FITT-STEMI: Zeiten der präklinischenInfarktversorgung –

Was bedeutet das für uns?

Lars MaierAbt. Kardiologie & Pneumologie

Fallbeispiel

Ein 65-jähriger Mann aus Göttingen ruft den Rettungsdienst an wegen seit dem Morgen bestehender Brustschmerzen. Bisher hatte er außer einer arteriellen Hypertonie, einer Hyperlipoproteinämie und einem seit 25 Jahren bestehenden Nikotinabusus keinerlei ernsthafte Vorerkrankungen. Aufgrund der länger als 20 min dauernden Angina Pectoris (AP) Symptomatik haben Sie den dringenden Verdacht auf ein

akutes Koronarsyndrom (ACS)!

Definition des ACS

Stabile Instabile NSTEMI STEMIAP AP (Non-Q-Infarkt) (Infarkt)

ACS

Troponin - Troponin +

Koronare Herzerkrankung (KHK)Plaque

PlaquerupturGefäßverschluss

Initiale Diagnostik

Sie schreiben sofort ein EKG:

Variante 1

ST Hebungsinfarkt (STEMI)!

Direkt ins Katheterlabor (∅ TN!)Koronarangiografie & PCI (ACVB)

Interventionsoberarzt0171-5668182

sofort

Praktisches Vorgehen beim ACS

RD/NA, Hausarzt

EKG:ST Hebungen

Persist. Thoraxschmerz

DGK Leitlinie, Z Kardiol, 2004Zu lange gewartet!

DGK Leitlinie ACS 2004

Hamm et al., Z Kardiol, 2004

Erstkontakt Arzt bis Wiedereröffnung <120 min

Transport zur primären PCI vs. Thrombolyse

PRAGUE Studie, Eur Heart J, 2003

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

Alle Ptn 0-3 Std. 3-12 Std.

Symptombeginn bis Lyse: 130 min (12 min ab Randomisierung) Symptombeginn bis PCI: 190 min (97 min ab Randomisierung)

30-T

ages

-Mor

talit

ät (%

)

P=0.12

P<0.02

ab Symptombeginn

850 Patienten mit STEMI, <12 Stunden ab Symptombeginn

Lyse (rtPA) PCI

0 60 120 180

„total ischemic time <120 min, golden hour of first 60 min“PCI <90 min nach Erstkontakt (IA, contact-to-balloon)

STEMI update AHA/ACC 2007

Antman et al., Circulation, 2008

BallonEKG

Erster Arztkontakt nicht-PCI-Klinik oder NAW

Verlegung

EKG

Erster Arztkontakt PCI-Klinik

0 60 120 180

Ballon ohne Anmeldung (DGK 2004) D2BBallon mit Anmeldung (doo-to-balloon, D2B)

McNamara et al., JACC, 2006

Faktor Zeit: Akut-PCI bei STEMI

105 vs.<90 120 vs.<90 135 vs.<90 150 vs.<90

Zeit bis zur 1. Balloninflation (min)

35

30

25

20

15

10

5

0

Khs

.-Tot

epr

o 1.

000

Pat.

NRMI-Register (n=29.222 Pat.)

D2B >90 min: Additive Todesfälle/1.000 behandelte Patienten

Scholz et al., Am J Scholz et al., Am J CardiolCardiol, 2008, 2008

148119

25181619

2320201923

14121115131212

2620

1413

63

473736

129

90

7876

0

20

40

60

80

100

120

140

Zeit

(min

)

Ala

rm b

is N

A-

Ank

unft

Dau

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zort

Tran

spor

tdau

er

Ank

unft

Klin

ikbi

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KL

Ank

unft

HK

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Punk

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bis

Bal

lon

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r-to-

ballo

on"

"con

tact

-to-

ballo

on"

I. QuartalII. QuartalIII. QuartalIV. Quartal

Zeiten durch verbessertes QM in HildesheimI. Quartal (n=33)/ II. Quartal (n=28)/ III. Quartal (n=25)/IV. Quartal (n=28) (Mittelwerte)

„contact-to-balloon“

Diff: 53 min !

