Epidemiologie Harnblasenkarzinom
• „life time risk “ Männer 3,7% Frauen 1,2%
• Zweith äufigster urologischer Tumor• 20 000 Neuerkrankungen/J. • Mortalität 4000/J. (Abnahme 1/3 zwischen 1985-2000)
• Steigende Inzidenz 0,9%/J.
Epidemiologie Harnblasenkarzinom -Risikofaktoren
• Zigarettenrauchen (2-10x, dosisabhängig)• 2-Naphtylamine, 4-aminobiphenol, Nitrosamine
• Beendigung des Rauchens: 50% Reduktion, baselinenicht erreicht
• Chemische Carcinogenese (20%)- kumulative DosisFarben und TextilarbeiterReifen- und GummiarbeiterMalerPetroleum/ChemiearbeiterFriseurMetallarbeiterchem.ReinigungPapierherstellungInstallateur
Urothelkarzinom
oberflächlicher Tumor 75 -85%Rezidivrisiko 70 -75%unter topischer Therapie 40%Progression 10 -15%Höhere Progressionsraten: G3 karzinome
Carc. in situBefall der prostatischen Harnröhreschlechtes Ansprechen auf intravesikale CTX oder BCG
Epidemiologie Harnblasenkarzinom -Risikofaktoren
• Chronische Zystitis (Plattenepithelca .)• Schistosomiasis• Beckenbestrahlung (2 -10x)• Cyclophosphamid (10x, Latenzzeit <
10J, Mesna reduziert Risiko)• Ernährung? (Kaffee, Tee, Alkohol, Süßstoffe,
Fettaufnahme, Analgetika)
Häufigstes Erstsymptom
Symptomatik
Makroh ämaturie
schmerzhaft schmerzlos
Harnwegsinfekt Blasentumor
Blasentumor
Basisdiagnostik bei V.a . Harnblasenkarzinom
• Urinstatus und Urinkultur• Labor (kein Tumormarker)• Sonographie (volle Blase)• IVP (Cave Kontraindikationen)• Zystoskopie mit Sp ülzytologie
Zystoskopie
Mit Urin-Spülzytologie!
Infusionsurogramm + CT
Urinzytologie
• Vorteile:
– Einfach und schnell zu gewinnen
– Hohe Spezifität
• Nachteile
– Geringe Sensitivität bei gut differenzierten Tumoren
– Qualität Untersucher-abhängig
Tumor Marker
• Interferenz mit BCG, Hämaturie, Infektion, Zystoskopie
Test %Sensitivität %SpezifitätBTA stat 57-83 46-73NMP 47-100 60-70Immunocyt 86 79Accu-Dx 52-81 75-90Telomerase 70-86 60-90Ha-Haase 92 84Quanticyt 60-70 70
Einteilung
Histologiegewinnung
Stadiengerechte Therapie
• Tis• TaGx• T1G1, T1G2• T1G3• >T2Gx
TUR
TUR / rad. Zystektomie
rad. Zystektomie
Oberflächlicher BlasentumorProgression und Überleben
Stad. Grad Progress % 5 J. Übe rl.% 10 J. Überl.%(muskelinvasiv nach TUR)____________________________ __________________
Ta 2 - 51 0 - 2 100 1002 10 -20 95 893 45 -50 95 84
T1 20-302 10-20 90 783 45-50 70 50
CIS 50-80 70 55
Jakse et al. J.Urol.1987 137, 39-43Stanisic TH et al. J.Urol.1987,138,1158-1161
Risikogruppen
Instillationsprophylaxe
• TaG1 unifokal, primär, <2cm
• TaGx multifokal, Rez., >2cm
• T1G1, T1G2• T1G3• Tis
niedrig
intermediär
hoch
Intravesikale Chemotherapie
• Mitomycin + Hyperthermie (TCT)• Mitomycin + „Elektromotive Therapie“(EMT)• Mitomycin 40mg (40mg/40ml!)?• IFNa (50-100MU in 50ml x 8 Wo)• BCG + IFNa• BCG dosisreduktion (75mg)• Gemcitabine (hohe Konzentration: 20-40mg/ml in 50ml 1-2x/wo für 6 Wo)
• Taxane• Gemcitabine + Mitomycin
Instillationsprophylaxe I• Frühinstillation
– Nach TUR-B bei jedem tumorsuspekten Befund– Innerhalb von 6h postoperativ
– Mitomycin C 40 mg für 1-2 Stunden– Kontraindikationen:
• Aktive Blutung• Perforation
IMPLANTATIONSPROPHYLAXE
Instillationsprophylaxe II• Instillationsprophylaxe mit Zytostatikum
– Tumoren der low- und intermediate-risk Gruppen
– Verhältnismäßig nebenwirkungsarm
– Bei low-risk genauso effektiv wir BCG
– Reduziert Rezidivhäufigkeit und verlängert rezidivfreies Intervall
– Reduziert wahrscheinlich nicht das Progressionsrisiko
Dispositionsprophylaxe
Therapieschema Zytostatika
Instillationsprophylaxe
Wochen 1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 bis 24
Instillation X X X X X X X X X X X X (X)
Monate
Instillationsprophylaxe III• BCG
– Intermediate- und High-risk-Gruppe– Nebenwirkungsreich
• Irritative Miktionssymptomatik• Schrumpfblase• Systemische Toxizität
– Beginn frühestens 2 Wochen nach Resektion– In der High-risk Gruppe effektiver als
Zytostatika
Dispositionsprophylaxe
Therapieschema BCG
Instillationsprophylaxe
Wochen 1 2 3 4 5 6 3 4 5 6 bis 24
Instillation X X X X X X xxx xxx xxx xxx xxx
Monate
TUR
Induktionstherapie Erhaltungstherapie
Intravesikale Chemotherapie nach TURB
Agens Studien Pat. Rezidi v-rate% NettobenefitKontrolle Pat.
