Elektronische intersektorale
Kommunikation im Gesundheitswesen zur Sicherstellung der
Versorgungskontinuität: Bewertung unter Berücksichtigung der empirischen Evidenz
und Ethik
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades
Doktor der Medizinischen Wissenschaften (Dr. rer. medic.)
des Fachbereichs Humanwissenschaften
der Universität Osnabrück
vorgelegt von
Georg Schulte
aus
Iserlohn (Geburtsort)
Osnabrück, 2019
Betreuer: Prof. Dr. Hartmut Remmers, Universität Osnabrück
Co-Betreuerin: Prof. Dr. Ursula Hübner, Hochschule Osnabrück
Danksagung
Ich danke Herrn Prof. Dr. Hartmut Remmers für seine Bereitschaft zur Übernahme der
Betreuung meines Promotionsvorhabens, die Erweiterung und Präzisierung der
Themenstellung sowie die stets anregende und motivierende wissenschaftliche Begleitung
über den gesamten Zeitraum.
Besonders danke ich Frau Prof. Dr. Ursula Hübner für die Unterstützung bei der
Themenfindung, ihre fachwissenschaftliche Begleitung mit wertvollen Anregungen und
Impulsen sowie Ansporn und Motivation während des gesamten Vorhabens.
Darüber hinaus danke ich den Kolleginnen und Kollegen der Forschungsgruppe Informatik im
Gesundheitswesen der Hochschule Osnabrück für den fruchtbaren fachlichen Austausch und
die motivierende Zusammenarbeit, sowie den Kolleginnen und Kollegen des
pflegewissenschaftlichen Doktorandenkolloquiums der Universität Osnabrück für den
kollegialen Diskurs.
Nicht zuletzt danke ich meiner Familie, insbesondere meiner Frau, für die konstante Geduld,
Ermutigung und Unterstützung.
Für Paul
Bewertung elektronischer Kommunikation Inhaltsverzeichnis
IX
Inhaltsverzeichnis
Tabellenverzeichnis ............................................................................................................................... XII
Abbildungsverzeichnis .......................................................................................................................... XIV
Abkürzungsverzeichnis ......................................................................................................................... XVI
Zusammenfassung ................................................................................................................................... 1
Abstract ................................................................................................................................................... 4
1 Einleitung ......................................................................................................................................... 6
2 Struktureller und theoretischer Rahmen ........................................................................................ 7
2.1 Fraktionierung durch Struktur und Finanzierung der Gesundheitsversorgung ...................... 7
2.2 Versorgungskontinuität als Konzept gegen Fraktionierung .................................................... 9
2.3 Kommunikation zur Herstellung von Informationskontinuität ............................................. 11
2.4 Elektronische Vernetzung ..................................................................................................... 16
2.4.1 Bedeutung und Realisierung der elektronischen Vernetzung....................................... 16
2.4.2 Technische Realisierung der Vernetzung ...................................................................... 20
2.4.3 Interoperabilität ............................................................................................................ 21
2.4.4 HL7-CDA-Dokumente als Transferdokumente .............................................................. 22
2.5 Evaluation und Bewertung .................................................................................................... 26
2.6 Evidenz im Zusammenhang mit Gesundheitswesen und IT .................................................. 28
2.7 Validität ................................................................................................................................. 29
2.8 Nützlichkeit und Relevanz ..................................................................................................... 30
2.9 Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit ............................................................................ 31
2.10 Ethische Aspekte und Vorüberlegungen ............................................................................... 33
2.10.1 Notwendigkeit der ethischen Betrachtungsweise ........................................................ 33
2.10.2 Definition und Einordnung in das Thema ...................................................................... 33
2.10.3 Teleologische und deontologische Ethiken ................................................................... 35
2.10.4 Ethische Prinzipien ........................................................................................................ 35
2.10.5 Ethische Prinzipien im Gesundheits- und Sozialwesen ................................................. 36
2.11 Forschungsfragen .................................................................................................................. 38
3 Methoden ...................................................................................................................................... 41
3.1 Zur Auswahl und Begründung der Untersuchungsmethoden .............................................. 41
3.2 Gegenstände der Untersuchung als Beispiele elektronischer intersektoraler Kommunikation
............................................................................................................................................... 41
Inhaltsverzeichnis Bewertung elektronischer Kommunikation
X
3.2.1 ePflegebericht ............................................................................................................... 41
3.2.2 eWundbericht ................................................................................................................ 45
3.3 Untersuchung der Evidenz .................................................................................................... 50
3.3.1 Validität des ePflegeberichts ......................................................................................... 50
3.3.2 Validität des eWundberichts ......................................................................................... 55
3.3.3 Nützlichkeit und Relevanz des ePflegeberichts ............................................................. 56
3.3.4 Nützlichkeit und Relevanz des eWundberichts ............................................................. 57
3.3.5 Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit des ePflegeberichts .................................... 58
3.4 Exploration ethischer Fragestellungen zur elektronischen transsektoralen Kommunikation ..
............................................................................................................................................... 60
3.4.1 Literaturrecherche ......................................................................................................... 60
3.4.2 Anwendung der Forschungsfragen auf die Ergebnisse der Literaturrecherche ........... 61
4 Ergebnisse ..................................................................................................................................... 63
4.1 Evidenz .................................................................................................................................. 63
4.1.1 Validität des ePflegeberichts ......................................................................................... 63
4.1.2 Validität des eWundberichts ......................................................................................... 75
4.1.3 Nützlichkeit und Relevanz des ePflegeberichts ............................................................. 83
4.1.4 Nützlichkeit und Relevanz des eWundberichts ............................................................. 85
4.1.5 Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit des ePflegeberichts .................................... 89
4.2 Ethische Bewertungen........................................................................................................... 94
4.2.1 Ergebnisse der Literaturrecherche ................................................................................ 94
4.2.2 Prüfkriterien .................................................................................................................. 95
4.2.3 Beantwortung der ethischen Fragestellungen .............................................................. 99
5 Diskussion .................................................................................................................................... 108
5.1 Empirische Evidenz .............................................................................................................. 108
5.2 Validität ............................................................................................................................... 108
5.3 Nützlichkeit und Relevanz ................................................................................................... 109
5.4 Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit .......................................................................... 110
5.5 Ethische Reflexion unterschiedlicher Bewertungsdimensionen ......................................... 112
5.5.1 Pflegebedürftige, Patientinnen und Patienten ........................................................... 112
5.5.2 Pflegende ..................................................................................................................... 113
5.5.3 Gesundheitssystem ..................................................................................................... 114
5.6 Kommunikation ................................................................................................................... 114
5.7 Versorgungskontinuität ....................................................................................................... 115
Bewertung elektronischer Kommunikation Inhaltsverzeichnis
XI
6 Limitationen der Arbeit ............................................................................................................... 116
7 Ausblick ....................................................................................................................................... 117
7.1 Nationale Relevanz des ePflegeberichts und eWundberichts ............................................ 117
7.2 Politische Zielsetzungen ...................................................................................................... 117
7.3 Aktueller Stand und Trends ................................................................................................. 118
7.4 Zukunftsperspektiven .......................................................................................................... 120
7.5 Zukunftsperspektiven aus ethischer Sicht ........................................................................... 122
Zugehörige Publikationen ................................................................................................................... 124
Literatur ............................................................................................................................................... 125
Anhang ................................................................................................................................................ 139
Erklärung an Eides statt ....................................................................................................................... 161
Tabellenverzeichnis Bewertung elektronischer Kommunikation
XII
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Darstellung der Einheiten des Vorschlagsmodells zum eWundbericht ....................... 48
Tab. 2: Struktur und Inhalte des ePflegeberichts (Header) zur Analyse der Inhalte der
papiergebundenen Pflegeüberleitungsbögen ......................................................................... 52
Tab. 3: Struktur und Inhalte des ePflegeberichts (Body) zur Analyse der Inhalte der
papiergebundenen Pflegeüberleitungsbögen ......................................................................... 53
Tab. 4: Codierung zur Analyse der Inhalte der papiergebundenen Überleitungsbögen ......... 54
Tab. 5: Auf Vollständigkeit untersuchte Pflegeüberleitungsbögen ......................................... 63
Tab. 6: Herkunft der Überleitungsbögen nach Bundesländern ............................................... 64
Tab. 7: Identifikation der unterzeichnenden Pflegekraft in papiergebundenen
Überleitungen .......................................................................................................................... 65
Tab. 8: Nennung der Beteiligten in papiergebundenen Überleitungsbögen ........................... 66
Tab. 9: Darstellung von Pflegeproblemen in papiergebundenen Überleitungsbögen ............ 67
Tab. 10: Darstellung von Scores in papiergebundenen Überleitungsbögen ........................... 67
Tab. 11: Darstellung von Pflegezielen in papiergebundenen Überleitungsbögen .................. 68
Tab. 12: Darstellung von Pflegemaßnahmen in papiergebundenen Überleitungsbögen ....... 68
Tab. 13: Darstellung der Hilfsmittel in papiergebundenen Überleitungsbögen ...................... 69
Tab. 14: Darstellung der Wohnform und Barrierefreiheit in papiergebundenen
Überleitungsbögen ................................................................................................................... 69
Tab. 15: Darstellung der sozialrechtlichen Informationen in papiergebundenen
Überleitungsbögen ................................................................................................................... 69
Tab. 16: Im ePflegebericht nicht enthaltene Informationen aus papiergebundenen
Überleitungsbögen ................................................................................................................... 71
Tab. 17: Durchschnittlich dokumentierte und übermittelte Anzahl an Informationen bei
Verlegung zwischen Klinikum Osnabrück und Diakoniewerk Osnabrück ................................ 72
Tab. 18: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zur Vollständigkeit der
Informationen .......................................................................................................................... 74
Tab. 19: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zur Verständlichkeit der
Informationen .......................................................................................................................... 75
Tab. 20: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zu Auswirkungen von vollständigen
Informationen/Informationsdefiziten ...................................................................................... 84
Bewertung elektronischer Kommunikation Tabellenverzeichnis
XIII
Tab. 21: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zu Auswirkungen von
zeitgerechter/zeitverzögerter Information .............................................................................. 84
Tab. 22: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zum Nutzen des
Pflegeverlegungsberichts für Dritte ......................................................................................... 85
Tab. 23: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zur Verfügbarkeit der
Informationen .......................................................................................................................... 85
Tab. 24: Darstellung der Einheiten des Vorschlagsmodells für den eWundbericht nach
der Konsentierung mit der Fachgesellschaft DGfW ................................................................. 87
Tab. 25: Schweregrade der aufgetretenen Probleme bei der elektronischen
Überleitung ............................................................................................................................... 91
Tab. 26: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zu Technik und Aufwand für die
Erstellung von Überleitungen und auftretenden Problemen .................................................. 92
Tab. 27: Aussagen aus den Fokusgruppeninterviews zu Technik und Aufwand für
Versand und Empfang und auftretenden Problemen .............................................................. 93
Tab. 29: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Autonomie I ....................................... 99
Tab. 30: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Autonomie II .................................... 101
Tab. 31: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Schadensverhütung I ....................... 102
Tab. 32: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Schadensverhütung II ...................... 103
Tab. 33: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Fürsorge I ......................................... 104
Tab. 34: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Fürsorge II ........................................ 105
Tab. 35: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Gerechtigkeit ................................... 106
Abbildungsverzeichnis Bewertung elektronischer Kommunikation
XIV
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Organon-Modell der Kommunikation ......................................................................... 12
Abb. 2: Kommunikationsmodell nach Jacobson ...................................................................... 13
Abb. 3: Sender-Nachricht-Empfänger-Modell ......................................................................... 14
Abb. 4: HL7-RIM ....................................................................................................................... 23
Abb. 5: Phasen der Evaluation nach GEP-HI ............................................................................ 27
Abb. 6: Objektive, subjektive und geschätzte Relevanz .......................................................... 31
Abb. 7: Systematik der ethischen Betrachtungsweise ............................................................. 34
Abb. 8: Inhalte des ePflegeberichts ......................................................................................... 43
Abb. 9: Der Pflegeprozess ........................................................................................................ 43
Abb. 10: Multimethodisches Vorgehensmodell für die Entwicklung von
Referenzmodellen .................................................................................................................... 47
Abb. 11: Konsensus-Ebene als Ergänzung des multimethodischen Vorgehensmodells
zur Entwicklung von Referenzmodellen ................................................................................... 56
Abb. 12: Test-Telematik-Infrastruktur ..................................................................................... 58
Abb. 13: Methodik zur Beantwortung der Forschungsfragen 4 und 5 .................................... 62
Abb. 14: Autoren der untersuchten Pflegeüberleitungsbögen ............................................... 64
Abb. 15: Patientenbezogene Informationen in papiergebundenen Überleitungsbögen ........ 66
Abb. 16: Prozessorientierung der papiergebundenen Überleitungsbögen ............................. 67
Abb. 17: Darstellung der AEDLs/ATLs in papiergebundenen Überleitungsbögen ................... 68
Abb. 18: Darstellung der Medikation in papiergebundenen Überleitungsbögen ................... 70
Abb. 19: Darstellung der medizinischen Diagnosen in papiergebundenen
Überleitungsbögen ................................................................................................................... 70
Abb. 20: Bewertung der Vollständigkeit aus Sicht der sendenden Pflegekräfte ..................... 73
Abb. 21: Bewertung der Vollständigkeit aus Sicht der empfangenden Pflegekräfte .............. 73
Abb. 22: Bewertung der Items als „relevant“ durch FgSKW .................................................... 77
Abb. 23: Kommentierung der Items durch FgSKW .................................................................. 78
Abb. 24: Bewertung der Items als „relevant“ durch ICW ........................................................ 80
Abb. 25: Kommentierung der Items durch ICW ....................................................................... 82
Abb. 26: Bewertung der Nützlichkeit aus Sicht der Empfangenden ........................................ 83
Abb. 27: Ergebnisse der Beurteilung der Praktikabilität der verwendeten Software ............. 89
Bewertung elektronischer Kommunikation Abbildungsverzeichnis
XV
Abb. 28: Durchgeführte Aktionen bei elektronischer Überleitung mit und ohne
Probleme .................................................................................................................................. 90
Abb. 29: Aufgetretene Probleme bei Einzelaktionen der elektronischen Überleitung ........... 90
Abb. 30: Prozess und Ergebnisse der Literaturrecherche …………………………………………………..94
Abkürzungsverzeichnis Bewertung elektronischer Kommunikation
XVI
Abkürzungsverzeichnis
ACHI Australasian College of Health Informatics
AEDL Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des Lebens
AMIA American Medical Informatics Association
ATL Aktivitäten des täglichen Lebens
AWM Akademie für Wundbehandlung
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
BCS British Computer Society
BDSG Bundesdatenschutzgesetz
BGW Berufsgenossenschaft Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege
BMAS Bundesministerium für Arbeit und Soziales
BMG Bundesministerium für Gesundheit
BMJV Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz
bvitg Bundesverband Gesundheits-IT
CDA Clinical Document Architecture
CDU Christlich Demokratische Union Deutschlands
CHIA Canada`s Health Informatic Association
CSU Christlich-Soziale Union in Bayern
DDG Deutsche Diabetes-Gesellschaft
DELBI Deutsches Leitlinien-Bewertungsinstrument
DGB Deutscher Gewerkschaftsbund
DGfW Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung
DIN EN ISO Deutsche Übernahme einer internationalen oder europäischen Norm
DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
DRG Diagnosis Related Group
DSGVO Datenschutz-Grundverordnung
Bewertung elektronischer Kommunikation Abkürzungsverzeichnis
XVII
EFN European Federation of Nurses Associations
eGK Elektronische Gesundheitskarte
EHIF Estonian Health Insurance Fund
ELGA Elektronische Gesundheitsakte (Österreich)
ENHIS Estonian National Health Information System
ePA Elektronische Patientenakte
EPA-AC Ergebnisorientiertes Pflege-Assessment, Acute Care
FgSKW Fachgesellschaft Stoma, Inkontinenz und Wunde
FOKUS Fraunhofer-Institut für Offene Kommunikationssysteme
GDA Gesundheitsdienstanbieter
GDA-I Gesundheitsdienstanbieter-Index
GEP-HI Guideline for Good Evaluation Practice in Health Informatics
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GP General Practicioner
GRADE Gradings of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
HL7 Health Level 7
HSCIC Health and Social Care Information Centre
ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Edition
ICoC Interpersonal Continuity of Care
ICW Initiative Chronische Wunde
ISO International Organization for Standardization
IT Informationstechnologie
JRC Joint Research Centre der Europäischen Union
LEP Leistungserfassung in der Pflege
MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
MVZ Medizinisches Versorgungszentrum
NHS National Health Service
Abkürzungsverzeichnis Bewertung elektronischer Kommunikation
XVIII
OGP Offensive Gesund Pflegen
OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel
PC Personal Computer
PC-IC Person Centered Integrated Care
PIN Persönliche Idenfikations-Nummer
PKMS Pflegekomplexmaßnahmen-Score
PP Patienten-Portal
RIM Referenz-Informations-Modell
SCR Summary Care Record
SDOHs Social Determinants of Health
SGB Sozialgesetzbuch
SMCB Security Module Card-Betriebsstätte
SNOMED-CT Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms
SPD Sozialdemokratische Partei Deutschlands
SVR-G Sachverständigenrat zur Beurteilung der Entwicklung im Gesundheitswesen
TEHIK Zentrum für Gesundheits- und Sozialinformationssysteme (Estland)
TLS/SSL Transport Layer Security/Secure Sockets Layer
UML Unified Modeling Language
VHitG Verband der Hersteller von IT für das Gesundheitswesen
WCET World Council of Enterostoma Therapists
Bewertung elektronischer Kommunikation Zusammenfassung
1
Zusammenfassung
Die Versorgungsstrukturen des deutschen Gesundheitswesens sind durch ihre Aufteilung in
Sektoren, Institutionen und Berufsgruppen gekennzeichnet, die ihre jeweils spezifischen
Sichtweisen, Intentionen und Fachterminologien haben. Im Zuge der demographischen
Entwicklung und des damit vermehrten Auftretens chronischer Erkrankungen und
langanhaltender Pflegebedürftigkeit, durchlaufen Patientinnen und Patienten bzw.
Pflegebedürftige diese Versorgungsinstanzen in immer schnellerem Wechsel, bzw. werden
von mehreren gleichzeitig betreut. Dabei entstehen Versorgungsbrüche durch Probleme bei
der Kommunikation und Koordination zwischen den Akteuren. Als Mittel zur Beforschung von
Versorgungsbrüchen bietet sich das Konzept der Versorgungskontinuität an, und zwar
insbesondere dessen Teilbereich der Informationskontinuität. Die Kommunikation zwischen
den Versorgungsinstanzen zum Zweck des effektiven Austauschs von Informationen und
Botschaften kann durch elektronische Vernetzung der Beteiligten optimiert werden, für deren
Ausgestaltung und Intensität unterschiedliche Modelle infrage kommen. Immer sind hierfür
jedoch Kommunikationsinstrumente erforderlich. Diese müssen so beschaffen sein, dass sich
die Kommunizierenden mit ihren jeweiligen spezifischen (IT-) Systemen, Sichtweisen und
Fachterminologien verstehen, d. h. sie müssen interoperabel sein. Ebenso müssen sie den
Erfordernissen einer wissenschaftlich-rigorosen Methodik sowie denen der praktischen
Anwendung entsprechen, also evidenzbasierte Instrumente darstellen. Im Detail bedeutet
das, dass sie valide Instrumente zum Transport der vorgesehenen Informationen und in ihrem
Einsatzgebiet von Relevanz und Nutzen sein sollen. Hinzu kommt, dass an diese Instrumente
Anforderungen aus Sicht der Ethik gestellt werden. Sie müssen also unter den genannten
Gesichtspunkten im Hinblick auf ihre Qualität und ihre erwarteten Auswirkungen einer
Evaluation unterzogen werden. Beispiele für solche elektronischen
Kommunikationsinstrumente sind der ePflegebericht zur Informationsübermittlung bei einem
Wechsel zwischen pflegerischen Settings, und der eWundbericht zur Kommunikation
zwischen Akteuren, Institutionen und Berufsgruppen bei der Behandlung von Menschen mit
chronischen Wunden. Stellvertretend für elektronische Kommunikation im
Gesundheitswesen werden in der vorliegenden Arbeit diese beiden Überleitungsinstrumente
auf die genannten Gesichtspunkte hin bewertet.
Zur Überprüfung der Validität wurden die Inhalte des ePflegeberichts und des eWundberichts
mit jeweils externen Kriterien inhaltlich verglichen. Für den ePflegebericht bedeutet dies
einen Vergleich mit den Inhalten einer repräsentativen Auswahl von 114 papierbasierten
Pflegeüberleitungsbögen. Die Inhalte des eWundberichts wurden mittels Delphi-Befragungen
und Workshops mit 57 Mitgliedern der führenden deutschen Wund-Fachgesellschaften einer
Validitätsprüfung unterzogen.
Nützlichkeit und Relevanz des eWundberichts wurden ebenfalls über die Delphi-Befragungen
und Workshops ermittelt, während diese beiden Zielgrößen für den ePflegebericht mittels
Zusammenfassung Bewertung elektronischer Kommunikation
2
einer eigenen randomisierten Studie erhoben wurden. In dieser Untersuchung beurteilten
zehn sendende und neun empfangende Pflegekräfte neben der Nützlichkeit und Relevanz
zusätzlich die Vollständigkeit und Verständlichkeit der Informationen. Hierzu dienten reale
Verlegungen von Patientinnen und Patienten, die entweder papierbasiert oder elektronisch
durchgeführt wurden.
Zur ethischen Bewertung elektronischer transsektoraler Kommunikation wurden zunächst
mittels Literaturrecherche konkrete ethische Fragestellungen ermittelt, um sie dann auf die
Instrumente anzuwenden.
Die Überprüfung der Validität des ePflegeberichts ergab, dass dieser alle Informationen
übermitteln kann, die in den unterschiedlichen papiergebundenen Überleitungen enthalten
waren. Dagegen konnte keiner dieser Papierbögen alle Informationen des ePflegeberichts
übermitteln. Die elektronisch übermittelten Informationen wurden von an der
Überleitungsstudie beteiligten Pflegenden als vollständiger und verständlicher bewertet als
die in herkömmlichen papierbasierten Überleitungen enthaltenen. Die Beurteilung der
Validität des eWundberichts ergab, dass seine Inhalte von einem großen Teil der beteiligten
Expertinnen und Experten als die richtigen wundbezogenen Informationen bewertet wurden.
Hinsichtlich der für die Praxis relevanten Größen ergab sich folgendes Bild:
Die große Mehrzahl der Nutzerinnen und Nutzer des ePflegeberichts und der Expertinnen und
Experten für den eWundbericht schätzten diese als nützlich bzw. sehr nützlich und als relevant
bzw. sehr relevant ein. Insbesondere die empfangenden Pflegekräfte schätzten die
Nützlichkeit des ePflegeberichts im Vergleich zur Papierform als hoch ein, und der
eWundbericht wurde als inhaltlich und strukturell für die Anwendung in der Praxis geeignetes
Überleitungsinstrument bewertet.
Die Literaturrecherche zur Ermittlung der ethischen Fragestellungen ergab sieben Fragen zur
Anwendung auf elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen, die sich in die ethischen
Prinzipien der Autonomie, der Schadensverhütung, der Fürsorge und der Gerechtigkeit
einordnen ließen. Die Anwendung der ermittelten Fragen sowie die Einschätzung in der
internationalen Literatur bewertete die untersuchte Kommunikationsform, unter Beachtung
der genannten Prinzipien, als insgesamt vertretbar und aus ethischer Perspektive
wünschenswert.
Die vorliegende Arbeit stellt die erste ihrer Art dar, die Instrumente der professionellen
elektronischen Kommunikation über Sektoren- und Berufsgrenzen hinweg hinsichtlich der für
die Praxis interessanten Zielgrößen Validität, Nützlichkeit und Relevanz sowie unter ethischen
Aspekten mit wissenschaftlich rigorosen Methoden evaluiert. Sowohl der ePflegebericht als
auch der eWundbericht sind danach als valide Instrumente der Kommunikation in ihren
jeweiligen Domänen zu betrachten. Sie erweisen sich als geeignet und nützlich zur
Vermeidung von Versorgungsbrüchen bei Wechseln von Versorgungsbedürftigen zwischen
Bewertung elektronischer Kommunikation Zusammenfassung
3
Sektoren, Institutionen und Berufsgruppen. Damit schafft diese Arbeit erstmalig eine
wissenschaftliche Basis und Begründung zur Schaffung der politischen und organisatorischen
Voraussetzungen für ihren Einsatz. Diese Perspektive wird weiter untermauert durch die
Tatsache, dass der ePflegebericht mittlerweile den Prozess der formalen Standardisierung
durch die zuständige Instanz HL7 erfolgreich durchlaufen hat und damit zum nationalen
Standard erhoben wurde. Dieses Verfahren steht auch für den eWundbericht an. Durch eine
damit ermöglichte Verbreitung des ePflegeberichts und eWundberichts eröffnet sich auch die
Chance einer umfangreichen wissenschaftlichen Untersuchung der Versorgungskontinuität
durch elektronische Kommunikation und ihrer Effekte auf die Versorgung von Patientinnen,
Patienten und Pflegebedürftigen.
Abstract Bewertung elektronischer Kommunikation
4
Abstract
The supply structures of the German health care system are characterised by their division
into sectors, institutions and groups of professionals, each of which has its own specific views,
intentions and terminologies. In the course of demographic development and the resulting
increase in the incidence of chronic illnesses as well as the need for long-term care, patients
and persons in need of care are passing through these care instances in ever faster changes
or are being cared for simultaneously by several of them. This results in supply disruptions due
to problems in communication and coordination between the actors. The concept of
continuity of care offers itself as a means of researching care breaks, in particular its subarea
of information continuity. Communication between care entities for the purpose of the
effective exchange of information and messages can be optimised by the electronic
networking of those involved, for the design and intensity of which different models can be
considered. However, communication tools are always required for this. These must be
designed in such a way that the communicators with their specific (IT-) systems, perspectives
and terminologies understand each other, i.e. they must be interoperable. They must also
meet the requirements of a scientific rigorous methodology and the requirements of practical
application, i.e. they must be evidence-based instruments. In detail, this means that they
should be valid instruments for transporting the intended information and be relevant and
useful in their field of application. In addition, these instruments are subject to ethical
requirements. Therefore, they need to be evaluated in terms of their quality and expected
impact in the light of the above considerations. Examples of such electronic communication
tools are the electronic nursing summary (ePflegebericht) for the transfer of information when
changing between nursing settings as well as the electronic wound summary (eWundbericht)
for communication between actors, institutions and occupational groups in the treatment of
people with chronic wounds. As a representative of electronic communication in the health
care sector, the present paper assesses these two transition instruments in terms of the
above-mentioned aspects.
To check the validity, the contents of the ePflegebericht and the eWundbericht were
compared with external criteria. For the ePflegebericht, this means a comparison with the
contents of a representative selection of 114 paper-based nursing transfer sheets. The
contents of the eWundbericht were subjected to a validity check by means of Delphi surveys
and workshops with 57 members of the leading German wound specialist societies.
The usefulness and relevance of the eWundbericht were also determined through the Delphi
surveys and workshops, while these two target values for the ePflegebericht were collected
through a separate randomised study. In this study, ten sending and nine receiving nurses
assessed the usefulness and relevance as well as the completeness and comprehensibility of
the information. Real transfers of patients, either paper-based or electronic, were used for
this purpose.
Bewertung elektronischer Kommunikation Abstract
5
For the ethical evaluation of electronic trans-sectoral communication, concrete ethical
questions were first identified by means of a literature search and then applied to the
instruments.
The verification of the validity of the ePflegebericht showed that it can provide all the
information contained in the different paper-based transfer documents. On the other hand,
none of these paper sheets could transmit all the information contained in the ePflegebericht.
The electronically transmitted information was assessed by the nurses involved in the transfer
study as being more complete and understandable than the information contained in
traditional paper-based transfer documents. The assessment of the validity of the
eWundbericht showed that its contents were evaluated by a large number of the experts
involved as the correct wound related information. The following picture emerged with regard
to the variables relevant for practice:
The vast majority of the users of the ePflegebericht and the experts for the eWundbericht
considered these to be useful or very useful and relevant or very relevant. In particular, the
receiving nurses rated the usefulness of the ePflegebericht as high compared to the paper
version, and the eWundbericht was evaluated as a transfer instrument suitable for practical
application in terms of content and structure.
The literature search to determine the ethical questions resulted in seven questions on the
application of electronic communication in health care, which could be classified into the
ethical principles of autonomy, damage prevention, care and justice. The application of the
questions identified and the assessment in the international literature evaluated the form of
communication examined, while taking into account the above principles, as generally
justifiable and desirable from an ethical perspective.
The present paper is the first of its kind to evaluate the instruments of professional electronic
communication across sectoral and professional boundaries with regard to the target
variables of validity, usefulness and relevance interesting for practice as well as from the
ethical aspects using scientifically rigorous methods. Both the ePflegebericht and the
eWundbericht are to be regarded as valid instruments of communication in their respective
domains. They prove to be suitable and useful for avoiding care breaks when people in need
of care switch between sectors, institutions and professional groups. Thus, for the first time,
this work creates a scientific basis and justification for creating the political and organisational
prerequisites for their deployment. This perspective is further bolstered by the fact that the
ePflegebericht has in the meantime successfully undergone the process of formal
standardisation by the responsible body HL7 and has thereby become a national standard.
This procedure is also pending for the eWundbericht. The dissemination of the ePflegebericht
and eWundbericht made possible by this also provides the opportunity of an extensive
scientific investigation of the continuity of care through electronic communication and its
effects on the care of patients and those in need of care.
Einleitung Bewertung elektronischer Kommunikation
6
1 Einleitung
Die vorliegende Arbeit widmet sich der elektronischen intersektoralen Kommunikation im
Gesundheitswesen. Trotz vieler Versuche, das fraktionierte Gesundheitswesen im Sinne einer
durchgängigen Versorgung neu zu gestalten, bietet sich heute noch das Bild einer in Sektoren,
unterschiedliche Institutionen und Berufsgruppen zergliederten Versorgungslandschaft. Um
dieses Problem zu lösen bedarf es vieler Betrachtungsperspektiven und Maßnahmen. Eine der
grundlegenden Voraussetzungen für eine gelingende Versorgung ist die Vernetzung der
beteiligten Sektoren, Personen und Institutionen, deren Rückgrat wiederum die intersektorale
und interprofessionelle Kommunikation bildet. Dabei können digitale Verfahren grundsätzlich
dazu beitragen, unterschiedliche Akteurinnen und Akteure zusammenzubringen. Vor diesem
Hintergrund widmet sich die vorliegende Arbeit elektronischen
Kommunikationsinstrumenten, die durch eine Optimierung des Informationsaustauschs
zwischen den Beteiligten helfen könnten, Versorgungslücken zu schließen oder deren
Entstehung zu verhindern. Ihr Ziel ist es, durch die Herstellung von Versorgungskontinuität
auch über die Grenzen von Sektoren, Institutionen und Berufsgruppen hinweg eine
Versorgung mit Gesundheitsdienstleistungen auf gleichbleibend hohem Qualitätsniveau
sicherzustellen. Dazu sind, neben einer bedarfsorientiert ausgestalteten technischen
Infrastruktur und Organisation, geeignete Instrumente notwendig, die in der Lage sind, diese
Aufgabe zu erfüllen. Zu diesem Zweck sind elektronische Transferdokumente im HL7-CDA-
Format entwickelt worden oder noch in Entwicklung befindlich. Auch wenn diese Dokumente
auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse und Leitlinien, sowie unter Einbeziehung
potenzieller Anwenderinnen und Anwender und deren Expertise entstanden sind, hat eine
Untersuchung ihrer empirischen Evidenz bisher nicht stattgefunden. Eine Überprüfung, ob sie
valide Instrumente zum Transport der vorgesehenen Informationen und Botschaften sind
steht ebenso aus wie die Evaluation ihrer Relevanz, ihrer Nützlichkeit und ihrer
Praxistauglichkeit. Darüber hinaus macht der Umgang mit Daten, insbesondere im
Gesundheitswesen, eine Bewertung aus ethischer Perspektive notwendig, die ebenfalls bisher
nicht stattgefunden hat. Diese Erkenntnislücken sollen durch die Ergebnisse dieser Arbeit
gefüllt werden. Hiermit soll ein Beitrag zur laufenden Diskussion über Transferdokumente in
der elektronischen Kommunikation im Gesundheitswesen geleistet werden, um so die weitere
Entwicklung eines sicheren, fachlich und wissenschaftlich fundierten und von den Nutzerinnen
und Nutzern akzeptierten Austauschs von Informationen und Botschaften zur Sicherstellung
der Versorgungskontinuität zu befördern. Dies könnte helfen, den bestehenden Folgen einer
Fraktionierung der Gesundheitsversorgung entgegenzuwirken.
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
7
2 Struktureller und theoretischer Rahmen
2.1 Fraktionierung durch Struktur und Finanzierung der
Gesundheitsversorgung
Die Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsdienstleistungen erfolgt in Deutschland
innerhalb eines Gesundheitssystems, dessen Grundstrukturen sich aus dem
Sozialstaatsprinzip ableiten, wie es in Art. 20 Abs. 1 bzw. Art. 28 Abs. 1 des Grundgesetzes der
Bundesrepublik Deutschland festgelegt ist. Danach hat der Staat die Daseinsvorsorge der
Bürgerinnen und Bürger auch für den Bereich der Gesundheit zu gewährleisten, und eine
Ungleichbehandlung, z. B. aufgrund der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, ist vom Grunde
her ausgeschlossen. Der Staat muss diese Daseinsvorsorge nicht selbst aktiv betreiben,
sondern gibt die gesetzlichen Rahmenbedingungen vor. Die Daseinsvorsorge regeln im
Bereich der Gesundheitsversorgung vor allem die gesetzliche und private Kranken- und
Pflegeversicherung, aber auch Unfall- und Rentenversicherung, und ihre Finanzierung erfolgt
durch eine obligatorische Mitgliedschaft aller Bürgerinnen und Bürger. Wie für andere
Bereiche der Sozialgesetzgebung auch, gilt für das Gesundheitswesen das Solidarprinzip, was
bedeutet, dass im Bedarfsfall ein Rechtsanspruch auf Leistungen der Solidargemeinschaft
besteht. Diese Leistungen erfolgen nach dem Bedarfsdeckungsprinzip, sodass ein Anspruch
auf alle medizinisch notwendigen Leistungen besteht, unabhängig von der Höhe der
geleisteten Versicherungsbeiträge. Im Bedarfsfall erfolgt die Versorgung in der Regel durch
die Leistungserbringer mit Sach- und Dienstleistungen, während deren Vergütung direkt durch
die Versicherer geschieht. Diese sind im Falle von Krankheit und Pflegebedürftigkeit in der
Regel die Kranken- und Pflegeversicherung, bei Vorliegen von Arbeitsunfällen aber die
gesetzliche Unfallversicherung, und bei Rehabilitationsmaßnahmen die gesetzliche
Rentenversicherung [Simon 2017].
Das Gesundheitswesen ist grundsätzlich in zwei Sektoren unterteilt, einen ambulanten und
einen stationären, in denen die Leistungserbringer angesiedelt sind. Diese sind im ambulanten
Sektor in der Hauptsache niedergelassene Ärzte und Therapeuten, Apotheken, ambulante
Pflegedienste, Pflegeheime und Anbieter von Heil- und Hilfsmitteln, im stationären Sektor
Akutkrankenhäuser und Rehabilitationskliniken. Die Vergütung der Leistungsanbieter ist
unterschiedlich geregelt: Sie erfolgt im ambulanten Sektor z. B. für niedergelassenes und von
den Krankenkassen anerkanntes haus- und fachärztliches Personal über die kassenärztlichen
Vereinigungen durch zuvor ausgehandelte Gesamtbudgets. Ambulante Pflegedienste
finanzieren sich aus Vergütungen der Krankenkassen, mit denen ärztlich verordnete
Pflegemaßnahmen, die so genannte Behandlungspflege, abgegolten werden, und über die
Pflegekassen für Maßnahmen der so genannten Grundpflege, sofern vorher durch Festlegung
eines Pflegegrades der Anspruch auf Bezug von grundpflegerischen Leistungen festgestellt
wurde. Auch für die Finanzierung einer Versorgung in Pflegeheimen wird die Einstufung in
einen Pflegegrad zur Abgeltung der pflegerischen Maßnahmen benötigt, während
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
8
Unterbringungs- und Versorgungskosten von den Pflegebedürftigen selbst getragen werden
müssen. Im stationären Sektor finanzieren sich Krankenhäuser grundsätzlich über
Fallpauschalen (diagnosis related groups, DRGs), die sich aus Diagnosen und durchgeführten
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen errechnen, über die Krankenkassen,
während Rehabilitationskliniken hauptsächlich über die gesetzliche Rentenversicherung
finanziert werden. Zudem erhalten Krankenhäuser eine Investitionsförderung für größere und
mittlere Investitionsmaßnahmen durch die Bundesländer [Simon 2017].
Die Leistungserbringer sind also Akteure in organisatorisch getrennten Sektoren, die
unterschiedliche Zielrichtungen in der Versorgung verfolgen, und ihre wirtschaftliche Existenz
auch aus unterschiedlichen Quellen sichern. Dazu kommt, dass sie auch unterschiedlichen
Berufsgruppen angehören, mit ihren jeweils spezifischen Ausrichtungen, Sichtweisen und
Fachterminologien. Weltweit ist eine wachsende Zahl von Patientinnen und Patienten auf die
Versorgung durch mehrere dieser unterschiedlichen Leistungserbringer angewiesen,
entweder nacheinander oder auch gleichzeitig, was eine Fragmentierung der Versorgung mit
sich bringt [Haggerty et al. 2003]. Zu den hiervon betroffenen Menschen zählen insbesondere
chronisch Kranke und Pflegebedürftige sowie Ältere. Als Beispiel für den schnellen Wechsel
zwischen Institutionen und Sektoren nennt das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung
in der Pflege (DNQP) [2009] die rasche Rehospitalisierung nach einem Krankenhausaufenthalt,
die verschiedene Gruppen von Entlassenen in unterschiedlichem Ausmaß betrifft. Als
besonders betroffene Gruppe werden hier Patienten mit chronischen Erkrankungen
identifiziert, insbesondere des Herz-Kreislaufsystems, des Atmungssystems sowie des
Stoffwechsels, und Patienten mit Krebserkrankungen, demenziellen und anderen psychischen
Erkrankungen, und mit länger anhaltenden Beeinträchtigungen nach Verletzungen. Die
Wahrscheinlichkeit für häufig stattfindende Wechsel zwischen den Versorgungssettings wird
zudem erhöht durch Umstände wie Abhängigkeit von Pflege, Bedarf an Medikamenten und
prekäre soziale Situationen. Einen weiteren begünstigenden Faktor stellt ein höheres
Lebensalter in Kombination mit den genannten Faktoren dar. So führt eine Kombination aus
hohem Alter, Armut und chronischer Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer
Heimunterbringung [DNQP 2009].