Infarktnetzwerk Göttingen

FITT- STEMI – Projekt(Feedback-Intervention and Treatment Times in

STEMI)Multizentrisches Projekt zur kontinuierlichen

Verbesserung des Prozessablaufs bei Patienten mit STEMI

- Enge Kooperation mit Nichtinterventionskliniken- Systematische Ergebnisrückkopplung als QM-

Intervention- PCI-Kliniken mit 24h Bereitschaftsdienst- Teilnahme unabhängig von bestehenden

Versorgungsstrukturen (Infarktnetz; prähospitalesEKG; Funk-EKG; Anzahl Katheterplätze)

Erfassung Basisquartal

Datenerfassung und Ergebnis-RückkopplungZeitnah quartalsweise

Follow-Up:Klinisch und Sterblichkeit(n. 1 Jahr mögl. EF)

Quartal I

Quartal II - V

30 Tageu.

1 Jahr(5 Jahre)

FITT-STEMI – Projekt: Ablauf

1. 1. SeiteSeite

1. 1. SeiteSeite

Beispiel Patient, Primärtransport

• 3. Quartal• m, Alter 80 Jahre, BMI 27• TIMI 9• DA 3 min, DE 21 min, DT 8 min, HKL 2 min,

Pkt 13 min, P2B 5 min, • D2B 20 min• C2B 49 min• Prähospitalzeit (=Zeit bis Notruf) 1 h 22 min

Aktuelle Anamnese:

seit ca. 3 Wochen intermittierender linksthorakaler Schmerz („Herzstechen“)

>> kardiologische Abklärung war vorgesehen

plötzlich: stärkster linksthorakaler Druckschmerz, kalter Schweiß, Übelkeit mit Erbrechen

Vorgeschichte:

anamnestisch letzte Herzkatheteruntersuchung vor einem Jahr >> KHK, aber keine Intervention notwendig

keine wesentlichen Vorerkrankungen

Kardiovaskuläre Risikofaktoren:

früher Rauchen (ca. 15 py, vor 5 Jahren stop)Hyperlipoproteinämie

Anamnese

EKG im Notarztwagen

STEMI der Hinterwand

Darstellung der RCA

Sondierung mit dem Koronardraht

Ballondilatation und Stentimplantation

Normaler Fluß der RCA

PCI

0

4

8

All-cause mortality Re-infarction

TAPAS: 1-Year Results

• All-cause mortality: 4.7% vs. 7.6% (p = 0.042), respectively

• Cardiac death: 3.6% vs. 6.7% (p = 0.02), respectively

• Reinfarction: 2.2% vs. 4.3% (p = 0.05), respectively

Trial design: Patients with ST-elevation myocardial infarction were randomized to thrombus aspiration prior to PCI (n = 535) or standard PCI without aspiration (n = 536) and followed for 1 year.

Results

Conclusions• In earlier presentation of TAPAS, thrombus

aspiration during acute MI improved reperfusion

• Extended follow-up to 1 year demonstrates that this strategy reduces death and MI

Vlaar PJ, et al. Lancet 2008;371:1915-20

(p = 0.042) (p = 0.05)

Thrombus aspiration

Standard PCI

All-cause mortality Reinfarction

%2.2

4.34.7

7.6

Labor (1 Tag nach PCI):

Hämoglobin 11.7 g/dl (normwertig 13.5-17.5 g/dl)Leukozyten 6000/µl (normwertig 4-11 tsd/µl)CK 238 U/l (normwertig <270 U/l)CK-MB 49 U/l (normwertig <17 U/l)LDH 137 U/l (normwertig <232 U/l)Kreatinin 0.9 mg/dl (normwertig bis 1.18 mg/dl)Quick 96 % (normwertig 70-130 %)

Labor

I

III

II

V5

V4

V3

V2

V1

aVF

aVL

aVR

V6

EKG 1 Tag nach PCI

Keine ST Hebungen mehr!

Direkt in Katheterlabor (∅ TN!)Koronarangiografie & PCI (ACVB)

Interventionsoberarzt0171-5668182

Trop T nicht nötig!

Praktisches Vorgehen beim ACS

Notarzt, Hausarzt

EKG:ST Hebungen

Persist. Thoraxschmerz

Initiale Maßnahmen & Therapie:

• Sauerstoffgabe (4-8 l/min)

• ASS (250-500 mg i.v.)

• Heparin (5000 IE Bolus i.v.)

