient developed a psy-chosyndrome during the follow-upperiod, but no late effects were reg-istered in the remaining six cases.Before removing the foreign body andcarefully reconstructing the accident,however, we strongly recommend thedocumentation of possible function-al deficits, preferably by means ofphotography. CT is the method ofchoice for localising the foreign bo-dy, except for the depiction of woodparticles. Here, sonography and MRshould be performed. As the thera-peutic approach, the cooperation ofan interdisciplinary team of ophthal-mogists, neuro- and maxillofacialsurgeons seems mandatory. To avoidinflammation, the immediate removalof the foreign material is recom-mended in cases with considerableintracranial lesions: post-operativeneurologic and intensive care mo-nitoring should be provided. Treat-ment is completed by high-dose an-tibiotics, using CSF-soluble sub-stances and, if necessary, anti-con-vulsives.
Key words
Foreign bodies · Orbit · Skull base
Abb.1 a, b. Konventionelle Schädelaufnahme und CT eines 28jährigen Patienten mit einer Luft-gewehrkugel im Bereich der rechten Orbita
Abb.2. Luftgewehrkugel nach Entfernung über eine laterale Orbitotomie
1a
b 2
kungen bestehen jedoch auch hier beiGegenständen mit nur geringen Dich-teunterschieden zum intrakranialenund orbitalen Weichgewebe, wie diesz.b. bei einigen Holzarten der Fall ist[10, 17, 23, 25]. Green et al. [6] undSpecht et al. [22] empfehlen deshalbbei dringendem Verdacht auf Holz-fremdkörperverletzung und negativemCT-Befund die Durchführung einesMR.
Die Therapie der Fremdkörperver-letzungen an Orbita und Frontobasiserfordert in der Regel ein interdizi-plinäres Vorgehen mit Augenarzt und/oder Neurochirurg. Nach sorgfältigerAbwägung des Operationsrisikos sindwir mit Klimek et al. [9] der Meinung,daß Fremdkörper, auch wenn sie keineSymptomatik zeigen, entfernt werdensollten. Auf diese Weise kann Fremd-körperreaktionen, Intoxikationen und
Infektionen vorgebeugt werden. Aus-nahmen bilden schwer zu entfernendeintrakraniale Geschoßprojektile, derenEntfernung in keinem vertretbarenVerhältnis zum operativen Risiko steht.
Der Zugang sollte, falls möglich,über die Eintrittsstelle gewählt werden.Ansonsten ist häufig ein zusätzlichesVorgehen über eine laterale Orbitoto-mie bzw. einen transkranialen Zugangsinnvoll. Zur intraorbitalen Lokalisati-on kleiner bzw. röntgendichter Mate-rialien sollten ein Operationsmikro-skop bzw. ein Durchleuchtungsgerätunbedingt zur Verfügung stehen, umunnötige Explorationen zu vermeiden.
Bereits präoperativ sollte zumSchutz vor aufsteigenden oder durchden Fremdkörper eingebrachten Infek-tionen umgehend mit einer hochdo-sierten und liquorgängigen Antibiosebegonnen werden [3, 7, 16]. Patientenmit ausgedehnten und insbesondere in-trakranialen Verletzungen sollten fer-ner postoperativ intensivmedizinischmit engmaschigen klinisch-neurologi-
S115
Abb. 3a, b. 31jähriger Patient mit transkranialer Schußverletzung durch Armbrustpfeil
a b
Abb. 4. Armbrustpfeil nach Entfernung über die Eintrittsstelle ohne Spitze
Tabelle 1Patienten mit Fremdkörperverletzungen an Orbita und Schädelbasis, Übersicht
Fall Alter Ursache Fremdkörper Lokalisation Zeit vom Trauma Ergebnisbis zur Diagnose
schen Kontrollen überwacht werden,um bei Verschlechterung umgehendein Kontroll-CT und ggf. weitere the-rapeutische Maßnahmen zu veranlas-sen. Eine längerfristige Sedierung hal-ten wir daher für nicht wünschenswert.Zusätzlich sollte jedoch im Hinblickauf eine mögliche Krampfsymptoma-tik eine antikonvulsive Therapie zeit-lich limitiert erfolgen.