Um bestehenden Problemen bei der Kommunikation und Koordination zwischen den an der
Versorgung Beteiligten zu begegnen, wurden vom Gesetzgeber verschiedene Maßnahmen
ergriffen. 2004 wurde mit dem GKV-Modernisierungsgesetz der § 140a des fünften
Sozialgesetzbuches (SGB V) eingeführt, der es Krankenkassen erlaubt, Selektivverträge zur
integrierten Versorgung mit Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und Medizinischen
Versorgungszentren (MVZs) abzuschließen, mit dem Ziel, Schnittstellenprobleme zu
minimieren. Im Jahre 2011 wurden mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz die an der
integrierten Versorgung teilnehmenden Einrichtungen um ambulante und stationäre
Rehabilitationseinrichtungen, Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen, Praxiskliniken,
pharmazeutische Unternehmen und Hersteller von Medizinprodukten erweitert. Zudem
besteht für Patientinnen und Patienten seit 2007 ein Recht auf ein Versorgungsmanagement
(§ 11 Abs. 4 SGB V), und seit 2011 auf ein Entlassungsmanagement beim Übergang vom
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
9
Krankenhaus in nachgelagerte Versorgungsbereiche (§ 39 Abs. 1 SGB V). Nach einem
Gutachten des Sachverständigenrats zur Beurteilung der Entwicklung im Gesundheitswesen
(SVR-G) hat sich die Schnittstellenproblematik für chronisch Kranke und Pflegebedürftige bei
Wechseln zwischen den Versorgungssettings jedoch nicht verbessert, sondern es werden
weiterbestehende Versorgungsbrüche beschrieben, und zwar sowohl inter- als auch
intrasektoral. So wird ein Informations- und Koordinationsdefizit zwischen behandelnden
Ärztinnen und Ärzten für die kontinuierliche Behandlung entlang intersektoraler
Behandlungspfade beschrieben, ebenso wie bei der Sicherung einer sektorenübergreifenden
Arzneimitteltherapie. Auch dem Bereich der Pflege werden massive Kommunikations- und
Koordinationsprobleme bescheinigt, insbesondere bei der Entlassung aus dem Krankenhaus,
und ein vielfaches Fehlen von Modellen des Entlassungsmanagements nach den Vorgaben des
Expertenstandards bemängelt. In dem Gutachten wird erstmals der Begriff der
Versorgungskontinuität benannt, deren Herstellung als multiprofessionelle Aufgabe
beschrieben wird [SVR-G 2012].
2.2 Versorgungskontinuität als Konzept gegen Fraktionierung
Versorgungskontinuität (continuity of care) ist ein aus dem angloamerikanischen Bereich
stammendes Konzept und umfasst laut Haggerty et al. [2003] die Kernelemente der
individuellen Versorgung und der Versorgung über eine bestimmte Zeitspanne. Dabei ist
ausschlaggebend, wie die betroffene Person die Versorgung individuell im Zusammenhang mit
ihren gesundheitlichen Bedarfen und ihrem persönlichen Kontext erlebt, während der
Zeitraum der Versorgung die Dauer einer chronischen Erkrankung oder Pflegebedürftigkeit
oder aber einen konkreten Wechsel zwischen Versorgungssettings, beispielsweise bei einem
Krankenhauswechsel, umfassen kann. Versorgungskontinuität findet nach diesem Konzept in
drei verschiedenen Bereichen statt: Informations-Kontinuität bezeichnet die Information der
beteiligten Behandelnden über stattgefundene Ereignisse und deren Einschätzung sowie die
aktuellen Begleitumstände, um die laufende Versorgung angemessen gestalten zu können.
Management-Kontinuität soll die Versorgung durch ständige Anpassung an den wechselnden
Bedarfen der Empfängerinnen und Empfänger ausrichten. Beziehungs-Kontinuität meint eine
stabile therapeutische Beziehung zwischen Patientinnen und Patienten bzw.
Pflegebedürftigen und einem oder mehreren Versorgenden [Haggerty et al. 2003]. Zur
Bestimmung der Kontinuität bzw. Diskontinuität einer Versorgungssituation innerhalb dieser
Bereiche können, jeweils aus Sicht der Betroffenen, die Beziehung zu einem oder mehreren
Versorgern und deren Koordination untereinander, sowie die Einbeziehung der Betroffenen
in die Versorgung beurteilt werden [Haggerty et al. 2012]. Dabei wird Versorgungskontinuität
von Betroffenen nicht als nahtlose Versorgung durch Behandlungspfade, ein koordiniertes
Management oder normierte Informationswege wahrgenommen, sondern drückt sich in
einem Gefühl der Sicherheit und des Vertrauens aus, während Diskontinuität anhand von
Behandlungsfehlern und Versorgungslücken erfahren wird [Haggerty et al. 2013].
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
10
Das Konzept der Versorgungskontinuität wurde in den Folgejahren weiter untersucht und
fortgeschrieben. So gehören laut Berntsen et al. [2018] die Formulierung von Langzeit-Zielen,
das Vorhandensein von interdisziplinären Versorgungsplänen bei Vorliegen von
Multimorbidität, ein Monitoring des Versorgungsprozesses und die Evaluation der
Zielerreichung zu einer Personen-zentrierten integrierten Versorgung (person-centered
integrated care, PC-IC), was die Wichtigkeit des Bereichs der Management-Kontinuität
unterstreicht. Nach ersten Erfahrungen mit lebenslang andauernden Modellen der
Versorgungskoordination, die schon mit der pränatalen Diagnostik beginnen und die
Angehörigen einschließen, scheinen diese bei bestimmten schweren chronischen
Erkrankungen wie Spina bifida zu einer Verbesserung der Versorgung und Betreuung
insgesamt zu führen [Hopson et al. 2018]. Am Beispiel von Patientinnen und Patienten mit
chronischen Wunden konnten Przysucha et al. [2018] zeigen, dass Management-Kontinuität
in der Form funktionierender Netzwerke eine Voraussetzung für Informations-Kontinuität ist.
Zur Bedeutung der Beziehungs-Kontinuität konnte herausgestellt werden, dass sich der
Wechsel der primär versorgenden Personen, insbesondere in Verbindung mit demographisch
bedingten und sozialen Herausforderungen und medizinischer Komplexität, bei Personen mit
der chronischen Erkrankung Diabetes mellitus negativ auf die interpersonelle
Versorgungskontinuität (interpersonal continuity of care, ICoC) und damit auf die
Versorgungsqualität insgesamt auswirkt [Everett et al. 2018]. Eine Kontinuität der Information
wird dagegen durch die Einrichtung einer elektronischen Patientenakte mit Zugang für alle
relevanten an der ambulanten und stationären Versorgung Beteiligten zwar erleichtert, aber
nicht allein durch diese garantiert. In einer Studie zum Informationsaustausch zwischen den
Dokumentationen hausärztlicher und psychiatrisch-fachärztlicher Praxen zeigt sich, dass sich
Angaben zur psychiatrischen Konsultation in den hausärztlichen Dokumentationen bei
wechselseitigem Zugang zu einer elektronischen Patientenakte deutlich häufiger finden
lassen, als dies ohne diesen der Fall ist (46% vs. 11%), aber bei weitem nicht in allen [Colaiaco
et al. 2018]. Auch wenn nach der Einschätzung Pflegender die Nutzung effektiver und
zeitnaher elektronischer Kommunikationswege die Sicherheit und Versorgungsqualität
Pflegebedürftiger beispielsweise nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus erhöht, ist doch
in vielen Fällen das Einholen fehlender Informationen notwendig [Helleso et al. 2018]. Hier
sind offenbar weitere Anstrengungen zur Entwicklung von Instrumenten zur Sicherung der
Informationskontinuität notwendig.
Die bestehenden Mängel im Bereich der kontinuierlichen Versorgung mit
Gesundheitsleistungen, insbesondere bei Vorliegen chronischer Erkrankungen, wurden
inzwischen vom Gesetzgeber erkannt, und es wird mit verschiedenen Mitteln versucht, hier
gegenzusteuern. So sollen nach dem Gesetz für sichere digitale Kommunikation und
Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze (E-Health-Gesetz)
Patientinnen und Patienten, die mindestens drei Medikamente gleichzeitig gebrauchen, die
Möglichkeit haben, einen elektronischen Medikationsplan auf ihrer elektronischen
Gesundheitskarte (eGK) speichern zu lassen, so dass dieser allen Behandelnden und
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
11
Apotheken bei Zustimmung der betroffenen Person zur Verfügung steht. Es sind verschiedene
Spezifikationen solcher Medikationspläne erprobt worden, und zurzeit werden von der
Standardisierungsorganisation HL7 Anstrengungen unternommen, diese Formate
anzugleichen und unter ihnen eine Interoperabilität herzustellen. Ebenso soll die Speicherung
von Notfalldaten auf der eGK ermöglicht werden. Ab 2019 ist die Einrichtung einer
elektronischen Patientenakte (ePA) vorgesehen, in der unter Nutzung der eGK Daten über
Befunde, Diagnosen, Therapien und Berichte gespeichert und gelesen werden können.
Weitere Bestandteile des E-Health-Gesetzes sind das Versichertenstammdatenmanagement
in Arztpraxen und die Möglichkeit des Versendens elektronischer Arztbriefe, für die finanzielle
Anreize geboten werden [Bundesgesetzblatt 2015]. All diese Bemühungen werden aber nur
erfolgreich sein können, wenn es gelingt, die Kommunikation zwischen den an der Versorgung
Beteiligten so zu gestalten, dass durch Informationskontinuität, neben Management- und
Beziehungskontinuität, eine umfassende Versorgungskontinuität unterstützt wird.
2.3 Kommunikation zur Herstellung von Informationskontinuität
Die arbeitsteilige Erbringung von Leistungen durch eine Vielzahl von Personen und
Institutionen, die jeweils Einzelleistungen erbringen, bedingt eine Vielzahl an
Berührungspunkten, an denen mittels Kommunikation die sinnvolle Koordination dieser
Leistungen hergestellt werden muss [Nerdinger 2014]. Kommunikation beinhaltet dabei nicht
nur den reinen Informationsaustausch zwischen den Beteiligten, sondern ist immer auch mit
einer Intention verbunden, will Sinn vermitteln und bedient sich symbolischer Zeichen [Beck
2007]. Die beschriebene Fraktionierung des Gesundheitswesens und die damit gegebene
Gefährdung der Versorgungskontinuität erfordern ein hohes Maß an Kommunikation. Vor
diesem Hintergrund erscheint es lohnenswert, sich näher mit dem Wesen von Kommunikation
im Allgemeinen auseinanderzusetzen, um darüber potenzielle Einzellösungen betrachten zu
können.
Kommunikation findet nach mehreren Modellen zwischen mindestens zwei Beteiligten statt.
So ist nach dem Organon-Modell von Bühler [1934] die benutzte Sprache das symbolische
Zeichen, das als Werkzeug (gr. organon) zur Kommunikation dient, mit dessen Hilfe „einer“
„dem anderen“ etwas über „die Dinge“ mitteilt [Bühler 1934, S. 25]. Kommunikation findet
also zwischen einem Sender und einem Empfänger statt, wobei Gegenstände und
Sachverhalte Objekte der Kommunikation sind. Das Zeichen als zentrales Element hat dabei
drei verschiedene Funktionen: Es ist Ausdruck für den Sender, dient als Darstellung für
Gegenstände und Sachverhalte und als Appell an den Empfänger (Abb. 1).
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
12
Abb. 1: Organon-Modell der Kommunikation (eigene Darstellung nach Bühler 1934)
Die Ausdrucksfunktion besteht darin, dass die Art und Weise des Gebrauchs des Zeichens
etwas über den Zustand und die Intention des Senders aussagt. Die Appellfunktion beinhaltet,
dass das Zeichen als Signal beim Empfänger wirkt, um bestimmte Auswirkungen auszulösen.
Die Darstellungsfunktion besagt, dass das Zeichen Informationen über Inhalte von
Gegenständen und Sachverhalten liefert und damit zum Symbol von Objekten wird. In der
Kommunikation sind immer alle drei Funktionen vorhanden, wobei in der konkreten Situation
je nach Art der Kommunikation eine der drei Funktionen die dominante ist [Bühler 1934].
Hierauf aufbauend entwickelte Jacobson [1960] sein Kommunikationsmodell, nach dem
ebenfalls ein Sender und ein Empfänger miteinander kommunizieren, indem eine Information
oder Botschaft zwischen ihnen ausgetauscht wird. Als weitere Faktoren kommen hinzu: Der
Kontext, der dazu beiträgt, dass die Botschaft Inhalte vermitteln kann, der Kontakt, der den
physischen Austausch der Botschaft ermöglicht, sowie der Code, der dafür sorgt, dass die
Botschaft in einer für Sender und Empfänger verständlichen Form ausgetauscht wird (Abb. 2).
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
13
Abb. 2: Kommunikationsmodell nach Jacobson (eigene Darstellung nach Jacobson 1960)
Dieses ursprünglich zur literaturwissenschaftlichen Textanalyse entworfene Modell
verdeutlicht, dass die zwischen Sendern und Empfängern ausgetauschten Botschaften oder
Informationen verschiedenen Einflüssen (Kontext, Kontakt und Code) ausgesetzt sind, die für
ihre Übermittlung notwendig sind, durch die sie aber auch verändert werden können.
Nach dem Vier-Seiten-Modell von Schulz von Thun [2014] enthalten Botschaften oder
Nachrichten vier Aspekte oder Ebenen:
1. Den Sachaspekt, der den Gegenstand der Nachricht inhaltlich beschreibt,
2. die Selbstaussage, in der Informationen über den Sender deutlich werden,
3. den Beziehungsaspekt, der eine Aussage über die Beziehung zwischen Sender und
Empfänger trifft, und
4. den Appell, der den Empfänger zu bestimmten Reaktionen veranlassen soll.
Durch unterschiedliche Gewichtung dieser vier Ebenen durch Sender und Empfänger können
der Inhalt und die Intention einer ausgetauschten Information verändert oder verfälscht
werden, indem z. B. der Empfänger in ihr hauptsächlich einen Appell wahrnimmt, während für
den Sender der Sachaspekt im Vordergrund steht [Schulz von Thun 2014].
Diese und andere Theorien und Modelle betrachten und erklären Kommunikation aus
unterschiedlichen Blickwinkeln und setzen unterschiedliche Schwerpunkte, und gelangen so
auch zu unterschiedlichen Darstellungen und Interpretationen von Kommunikation. Um
dieses Dilemma aufzulösen, entwickelte Craig [1999] ein Metamodell, nach dem
Kommunikation aus verschiedenen Richtungen betrachtet und mit unterschiedlichen
Fragestellungen untersucht werden kann. Dabei können dann bereits bestehende
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
14
Kommunikationsmodelle herangezogen werden. Craig schlägt sieben Betrachtungsweisen
von Kommunikation vor:
1. Rhetorisch: Betrachtung der Kunst des Diskurses
2. Semiotisch: Betrachtung der Vermittlung durch Zeichen
3. Phänomenologisch: Betrachtung der persönlichen Erfahrung während der
Kommunikation
4. Kybernetisch: Betrachtung des Informationsflusses
5. Sozio-psychologisch: Betrachtung der Interaktion zwischen den Kommunizierenden
6. Sozio-kulturell: Betrachtung der sozialen Strukturen und Prozesse der
Kommunizierenden
7. Kritisch: Betrachtung der Veränderungen, die Kommunikation auslöst und denen sie
selbst ausgesetzt ist [Craig 1999]
So kann und muss auch Kommunikation im Gesundheitswesen aus verschiedenen
Blickwinkeln betrachtet und untersucht werden. Ein hier gebräuchliches Modell enthält, in
Anlehnung an Bühler oder Jacobson, die Elemente Sender, Nachricht und Empfänger, wobei
die Nachricht vom Sender codiert wird und vom Empfänger wieder decodiert werden muss [z.
B. Wingchen 2014], (Abb. 3).
Abb. 3: Sender-Nachricht-Empfänger-Modell (eigene Darstellung nach Wingchen 2014)
Damit die Nachricht kommuniziert werden kann, müssen Sender und Empfänger jeweils über
den Code verfügen, mit dem die Nachricht in eine übermittelbare Form gebracht wird, und
mit dem sie aus dieser wieder in eine verstehbare Form gebracht werden kann. Dieser Code
kann eine Sprache sein, oder aber eine Systematik zur Einordnung von Sachverhalten. Im
Gesundheitswesen kann dies, bedingt durch seine Komplexität, ein Hindernis darstellen, wenn
von den kommunizierenden Personen und Institutionen verschiedene Fachterminologien
oder Systematiken als Codes benutzt werden. Hier ist es also notwendig, an den
Berührungspunkten zwischen den an der Versorgung Beteiligten einen Konsens über die
verwendeten Codes herbeizuführen und diese anzuwenden, wenn Kommunikation zur
Herstellung von Informationskontinuität als Voraussetzung für Versorgungskontinuität
gelingen soll. Ebenso spielt aber der von Jacobson [1960] Kontakt genannte Faktor eine Rolle,
der die physische Voraussetzung zur Übermittlung von Informationen darstellt und auch im
Gesundheitswesen hierfür vorhanden sein muss. Er bezeichnet hier die verschiedenen Kanäle,
über die Kommunikation zwischen den beteiligten Personen und Institutionen intersektoral
und interprofessionell stattfindet. Diese müssen, wiederum als Voraussetzung für
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
15
Versorgungskontinuität, für die Beteiligten zur Herstellung gelingender Kommunikation
erreichbar und bedienbar sein.
Um eine reibungslose, kontinuierliche Versorgung von Patientinnen und Patienten über
Sektoren- und Berufsgrenzen hinweg zu gewährleisten, ist aber mehr als die bloße
Übermittlung sachlicher Informationen notwendig. Vielmehr bedarf es eines gemeinsamen,
mehrere Berufsgruppen einschließenden umfassenden Fallverständnisses („common
ground“, [Flemming et Hübner 2013]). Die Beteiligten kommunizieren, neben einer
sachlichen, auf mehreren Ebenen miteinander, indem sie ihre Beziehung zueinander
ausdrücken oder implizit voraussetzen, Aussagen über sich selbst, ihren Informationsstand
und ihre Intentionen machen, und explizit oder implizit bestimmte Reaktionen erwarten
[Schulz von Thun 2014]. Sie treffen auf diesen Ebenen Vereinbarungen darüber, welche
Informationen relevant sind, in welcher Struktur sie vorliegen sollen und in welcher (Fach-)
Sprache sie verfasst sind. Zu diesen Informationen gehören zur Gewährleistung eines
gemeinsamen Fallverständnisses neben objektiven Daten auch deren Interpretationen und
Schlussfolgerungen, Schilderungen, persönliche Einschätzungen und Prognosen [Flemming et
Hübner 2013]. Zudem sind gemeinsame Kenntnisse über organisatorische und soziale
Kontexte notwendig [Flemming 2015, Jacobson 1960, Craig 1999].
Die Kommunikation zur Herstellung eines gemeinsamen Fallverständnisses als Voraussetzung
für Versorgungskontinuität kann auf synchrone oder asynchrone Weise erfolgen. Beispiele für
synchrone Kommunikation sind das Gespräch von Angesicht zu Angesicht oder das Telefonat,
für asynchrone die Kommunikation per Email oder Brief. Die Qualität der Kommunikation
ändert sich im Hinblick auf verschiedene Aspekte abhängig davon, in welchem Modus und mit
welcher Intention sie stattfindet. So sind die Inhalte bei synchroner Kommunikation flüchtig,
während sie bei asynchroner persistent sind, und die Fehleranfälligkeit ist bei synchroner
Kommunikation hoch, bei asynchroner dagegen gering. Hervorzuheben ist hier der
Unterschied zwischen Kommunikation und Dokumentation: Während Kommunikation
konkret auf einen oder mehrere Empfänger abzielt, erfolgt bei der Dokumentation die
Informationsweitergabe ungerichtet, da sie nicht an einen konkreten Empfänger gerichtet ist,
sondern allgemein Sachverhalte und Handlungen festhält, und ihr Informationsgehalt ist je
nach Empfänger unterschiedlich [Flemming 2015].
Eine intersektorale und interprofessionelle Kommunikation im Gesundheitswesen, die
Informationskontinuität als Voraussetzung für Versorgungskontinuität gewährleisten soll,
muss also auf mehreren Ebenen stattfinden, und es bedarf einer guten Abstimmung zwischen
den Beteiligten. Die Informationswege müssen für alle Beteiligten zugänglich und nutzbar und,
ebenso wie die Kommunikationsmodi, der jeweiligen Kommunikationssituation angepasst
sein. Zudem muss ein Konsens über die verwendete Codierung der übertragenen
Informationen herrschen und diese für Sender und Empfänger anwendbar und praktikabel
sein. Diese Voraussetzungen für gelingende Kommunikation sind durch eine Vernetzung
zwischen den Sektoren, Institutionen und Berufsgruppen im Gesundheitswesen zu erreichen.
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
16
Als Mittel der Vernetzung bietet sich elektronische Informations- und
Kommunikationstechnologie an. Während viele Kommunikationsvorgänge im
Gesundheitswesen traditionell über mündliche Kanäle oder Papierwege erfolgen und
größtenteils wenig strukturiert und unreflektiert sind, ergibt sich durch eine teilweise
Neugestaltung der Kommunikation mit elektronischen Mitteln die Chance, Kommunikation
zwischen den Beteiligten neu zu denken und zu gestalten. Elektronische Kommunikation stellt
lt. Koch [2017] keine Hürde in der Kommunikation im Gesundheitswesen dar, sondern schärft
durch gemeinsamen Gebrauch von Strukturen, Terminologien und Werkzeugen das
Verständnis für die interprofessionelle und interpersonelle Verständigung. Das Ziel muss
dabei sein, ein gemeinsames Fallverständnis unter Einbeziehung der beteiligten Institutionen
und Berufsgruppen zu erlangen.
2.4 Elektronische Vernetzung
2.4.1 Bedeutung und Realisierung der elektronischen Vernetzung
Eine Vernetzung zum Zweck des elektronischen Austauschs von Informationen und
Botschaften zur Herstellung einer möglichst umfassenden und für alle Beteiligten nutzbaren
Falldarstellung in Gesundheitssystemen hat Auswirkungen auf die Art und Häufigkeit des
Gebrauchs seiner Einrichtungen, die Qualität der Versorgung der Bevölkerung mit
Gesundheitsdienstleistungen und die dafür entstehenden Kosten. In einem umfassenden
Literaturreview zur Untersuchung der Auswirkungen von elektronischen Systemen zum
Informationsaustausch im Gesundheitswesen, in dem 63 Quellen neueren Datums (zwischen
Mai 2014 und Juni 2017) analysiert wurden, ist laut Menachemi et al. [2018] nach Einführung
solcher Systeme eine Steigerung der Versorgungsqualität festzustellen, etwa durch einen
verbesserten Abgleich von Medikationen, komplettierte Krankenakten und die Vermeidung
von Versorgungsbrüchen. Insbesondere bei der gleichzeitigen oder wechselnden
Inanspruchnahme mehrerer Gesundheitseinrichtungen, bedingt durch das Vorliegen von
Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit, ergeben sich Vorteile durch effektive Koordination
der Versorgung und klinische Entscheidungsunterstützung. Gleichzeitig ist ein Rückgang der
Wiedereinweisungen in Krankenhäuser, des Aufsuchens von Notfallambulanzen und der
verordneten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu verzeichnen, in Verbindung
mit sinkenden Kosten für die Gesamtversorgung [Menachemi et al. 2018]. Die Bedeutung der
Verfügbarkeit von Informationen wird am Beispiel der Notfallaufnahmen von Krankenhäusern
deutlich, die auf zeitnahe, exakte und vollständige anamnestische Befunde angewiesen sind,
um Diagnostik und Therapie zielführend, angemessen und ressourcenschonend durchführen
zu können [Lenert et al. 2012]. Hier wird das Vorhandensein von Daten aus vorangegangenen
Fällen als unabdingbar angesehen, um Informationslücken zu schließen, redundante
diagnostische und therapeutische Verfahren zu vermeiden, Zeit zu sparen und klinische
Ergebnisse für den Patienten zu verbessern [Winden et al. 2014]. Dabei ist es entscheidend,
dass keine Insellösungen geschaffen werden, die einen eng umschriebenen Kreis von
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
17
Anwendenden bedienen. Notwendig sind vielmehr elektronische Gesundheitsakten, die den
Bedarfen von Praktizierenden und Forschenden, des Gesundheitssystems und der
Patientinnen und Patienten gerecht werden [Wright et al. 2017]. Insgesamt kann ein
Qualitätszuwachs für das Gesundheitswesen beim Gebrauch elektronischer
Informationssysteme, z. B. durch höhere Impfraten oder die Identifikation
krankheitsauslösender Faktoren durch verbesserte Nutzungsmöglichkeiten vorhandener
Daten, festgestellt werden [Menachemi et al. 2018].
In verschiedenen Ländern kommen bereits berufs- und sektorenübergreifende Systeme zur
landesweiten Vernetzung des Gesundheitswesens unter Nutzung elektronischer
Patientenakten zum Einsatz, die z. T. unterschiedlich ausgeprägt sind. Im Folgenden werden
die Systeme dreier europäischer Länder vorgestellt.
Ein Beispiel für elektronische Vernetzung stellt das in Österreich praktizierte Verfahren dar. In
Österreich gehören nahezu alle Bürgerinnen und Bürger einer gesetzlich vorgeschriebenen
Krankenversicherung als Teil des Sozialversicherungssystems an, von der 76% der
Gesamtausgaben für Gesundheit aufgebracht werden [Bertelsmann Stiftung 2018]. Die
elektronische Gesundheitsakte (ELGA) wurde hier ab 2004 als nationale IT-Infrastruktur für
das Gesundheitswesen konzipiert und seit 2009 mit Gründung der ELGA GmbH umgesetzt
[Kollmann et al. 2017, ELGA GmbH 2017]. Es handelt sich dabei um ein Verbundsystem, in dem
die gesundheitsrelevanten Daten dezentral bei den Gesundheitsdienstanbietern (GDAs), d. h.
bei den Leistungserbringern, gespeichert und damit auch in deren Verantwortungsbereich
bleiben. Das ELGA-System arbeitet mit den Systemen der GDAs zusammen und überwindet
somit Systemgrenzen, indem es einheitliche Strukturen zur Identifikation von Personen,
Dokumentenarten und Informationen sowie Standards für die verwendeten Terminologien
und Codes anwendet. Es enthält Verzeichnisse der bei den verschiedenen Anbietern
vorhandenen Daten und Links zu diesen [Huber 2012]. Lediglich die Daten zur Anwendung „e-
Medikation“ mit Verordnungen und Abgaben von Medikamenten sowie eine Medikationsliste
sind als direkte Informationen im ELGA-System gespeichert [Kollmann et al. 2017].
Grundsätzlich nehmen alle österreichischen Bürgerinnen und Bürger an diesem System teil,
es sei denn, dass sie diesem ausdrücklich widersprochen und damit ihre Teilnahme abgelehnt
haben (Opt-Out-Prinzip [Huber 2012]).
Als Kernanwendungen sind neben der e-Medikation eine e-Entlassungsinformation als
ärztlicher und/oder pflegerischer Entlassungsbericht aus dem Krankenhaus, ein e-Befund
Labor und ein e-Befund Radiologie vorgesehen, wobei diese neben Text- auch Bilddateien
enthalten können [Ströher et Honekamp 2011]. Zusätzlich können weitere Daten wie ein e-
Impfpass oder Daten zu Wellness, Lebensführung, Diäten usw. verwaltet werden [Huber
2012]. Bisher sind in Österreich die Anwendungen e-Befund und e-Medikation im Einsatz
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
18
[Kollmann et al. 2017], die als Transferdokumente durch die Standardisierungsorganisation
HL7 festgeschrieben wurden.
Im Gegensatz zum österreichischen wird das Gesundheitssystem in Großbritannien über
Steuern finanziert und steht grundsätzlich allen Bürgerinnen und Bürgern unentgeltlich zur
Verfügung. Die Landesteile Schottland, Wales und Nordirland besitzen jeweils eigene
Gesundheitsministerien und -verwaltungen, denen innerhalb dieses Rahmens die
Ausgestaltung der Versorgungssysteme (National Health Services, NHS) obliegt. Lediglich für
NHS England ist das Gesundheitsministerium Gesamtbritanniens direkt zuständig. Als Beispiel
wird im Folgenden das in England im Einsatz befindliche System Summary Care Record (SCR)
beschrieben.
Die Koordination von Gesundheitsdienstleistungen geschieht in England durch
niedergelassene Hausärztinnen und -ärzte (General Practicioners, GPs), die für Bürgerinnen
und Bürger die erste Anlaufstelle zur Gesundheitsversorgung sind und allgemeinmedizinische
diagnostische und therapeutische Maßnahmen durchführen. Diese leiten im Bedarfsfall zu
weiterer fachärztlicher und/oder stationärer Therapie an Krankenhäuser weiter [Bertelsmann
Stiftung 2018]. Die GPs legen für ihre zu Versorgenden SCRs an. Diese sind elektronische
Patientenakten, auf die im Bedarfsfall auch andere Gesundheitsdienstleister in England
zugreifen können, sofern sie dafür autorisiert und technisch ausgestattet sind. Sie enthalten
neben Namen, Adresse, Geburtsdatum und einem eindeutigen Identifikations-Code Daten zur
Medikation, zu Allergien und andere medizinische Informationen. Die Daten werden in Kopie
in einer zentralen Akte gespeichert, während ihre Originale an den Ursprungsorten
verbleiben. Außer der für die ärztliche Dokumentation vorgeschriebenen Nomenklatur
SNOMED-CT gibt es keinen verpflichtenden semantischen Standard [Bertelsmann Stiftung
2018]. Ein Zugriffsrecht auf die im SCR gespeicherten Daten haben im Rahmen der ihnen
zugeteilten Rolle nur Gesundheitseinrichtungen mit Erlaubnis der betroffenen Person. Wenn
eine Person nicht am SCR-System teilnehmen möchte, kann sie ihren GP beauftragen, ihre
Akte zu löschen. Das englische System ist also, wie das österreichische, ein Opt-Out-System,
wobei in England die GPs als in jede Transaktion einzubeziehende Instanzen eine Schlüsselrolle
einnehmen [HSCIC 2016]. Begleitend und ergänzend zum System der SCRs existiert eine
sichere nationale Netzinfrastruktur, ein Bildarchivierungs- und Kommunikationssystem und
ein elektronischer Terminbuchungs- und Rezeptservice. Patientinnen und Patienten können
sich über ein Gesundheitsportal über verfügbare Dienstleistungen und
Behandlungsmöglichkeiten informieren, und Daten werden zentral gesammelt und
aufbereitet [Bertelsmann Stiftung 2018]. Während die Etablierung und Anwendung eines
eHealth-Systems insgesamt in Gesamt-Großbritannien oberhalb des Durchschnitts in der
Europäischen Union liegen, wird der Gebrauch einer elektronischen Patientenakte in allen
Teilbereichen des Gesundheitssystems hier als unterdurchschnittlich bewertet [JRC 2013].
Elektronische Kommunikation zwischen ambulantem und stationärem Sektor sowie
telemedizinische Anwendungen finden kaum statt, und auch die Nutzung des
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
19
Terminbuchungsservice stößt auf Widerstand. Als Gründe hierfür können sowohl von
Patientinnen und Patienten als auch Professionellen gefühlte Einschränkungen ihrer
Handlungsfreiheit durch die Technologie gesehen werden, ebenso wie die Infragestellung
ihrer sozialen Rollen, die Nichtbeachtung gewachsener, lokaler Gegebenheiten und
mangelnde Akzeptanz der die Technologie intendierenden politischen und ökonomischen
Ziele [Greenhalgh et al. 2014].
In Estland ist die Digitalisierung des Gesundheitswesens Teil einer nationalen
Gesamtstrategie, durch die mittels Informations- und Kommunikationstechnologie die
Wettbewerbsfähigkeit der Wirtschaft, das Wohlergehen der Bevölkerung und die Effektivität
der öffentlichen Verwaltung gestärkt werden sollen. Die elektronische Vernetzung des
Gesundheitswesens ist in Estland im europäischen Vergleich am umfassendsten ausgebaut,
während die Ausgaben für Gesundheitsdienstleistungen mit 6,3% des Bruttoinlandsprodukts
vergleichsweise niedrig ausfallen. 95% der estnischen Bevölkerung sind über die gesetzliche
Krankenversicherung Estonian Health Insurance Fund (EHIF) versichert. Die Versorgung erfolgt
durch ambulante Primär- und Notfallversorgung, Pflegeeinrichtungen und Krankenhäuser.
Fachärztliche Leistungen werden überwiegend durch Krankenhaus-Ambulanzen erbracht.
[Bertelsmann Stiftung 2018].
Elektronische Patientenakten (ePAs) werden von den Gesundheitsdienstleistern in deren
lokalen Datenbanken angelegt und müssen technische und semantische Voraussetzungen
erfüllen, um mit dem Estonian National Health Information System (ENHIS) kommunizieren zu
können. Es besteht ein Opt-Out-Recht für die Einsichtnahme und Weitergabe von Daten
einzelner oder aller ePAs, die Dokumentation von Gesundheitsdienstleistungen in diesen
Akten ist aber gesetzlich vorgeschrieben. Jeder Arzt und jede Ärztin kann auf jede ePA
zugreifen, sofern er oder sie bei einem lizensierten estnischen Arbeitgeber beschäftigt ist und
die Patientin oder der Patient den Zugriff nicht verweigert oder eingeschränkt hat. Der Zugang
von Bürgerinnen und Bürgern zu einem Patienten-Portal (PP) ist über den elektronischen
Personalausweis, der auch für andere öffentliche Dienste genutzt wird, von stationären und
mobilen Geräten aus möglich [Bertelsmann Stiftung 2018]. Von hier aus kann jede Bürgerin
und jeder Bürger praktisch alle Daten in allen eigenen ePAs einsehen, aber nicht ändern. Sie
oder er kann aber persönliche Daten innerhalb des Portals bearbeiten, Zugriffe auf ePAs
verweigern oder erlauben und eine Protokollierung der erfolgten Zugriffe einsehen. Die
Bereitstellung gesundheitsbezogener persönlicher Daten beginnt mit dem Geburtsbericht und
umfasst jede klinische Dokumentation. Einweisungs- und Entlassungsbriefe in und aus
Krankenhäusern werden im PP bereitgestellt und können dort von den Empfangenden
abgerufen und auch von den Betroffenen selbst eingesehen werden. Es bestehen außerdem
die Möglichkeiten, Einwilligungen z. B. in den Empfang von Bluttransfusionen oder die
Organspende zu erteilen, Anfragen an Gesundheitsbehörden zu stellen oder andere Personen
als Bevollmächtigte für die Kommunikation über das PP einzusetzen. Auch die Verschreibung
und Aushändigung von Medikamenten wird über das PP abgewickelt und protokolliert. Der
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
20
estnische Staat hat das Recht zur Nutzung aller Gesundheitsdaten in anonymisierter Form,
dies kann von den Betroffenen nicht verweigert werden [Nohr et al. 2017]. Bürgerinnen und
Bürger haben also die Kontrolle über ihre Gesundheitsdaten, außer zur Nutzung für
statistische Zwecke, können sich aber der Teilnahme an diesem System auch nicht entziehen.
Die Betrachtung verschiedener Systeme zur elektronischen Vernetzung und Kommunikation
im Gesundheitswesen zeigt, dass die Nutzung und die Auswirkungen eines Systems abhängig
vom Grad seines Ausbaus und seiner Etablierung sind. So wurde in Estland die elektronische
Vernetzung insgesamt als nationales Ziel deklariert und speziell im Gesundheitswesen in die
Strukturen und Prozesse integriert. Dementsprechend ist im Bedarfsfall ein direkter
Informationsfluss zwischen den Akteuren unter Einbeziehung der Betroffenen möglich.
Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass neben der Interoperabilität der
Systemkomponenten (vgl. Kap. 3.4.3) die technischen Bedingungen für eine Vernetzung
realisiert wurden.
2.4.2 Technische Realisierung der Vernetzung
Die Architektur einer Vernetzung von Computern und Systemen im Gesundheitswesen und
der mit und in ihnen arbeitenden Menschen kann innerhalb einer bestehenden physikalischen
Vernetzung, also z. B. im Intranet einer Organisation oder im Internet, konstruiert sein. Die
Ausprägung der Architektur hängt von den gegebenen gesetzlichen Vorgaben und der sozialen
Struktur unter den Teilnehmenden ab. Sie wird von den technischen Voraussetzungen und
Gegebenheiten ebenso geprägt wie von den Aktions- und Zugriffsrechten und
-beschränkungen, die ihrerseits von den gesetzlichen und sozialen Bedingungen abhängen.
Die Architektur legt den Grad der Freiheit für jedes Mitglied des Netzwerks fest, die Art und
das Ausmaß der Kontrolle, die über sie ausgeübt wird, und definiert die Rechte zur Ausübung
von Tätigkeiten. Sie bestimmt, auf welche Informationen jedes Mitglied zugreifen darf, und
ob und wie es diese speichern, verarbeiten und weiterleiten darf. Sie hat daher Einfluss auf
die Persönlichkeitsrechte von Menschen, sowohl als Handelnde als auch als Objekte der
elektronischen Datenverarbeitung. Sie ist nicht nur ein Ergebnis der gesetzlichen und sozialen
Voraussetzungen einer Gesellschaft, sondern gestaltet diese bei sich ändernden technischen
und sozialen Rahmenbedingungen mit [Solove 2003]. Während in der Vergangenheit Modelle
zum elektronischen Austausch von Gesundheitsdaten auf die ärztliche Information und
Entscheidungsunterstützung fokussierten, schließen diese mittlerweile, neben den Interessen
der Betroffene selbst, zunehmend die Bedarfe anderer Berufsgruppen im Gesundheits- und
Sozialwesen ein [Vest et Jasperson 2012].
Modelle zum elektronischen Informationsaustausch im Gesundheitswesen unterscheiden sich
teilweise in ihrem Aufbau, umfassen aber meist Arztpraxen, Krankenhäuser und andere
relevante Stakeholder einer Region und werden von lokalen Betreibern unterhalten
[Kierkegaard et al. 2014, Vest 2017]. Diese können in privater oder öffentlicher Trägerschaft
sein und bieten eine Plattform, über die die Gesundheitsinformationen ausgetauscht werden
können (vendor-mediated exchange). Der Informationsaustausch kann dabei auf zwei
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
21
verschiedene Arten gestaltet sein: Im Push-Modus stellt die sendende Institution der
empfangenden die Information über die Plattform aktiv zur Verfügung, nachdem sie von
dieser angefordert wurde. Im Pull-Modus greift die empfangende Stelle aktiv auf die
Information im System der abgebenden zu, nachdem deren Existenz auf der Plattform
angezeigt wurde [Kierkegaard et al. 2014]. Alternativ dazu kann durch Kooperation der
beteiligten Einrichtungen die Möglichkeit geschaffen werden, direkt auf das System der
Einrichtung, die die Information hält, zuzugreifen, ohne dass eine zentrale Instanz passiert
werden muss (Point-to-point-Modus [vgl. Vest et al. 2013]).
Diese Modelle benötigen Voraussetzungen, um die Information und Kommunikation zwischen
den Beteiligten zu ermöglichen. Die betroffenen Personen müssen eindeutig identifizierbar
sein, damit ihnen ihre Daten sicher zugeordnet werden können. Dies gilt auch für die
Gesundheitsdienstleister, die diese Daten erzeugen, speichern, zur Verfügung stellen und auf
sie zugreifen. Bei Push- und Pull- Modellen muss ein Portal oder eine Plattform vorhanden
sein, über die auf die vorhandenen Daten zugegriffen werden kann, und die gegebenenfalls
auch weitere Möglichkeiten der Information und Kommunikation bietet. Den beteiligten
Personen und Institutionen müssen innerhalb eines Berechtigungssystems Rollen zugewiesen
sein, die ihre Rechte, Pflichten und Verantwortlichkeiten innerhalb des Systems eindeutig
definieren [Solove 2003]. Die zu kommunizierenden Daten müssen in einer für alle Beteiligten
lesbaren Form für diese zugänglich sein, was bedeutet, dass die verwendeten Systeme
miteinander kommunizieren und die Informationen des jeweils anderen Systems lesen und
interpretieren können, also interoperabel sind. Unter diesen Bedingungen stellt elektronische
Informations- und Kommunikationstechnologie keine Hürde in der intersektoralen,
interprofessionellen und interpersonalen Kommunikation dar, sondern begünstigt diese [Koch
2017].
