Date post: | 06-Apr-2016 |
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Forensische Probleme
• 1. Salzburger Fall• 2. Klagenfurter Fall• 3. Ethik, Medizin – Justiz, Kommentare• 4. Ökonomische Machbarkeit• 5. medizinisch korrekte Vorgangsweise• 6. sonstige Vorkehrungen
Salzburger Urteil
• 1997• 22.SSW, Akademikerin, V.a.
Varizelleninfektion (nicht verifiziert)• Lt. KG FW verm., schmaler Thorax• „Sie gehn mir jetzt in die Risikoambulanz!“• 32. SSW, Polyhydramnion, Double-bubble,
CC, Down Syndrom• Aufklärungspflicht!!
Diskrepanz: Justiz - Medizin
• MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist fakultativ• MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist Biometrie
und Ausschluss bzw. Nachweis von Hinweiszeichen
• Ein Stufe I Ultraschaller kann/muss nicht wissen, was die HWZ im Detail bedeuten
• MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist kein Organscreening!
Klagenfurter Fall
• Behandlungsfehler einer Ärztin unvollständige US – Untersuchung, HWZ für Spina bifida übersehen (Extremitäten nicht darstellbar – Klumpfüße, Hydrozephalus)
• Geburt eine Kindes mit Spina bifida
Klagenfurter Urteil
• in KA keine Vorsorge, um für unklare Fälle einen Spezialisten beiziehen zu können
• Wenn ein Stufe II Inhaber im Krankenhaus, US – US immer Stufe II Qualität
• OGH verurteilt KA nicht nur zum Ersatz der Mehrkosten, sondern zum Ersatz des gesamten Unterhaltes!
OGH – Senat 5
• … ein niedergelassener Facharzt, … wenn er sieht, dass nicht alles aufscheint, den Patienten nochmals zum Organscreening schicken muss …
• … dass eine in der 20.SSW festgestellte MMC jedenfalls eine Indikation für einen Abbruch ist …
Diskrepanz: Ethik – Justiz - Medizin
• Ein Kind kann kein Schaden sein … (entsprechende Urteile des OGH bei fehlerhaft vorgenommenen Sterilisationen)
• Ein Kind, das behindert ist, ist ein Schaden?
• Die Eltern konnten glaubhaft machen, dass ...
• Wer einen Schaden verursacht, verantwortet diesen zur Gänze
Medizin und Justiz
• Es wird nicht Recht gesprochen, sondern ein Urteil gefällt
• Wenn gut aufgeklärt, sorgfältig gearbeitet und gut dokumentiert wird, ist die Chance etwas besser vor Gericht
• Nachher ist man (fast) immer klüger (alle anderen sowieso, insbesondere der Gutachter)
Feldkircher Fall
Emil klagt Republik,dass ein Kind – egal ob
behindert oder nicht – niemals ein Schaden sein kann.
Was ist die Ursache?
• ÖÄK: Ausbildungshoheit der Primarärzte• ÖGGG: Ausbildungskatalog (Zahl der Curettagen,
vaginalen HE usw. – „wettoperieren“ – keine PNM miteinbezogen!)
• KK: Qualität ist wurscht! US ist US! Anreiz 0!• ÖGUM: zu wenig Durchsetzungsvermögen,
Warnungen wurden ins Lächerliche gezogen (Privatverein, Schwingen mit der Forensikkeule …)
• ÖGPM: reagieren statt agieren
Folgen für Krankenhäuser
Diese Untersuchung findet nach den ÖGUM/DEGUM Bestimmungen des Organscreenings Stufe I statt. Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass auch unter besonderer Sorgfalt des Untersuchers Fehlbildungen nicht zu 100% erkannt werden können.
Nachhaftung …
• Reaktion der Ärztekammer?• Was machen die Fachgesellschaften heute?• Bedingte Erberklärung• Haftpflichtversicherung• Karteikarten 30 Jahre aufheben
Forensische Probleme
• 1. Salzburger Fall• 2. Klagenfurter Fall• 3. Ethik, Medizin – Justiz, Kommentare• 4. Ökonomische Machbarkeit• 5. medizinisch korrekte Vorgangsweise• 6. sonstige Vorkehrungen
Wenn Mu-Ki-Pa US durchführen(Philanthrop …)
• Im 1. Trimenon …
• Im 2. Trimenon …
• Im 3. Trimenon …
• Invasive Diagnostik (CB, AZ)
US im 1. Trimenon
• Chorionhöhle messen und eintragen• SSL messen und eintragen• HA registrieren und eintragen• Mehrlinge - Anenzephalus• nachweislich über die Möglichkeit eines Firsttrimester
– Screenings informieren und/oder selbst durchführen und eintragen (Vorsicht mit Bildern, Videos!)
