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Gastroenterologie

Donnerstag 2. November 2017, 18.30-20.30 Uhr, Grosser Hörsaal LUKS

Fall 2 Polymorbider Patient D. Ess- unklare Kolon-Ulzera (u.a.)

Fall 3 Rezidiv. Abd.-Schmerzen Y. Peter- ungewöhnliche Ursache

Fall 4 M. Crohn Y. Peter- komplikativer Verlauf

Fall 1 Rezidivierende GI-Blutung R. Eberhard- wieviel Abklärung ?

Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

1992 „Hospitalisation à Necker compliqué“

Ulcère oesophagien

Traitement médical pendant deux ans

Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

07/15, Paris

Zunehmende Schwäche, Anstrengungsdyspnoe, Meläna

Psychosoziale Belastungssituation, NSAR-Einnahme

Hypochrome, mikrozytäre, hyporegeneratorische Anämie (Hb 4.3g/l, MCV 59fl, Reti 17836/mm3, Ferritin 2.3umol/l)

OGDE: Erosive Ösophagitis Stad A, H.P. negativ

Vorgeschlagenes Prozedere: Coloskopie und ggf. Kapselendoskopie

Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

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Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

04/16, Erstkonsultation in Luzern

Zunehmende Schwäche

rezidivierende Meläna seit Sommer 2015

5kg Gewichtsverlust seit Sommer 2015

Gelegentlich Refluxbeschwerden

Intermittierend Diarrhoe

Keine Abdominalschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen

Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

04/16, Befunde

Guter AZ, untergewichtiger EZ (BMI 16kg/m2)

Abdomen unauffällig

Hypochrome, mikrozytäre, hyporegeneratorische Anämie bei tiefem Eisenspeicher (Hb 9.7g/l, MCV 72fl, Ferritin 27 umol/l)

Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

Persönliche Anamnese

1992 V.a. Oesophagusulcus als 3jährige

07/15 Meläna und Eisenmangelanämie bei Refluxoesophagitis

04/16 Meläna und Eisenmangelanämie

Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

Neuropsychiatrische Komorbidität

V.a. Angststörung mit/bei

− Traumatisierung in Kindheit

− Motorische und vokale Tics

− Reaktive Depression

− Mögliche Essstörung (BMI 16)

− Migräne mit Aura

Fazialisparese links 04/16 und seit 08/16

Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

Abklärungen auf der Gastroenterologie LUKS

ÖGD

Ileo-Coloskopie

MR-Sellink

Kapselendoskopie

Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

Fragen an die Gastroenterologie

1. Ursachen rezidivierender GI-Blutungen bei unter 30jährigen?

2. Häufigkeit, Verteilung und Relevanz von Angiodysplasien?

3. Grosse axiale Hiatushernie und GI-Blutung? Therapieoptionen?

4. MR-Sellink vs. Kapselendoskopie: Vorteil, Indikation, Kostenvergleich?

5. Untergewicht und persistierender Eisenmangel mehrere Monate nach Sistierung der Blutungen: Zeichen einer Malabsorption? Was in diesem Fall abklären?

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Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

Frage an die Hämatologie

1. Ist eine Gerinnungs-Abklärung sinnvoll bei rezidiv. okkulten GI-Blutungen ohne weitere Zeichen einer Hämorrhagie?

Gastroenterologie

Frage 1 – GI-Blutung bei jungen Patienten

● Ursachen rezidivierender GI-Blutungen (bei unter 30-jährigen)?

Gastroenterologie

• Obere GIB– Treitz –

• Untere IB

• Obere GIB Ösophagus � �

(Upper GI Bl.) � Papilla Vateri

• Mittlere IB Papilla ��

(Small Bowel Bl.) �termin. Ileum

• Untere IB Kolon-Rektum(Colonic Bl.)

Blutungsquelle

GIB – Einteilung nach Lokalisation der Blutungsquelle

GastroenterologieZimmermann D et al. SMF 2014.

Ösophagus / Magen / Duodenum

Jejunum / Ileum / Kolon / Rektum

GIB / IB –Häufige Ursachen

Gastroenterologie

Dünndarmblutung –Epidemiologie

● 5 – 10% aller GI-Blutungen haben ihren Ursprung im Dünndarm

● die für die Dünndarmblutung verantwortliche Läsion ist abhängig vom Alter des Patienten

● häufigste Ursache einer Dünndarmblutung sind Angiodysplasien

Lau WY et al. Gut 1987.Longstreth GF et al. AJG 1997.