2.4.3 Interoperabilität
Neben der technischen Interoperabilität der verwendeten Systeme, durch die eine
Übermittlung von Informationen erst möglich wird, sind inhaltlich vor allem die syntaktische
und die semantische Interoperabilität wichtige Voraussetzungen. Diese gewährleisten, dass
die übermittelten Informationen für Menschen und Maschinen lesbar sowie eindeutig und
relevant sind [Blobel et Pharow 2009]. Interoperabilität bedingt also, dass die Informationen
ohne Verlust an Inhalt und Sinnhaftigkeit von den Angehörigen der verschiedenen
Einrichtungen, Sektoren und Berufsgruppen gelesen und interpretiert werden können.
Zur Sicherstellung der syntaktischen Interoperabilität bedarf es der Festlegung, welche die
potenziell zu übermittelnden Informationen sind, und in welcher Struktur diese angeordnet
sein sollen. Diese eindeutige Zuordnung für jede einzelne Information innerhalb einer Struktur
ermöglicht es sowohl dem sendenden als auch dem empfangenden System, diese Information
sicher zu identifizieren und ihrem Kontext zuzuordnen. Dazu muss die Anordnung der
Informationen standardisiert sein, damit alle an der Übermittlung teilnehmenden Systeme in
der Lage sind, diese sicher zu platzieren und auszulesen. Das empfangende System kann dann
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
22
aus den strukturiert vorliegenden Informationen diejenigen auswählen, die für das jeweilige
Setting relevant sind. Dazu ist eine Übereinkunft der teilnehmenden Systeme darüber
notwendig, welche die relevanten und zu übermittelnden Informationen sind, in welcher
Struktur sie übermittelt werden und dass das Fehlen von Informationen dem empfangenden
System angezeigt wird [Hübner et al. 2016(1)].
Die semantische Interoperabilität bezieht sich hingegen auf die genauen Bezeichnungen der
Informationen, also z. B. auf die möglichen Ausprägungen von Merkmalen. Sowohl für das
sendende als auch für das empfangende System muss die Bedeutung und Interpretation einer
Information eindeutig sein. Hierfür können feststehende Vokabularien und Terminologien
verwendet werden, auf die sich die an der Kommunikation teilnehmenden Parteien geeinigt
haben. Um maschinenlesbar zu sein, sind die einzelnen Informationen innerhalb der
Terminologien codiert. Wenn in den verschiedenen Settings unterschiedliche Terminologien
eingesetzt werden, ist eine eindeutige Zuordnung von Termini oder Codes zu denen mit
gleicher Bedeutung in einer anderen Terminologie möglich, so dass jede in einer Terminologie
verfasste Information auch in anderen eindeutig bezeichnet werden kann. Aber auch als
Freitext verfasste Informationen können am für sie passenden Ort innerhalb einer Struktur
untergebracht, übermittelt und gelesen werden [Hübner et al. 2016(1)].
Die Herausforderung besteht also darin, relevante Informationen in einer sinnvollen,
standardisierten Struktur und Terminologie auszutauschen. Daher bietet es sich gerade für die
beschriebenen Push- und Pull-Verfahren an, diese nicht in Form von einzelnen Daten zu
übermitteln, sondern in Form von Dokumenten, die den bekannten Schriftstücken in
Papierform wie Arztbrief oder Pflegeüberleitung sehr nahe kommen. Solche Dokumente
werden als Transferdokumente bezeichnet und können über die HL7 Clinical Document
Architecture (CDA) realisiert werden [HL7 o. J. (1)].
2.4.4 HL7-CDA-Dokumente als Transferdokumente
Die Standardisierung der Dokumentation und Kommunikation von gesundheitsbezogenen
Daten in den jeweiligen Kontexten ist eine Voraussetzung für die Weiterentwicklung und
Verbesserung der Versorgung mit Gesundheitsdienstleistungen [Augustin et al. 2016]. In
vielen medizinisch-pflegerischen Disziplinen gibt es aber bisher keine Vorgaben für die
syntaktische und semantische Interoperabilität von Transferdokumenten [Hübner et al. 2016
(1)]. Um Informationen im Gesundheitswesen zwischen verschiedenen Anwendersystemen
sowohl menschen- als auch maschinenlesbar austauschen zu können, wurde von der
Standardisierungsorganisation HL7 die Clinical Document Architecture (CDA) als Struktur für
Transferdokumente entwickelt. In dieser werden „Meta-Daten“, die die betroffene Person
selbst, die involvierten Heilberufler und Institutionen und die Art des Dokuments
identifizieren, im so genannten CDA-Header in hochstrukturierter und damit
maschinenlesbarer Form transportiert. Die eigentlichen medizinischen und pflegerischen
Informationen sind dagegen im CDA-Body in der vorher für die jeweilige Dokumentenart
festgelegten Struktur und Terminologie enthalten [HL7 o. J. (1)]. Diese Struktur für
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
23
Transferdokumente im Gesundheitswesen ist von der International Organization for
Standardization (ISO) unter der Bezeichnung ISO 10781:2015 registriert worden [ISO o. J.].
Innerhalb des CDA-Body sind die einzelnen Informationen nach den HL7 Referenz-
Informations-Modell (RIM) aufgebaut. Demzufolge sind sie in Klassen unterteilt, die sich in
vier Basisklassen gliedern [HL7 o. J. (2)]:
Entität: bezeichnet Personen, Organisationen, Medikamente usw.
Rolle: bezeichnet die Rollen, die Entitäten einnehmen können, z. B. Patient,
Angehöriger, Pflegeperson
Partizipation: bezeichnet die Teilnahme an einer Aktivität, z. B. Operateur
Aktivität: bezeichnet Handlungen, z. B. Untersuchungen, Verordnungen,
Pflegehandlungen oder Ergebnisberichte
Diese Basisklassen werden durch zwei Verbindungsklassen ergänzt:
Beziehungen von Rollen untereinander, z. B. Arzt-Patient-Verhältnis
Beziehungen von Aktivitäten untereinander, z. B. Zusammengehörigkeit von
Pflegehandlungen und Ergebnisberichten
Abb 4: HL7-RIM (eigene Darstellung nach HL7 o. J. (2))
Als Familie der HL7 CDA-strukturierten Transferdokumente stehen inzwischen drei nach
diesem System strukturierte Instrumente zur Verfügung, die im Folgenden vorgestellt werden
sollen.
Der eArztbrief stellt ein Instrument zur Informationsübermittlung zwischen Ärztinnen und
Ärzten bei Wechseln von Patientinnen und Patienten zwischen zwei Behandlungssettings dar,
wie z. B. bei der Entlassung aus dem Krankenhaus oder Einweisung in das Krankenhaus,
Verlegung in eine Reha-Klinik oder Berichterstattung zwischen Fach- und Hausärzten. Er
enthält die medizinisch relevanten Informationen über eine Patientin oder einen Patienten
[HL7 o. J. (2)]. Eine erste Version wurde im Jahr 2005 vom Verband der Hersteller von IT für
das Gesundheitswesen (VHitG, heute bvitg) auf der Basis der HL7 CDA-Struktur entwickelt,
öffentlich abgestimmt und veröffentlicht. Seither wurden beständig Änderungen und
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
24
Verbesserungen vorgenommen, und die aktuelle Version ist unter dem Namen Arztbrief Plus
(3.10) von HL7 veröffentlicht. Neben dem eigentlichen Arztbrief entstand eine Reihe von
Addenda, um nähere Informationen zu Spezifika übertragen zu können, wie z. B. Laborwerte
oder Medikationen [HL7 o. J. (1)].
Ein Arztbrief in Papierform stellt im Idealfall eine Zusammenfassung relevanter Informationen
dar. Dies gewährleistet auch die elektronische Form des eArztbriefs. Der CDA-Header enthält
in hochstrukturierter und semantisch festgelegter Form Informationen zum Patienten, zum
Dokument selbst, zu weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie zur Episode,
über die berichtet wird, also beispielsweise zu einem Krankenhausaufenthalt. Mit diesen
Informationen kann das Dokument einer Patientin oder einem Patienten, bzw. deren
elektronischer Patientenakte und seiner Lokalisation innerhalb dieser Akte eindeutig
zugeordnet werden [HL7 o. J. (2)]. Die eigentlichen klinischen Informationen sind im CDA-Body
enthalten. Den Hauptteil bildet hier narrativer Text als Garant für die Interoperabilität
zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern. Der Text kann nach vorgegebenen
Mustern (body structures) in Abschnitte, Paragraphen, Tabellen und Listen strukturiert
werden. Bestimmte Inhalte können gesondert gekennzeichnet und Überschriften eingefügt
werden [HL7 o. J. (2)]. Der eArztbrief kann so eine Aggregation der verschiedenartigsten, aus
verschiedenen Quellen stammenden Informationen herstellen, die in einer sinnvollen Weise
miteinander verknüpft sind und so der empfangenden Stelle, aber auch der betroffenen
Person selbst, einen Überblick über die Situation im Zusammenhang mit einer oder mehrerer
Erkrankungen zu einem bestimmten Zeitpunkt zu verschaffen. Im Gegensatz zu den Quellen,
aus denen diese Daten stammen, stehen die aggregierten Informationen des eArztbriefes
auch der empfangenden Stelle dauerhaft zur Verfügung, auch zur Weitergabe an ggf. weitere
Behandelnde oder als Vorlage für weitere Arztbriefe. Er diente als Vorlage für inzwischen
entstandene Weiterentwicklungen wie den ärztlichen Reha-Entlassbrief oder ein
Notaufnahmeprotokoll, sowie für die im Folgenden beschriebenen ePflegebericht und
eWundbericht [HL7 o. J. (1)].
Der ePflegebericht, der wie der eWundbericht Gegenstand dieser Arbeit ist, ist ein Instrument
zur Übermittlung pflegerelevanter Daten bei einem Wechsel von Pflegebedürftigen zwischen
zwei Versorgungssettings des Gesundheitswesens, also z. B. bei der Entlassung aus dem
Krankenhaus in ambulante pflegerische Versorgung, Verlegung in eine Reha-Klinik oder
Einweisung aus einem Pflegeheim in ein Krankenhaus. Er wurde von der Forschungsgruppe
Informatik im Gesundheitswesen der Hochschule Osnabrück in Zusammenarbeit mit dem
Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e. V. und unter der
Schirmherrschaft des Deutschen Pflegerats e. V. als elektronisches Überleitungsinstrument
bei bestehender Pflegebedürftigkeit entwickelt und in mehreren Schritten regional und
deutschlandweit konsentiert.
Als HL7 CDA Dokument besteht der ePflegebericht aus einem Header mit den administrativen
Daten, wie sie auch der eArztbrief enthält, und einem Body, der die pflegespezifischen Daten
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
25
beinhaltet. Diese sollen die Möglichkeit bieten, Informationen über alle möglichen
pflegerischen Situationen und Vorgänge zu erfassen und zu übermitteln, so dass deren
Übermittlung bei Übergängen zwischen allen denkbaren pflegerischen Settings erfolgen kann.
Die Bandbreite der übertragbaren Daten muss aber nicht in jedem Überleitungsfall
ausgeschöpft werden, sondern es kommen nur die für den jeweiligen Fall relevanten Daten
zum Einsatz. Dabei können in den sendenden und empfangenden Einrichtungen durchaus
unterschiedliche Pflegemodelle bei der Erfassung bzw. Darstellung der Informationen
verwendet werden. Während z. B. der österreichische Entlassungsbrief (Pflege) die Aktivitäten
und existentiellen Erfahrungen des Lebens (AEDLs) zur Gliederung seiner Inhalte nutzt, wurde
als strukturgebendes Element der pflegespezifischen Informationen des ePflegeberichts der
Pflegeprozess gewählt. Darüberhinausgehende Daten gliedern sich in die Sektionen soziale,
sozialrechtliche und medizinische Informationen sowie Homecare-Status. Durch die
standardisierte Strukturierung der Daten können diese dem jeweiligen System eindeutig
zugewiesen und in ihm dargestellt werden. Als Untersuchungsgegenstände der vorliegenden
Arbeit werden der ePflegebericht und der im Folgenden beschriebene eWundbericht sowie
deren Entwicklung an anderer Stelle näher erläutert (vgl. Kap. 4.2.1).
Der eWundbericht ist ein Instrument zur Weitergabe standardisierter Informationen unter
den Behandelnden bei einem Wechsel von Patientinnen und Patienten mit chronischen
Wunden zwischen den versorgenden Institutionen. Chronische Wunden und ihre Ursachen
werden nicht nur von ärztlichen, sondern auch von pflegerischen und physiotherapeutischen
Spezialistinnen und Spezialisten behandelt, so dass der eWundbericht im Gegensatz zum
eArztbrief und ePflegebericht ein Instrument nicht nur zur intersektoralen, sondern auch zur
interprofessionellen Nutzung darstellt.
Die Arbeiten zur Entwicklung des eWunberichts als domänenspezifischer Standard, der die
schon existierenden Standards eArztbrief und ePflegebericht um die benötigten
wundspezifischen Informationen ergänzt, wurden von der Forschungsgruppe Informatik im
Gesundheitswesen an der Hochschule Osnabrück durchgeführt. Auch der eWundbericht
enthält einen Header mit den Informationen zu den betroffenen und beteiligten Personen und
Institutionen und zum Dokument selbst. Der Body enthält die eigentlichen wundbezogenen
Informationen in einer standardisierten Struktur. Er gliedert sich in thematisch geordnete
Abschnitte, Unterabschnitte und Items, denen jeweils eine Ausprägung zugeordnet werden
kann (vgl. Anhang 2). Die Inhalte und deren Strukturierung wurden durch ein abgestuftes
Vorgehen ermittelt, das ein Review nationaler und internationaler Leitlinien, ein
deutschlandweites Konsensus-Verfahren und die Analyse bestehender, papiergebundener
Wundberichte einschloss und in Kapitel 4.2.2 näher beschrieben wird.
Bei der Entwicklung der Überleitungsinstrumente ePflegebericht und eWundbericht sind also
sowohl evidenzbasiertes Leitlinienwissen als auch die Expertise und Erfahrung der in der Praxis
tätigen Anwenderinnen und Anwender eingeflossen. Sie werden nun in der vorliegenden
Arbeit einer Evaluation und Bewertung unterzogen, um zu gewährleisten, dass sie den
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
26
Anforderungen unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten ebenso gerecht werden wie denen
der praktischen Anwendung.
2.5 Evaluation und Bewertung
Jede Einführung elektronischer Instrumente und Systeme im Gesundheitswesen stellt eine
Intervention dar, die mit der Hoffnung verbunden ist, die Arbeit der Personen und
Organisationen, die Gesundheitsdienstleistungen erbringen oder koordinieren, zu
unterstützen und zu erleichtern. Sie sollen den Aufwand insbesondere für flankierende
Tätigkeiten, wie z. B. Planung oder Dokumentation, reduzieren und die Arbeitsergebnisse für
die Adressaten, also die Versorgungsbedürftigen, optimieren. Jede Intervention stellt aber
auch eine Unterbrechung bestehender Abläufe und ggf. eine Änderung bestehender
Strukturen dar. Die erhofften Effekte stellen sich dabei nicht immer zeitnah und automatisch
ein, und es können auch unerwünschte Nebeneffekte auftreten, die nach Möglichkeit
vermieden oder minimiert werden sollten. Daher sind Evaluation bzw. Bewertung essentielle
Bestandteile der Entwicklung, Implementierung und des Gebrauchs von
Gesundheitsinformationssystemen und deren Bestandteilen, um negative Effekte zu
erkennen und zu vermeiden sowie ein Erreichen möglichst optimaler Ergebnisse anzustreben.
Da eine Evaluation zudem grundlegende wissenschaftliche Erkenntnisse über das
Betrachtungsobjekt liefert, ist sie ein zentraler Punkt dieser Arbeit.
Evaluation bezeichnet den „Prozess der Beurteilung des Wertes eines Produktes, Prozesses
oder eines Programmes, was nicht notwendigerweise systematische Verfahren oder
datengestützte Beweise zur Untermauerung seiner Beurteilung erfordert“ [Suchmann 1967,
zitiert nach Wottawa et Thierau 1998, S. 12]. Dabei verfügt wissenschaftliche Evaluation über
bestimmte Kennzeichen:
Sie bewertet, bezieht dabei Alternativen mit ein und dient damit als Planungs- und
Entscheidungshilfe,
sie ist ziel- und zweckorientiert,
und sie findet auf dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Techniken und
Forschungsmethoden statt [Wottawa et Thierau 1998].
Für die Evaluation elektronischer Kommunikationsinstrumente als Bestandteil von
Gesundheitsinformationssystemen bedeutet das, dass deren Eigenschaften und direkte und
indirekte Auswirkungen untersucht, gemessen und beurteilt werden, und zwar während ihrer
Planung, Entwicklung und Einführung und ihres Gebrauchs. Die Ergebnisse der Evaluation
dienen dazu, Entscheidungen diese Instrumente betreffend zu unterstützen und zu begründen
[Ammenwerth et al. 2004, Nykänen et al. 2011]. Bei standardisierten Instrumenten zum
intersektoralen und interprofessionellen Gebrauch gehört dazu auch die Bewertung der
Allgemeingültigkeit ihrer Strukturen und Inhalte. Dafür ist eine Auswahl der richtigen
Untersuchungsmethoden und deren Mix zu treffen, und der Wert und die Aussagekraft der
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
27
Ergebnisse von Evaluationsstudien sollte von Entwickelnden und Anwendenden gesehen und
berücksichtigt werden. Dazu gehört auch, dass diese veröffentlicht werden und so als
Informationsquelle potenziellen Anwendenden zur Verfügung stehen [Ammenwerth et al.
2004].
Nach dem von Nykänen et al. [2011] entwickelten Leitfaden „guideline for good evaluation
practice in health informatics (GEP-HI)“ findet eine formative Evaluation während des
gesamten Lebenszyklus eines Informationssystems statt und adressiert Erkenntnisse, die zu
seiner fortlaufenden Verbesserung während seiner Entwicklung und seines Gebrauchs
beitragen [vgl. auch Talmon et al. 2008]. Im Gegensatz dazu fokussiert summative Evaluation
die Ergebnisse und Effekte des Untersuchungsobjekts zu bestimmten Zeitpunkten nach
dessen Implementierung.
Evaluationsstudien sind in mehrere Phasen unterteilt (vgl. Abb. 5):
Vorläufiger Entwurf der Evaluation: Herausarbeitung der Gründe und Ziele, Formulierung
der Hypothesen und Forschungsfragen.
Studiendesign: Identifikation möglicher Methodik, der beteiligten Personengruppen und
des zeitlichen und organisationellen Rahmens.
Operationalisierung: Festlegen konkreter Methoden.
Planung der Evaluationsstudie: Entwicklung eines konkreten Projektplans, Schaffung der
organisatorischen Voraussetzungen.
Durchführen der Evaluationsstudie: Anwendung der festgelegten Methoden.
Abschluss der Evaluationsstudie: Berichterstellung, ggf. Veröffentlichung, Archivierung
der erhobenen Daten und des gesammelten Materials. [Nykänen et al. 2011].
Abb. 5: Phasen der Evaluation nach GEP-HI (eigene Darstellung nach Nykänen et al. 2011)
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
28
In der von Talmon et al. [2008] entwickelten Leitlinie STARE-HI werden die Anforderungen an
Veröffentlichungen von Evaluationsstudien definiert, die sich mit der Bewertung von IT im
Gesundheitswesen befassen. Danach sollen die zu untersuchenden Programme, Systeme oder
Strukturen genau beschrieben werden, und zwar in ihren organisatorischen, sozialen oder
sonstigen relevanten Kontexten. Die angewendeten Methoden und das Studiendesign
müssen klar dargelegt werden, ebenso wie die beteiligten Personen und Institutionen, der
Studienverlauf und die Methoden der Datenanalyse. Ergebnisse sollen vollständig und im
Zusammenhang mit den Methoden und Begleitumständen ihrer Erhebung genannt werden,
auch unerwartete Ergebnisse und Vorkommnisse werden dargestellt. Die Diskussion der
Ergebnisse findet unter Bezugnahme auf die Forschungsfragen statt, und es werden deren
Bedeutung und Generalisierbarkeit, auch im Vergleich zu anderen Studien, sowie die
Implikationen für die Praxis und weitere Forschung dargestellt [Talmon et al. 2008]. Die
vorliegende Arbeit soll diesen Anforderungen gerecht werden.
2.6 Evidenz im Zusammenhang mit Gesundheitswesen und IT
Während durch die Evaluation der Prozess der Bewertung einer Intervention dargestellt wird,
geschieht durch die Betrachtung der Evidenz eine Einschätzung der Bedeutung der
Evaluationsergebnisse. Ähnlich wie evidenzbasierte Pflege und Medizin, muss sich auch IT im
Gesundheitswesen einer Evidenzbetrachtung unterziehen. Laut GRADE-Working Group
[2004] lässt sich die Evidenz von Studien in vier Grade einteilen:
„High = Further research is unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate = Further reserach is likely to have an important impact on our confidence
in the estimate of effect and may change the estimate.
Low = Further research is very likely to have an important impact on our confidence in
the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low = Any estimate of effect is very uncertain.“
Diese Einteilung in Evidenzgrade bildet die Grundlage für die Beurteilung medizinischer
Leitlinien [AWMF o. J.] oder auch anderer Instrumente wie IT-Werkzeuge. Zum Nachweis von
Evidenz gelten vor allem Literatur-Übersichtsarbeiten (systematic reviews) und randomisierte
kontrollierte Interventionsstudien (randomized controlled trials, RCTs) als geeignete
Instrumente, aber auch andere Forschungsdesigns wie Querschnitts- oder Kohortenstudien
[Bélanger et al. 2012]. Auch in dieser Arbeit kommt das Design der randomisierten
kontrollierten Studie zum Einsatz (vgl. Kap. 3.2). Im Bereich der IT werden zudem vorher-
nachher-Studien und unterbrochene Zeitreihenanalysen durchgeführt. Bei Durchführung
mehrerer Querschnittsanalysen zu verschiedenen Zeitpunkten lassen sich Entwicklungen
darstellen, beispielsweise die Verbreitung einzelner Komponenten von IT im
Gesundheitswesen [Frieden 2017]. Eine evidenzbasierte Praxis von Gesundheits-IT gründet
sich auf die objektiven Daten von sorgfältig geplanten und durchgeführten Studien, aber
ebenso auf der Expertise von Klinikerinnen und Klinikern und den ermittelten Patientendaten,
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
29
-vorlieben und -werten. Das Einbeziehen dieser Expertise, Vorlieben und Werte gehört zur
evidenzbasierten klinischen Entscheidungsfindung, also auch zur Entwicklung von
Gesundheits-IT [Dowding 2015].
Vor allem sollen evidenzbasierte IT-Instrumente dazu dienen, klinische Entscheidungen zu
unterstützen, Fehler zu verhindern, die Handelnden im Gesundheitswesen miteinander zu
vernetzen und so die Versorgung der Bevölkerung zu verbessern. Bisher durchgeführte
Studien weisen darauf hin, dass die Anwendung evidenzbasierter IT Vorteile für das
Gesundheitssystem mit sich bringt [Furukawa et Poon 2011, Bélanger et al. 2012], im
Zusammenspiel mit evidenzbasierter Medizin vor allem in der Diagnostik, aber auch in der
Therapie [Hachesu et al. 2012]. Jede neue Investition in Gesundheits-IT sollte von
ausführlicher Evaluation und Investitionen in die für die weitere Bewertung erforderliche
Evidenzbasis begleitet sein [Parente 2009].
2.7 Validität
Wie in Kapitel 3.5 beschrieben, ist Evaluation gegenstandsneutral und kann mehrere
Zielgrößen umfassen. Neben der Nützlichkeit und Relevanz sowie der Praktikabilität und
Gebrauchstauglichkeit soll im Folgenden die Zielgröße der Validität näher betrachtet werden.
Sie ist, ebenso wie Reliabilität und Objektivität, eines der Gütekriterien zur Beurteilung der
Qualität von Messinstrumenten, aber auch allgemein von Untersuchungen, sowie von
Modellen, Mess- und Testverfahren. In der vorliegenden Arbeit ist vor allem die
Inhaltsvalidität von Bedeutung. Sie bezeichnet die inhaltliche Übereinstimmung einer
empirischen Messung mit einem logischen Messkonzept [Gabler Wirtschaftslexikon 2018] und
damit den Grad der Genauigkeit, mit dem ein Konstrukt, das gemessen werden soll, auch
tatsächlich gemessen wird [Calhoun 2001, Lawshe 1975]. Das bedeutet, dass die verwendeten
Merkmale auf ihre Übereinstimmung mit dem zu untersuchenden bzw. darzustellenden
Konstrukt zu prüfen sind. Elektronische Überleitungsinstrumente im Gesundheitswesen sind
solche Konstrukte, die Sachverhalte, z. B. im Kontext von Krankheit, Pflegebedürftigkeit oder
bestimmten Erkrankungen wie chronischen Wunden, möglichst umfassend und präzise
abbilden sollen. Ihre Validität ist daher ähnlich der eines Messinstruments. Zur Überprüfung,
ob sie valide Instrumente darstellen, müssen daher die in ihnen verwendeten Merkmale und
deren Strukturierung daraufhin untersucht werden, ob sie die für das jeweilige Instrument
relevanten Sachverhalte in ausreichendem Maße und hinreichend präzise widerspiegeln.
Diese Validierung erfolgt mithilfe internationaler Literatur und wissenschaftlicher Leitlinien,
aber auch unter Einbeziehung empirischen Wissens von Expertinnen und Experten, z. B. in
Delphi-Runden [Kaper et al. 2015]. Dabei kann die Validität eines Instruments in seinem
Geltungsbereich allgemein [z. B. Fernandez-Dominguez 2014, Franz et al. 2013], oder in einem
eng begrenzten Kontext [z. B. Gerrard et al. 2013, Varndell et al. 2015] bestimmt werden. Es
ist außerdem notwendig, die Validität eines Instruments neu zu bewerten, wenn es in eine
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
30
andere Sprache übersetzt wird oder in einem anderen Kulturkreis oder sonstigen
unterschiedlichen Setting eingesetzt wird [z. B. Pinto-Carral 2018, Yip 2012].
Elektronische Instrumente zur Messung und Dokumentation von und Information über
klinische Tatbestände können nur valide Instrumente sein, wenn auch die Validität der in
ihnen zur Anwendung kommenden Assessmentinstrumente, Systematiken und Terminologien
gegeben ist [z. B. Noonan et al. 2010]. Das bedeutet, dass bei der Entwicklung z. B. von
elektronischen Überleitungsdokumenten auf schon bestehende, valide Instrumente als
strukturgebende Elemente oder auch als konkrete Inhalte zurückgegriffen werden kann. Aber
auch elektronische Instrumente, deren Inhalte aus etablierten und für valide befundenen
Messskalen, Terminologien und Systematiken besteht, müssen validiert werden, indem die
Ergebnisse des Einsatzes dieser Instrumente mit denen des Einsatzes herkömmlicher
Instrumente gleichen Inhalts auf Papierbasis verglichen werden [Mellone et al. 2012].
2.8 Nützlichkeit und Relevanz
Zusätzlich zu ihrer Validität sind die in Überleitungsinstrumenten verwendeten Merkmale und
Daten auch auf ihre Nützlichkeit und Relevanz zu prüfen. Bei der Dokumentation und
Kommunikation von Zuständen, Zielsetzungen, Vorgehensweisen, Ergebnissen und
Interpretationen wird im Gesundheitswesen eine Fülle von Daten produziert. Diese Daten
liegen sowohl in Papierform als auch in elektronischer Form vor und können als Informationen
genutzt werden. Sie stellen durch ihre bloße Existenz aber nicht automatisch sinnvolle, d. h.
relevante und nützliche Informationen für die Handelnden im Gesundheitswesen und die
Betroffenen selbst dar [Hachesu et al. 2012]. Die Nützlichkeit einer Information ist gegeben,
wenn sie Relevanz für ein zu behandelndes Thema besitzt und ihre Inhalte valide sind [Reichert
2017].
Ob eine Information Relevanz für ein bestimmtes Themengebiet des Gesundheitswesens
besitzt, hängt u. a. davon ab, aus welcher Perspektive diese Information betrachtet wird.
Wenn sie von unabhängigen Expertinnen und Experten einem Themengebiet als relevant
zugeordnet wurde, besitzt sie für dieses eine objektive Relevanz. Für die klinischen
Nutzerinnen und Nutzer sowie die Betroffenen ist sie aber von Interesse und besitzt damit
subjektive Relevanz, wenn durch sie ein konkretes Informationsbedürfnis innerhalb dieses
Themengebietes gedeckt wird. Zur Deckung ihres Informationsbedürfnisses sind Nutzerinnen
und Nutzer auf das Vorhandensein geeigneter Suchsystematiken oder Technologien
angewiesen, die auf Anfrage anhand von vorgegebenen Kriterien Informationen auf ihre
geschätzte Relevanz hin untersuchen und zur Verfügung stellen. Diese ist nicht zwangsläufig
deckungsgleich mit der subjektiven Relevanz (Abb. 6, in Anlehnung an [Reichert 2017]). Die
Nützlichkeit einer Information ist also abhängig von gegebener Validität, möglichst hoher
Konvergenz von objektiver, subjektiver und geschätzter Relevanz sowie dem Vorhandensein
geeigneter Technologien zur Unterstützung von Transfer, Bereitstellung, Präsentation und
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
31
Integration von Informationen [Hachesu et al. 2012]. Diese kann dann zum Nutzen der
Gesundheitsdienstleistenden und der Betroffenen verwendet werden.
Abb. 6: Objektive, subjektive und geschätzte Relevanz (eigene Darstellung nach Reichert 2013)
2.9 Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit
Valide, für ihr Einsatzgebiet nützliche und relevante Komponenten von Gesundheits-IT
werden in unterschiedlichen Kontexten des Gesundheitswesens eingesetzt. Um dort ihre
Wirksamkeit entfalten und einen größtmöglichen Nutzen erzielen zu können, müssen sie
innerhalb des jeweiligen Kontextes benutzerfreundlich, d. h. für die Nutzerinnen und Nutzer
praktikabel und gebrauchstauglich sein. Diese Benutzerfreundlichkeit steht in direktem
Zusammenhang mit der Produktivität, Ermüdbarkeit und Zufriedenheit der Anwendenden, sie
senkt Fehlerraten und befördert fundierte Entscheidungen ebenso wie die Patienten- und
Benutzersicherheit [Staggers et Troseth 2008].
Dabei bewertet sich die Praktikabilität an den Anforderungen und Gegebenheiten des
jeweiligen Anwendungsgebietes: Die Komponente, d. h. die Anwendung, soll die Ziele der
Organisation, in der sie eingesetzt wird, unterstützen, sie soll den Bedürfnissen der
Anwendergruppe entsprechen und deren unterschiedliche Aufgaben unterstützen, und es
müssen die für ihre Nutzung erforderlichen Technologien und Ressourcen verfügbar sein
[Gediga et Hamborg 1999]. Zu den notwendigen Ressourcen zählt auch die Arbeitszeit, die zu
ihrem Erlernen und ihrer Bedienung verwendet werden muss.
Die Gebrauchstauglichkeit einer Anwendung bestimmt sich durch die Bewertung des
Interaktionsinstruments zwischen Mensch und Software, also in der Regel einer
Benutzeroberfläche und ihrer Funktionen. In Teil 11 der DIN EN ISO 9241 werden drei
Leitkriterien für die Gebrauchstauglichkeit einer Software genannt:
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
32
Ihre Effektivität zur Lösung einer Aufgabe,
die Effizienz zur Handhabung des Systems,
die Zufriedenheit der Nutzerinnen und Nutzer.
In Teil 110 derselben Norm, der 2008 den bisher nur für Bürotätigkeiten geltenden Teil 10 auf
alle beruflichen Tätigkeiten erweiterte und ersetzte, werden diese Anforderungen präzisiert.
Hier werden sieben Grundsätze formuliert, die bei der Dialoggestaltung in der Mensch-
System-Interaktion berücksichtigt sein sollen, damit eine Software als gebrauchstauglich
bewertet werden kann:
„Aufgabenangemessenheit: Ein interaktives System ist aufgabenangemessen, wenn es
den Benutzer unterstützt, seine Arbeitsaufgabe zu erledigen, d. h., wenn Funktionalität
und Dialog auf den charakteristischen Eigenschaften der Arbeitsaufgabe basieren, anstatt
auf der zur Aufgabenerledigung eingesetzten Technologie. (…)
Selbstbeschreibungsfähigkeit: Ein Dialog ist in dem Maße selbstbeschreibungsfähig, in
dem für den Benutzer zu jeder Zeit offensichtlich ist, in welchem Dialog, an welcher Stelle
im Dialog er sich befindet, welche Handlungen unternommen werden können und wie
diese ausgeführt werden können. (…)
Erwartungskonformität: Ein Dialog ist erwartungskonform, wenn er den aus dem
Nutzungskontext heraus vorhersehbaren Benutzerbelangen sowie allgemein anerkannten
Konventionen entspricht. (…)
Lernförderlichkeit: Ein Dialog ist lernförderlich, wenn er den Benutzer beim Erlernen der
Nutzung des interaktiven Systems unterstützt und anleitet. (…)
Steuerbarkeit: Ein Dialog ist steuerbar, wenn der Benutzer in der Lage ist, den Dialogablauf
zu starten sowie seine Richtung und Geschwindigkeit zu beeinflussen, bis das Ziel erreicht
ist. (…)
Fehlertoleranz: Ein Dialog ist fehlertolerant, wenn das beabsichtigte Arbeitsergebnis trotz
erkennbar fehlerhafter Eingaben entweder mit keinem oder mit minimalem
Korrekturaufwand seitens des Benutzers erreicht werden kann. (…)
Individualisierbarkeit: Ein Dialog ist individualisierbar, wenn Benutzer die Mensch-
System-Interaktion und die Darstellung von Informationen ändern können, um diese an
ihre individuellen Fähigkeiten und Bedürfnisse anzupassen.“ [DIN-Normenausschuss
2008]
Zur Bewertung ihrer Gebrauchstauglichkeit sollten Komponenten von Gesundheits-IT also in
ihrem jeweiligen Kontext auf diese Grundsätze hin evaluiert werden. Diese Evaluation sollte
schon bei der Entwicklung stattfinden und iterativ in klinischen Simulationssituationen und
während der Einführung im Einsatzbereich fortgeführt werden, um später auftretende
Probleme der Benutzerfreundlichkeit und Sicherheit zu vermeiden [Borycki et al. 2013]. Es
können dann Aufgabenbewältigungszeiten, Fehlerraten sowie die Zufriedenheit der
Nutzerinnen und Nutzer mit denen herkömmlicher, papierbasierter Lösungen verglichen
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
33
werden, um die Bewertung der Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit zu vervollständigen.
[Schall et al. 2017]. Diese sind damit wesentliche Eigenschaften, die neben der Nützlichkeit
und Relevanz sowie Validität von IT-Anwendung im Gesundheitswesen zum Nachweis von
deren Evidenz evaluiert werden müssen.
Gesundheits-IT und ihre Komponenten müssen auch bei hohem Evidenzgrad der ihnen
zugrundeliegenden Forschungsdesigns, und auch bei erwiesener Validität, Nützlichkeit und
Relevanz, sowie Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit daraufhin untersucht werden, ob
sie aus ethischer Sicht gewünschten Zielen dienen, und welche Konsequenzen sich aus ihrer
Anwendung für Einzelpersonen und Gemeinschaften ergeben. In einer Stellungnahme nennt
der Deutsche Ethikrat [2017] eine Reihe von Empfehlungen zum Umgang mit IT und Big Data
im Gesundheitswesen, z. B. in Bezug auf die Qualität von Daten und Forschung und auf die
Gestaltung der organisatorischen und gesetzlichen Rahmenbedingungen. Im Folgenden
werden die Zusammenhänge zwischen ethischer Betrachtungsweise und elektronischer
intersektoraler Kommunikation im Gesundheitswesen dargestellt.
2.10 Ethische Aspekte und Vorüberlegungen
2.10.1 Notwendigkeit der ethischen Betrachtungsweise
Elektronische Kommunikationsinstrumente im Gesundheitswesen sind Werkzeuge
menschlichen Handelns. Dieses Handeln geschieht auf der Grundlage herrschender Werte und
Normen sowie rationaler Überlegungen, ist auf ein zu erreichendes Ziel hin ausgerichtet und
kann beabsichtigte oder auch nicht beabsichtigte Folgen haben. Daher soll das in dieser Arbeit
untersuchte Handeln (Kommunikation im Gesundheitswesen) und die dafür benutzten
Werkzeuge (elektronische Kommunikationsinstrumente) auch in Bezug auf das sie
umgebende Normen- und Wertegerüst sowie auf ihre Ziele und möglichen Konsequenzen und
damit aus ethischer Perspektive betrachtet werden. In vorindustrieller Zeit thematisierten auf
Aristoteles zurückgehende Ethiken Bewertungen menschlichen Handelns mit der Ausrichtung
auf ein gutes Leben innerhalb der Sittlichkeit eines Gemeinwesens. Moderne Ethiken
entwickeln dagegen vernunftbegründet Normen und Prinzipien für richtiges Handeln und
bewerten dieses auch im Hinblick auf seine Konsequenzen (Remmers 2017). Dabei spielen
gerade bei der ethischen Diskussion neuer, technischer Artefakte und deren Auswirkungen
auf menschliches Zusammenleben neben Normen- und Werte-bezogenen (deontologischen)
Argumentationen auch solche eine Rolle, die den gesamten Kontext mit einbeziehen
(Remmers 2010). So sollen neben normativen Voraussetzungen auch empirische Gründe bei
deren Bewertung Berücksichtigung finden (Remmers 2017). Diese Betrachtungsweisen finden
auch in der ethischen Bewertung elektronischer Kommunikation im Gesundheitswesen ihre
Anwendung.
2.10.2 Definition und Einordnung in das Thema
Ethik (von griech. ἔθος (ethos): Gewohnheit, Sitte, Brauch) versteht sich als praktische
Disziplin der Philosophie, die sich mit dem menschlichen Handeln und der ihm zu Grunde
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
34
liegenden Moral befasst (Moralphilosophie). Moralen ihrerseits basieren auf Grundprinzipien
(beispielsweise „Ehrfurcht vor dem Leben“ oder „Freiheit“), die sich nicht mehr auf dahinter
legende Prinzipien zurückführen lassen [Lay 2012, S. 18]. Ethik stellt die Frage nach
moralischen Werten und Normen und setzt diese in Beziehung einerseits zu den ihnen zu
Grunde liegenden Grundprinzipien, und andererseits zur menschlichen Lebenspraxis. Ethik
befasst sich mit den „höchsten Gütern“ als anzustrebende Werte, und den richtigen
Handlungsweisen, um diese Werte möglichst zu erreichen oder ihnen gerecht zu werden. Sie
ist also die „philosophische Wissenschaft vom guten und richtigen Handeln“ [Lay 2012, S. 27
f].