_______________________________________________________________ Effekt auf RezidivrateThiotepa 9 1130 61 49 12Mitomycin C 6 1157 53 44 9Doxorubicin 5 1389 5 3 38 15Gesamt 22 389 9 54 40 14________________________________________________________________________Effekt auf ProgressionsrateThiotepa 3 314 6 5 1Mitomycin C 3 336 8 4 4Doxorubicin 3 389 13 15 2Gesamt 9 103 9 9 8 1
Lamm et al. J.Urol. 1995,153,1444
Nachsorge
Instillationsprophylaxe
• Während der ersten 24 Monate alle 12 Wochen• 25. bis 60. Monat alle 6 Monate• Danach jährlich
• Zystoskopie
• Zytologie
• Sonographie
• (einmal jährlich IVP)
Extravesikales Rezidiv
• Oberer Harntrakt• 5 Jahre 13%• 10 Jahre 28%• 15 Jahre 38%
• Prostatische Harnröhre• 15 Jahre 37%
• Tumor h äufig fortgeschritten und letal
Herr HW.J.Clin. Oncol. 16,1099,1988
Urothelkarzinom oberer Harntrakt
HarnleitertumorNierenbeckentumor
„ panurotheliale Erkrankung “
• Therapie: Nephroureterektomie mit Blasenmanschette
HarnleiterteilresektionLaserung, Resektion
Harnblasenkarzinom Überleben
25,0%20,9%
31,2%27,7%
5J10J
Pos.LymphknotenN1
57,0%40,8%
66,7%61,7%
5J10J
Neg.Lymphknoten N0
30,3%22,8%
36,8%33,3%
5J10J
Nicht organbegrenzt>T3a
68,0%49,1%
78,9%72,9%
5J10J
Organbegrenzt<T3a
47,9%35,1%
56,8%52,2%
5J10J
Alle Pat.
OSDSSIntervall
Gschwendt et al., Eur.Urol.41,440-8, 2010
Urothelkarzinom
• alleinige transurethrale Resektion• Blasenteilresektion• Zystektomie• Radiochemotherapie• Laserbehandlung
Radikale Zystektomie
• Notwendigkeit einer Harnableitung
• Mann:– Zystoprostatektomie
• Frau– Vordere Exenteration
Harnableitung
nass / inkontinent trocken / kontinent
•Ureterocutaneostomie•Conduit (Ileum/Colon)
orthotop heterotop Harnumleitung
•Ileum-neoblase
• Ileozökal-pouch mit Nabelstoma
•Ureterdarm-implantation
•Sigma-Rectum-Pouch
inkontinent
Harnableitung
Ureterocutaneostomie Conduit
orthotop
Nabelstoma
Harnableitung
kontinent
Harnableitungsformen (kontinent)
Harnblasenkarzinom
Harnumleitung
Prinzipien der Harnableitung
• Konfiguration (Kapazität)Verdoppelung des Radius verdoppelt das Volumen bei gl eicherDarmlänge
• Füllung Je größer der Durchmesser, desto größer ist die Wandsp annung (größeres Volumen bei niedrigerem Druck)
• Komplianceein vergrößertes Volumen entsteht durch Reduktion der Viskoelastizität der Darmanteile
• KontraktilitätEröffnen des Darmes und Faltung führt zur Inkoordinati on der KontraktionenDetubularisierung und RekonfigurationAuswahl des Darmanteiles
La Placesches Gesetz: Druck gleich, Spannung erhöht bei größerem Durchmes ser
Zystometrogramm
Kontinenzmechanismuskontinenter Pouches
• KompressionEinengung des Ileums ( Indianapouch )Invagination ( Kock-, Mainzpouch )
• PeristaltikTerminales Ileum (Indianapouch )
• Äquilibrium des DruckesInvagination ( Mainz-, Kock-, Hendren -King )
• KlappenAppendix, Ureter, Darm, Mitrofanoff
Ileumneoblase
orthotoper Blasenersatz
Ileumneoblase
orthotoper Blasenersatz
Ileumneoblase
orthotoper Blasenersatz
Ileumneoblase
orthotoper Blasenersatz
Ileum neoblase - Komplikationen
• 1013 Patienten (66% von 1540 Zystektomien )• 1986-2008• 90 Tage Komplikationsrate /Claviensystem• Ergebnisse:• 58% Komplikationen
24% Infektionen16% Harntrakt15% Gastrointestinal (Ileus 12%, Leck Anast.0,9%)8,5% Wundprobleme
• Mortalität 2,3% (23/1013)
Hautmann, Petroconi, Volkmer, J.Urol. 2010, 184,990 -4
Modifizierter Indiana Pouch
• Pouch30cm Ileum
8-10 cm Kolon ascendens
• Afferenter Schenkel • Le Duc oder End-zu-Seit
• Efferenter Schenkel5-7cm terminales Ileum
ChemotherapieKombinationstherapie
• Gemzitabine-Cisplatin• Gemcitabine-Taxol• Gemcitabine mono• Taxol-Ifosphamid-Platin• Paclitaxel• Docetaxel• Irinotecan
• Capecitabine --------Einzelsubstanzen: 20-30% Ansprechrate
• HER-2/neu?(Herceptin)• „Stage migration“• Sekundäre Chirurgie!