Gastroenterologie

Epidemiologie – Ursachen der Dünndarmblutung

● seltene Ursachen- Purpura Schönlein-Henoch

- Dünndarmvarizen und/oderportal hypertensive Enteropathie

- Amyloidose

- Blue Rubber Bleb NevusSyndrom

- Pseudoxanthoma elasticum

- Osler–Weber–Rendu Syndrom

- Kaposi Sarkom

- Plummer–Vinson Syndrom

- Ehlers–Danlos Syndrom

- Hämatobilie

- Aorto-enterische Fistel

- Hämosuccus pancreaticus

Sone Y et al. Endoscopy 2005.Mitsui K et al. GIE 2009.Mylonaki M et al. Gut 2003.Fix OK et al. Dig Dis Sci 2006.Gerson LB et al. AJG 2015.

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Gastroenterologie

Exkurs –Meckel-Divertikel

● dran denken, v. a. bei jüngeren Patienten mit anhaltender, overter Dünndarmblutung und negativer Kapselendoskopie, Computertomographie und weiterer Diagnostik

Gastroenterologie

Frage 2 – Angiodysplasien

● Häufigkeit, Verteilung und Relevanz von Gefässanomalien?

Gastroenterologie

Angiodysplasien –Häufigkeit, Verteilung und Relevanz

● Häufigkeit

- genaue Daten liegen nicht vor, ca. 1% der (älteren) Bevölkerung (> 60 J) betroffen

- mehr als die Hälfte der Betroffenen haben > 1 Läsion

● Verteilung

- können grundsätzlich im gesamten GI-Trakt auftreten

- im Kolon meist im Zökum (37%) resp. Colon ascendens (17%)

● Relevanz

- meist chronische Sickerblutungen ohne Blutungsstigmata, jedoch mit Eisenmangel und ggfs. Anämie

- CAVE: unter Tc-AH oder OAK Meläna / Hämatochezie möglich!

Foutch PG et al. AJG 1995.Clouse RE et al. Arch Intern Med 1985.Höchter AU et al. Endoscopy 1985. Gastroenterologie

Angiodysplasien – häufigste Ursache einer Dünndarmblutung

● Risikofaktoren für Angiodysplasien

- fortgeschrittenes Alter

- chronische Leber- oder Nierenerkrankung

- Aortenstenose (sog. Heyde-Syndrom)- Evaluation Aortenklappenersatz

● Risikofaktoren für rez. Angiodysplasie-Blutungen

- Anzahl Läsionen

- Alter > 65 Jahre

- Co-Morbiditäten

- Antikoagulation

- Transfusionsbedürftigkeit

Gastroenterologie

Angiodysplasien – Therapie

● Enteroskopie mit APC ist Therapie der Wahl bei multiplen Angiodysplasien im Dünndarm

- Angiodysplasien anlässlich ÖGD / Koloskopie sind verdächtig für weitere Läsionen im Dünndarm

● APC = Argon Plasma Coagulation- seit 2001 verfügbar

● ABER- bis heute wurde APC-Einsatz bei Angiodysplasien nicht mit einer

«Scheintherapie» verglichen

- auch ist aufgrund der Datenlage unklar, ob anlässlich einer Enteroskopie nur aktiv blutende und grössere oder sämtliche Angiodysplasien mittels APC behandelt werden sollten

● APC-Therapie zwar in > 90% erfolgreich, nach 36 Monaten jedoch Rezidive mit Blutung in bis zu 50%

Samaha E et al. AJG 2012.Jackson CS et al. AJG 2014. Gastroenterologie

Frage 3 – Grosse, axiale Hiatushernie

● Ist eine grosse axiale Hiatushernie ein Risiko für GI-Blutungen?

● Nein, eine Hiatushernie per se nicht, aber ....

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Gastroenterologie

Cameron Lesions

● Definition

● Erosionen / Ulcera im Bereich der Hiatushernie

● Vorkommen bei ca. 5% der Patienten mit Hiatushernie

● meist Zufallsbefund, selten akute obere GIB

● gelegentlich Ursache einer chronischen GIB mit Eisenmangel und Anämie

● Pathogenese: Reflux & mechanisches Trauma als möglicheFaktoren

● Therapie

- akute Blutung: endoskopische Hämostase

- chronische Blutung: 1° PPI – 2° Chirurgie (Gastropexie +-Fundoplicatio)

Cameron AJ Mayo Clin Proc 1976.Weston AP Gastrointest Endosc Clin N Am. 1996.Panzuto F et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;19(6):663. Gastroenterologie

Frage 4 –Kapsel-Endoskopie & MR-Sellink

● beide Modalitäten kurz erklären

● welche Untersuchung hat welchen Vorteil und ist wann indiziert?

● Kostenvergleich?