Dabei stellt sich die Frage nach dem freien Willen des Menschen, der ihm die Entscheidung
für oder gegen „gutes und richtiges“ Handeln erst ermöglicht. Menschliches Handeln wird in
der Regel unbewusst durch tradierte und sozialisierte Werte und Normen gelenkt. Trotzdem
ist der Mensch grundsätzlich in der Lage, sich diese Werte und Normen sowie sein Handeln
„bewusst zu machen, sie zu reflektieren und gegebenenfalls zu modifizieren“ [Lay 2012, S. 31].
Hierbei spielt Ethik eine wichtige Rolle, indem sie diese Zusammenhänge transparent macht
und Hilfestellung zur Entscheidungsfindung über die richtigen Handlungsweisen gibt (Abb. 7).
Abb. 7: Systematik der ethischen Betrachtungsweise (eigene Darstellung)
Die vorliegende Arbeit hat elektronische Dokumentation und Kommunikation zum
Gegenstand, die vornehmlich von Pflegenden genutzt wird. „Ethik in der Pflege ist die
Reflexion moralischer Aspekte in den Handlungsfeldern der Disziplin Pflege“ [Lay 2012, S. 66].
Eine Ethik der Pflege beleuchtet die Werte und moralischen Grundlagen, auf denen
pflegerisches Handeln basiert, und seine Auswirkungen auf diese Grundlagen, sowie auf
Mensch und Umwelt. Sie befasst sich mit dem Einfluss pflegerischen Handelns sowohl auf das
Wohlergehen der Allgemeinheit (common good) als auch auf das des Individuums (individual
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
35
good). Dabei umfasst common good alle sozialen Strategien, die zu einer Verbesserung von
individual good beitragen [Crigger 2008].
Die Intention von Dokumentation im Gesundheitswesen ist es zum einen, Informationen über
Gesundheitszustände und durchgeführte oder geplante Maßnahmen zu beschreiben und
rechtssicher zu dokumentieren. Mit der Kommunikation der dokumentierten Inhalte sollen
zum anderen nachfolgende Behandelnde und nachgelagerte Institutionen in ihren
Handlungsweisen beeinflusst werden, indem sie durch diese Informationen in die Lage
versetzt werden, ihre weitere Therapie, Pflege usw. am Wohl der Patientinnen und Patienten
bzw. Pflegebedürftigen im Sinne einer Versorgungskontinuität auszurichten. Das Erstellen,
Zugänglichmachen und Lesen von Dokumentationen sind also Handlungen, die die
zielgerichtete und effektive Versorgung Einzelner beeinflussen können, und erfolgen in der
Regel durch Einzelpersonen. Auch die Adressaten sind Einzelne oder umschriebene Gruppen,
beispielsweise ein Hausarzt oder die Pflegenden einer Wohngruppe. Gleichzeitig haben diese
Handlungen Auswirkungen auf das Wohlergehen der Allgemeinheit, indem sie z. B.
Ressourcen im Gesundheitswesen binden oder freisetzen, oder für bestimmte
Bevölkerungsgruppen relevant sind (z. B. Menschen mit chronischen Wunden oder die
beruflich Pflegenden). Die durch elektronische Dokumentation und Kommunikation immer
größer werdenden Datenmengen (Big Data) stehen in einem zunehmend vernetzten
Gesundheitswesen den unterschiedlichen Institutionen und einzelnen Agierenden potenziell
zur Verfügung, und können wiederum sowohl positive als auch negative Auswirkungen auf
jede einzelne betroffene Person haben [Deutscher Ethikrat 2017].
Transsektorale Kommunikation im Gesundheitswesen muss also aus ethischer Perspektive
sowohl in Bezug auf ihre Beeinflussung von individual good als auch von common good
betrachtet werden.
2.10.3 Teleologische und deontologische Ethiken
Wenn Ethik sich mit dem „guten und richtigen Handeln“ befasst, stellt sich die Frage, nach
welchen Kriterien beurteilt wird, wann Handlungen „gut“ und „richtig“ sind. Ein Kriterium
kann sein, das Ziel oder die Absichten, die sich hinter dem Handeln verbergen, an ihrer
Übereinstimmung mit der Moral und dem sie begründenden Prinzip zu messen (teleologische
Betrachtungsweise). Hierbei stehen die beabsichtigten Auswirkungen des Handelns im
Vordergrund, beispielsweise wird ihre Nützlichkeit bewertet (Utilitarismus). Ein anderes
Kriterium kann die Beurteilung der Konformität des Handelns mit gegebenen Moralen,
Gesetzen oder Verhaltensvorschriften wie z. B. göttlichen Geboten oder gesellschaftlichen
Konventionen sein (deontologische Betrachtungsweise). Hierbei bleiben die intendierten
Auswirkungen weitgehend unberücksichtigt [Ivanov et Oden 2013].
2.10.4 Ethische Prinzipien
Wie in Kap. 3.10.2 dargestellt, braucht der über einen freien Willen verfügende Mensch
Hilfestellung, um ethisch begründete Entscheidungen für sein Handeln treffen zu können. Eine
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
36
solche Hilfestellung bieten sieben Prinzipien, die von Ross [2004] als Grundlage für die
Ausrichtung ethisch korrekten Handelns herausgearbeitet wurden (eigene Übersetzung):
• Ehrlichkeit – Treue und Wahrhaftigkeit
• Wiedergutmachung – Reparation von durch falsches Handeln entstandenen Schäden
• Dankbarkeit – Anerkennung von und Dankbarkeit für das Handeln anderer
• Gerechtigkeit – faire Verteilung von Wohltaten, Risiken und Kosten
• Fürsorge – andere stärken
• Selbstfürsorge – sich selbst stärken
• Schadensverhütung – Schaden von anderen abwenden
Diese Prinzipien sollen prima facie für alle Menschen intuitiv erkennbar und als Richtschnur
verpflichtend sein, also noch bevor andere Faktoren wie Beweggründe, Auswirkungen oder
Nützlichkeit in den Blickpunkt genommen werden [Ross 2004].
2.10.5 Ethische Prinzipien im Gesundheits- und Sozialwesen
Beauchamps et Childress [2013] entwickelten dieses Modell weiter und nennen die vier
Prinzipien, die heute als grundlegend für die Anwendung in der Medizinethik sowie der Ethik
im Gesundheits- und Sozialwesen angesehen werden [Ivanov et Oden 2013]:
Autonomie: Dieses Prinzip umfasst das Recht und auch die Fähigkeit von Individuen,
persönliche Entscheidungen zu treffen. Das bedeutet, dass jeder Mensch in der Lage sein
muss, sein Verhalten auch in Bezug auf seine Gesundheit frei zu wählen. Hierzu bedarf es
der formalen Entscheidungsfreiheit, also der Berechtigung, Entscheidungen treffen zu
können. Es bedarf aber auch der während des Entscheidungsprozesses zur Verfügung
stehenden relevanten Informationen über den Gesundheitserhalt, zu Krankheitsverläufen
und Therapien, und der Kompetenz zum Umgang mit diesen Informationen, um fundierte
Entscheidungen treffen zu können. Zur Autonomie gehört ferner die Verfügungsgewalt
über die eigenen (Gesundheits-) Daten. Wenn anderen Individuen oder Gemeinschaften
durch die individuelle Entscheidungsfreiheit und Datenautonomie Einzelner Schaden
droht, kann das Prinzip der Autonomie eingeschränkt werden, um diese Gefahr zu
minimieren. Dies geschieht beispielsweise durch die Meldepflicht ansteckender
Erkrankungen.
Schadensverhütung: Die Wendungen primum non nocere oder above all do no harm
kennzeichnen dieses ethische Prinzip. Patientinnen und Patienten bzw. Pflegebedürftige
sollen durch das Handeln der im Gesundheitswesen Beschäftigten keinen Schaden
erleiden, weder in Form von Schmerz noch sonstigem Leid, Verlust oder Beeinträchtigung.
Der Schaden kann physischer, psychischer bzw. emotionaler und finanzieller Natur sein
und einzelne Individuen oder Gemeinschaften betreffen. Zur Schadensverhütung gehört
auch das Versorgen mit ausreichender und passgenauer Information. Nur informierte
Betroffene können sich für ein Verhalten entscheiden, das sie vor Schaden schützt und
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
37
Risiken minimiert, und nur informierte Gesundheitsdienstleisterinnen und -dienstleister
können durch ihre Versorgungsleistungen Schaden von ihren Betreuten abwenden.
Fürsorge: Durch ethisch richtiges Verhalten sollen Menschen gestärkt und unterstützt und
ihr Wohlergehen verbessert werden, sowohl gegenwärtig als auch zukünftig, und sowohl
individuell als auch gemeinschaftlich. So wie Ethik das Wohl der Menschen als Individuen
und auch als Gemeinschaften im Blick hat, gilt das Prinzip der Fürsorge durch
Gesundheitsdienstleistungen und -instrumente sowohl für Einzelne als auch für Gruppen
oder Gesamtheiten, also z. B. für einzelne Erkrankte genauso wie für die Gemeinschaft der
Krankenversicherten. Für die Ausgestaltung gesundheitspolitischer Programme,
gesetzlicher Rahmenbedingungen und von Institutionen des Gesundheitswesens gilt das
Prinzip der Fürsorge ebenso wie für die konkreten Handlungen der einzelnen im
Gesundheitswesen Tätigen. Dabei müssen neben den erwünschten Effekten auch die
Risiken, die negativen Effekte und die zur Verfügung stehenden Ressourcen in Betracht
gezogen werden.
Gerechtigkeit: Das Prinzip der Gerechtigkeit adressiert die faire und gleiche Behandlung
aller Mitglieder einer Gesellschaft. Das Gesundheitswesen und die in ihm Beschäftigten
sollen einerseits den Rechten und Ansprüchen der Bevölkerung und ihrer Glieder auf eine
angemessene Behandlung gerecht werden (nonkomparative Gerechtigkeit). Andererseits
sollen die zur Verfügung stehenden Ressourcen an fürsorglichen Gütern und
Dienstleistungen, aber auch die Lasten und Risiken, gerecht auf die Empfängerinnen und
Empfänger verteilt werden (komparative Gerechtigkeit, Distributionsgerechtigkeit). Was
„gerecht“ ist, kann auf verschiedene Weise definiert werden: Die Verteilung von Benefits
und auch von Lasten und Risiken kann sich an der individuellen Bedürftigkeit, der
Leistungsfähigkeit oder an erworbenen Ansprüchen der Empfängerinnen und Empfänger
orientieren, oder auf alle in gleichem Maße verteilt werden. Eine Verteilung, die sich an
der Bedürftigkeit bzw. Leistungsfähigkeit orientiert, ist prinzipiell dazu geeignet, soziale
Ungleichheiten auszugleichen, indem sie benachteiligten Individuen und Gemeinschaften
Vorteile verschafft, und solchen mit vergleichsweise großen Ressourcen größere Risiken
und Lasten auferlegt [Rawls 1985].
Diese Prinzipien spiegeln sich in ethischen Codes und Verhaltensmaßregeln wider, die
verschiedene nationale und internationale Organisationen und Institutionen, die sich mit
Datenverarbeitung und Kommunikation im Gesundheitswesen befassen, für den
verantwortungsvollen Umgang mit Daten veröffentlicht haben. So erwartet die American
Medical Informatics Association (AMIA) von ihren Mitgliedern die Einhaltung ethischer
Prinzipien im Verhalten gegenüber Patientinnen und Patienten, Kolleginnen und Kollegen,
Arbeitgebenden und anderen Institutionen, der Gesellschaft und der Forschung sowie ein
Handeln, das den geltenden Gesetzen und Regeln entspricht [Goodman et al. 2013]. Dieses
sind Forderungen, die auch die British Computer Society (BCS) unabhängig vom Bezug zum
Gesundheitswesen an ihre Mitglieder stellt, und dabei hervorhebt, dass diese Ansprüche
höher als diejenigen der geltenden gesetzlichen Regelungen sein können [BCS 2015]. Ähnliche
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
38
Anforderungen formuliert das Australasian College of Health Informatics (ACHI), und verlangt
zusätzlich verantwortliches Handeln gegenüber der Umwelt [ACHI 2010]. ACHI und BCS
bedrohen ihre Mitglieder mit Ausschluss aus der jeweiligen Gesellschaft bei Missachtung der
ethischen Prinzipien, und Canada`s Health Informatic Association (CHIA) betrachtet die von
ihr aufgestellten Prinzipien gar als die Grundlage, auf der Gesundheitsinformatik steht, und
die Verkörperung der Werte der Profession [Coach 2012]. Die genannten ethischen Codes sind
nicht endgültig und unabänderlich, sondern müssen fortlaufend an sich ändernde technische
und gesellschaftliche Rahmenbedingungen angepasst werden [Goodman et al. 2015].
Insgesamt werden Codes für ethisches Handeln und eine ethische Haltung als zu starr
angesehen, um für alle denkbaren Situationen zu passen. Im konkreten Anwendungsfall geben
deshalb ggf. Ethikkomitees Hilfestellung und helfen, die Sicht aus ethischer Perspektive zu
schärfen [Goodman et al. 2015]. Die Codes stellen Anforderungen an das Handeln und die
Haltung beim Umgang mit Informations- und Kommunikationstechnologie im
Gesundheitswesen dar, ohne jedoch als direkt anwendbare Instrumente für die Evaluation der
von ihr eingesetzten Anwendungen dienen zu können. Lediglich ACHI [2010] beschreibt eine
Verantwortung der im Gesundheitswesen Arbeitenden für die von ihnen entwickelten und
benutzten Instrumente, ohne jedoch konkrete Anforderungen an diese Instrumente zu
formulieren.
Neben der Bewertung der Evidenz der verwendeten Instrumente, ist elektronische
Dokumentation und Kommunikation im Gesundheitswesen also aus ethischer Sicht zu
bewerten, und zwar innerhalb der Kategorien der Autonomie, der Schadensverhütung, der
Fürsorge und der Gerechtigkeit.
2.11 Forschungsfragen
Bisher gibt es in Deutschland nur wenig Erfahrung mit intersektoralem und
interprofessionellem Informationsaustausch auf elektronischem Wege im Gesundheitswesen.
Die vorliegende Arbeit evaluiert elektronische intersektorale Kommunikation. Hierfür wird
diese exemplarisch anhand der Überleitungsinstrumente ePflegebericht und eWundbericht
als Beispiele für Informationsübermittlung über Sektoren- bzw. Berufsgrenzen hinweg
betrachtet, und zwar im Hinblick auf ihre Evidenzbasiertheit und unter ethischen
Gesichtspunkten. Zielgrößen der Evaluation der genannten Instrumente sind ihre Validität,
ihre Nützlichkeit und Relevanz, ihre Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit, sowie ihre
Übereinstimmung mit ethischen Prinzipien im Gesundheitswesen.
Ob ein elektronisches Überleitungsinstrument als ein valides zu betrachten ist, bemisst sich
daran, ob es in der Lage ist, alle für eine unterbrechungsfreie Versorgung notwendigen und
für den jeweiligen Anwendungsfall relevanten Informationen zu übermitteln und den
relevanten Beteiligten zum richtigen Zeitpunkt zur Verfügung zu stellen, d. h. ob es seinen
vorgesehenen Zweck erfüllt. Dazu müssen sowohl die übertragbaren Daten an sich als auch
ihre Strukturierung betrachtet werden. Es stellt sich also die Frage:
Bewertung elektronischer Kommunikation Struktureller und theoretischer Rahmen
39
Forschungsfrage 1: Sind der ePflegebericht und der eWundbericht valide Instrumente für die
intersektorale und/oder interprofessionelle Kommunikation bei der Überleitung von
Pflegebedürftigen bzw. Menschen mit chronischen Wunden, indem sie alle
überleitungsrelevanten Informationen zwischen den relevanten Beteiligten übermitteln
können?
Ein elektronisches Überleitungsinstrument ist als nützlich zu betrachten, wenn sich durch
dessen Gebrauch ein Vorteil für die Beteiligten, also Sender, Empfänger und Betroffene ergibt.
Dies wird in der Regel dann der Fall sein, wenn ihr Gebrauch durch die Menge, die Relevanz
und die Passgenauigkeit der übermittelten Informationen sowie den Zeitpunkt ihrer
Übermittlung einen Vorteil gegenüber dem Gebrauch eines anderen oder keines Instrumentes
ergibt. Dieser Vorteil kann z. B. in einer verbesserten Planbarkeit und Kontinuität der
Versorgung bestehen. Hier lautet also die Frage:
Forschungsfrage 2: Sind ePflegebericht und eWundbericht nützliche
Überleitungsinstrumente, indem sie mehr, relevantere und passgenauere Informationen zum
passenden Zeitpunkt zur Verfügung stellen als papierbasierte Überleitungen?
Um ihren Zweck zu erfüllen, müssen die Übertragungswege von Überleitungsinstrumenten
zuverlässig nutzbar sein, im Falle der hier untersuchten müssen diese also innerhalb einer
Telematik-Infrastruktur übertragen werden können. Ihre Nutzung muss außerdem in den
beruflichen Alltag der sie nutzenden Institutionen sowie Akteurinnen und Akteure integrierbar
sein, ohne diesen zu beeinträchtigen. Die Frage nach der Praktikabilität lautet also:
Forschungsfrage 3: Ist die Anwendung eines elektronischen Überleitungsinstruments,
untersucht am Beispiel des ePflegeberichts, innerhalb einer zu errichtenden Telematik-
Infrastruktur technisch und organisatorisch machbar, also praktikabel?
Im Zusammenhang mit ethischer Evaluation transsektoraler elektronischer Kommunikation
müssen mehrere Aspekte berücksichtigt werden: Dokumente im Gesundheitswesen werden
von professionellen Akteurinnen und Akteuren individuell erstellt, gespeichert und gelesen.
Dies geschieht zum Informationsaustausch zwischen Individuen, aber auch zwischen
Institutionen des Gesundheitswesens, also Gemeinschaften. Sie sind als Kommunikations- und
Informationsinstrumente auf bestimmte Gruppen von Betroffenen zugeschnitten, z. B. auf
Pflegebedürftige oder Menschen mit chronischen Wunden, haben aber im Anwendungsfall
eine betroffene Person als Individuum zum Gegenstand. Elektronische transsektorale
Kommunikation sollte also nach ethischen Gesichtspunkten danach beurteilt werden, ob und
wie sie den ethischen Prinzipien gerecht wird, und zwar im Hinblick auf Erbringende und
Empfangende von Gesundheitsdienstleistungen, und auf Individuen und Gemeinschaften.
Hierzu bedarf es konkreter Fragestellungen. Daraus folgt die
Forschungsfrage 4: Welche ethischen Fragestellungen an elektronische transsektorale
Kommunikation ergeben sich im Zusammenhang von Versorgungskontinuität und
Struktureller und theoretischer Rahmen Bewertung elektronischer Kommunikation
40
Digitalisierung, insbesondere unter Berücksichtigung der Prinzipien der Autonomie, der
Schadensverhütung, der Fürsorge und der Gerechtigkeit?
Unter Anwendung der ermittelten Fragestellungen ergibt sich die
Forschungsfrage 5: Genügen elektronische transsektorale Kommunikation, die ihr zu Grunde
liegenden Informationsstrukturen und die angewendeten Techniken ethischen
Anforderungen innerhalb der genannten vier Prinzipien?
Bewertung elektronischer Kommunikation Methoden
41
3 Methoden
3.1 Zur Auswahl und Begründung der Untersuchungsmethoden
Die vorliegende Arbeit evaluiert zwei eigenständige Überleitungsinstrumente, die auf zum Teil
unterschiedliche Nutzergruppen abzielen und sich in verschiedenen Entwicklungsstadien
befinden, unter mehreren Aspekten. Zur Beantwortung der Forschungsfragen müssen daher
unterschiedliche Methoden zum Einsatz kommen. Zur Untersuchung der Validität eines in
allen denkbaren pflegerischen Settings einzusetzenden Instruments, wie es der ePflegebericht
darstellt, muss dieses daraufhin geprüft werden, ob es alle in diesen Pflegesituationen
erforderlichen Informationen transportieren kann. Die Validität eines Instruments hingegen,
das zum Transport von Informationen bei Vorliegen eines speziellen Problems wie der
chronischen Wunde zwischen mit diesem Problem befassten Expertinnen und Experten dient,
muss von eben dieser Nutzergruppe beurteilt werden. Die Relevanz und Nützlichkeit beider
Überleitungsinstrumente sollte ebenso durch die Sendenden und Empfangenden von
Informationen bemessen werden, wobei in der praktischen Erprobung zusätzlich der Umfang
der übergeleiteten relevanten Informationen gemessen werden kann. Eine Beurteilung der
Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit kann hingegen nur bei Vorliegen einer
handhabbaren Anwendung des Instruments in Form einer Software und deren Einsatz unter
praxisnahen Bedingungen erfolgen. Zur Evaluation unter ethischen Gesichtspunkten sind
zunächst die relevanten Fragestellungen aus der Literatur zu extrahieren, um diese dann auf
die zu untersuchenden Überleitungsinstrumente anzuwenden.
3.2 Gegenstände der Untersuchung als Beispiele elektronischer
intersektoraler Kommunikation
3.2.1 ePflegebericht
Der Austausch von Informationen durch professionell Pflegende erfolgt bei einem Wechsel
von Pflegebedürftigen zwischen Versorgungssettings bisher in der Regel in Form von
papiergebundenen Transferdokumenten, ohne dass Vorgaben für die Inhalte und Struktur
dieser Dokumente existieren. Papiergebundene Transferdokumente stellen außerdem eine
asynchrone Form der Kommunikation dar, mit dem möglichen Nachteil einer zeitverzögerten
Informationsübermittlung. Für die Versorgungskontinuität ist aber eine intersektorale
Informationskontinuität über pflegerelevante Sachverhalt unabdingbar. Zudem fungiert
Pflege bei einem Wechsel zwischen Institutionen und Sektoren oft als Koordinatorin für die
weitere Versorgung auch durch andere Berufsgruppen. Dies ist allerdings nur möglich, wenn
das übergebende Pflegepersonal die relevanten Informationen der empfangenden Stelle
zeitnah und gebündelt zur Verfügung stellen kann [Breloer-Simon et al. 2009]. Der
ePflegebericht soll als standardisiertes, elektronisch und damit synchron übermittelbares
Transferdokument die beschriebenen Defizite ausgleichen.
Methoden Bewertung elektronischer Kommunikation
42
Die vorliegende Arbeit baut auf dem bereits existierenden ePflegebericht auf, dessen
Entwicklung durch die Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen an der Hochschule
Osnabrück im Folgenden kurz dargestellt wird (vgl. Kap. 3.4.4). Die größte Herausforderung
bei seiner Entwicklung bestand in der Allgemeingültigkeit des Ansatzes und der Akzeptanz von
Struktur und Inhalten durch die Nutzerinnen und Nutzer [Flemming et al. 2013]. Um diesen
Anforderungen gerecht zu werden, wurde das Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region
Osnabrück e. V. als ein Zusammenschluss der wichtigsten stationären und ambulanten
Gesundheitseinrichtungen der Region an der Entwicklung des ePflegeberichts zunächst
maßgeblich beteiligt. Die in Zusammenarbeit mit Gesundheitsdienstleistern an der
Hochschule Osnabrück als internetbasierter Pflegebericht bereits entwickelte Software
„Pflegeform“ mit strukturiert abgebildeten pflegerischen Diagnosen und Maßnahmen wurde
zunächst um weitere pflegerelevante Informationen aus bestehenden klinischen Datensätzen
wie dem Continuity of Care Record und dem Nursing Maximum Data Set ergänzt. Diese Daten
wurden in mehreren moderierten Arbeitsgruppen, bestehend aus Mitgliedern des Netzwerks
Versorgungskontinuität, inhaltlich konsentiert und strukturiert [Flemming et al. 2008]. Nach
dieser regionalen Abstimmung folgten weitere nationale Konsensus-Workshops, sowie in
Absprache mit HL7 Deutschland die Erstellung eines HL7 CDA Release 2-Dokuments und eines
Implementierungsleitfadens, der nach dem offiziellen Standardisierungsprozess
verabschiedet wurde [Flemming et al. 2013]. Wie andere elektronische
Überleitungsinstrumente auch, kann der ePflegebericht allerdings nur zur Anwendung
kommen, wenn er in eine adäquate organisatorische und technische Infrastruktur eingebettet
ist [Health Quality Ontario 2013].
Der ePflegebericht enthält als HL7 CDA Dokument in seinem Header hochstrukturierte
administrative Daten wie z. B. die Personalien der übergeleiteten Person, ihre Adresse und
ihren Versichertenstatus, aber auch die Art des Dokuments, sein Erstelldatum und seine
Verfasserin oder seinen Verfasser sowie die empfangende Einrichtung. Diese Daten erlauben
eine eindeutige Identifizierung des Dokuments und der betreffenden Personen, sowohl in
maschinen- wie auch menschenlesbarer Form. Ihre normierte Struktur erlaubt zudem die
Anwendung in unterschiedlichen Anwendungssystemen, z. B. Krankenhaus-
Informationssystemen oder Pflegedokumentationssystemen [Flemming et al. 2008].
Der Body enthält die für die pflegerische Versorgung relevanten Informationen, die den
Abschnitten Pflegeprozess, soziale Informationen, sozialrechtliche Informationen, Homecare-
Status und medizinische Informationen zugeordnet sind. Den Kern dieser Informationen
enthält der Abschnitt, der den Pflegeprozess abbildet (Abb. 8).
Bewertung elektronischer Kommunikation Methoden
43
Abb. 8: Inhalte des ePflegeberichts (eigene Darstellung nach Flemming et al. 2013)
Der Pflegeprozess wird in verschiedenen Modellen als vier-, fünf- oder sechsstufiger
Regelkreis dargestellt [Hammer et al. 2012]. In all diesen Modellen werden Pflegezustand und
-bedarf anhand erhobener Daten festgelegt, und ggf. eine Pflegediagnose gestellt und zu
erreichende Ziele formuliert. Es folgen die Planung und Durchführung der pflegerischen
Maßnahmen sowie die Evaluation der Ergebnisse, die als neuerlicher Ausgangspunkt für die
Neuformulierung von Zielen und durchzuführenden Maßnahmen dient (Abb. 9).
Abb. 9: Der Pflegeprozess (eigene Darstellung in Anlehnung an Fiechter et Meier 1998)
Methoden Bewertung elektronischer Kommunikation
44
Im Abschnitt Pflegeprozess des ePflegeberichts können Ergebnisse pflegerischer Assessments,
Pflegediagnosen, zu erreichende Pflegeziele, durchgeführte Pflegemaßnahmen und erreichte
Ergebnisse dargestellt werden (Abb. 9). Diese Strukturierung der pflegerischen Informationen
nach dem Pflegeprozess erlaubt ihre Integration auch in unterschiedliche Pflegemodelle und
-theorien. So ist z. B. die Darstellung der Bestandteile des Pflegeprozesses in AEDLs möglich
[Krohwinkel 1993]. Inhaltlich kann die Integration einer oder mehrerer Referenzterminologien
und Klassifikationssysteme in die Bestandteile des Pflegeprozesses erfolgen, beispielsweise
das System Evidenzbasierte Pflegeanamnese Acute Care (EPA-AC©) für die Darstellung der
Pflegezustände oder das System Leistungserfassung in der Pflege (LEP©) für die der
Pflegemaßnahmen. Für eine erfolgreiche Übermittlung von Informationen zum Pflegeprozess
ist es dann notwendig, dass die sendende und die empfangende Einheit dieselbe Terminologie
nutzen, oder die codierten Informationen über eine Schnittstelle in die Systematik der jeweils
anderen Terminologie übernommen werden können. Es ist aber auch der Gebrauch freier
Formulierungen ohne die Nutzung einer Referenzterminologie möglich [Flemming 2008].
Der Abschnitt Soziale Informationen enthält Daten zum familiären, häuslichen und beruflichen
Umfeld der betroffenen Person ebenso wie biographische Daten, die zur Verdeutlichung der
aktuellen Pflegesituation wichtig sein können. Hier sind Informationen aus der Vergangenheit
wie die ehemalige berufliche Tätigkeit, Erlebnisse in bestimmten Lebensabschnitten oder der
Verlust naher Angehöriger ebenso möglich wie Angaben zum Vorhandensein unterstützender
Angehöriger oder Bekannter und deren räumliche Entfernung.
Im Abschnitt Sozialrechtliche Informationen sind Angaben zu Verfügungen und Vollmachten,
gesetzlichen Betreuungen, erfolgte oder beantragte Einstufungen in Pflegegrade oder Grade
der Schwerbehinderung enthalten. Dabei bestehen die wichtigsten Informationen aus dem
Verweis auf das Vorhandensein oder Nicht-Vorhandensein erfolgter sozialrechtlicher
Regelungen, während sich inhaltliche Informationen auf Kernaussagen wie die Namen
gesetzlich Betreuender oder den Grad der Pflegeeinstufung beschränken können und das
betreffende Dokument in Kopie angehängt werden kann.
Der Abschnitt Homecare-Status beinhaltet Informationen zur Wohnsituation, zur
Barrierefreiheit, zu vorhandenen und bestellten Hilfsmitteln sowie zu geplanten oder
durchgeführten Maßnahmen zur Anpassung des Wohnumfelds. Hier sind auch die Daten
unterstützender Einrichtungen wie ambulante Pflegedienste, Haus- und Fachärztinnen und -
ärzte, ehrenamtliche Begleitung, Tagespflege-Einrichtungen usw. zu platzieren.
Der Abschnitt Medizinische Informationen enthält schließlich die medizinischen Diagnosen
sowie Angaben zur Medikation, deren Dosierung und Darreichungsform. Diese Informationen
sind für die weitere pflegerische Versorgung unabdingbar, gehören aber zum
Verantwortungsbereich von Medizinerinnen und Medizinern. Sie sind deshalb von einem Arzt
oder einer Ärztin freizugeben.
Bewertung elektronischer Kommunikation Methoden
45
Der ePflegebericht soll somit die Anforderungen für die Informationsübermittlung bei der
Überleitung von Pflegebedürftigen zwischen allen denkbaren Settings erfüllen. Dazu vereinigt
er in sich evidenzbasiertes pflegewissenschaftliches Wissen und das in regionalen und
nationalen Workshops erhobene Wissen pflegerischer Expertinnen und Experten. Er hat damit
grundlegende und entscheidende Entwicklungsschritte durchlaufen, bedarf aber trotzdem
einer weitereren Überprüfung seiner Validität, Relevanz, Nützlichkeit, Praktikabilität und
Gebrauchstauglichkeit, womit sich die vorliegende Arbeit befasst. Dieses gilt in ähnlicher
Weise für den im Folgenden beschriebenen eWundbericht.
3.2.2 eWundbericht
Das Vorschlagsmodell zum eWundbericht dient als Grundlage für Dokumentations- und
Überleitungsinstrumente für Menschen mit chronischen Wunden. Zu den chronischen
Wunden zählen vor allem das Diabetische Fußsyndrom, der Dekubitus und das Ulcus cruris
(venosum, arteriosum oder mixtum) [DNQP 2015] sowie andere sekundär heilende Wunden.
Menschen mit chronischen Wunden werden aufgrund der Dauer und Komplexität ihrer
Erkrankungen in der Regel über Sektorengrenzen hinweg von einer Vielzahl verschiedener
Akteurinnen und Akteure versorgt: Niedergelassene Haus- und Fachärztinnen und -ärzte (für
Chirurgie, Dermatologie, Diabetologie, Angiologie usw.), von ärztlichen und pflegerischen
Wundexpertinnen und -experten in Krankenhäusern und Reha-Kliniken, Alten- und
Pflegeheimen, bei ambulanten Pflegediensten und Home-Care-Versorgern. Die Betroffenen
wechseln im Laufe ihrer Erkrankung oft mehrfach zwischen diesen Institutionen, werden also
von mehreren Versorgenden nacheinander oder auch gleichzeitig betreut [Hübner et al.
2016].
Chronische Wunden spielen eine zunehmend wichtige Rolle im Gesundheitswesen. So werden
beispielsweise nach Annahme der Deutschen Diabetes-Gesellschaft von den momentan in
Deutschland lebenden Menschen etwa eine Million im Laufe ihres Lebens am diabetischen
Fußsyndrom erkranken und sich mit dieser Erkrankung lebenslang auseinandersetzen müssen
[Risse et al. 2015], und es werden hierzulande jährlich etwa 40.000 Amputationen als Folge
dieser Erkrankung durchgeführt [DDG 2018]. Chronische Wunden sind häufig mit einer
Einschränkung der Lebensqualität assoziiert, bedingt durch Schmerzen,
Mobilitätseinschränkung, Geruchsbildung, lange Krankenhausaufenthalte und Abhängigkeit
von Pflegediensten und/oder pflegenden Angehörigen. Evidenzbasierte Leitlinien zur
Behandlung von chronischen Wunden wie dem diabetischen Fußsyndrom sind vorhanden, sie
werden aber in Deutschland von den verschiedenen Versorgern nicht konsistent befolgt. Dies
hat verzögerte Fortschritte in der Wundheilung und trotz medizinischen Fortschritts
stagnierende Amputations- und Mortalitätsraten zur Folge [Risse 2007]. Die Herausforderung
besteht darin, die Versorgung interdisziplinär, interprofessionell und intersektoral so zu
koordinieren, dass die unterschiedlichen Versorgenden die Behandlung kontinuierlich und
aufeinander abgestimmt durchführen. Diese abgestimmte Versorgung kann nur stattfinden,
wenn der Informationsaustausch zwischen den an der Wundversorgung Beteiligten technisch
Methoden Bewertung elektronischer Kommunikation
46
machbar und geregelt ist und von diesen auch akzeptiert und durchgeführt wird. Es bedarf
also einer syntaktischen und semantischen Interoperabilität zwischen den von den
Versorgenden verwendeten Informationssystemen, und des Konsensus der Beteiligten
hierüber. Diese sind Bedingungen dafür, dass durch Informations- und Versorgungskontinuität
Behandlungsergebnisse verbessert und Behandlungsdauern verkürzt werden können, was
wiederum für die Betroffenen eine Steigerung der Lebensqualität und für die Sozialsysteme
eine Senkung der Behandlungskosten zur Folge hätte. Eine konsentierte und standardisierte
Dokumentation brächte zudem eine deutliche Verbesserung der Datenlage zur
evidenzbasierten Behandlung chronischer Wunden mit sich.
Die Arbeiten für die Erstellung des Modells für den eWundbericht wurden von der
Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen an der Hochschule Osnabrück
durchgeführt. Das Vorgehen hierbei wurde als multimethodisches Vorgehensmodell zur
Entwicklung von Referenzmodellen formalisiert [Cruel et Hübner 2012] (Abb. 10). Außer zur
Entwicklung eines Informationsmodells im Bereich der chronischen Wunden wurde es bisher
auch zu den Themen Tumorschmerzen und chronische Rückenschmerzen angewendet.
Es wurden zunächst einschlägige nationale und internationale, mit dem Leitlinien-
Bewertungsinstrument DELBI [AWMF 2008] überprüfte medizinische Leitlinien und
pflegerische Standards untersucht, die auch Informationen zu Art und Inhalt der
Dokumentation enthielten. Aus diesen wurde ein erstes allgemeines Informationsmodell
erstellt. Mit Hilfe der Leitlinien, die Angaben zur intersektoralen Informationsweitergabe
enthielten, wurde es zu einem intersektoralen Informationsmodell erweitert.
Dieses Modell, das die Items innerhalb von Abschnitten und Unterabschnitten aus den
Leitlinien und Standards in strukturierter Form enthielt, diente als Grundlage für die
Entwicklung eines Vorschlagsmodells für den eWundbericht. Dazu fand eine Befragung von
acht ärztlichen und elf pflegerischen Wundexpertinnen und -experten nach der Delphi-
Methode statt. Pro Gruppe wurden drei Delphi-Runden durchgeführt, bis es innerhalb der
Gruppen zu einer weitgehenden Übereinstimmung kam. So entstanden je ein ärztliches und
ein pflegerisches Vorschlagsmodell, die zu einem gemeinsamen Vorschlagsmodell für den
eWundbericht vereint wurden. Ein Abgleich mit bestehenden Wund-Transferdokumenten in
Papierform erbrachte keine weiteren Änderungen.
Die beschriebene Erarbeitung des Modells für den eWundberichts erfolgte durch die
Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen der Hochschule Osnabrück im Vorfeld der
in dieser Arbeit behandelten Evaluation. Als UML-Klassendiagramm stellt das so entstandene
Referenzmodell ein Vorschlagsmodell für die Strukturen und Inhalte des eWundberichts dar.
Bewertung elektronischer Kommunikation Methoden
47
Abb. 10: Multimethodisches Vorgehensmodell für die Entwicklung von Referenzmodellen (eigene Darstellung nach Hübner
et al. 2012)
In einer Studie für den AOK-Bundesverband [Hübner et al. 2016(2)] zeigt sich, dass von 64
untersuchten elektronischen Wunddokumentationssystemen 21,9% eine mehr als 75-
prozentige und 12,5% eine mehr als 90-prozentige inhaltliche Übereinstimmung mit dem
eWundbericht aufweisen. Dagegen weisen von 41 untersuchten papiergebundenen
Wunddokumentationssystemen lediglich 2,4% eine mehr als 75-prozentige Übereinstimmung
auf. Die Untersuchung der Registerfähigkeit von 12 elektronischen Systemen ergibt, dass das
einzige System, das alle sechs beurteilten Kriterien erfüllt, eine 94%ige Übereinstimmung mit
dem eWundbericht aufweist.
Als HL7 CDA Dokument besteht auch der eWundbericht aus einem Header und einem Body.
Während der Header die gleichen administrativen Daten transportiert wie der des
ePflegeberichts, enthält der Body die eigentlichen wundspezifischen Informationen. Er ist in
fünf Abschnitte unterteilt (1. Ebene), die insgesamt 16 Unterabschnitte (2. Ebene) und 63
Items (3. Ebene) enthalten. Fünf Items sind innerhalb ihres Abschnitts keinem Unterabschnitt
zugeordnet. Das entstandene Modell stellt ein Vorschlagsmodell dar, das auf seine Eignung
als Grundlage für einen strukturierten intersektoralen und interprofessionellen
Informationsaustausch zwischen den an der Behandlung von Menschen mit chronischen
Wunden Beteiligten evaluiert werden soll (Tab. 1).