• … Wahrscheinlichkeit und keine Diagnose!!!• Was tun bei versäumtem Firsttrimester – Screening?
US im 2. Trimenon in der Stufe I
• Was muss ich der Patientin sagen?• Was muss ich noch machen, um mich
abzusichern?• Was soll man sehen?• Was muss man sehen?• Was muss man wie dokumentieren?
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Allgemein• Vitalität (Herzaktion)• Mehrlinge: Chorionizität und Amniozität (sofern
erkennbar), FFTS• Plazentalokalisation und Plazentastruktur• FWM• KBW
Eichhorn, Schramm, Bald, Hansmann, Gembruch, US. Med. 27 (2006) 185-187
Bundestagsausschuß Chorionizität,Mai 2008
• 1. Monochorionizität ist ein zusätzlicher Risikofaktor bei einer Mehrlingsschwangerschaft. Die Mortalität der Kinder aus monochorialen Mehrlingsschwangerschaften ist etwa um das Dreifache erhöht (Evidenzlevel II und III)
• 2. Durch eine Ultraschalluntersuchung im ersten Trimenon (transabdominal und/oder transvaginal) kann Monochorionizität mit ausreichender Sicherheit festgestellt werden. (Evidenzlevel II und III)
• 3. Für die wichtigste Komplikation der monochorialen Mehrlingschwangerschaften, das feto-fetale Transfusionssyndrom, existieren wirksame therapeutische Verfahren (Evidenzlevel I-IV), mit denen Mortalität und Morbidität gesenkt werden können.
Der UA Familienplanung empfiehlt, den sonografischen Ausschluss einer Monochorionizität bei Mehrlingsschwangerschaften als neuen Inhalt in die erste Ultraschallscreeninguntersuchung
(9.-12. Schwangerschaftswoche) der Mutterschaftsrichtlinien aufzunehmen und den Mutterpass entsprechend anzupassen.
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Biometrie• Kopf (BPD, FOD oder KU)• ATD, ASD, AU• Femur und Humerus• Interpretation:
– Erkennen von Dysproportionen, Beseitigen von Terminunklarheiten
– Erkennen von Hinweiszeichen auf Retardierung und Makrosomie
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ)
Hals:• Konturauffälligkeit (z.B. Hygroma colli)
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ)
Thorax:• Diskrepanz Herz/Thorax-Relation, Fehlposition des
Herzens• Arrhythmie• fehlende Darstellung des 4-Kammerblicks• intrathorakale zystische Strukturen oder Ergüsse
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ)
Abdomen:• Konturunterbrechung an der vorderen Bauchwand• fehlende Darstellung oder atypische Position des
Magens• atypische Flüssigkeitsansammlungen im Abdomen• fehlende Darstellung der Harnblase
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ)
Rücken:• unregelmäßige Kontur im Längsschnitt
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Dokumentation:
• Planum frontooccipitale• Abdomenquerschnitt mit Magen• Femur oder Humerus• 4-Kammerblick
BefunddokumentationBefunddokumentation20. SSW, Stufe120. SSW, Stufe1
• schriftlich: Anatomie - WS, Magen, Nieren,
Harnblase, Extremitäten, Konturen,
Cerebellum sind Standard auch in der Stufe 1• Sichtbedingungen dokumentieren!!!
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Indikation für weiterführende Diagnostik• Auffälligkeiten im Rahmen der I. und II.
Screeninguntersuchung (MuVo)• Differenzierung/Prognoseeinschätzung fetaler Anomalien
inkl. Indikationsstellung zur invasiven Diagnostik• gezielter Ausschluss bzw. Nachweis einer fetalen
Anomalie/Störung bei anamnestischem, maternalem und fetalem Risiko
• psychische Belastung (Fehlbildungsangst der Patientin)• Durchführung invasiver Eingriffe
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Beratung vor der Ultraschalluntersuchung
• Möglichkeiten und Grenzen – Revers!• Untersuchungsbedingungen• individuell gestaltet und sorgfältig
dokumentiert
Was kann man, außer ordentlich arbeiten, noch tun, um sich weitgehend abzusichern?
• jeder Schwangeren nachweislich Angebot zu höherwertigem US – wenn Zuweisung, Befund anschauen!
• Geräteausstattung – Service (Weißliste – www.oegum.at)
• Gute Versicherung abschließen (Nachhaftung!)• Fortbildungen besuchen• selbst keinen US durchführen – informieren,
überweisen