• Clopidogrel (300-600 mg p.o.)

• Nitroglycerin (nach RR i.v.)

• Morphin (3-5 mg i.v.)

• evtl. ß-Blocker (nach RR und HF)

Zurück zum Fallbeispiel

Sie schreiben sofort ein EKG:

Variante 2

Keine ST Hebungen

<48 h

KatheterlaborKoronarangiografie & PCI (ACVB)

Trop -Trop +NSTEMI

RF oder pathol. Bel. EKG

T/N bzw. CPU/CCU

Notarzt, Hausarzt

Persist. Thoraxschmerz

Praktisches Vorgehen beim ACS

EKG:Keine ST Hebungen

Risikofaktoren (RF):

•Trop +

•ST-Senkung >0,1 mV

•Hämodyn./elektr. Instabilität

•Diabetes mellitus

•Persist./rez. AP

Antman et al., N Engl J Med 2002

11.7

3.4 3.7

6

7.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Cardiac Troponin I Level at Base Line (ng/ml)

0 to < 0.4

0.4 to < 1.0

1.0 to < 2.0

2.0 to < 5.0

5.0 to < 9.0

> 9.0

RiskRatio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8

Dea

thby

42

Day

s (%

)

n=831 n=174 n=148 n=134 n=50 n=67

NSTEMI und Troponin

Maßnahmen & Therapie:

•Sauerstoffgabe (4-8 l/min)

•ASS (250-500 mg i.v.)

•Heparin (5000IE i.v.) oder Enoxaparin (30 mg i.v. + 70 mg s.c.)

•Clopidogrel 300-600 mg p.o.

•GPIIb/IIIa-Inhibitoren

•β-Blocker (nach RR und Hf i.v.)

•Nitroglycerin (nach RR i.v.)

•Morphin (3-5 mg i.v.)<48 h

KatheterlaborKoronarangiografie & PCI (ACVB)

Trop -Trop +NSTEMI

RF oder pathol. Bel. EKG

T/N bzw. CPU/CCU

Notarzt, Hausarzt

Persist. Thoraxschmerz

Praktisches Vorgehen beim ACS

EKG:Keine ST Hebungen

Darstellung der RCA

Ballondilatation und Stentimplantation

Normaler Fluß der RCA

• ASS 100 mg

• Clopidogrel 75 mg

• Statin (Ziel LDL <100 mg/dl, bei Hochrisikopatienten <70 mg/dl)

• β-Blocker

• ACE-Hemmer/AT1-Blocker

• Eplerenon bei EF <40% oder NYHA II

Medikament. Therapie bei Entlassung

Duale Plättchen-hemmung

BMSASS + 4 Wochen

Clopidogrel

DESASS + (6-)12 Monate

Clopidogrel

Duale Plättchenhemmung

Unabhängig v. PCI/StentASS + 12 Monate Clopidogrel

ACS Stabile AP

ESC Leitlinie, Europ Heart J, 2005Positionspapier der DGK, 2007 & FDA Hearings, 2006/2007

Späte Stentthrombose

Silber et al., Dt. Ärzteblatt, 2006

Reinfarkt 1 Woche n. Absetzen von Clopidogrel

Trop +NSTEMI

T/N bzw. CPU/CCU

<48 h

Trop -

RF oder pathol. Bel. EKG

EKG:Keine ST Hebungen

Direkt ins Katheterlabor (∅ TN!)Koronarangiografie & PCI (ACVB)

Interventionsoberarzt0171-5668182

sofort

Praktisches Vorgehen beim ACS

Notarzt, Hausarzt

EKG:ST Hebungen

Persist. Thoraxschmerz

Nach Entlassung:ASS, Statin, ß-Blocker,

ACE-Hemmer/AT1-Blocker, evtl. Eplerenon

+ 12 Monate Clopidogrel

ESC Leitlinie, Europ Heart J, 2005&2007

Herzlichen Dank an:• Prof. Scholz (Hildesheim) als Studienkoordinator

• alle beteiligten Ärzte, Rettungsassistenten, Pfleger, TAs… namentlich Dr. Roessler (ZARI), Dr. Jacobshagen

• Frau Anke Hallmann, Frau Bettina Linn, Herr Kern

Nächste Feedbackveranstaltung nach dem IV. Quartal Anfang März 2009