Methoden Bewertung elektronischer Kommunikation
48
Tab. 1: Darstellung der Einheiten des Vorschlagsmodells zum eWundbericht
Wu
nd
anam
nes
e
Wundzustand
Wundgröße (größte Länge, Breite, Tiefe, Taschen, Fisteln, …) Wundumgebung, umliegende Haut Wundgrund, häufigste Gewebeart Wundrand, -grenzen Wundoberfläche Exsudat/Transsudat (Quantität/Qualität) Wund- und wundnaher Schmerz (Quantität, Qualität, Schmerzskalen) Wundgeruch Lokalisation Infektionszeichen/Entzündungen Infektionsrisiko (Skalen) Ödeme Wunddauer Darüber hinaus gehende Beschreibung des Erscheinungsbildes Med. Wunddiagnose
Wundstadium (in Skalen: Name, Score, Interpretation) Wundart Wundursache Wundheilung
Assessmentskala: Name, Score, Interpretation Details über geheilte Wunden
Heilungsdauer Frühere Behandlungen Verwendete Produkte/Maßnahmen Aktueller Status Patient
Gesundheitsstatus Ernährungsstatus (BMI) Immunstatus Psychosoziale Faktoren
Bewusstseinslevel Soziale Faktoren Relevante med. Daten und Testergebnisse
Name Score/Ergebnis Interpretation
Bewertung elektronischer Kommunikation Methoden
49
Akt
uel
le T
her
apie
/Ver
sorg
un
g
Versorgungsplan Wunde
Wundreinigung Dressing (Typ und Frequenz) Verband (Maßnahmen und Produkte) Abwehrreaktion Wundprodukte Schmerzmanagement
Hygienemaßnahmen
Spezifische Hygieneanforderungen Versorgungsdetails potenziell infektiöser Patienten Outcomes/bisherige Ergebnisse der Behandlung, Behandlungsziele
Benötigte Ausrüstung, Ressourcen
Bisherige Ausrüstung Matratze/Bett zur Druckminderung Stuhl/Sitz Personelle Unterstützung Spezielle Patientenbedürfnisse Spezielle Interventionen Wundversorgungsprodukte Transferausrüstung Mobilitätsausrüstung Ernährungsbedarf
Wu
nd
- u
nd
th
era
pie
be
din
gte
Ei
nsc
hrä
nku
nge
n Psychosoziale Beeinträchtigungen
Lebensqualität (in Skalen) Leiden unter den Symptomen Körperliche Beeinträchtigungen
Mobilitäts-/Aktivitätseinschränkungen Schmerzen Empfindungsbeeinträchtigungen
Ris
iko
asse
ssm
en
t
Risikoassessmentskala
Name Score/Ergebnis Interpretation Identifizierte Risikofaktoren
Hygieneassessment
Hautassessment
Gesundheitsrelevantes Patientenverhalten
Akzeptanz Ausrüstung/Maßnahmen Lebensstil und Fähigkeiten
Ther
apie
mit
-w
irku
ng
un
d
-tr
eue
Adhärenz
Selbstmanagementkompetenzen (Selbstpflege, Selbstwirksamkeit) Compliance (Akzeptanz von Versorgung und Intervention, Versorgungsauffassung) Patientenedukation bzw. Schulung von Patient und Angehörigen
Inhalte und Durchführung
Methoden Bewertung elektronischer Kommunikation
50
Mit dem Vorschlagsmodell für den eWundbericht liegt eine evidenz- und empiriebasierte
Grundlage für ein System zur Erfassung und Weitergabe von relevanten Daten von Menschen
mit chronischen Wunden vor, das sich insbesondere zur Kommunikation zwischen den
Behandelnden verschiedener Behandlungsszenarien eignen soll. Es vereinigt in sich sowohl
evidenzbasiertes Wissen aus Leitlinien und Standards als auch die empirische Expertise
ärztlicher und pflegerischer Expertinnen und Experten. Es benötigt aber, wie der
ePflegebericht, weiterer Überprüfung, um bei einem Wechsel von Patientinnen und Patienten
zwischen diesen Szenarien oder parallel stattfindender Versorgung durch mehrere
Behandelnde eine Versorgungskontinuität durch Informationskontinuität und damit eine
Verbesserung der Behandlungsergebnisse zu erzielen.
3.3 Untersuchung der Evidenz
3.3.1 Validität des ePflegeberichts
Damit der ePflegebericht als Instrument zum Transfer relevanter Informationen in allen
denkbaren pflegerischen Überleitungssituationen fungieren kann, muss er alle Informationen
transportieren können, die auch in bisher üblichen, papierbasierten Überleitungsbögen
enthalten sind. Dazu wurden seine Inhalte mit denen einer repräsentativen Auswahl von
papierbasierten Bögen verglichen, und daraufhin untersucht, ob er alle in diesen enthaltenen
Inhalte transportieren kann.
In einem ersten Schritt wurde über die Angaben des Statistischen Bundesamtes
(www.destatis.de), sowie mithilfe der Internet-Seiten www.kliniken.de und www.vincentz.net
eine Liste der in Deutschland existierenden Krankenhäuser, Pflegeheime und ambulanten
Pflegedienste erstellt und tabellarisch dargestellt. Mittels der Zufallsfunktion des Programms
Excel© konnten 125 Krankenhäuser, 126 Pflegeheime und 126 ambulante Pflegedienste, also
insgesamt 377 Institutionen, extrahiert werden. Diese wurden angeschrieben mit der Bitte,
ihre Pflege-Überleitungsbögen zuzusenden.
Im zweiten Schritt wurden mittels www.google.de über die Suchbegriffe „Pflegeüberleitung“
und „Pflegeverlegung“ nach Pflege-Überleitungsbögen gesucht und diese heruntergeladen.
Außerdem wurden im persönlichen Kontakt Bögen von Einrichtungen ausgehändigt.
Als nächstes wurden von den so gewonnenen Überleitungsbögen doppelt vorhandene
ausgeschlossen sowie diejenigen, die nicht für die Kommunikation zwischen Pflegenden zum
Thema Pflege insgesamt konzipiert waren, sondern ausschließlich Teilinformationen z. B. zum
Thema „Wunde“ oder „Hygiene“ enthielten, oder andere Adressaten als Pflegende hatten.
Die so gewonnenen Überleitungsbögen wurden jetzt zunächst gemäß ihrer geographischen
Herkunft den 16 Bundesländern zugeordnet. Ein weiteres Ordnungskriterium stellten die
Autoren der Bögen dar. Diese wurden in die Gruppen „Verbände, Verbünde, Kommunen“,
„Krankenhäuser“, „Pflegeheime“, „ambulante Pflegedienste“, „Industrie“ und „nicht
bekannt“ eingeteilt und die Überleitungsbögen diesen zugeordnet. In der Gruppe „Verbände,
Bewertung elektronischer Kommunikation Methoden
51
Verbünde, Kommunen“ waren alle Zusammenschlüsse von Institutionen vereint, deren
Mitglieder Überleitungsbögen selbst erarbeitet hatten und diese für Verlegungen
untereinander und nach außen nutzten. Dies waren z. B. Unternehmen, die mehrere
Krankenhäuser und/oder Pflegeeinrichtungen betrieben, lokale Netzwerke und Kommunen.
Die Nutzer der Gruppe „Industrie“ waren dagegen potenziell alle Krankenhäuser und
Pflegeeinrichtungen ohne räumliche und sonstige Begrenzung, die die Bögen industrieller
Hersteller nutzten. Die Gruppe „Krankenhäuser“ umfasste Kliniken aller Größen von der
Universitätsklinik bis zum kleinen Spezialkrankenhaus.
Zur Bestimmung der Zahl der Nutzer wurden die zu einem Klinikkonzern, einem Netzwerk oder
einer Kommune gehörenden Einrichtungen per Internetrecherche bestimmt und gezählt. Wo
dies nicht möglich war, erfolgte die Bestimmung durch telefonische Nachfrage. Die
Einrichtungen, die nur für den Eigengebrauch Bögen erstellt hatten, wurden einzeln gezählt.
Um die Inhalte der Überleitungsbögen zu analysieren, wurden diese zunächst auf ihre
Prozessorientierung hin untersucht und danach eingeteilt, ob sie den Pflegeprozess
vollständig abbilden konnten, oder ob sie Ziel-orientiert, Problem-orientiert, Problem-
orientiert mit Maßnahmen oder rein Maßnahmen-orientiert waren. Für den Header und den
Body wurden jeweils Tabellen mit den Strukturen und Inhalten des ePflegeberichts angelegt
(Tab. 2, 3). Die Inhalte der Pflegeüberleitungsbögen wurden hiermit verglichen und codiert
dokumentiert (Tab. 4). Die Anzahl der Codes pro Item wurde jeweils prozentual berechnet.
Auf diese Weise konnte ermittelt werden, ob und in welchem Ausmaß die untersuchten
Überleitungsbögen die Inhalte des ePflegeberichts ganz, teilweise oder nicht enthalten.
Zusätzlich wurde ermittelt, ob und in welchem Ausmaß die Überleitungsbögen nach der
Systematik der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATLs) bzw. Aktivitäten und existenziellen
Erfahrungen des Lebens (AEDLs) strukturiert waren.
Methoden Bewertung elektronischer Kommunikation
52
Tab 2.: Struktur und Inhalte des ePflegeberichts (Header) zur Analyse der Inhalte der papiergebundenen
Pflegeüberleitungsbögen
Header
Transferdokument Pflege-Pflege Ja/Nein
Identifikation der Unterzeichnenden
Name
Unterschrift
Datum
Zusätzlich Unterschrift Ärztin/Arzt
Zusätzlich Unterschrift Patientin/Patient
Bet
eilig
te
Patient Institutionen
Name Sendende
Vorname Empfangende
Geb. Datum Weitere Beteiligte
Geschlecht Hausärztin/Hausarzt
Familienstand Wohnpartnerin/Wohnpartner
Adresse Religionszugehörigkeit Kirchl. Gemeinde Sprache Staatsbürgerschaft Nation
Bewertung elektronischer Kommunikation Methoden
53
Tab 3.: Struktur und Inhalte des ePflegeberichts (Body) zur Analyse der Inhalte der papiergebundenen
Pflegeüberleitungsbögen
Body P
fleg
epro
zess
Pflegeproblem Score
Ja/Nein Ja/Nein
Titel Titel
Code Gesamtpunktzahl
Ätiologie/Ursache Ätiologie
Symptome Symptome
Ressource Ressource
hat Pflegemaßnahme hat Pflegemaßnahme
hat Hilfsmittel hat Hilfsmittel
Pflegeziel Maßnahme
Ja/Nein Ja/Nein
Titel Name
Code Code
Ätiologie Ergebnis
Symptome Ja/Nein
Ressource Name
hat Pflegemaßnahme Code
hat Hilfsmittel Hilfsmittel
AEDL/ATL Ja/Nein
Ja/Nein Name
Hersteller
Ho
mec
are
-Sta
tus Hilfsmittel Barrierefreiheit
Ja/Nein Zugang zur Wohnung
Titel Barrierefreiheit in der Wohnung
Status Wohnraumanpassung
Lieferant Wohnumfeldberatung
Hersteller
soziale Informationen biographische Informationen
sozialrechtliche Informationen
Bestellung Betreuer
Hilfe zur Pflege nach SGB XII
Pflegestufe
Patientenverfügung
medizinische Informationen Medikation
Medizinische Diagnosen
Methoden Bewertung elektronischer Kommunikation
54
Tab. 4: Codierung zur Analyse der Inhalte der papiergebundenen Überleitungsbögen
Code
nicht vorhanden 0
vorhanden 1
mindestens 50% vorhanden 2
höchstens 49% vorhanden 3
als Anlage 4
Die papierbasierten Pflegeüberleitungsbögen wurden in einem weiteren Schritt per
Durchsicht und direktem Vergleich mit den Items des ePflegeberichts auf Informationen
untersucht, die im ePflegebericht nicht explizit enthalten sind. Diese Informationen wurden in
einer Tabelle zusammengefasst und kommentiert.
In einer Studie mit realen Verlegungen zwischen dem Klinikum Osnabrück und dem
Diakoniewerk Osnabrück wurde der Informationsgehalt sowohl papierbasierter
Überleitungsbögen als auch des ePflegeberichts von Sendern und Empfängern dieser
Informationen eingeschätzt. Zur Stichprobe der Übergeleiteten wurden Patientinnen und
Patienten der Neurologischen Klinik des Klinikums einbezogen, die in eine ambulante oder
stationäre Einrichtung des Diakoniewerks verlegt wurden, sowie Bewohnerinnen und
Bewohner des Pflegeheims Küpper-Menke-Stift des Diakoniewerks, die in eine der
Akutabteilungen des Klinikums eingeliefert wurden. Voraussetzung hierfür war, nach erfolgter
mündlicher und schriftlicher Aufklärung (s. Anhang 1 und 2), die schriftliche Einwilligung zur
Teilnahme (s. Anhang 3). Aus den Krankenakten der übergeleiteten Patientinnen und
Patienten wurden die pflegerelevanten Daten extrahiert und tabellarisch dargestellt, um zu
ermitteln, ob es sich bei ihnen tatsächlich um Pflegebedürftige handelte und damit ihre Daten
Gegenstand von Pflegeüberleitungen waren. Ob die zu Verlegenden unter Anwendung des
ePflegeberichts oder des herkömmlichen papiergebundenen Bogens übergeleitet wurden,
wurde per Zufall entschieden. Die Erhebung fand zwischen dem 01.02.2014 und dem
30.06.2015 statt. Zu jeder Verlegung wurde ein Logbuch geführt, in das die übergebenden
Pflegekräfte die Anzahl und die Bedeutung der in das Papierformular oder die Eingabemaske
des ePflegeberichts eingetragenen Informationen angeben sowie die Eintragbarkeit
beurteilen konnten (s. Anhang 4). Die empfangenden Pflegekräfte nahmen ebenfalls diese
Eintragungen vor, anstelle der Eintragbarkeit gaben sie die Vollständigkeit der eingetragenen
Informationen an und bewerteten zusätzlich den Informationsgehalt der Überleitung
insgesamt mit Schulnoten von 1 bis 6. Die in die Logbücher eingetragenen Werte wurden in
Tabellenform dargestellt und prozentual ausgewertet. Zusätzlich wurden die in den
elektronischen und papiergebundenen Überleitungen enthaltenen pflegerelevanten
Informationen extrahiert und in Tabellenform den zuvor aus den Krankenakten
entnommenen pflegerelevanten Daten gegenübergestellt.
Bewertung elektronischer Kommunikation Methoden
55
Mit den an der Studie mit realen Verlegungen beteiligten Pflegepersonen aus beiden
beteiligten Institutionen wurde ein Leitfaden-gestütztes Fokusgruppeninterview durchgeführt
und aufgezeichnet. Die leitende Fragestellung war, welche Unterschiede aus Sicht der
Anwenderinnen und Anwender zwischen der herkömmlichen Pflegeüberleitung und der
Anwendung auf Basis des ePflegeberichts bestehen (s. Anhang 5). Die Aussagen der
Teilnehmenden wurden als Audio-Datei aufgenommen und transskribiert, analysiert und
Kategorien zugeordnet, die sich bei der Analyse aus der Zugehörigkeit zu einem Themengebiet
der jeweiligen Aussage ergaben [Lazar et al. 2010]. Alle Äußerungen, die Aussagen zu den
Bereichen Zuverlässigkeit, Praktikabilität, inhaltliche Vollständigkeit und Relevanz machten,
wurden markiert und verwendet. Sie wurden elf Kategorien zugeordnet, differenziert nach
Aussagen entweder zum ePflegebericht oder zur papierbasierten Überleitung:
1. Verlegungen mit/ohne Pflegeverlegungsbericht
2. Technik und Aufwand für die Erstellung, Probleme
3. Technik und Aufwand für Versand und Empfang, Probleme
4. Zeitpunkt der Übermittlung
5. Vollständigkeit der Informationen
6. Verständlichkeit der Informationen
7. Auswirkungen von vollständigen Informationen/Informationsdefiziten
8. Auswirkungen von zeitgerechter/zeitverzögerter Information
9. Nutzen des Pflegeverlegungsberichts für Dritte
10. Verfügbarkeit der Informationen
11. Datensicherheit
Dabei wurden Äußerungen mit gleicher oder ähnlicher Aussage gezählt, zu einer Aussage
zusammengefasst und mit Beispielzitaten versehen. Zur Bewertung der Validität des
ePflegeberichts konnten die Aussagen zur Vollständigkeit und zur Verständlichkeit der
Informationen herangezogen werden.
3.3.2 Validität des eWundberichts
Voraussetzung für die Implementierung des eWundberichts in die Praxis ist die Akzeptanz
seiner Passgenauigkeit und Relevanz für die Praxis durch die Nutzerinnen und Nutzer. Daher
fand eine Konsentierung seiner Struktur und Inhalte mit den führenden Fachgesellschaften
Stoma, Kontinenz und Wunde e. V. (FgSKW), Initiative Chronische Wunden e. V. (ICW) und
Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. (DGfW) statt. Zur
Diskussion mit den Fachgesellschaften wurde das Modell tabellarisch dargestellt, wobei es
sich in die Ebenen Abschnitte, Unterabschnitte und Items gliederte (Tab. 1).
Das multimethodische Vorgehensmodell zur Entwicklung von Referenzmodellen wird also
erweitert um eine Konsensus-Ebene (Abb. 11). Auf dieser Ebene kann der konsentierte
eWundbericht basierend auf dem HL7 RIM graphisch dargestellt und in einen HL7
Implementierungsleitfaden überführt werden.
Methoden Bewertung elektronischer Kommunikation
56
Abb.11: Konsensus-Ebene als Ergänzung des multimethodischen Vorgehensmodells zur Entwicklung von Referenzmodellen
(eigene Darstellung nach Hübner et al. 2016)
Die Fachgesellschaft DGfW e. V. ist eine interdisziplinäre wissenschaftliche Fachgesellschaft
mit dem Ziel der Förderung der Erkenntnisse zur Wundheilung in Praxis, Wissenschaft und
Forschung und der Kommunikation von Fortschritten in Diagnostik, Therapie und Prävention
in der Öffentlichkeit [DGfW 2018].
Im November 2012 wurde das Vorschlagsmodell für den eWundbericht drei Vertretern der
DGfW vorgestellt. Mit Mitgliedern von Vorstand und Geschäftsführung der DGfW fand dann
am 28.03.2013 an der Hochschule Osnabrück ein Workshop mit je vier Vertreterinnen und
Vertretern der Hochschule Osnabrück und der DGfW zur Bewertung und Konsentierung des
Modells statt, bei dem dieses noch einmal dargestellt und diskutiert wurde. Es wurden den
Items des eWundberichts die entsprechenden Textpassagen ihrer Nennungen in den
internationalen Leitlinien in Tabellenform gegenübergestellt. Seine Abschnitte,
Unterabschnitte und Items wurden im Nachgang des Workshops von Arbeitsgruppen
innerhalb der DGfW mit der S3-Leitlinie der DGfW „Lokaltherapie chronischer Wunden“
verglichen [DGfW 2012] und eine Synopse des Modells mit den Aussagen der Leitlinie erstellt.
Dazu wurde zu jedem Item die entsprechende Formulierung in der Leitlinie gesucht und, wenn
vorhanden, dargestellt. Auf diese Weise konnten auch etwaige Unterschiede in Bedeutung
und Terminologie festgestellt werden, und die Mitglieder der DGfW machten eigene
Vorschläge. Zusätzlich wurde das Vorschlagsmodell am 14.06.2013 auf dem DGfW-
Jahreskongress in Bielefeld einer Fachöffentlichkeit vorgestellt und diskutiert.
In einem weiteren Workshop am 19.07.2013 in Osnabrück wurde die Synopse insbesondere
auf Übereinstimmungen bzw. Unterschiede hinsichtlich der Inhalte und Terminologie
betrachtet und diskutiert, sowie die Strukturierung des Vorschlagsmodells mit Hinsicht auf
seine logische Konsistenz und Praktikabilität vonseiten der DGfW kritisch hinterfragt.
3.3.3 Nützlichkeit und Relevanz des ePflegeberichts
Die teilnehmenden Pflegekräfte der Studie mit realen Verlegungen zwischen dem Klinikum
Osnabrück und dem Diakoniewerk Osnabrück bewerteten in den Logbüchern neben der
Vollständigkeit und Eintragbarkeit bzw. Lesbarkeit der übermittelten Informationen auch
deren Bedeutung als nicht überleitungsrelevant, überleitungsrelevant oder sehr
überleitungsrelevant. Die Empfänger gaben zudem ein Urteil über die Nützlichkeit in Form von
Konsentie-
rung durch
Fachgesell-
schaften
Bewertung elektronischer Kommunikation Methoden
57
Schulnoten von 1 bis 6 ab (vgl. Anhang 4). Die Ergebnisse wurden tabellarisch dargestellt und
prozentual ausgewertet.
Die Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview mit an der Studie beteiligten Pflegekräften
konnten neben der Kategorie der Vollständigkeit der Informationen auch solchen zugeordnet
werden, die die Nützlichkeit und Relevanz dieser Informationen bezeichnen. Diese sind:
Zeitpunkt der Übermittlung, Auswirkung von vollständigen Informationen/Informations-
defiziten, Auswirkungen von zeitgerechter/zeitverzögerter Information, Nutzen des
Pflegeberichts für Dritte und Verfügbarkeit der Informationen. Auch diese Aussagen wurden
zusammengefasst und, mit beispielhaften Originalzitaten ergänzt, in Tabellenform dargestellt.
3.3.4 Nützlichkeit und Relevanz des eWundberichts
Die Fachgesellschaft FgSKW e. V. ist eine Vereinigung von Pflegekräften für Stomatherapie,
Kontinenzförderung und Wundbehandlung. Sie verfolgt das Ziel, eine Versorgungsqualität und
Qualitätssicherung in diesen Bereichen auf hohem Niveau zu erreichen sowie die Förderung
des öffentlichen Gesundheitswesens [FgSKW e. V. 2018].
Das Vorschlagsmodell für den eWundbericht wurde am 07.09.2012 auf dem Pflegekongress
der FgSKW in Hattingen vorgestellt. Im Rahmen dieser Veranstaltung wurden die anwesenden
Wundexpertinnen und -experten aufgefordert, an der Bewertung des Vorschlagsmodells
teilzunehmen und sich zu diesem Zweck in eine Liste einzutragen. Den Teilnehmenden wurde
das Modell in Tabellenform per Email zugesandt mit der Maßgabe, die einzelnen Abschnitte,
Unterabschnitte und Items entweder als übergaberelevant oder nicht übergaberelevant zu
bewerten, und diese ggf. zu kommentieren. Die Bewertungen als „relevant“, „nicht relevant“
und „keine Angabe“ (k. A.) wurden in einer Tabelle pro Item gelistet, gezählt und prozentual
berechnet. Damit ist ersichtlich, wie groß die Zustimmung bzw. Ablehnung durch die
Expertinnen und Experten für die Übergaberelevanz jedes einzelnen Items ist. Die
Kommentare wurden komprimiert dargestellt, indem gleichlautende und solche sinngemäß
ähnlichen oder gleichen Inhalts zu einem Kommentar zusammengefasst, die Anzahl ihrer
Nennungen gezählt und sie den Items, zu denen sie abgegeben wurden, zugeordnet wurden.
Die Kommentare wurden außerdem thematisch zusammengefasst und Themenbereichen
zugeordnet, die sich aus den jeweiligen Inhalten ergaben. Diese Bewertung und
Kommentierung durch die Teilnehmenden erfolgte einmalig, d. h. nicht im Delphi-Verfahren.
Die Ergebnisse der Bewertungen durch die Wundexpertinnen und -experten wurden dann in
einem Bericht dem Vorstand der FgSKW mit der Bitte übergeben, eine Stellungnahme zur
Eignung des Vorschlagsmodells für den eWundbericht als Informations- und
Übergabeinstrument in der Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden abzugeben.
Die Fachgesellschaft ICW e. V. ist eine 1995 gegründete Vereinigung von „Ärzten, Pflegenden,
Mitarbeitern der Kostenträger und anderen Engagierten“ mit dem Ziel, die Prophylaxe,
Methoden Bewertung elektronischer Kommunikation
58
Diagnostik und Therapie von Menschen mit chronischen Wunden zu verbessern und eine
möglichst optimale Versorgung der Betroffenen zu erreichen [ICW 2018].
Am 12.10.2012 fand in Osnabrück ein Kolloquium mit Mitgliedern des Vorstands der
Fachgesellschaft ICW und der Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen der
Hochschule Osnabrück statt, in dem das Vorschlagsmodell für den eWundbericht vorgestellt
und diskutiert wurde. Im Nachgang dieses Kolloquiums forderten die Vorstandsmitglieder ihre
organisierten Wundexpertinnen und -experten auf, sich an der Bewertung des
Vorschlagsmodells zu beteiligen,und benannten die Teilnehmenden. Auch diesen wurde das
Vorschlagsmodell zugesandt, und die Bewertungen aus den Rücksendungen wie oben
beschrieben zusammengefasst und in einem Bericht mit der Bitte um Stellungnahme dem
Vorstand der ICW übergeben.
3.3.5 Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit des ePflegeberichts
Die Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit wurden für den ePflegebericht, jedoch nicht für
den eWundbericht untersucht. In Ermangelung einer geeigneten Infrastruktur zur
elektronischen Übermittlung gesundheitsrelevanter Daten im deutschen Gesundheitssystem
wurde für die Erprobung des ePflegeberichts zwischen Klinikum Osnabrück und Diakoniewerk
Osnabrück eine Test-Telematik-Infrastruktur errichtet. Diese bestand im Wesentlichen aus
Terminals mit zertifizierten Kartenlesegeräten, einem Assertions-Schlüssel als Ersatz für nicht
existierende Heilberufsausweise, einem Serversystem für elektronische Patientenakten
gemäß §291a SGB V (EPA-Kernsystem) und einer gesicherten Verbindung zwischen Server und
Terminals (TLS/SSL-Verbindung) (Abb. 12).
Abb. 12: Test-Telematik-Infrastruktur (eigene Darstellung nach Schulte et al. 2017)
Im Pflegeheim Küpper-Menke-Stift des Diakoniewerks Osnabrück und in der Neurologischen
Klinik des Klinikums Osnabrück waren je ein Rechner mit eigens für die Studie entwickelter
Bewertung elektronischer Kommunikation Methoden
59
Software zur Eingabe des ePflegeberichts (EPA-LE-Client) sowie einem Kartenlesegerät
installiert. Diese Rechner waren mit dem Server (EPA-Kernsystem) im Medizinischen
Rechenzentrum der Universitätsmedizin Göttingen via Internet über eine gesicherte
Verbindung (TLS/SSL-Verbindung) verbunden, jedoch nicht mit den Informationssystemen der
teilnehmenden Praxiseinrichtungen. Auf dem Server konnten elektronische Patientenakten
eingerichtet und in ihnen ePflegeberichte abgelegt werden. Die Authentifizierung der
Pflegepersonen erfolgte, anstelle des Heilberufsausweises, durch einen Software-Schlüssel,
die Autorisierung durch die Pflegebedürftigen bzw. Patientinnen und Patienten mittels Test-
elektronischer Gesundheitskarte (Test-eGK) mit PIN-Funktion. Nur mithilfe derselben Test-
eGK und der zugehörigen PIN konnte ein ePflegebericht, bei gleichzeitiger Authentifizierung
der Pflegeperson, in einer elektronischen Patientenakte gespeichert und wieder ausgelesen
werden. Zur Eingabe und zum Auslesen des ePflegeberichts wurde die Software
„elektronischer Überleitungsbogen“ verwendet, die eigens für die Studie vom Fraunhofer
Institut FOKUS und dem Institut für Medizinische Informatik der Universitätsmedizin
Göttingen entwickelt worden war.
Diese Software und auch die Hardware-Komponenten wurden in einer acht Monate
dauernden Testphase durch Key-User beider Einrichtungen evaluiert und an die
Anforderungen der Praxis angepasst. Die Pflegekräfte der beiden Einrichtungen, die mit dem
System umgehen mussten, wurden in dessen Nutzung eingeführt. Es wurden in dieser Phase
20 Überleitungen mit fiktiven Daten fiktiver Patienten zwischen den teilnehmenden
Einrichtungen durchgeführt und per Logbuch die Gebrauchstauglichkeit protokolliert. Hierfür
wurden für alle Schritte des Überleitungsprozesses Schweregrade ggf. auftretender Probleme
von 1 bis 4 vergeben (vgl. Anhang 2):
Schweregrad 1: Ein Problem, das im Laufe der Sitzung behoben werden konnte
Schweregrad 2: Mehr als ein Problem, das im Laufe der Sitzung behoben werden konnte
Schweregrad 3: Ein Problem, das sich im Laufe der Sitzung nicht beheben ließ
Schweregrad 4: Mehrere Probleme, die sich im Laufe der Sitzung nicht beheben ließen
Diese Ereignisse waren zudem fünf Ereignisarten zugeordnet:
1. Stabilität, insbesondere Anzahl der Systemabstürze
2. Performanz, insbesondere Systemreaktionszeiten
3. Ergonomie der Bildschirmmasken: Begrifflichkeiten, Aufbau der einzelnen Masken,
Reihenfolge der Eingaben, logische Abfolge von Masken, Anzahl Klicks
4. Aufgabenangemessenheit: Eingabe, Aktualisieren, Senden, Empfangen und Löschen von
Daten u.a.
5. Erwartungskonformität: Frage, ob das System so reagiert, wie es der Benutzer erwartet
hat
Die Eintragungen in die Logbücher wurden tabellarisch erfasst und dargestellt.
Methoden Bewertung elektronischer Kommunikation
60
Nach dieser formativen Evaluation und Anpassung erfolgte die Übertragung von sechs
Überleitungen mit den pflegerelevanten Daten echter Patienten, aber fiktiven Stammdaten
(Testphase II). Auch diese Übertragungen wurden wie oben beschrieben durch
Logbucheinträge protokolliert. Darauf folgte die Überleitung im Echtbetrieb von Patientinnen
und Patienten, die nach dem in Kap. 4.3.1 beschriebenen Verfahren rekrutiert wurden. Wie
beschrieben, wurden die Daten der Pflegebedürftigen randomisiert entweder per
ePflegebericht oder konventionell mittels papierbasierter Pflegeüberleitung übermittelt.
Auch zu jeder dieser Überleitungen wurde ein Logbuch geführt, in dem neben der
Vollständigkeit und Nützlichkeit der Informationen bei Nutzung der elektronischen
Überleitung auch die Gebrauchstauglichkeit wie oben beschrieben dokumentiert wurde (vgl.
Anhang 2). Auch in diesem Falle wurden die Eintragungen in die Logbücher tabellarisch erfasst
und dargestellt.
Die Pflegekräfte, die Überleitungen mit dem ePflegebericht tätigten, waren zudem
aufgefordert, die Gebrauchstauglichkeit mittels des Fragebogen IsoMetricss zu beurteilen.
Dieser an der Universität Osnabrück entwickelte Fragebogen operationalisiert die
Gestaltungsgrundsätze in der Mensch-System-Interaktion gemäß DIN EN ISO 9241 (vgl. Kap.
3.9) [Gediga et Hamborg 1999] und ist so ein geeignetes Instrument zur Evaluation der
Gebrauchstauglichkeit von Software. Zur Messung der Gebrauchstauglichkeit der
elektronischen Anwendung „elektronischer Überleitungsbogen“ mit dem IsoMetricsS-
Fragebogen konnten in den Kategorien Aufgabenangemessenheit,
Selbstbeschreibungsfähigkeit, Steuerbarkeit, Erwartungskonformität, Fehlerrobustheit und
Erlernbarkeit jeweils 1 (stimmt nicht) bis 5 (stimmt sehr) Punkte vergeben werden (s. Anhang
4). Die Skala zur Beurteilung der Individualisierbarkeit von Software fand in diesem Fall keine
Anwendung, da die verwendete Software keine Individualisierung zuließ. Die Ergebnisse
dieses Fragebogens wurden ebenfalls tabellarisch erfasst und dargestellt.
Auf diese Weise konnte die Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit eines elektronischen
Überleitungsinstruments erstmalig in Deutschland im Praxistest erprobt und mit der
Anwendung konventioneller, papierbasierter Überleitungen verglichen werden.
3.4 Exploration ethischer Fragestellungen zur elektronischen
transsektoralen Kommunikation
3.4.1 Literaturrecherche
Um zunächst die Forschungsfrage 4 nach den ethischen Fragestellungen an elektronische
transsektorale Kommunikation beantworten zu können, wurde eine Literaturrecherche
durchgeführt. Aus deren Ergebnissen ließen sich Fragestellungen entwickeln, die dann zur
Beantwortung der Forschungsfrage 5 auf digitale Dokumentation und Kommunikation im
Allgemeinen und den ePflegebericht und eWundbericht im Speziellen angewendet wurden.
Bewertung elektronischer Kommunikation Methoden
61
Die Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken PubMed, Cochrane und Cinahl. Als
Suchkriterien dienten die Stichworte (information OR technology) AND (sociology OR ethics
OR philosophy) in Titel und Abstract. Zur Literaturspeicherung und -verwaltung wurde das
Programm Citavi® verwendet.
Die gefundenen Arbeiten wurden zunächst auf Duplikate untersucht, um diese ausschließen
zu können. Artikel ohne Angabe einer Autorin/eines Autors wurden ebenfalls exkludiert,
ebenso Arbeiten, die nicht in Englisch oder Deutsch verfasst waren oder weniger als drei
Seiten umfassten. Danach erfolgte der Ausschluss der Arbeiten, deren Titel keinen Bezug zu
den Forschungsfragen 4 und 5 vermuten ließen, sowie anschließend derjenigen, in deren
Abstracts und Keywords dieser Bezug nicht hergestellt werden konnte.
3.4.2 Anwendung der Forschungsfragen auf die Ergebnisse der Literaturrecherche
Zur Beantwortung der Forschungsfrage 4, nach welchen Kriterien elektronische
transsektorale Kommunikation ethisch zu bewerten ist, wurde die ermittelte Literatur
zunächst auf Aussagen über die Gebiete Information und Technologie im Zusammenhang mit
dem Thema Ethik überprüft. Hatten mehrere Aussagen gleiche oder ähnliche Inhalte, wurden
diese zu einer gemeinsamen Aussage zusammengefasst. Die so gewonnenen Aussagen
konnten jetzt daraufhin geprüft werden, auf welche Fragestellungen im Zusammenhang mit
Information, Technologie und Ethik sie Antworten anbieten, und diese wurden als Fragen an
elektronische transsektorale Kommunikation formuliert.
Die so gewonnenen Fragen konnten jetzt den ethischen Prinzipien Autonomie,
Schadensverhütung, Fürsorge und Gerechtigkeit zugeordnet werden. Zur Beantwortung der
Forschungsfrage 5 wurde elektronische transsektorale Kommunikation auf die gewonnenen
Fragestellungen hin untersucht. Die Beantwortung dieser Fragestellungen geschah
hauptsächlich auf der Grundlage der Erkenntnisse, die sich bei der Entwicklung und Evaluation
der Überleitungsinstrumente ePflegebericht und eWundbericht ergeben hatten, aber auch
anhand von Aussagen der Literatur über elektronische Dokumentation und Kommunikation.
Die Ergebnisse der Untersuchung wurden in tabellarischer Form zusammengefasst und
kommentiert (vgl. Abb. 13).
Methoden Bewertung elektronischer Kommunikation
62
Abb. 13: Methodik zur Beantwortung der Forschungsfragen 4 und 5 (eigene Darstellung)
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
63
4 Ergebnisse
4.1 Evidenz
4.1.1 Validität des ePflegeberichts
Von den 377 Gesundheitseinrichtungen, die mit der Bitte um Übersendung ihrer verwendeten
Pflegeüberleitungsbögen angeschrieben worden waren, sandten 69 ihre Bögen zu, was einer
Rücklaufquote von 18,3% entspricht. Die Internet-Recherche ergab 76, der persönliche
Kontakt mit Krankenhäusern, Pflegeheimen und Pflegediensten ergab weitere fünf Bögen.
Nach Abzug der redundanten Bögen und derjenigen, die keine reinen Pflegeüberleitungen
darstellen, verblieben 114 (Tab. 5).
Tab. 5: Auf Vollständigkeit untersuchte Pflegeüberleitungsbögen
untersuchte Pflegeüberleitungsbögen
zugesandte Bögen 69
Bögen aus Internet-Recherche 76
im persönlichen Kontakt ausgehändigt 5
Bögen insgesamt 150
redundante Bögen -6
Spezialbögen ( z. B. "Wunde", "Hygiene") -25
Bögen nicht Pflege-Pflege -5
untersuchte Bögen 114
Nach ihrer geographischen Herkunft kamen die Überleitungsbögen aus ganz Deutschland, bis
auf Bremen war jedes Bundesland vertreten. Nordrhein-Westfalen stellte mit 28 Bögen den
größten Anteil, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern und das Saarland mit je einem
Bogen den jeweils kleinsten. Bei vier Bögen war die geographische Herkunft unbekannt (Tab.
6).
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
64
Tab. 6: Herkunft der Pflegeüberleitungsbögen nach Bundesländern
Herkunft nach Bundesländern
Baden-Württemberg 10
Bayern 15
Berlin 4
Brandenburg 1
Bremen 0
Hamburg 10
Hessen 3
Mecklenburg-Vorpommern 1
Niedersachsen 19
Nordrhein-Westfalen 28
Rheinland-Pfalz 5
Saarland 1
Sachsen 2
Sachsen-Anhalt 4
Schleswig-Holstein 4
Thüringen 3
unbekannt 4
gesamt 114
Den größten Anteil an den Autoren der Bögen stellten mit 33% Verbände, Verbünde und
Kommunen, zu denen auch Betreiber mehrerer Einrichtungen sowie lokale Netzwerke gezählt
wurden. Industrielle Anbieter, Krankenhäuser und reine Pflegeeinrichtungen (ambulant und
stationär) bildeten mit jeweils rund 20% etwa gleich starke Gruppen (Abb. 14).
Abb. 14: Autoren der untersuchten Pflegeüberleitungsbögen
33%
20%13%
9%
22%
3%
Autoren der Überleitungsbögenn=114
Verbände, Verbünde,Kommunen
Krankenhäuser
Pflegeheime
amb. Pflegedienste
Industrie
nicht bekannt
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
65
Als Nutzer der untersuchten Überleitungsbögen konnten mindestens 409 ambulante
Pflegedienste, 321 Pflegeheime und 76 Krankenhäuser identifiziert werden. Die Zahl der
Nutzer dürfte in Wahrheit sehr viel höher liegen, da viele Netzwerke, Kommunen und Kliniken
ihre Bögen im Internet zur freien Verfügung stellen, und außerdem die unbekannte Anzahl
von Kunden industrieller Anbieter nicht berücksichtigt werden konnte.
Die Zahl der Adressaten der untersuchten Überleitungsbögen konnte nicht exakt ermittelt
werden. Als Beispiel für ein mittelgroßes Krankenhaus (ca. 650 Betten) wurden vom Klinikum
Osnabrück im Jahr 2012 hochgerechnet 708 Bögen an andere Akutkrankenhäuser versandt,
684 an Rehabilitationskliniken, 504 an Pflegeheime, 24 an Hospize und eine unbekannte
Anzahl an ambulante Pflegedienste, so dass in diesem Jahr von einer Zahl von 1920 allein aus
diesem Haus versandten Bögen an stationäre Einrichtungen, zuzüglich derer an ambulante
Pflegedienste, ausgegangen werden muss.
Im Header des ePflegeberichts erfolgt die Identifikation der sendenden Pflegekraft, und das
Datum seiner Erstellung ist ersichtlich. Die Absender der untersuchten papiergebundenen
Überleitungsbögen identifizierten sich in der Regel mit Angabe ihres Namens oder mit ihrer
Unterschrift. Das Erstelldatum konnte in 89% der Bögen angegeben werden. Eine Unterschrift
der zuständigen Ärztin oder Arztes (zur berechtigten Weitergabe von Medikationen und
Diagnosen) und der Patientin bzw. Patienten (zur Autorisierung der berichtenden Person)
erfolgte in 13 bzw. 15% der Bögen (Tab. 7).