Gastroenterologie

Kapselendoskopie –Allgemeines

● 2.9 g

● 11 x 26 mm

● Batterie hält 8 – 12 h

● Aufzeichnung 2 – 6 Bilder/sec

● Herunterladen und Auswerten der Daten am PC

● Ausscheidung mit dem Stuhlgang

Gastroenterologie

Kapselendoskopie –Spezielles

● ambulante “first line Diagnostik” zur Evaluation von Patienten mit möglicher Dünndarmblutung

● minimal invasiv & Möglichkeit gesamtenDünndarm einzusehen

● diagnostische Ausbeute ca. 60%

● KI: Stenosen, Schluckprobleme- ggfs. vorgängig CT oder MR

● Limitation:- “nur” diagnostisch

- Lokalisation der Läsion teilweise schwierig

- 10-36% falsch negative Befunde

- Läsionen im Duodenum & prox. Jejunum können verpasst werden

● KOGU von Krankenkasse vorab nötigMuhammad A et al. WJG 2014.Koulaouzidis A et al. GIE 2012.Wang A et al. GIE 2013.Khashab M et al. GIE 2015.

Gastroenterologie

Kapselendoskopie –Indikationen

● V. a. Dünndarmblutung- vorgängig ÖGD & Koloskopie o.B.

- Histologie bzgl. Zöliakie negativ

● Detektion von Dünndarm-Neoplasien sowie Surveillancebei Polyposis-Patienten

● V. a. Morbus Crohn- nicht stenosierend

Gastroenterologie

Kapselendoskopie – Befunde beiPatienten mit Dünndarmblutung

Carey EJ et al. AJG 2007.

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Gastroenterologie

Kapselendoskopie –Risiko der Kapselretention

● gesunde Normalpopulation = 0%

● V. a. Dünndarmblutung = 1-2%

● V. a. M Crohn = 1-2%

● bestätigter M Crohn = 4-13%

● Patienten mit Subileusepisoden = 21%

Pennazio M et al. Dig Liver Dis 2006.Fry LC et al. Endoscopy 2005.Cheifetz AS et al. AJG 2006. Gastroenterologie

CT-Enterographie /MR-Sellink

● diagnostische Ausbeute 40%- im Vergleich: Kapselendoskopie ca. 60%

● grösster Vorteil gegenüber Kapselendoskopie- Nachweis solider Läsionen, v.a. wenn extraluminal gelegen

- Kapselendoskopie dafür besser bzgl. vaskulären sowie entzündlichen Läsionen

● alternativ MR-Enteroklyse- weniger Strahlenbelastung

- sinnvoll bei jungen Patienten und repetitivem Einsatz

Wang Z et al. J Med Imag Radiat Oncol 2013.Huprich JE et al. Radiology 2011.Wiarda BM et al. Endoscopy 2012.

Gastroenterologie

Übersicht Vergleich Kapselendoskopie vs. MR-Sellink

Kapsel-Endoskopie MR-Sellink

Hauptindikation chronische / rezidivierende GIB

Suche nach Zeichen eines Morbus Crohn oder Tumoren

Vorteile top bzgl. endoluminalerBeurteilung (auch feinste Schleimhaut-läsionen)

top bzgl. muralen, peri-und extraintestinalen Pathologien

Nachteile extramural keine Beurteilung möglich

endoluminal kaum Beurteilung möglich

Häufigste Befunde Angiodysplasien, Ulcera, Tumore

Stenosen, Tumore

Kosten 900.- (Kapsel) +400.- (Installation,Auswertung etc.)

ca. 600-700.-

Gastroenterologie

Frage 5 – Untergewicht & Eisenmangel

● Untergewicht und persistierender Eisenmangel mehrere Monate nach Sistieren der Blutungen: Zeichen einer Malabsorption?

● Was sollte bei einem entsprechenden Verdacht abgeklärt werden?

Gastroenterologie

Resorptionsprofil (bei Malassimilation)

● Zöliakie-Antikörper

● Eisenstatus

● Blutfette

● Kalzium

● Eiweissstatus inkl. Eiweisselektrophorese

● Vitamine A, D, E, K (Q/INR), Vitamin B12, Folsäure, (Spurenelemente)

Gastroenterologie

Frage 6 – Gerinnungsabklärung

● Ist eine Gerinnungs-Abklärung sinnvoll bei rezidivierenden, okkulten GI-Blutungen ohne weitere Zeichen einer Hämorrhagie?

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Wen abklären?

• Positive persönliche Blutungsanamnese

• (Positive familiäre Blutungsanamnese)

Reto Eberhard Rast, 03.11.2016

Fall Q.L., 1989

Diagnose

Eisenmangelanämie, am ehesten infolge rezidivierenden GI-Blutungen unklarer Ursache

DD Cameron lesions bei grosser axialer Hiatushernie

Angiodysplasien nicht sicher ausgeschlossen aber eher unwahrscheinlich

Keine Hinweise für chronisch entzündliche Darmerkrankungen oder Malabsorption

Gastroenterologie

Besten Dankfür Ihre Aufmerksamkeit