Literatur
1.Anavi Y, Calderon S (1994) Metallic foreignbody in the orbit. Ann Ophthalmol 26 :17–99
2.Beauchamp JO, Miller GP (1967) Usual or-bital foreign body. Am J Ophthalmol 63 :868–869
3. Bert F, Ouahes O, Lambert-Zechovsky N(1995) Brain abscess due to Bacillus macer-ans following a penetrating periorbital in-jury. J Clin Microbiol 33 : 1950–1953
4.Bronson NR (1965) Techniques of ultrason-ic localization and extraction of intraocularand extraocular foreign bodies. Am J Oph-thalmol 60 : 596–599
5. Etherington RJ, Hourihan MD (1989) Lo-calization of intraocular and intraorbital for-eign bodies using computed tomography.Clin Radiol 40 :610–614
6. Green BF, Kraft SP, Carter KD, Buncic JR,Nerad JA, Armstrong D (1989) Intraorbitalwood. Detection by magnetic resonanceimaging. Ophthalmology 97 : 608–611
7. Hansen JE, Gudeman SK, Holgate RC,Saunders RA(1988) Penetrating intracranialwood wounds: clinical limitations of com-puterized tomography. J Neurosurg 68 :752–756
8. Kapila BK, Lata J (1995) Unusual foreignbodies: three case reports. Int J Oral Max-illofac Surg 24 :208–209
9. Klimek L, Laborde G, Mösges R, Wenzel M(1993) Ein neues Verfahren zur Entfernungvon Fremdkörpern im Kopfbereich. Unfall-chirurg 96 :213–216
10. Kuhns LR, Borlaza GS, Seigel RS, Para-magul C, Berger PC (1979) An in vitro com-parison of computed tomography, xeroradi-ography, and radiography in the detection ofsoft-tissue foreign bodies. Radiology 132 :218–219
11.Lalla M, Pillai S (1965) Deep penetrating in-jury of the orbit with retained foreign body.Am J Opthalmol 59 : 922–923
12. Lydiatt DD, Hollins RR, Moyer DJ (1987)Problems in evaluation of penetrating for-eign bodies with computed tomographyscans: report of cases. J Oral MaxillofacSurg 45 :965–968
13.McCaughey AD (1988) An unusual infra-or-bital foreign body. Br J Oral Maxillofac Surg26 :426–429
14. McQuown DS (1975) Ocular and orbitalechography. Radiol Clin North Am 13 :523–541
15. Mezue WC, Saddeqi N, Ude A (1991)Barbed spear injury to the skull base: casereport., Neurosurgery 28 : 428–430
16. Miller CF, Brodkey BJ, Colombi BJ (1977)The danger of intracranial wood. Surg Neu-rol 7 :95–103
17. Myllyla V, Pythinen J, Pajvansalo M (1987)CT detection and location of intraorbital for-eign bodies: experiments with wood andglass. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr NeuenBildgeb Verfahr 146 :639–943
18. Otto PM, Otto RA, Virapongse C, Fried-mann SM, Emerson S, Li KCP, Malot R,Kaude JV, Staab EV (1992) Screening testfor detection of metallic foreign objects inthe orbit before magnetic resonance imag-ing. Invest Radiol 27 :308–311
19. Rajah V (1993) A wooden orbital foreignbody. J Laryngol Otol 107 :735–736
20. Roberts C, Leehey P (1992) Intraorbitalwood foreign body mimicking air at CT. Ra-diology 185 : 507–508
21. Smely C, Orszagh M, Van Velthoven V(1996) Offenes transorbitales basales Schä-del-Hirn-Trauma durch einen kleinen Ast:Bericht über zwei Fälle mit Beschreibungder diagnostischen Leitfäden in CT/MRI. In:Hausamen J-E, Schmelzeisen R (Hrsg)Traumatologie der Schädelbasis. Einhorn,Reinbek, s 252–255
22. Specht S, Varga JH, Jalali MM, Edelstein JP(1992) Orbitocranial wooden foreign bodydiagnosed by magnetic resonance imaging.Dry wood can be isodense with air and or-bital fat by tomography. Surv Ophthalmol36 :341–344
23. Tate E, Cupples H (1981) Detection of orbitalforeign bodies with computed tomography:current limits. AJR Am J Roentgenol 137 :493–495
24. Vlková E, Slapák I (1991) Verletzungen derAugenhöhle durch Fremdkörper. KlinMonatsbl Augenheilkd 198 : 117–120
25. Weisman RA, Savino PJ, Schut L (1983)Computed tomography in penetrating woundsof the orbit with retained foreign bodies.Arch Otolaryngol 109 :265–268
26. Wesley RE, Wahl JW, Loden JP, HendersonRR (1982) Management of wooden foreignbodies in the orbit. South Med J 75 :924–932
S116
O R I G I N A L I E N
Tabelle 2Maßnahmen zur Behandlung von Fremdkörperverletzungen an Frontobasisund Orbita