Tab 7: Identifikation der unterzeichnenden Pflegekraft in papiergebundenen Überleitungen
Identifikation der unterzeichnenden Pflegekraft (n=114) gesamt %
Name 55 52%
Unterschrift 82 72%
Datum 102 89%
Zusätzlich Unterschrift Ärztin/Arzt 15 13%
Zusätzlich Unterschrift Patientin/Patient 17 15%
Ebenfalls im Header des ePflegeberichts wird die übergeleitete Person eindeutig identifiziert,
und es werden nähere Angaben zu ihrer Person gemacht. In den untersuchten Bögen erfolgte
die Identifikation durch Namen und Geburtsdatum in fast allen Fällen, die Adresse wurde in
89% der Fälle angegeben, die Angabe der gesprochenen Sprache konnte dagegen in einem
Viertel der Bögen angegeben werden, und das durch den Namen nicht immer eindeutig
zuzuordnende Geschlecht in 7% der Bögen (Abb. 15).
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
66
Abb. 15: Patientenbezogene Informationen in papiergebundenen Überleitungen
Die Nennung des Absenders und der Wohnpartnerin bzw. des Wohnpartners war in fast allen
papiergebundenen Bögen vorgesehen. Dagegen gilt dies für die Nennung des Empfängers
bzw. des Hausarztes oder der Hausärztin nur in etwa der Hälfte der Fälle (Tab. 8).
Tab 8: Nennung der Beteiligten in papiergebundenen Überleitungsbögen
Nennung der Beteiligten (n=114) gesamt %
Sender 104 91%
Empfänger 51 45%
Hausarzt 59 52%
Angehörige/Wohnpartnerin/Wohnpartner 109 96%
Während die Darstellung des Pflegeprozesses im Body des ePflegeberichts in allen seinen
Schritten erfolgen kann, ließen sich in den weitaus meisten papiergebundenen
Überleitungsbögen (84%) überwiegend Pflegeprobleme übermitteln, in 7% der Bögen
zusätzlich dazu Pflegemaßnahmen. 16% enthielten vorwiegend Maßnahmen, während kein
Bogen vorwiegend zielorientiert war bzw. den Pflegeprozess vollständig abbilden konnte
(Abb. 16).
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
67
Abb. 16: Prozessorientierung der papiergebundenen Überleitungsbögen
In 92% der Überleitungsbögen wurden Pflegeprobleme benannt, meistens deren Symptome
beschrieben. Seltener fanden Ursachen von Pflegeproblemen bzw. nutzbare Ressourcen
Erwähnung, zugehörige Maßnahmen und Hilfsmittel wurden in 44 bzw. 45% erwähnt (Tab. 9).
Scores zur differenzierten Darstellung von (potenziellen) Pflegeproblemen fanden in weniger
als 40% der Bögen Anwendung (Tab. 10).
Tab. 9: Darstellung von Pflegeproblemen in papiergebundenen Überleitungsbögen
Pflegeproblem (n=114) gesamt %
Pflegeproblem/e benannt 105 92%
Ätiologie/Ursache benannt 26 23%
Symptome benannt 85 75%
Ressource/n benannt 17 15%
zugehörige Maßnahmen benannt 51 45%
zugehörige Hilfsmittel benannt 50 44%
Tab. 10: Darstellung von Scores in papiergebundenen Überleitungsbögen
Score (n=114) gesamt %
Scores verwendet 44 39%
Gesamtpunktzahl angegeben 44 39%
Ätiologie angegeben 1 1%
Symptome benannt 15 13%
Ressourcen benannt 0 0%
Pflegemaßnahmen benannt 16 14%
Hilfsmittel benannt 4 4%
0%0%
77%
7%
16%
Prozessorientierungn=114
Pflegeprozess vollständig
zielorientiert
problemorientiert
problemorientiert mitPflegemaßnahme
maßnahmenorientiert
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
68
Pflegeziele kamen mit 17% in wenigen Bögen vor, in weniger als der Hälfte davon wurden
zugehörige Maßnahmen benannt (Tab. 11).
Tab. 11: Darstellung von Pflegezielen in papiergebundenen Überleitungsbögen
Ziele (n=114) gesamt %
Pflegeziele benannt 20 17%
Ätiologie benannt 1 1%
Symptome benannt 1 1%
Ressourcen benannt 1 1%
Maßnahmen benannt 9 8%
Hilfsmittel benannt 1 1%
62% der papiergebundenen Überleitungsbögen beinhalteten Maßnahmen, deren Ergebnisse
aber lediglich zu 1% angegeben wurden. In fast der Hälfte der Bögen waren den Maßnahmen
Hilfsmittel zugeordnet, deren Hersteller in 2% der Bögen genannt wurden (Tab. 12).
Tab. 12: Darstellung von Pflegemaßnahmen in papiergebundenen Überleitungen
Maßnahmen (n=114) gesamt %
Maßnahmen benannt 71 62%
Ergebnisse benannt 1 1%
Hilfsmittel benannt 56 49%
Hersteller benannt 2 2%
85% der Überleitungsbögen orientierten sich an der Systematik der ATLs bzw. AEDLs, jedoch
enthielten nur 5% alle ATLs oder AEDLs. 37% enthielten weniger als die Hälfte, 43% mehr als
die Hälfte der ATLs oder AEDLs. (Abb. 17).
Abb. 17: Darstellung der AEDLs/ATLs in papiergebundenen Überleitungsbögen
15%
37%
43%
5%
AEDL/ATLn=114
nicht vorhanden
höchstens 49%vorhanden
mindestens 50%vorhanden
vollständig vorhanden
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
69
Die meisten Bögen benannten Hilfsmittel des Patienten, jedoch nur ein Viertel deren Status
(benötigt, bestellt, Lieferdatum, vorhanden). Lieferant und Hersteller fanden kaum
Erwähnung (Tab. 13).
Tab. 13: Darstellung der Hilfsmittel in papiergebundenen Überleitungen
Hilfsmittel (n=114) gesamt %
Hilfsmittel benannt 100 88%
Status 29 25%
Lieferant 4 4%
Hersteller 0 0%
Die Wohnform (Pflegeheim, betreutes Wohnen, eigene Wohnung, allein oder mit Partnerin
bzw. Partner lebend) wurde in 30% der Überleitungsbögen benannt. 14 bzw. 12% erwähnten
die Barrierefreiheit beim Zugang zur bzw. in der Wohnung. Hierbei wurde die Barrierefreiheit
in Bögen, die eindeutig von Pflegeheimen stammen, als gegeben und daher als erwähnt
gewertet (Tab. 14).
Tab. 14: Darstellung der Wohnform und Barrierefreiheit in papiergebundenen Überleitungsbögen
Wohnform/Barrierefreiheit (n=114) gesamt %
Wohnform 34 30%
Zugang zur Wohnung 16 14%
Barrierefreiheit in der Wohnung 14 12%
Wohnraumanpassung 1 1%
Wohnumfeldberatung 1 1%
Angaben zur Biographie und zur beruflichen Tätigkeit der Übergeleiteten konnten nur in drei
der untersuchten Bögen gemacht werden (3%), zu 97% war dies nicht möglich.
Die Angabe, ob eine gesetzliche Betreuung besteht, war in fast drei Vierteln der Bögen
enthalten. Ob eine Vorsorgevollmacht oder Patientenverfügung vorhanden ist, gaben 34 bzw.
37% der Bögen an. Die Pflegestufe wurde zu 63% benannt (Tab. 15).
Tab. 15: Darstellung der sozialrechtlichen Informationen in papiergebundenen Überleitungsbögen
Sozialrechtliche Informationen gesamt %
Bestellung Betreuer 83 73%
Vorsorgevollmacht 39 34%
Patientenverfügung 42 37%
Hilfe zur Pflege 4 4%
Pflegestufe 72 63%
Die Angaben der Medikation und der medizinischen Diagnosen, für die eine ärztliche
Unterschrift erforderlich ist, waren in 82 bzw. 79% der Überleitungsbögen vorhanden. In 9
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
70
bzw. 3% der Bögen wurde für diese Angaben auf gesonderte Anlagen, beispielsweise den
ärztlichen Entlassungsbericht, verwiesen (Abb. 18, 19).
Abb. 18: Darstellung der Medikation in papiergebundenen Überleitungsbögen
Abb. 19: Darstellung der medizinischen Diagnosen in papiergebundenen Überleitungsbögen
Bei der Untersuchung der übersandten Überleitungsformulare auf Informationen, die im
ePflegebericht nicht explizit enthalten sind, zeigten sich acht, die dieses Kriterium erfüllten.
Diese Informationen sind im Folgenden in einer Tabelle zusammengefasst und kommentiert
(Tab. 16). Es zeigte sich, dass alle diese Informationen entweder in anzuhängenden
Dokumenten oder anderen Abschnitten des ePflegeberichts darstellbar oder für die
n=114
n=114
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
71
empfangende Einrichtung von geringer Relevanz sind. Alle weiteren Informationen werden
vom ePflegebericht abgedeckt.
Tab. 16: Im ePflegebericht nicht enthaltene Informationen aus papiergebundenen Überleitungsbögen
Im ePflegebericht nicht enthaltene Informationen
Information Kommentar
Art der Verlegung (gehend/sitzend/liegend) Die Art der Verlegung ergibt sich aus den Informationen über Pflegeprobleme im Bereich „Mobilität“. Sie ist zudem für die empfangende Einrichtung von geringer Relevanz.
Mitgegebene Dokumente Können unter den Punkten „Vollmachten“ und „Anlagen“ erfasst werden.
Mitgegebene Wertsachen/Dokumente/Eigentum
Hier handelt es sich nicht um primär pflegerische Angaben. In der Regel existieren in den Einrichtungen Übergabeprotokolle für Wertsachen und Eigentum, die als pdf-Datei an den ePflegebericht angehängt werden können.
Letzter Krankenhausaufenthalt von… bis… Lässt sich aus vorangegangenen Überleitungen bzw. dem Arztbrief entnehmen.
Therapien (Ergo-, Physiotherapie, Logopädie) Können als Freitext z. B. in den Bereichen „Mobilität“, „Sich beschäftigen“ oder „Kommunikation“ aufgeführt werden, bzw. sind im Arztbrief ersichtlich.
Verlegungsgrund Ergibt sich aus medizinischen Diagnosen bzw. der pflegerischen Situation des Patienten/Bewohners.
Vitalwerte Sind aus dem Arztbrief zu entnehmen, oder freitextlich im Bereich „Vitale Funktionen“ aufzuführen.
Infektionen (MRSA etc.): Stand der Behandlung, Abstriche
Für die Dokumentation des Verlaufs isolierungspflichtiger Infektionen gibt es in den Einrichtungen Protokolle, die als pdf-Datei an den ePflegebericht angehängt werden können.
Bei der realen Überleitung von Pflegebedürftigen zwischen dem Klinikum Osnabrück und dem
Diakoniewerk Osnabrück fanden 15 Überleitungen zwischen den beiden Einrichtungen statt,
nachdem die Einwilligung zur Teilnahme an der Studie eingeholt werden konnte (vgl. Anhang
1). Eine dieser Überleitungen konnte aus technischen Gründen nicht vollständig durchgeführt
werden und musste vor dem Empfang und Auslesen des ePflegebrichts abgebrochen werden.
Die zu dieser Stichprobe gehörenden Patienten waren zu 78% weiblich und zu 22% männlich,
das Durchschnittsalter lag bei 85 Jahren, bei einer Streuung von 57 bis 94 Jahren. Bei
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
72
Verlegungen ins Krankenhaus waren sie dort bisher unbekannt, bei Verlegungen ins
Pflegeheim bis auf eine Ausnahme bekannt. Bei mehr als der Hälfte (55%) konnte aus der
Erhebung des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) im Krankenhaus auf schwerste
Pflegebedürftigkeit geschlossen werden. Insgesamt waren in den Krankenhaus-
Dokumentationen der betroffenen Pflegebedürftigen durchschnittlich 58 grundsätzlich
übermittlungsfähige Informationen vermerkt, von denen die weitaus meisten (42, vgl. Tab.
17) den Pflegeprozess betrafen.
Von den bei der Überleitung übermittelten Informationen wurden bei der elektronischen
Überleitung durchschnittlich 16,3 Informationen übermittelt, bei der papierbasierten dagegen
5,0. Die meisten der elektronisch übermittelten Informationen betrafen Angaben zur Person
und zum Pflegeprozess sowie soziale bzw. sozialrechtliche Daten, während bei der
papierbasierten Übermittlung die zusätzlichen Bemerkungen überwogen (Tab. 17). Zur
Kontrolle der Fälle wurde die mittlere Anzahl der Einträge zur Pflegeintensität in der klinischen
Verlaufsdokumentation für die beiden Gruppen von Patienten ebenfalls erhoben. Dabei zeigte
sich, dass sie im Mittel in ungefähr gleicher Art dokumentationsintensiv waren (50 Einträge
im Mittel bei den Patienten mit elektronischer Überleitung und 53 Einträge im Mittel bei
denjenigen mit papierbasierter Überleitung).
Tab. 17: Durchschnittlich dokumentierte und übermittelte Anzahl an Informationen bei Verlegung zwischen Klinikum
Osnabrück und Diakoniewerk Osnabrück
Informationen
durchschnittlich dokumentiert
(n=12)
durchschnittlich übermittelt
elektronisch (n=9)
papierbasiert (n=5)
Angaben zur Person 4 4,2 0,5
Wohnumgebung 2,3 1,2 1
Soziale/sozialrechtliche Daten 5,4 4,4 1,5
Assessments 4,3 1,2 0
Pflegezustand/-prozess 42 4,3 0
Bemerkung ./. 1 2
Bei der Übermittlung von Daten bei realen Verlegungen wurde die Vollständigkeit der
elektronischen Überleitungen nach dem HL7 CDA Standard ePflegebericht aus Sicht der
sendenden (n=10) sowie der empfangenden Pflegekräfte (n=9) nach dem Schulnotensystem
im Mittel mit „gut“ beurteilt. Die Bewertung der Vollständigkeit des papierbasierten
Pflegeberichts ergab dagegen durch die Sendenden (n=5) sowie die Empfangenden (n=5) im
Mittel die Note „befriedigend“ (Abb. 20, 21). Der papierbasierte Pflegebericht wurde aus Sicht
der Empfangenden einmal mit „mangelhaft“ bewertet. Die Angaben zu dem Mittel beziehen
sich jeweils auf den Median.
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
73
Abb. 20: Bewertung der Vollständigkeit aus Sicht der sendenden Pflegekräfte
Abb. 21: Bewertung der Vollständigkeit aus Sicht der empfangenden Pflegekräfte
In den Ergebnissen des Fokusgruppeninterviews zeichnete sich folgendes Bild zur
Vollständigkeit und Verständlichkeit der Pflegeüberleitungen ab: In einer Aussage wurden die
enthaltenen Informationen der papierbasierten Berichte als unvollständig bezeichnet, in einer
0 10 20 30 40 50 60 70
sehr gut
gut
befriedigend
ausreichend
mangelhaft
ungenügend
Bewertung der Vollständigkeit (in %)aus Sicht der Sendenden
papierbasierter Pflegebericht (n=5) ePflegebericht (n=10)
0 10 20 30 40 50 60
sehr gut
gut
befriedigend
ausreichend
mangelhaft
ungenügend
Bewertung der Vollständigkeit (in %)aus Sicht der Empfangenden
papierbasierter Pflegebericht (n=5) ePflegebericht (n=9)
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
74
Aussage dagegen als vollständig, während die Anwendung „elektronische Überleitung“ nach
dem HL7 CDA Standard ePflegebericht als gut strukturiert (5 Aussagen) und auch besser
verständlich (5 Aussagen) beschrieben wurde. Zur Vollständigkeit der Informationen des
ePflegeberichts wurden keine Aussagen getroffen. Es wurde aber festgehalten, dass Pflegende
selbst definieren sollten, welche Inhalte von Pflegeüberleitungen relevant sind (Tab 18, 19).
Tab. 18: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zur Vollständigkeit der Informationen
Vollständigkeit der Informationen
Herkömmliche Pflegeüberleitung ePflegebericht
Aussagen Beispielzitate Aussagen Beispielzitate
Informationen sind
unvollständig. (1x)
Informationen sind
nach ATLs strukturiert
und vollständig. (1x)
Die Übergaben vom
Diakoniewerk sind in
Bezug auf
Stammdaten und
Behandlungspflege
vollständig. (3x)
Es gibt Informationen,
die typischerweise
fehlen, z. B. über
Wunden. (2x)
Im Diakoniewerk
werden
dokumentierte
Wunden automatisch
übernommen. (6x)
Der Absender (Heim)
fehlt oft. (3x)
Bei bekannten
Pflegebedürftigen sind
keine umfangreichen
Überleitungen
notwendig (7x)
„… da stehen zum
Beispiel nicht solche
Sachen wie
Fixierungen“…
„Also dass nicht ganz
klar ist, ob Wunden
vorhanden sind, wo
die Wunden sind und
wie die Wunden
versorgt werden…“
Die relevanten Inhalte
von
Pflegeüberleitungen
sollten von Pflegenden
selbst definiert
werden. (2x)
„Wir sollen das erst
mal sagen, was für uns
wichtig ist…“
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
75
Tab 19: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zur Verständlichkeit der Informationen
Verständlichkeit der Informationen
Herkömmliche Pflegeüberleitung ePflegebericht
Aussagen Beispielzitate Aussagen Beispielzitate
Durch standardisierte
Struktur und Inhalte
der Informationen
können diese
konkreter gegeben
und verstanden
werden als mit
unterschiedlichen
Formularen. (5x)
„Sondern wir
standardisieren das,
auf eine Sprache, auf
einen Nenner, wo alle
mit klarkommen.“
„Sowas hat ja den
Vorteil, dass wir alle
auf einem Level sind.
Das ist ein
Riesenvorteil.“
Während also die Vollständigkeit des ePflegeberichts von den Pflegenden in den Logbüchern
überwiegend als „gut“ bewertet wurde, hoben die Aussagen des Fokusgruppeninterviews vor
allem die Verständlichkeit und Relevanz der Informationen durch die standardisierte Struktur
der elektronischen Form hervor. Die Vollständigkeit herkömmlicher Pflegeüberleitungen
wurde als teilweise nicht gegeben beschrieben.
4.1.2 Validität des eWundberichts
Vonseiten der FgSKW hatten sich 35 Wundexpertinnen und -experten zunächst bereit erklärt,
an der Evaluation des Vorschlagsmodells für den eWundbericht mitzuwirken. 20 von ihnen
beteiligten sich schließlich an der Bewertung, indem sie die bearbeitete Tabelle
zurückschickten. Sie kamen aus mindestens sechs Bundesländern:
9 aus Nordrhein-Westfalen
4 aus Bayern
3 aus Baden-Württemberg
1 aus Hamburg
1 aus Hessen
1 aus Schleswig-Holstein
1 unbekannt
19 Expertinnen und Experten waren Gesundheits- und Krankenpflegerinnen/-pfleger bzw.
Krankenschwestern/-pfleger, von einer ist der Beruf nicht bekannt. 19 hatten eine oder
mehrere wundbezogene Weiterbildungen absolviert, von einer ist dies nicht bekannt. Davon
waren
10 Wundexpertinnen/-experten ICW
9 Pflegeexpertinnen/-experten Stoma/Inkontinenz/Wunde
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
76
4 Enterostomatherapeutinnen/-therapeuten WCET
1 Wundtherapeutin DGfW
1 Pflegetherapeutin Wunde ICW
Zusätzlich waren:
1 Dipl.-Berufspädagogin
1 Dipl.-Pflegepädagoge
1 MSc
1 Dipl.-Pflegewirt
1 Praxisanleiterin
1 Wundberater AWM
Von den 20 teilnehmenden Wundexpertinnen und -experten arbeiteten:
7 in Krankenhäusern
7 bei Homecare-Unternehmen
2 bei ambulanten Pflegediensten
2 selbstständig
1 bei einer Bildungseinrichtung
1 unbekannt
Von einigen Expertinnen und Experten wurden zu den Abschnitten und Unterabschnitten
keine Angaben gemacht, obwohl darin enthaltene Items durchaus als relevant bewertet
wurden. Hier wurde bei der Auswertung davon ausgegangen, dass damit auch die
entsprechenden Abschnitte und Unterabschnitte als relevant angesehen wurden. Keiner der
fünf Abschnitte wurde von weniger als 90% der Expertinnen und Experten als „relevant“
angesehen. Die 16 Unterabschnitte erhielten Zustimmungen zwischen 65 und 100%, neun von
ihnen wurden zu 100% mit „relevant“ bewertet. Den einzelnen Items wurde von 45 bis 100 %
der Expertinnen und Experten das Merkmal „relevant“ zugeordnet, d. h. das Item mit der
geringsten Zustimmung wurde von 45, diejenigen mit der höchsten Zustimmung von 100% der
Expertinnen und Experten als „relevant“ betrachtet. Die Items wurden von 0 bis 30 % als „nicht
relevant“ bewertet, zu 0 bis 35 % wurden keine Angaben gemacht (vgl. Anhang 8). Mehr als
die Hälfte (32) der 63 Items wurde zu 90-100% mit „relevant“ bewertet (Abb. 22).
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
77
Abb. 22: Bewertung der Items als „relevant“ durch FgSKW
94% der Items (59 Items) wurden von 60 bis 100 % der Expertinnen und Experten für relevant
gehalten. Vier Items erfuhren geringere Zustimmung. Sie werden im Folgenden dargestellt,
mit den zugehörigen Abschnitten und Unterabschnitten, dem Grad ihrer Zustimmung bzw.
Ablehnung und den Kommentaren, die die nicht Zustimmenden zu ihnen abgaben:
Abschnitt Wundanamnese/wundspezifisches Assessment, Unterabschnitt Wundzustand,
Item Infektionsrisiko (Skalen) (50% relevant, 25% nicht relevant, 25% k. A.): Die nicht
zustimmenden Wundexpertinnen und -experten kommentierten einmal, dass Skalen zu
zeitintensiv seien, und einmal, dass sich das Infektionsrisiko aus den Begleiterkrankungen
wie Adipositas und Diabetes mellitus ergebe.
Abschnitt Wundanamnese/wundspezifisches Assessment, Unterabschnitt Wundzustand,
Item Darüber hinaus gehende Beschreibung des Erscheinungsbildes (55% relevant, 10%
nicht relevant, 35% k. A.): Von den nicht Zustimmenden wurde in den Kommentaren
zweimal nach der Bedeutung dieses Items gefragt, einmal wurde gefordert, hierfür nur ein
Feld für „Bemerkungen“ vorzusehen.
Abschnitt Wundanamnese/wundspezifisches Assessment, Unterabschnitt Relevante med.
Daten und Testergebnisse, Item Interpretation (55% relevant, 25% nicht relevant, 20% k.
A.): Kommentare erfolgten nicht.
Abschnitt Risikoassessment, Unterabschnitt Risikoassessmentskala, Item Interpretation
(45% relevant, 20% nicht relevant, 35% k. A.): Kommentare erfolgten nicht.
0 2 4 6 8 10 12 14
45%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
Anzahl der Items
Bewertung der Items als relevant durch Wundexpertinnen und -experten der FgSKW
n=63
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
78
Die insgesamt 63 Kommentare konnten vier Kategorien zugeordnet werden (Abb. 23):
8 Kommentare merkten die Wichtigkeit der kommentierten Items an oder kommentierten
diese bewertungsfrei.
26 Kommentare forderten die Einbindung detaillierter Angaben: Mitteilung von
Beschreibungen, Hinweisen und Untersuchungs-/Assessment-Ergebnissen, Übermittlung
von Fotodokumenten, Skalen und Formularen.
22 Kommentare hielten die Angabe des kommentierten Items nicht in jedem Fall für
relevant.
7 Kommentare stellten die Sinnhaftigkeit der kommentierten Items in Frage.
Abb.23: Kommentierung der Items durch FgSKW
In einer schriftlichen Stellungnahme bescheinigte der Vorstand der Fachgesellschaft FgSKW
dem Vorschlagsmodell für den eWundbericht eine hohe Akzeptanz bei den Wundexpertinnen
und -experten und stellte fest, dass es alle übergaberelevanten wundbezogenen
Informationen enthält. In der Stellungnahme wurde außerdem der Wunsch geäußert, dass das
Modell in ein bundesweit einheitliches und von allen relevanten Fachgesellschaften
anerkanntes Übergabeinstrument für die Pflege und Versorgung von Menschen mit
chronischen Wunden überführt werde.
Vonseiten der ICW beteiligten sich an der Bewertung des eWundberichts insgesamt 37
Expertinnen und Experten aus zehn Bundesländern:
11 aus Niedersachsen
9 aus Nordrhein-Westfalen
8
26
22
7
Kommentare der Wundexpertinnen und -experten der FgSKWn=63
wichtig/bewertungsfrei
mehr Information notwendig
nicht immer relevant
nicht sinnvoll
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
79
5 aus Baden-Württemberg
3 aus Hessen
2 aus Bayern
2 aus dem Saarland
2 aus Sachsen
1 aus Schleswig-Holstein
1 aus Hamburg
1 aus Berlin
Von ihnen waren 35 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen/-pfleger bzw.
Krankenschwestern/-pfleger, eine war Altenpflegerin und einer war Arzt. 31 hatten eine oder
mehrere wundbezogene Weiterbildungen absolviert:
27 Wundexpertin/Wundexperte ICW
13 Pflegetherapeutin/Pflegetherapeut Wunde ICW
1 Fachauditorin Wundsiegel ICW
Zusätzlich waren:
2 Praxisanleiterinnen
1 Lehrer für Pflegeberufe
1 Auditor
1 Diabetesassistentin
1 Dipl.-Pflegewirt
Der teilnehmende Arzt war Assistenzarzt in der Facharztweiterbildung Chirurgie.
Von den 37 Wundexpertinnen und Wundexperten arbeiteten
21 in Krankenhäusern
8 bei ambulanten Pflegediensten
3 bei Homecare-Unternehmen
2 bei Fort- und Weiterbildungs- bzw. Beratungsunternehmen
1 freiberuflich
1 bei einer Pflegekasse
1 bei einem MDK
Von einigen Expertinnen und Experten wurden auch hier zu den Abschnitten und
Unterabschnitten keine Angaben gemacht, obwohl darin enthaltene Items durchaus als
relevant bewertet werden. Hier wurde ebenfalls davon ausgegangen, dass damit die
Abschnitte und Unterabschnitte, in denen diese enthalten sind, als mit relevant bewertet
anzusehen waren. Keiner der fünf Abschnitte wurde von weniger als 73% der Expertinnen und
Experten als „relevant“ angesehen, drei erhielten 100% Zustimmung. Die 16 Unterabschnitte
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
80
erhielten Zustimmungen zwischen 60 und 100%, eine wurde zu 100% mit „relevant“ bewertet.
Die einzelnen Items wurden von 43 bis 100% der Expertinnen und Experten als „relevant“
bewertet, d. h. das Item mit der geringsten Zustimmung wurde von 43%, diejenigen mit der
höchsten Zustimmung von 100% der Bewertenden als relevant betrachtet. (vgl. Anhang 8).
81% der Items wurden von mehr als 60% der Expertinnen und Experten als relevant betrachtet
(Abb. 24).
Abb. 24: Bewertung der Items als „relevant“ durch ICW
Im Abschnitt Wundanamnese/wundspezifisches Assessment wurden 24 der 29 Items von 60
bis 100% der Expertinnen und Experten als „relevant“ bewertet, fünf von weniger als 60%. Im
Abschnitt Aktuelle Therapie/Versorgung erhielten alle Untergruppen und Items zu mehr als
60% die Bewertung „relevant“. Im Abschnitt Wund- und therapiebedingte Einschränkungen
wurden alle Untergruppen und Items von mehr als 60% der Wundexpertinnen und -experten
mit „relevant“ bewertet. Im Abschnitt Risikoassessment wurden die Items siebenmal von über
60% und mehr, viermal von weniger als 60% der Wundexpertinnen und -experten mit
„relevant“ bewertet. Im Abschnitt Therapiemitwirkung und -treue erhielten alle Untergruppen
und Items zwischen 81 und 100% die Bewertung „relevant“ (vgl. Anhang 9).
Neun Items erhielten von weniger als 60% der Bewertenden eine Zustimmung als relevant.
Sie werden im Folgenden dargestellt, mit den zugehörigen Abschnitten und Unterabschnitten,
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40%-44%
45%-49%
50%-54%
55%-59%
60%-64%
65%-69%
70%-74%
75%-79%
80%-84%
85%-89%
90%-94%
95%-99%
100%
Anzahl der Items
Bewertung der Items als relevant durch Wundexpertinnen und -experten der ICW
n=20
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
81
dem Grad ihrer Zustimmung bzw. Ablehnung und den Kommentaren, die die nicht
Zustimmenden zu ihnen abgaben:
Abschnitt Wundanamnese/wundspezifisches Assessment, Unterabschnitt Wundzustand,
Item Infektionsrisiko (Skalen) (46% relevant, 46% nicht relevant, 8% k. A.): Die nicht
zustimmenden Expertinnen und Experten kommentierten zweimal, dass ein Risiko immer
vorhanden sei, einmal, dass Skalen nicht aussagekräftig seien und einmal, dass
entsprechende Skalen unbekannt seien.
Abschnitt Wundanamnese/wundspezifisches Assessment, Unterabschnitt Wundzustand,
Item Darüber hinausgehende Beschreibung des Erscheinungsbildes (57% relevant, 24%
nicht relevant, 19% k. A.): Die nicht zustimmenden Expertinnen und Experten forderten
einmal das Einfügen einer Fotodokumentation und einmal die Möglichkeit zur
Übermittlung detaillierter Informationen, einmal wurde die Relevanz des Items nicht in
jedem Fall gesehen und einmal war die Bedeutung des Items unbekannt.
Abschnitt Wundanamnese/wundspezifisches Assessment, Unterabschnitt Details über
geheilte Wunden, Item Heilungsdauer (46% relevant, 54% nicht relevant, 0% k. A.): Die
nicht zustimmenden Expertinnen und Experten sahen zweimal die Relevanz des Items
nicht in jedem Fall gegeben und bezweifelten einmal, dass verlässliche Informationen zu
diesem Item vorhanden seien.
Abschnitt Wundanamnese/wundspezifisches Assessment, Unterabschnitt Details über
geheilte Wunden, Item Frühere Behandlungen (57% relevant, 43% nicht relevant, 0% k. A.):
Von den nicht zustimmenden Expertinnen und Experten wurde einmal kommentiert, dass
verlässliche Informationen zu diesem Item nicht vorhanden seien.
Abschnitt Wundanamnese/wundspezifisches Assessment, Unterabschnitt Relevante med.
Daten und Testergebnisse, Item Interpretation (49% relevant, 35% nicht relevant, 16% k.
A.): In einem Kommentar wurde die Interpretation von Testergebnissen abgelehnt.
Abschnitt Risikoassessment, Unterabschnitt Risikoassessmentskala, Item Name (49%
relevant, 22% nicht relevant, 30% k. A.): Von den nicht zustimmenden Expertinnen und
Experten wurde einmal kommentiert, dass das Item eine Doppeldokumentation bedeute,
und einmal, dass zum Risikoassessment nur subjektive Aussagen möglich seien.
Abschnitt Risikoassessment, Unterabschnitt Risikoassessmentskala, Item Score/Ergebnis
(49% relevant, 24% nicht relevant, 27% k. A.): Von den nicht zustimmenden Expertinnen
und Experten wurde einmal kommentiert, dass das Item eine Doppeldokumentation
darstelle.
Abschnitt Risikoassessment, Unterabschnitt Risikoassessmentskala, Item Interpretation
(43% relevant, 27% nicht relevant, 30% k. A.): Von den nicht zustimmenden Expertinnen
und Experten wurde zweimal kommentiert, dass das Item eine Doppeldokumentation
darstelle und einmal, dass es nicht in jedem Fall relevant sei.
Abschnitt Risikoassessment, Item Hygieneassessment (49% relevant, 35% nicht relevant,
16% k. A.): Von den nicht zustimmenden Expertinnen und Experten wurde dreimal
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
82
kommentiert, dass das Item eine Doppeldokumentation darstelle und einmal, dass das
Item unbekannt sei.
Die insgesamt 257 Kommentare konnten sechs Kategorien zugeordnet werden (Abb. 25):
43 Kommentare merkten die Wichtigkeit der kommentierten Items an oder
kommentierten diese bewertungsfrei.
62 Kommentare forderten die Einbindung detaillierter Angaben: Mitteilung von
Beschreibungen, Hinweisen und Untersuchungs-/Assessment-Ergebnissen, Übermittlung
von Fotodokumenten, Skalen und Formularen.
40 Kommentare hielten die Angabe des kommentierten Items nicht in jedem Fall für
relevant.
10 Kommentare gaben an, den Sinn des kommentierten Items nicht zu verstehen bzw.
eine Skala, auf die sich das Item bezieht, nicht zu kennen.
61 Kommentare sahen in dem kommentierten Item eine Doppeldokumentation.
31 Kommentare stellten die Sinnhaftigkeit des kommentierten Items in Frage.
Abb. 25: Kommentierung der Items durch ICW
Während also 19% der Items von weniger als 60% der Wundexpertinnen und -experten als
nicht relevant erachtet wurden, betrachteten 12% der Kommentare die kommentierten Items
als nicht relevant.
In einer schriftlichen Stellungnahme des Vorstands der Fachgesellschaft ICW wurde dem
Vorschlagsmodell für den eWundbericht bescheinigt, dass es die notwendigen Informationen
43
62
40
10
61
31
Kommentierung der Itemsn=257
wichtig/bewertungsfrei
mehr Information notwendig
nicht immer relevant
unbekannt
Doppeldokumentation
nicht sinnvoll
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
83
bzw. Daten für die Übergabe zwischen Einrichtungen zur Verfügung stellt und als Hilfe für die
Erstellung institutionsspezifischer Übergabeprotokolle geeignet ist (vgl. Anhang 9).
4.1.3 Nützlichkeit und Relevanz des ePflegeberichts
Bei den Eintragungen in den Logbüchern bei realen Verlegungen zwischen Klinikum Osnabrück
und Diakoniewerk Osnabrück unter Nutzung des ePflegeberichts auf elektronischem Wege
bzw. der papiergebundenen Pflegeüberleitung lautete die Bewertung der Nützlichkeit der
elektronischen Anwendung gemäß HL7 CDA Standard ePflegebericht durch die
Empfangenden (n=9) wie die der Vollständigkeit im Mittel „gut“, die der papierbasierten
Pflegeüberleitung durch die Empfangenden (n=5) dagegen im Mittel „befriedigend“. Die
Angaben zu dem Mittel beziehen sich jeweils auf den Median. Die Note „sehr gut“ wurde
zweimal vergeben, und zwar für die Nützlichkeit der elektronischen Überleitung aus Sicht der
Empfangenden. (Abb. 26).
Abb. 26: Bewertung der Nützlichkeit aus Sicht der Empfangenden
Zur Bewertung der Nützlichkeit und Relevanz der Anwendung des ePflegeberichts konnten
zudem die Aussagen aus den Fokusgruppeninterviews zu Auswirkungen von vollständigen
Informationen bzw. Informationsdefiziten, zu Auswirkungen von zeitgerechter bzw.
zeitverzögerter Information, zum Nutzen des Pflegeverlegungsberichts für Dritte und zur
Verfügbarkeit der Informationen herangezogen werden. Insgesamt sieben Aussagen zu
herkömmlichen Pflegeüberleitungen konstatierten, dass ohne ausreichende Informationen
Pflegemaßnahmen nur unzureichend geplant und ausgeführt werden können. Dagegen wurde
dem ePflegebericht bescheinigt, dass er durch umfassende Information Zeitressourcen für die
eigentliche Pflegearbeit schaffe (Tab. 20).
0 10 20 30 40 50 60 70 80
sehr gut
gut
befriedigend
ausreichend
mangelhaft
ungenügend
Bewertung der Nützlichkeit (in %) aus Sicht der Empfangenden
papierbasierterPflegebericht (n=5)
elektronischerPflegebericht (n=9)
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
84
Tab. 20: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zu Auswirkungen von vollständigen
Informationen/Informationsdefiziten
Auswirkungen von vollständigen Informationen/Informationsdefiziten
Herkömmliche Pflegeüberleitung ePflegebericht
Aussagen Beispielzitate Aussagen Beispielzitate
Ohne ausreichende
Informationen können
Pflegemaßnahmen nur
unzureichend
durchgeführt werden.
(7x)
„Dann muss ich immer
auf der Station
anrufen.“
Umfassende
Information schafft
Zeitressourcen für
eigentliche
Pflegearbeit. (1x)
„Dann hat man halt,
wenn der Bewohner
kommt, die Zeit, für
den Bewohner, für die
Angehörigen, für alles
drumherum ist mehr
Zeit.“
Zu den Auswirkungen von zeitgerechter bzw. zeitverzögerter Information erfolgte die
Aussage, dass eine frühzeitige Information als Voraussetzung für das Einleiten von
Pflegemaßnahmen mit herkömmlicher Pflegeüberleitung nicht erfolgt. Ersatzweise wird
gelegentlich die Möglichkeit der telefonischen Information vor der eigentlichen Verlegung
genutzt. Dagegen wurde der Anwendung des ePflegeberichts die Schnelligkeit der Information
als Vorteil angerechnet, um pflegerische Maßnahmen zeitgerecht einleiten zu können (Tab.
21).
Tab. 21: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zu Auswirkungen von zeitgerechter/zeitverzögerter Information
Auswirkungen von zeitgerechter/zeitverzögerter Information
Herkömmliche Pflegeüberleitung ePflegebericht
Aussagen Beispielzitate Aussagen Beispielzitate
Frühzeitige Information
als Voraussetzung für
das rechtzeitige
Einleiten von
Pflegemaßnahmen
erfolgt mit dem
konventionellen
Pflegebericht nicht (1x)
Manchmal erfolgt die
Information vor der
Verlegung telefonisch
(3x)
Schnelligkeit ist ein
Vorteil des
ePflegeberichts (1x)
Durch Informationen
im Vorfeld, in
elektronischer oder
ausgedruckter Form,
können pflegerische
und therapeutische
Maßnahmen
zeitgerecht eingeleitet
werden (4x)
„…dann wär man ja
total auf der sicheren
Seite und hätte alle
nötigen Informationen
und könnte alles
optimal planen.“ „…
man kann sich ganz
anders darauf
vorbereiten…“
Zum Nutzen der papierbasierten Pflegeüberleitung erfolgen keine Aussagen, während der
ePflegebericht als Informationsquelle auch für andere Gesundheitsdienstleister genannt wird
(Tab. 22).
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
85
Tab. 22: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zum Nutzen des Pflegeverlegungsberichts für Dritte
Nutzen des Pflegeverlegungsberichts für Dritte
Herkömmliche Pflegeüberleitung ePflegebericht
Aussagen Beispielzitate Aussagen Beispielzitate
Der ePflegebericht steht
bei Bedarf außer Sender
und Empfänger auch
anderen
Gesundheitsdienstleistern
als Informationsquelle zur
Verfügung. (2x)
„… dass man das
wirklich überall
hinschicken kann, wo
man es hinschicken
sollte. Das heißt es ist
erweiterbar.“
Während die Verfügbarkeit der Informationen auch aus früheren Verlegungsberichten aus
papierbasierten Überleitungen als umständlich und zeitaufwändig beschrieben wurde, hoben
vier Aussagen zum ePflegebericht das schnellere Auffinden der Informationen durch
einheitliche Strukturierung und die bessere Vergleichbarkeit auch mit früheren
Verlegungsberichten hervor (Tab. 23).
Tab. 23: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zur Verfügbarkeit der Informationen
Verfügbarkeit der Informationen
Herkömmliche Pflegeüberleitung ePflegebericht
Aussagen Beispielzitate Aussagen Beispielzitate
Es ist zeitaufwändig,
Informationen über
Entlassungen/Verlegungen
aus der papiergebundenen
Patientenakte/Bewohnerakte
zu suchen. (1x)
„… wieviel Zeit
brauch ich, um die
ganzen Register zu
gucken…“
Mit dem
ePflegebericht sind
Informationen
übersichtlich
strukturiert und
damit schneller
zugänglich.
Vergleiche mit
früheren
ePflegeberichten
sind möglich. (4x)
„Wenn ich`s im PC
habe, dann kann
ich`s ja wieder
aufrufen.“
Es wurden also insgesamt, sowohl in den Logbüchern als auch im Fokusgruppeninterview, die
Nützlichkeit und Relevanz der gewonnenen Informationen aus der Anwendung ePflegebericht
höher bewertet als derjenigen aus den herkömmlichen, papierbasierten Überleitungen.
4.1.4 Nützlichkeit und Relevanz des eWundberichts
Bei dem ersten Workshop mit Mitgliedern der Fachgesellschaft DGfW wurde eine von diesen
erstellte tabellarische Darstellung des Vorschlagsmodells als Synopse mit den Textstellen der
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
86
S3-Leitline „Lokaltherapie chronischer Wunden“ [DGfW 2012] diskutiert. Sie enthielt
außerdem Textvorschläge der DGfW, sowie die Häufigkeit der Nennungen der Abschnitte und
Items in internationalen Leitlinien (vgl. Anhang 10). Aus der Diskussion auf dem DGfW-
Jahreskongress und bei dem zweiten Workshop entstand der Konsens, die Struktur des
eWundberichts an den klinischen Prozess, beginnend mit Anamnese und Diagnostik, über
Diagnosestellung bis zur Therapie führend, anzupassen. Vier Unterabschnitte und acht Items
wurden an den Sprachgebrauch der S3-Leitlinie angepasst. Als neue, der S3-Leitlinie
entstammende Items wurden „Behandlungsziele“, „Kausaltherapie“, Débridement“,
„physikalische Therapie“ und „Beschreibung“ aufgenommen, während die Items
„Wundgrund“ und „spezielle Interventionen“ gestrichen wurden. Das Item „Interpretation“
im Unterabschnitt „Risikoassessmentskala“, das aufgrund seiner Ablehnung durch die
Expertinnen und Experten von FgSKW und ICW zunächst entfallen war, wurde wegen seiner
Erwähnung in der S3-Leitlinie der DGfW wieder aufgenommen. (Tab. 24).
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
87
Tab. 24: Darstellung der Einheiten des Vorschlagsmodells für den eWundbericht nach der Konsentierung mit der
Fachgesellschaft DGfW A
nam
nes
e
Wundbeurteilung
Wundgröße (größte Länge, Breite, Tiefe, Taschen, Fisteln, …) Wundumgebung Wundfläche Wundrand Wundexsudat Von der Wunde ausgehende Schmerzen Wundgeruch Lokalisation Hinweise auf infektionsbedingte Erkrankung Infektionsrisiko (Skalen) Ödem Wunddauer Darüber hinaus gehende Beschreibung des Erscheinungsbildes Aktueller Status Patient
Diagnostik zugrunde liegender Erkrankungen Ernährungsstatus, Ernährungsdefizite Immunstatus Psychosoziale Faktoren
Bewusstseinslevel Soziale Faktoren Individuelle Risikofaktoren
Risikoassessmentskala
Name Score Ergebnis Hygieneassessment, Körperhygiene
Hautassessment,: Hautsituation, Einschränkungen der Hautbarrierefunktion
Details über geheilte Wunden Heilungsdauer Frühere Behandlungen Verwendete Produkte/Maßnahmen Gesundheitsrelevantes Patientenverhalten, Adhärenz
Therapieakzeptanz, Therapieeinhaltung Lebensstil und Fähigkeiten, Selbstpflegefähigkeit Körperliche Beeinträchtigungen
Mobilitäts-/Aktivitätseinschränkungen Schmerzen Empfindungsbeeinträchtigungen Wundgeruch: subjektive Beeinträchtigung Psychosoziale Beeinträchtigungen
Beeinträchtigung der Lebensqualität, soziale und berufliche Teilhabe Leiden unter den Symptomen
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
88
Mit dem mit der Fachgesellschaft DGfW konsentierten Modell für den eWundbericht stand,
nachdem vorher die Abstimmung mit den anderen Fachgesellschaften erfolgt war, nunmehr
ein evidenzbasiertes, inhaltlich und strukturell geeignetes Modell zur Verfügung, um die für
Praktikerinnen und Praktiker relevanten Informationen bei einem Wechsel von Patientinnen
und Patienten mit chronischen Wunden zwischen den Institutionen des Gesundheitswesens
auszutauschen.
D
iagn
ose
Wundbezogene Diagnose
Wundart Grunderkrankung Wundstadium (in Skalen: Name, Score, Interpretation) Relevante med. Daten und Testergebnisse
Name Score/Ergebnis Interpretation
The
rap
ie
Behandlungsziele
Behandlungsplan
Wundreinigung Debridement Primärverband: Wundfüller, Lokaltherapeutika Sekundärverband: Wundabdeckung Abwehrreaktionen auf Wundprodukte, Allergien Physikalische Interventionen Benötigte Ausrüstung, Ressourcen
Matratze/Bett zur Druckminderung Stuhl/Sitz Personelle Unterstützung Spezielle Patientenbedürfnisse Transferausrüstung Mobilitätsausrüstung Ernährungsbedarf Heilungs- und Therapieverlauf
Assessmentskala: Name, Score, Interpretation Beschreibung Schmerzmanagement
Hygienemaßnahmen
Spezifische Hygieneanforderungen Versorgungsdetails potenziell infektiöser Patienten Wundrand-/Wundumgebungsschutz
Kausaltherapie
Patientenedukation bzw. Schulung und Anleitung von Patient und Angehörigen
Inhalte Durchführung Bisherige Ergebnisse der Behandlung
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
89
4.1.5 Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit des ePflegeberichts
Beim Ausfüllen des Isometricss-Fragebogens zur Beurteilung der Gebrauchstauglichkeit der
verwendeten Software wurden von den Anwenderinnen und Anwendern in allen Kategorien
Wertungen mit 5 Punkten (stimmt sehr) abgegeben, in keiner weniger als 2 (stimmt wenig),
der Median lag jeweils zwischen 3 (stimmt mittelmäßig) und 4 (stimmt ziemlich), bei einem n
von 7 beurteilenden Anwendenderinnen und Anwendern. Die höchsten Werte gemessen am
Median wurden in den Skalen Selbstbeschreibungsfähigkeit und Erwartungskonformität
erreicht. Aber auch die Skalen Aufgabenangemessenheit, Fehlerrobustheit und Erlernbarkeit
erzielten einen Median über dem neutralen Wert von 3 (Abb. 27).
Abb. 27: Ergebnisse der Beurteilung der Praktikabilität der verwendeten Software (n=7)
Bei den in den Logbüchern der Überleitungen zwischen Klinikum Osnabrück und Diakoniewerk
Osnabrück dokumentierten auftretenden Problemen, die bei den Aktionen zum Eingeben,
Versand und Auslesen des ePflegeberichts auftraten, wurden in der Testphase I der
Überleitung von fiktiven Pflegebedürftigen mit fiktiven pflegerischen Daten 12% dieser
Aktionen als problembehaftet beschrieben. In der darauf folgenden Phase mit der Überleitung
fiktiver Pflegebedürftiger, aber unter Verwendung realer pflegerischer Daten (Testphase II),
reduzierten sich diese Probleme auf 2% der Aktionen, während sie in der Phase der
Überleitung realer Pflegebedürftiger mit realen Daten (Echtbetrieb) wieder auf 9% anstiegen
(Abb. 28).
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
90
Abb. 28: Durchgeführte Aktionen bei elektronischer Überleitung mit und ohne Probleme
Die Auswertung der Dokumentation in den Logbüchern der bei den einzelnen Aktionen der
elektronischen Überleitung auftretenden Probleme ergab, dass diese nur während der
Testphase I noch vor dem Senden des ePflegeberichts auftraten. Während des Echtbetriebs
traten hier keine Probleme mehr auf, sondern einzig bei den letzten drei Aktionen des
gesamten Überleitungsprozesses. Bei der letzten Aktion, dem Aufrufen des bestehenden
Pflegeberichts, lagen sie mit 40% in der gleichen Höhe wie in der ersten Testphase. Insgesamt
traten aber während des Echtbetriebs deutlich weniger Probleme auf als während der ersten
Testphase (Abb. 29).
Abb. 29: Aufgetretene Probleme bei Einzelaktionen der elektronischen Überleitung
0 20 40 60 80 100 120
Echtbetrieb (n=92)
Testphase 2 (n=64)
Testphase 1 (n= 208)
Durchgeführte Aktionen bei elektronischer Überleitung (in %)
Ohne Probleme Mit Problemen
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
H: Aufrufen des bestehenden Pflegeberichts
G: Öffnen der ePA bei bestehendem…
F: Senden an die ePA
E: Ausdrucken des ePflegeberichts
D: Darstellen des ePflegeberichts
C4: Löschen und Ändern von Inhalten
C3: Erstellung wieder aufnehmen
C2: Zwischenspeichern
C1: Inhalte erstmalig eintragen
B: Einlesen der Stammdaten
A: Programmstart
Aufgetrene Probleme in % bei Einzelaktionen der elektronischen Überleitung
Echtbetrieb (n=92) Testphase II (n=64) Testphase I (n=208)
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
91
Die Schweregrade der aufgetretenen Probleme, die in den Logbüchern festgehalten wurden,
lagen in der Testphase I zu 48% in dem Bereich der Probleme, die während der Sitzung
behoben werden können, während das bei 52% nicht der Fall war. Im Echtbetrieb lagen 75%
im Bereich der während der Sitzung nicht mehr lösbaren Probleme, allerdings war ihre
Gesamtzahl auch deutlich geringer (Tab. 25).
Tab. 25: Schweregrade der aufgetretenen Probleme bei der elektronischen Überleitung
Schweregrad Testphase I
n=27
Testphase II
n=1
Echtbetrieb
n=8
1 Ein Problem, das im Laufe der
Sitzung behoben werden
konnte
44% 100% 25%
2 Mehr als ein Problem, das im
Laufe der Sitzung behoben
werden konnte
4% 0% 0%
3 Ein Problem, das sich nicht im
Laufe der Sitzung beheben ließ
48% 0% 75%
4 Mehrere Probleme, die sich
nicht im Laufe der Sitzung
beheben ließen
4% 0% 0%
Im Fokusgruppeninterview wurde zum Aufwand für die Erstellung der elektronischen
Überleitung mehrfach hervorgehoben, dass eine automatisierte Übernahme von Daten aus
der laufenden Dokumentation die Prozedur der Erstellung erheblich erleichtern und verkürzen
würde. Aussagen zu Bedienfehlern und Unsicherheiten bezogen sich auf die verwendete
Software, die als verbesserungsfähig beschrieben wurde, wobei aber mit zunehmender
Routine eine Abnahme der Schwierigkeiten im Umgang zu verzeichnen war. Insgesamt wurde
das Eintragen von Daten in eine Eingabemaske als einfacher und schneller bezeichnet, als dies
bei Papierformularen der Fall ist (Tab.26).
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
92
Tab. 26: Aussagen aus dem Fokusgruppeninterview zu Technik und Aufwand für die Erstellung von Überleitungen und
auftretenden Problemen
Technik und Aufwand für die Erstellung, Probleme
Herkömmliche Pflegeüberleitung ePflegebericht
Aussagen Beispielzitate Aussagen Beispielzitate
Im Diakoniewerk wird
der Verlegungsbericht
aus der laufenden
Dokumentation
extrahiert und
ausgedruckt, der
Umfang ist variabel
(10x). Telefonische
Vorabinformation ist
sehr aufwändig und
enthält
unstrukturierte
Informationen (1x).
„… ist es meist ein
verkürzter
Entlassungsbericht
erstmal, ja…“
Der ePflegebericht
lässt sich schnell und
einfach ausdrucken,
idealerweise nachdem
der Inhalt
automatisiert aus der
laufenden
Dokumentation
generiert wurde (8x).
Die Möglichkeit,
zusätzlich Freitext
einzufügen, ist positiv
zu bewerten (2x). Es
traten Bedienfehler
und Unsicherheiten in
der Handhabung des
Programms auf, die
Zeit kosteten. Mit
zunehmender
Sicherheit nahmen
diese Schwierigkeiten
ab (2x). Die
Eingabemaske ist zu
kompliziert und zu
umfangreich (6x). Eine
optimale
Eingabemaske ist
einfacher und
schneller zu
handhaben als ein
Papiervordruck (3x).
Technische Probleme
traten auf (1x).
„… einfach
draufklicken und dann
käm alles raus was
wichtig ist. In
Minutenschnelle.“
„Wenn die Maske
optimiert ist, wäre
das, glaub ich, sogar
schneller.“
Der Gebrauch der eGK mit PIN-Funktion wurde in den Aussagen des Fokusgruppeninterviews
überwiegend als problematisch empfunden, vor allem, dass dies für jeden Versand- und
Empfangsvorgang erforderlich war. Grundsätzlich wurde der elektronische Versand der
Pflegeüberleitung aber als technisch und organisatorisch machbar und als für die pflegerische
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
93
Praxis vorteilhaft angesehen (Tab.27). Gleichzeitig wurde aber auch betont, dass
Sicherheitsstandards erstellt und eingehalten werden müssen, um einen nicht autorisierten
Zugriff auf die Daten des elektronischen Überleitungsberichts zu verhindern (7 Aussagen).
Tab. 27: Aussagen aus den Fokusgruppeninterviews zu Technik und Aufwand für Versand und Empfang und auftretenden
Problemen
Technik und Aufwand für Versand und Empfang, Probleme
Herkömmliche Pflegeüberleitung ePflegebericht
Aussagen Beispielzitate Aussagen Beispielzitate
Bei schon bekannten
Pflegebedürftigen
wird oft eine
telefonische Übergabe
gemacht. Das ist
einerseits beliebt und
nützlich wegen der
Konzentration auf
wesentliche Aspekte,
stört aber andererseits
die Arbeitsabläufe
(2x).
„… ich habe immer ein
schlechtes Gewissen,
wenn ich dann auf der
Station anrufe, weil ich
ja weiß, dass die
Kollegen da zu tun
haben …“
Es ist problematisch,
dass die eGK zum
Versand und Empfang
verfügbar sein muss.
Die Handhabung der
Karten als solche ist
nicht problematisch
(3x).
Die Einwilligung in
jeden einzelnen
Versand- und
Empfangsvorgang ist
problematisch
(Unentschlossenheit,
Eingabe der PIN) (4x).
Die Einwilligung in
Versand und Empfang
elektronischer
Dokumente sollte
pauschal bei
Aufnahme erfolgen
(6x). Grundsätzlich ist
die eGK als
Medium/Schlüssel gut
geeignet (1x). Der
elektronische Versand
und Empfang von
Pflegeberichten ist
technisch und
organisatorisch
machbar und für die
pflegerische Praxis von
Vorteil (1x).
„Das Problem ist eben,
wenn wir jetzt einen
elektronischen
Pflegebericht
bekommen, dass wir
dann natürlich die
Gesundheitskarte
haben müssen, um
den auslesen zu
können, …“
„… die dann selber gar
nicht dazu
entscheiden, und auch
gar nicht wollen… und
dann sagen: das kann
ich Ihnen jetzt nicht
sagen…“
„… dass man dann
auch noch mit der PIN
arbeiten soll, mit Karte
und PIN, dann ist die
Frage, ob das so
funktionieren kann.“
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
94
Die Pflegenden beurteilten die Durchführung der Überleitung unter Anwendung des
ePflegeberichts also insgesamt als machbar, sowohl was die technische Machbarkeit als auch
den organisatorischen und zeitlichen Aufwand angeht. Gleichwohl wurden in den Bereichen
Technik und Organisation Möglichkeiten zur Verbesserung wahrgenommen.
4.2 Ethische Bewertungen
4.2.1 Ergebnisse der Literaturrecherche
Die systematische Literaturrecherche zum Thema Ethik und Informationstechnologie ergab
486 Literaturstellen, 17 weitere Arbeiten konnten im Rahmen von Forschungskolloquien
manuell ermittelt werden. Nach Anwendung der Ausschlusskriterien verblieben 46 zu
inkludierende Studien (vgl. Abb. 30). Zur Literaturverwaltung wurde das Programm Citavi®
verwendet.
Abb. 30: Prozess und Ergebnisse der Literaturrecherche (eigene Darstellung)
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
95
Aus den untersuchten Studien konnten 117 Aussagen im Zusammenhang mit den Themen
Information/Technologie und Ethik extrahiert werden. Nach der Zusammenfassung von
Aussagen gleichen oder ähnlichen Inhalts verblieben 27, die von jeweils einer oder mehreren
(bis zu sieben) Autorinnen oder Autoren stammen. Aus diesen Aussagen ließen sich
Fragestellungen aus ethischer Sicht ableiten, die nicht nur an Informationstechnologie im
Gesundheitswesen allgemein, sondern auch an elektronische Dokumentation und
Kommunikation sowie den ePflegebericht und eWundbericht zu stellen sind. Auf diese Weise
wurden sieben ethische Fragestellungen ermittelt. Bei der anschließenden Zuordnung der
Fragen zu den im Gesundheitswesen relevanten ethischen Grundprinzipien zeigte sich, dass
jedes dieser Prinzipien mit mindestens einer Fragestellung vertreten ist. Im Folgenden werden
die Aussagen und die ermittelten Fragestellungen innerhalb der Prinzipien, denen sie
zugeordnet wurden, vorgestellt.
4.2.2 Prüfkriterien
4.2.2.1 Das Prinzip Autonomie
Zum Thema Autonomie im Zusammenhang mit Information und Technologie im
Gesundheitswesen fanden sich in der Literatur sowohl Aussagen, die den Datenschutz und die
Entscheidungsfreiheit Betroffener und Professioneller thematisieren, als auch solche über den
Einfluss von Technologie auf die Professionalität der im Gesundheitswesen Tätigen.
Mehrere Arbeiten konstatieren eine Pflicht zur Wahrung des Datenschutzes und der
informationellen Unversehrtheit Betroffener, sowie deren Recht auf informationelle
Selbstbestimmung [Larsen 2012, Marschollek et al. 2008, Martenson et al. 2009, Milton 2009,
Pols 2017, Taylor 2009, Uhlmann et al. 2005]. Es wird auch festgestellt, dass die eigenen
Gesundheitsdaten und -dokumentationen für Patientinnen und Patienten oft schwer
zugänglich sind. Als Gründe hierfür werden unterschiedliche „Kulturen“ und Vorbehalte der
Professionellen, aber auch technische Barrieren genannt [Ancker et al. 2014]. Pflegenden wird
eine Rolle als Advokatinnen und Advokaten ihrer Betreuten zugesprochen, die diesen die
Informationen zukommen lassen, die sie zur Erlangung von Autonomie benötigen [Hyland
2002].
Aus diesen Aussagen ließ sich die Frage an elektronische transsektorale Kommunikation
ableiten: Werden Datenschutz, informationelle Unversehrtheit und
Selbstbestimmungsrecht von Pflegebedürftigen durch elektronische transsektorale
Kommunikation beeinträchtigt, oder werden sie durch diese gestärkt?
Korhonen et al. [2015] nennen als Hauptfragen an Technologie in der Pflege: Was ist
Technologie, wer gebraucht sie und zu welchem Zweck, wie verändert sie die Interaktion
zwischen Pflegenden und Pflegebedürftigen und die Pflege selbst? Sie treffen die Aussage,
dass Informations- und Kommunikationstechnologie (IKT) großen Nutzen für die
Selbständigkeit und Sicherheit Pflegebedürftiger haben kann, solange der Wille und die
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
96
Fähigkeit, sie zu benutzen, und die „Pflegekunst“ und Pflegewissenschaft ausreichend
berücksichtigt sind. Ähnliches besagt die Aussage, dass zur Einschätzung einer Pflegesituation
sowohl individuelles, intuitives Einfühlen als auch objektives, universelles Wissen notwendig
sind [Pierson 1999]. Der Beziehungsaspekt (zu Professionellen im Gesundheitswesen, zu
Pflegebedürftigen, zur Technologie selbst) steht beim Gebrauch von Gesundheitstechnologie
im Vordergrund [Pols 2017]. Die Anwendung standardisierter und hoch strukturierter
Informationen stellt nach Ansicht mehrerer Autorinnen und Autoren hohe Anforderungen an
die Professionalität Pflegender [Ash et al. 2004, Barnard 2016], zumal in Kombination mit
ethischen Grundsätzen [Memarian et al. 2007]. Der Gebrauch neuer Technologien bedingt
laut Pols [2017] eine Anpassung der Organisation von Pflege, dabei können sich erfahrene
Pflegende aber auf ihre Vertrautheit mit ethischen Grundsätzen verlassen [Memarian et al.
2007]. Der Anschluss an die Systemlogik des Gesundheitswesens durch Technologie kann die
Anerkennung der Pflege als Profession bewirken oder zumindest unterstützen [Hülsken-
Giesler 2008]. Andererseits kann Technologie auch ein falsches Gefühl von Sicherheit
vermitteln [Korhonen et al. 2015]. Es drohen der Verlust von Handlungs- und
Entscheidungsfreiheit und individueller Handlungsstrukturen Pflegender durch
standardisierte Informationen [de Ruiter et al. 2016, Hülsken-Giesler 2008, Krings 2014,
Korhonen et al. 2015], sowie der Verlust praktischer Fertigkeiten und von Erfahrungswissen
[de Ruiter et al. 2016].
Es fanden sich also sowohl Aussagen, die den Einfluss von IKT auf die Kompetenzen Pflegender
und die Profession Pflege positiv beurteilten, als auch solche, deren Beurteilung negativ
ausfiel. Hieraus leitet sich die Frage ab: Beeinflusst elektronische transsektorale
Kommunikation die professionellen Fähigkeiten und Möglichkeiten Pflegender, und wenn
ja, zum Negativen oder Positiven?
4.2.2.2 Das Prinzip Schadensverhütung
Zum ethischen Prinzip der Schadensverhütung fanden sich zum einen Aussagen, die die
Sichtweise auf die Ganzheitlichkeit und Individualität von Pflegebedürftigen betrafen. Zum
anderen wurden der Aufwand und die Aufmerksamkeit thematisiert, die zur Beschäftigung
mit Informationstechnologie notwendig sind.
Aus Sicht einiger Autorinnen und Autoren werden Patientinnen und Patienten bzw.
Pflegebedürftige durch IKT in Daten frakturiert, wodurch die ganzheitliche Sichtweise
verlorengeht [de Ruiter et al. 2016, Hülsken-Giesler 2008, Larsen 2012]. Bei der Konzentration
auf objektive Gesundheitsdaten geht so auch die Respektierung der Einzelnen als einzigartige
und autonome Einheiten verloren [Korhonen et al. 2015]. Durch die Zuordnung von Menschen
zu Kategorien droht die Diskriminierung Einzelner oder ganzer Gruppen [Krings 2014, Larsen
2012], und eine technologisch-deterministische Steuerung der Abläufe der Pflege durch die
Dominanz der Perspektive der Pathophysiologie anstelle persönlicher Krankheitserfahrung
[Walters 1995, Bräutigam et al. 2005]. Die Sicht auf einzelne, objektive Daten einerseits und
Ganzheitlichkeit andererseits ist aber laut Lapum et al. [2012] nur ein scheinbarer Gegensatz.
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
97
Neben dem Aufbau einer tragfähigen pflegerischen Beziehung ist ein Assessment des
klinischen Zustands in Form von objektiven Daten notwendig [Memarian 2007]. Abgesehen
von den rein medizinischen und pflegerischen Daten sind neben dem Gesamteindruck auch
die social determinants of health (SDOHs) zu beachten, ohne deren Kenntnis ein
Qualitätsverlust der Weiterbehandlung und eine unnötige Belastung der Behandelnden
drohen [MacNoughton-Doucet 2013].
Pflegebedürftigen droht also eine Schädigung, wenn sich deren Betrachtung auf objektiv
erhebbare Daten beschränkt und die ganzheitliche Persönlichkeit außer Acht lässt, weil dies
zu einer technisch orientierten Ausführung der Pflege führt und den Aufbau einer tragfähigen
Beziehung zwischen Pflegenden und Pflegebedürftigen behindert. Andererseits ist eine
ganzheitliche Betrachtung von Pflegebedürftigen ohne die Berücksichtigung objektiver Daten
nicht möglich. Darum stellte sich die Frage: Beeinträchtigt elektronische transsektorale
Kommunikation die Sicht auf Ganzheitlichkeit und Individualität, oder unterstützt und
erweitert sie diese?
Nach Auffassung von de Ruiter et al. [2016] erhöht die Dokumentation mittels elektronischer
Medien den dafür notwendigen Zeitaufwand und die erforderliche Aufmerksamkeit im
Vergleich zu papierbasierter Dokumentation. Diese fehlen dann bei der Versorgung
Pflegebedürftiger. Ash et al. [2014] ebenso wie Walters [1995] konstatieren, dass auch im
Einzelfall die Anwendung von IKT die volle Aufmerksamkeit der anwendenden Person benötigt
und so von der Sicht auf die Bedarfe der Pflegebedürftigen ablenkt.
Nach Aussage dreier Arbeiten entzieht IKT also der direkten Versorgung Pflegebedürftiger
Ressourcen, was einen Schaden bedeuten würde, den es abzuwenden gälte. Daraus ergab sich
die Frage: Bedingt elektronische transsektorale Kommunikation einen erhöhten Aufwand
an Zeit und Aufmerksamkeit, die dann bei der Versorgung fehlen?
4.2.2.3 Das Prinzip Fürsorge
Informationstechnologie im Gesundheitswesen soll eine Verbesserung der Versorgung der
Patientinnen und Patienten bzw. Pflegebedürftigen bewirken. Auch dies kann wieder auf der
Ebene der individuellen Versorgung Einzelner oder der von größeren Gruppen oder
Gemeinschaften erfolgen.
Damit Daten zu einer adäquaten Versorgung von Versorgungsbedürftigen beitragen können,
bedarf es ihrer Exaktheit, Wahrheit und Objektivität [Larsen 2012]. Außerdem ist ihre
Bedeutsamkeit wichtig. Vor allem wenn es sich um gezielte Informationen für eine bestimmte
Empfängerin oder einen bestimmten Empfänger handelt, müssen sie für diese Person relevant
sein [Mai 2013]. Betont wird die Wichtigkeit von einheitlichen Assessmentinstrumenten, einer
standardisierten Fachsprache und einheitlichen Informationswegen [Carlsson et al. 2011]. Die
Sicherstellung des Zugangs zu den benötigten Informationen für alle relevanten Beteiligten
wird als Voraussetzung für schnelle und sichere Entscheidungen zum Wohle der Betroffenen
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
98
gesehen [Larsen 2012, Marschollek et al. 2007, Martenson et al. 2009, Milton 2009, Schönlau
et al. 2005, Uhlmann et al. 2005, Kamei 2013]. Für den Bereich der Pflege ist hier eine enge
Zusammenarbeit von Pflegemanagement, -wissenschaft und -informatik zur Sicherstellung
des systemübergreifenden Informationsflusses notwendig [Hülsken-Giesler 2008, Milton
2009].
Unter Berücksichtigung dieser Aussagen ergab sich die Frage: Trägt elektronische
transsektorale Kommunikation zum zuverlässigen Austausch der relevanten Informationen
zwischen den relevanten Beteiligten bei?
Der Nutzen für die Menschen, d. h. für Patientinnen und Patienten, Pflegende und die
Gesellschaft, ist aus Sicht von Korhonen et al. [2005] das entscheidende ethische
Bewertungskriterium für Technologie im Gesundheitswesen. Auch Informationstechnologie
sollte also den Empfängerinnen und Empfängern von Gesundheitsdienstleistungen genauso
zu Gute kommen wie den erbringenden Personen und ganzen Gemeinschaften, z. B. den
Krankenversicherten oder dem Gesundheitswesen insgesamt. Dabei erfolgt digitale genauso
wie analoge Dokumentation laut einiger Arbeiten [de Ruiter et al. 2016, Hülsken-Giesler 2008,
Krol/Lavoie 2014, Larsen 2012] aber nicht aus fachlichen Gründen und damit zum Wohl der
Patientinnen und Patienten, sondern aus institutionellen, d. h. juristischen, ökonomischen
und organisatorischen. Dabei muss allerdings bedacht werden, dass Technologie, die
Institutionen des Gesundheitswesens in ihrer Aufgabenbewältigung unterstützt, als für das
Gemeinwohl förderlich angesehen werden muss, auch wenn sie nicht direkt den einzelnen
unterstützungsbedürftigen Menschen zum Ziel hat. Im Zusammenhang mit knapper
werdenden Ressourcen kann technischer Fortschritt zudem zu einer Steigerung der Effizienz
des Gesundheitswesens beitragen, wovon Betroffene wiederum profitieren [Remmers 2009,
Krings 2014, Krol et Lavoie 2014, Marschollek et al. 2007, Milton 2009, Korhonen et al. 2015].
Wenn Technologie im Gesundheitswesen nach ihren Auswirkungen auf das Wohl einzelner
Bedürftiger und auf Gemeinschaften sowie auf das der Institutionen im Gesundheitswesen
bewertet wird, lautet die Frage: Dient elektronische transsektorale Kommunikation
vornehmlich dem Wohl der Patientinnen und Patienten (individuell und in Gesamtheit),
oder vornehmlich dem Wohl der Institutionen des Gesundheitswesens bzw. der in ihm
Arbeitenden?
4.2.2.4 Das Prinzip Gerechtigkeit
Technologie und technischer Fortschritt im Gesundheitswesen bewirken nicht nur eine
Effizienzsteigerung, sondern durch hohen Ressourcenverbrauch ggf. auch eine Verknappung
der (finanziellen) Mittel. Dies muss wiederum zu einer Rationierung von
Gesundheitsdienstleistungen und Mitteln führen. Rationierungsmaßnahmen können
ihrerseits eine ungerechte Verteilung der Mittel nach sich ziehen, insbesondere mit einer
Benachteiligung vulnerabler Gruppen [Remmers 2009, Krings 2014]. Grundsätzlich besteht ein
Anspruch von Patientinnen und Patienten bzw. Pflegebedürftigen auf eine Versorgung nach
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
99
dem neuesten Stand, unabhängig vom Wohnort und der versorgenden Institution [Barnard
2016].
Wenn also einerseits die zur Verfügung stehenden Mittel begrenzt sind und durch den
Gebrauch von Informationstechnologie weiter verknappt werden könnten, andererseits aber
durch elektronische Überleitungsinstrumente eine Versorgungskontinuität hergestellt
werden kann, auf die auch von Seiten der Pflegebedürftigen ein Anspruch besteht, lautet die
Frage: Kann elektronische transsektorale Kommunikation zu einer
gerechten/bedarfsorientierten Verteilung von Gesundheitsversorgung beitragen?
4.2.3 Beantwortung der ethischen Fragestellungen
Zur Beantwortung der ermittelten Fragestellungen ließen sich mithilfe der Erkenntnisse, die
sich bei der Entwicklung und Evaluation der Instrumente ePflegebericht und eWundbericht
ergeben haben, aber auch aufgrund von Aussagen der Literatur über elektronische
Dokumentation und Kommunikation, jeweils mehrere Aussagen gewinnen. Diese wiesen zum
Teil unterschiedliche Richtungen zur Beantwortung auf. Sie sind im Folgenden in tabellarischer
Form einander gegenübergestellt und kommentiert (Tab. 29-35).
Tab. 28: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Autonomie I
Au
ton
om
ie
Werden Datenschutz, informationelle Unversehrtheit und Selbstbestimmungsrecht von
Pflegebedürftigen durch elektronische transsektorale Kommunikation beeinträchtigt,
oder werden sie durch diese gestärkt?
Beeinträchtigung Stärkung
Das Erheben, Dokumentieren und Lesen der
Daten erfolgt durch von den Dateninhabern
autorisierte Fachpersonen.
Beschränkung der grundsätzlich
autorisierten Berufsgruppen inkl. Zuordnung
von Lese- und Schreibrechten durch § 291a
SGB V, Authentifikation durch HBA.
Die Server zur Speicherung von ePAs mit
enthaltenen Dokumenten sind potenziell
Angriffen ausgesetzt.
Verschlüsselte Übermittlung
gesundheitsbezogener Daten.
Die Übermittlung und das Auslesen der
Dokumente ist nur mit Einwilligung der
Betroffenen (per eGK) möglich.
Der Zugriff auf Inhalte von Dokumenten ist
für Betroffene nur in Verbindung von eGK
und HBA möglich.
Die Information von Dateninhabern über
Funktionsweise der Datenübermittlung und
über seine Rechte zur Einsichtnahme sind lt.
§ 6c BDSG vorgeschrieben.
Es gibt Vorbehalte Professioneller,
Betroffenen ihre Daten zur Verfügung zu
stellen.
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
100
Dass das Erheben, Dokumentieren, Versenden und Lesen von Daten als Inhalte elektronischer
Dokumente durch autorisierte Fachpersonen geschieht, stellt zunächst einmal grundsätzlich
keinen Unterschied zur Praxis bei papierbasierten Instrumenten dar. Auch die weitere
Nutzung dieser Daten zur Gestaltung des Pflegeprozesses erfolgt in Papierform ebenso wie
auf elektronischem Wege. In § 291a des fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) erfolgt aber eine
Reglementierung der Lese- und Schreibrechte innerhalb der Telematik-Infrastruktur,
verbunden mit einer Authentifizierung der berechtigten Personen durch den
Heilberufsausweis (HBA) [BMJV 2017 (1)]. Hieraus ergibt sich eine Erhöhung der
Datensicherheit gegenüber der Papierversion, da Papierdokumente leicht auch von nicht
autorisierten Personen eingesehen werden können. Diese Sicherheit wird weiter erhöht durch
die notwendige Erteilung der Erlaubnis zur Datenübermittlung und -nutzung durch die
Betroffenen per elektronischer Gesundheitskarte (eGK) [BMJV 2017 (1)]. Obwohl Patientinnen
und Patienten bzw. Pflegebedürftige nach § 6c des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) über
ihre Rechte zur Einsichtnahme in die eigenen Gesundheitsdaten informiert werden müssen
[BMJV 2017(2)], schränkt dieses 2-Karten-Prinzip aber auch die Einsichtsmöglichkeiten
Betroffener auf ihre eigenen Daten ein, da dies in der Regel nur in Gesundheitseinrichtungen
möglich sein wird, in denen neben der eGK auch ein zertifiziertes Kartenlesegerät und eine
berechtigte Person mit HBA vorhanden sein muss. Dies stellt aber keine Einschränkung
gegenüber papiergebundenen Daten dar, da diese in der Regel auch nur in
Gesundheitseinrichtungen physisch vorhanden sind und von autorisiertem Personal zur
Verfügung gestellt werden müssen. Im Falle elektronischer Dokumente besteht zudem immer
die Möglichkeit, sie den Betroffenen in ausgedruckter Form für den persönlichen Gebrauch
auszuhändigen. Ein weiterer Aspekt sind die beschriebenen Vorbehalte professioneller
Gesundheitsdienstleistender, Betroffenen ihre Daten zur Verfügung zu stellen [Ancker et al.
2014]. Aber auch diese Barriere besteht unberührt davon, ob die Daten in elektronischer Form
oder papiergebunden vorliegen.
Es ließ sich also feststellen, dass die Datensicherheit und informationelle Unversehrtheit
Betroffener bei der Verwendung von elektronischer transsektoraler Kommunikation im
Vergleich zur papierbasierten eher verbessert wird, während sich in Bezug auf die
Datenautonomie keine wesentlichen Unterschiede ergaben.
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
101
Tab. 29: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Autonomie II A
uto
no
mie
Beeinflusst elektronische transsektorale Kommunikation die professionellen Fähigkeiten
und Möglichkeiten Pflegender, und wenn ja, zum Negativen oder Positiven?
Negativ Positiv
Elektronische Dokumente enthalten
evidenzbasiertes Wissen aus Leitlinien und
Expertenstandards ebenso wie empirisches
Expertenwissen von Praktikern und
erweitern so den Handlungsspielraum
praktisch Pflegender.
Die untersuchten elektronischen
Transferdokumente sind durch die
führenden Fachgesellschaften bzw. unter
der Schirmherrschaft des DBfK bundesweit
konsentiert und bieten so einen fachlich
abgesicherten Rahmen für das Senden und
Empfangen relevanter Informationen.
Gefahr: Verlust von Handlungs- und
Entscheidungsfreiheit und individueller
Handlungsstrukturen Pflegender durch
standardisierte Informationen.
Sowohl Sendende als auch Empfangende
bewerten die Vollständigkeit und
Nützlichkeit der untersuchten
elektronischen Transferdokumente höher als
die der papierbasierten (bessere Planbarkeit
von Pflegemaßnahmen durch vollständige,
strukturierte und relevante Informationen).
Hoch strukturierte Informationen erfordern
ein hohes Maß an Professionalität und
pflegetheoretischen Kenntnissen.
Beitrag zur Anerkennung von Pflege als
Profession durch Entwicklung und Nutzung
elektronischer transsektoraler
Kommunikation.
In elektronischer Dokumentation werden Informationen in standardisierter, strukturierter
Form bereitgestellt und verarbeitet. Hierin sehen einige Arbeiten Gefahren: einerseits für die
Handlungs- und Entscheidungsfreiheit Pflegender, andererseits für die individuelle
Ausrichtung von Pflegetätigkeiten [de Ruiter et al. 2016, Hülsken-Giesler 2008, Krings 2014,
Korhonen et al. 2015]. Dahingegen sahen sich die Anwenderinnen und Anwender des
ePflegeberichts in der Ausübung ihrer pflegerischen Tätigkeit durch elektronische
Überleitungsinstrumente eher unterstützt: sie gaben an, dass ihnen relevante Informationen
vollständig und strukturiert zur Verfügung stehen und sie ihre Maßnahmen gezielter und
individueller planen können als nach papierbasierter Überleitung. Weil die untersuchten
Transferdokumente auf breiter fachlicher Basis entwickelt und konsentiert wurden [Schulte
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
102
et al. 2017, Hübner et al. 2016] und zu ihrem Gebrauch pflegetheoretische Kenntnisse und
Professionalität notwendig sind [Ash et al. 2004, Barnard 2016], können sie zur Anerkennung
der Pflege als gleichberechtigte Profession im Gesundheitswesen beitragen [Hülsken-Giesler
2008].
Zusammenfassend konnte also gesagt werden, dass elektronische transsektorale
Kommunikation im Vergleich mit papierbasierter die professionellen Fähigkeiten und
Möglichkeiten Pflegender eher erweitert als schmälert.
Tab. 30: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Schadensverhütung I
Sch
ade
nsv
erh
ütu
ng
Beeinträchtigt elektronische transsektorale Kommunikation die Sicht auf
Ganzheitlichkeit und Individualität, oder unterstützt und erweitert sie diese?
Beeinträchtigung Unterstützung/Erweiterung
Gefahr: Verlust der ganzheitlichen
Sichtweise durch Konzentration auf
Einzeldaten.
Kenntnis der SDOHs und weiterer Daten
bedingen eine Verbesserung der Qualität in
der Weiterbehandlung und weiteren
Versorgung, Einzeldaten sind Teile des
Gesamtbildes.
Gefahr: Verlust von Individualität durch
Konzentration auf objektive
Gesundheitsdaten.
Strukturierte Assessments und die Kenntnis
objektiver Daten sind für eine gelingende
Pflege ebenso wichtig wie der Aufbau einer
tragfähigen Beziehung.
Diskriminierung Einzelner oder ganzer
Gruppen durch Zuordnung von Menschen
zu Kategorien.
Zuordnung zu Gruppen oder Kategorien
ermöglicht gezielte therapeutische und
pflegerische Maßnahmen.
Verschiedene Arbeiten befürchten eine Beeinträchtigung der Sicht auf die Ganzheitlichkeit [de
Ruiter et al. 2016, Hülsken-Giesler 2008, Larsen 2012] und Individualität [Korhonen et al. 2015]
der Patientinnen und Patienten bzw. Pflegebedürftigen durch die Konzentration auf
strukturierte Einzeldaten. Dem kann entgegnet werden, dass ein ganzheitliches Bild eines
Menschen als individuelle Persönlichkeit unvollständig bleiben muss, wenn in ihm neben den
durch persönlichen Beziehungsaufbau und Betrachtung gewonnenen Eindrücken objektive,
verlässliche Daten fehlen. Diese sind kein Ersatz für subjektive Erkenntnisse und eine
tragfähige Beziehung zu Pflegebedürftigen, sondern gemeinsam mit diesen die Grundlage für
eine gelingende Pflegebeziehung [Lapum et al. 2012, Memarian 2007]. Zudem versucht auch
papierbasierte Dokumentation und Kommunikation, möglichst viele und relevante
Informationen in strukturierter Form zu erfassen und zu übermitteln, wird diesem Anspruch
aber nicht gerecht [Schulte et al. 2017].
Insofern beeinträchtigt elektronische transsektorale Kommunikation, die relevante
Informationen in strukturierter Form und vollständig vermittelt, nicht die Sicht auf
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
103
Ganzheitlichkeit und Individualität von Pflegebedürftigen, sondern unterstützt und
erweitert diese.
Tab 31: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Schadensverhütung II
Sch
aden
sver
hü
tun
g
Bedingt elektronische transsektorale Kommunikation einen erhöhten Aufwand an Zeit
und Aufmerksamkeit, die dann bei der Versorgung fehlen?
Erhöhter Aufwand Kein erhöhter Aufwand
Gefahr: erhöhter Zeitaufwand für die
Nutzung elektronischer Instrumente, diese
Zeit fehlt für die Durchführung der
praktischen Pflege.
Der Zeitaufwand für das Erstellen der
untersuchten elektronischen
Transferdokumente wird als im Vergleich zu
papierbasierten gering erachtet. Weitere
Reduktion durch automatisierte
Datenübernahme aus der laufenden
Dokumentation, dies ist bei
Papiervordrucken nicht möglich.
Organisatorischer Aufwand bei der
Nutzung der eGK zum Versenden der
untersuchten elektronischen
Transferdokumente und für die
Einwilligung zu jedem Transfervorgang.
Gefahr: elektronischen Instrumenten wird
mehr Aufmerksamkeit gewidmet als der
eigentlichen Pflege.
Schnellere und unkompliziertere Eingabe
von Daten in eine Maske von elektronischen
Dokumenten als in einen Papiervordruck,
weitere Erleichterung durch wachsende
Routine.
Die Aussagen in der Literatur, dass die Nutzung elektronischer Instrumente mit einem
erhöhten Aufwand an Zeit und Aufmerksamkeit verbunden ist [de Ruiter et al. 2016, Ash et al.
2014, Walters 1995], konnten für die untersuchten elektronischen Transferdokumente durch
die Aussagen der Nutzerinnen und Nutzer in den Fokusgruppeninterviews zum ePflegebericht
nicht bestätigt werden. Im Gegenteil wurde das Ausfüllen der elektronischen Eingabemaske
als weniger zeitaufwändig beschrieben als das eines papierbasierten Überleitungsbogens, und
auch die Schwierigkeit wurde als gering erachtet. Explizit wiesen die befragten Pflegenden
darauf hin, dass sich der Zeitaufwand mit wachsender Routine noch verringert, was dann der
für die praktische Pflege zur Verfügung stehenden Zeit zu Gute kommt [Schulte et al. 2017].
Zudem würde ein automatisiertes Befüllen des Dokuments aus der laufenden elektronischen
Dokumentation heraus den Zeitaufwand weiter drastisch verkürzen, was bei papierbasiertem
Arbeiten nicht möglich ist. Ein Problem stellt der hohe Organisationsaufwand für die Nutzung
der eGK bzw. die Einwilligung für jeden einzelnen Transfervorgang dar [Schulte et al. 2017].
Diese Schwierigkeiten könnten durch eine den Anforderungen der Praxis gerecht werdende
Ausgestaltung der deutschen Telematik-Infrastruktur und organisatorische Anpassungen in
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
104
den Institutionen des Gesundheitswesens behoben oder wenigstens deutlich minimiert
werden.
Bei praxisgerechter Ausgestaltung der Telematik-Infrastruktur und der Prozesse in den
Institutionen beansprucht elektronische transsektorale Kommunikation im Vergleich zu
papierbasierter also keinen erhöhten Aufwand an Zeit und Aufmerksamkeit, sondern kann
im Gegenteil dazu beitragen, zeitliche Ressourcen im Pflegebereich freizusetzen.
Tab 32: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Fürsorge I
Fürs
org
e
Trägt elektronische transsektorale Kommunikation zum zuverlässigen Austausch der
relevanten Informationen zwischen den relevanten Beteiligten bei?
Nicht zuverlässig, irrelevant Zuverlässig, relevant
Die semantische Ausgestaltung der Items
des eWundberichts ist noch nicht erfolgt,
dadurch Gefahr von
fehlerhaften/irrelevanten Informationen.
Die Inhalte von ePflegebericht und
eWundbericht sind bundesweit von den
involvierten Berufsgruppen und
Fachgesellschaften als relevant konsentiert.
Eine zuverlässige Plattform für den
sicheren elektronischen Austausch
relevanter Informationen zwischen
relevanten Beteiligten (Telematik-
Infrastruktur) ist in Deutschland noch nicht
verfügbar.
Die untersuchten elektronischen
Transferdokumente können alle relevanten
Informationen transportieren, dies ist mit
keinem der untersuchten Papierdokumente
möglich.
Nur durch die Dateninhaber autorisierte
Fachpersonen können elektronische
Dokumente versenden bzw. auslesen.
Eine Nutzung der Informationen durch
Angehörige angrenzender Berufsgruppen
des Gesundheitswesens ist bei gegebener
Relevanz und Autorisierung möglich.
Die Inhalte der Überleitungsinstrumente ePflegebericht und eWundbericht sind durch ihre
bundesweite Konsentierung durch Expertinnen und Experten als relevant für eine
kontinuierliche Versorgung anzusehen [Hübner et al. 2016, Schulte et al. 2017]. Auch wenn
für den eWundbericht noch keine Vereinbarung einer einheitlichen Fachsprache erfolgt ist,
können mit ihm doch alle für die Wundversorgung potenziell relevanten Informationen
übermittelt werden. Dies ist mit Papierformularen nicht möglich. Es obliegt den Betroffenen
oder ihren betreuenden Personen, ggf. in Absprache mit den Behandelnden die Zielpersonen
bzw. -institutionen für die relevanten Informationen auszuwählen. Das bedeutet, dass nicht
nur Unbefugte vom Erhalt der Informationen ausgeschlossen sind, sondern auch die
relevanten Mit- und Weiterbehandelnden als Empfängerinnen und Empfänger ausgewählt
werden, wobei hier auch die Angehörigen verschiedener Berufsgruppen in Betracht kommen.
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
105
Der konkrete Transport der Informationen kann dabei elektronisch oder in Papierform
erfolgen.
So ist es auch ohne Vorhandensein einer funktionierenden Telematik-Infrastruktur
gewährleistet, dass strukturierte transsektorale Kommunikation zuverlässig dazu beiträgt,
die relevanten Informationen zwischen den relevanten Beteiligten auszutauschen.
Tab 33: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Fürsorge II
Fürs
org
e
Dient elektronische transsektorale Kommunikation vornehmlich dem Wohl der
Patientinnen und Patienten (individuell und in Gesamtheit), oder vornehmlich dem
Wohl der Institutionen des Gesundheitswesens bzw. der in ihm Arbeitenden?
Wohl der Patientinnen und Patienten Wohl der Institutionen
Pflegebedürftige bzw.
Patientinnen/Patienten erhalten bei einem
Wechsel der Versorgungseinrichtung
schneller und gezielter adäquate
Diagnostik, Behandlung und Pflege.
Gesundheitseinrichtungen können
diagnostische, therapeutische und
pflegerische Maßnahmen durch den Erhalt
relevanter Informationen zum richtigen
Zeitpunkt effektiv einsetzen.
Pflegebedürftige bzw. Patientinnen und
Patienten müssen bei einem Wechsel der
Institutionen keine redundanten oder
sinnlosen Maßnahmen über sich ergehen
lassen, wenn die empfangende Institution
zum richtigen Zeitpunkt relevante
Informationen erhält.
Beschäftigte im Gesundheitswesen werden
bei Erhalt relevanter Informationen zum
richtigen Zeitpunkt durch den Wegfall
redundanter oder sinnloser Diagnostik-,
Therapie- und Pflegehandlungen entlastet.
Frei werdende materielle und personelle
Ressourcen stehen für Diagnostik,
Therapie und Pflege Einzelner zur
Verfügung.
Gesundheitseinrichtungen sparen durch den
Erhalt relevanter Informationen zum
richtigen Zeitpunkt personelle und
materielle Ressourcen.
Von der Weiterentwicklung des
Gesundheitssystems profitieren auch
einzelne Betroffene, begünstigt durch frei
werdende Mittel.
Im Gesundheitswesen entstehen durch
effizienteren Mitteleinsatz geringere Kosten,
hierdurch werden Mittel für den weiteren
Ausbau des Systems frei.
Elektronische transsektorale Kommunikation ist im Gegensatz zur papierbasierten Form in der
Lage, relevante Informationen zu der jeweils betroffenen Person zum passenden Zeitpunkt zu
übermitteln. Sie dient damit in erster Linie den einzelnen Patientinnen und Patienten bzw.
Pflegebedürftigen, indem sie dazu beiträgt, dass diese benötigte Maßnahmen zum richtigen
Zeitpunkt erhalten und keine unnötigen Maßnahmen erdulden müssen. Dies bewirkt aber
auch, dass unnötige Maßnahmen von den Institutionen des Gesundheitswesens nicht
erbracht werden müssen. Dadurch werden Beschäftigte im Gesundheitswesen entlastet und
in den Institutionen Ressourcen freigesetzt, deren Einsatz wiederum den einzelnen
Betroffenen zu Gute kommen kann. Außerdem wird durch so erzielten effizienten
Ergebnisse Bewertung elektronischer Kommunikation
106
Mitteleinsatz zu einer Entlastung des Gesundheitswesens insgesamt beigetragen, was dem
Wohl ganzer Gruppen dient, wie z. B. Krankenversicherte oder Pflegebedürftige.
Elektronische transsektorale Kommunikation dient also unmittelbar und mittelbar mehr als
papierbasierte Formen dem Wohl von Patientinnen und Patienten bzw. Pflegebedürftigen,
und zwar als Individuen und in Gemeinschaft. Ebenso dient sie auch dem Wohl des
Gesundheitswesens, seinen Beschäftigten und seinen Institutionen.
Tab 34: Beantwortung der Fragestellung zum Prinzip Gerechtigkeit
Ge
rech
tigk
eit
Kann elektronische transsektorale Kommunikation zu einer
gerechten/bedarfsorientierten Verteilung von Gesundheitsversorgung beitragen?
Beitrag zur Gerechtigkeit Kein Beitrag zur Gerechtigkeit
Elektronische transsektorale
Kommunikation kommt dem
Rechtsanspruch von Patientinnen und
Patienten auf eine Versorgung nach dem
Stand der Technik nach.
Elektronische transsektorale
Kommunikation kommt dem
Rechtsanspruch von Patientinnen und
Patienten auf Übermittlung automatisiert
verarbeiteter Daten an autorisierte Dritte
nach.
Elektronische transsektorale
Kommunikation wird gezielt am Bedarf der
Betroffenen orientiert eingesetzt.
Elektronische transsektorale
Kommunikation steht grundsätzlich allen
Institutionen des Gesundheitswesens zur
Verfügung.
Elektronische transsektorale Kommunikation
erfordert technische Voraussetzungen, für
deren Errichtung Ressourcen verbraucht
werden müssen und die den einzelnen
Institutionen ggf. in unterschiedlichem Maße
zur Verfügung stehen.
Elektronische Dokumente werden, genau wie papierbasierte, nur übermittelt, wenn zur
Gewährleistung der Versorgungskontinuität ein konkreter Informationsbedarf besteht, was
eine bedarfsorientierte Anwendung bedeutet. Dies gilt für alle Betroffenen gleichermaßen,
unabhängig von Alter oder Geschlecht, Versichertenstatus oder Wohnort, sofern die dafür
notwendige Telematik-Infrastruktur den Akteurinnen und Akteuren des Gesundheitswesens
gleichermaßen zur Verfügung steht. Wenn Pflegebedürftige einen Anspruch auf Versorgung
nach dem neuesten Stand der Technik haben [Barnard 2016], sind elektronische
Dokumentation und Kommunikation in der Lage, hierzu einen Beitrag zu leisten. Nach der ab
Mai 2018 geltenden Datenschutz-Grundverordnung der Europäischen Union (DSGVO) haben
Bewertung elektronischer Kommunikation Ergebnisse
107
Betroffene zudem das Recht, ihre personenbezogenen Daten „in einem strukturierten,
gängigen und maschinenlesbaren Format“ selbst zu erhalten oder direkt an Verantwortliche
übermitteln zu lassen [Pollirer et al. 2017, S. 60 f]. Hier stoßen papierbasierte Instrumente an
ihre Grenzen, und elektronische Dokumentation trägt dazu bei, Betroffenen zu ihrem Recht
zu verhelfen.
Elektronische transsektorale Kommunikation kann also zu einer gerechten und
bedarfsorientierten Verteilung von Gesundheitsversorgung beitragen, sofern die
Ausgestaltung der für ihre Anwendung notwendigen Telematik-Infrastruktur ohne
räumliche Einschränkung und unter Einbeziehung aller Bevölkerungsgruppen vollzogen
wird.
Zusammenfassend ließ sich feststellen, dass elektronische transsektorale Kommunikation aus
der Sicht der Prinzipien der Autonomie, der Schadensverhütung, der Fürsorge und der
Gerechtigkeit ethischen Anforderungen an Instrumente im Gesundheitswesen genügen.
Instrumente wie ePflegebericht und eWundbericht sind in der Lage, das Wohl Einzelner wie
auch von Gemeinschaften im Gesundheitswesen zu fördern. Dies gilt für die ihnen
zugrundeliegenden Informationsstrukturen, den für ihre Anwendung notwendigen Aufwand
und mit Einschränkungen für die für ihre Übermittlung angewendete Technik. Sie stellen also
im Vergleich mit papierbasierten Instrumenten eine deutliche Verbesserung dar. Dazu ist es
allerdings entscheidend, die noch zu errichtende Telematik-Infrastruktur für alle Akteurinnen
und Akteure ohne großen Ressourcenverbrauch nutzbar und für alle betroffenen Patientinnen
und Patienten bzw. Pflegebedürftigen erreichbar zu gestalten.
Diskussion Bewertung elektronischer Kommunikation
108
5 Diskussion
5.1 Empirische Evidenz
Wie in Kapitel 2.7 dargelegt, wird mit der Betrachtung der Evidenz eine Einschätzung der
Ergebnisse der Evaluation eines zu bewertenden Gegenstands vorgenommen. Im Bereich des
Gesundheitswesens steht dieser Begriff für Hinweise auf die Qualität und Güte von Diagnostik,
Therapie und Pflege. Analog dazu dient empirische Evidenz im Kontext der vorliegenden
Arbeit als Hinweis auf Qualität und Güte von Konzepten und Modellen sowie deren
Umsetzung und Anwendung.
5.2 Validität
Die Inhalte des ePflegeberichts wurden mit denen einer großen Anzahl (114) papierbasierter
Überleitungsdokumente mit 806 ermittelten Nutzern, deren tatsächliche Zahl vermutlich sehr
viel höher ist, verglichen. Die Nutzer dieser Dokumente bilden ein breites Spektrum an
Pflegenden aus den verschiedensten Einrichtungen des ambulanten und stationären Sektors
des Gesundheitssystems ab. Dabei zeigt sich, dass alle in diesen Formularen enthaltenen
Informationen mit dem ePflegebericht übermittelt werden können. Somit kann nachgewiesen
werden, dass er ein valider Standard ist. Darüber hinaus bietet er die Möglichkeit, wesentlich
mehr und detailliertere Informationen darzustellen und zu übermitteln, wie z. B. Angaben zum
Wohnumfeld oder sozialrechtliche Daten, als dies bislang mit Papierdokumenten möglich war.
Damit erweitert er das Spektrum der übermittelbaren pflegerelevanten und damit
versorgungsrelevanten Daten erheblich. Auch in der praktischen Anwendung mit realen
Überleitungen wird seine Vollständigkeit von Sendenden und Empfangenden tendenziell als
„gut“, in keinem Fall schlechter als „befriedigend“ bewertet.
In den verschiedenen Settings des Gesundheitswesens finden je nach Anforderung
unterschiedliche Pflegemodelle zur Darstellung der pflegebegründenden Zustände und zur
Planung und Dokumentation der Pflegetätigkeiten Anwendung. Durch seine enge
Orientierung am Pflegeprozess ist der ePflegebericht in der Lage, die Informationen aus diesen
unterschiedlichen Modellen in strukturierter Form aufzunehmen und auch für jeweils andere
Modelle verwertbar zur Verfügung zu stellen. Dies unterstreicht seine Validität als
intersektoral und interinstitutionell einsetzbares Überleitungsinstrument.
In den schriftlichen Stellungnahmen der Wund-Fachgesellschaften wird die breite
Anwendbarkeit des eWundberichts für alle möglichen Anwendungsfälle bescheinigt. Dies
verdeutlicht die Allgemeingültigkeit der Inhalte des eWundberichts, und außerdem wird die
hohe Akzeptanz durch die potenziellen Anwenderinnen und Anwender betont. Diese
Feststellungen führen zu dem Wunsch der Fachgesellschaften, ein einheitliches
Übergabeinstrument auf der Grundlage des eWundberichts zu etablieren, das zur sicheren
Informationsübermittlung sowohl innerhalb von als auch zwischen Sektoren, Institutionen
Bewertung elektronischer Kommunikation Diskussion
109
und Berufsgruppen genutzt werden kann. Dies verdeutlicht, dass der eWundbericht von den
maßgeblichen Fachgesellschaften als valides Instrument zur Übermittlung wundspezifischer
Informationen angesehen wird.
Für die Entwicklung sowohl des ePflegeberichts als auch des eWundberichts wurde
evidenzbasiertes Wissen aus Leitlinien und Standards ebenso herangezogen wie die
empirische Expertise eines breiten Spektrums der in dem jeweiligen Tätigkeitsfeld
arbeitenden Praktikerinnen und Praktiker. Diese Zusammenführung von theoretischem und
Erfahrungswissen sowie eine breite Konsensbildung in den beteiligten Berufsgruppen,
Institutionen und Sektoren sind so die Voraussetzung für die Validität der Strukturen und
Inhalte elektronischer Überleitungsinstrumente im Gesundheitswesen.
5.3 Nützlichkeit und Relevanz
Nach einer Definition des International Council of Nursing (ICN) schließt Pflege die
eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung von Menschen, einschließlich kranker,
behinderter und sterbender, in allen Lebenssituationen (Settings) ein. Dabei sind die
individuellen Bedürfnisse der zu Versorgenden ebenso zu berücksichtigen wie die zur
Verfügung stehenden Ressourcen [Squires et al. o. J.]. Ein entscheidender Faktor für das
Gelingen einer Versorgung und Betreuung ist dabei das Wissen um diese Bedürfnisse und
Ressourcen. Bei einer steigenden Anzahl Langzeit-Pflegebedürftiger, chronisch erkrankter und
multimorbider Menschen finden immer häufiger Wechsel zwischen den pflegerischen Settings
statt. Für eine kontinuierliche adäquate Versorgung ist bei einem Wechsel zwischen den
Versorgungssituationen eine Überleitung mit zielgerichteter Information der jeweiligen
Versorgenden mit den relevanten Daten unabdingbar. Der ePflegebericht ist in der Lage, alle
pflegerelevanten und in den unterschiedlichen Versorgungssituationen von Pflegenden
benötigten Daten zu transportieren. Bei seiner Erprobung in realen Überleitungssituationen
wurde nicht nur die Vollständigkeit der übermittelten Daten von Sendenden und
Empfangenden höher eingeschätzt als die in herkömmlichen papierbasierten Überleitungen
enthaltenen, sondern die Empfangenden bewerteten sie auch als nützlicher für die
anschließende Versorgung. Sie bescheinigten den übermittelten Daten also eine hohe
Relevanz für die sich anschließende Pflegesituation. Das bedeutet, dass bei Anwendung des
ePflegeberichts Versorgungsbrüche vermieden werden und Pflegemaßnahmen nach einem
Wechsel zielgerichteter, effektiver und ressourcenschonender eingesetzt werden könnten.
Aber nicht nur innerhalb der Berufsgruppe Pflege, sondern auch in der interdisziplinären
Kommunikation bei einem Wechsel zwischen Versorgungssettings werden die Nützlichkeit
und Relevanz der mittels standardisierter elektronischer Überleitungsinstrumente
transportierbaren Daten hoch eingeschätzt. Bei der Beurteilung des Vorschlagsmodells für
den eWundbericht durch die Expertinnen und Experten der Fachgesellschaften FgSKW und
ICW finden insgesamt nur wenige Items weniger als 60% Zustimmung, die Abschnitte und
Unterabschnitte finden insgesamt große Zustimmung. Auch die Items mit einer Zustimmung
Diskussion Bewertung elektronischer Kommunikation
110
von weniger als 60% (40-59%) sind zumindest für mehr als ein Drittel der Expertinnen und
Experten wichtig und werden deshalb grundsätzlich beibehalten, um zu gewährleisten, dass
der eWundbericht für alle Settings und Berufsgruppen und in allen Fällen im Kontext der
Versorgung chronischer Wunden Anwendung finden kann, auch wenn dies möglicherweise
nur selten der Fall ist. Zudem geben die Expertinnen und Experten der beiden
Fachgesellschaften auch zum Teil unterschiedliche Beurteilungen der Items ab. Die
Wundexpertinnen und -experten kommentieren 22-mal (FgSKW, 35% der Kommentare) bzw.
40-mal (ICW, 16% der Kommentare), dass das kommentierte Item nicht in jedem Fall relevant
sei. Hierbei ist zu bedenken, dass in jedem einzelnen Anwendungsfall nur die Items
ausgewählt und übermittelt werden, die für diesen speziellen Fall zutreffend und relevant
sind, während die anderen Items für diesen Fall nicht genutzt werden. Durch die Gesamtheit
der potenziell nutzbaren Items erhält der eWundbericht aber seine Allgemeingültigkeit und
Relevanz für alle denkbaren Fälle. Ebenso wird in 63 Kommentaren der ICW (24% der
Kommentare) eine Doppeldokumentation befürchtet. Es liegt aber im Ermessen der
erfassenden und berichtenden Fachkraft, die jeweils zutreffenden Items auszuwählen und
dabei eventuell mögliche Doppelungen zu vermeiden. 26 Kommentare vonseiten der FgSKW
(41%) und 62 der ICW (24%) wünschen die Möglichkeit, zum kommentierten Item weitere
Informationen übermitteln zu können. Dies ist dadurch gewährleistet, dass zusätzlich zum
Item und seiner Ausprägung Informationen in Form von Wundfotos, Skalen, Tabellen oder
Freitext erfassbar, übermittelbar und für die empfangende Fachkraft lesbar sind. Dies erhöht
den Nutzen und die Relevanz des Instruments eWundbericht für die weitere zielgerichtete
und effektive Versorgung.
Die untersuchten Instrumente für elektronische intersektorale bzw. auch interprofessionale
Überleitung im Gesundheitswesen erweisen sich also als nützlich für die weitere medizinisch-
pflegerische Versorgung der sie betreffenden Personen und als relevant für eine Vermeidung
von Versorgungsbrüchen bei einem Wechsel zwischen den verschiedenen
Versorgungssettings.
5.4 Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit
Die Prinzipien der Benutzerfreundlichkeit spielen insgesamt bei der Entwicklung und
Anwendung von IT-Lösungen eine große Rolle. Das Gesundheitssystem hat diese wichtigen
Prinzipien in der Vergangenheit jedoch zunächst nur langsam übernommen, was zur
Entwicklung von Anwendungen führte, die unzureichend für die Arbeit der Praktikerinnen und
Praktiker, insbesondere der Pflege, konzipiert waren. Dazu kommt, dass viele Anwendungen
ökonomisch oder rein medizinisch-technisch fokussiert waren und die spezifischen Kontexte,
Arbeits- und Denkweisen der Leistungserbringenden außer Acht ließen. Mittlerweile
gewinnen Praktikabilität und Gebrauchstauglichkeit beim Design von IT-Lösungen im
Gesundheitswesen aber an Bedeutung. Nur wenn die klinischen Nutzerinnen und Nutzer
frühzeitig und kontinuierlich in die Gestaltung und das Design einbezogen werden,
Bewertung elektronischer Kommunikation Diskussion
111
entsprechen die entwickelten Anwendungen deren Zielen und Denkweisen und unterstützen
deren Arbeitsabläufe und Entscheidungsfindungen [Staggers et Troseth 2008].
Die Untersuchung der realen Verlegungen von Pflegebedürftigen mit dem elektronischen
Instrument ePflegebericht hat gezeigt, dass die Anwendung dieses Instruments sowohl
technisch machbar als auch in die klinischen Abläufe von Gesundheitsorganisationen wie
Krankenhäusern und Pflegeheimen organisatorisch integrierbar ist. In den
Fokusgruppeninterviews schätzen Pflegende den Eintrag von Daten in eine Eingabemaske als
einfacher und weniger zeitraubend ein als in ein Papierformular und geben an, dass die so
gewonnene Zeit der direkten Pflege zu Gute kommen könne. Dazu kommt, dass alle in einem
Krankenhaus- oder Pflegeinformationssystem erfassten Daten automatisiert in die
Überleitung einfließen könnten, ohne dass sie erneut eingegeben werden müssten, was den
Zeitaufwand für die Erfassung der Übergabedaten weiter entscheidend verringern würde.
Bei der Bewertung der Gebrauchstauglichkeit der Anwendung EPA LE-Client zur Eingabe,
Übermittlung und zum Auslesen des ePflegeberichts lauten die Beurteilungen in allen
Kategorien im Median zwischen dem neutralen Mittelwert „stimmt mittelmäßig“ und dem
Wert „stimmt ziemlich“. In keinem Fall wird eine Beurteilung unterhalb des Wertes „stimmt
wenig“ abgegeben. Die besten Werte erzielen die Kategorien „Selbstbeschreibungsfähigkeit“
und „Erwartungskonformität“. Daraus lässt sich schließen, dass die Anwendung den
Erwartungen der Pflegenden an ein handhabbares Instrument zur Überleitung pflegerischer
Daten zu einem großen Teil entspricht. Die Bewertung der Kategorien „Fehlerrobustheit“ und
„Erlernbarkeit“ im Median als „stimmt mittelmäßig“ bezieht sich nicht auf die Inhalte und
Struktur des ePflegeberichts bzw. die Möglichkeit der elektronischen Übermittlung
pflegerischer Daten als solcher, sondern deutet darauf hin, dass die Anwendung EPA LE-Client
und die eingesetzte Telematik-Infrastruktur weiter an die Anforderungen der Praxis angepasst
werden könnten.
Bei der Überleitung realer Pflegebedürftiger mit dem ePflegebericht treten bei 9% der bei der
Informationsübermittlung durchgeführten Aktionen Probleme auf. Diese Probleme zeigen
sich ausschließlich während der Phasen des Sendens des ePflegeberichts an die ePA, des
Öffnens der ePA durch die empfangende Einheit und des Aufrufens eines bestehenden
ePflegeberichts aus der ePA. Nicht das Erfassen und die Eingabe der Daten bereitet also
Probleme, sondern, wenn auch nur zu einem Anteil von 9%, die Vorgänge der Übermittlung
und des Auslesens der Daten mittels der eingesetzten Test-Telematik-Infrastruktur. Im
Umkehrschluss bedeutet das, dass bei Einsatz einer verbesserten technischen Basis und einer
optimierten Anwendungs-Software die Fehleranfälligkeit weiter zurückgehen dürfte. Diese
These wird zudem dadurch gestützt, dass sechs der acht aufgetretenen Probleme sich
während der Sitzung nicht beheben ließen, was auf systemimmanente technische
Unzulänglichkeiten hinweist.
Diskussion Bewertung elektronischer Kommunikation
112
Ein elektronisches Überleitungsinstrument wie der ePflegebericht ist also ein gut denkbarer,
praktikabler Anwendungsfall für eine Telematik-Infrastruktur in Deutschland. Ähnliches dürfte
für eine interdisziplinäre Überleitung von Menschen mit chronischen Wunden mit dem
eWundbericht der Fall sein. Die Nutzung der eGK als Schlüssel zum Anlegen, Versenden und
Auslesen eines elektronischen Überleitungsinstruments hat sich allerdings als problematisch
erwiesen. Diese ist gerade für schwer pflegebedürftige, alte und chronisch kranke Menschen
nicht jederzeit verfügbar. Und besonders für diese Personengruppe ist die Nutzung einer PIN-
Funktion in Verbindung mit der Bedienung eines Kartenlesegeräts oft erschwert. Ein großer
Anteil der Betroffenen ist hierbei auf die Mitwirkung von gesetzlich Betreuenden,
Bevollmächtigten oder pflegenden Angehörigen angewiesen, die im konkreten Bedarfsfall oft
nicht vor Ort sind. Zudem ist zum Auslesen des Überleitungsinstruments durch die
empfangende Einheit die physische Präsenz der eGK der betroffenen Person notwendig. Diese
ist in der Regel frühestens gleichzeitig mit dem Eintreffen dieser Person gegeben. So wird der
potenzielle Vorteil zunichtegemacht, durch eine frühzeitige Information der empfangenden
Institution dort vorbereitende Maßnahmen zu treffen und so die Überleitung reibungslos und
für die betroffene Person schonender zu gestalten.
5.5 Ethische Reflexion unterschiedlicher Bewertungsdimensionen
5.5.1 Pflegebedürftige, Patientinnen und Patienten
Wenn elektronische transsektorale Kommunikation im Gesundheitswesen aus ethischer
Perspektive diskutiert wird, steht dabei die Frage nach den intendierten oder befürchteten
und den tatsächlich eintretenden Auswirkungen auf das Wohl der Betroffenen im Zentrum
[Crigger 2008, Deutscher Ethikrat 2017]. Außerdem müssen die handlungsleitenden Prinzipien
bei der Anwendung dieser Technologien beachtet werden [vgl. z. B. Coach 2012, Goodman et
al. 2013, BCS 2015].
Elektronische transsektorale Kommunikation, und hier insbesondere
Überleitungsinstrumente wie ePflegebericht und eWundbericht, ist geeignet, die
Versorgungsqualität nach einem Wechsel zwischen den Settings des Gesundheitswesens im
Sinne einer Versorgungskontinuität durch Informationskontinuität zu verbessern [Haggerty et
al. 2003, Koch 2017]. Dies bedeutet eine Verbesserung der Gesundheit, Sicherheit und
Lebensqualität von Patientinnen und Patienten bzw. Pflegebedürftigen. Aus deren Sicht wäre
also die Etablierung dieser Instrumente zum regelhaften Gebrauch von großem Nutzen, zumal
für sie ein Anrecht auf Versorgung nach dem aktuellen Stand des Wissens und der Technik
besteht [Barnard 2016]. Um diesem aktuellen Stand zu entsprechen, müssten die Instrumente
regelmäßig inhaltlich und technisch aktualisiert werden. Für ihre Nutzung bedarf es einer
funktionierenden Telematik-Infrastruktur, die ihrerseits wiederum ethischen Anforderungen
entspricht. Sie ist so zu gestalten, dass Betroffene die Verfügungsgewalt über ihre Daten
haben, indem sie bestimmen und kontrollieren können, welche Daten zu welchem Zeitpunkt
an wen gelangen bzw. für wen zugänglich sind, wie es Artikel 8 der Charta der Europäischen
Bewertung elektronischer Kommunikation Diskussion
113
Union [Europäische Union 2000] bzw. der DSGVO [Pollirer et al. 2017] entspricht. Das verlangt
eine Transparenz und Offenheit der Institutionen des Gesundheitswesens, die mit der bisher
üblichen papiergebundenen Dokumentation und Überleitung von Informationen nicht
gegeben ist. Elektronische Instrumente wie ePflegebericht und eWundbericht vereinigen in
sich die Fähigkeiten, die Übermittlung personenbezogener Daten in strukturierter Form an
definierte Verantwortliche gemäß Artikel 20 DSGVO zu vollziehen, dem Recht auf
informationelle Selbstbestimmung zu entsprechen, und die kontinuierliche Versorgung nach
aktuellem Stand des Wissens auch bei Wechseln zwischen den verschiedenen
Versorgungssettings zu fördern. Sie stehen bei vorhandener und funktionstüchtiger
Telematik-Infrastruktur allen Bürgerinnen und Bürgern, unabhängig von deren sozialer
Stellung, finanzieller Ausstattung und Versicherungsstatus, in Ballungsgebieten mit
konzentrierter medizinisch-pflegerischer Versorgung ebenso zur Verfügung wie im ländlichen
Raum und tragen so zur Verbesserung der distributiven Gerechtigkeit bei.
Informationstechnologie muss Wissen und Wahrgenommenes, und damit die reale Welt,
operationalisierbar und auf technische Systeme übertragbar machen. Dabei müssen
notwendigerweise wichtige Aspekte ausgewählt und vorgezogen, andere dagegen
ausgeblendet werden. Eine Herausforderung bei der Entwicklung und Anwendung
elektronischer Instrumente besteht darin, bei aller erforderlichen Abstraktion die gelebte und
konkrete Vielfalt der realen Welt abzubilden [Draude et al. 2014]. Durch eine breite
Konsensbildung unter den Beteiligten bei der Entwicklung der untersuchten elektronischen
Instrumente ePflegebericht und eWundbericht beinhalten diese auch die Perspektiven und
Belange größerer und kleinerer Subgruppen innerhalb der Gruppe der Adressatinnen und
Adressaten. Sie bilden damit ein größtmögliches Spektrum der wirklichen Welt innerhalb ihres
Geltungsbereichs systematisch ab und erhöhen damit die gerechte Verteilung auch unter
Gender- und Diversity-Aspekten.
5.5.2 Pflegende
Die berufliche Rolle bzw. das Selbstverständnis von Pflegenden beinhaltet unter anderem,
Pflegebedürftige auch bei Wechseln zwischen den Versorgungssituationen mit nachhaltigen
Gesundheits- und sozialen Dienstleistungen zu versorgen [EFN 2015]. Diese Wechsel zwischen
versorgenden Institutionen müssen Betroffene im Laufe ihrer oft langjährigen und
wechselvollen Krankheit und Pflegebedürftigkeit immer häufiger durchlaufen [DNQP 2009].
Aufgrund fehlender oder unvollständiger Informationen kann die Planung und Ausführung
dieser Versorgung nach einem Wechsel häufig nur intuitiv und wenig zielgerichtet stattfinden.
Dies schadet nicht nur den einzelnen Pflegebedürftigen und stellt so für die Pflegenden einen
Widerspruch zu ihrem beruflichen Selbstverständnis dar. Diese Praxis trägt auch dazu bei, den
Ruf der Pflege als eine wenig fundierte, ungeplant durchführbare und leicht erlernbare bzw.
intuitive Tätigkeit zu festigen. Dies widerspricht dem ausdrücklichen Anspruch, als eine
Berufsgruppe hoch qualifizierter Fachpersonen wahrgenommen zu werden, die ihre Tätigkeit
auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse ausübt [DBfK o. J.]. Elektronische
Diskussion Bewertung elektronischer Kommunikation
114
transsektorale Kommunikation, die auf wissenschaftlich begründeten, innerhalb der
Berufsgruppe bzw. des Gesundheitswesens konsentierten Datensätzen beruht, kann das
Ansehen der Pflege als Profession entscheidend befördern. Durch ihre intersektorale und auch
interprofessionelle Interoperabilität trägt sie dazu bei, Pflegende als gleichberechtigte Partner
im Gesundheitswesen und Teilhabende an der Telematik-Infrastruktur zu etablieren. Dabei
stellt die Nutzung objektiver Daten keinen Widerspruch oder Hinderungsgrund zum Aufbau
einer tragfähigen pflegerischen Beziehung dar, sondern, im Gegenteil, sie unterstützt diese.
5.5.3 Gesundheitssystem
Das deutsche Gesundheitssystem ist in mehrerer Hinsicht unterteilt und gegliedert. So
existieren, was die medizinische Versorgung angeht, ein ambulanter und ein stationärer
Sektor parallel zueinander, die zum Teil beide Versorgungsangebote für den gleichen Bedarf
anbieten und miteinander konkurrieren. Die Kommunikation über Diagnostik, Therapie und
Pflege ist bei einem Wechsel von Patientinnen und Patienten zwischen diesen Sektoren oft
unzureichend und führt einerseits zu kostenintensiver und belastender redundanter
Diagnostik und Therapie, andererseits zu Versorgungsbrüchen, die wiederum Belastungen für
die Betroffenen und hohe Folgekosten für das Gesundheitssystem nach sich ziehen. Auch
innerhalb des ambulanten Sektors bestehen Barrieren für die Kommunikation der Beteiligten:
Der Informationsfluss zwischen Haus- und Fachärzten, Pflegeheimen, ambulanten
Pflegediensten und anderen Einrichtungen wie Therapiepraxen oder Apotheken ist nicht
geregelt und zum Teil vom guten Willen und den Möglichkeiten der Beteiligten und von der
Fähigkeit zur Mitwirkung und Improvisationskunst der Betroffenen selbst bzw. ihrer
Angehöriger abhängig. Auch innerhalb von Berufsgruppen bestehen Hemmnisse für
Informations- und damit Versorgungskontinuität: Innerhalb der Pflege wirkt sich die Trennung
in ambulante und stationäre Versorgung ebenso hinderlich aus wie die Unterteilung in ärztlich
verordnete Behandlungspflege nach dem fünften Sozialgesetzbuch und pflegerisch
verantwortete Grundpflege nach dem elften Sozialgesetzbuch. Papierbasierte Instrumente
konnten die Barrieren in der Kommunikation zwischen Sektoren, Berufsgruppen und
Institutionen bisher nur unzureichend überbrücken. Elektronische transsektorale
Kommunikation, Überleitungsinstrumente wie eWundbericht und ePflegebericht, sind als
Bestandteile einer funktionstüchtigen Telematik-Infrastruktur in der Lage, zur Beseitigung
dieser Hemmnisse innerhalb des Gesundheitssystems beizutragen.
5.6 Kommunikation
Verschiedene Modelle und Theorien definieren Kommunikation als Übermittlung von
Botschaften oder Darstellungen von Gegenständen oder Sachverhalten zwischen einer
sendenden und einer empfangenden Einheit [z. B. Bühler 1934, Jacobson 1960]. Zur
Darstellung der Kommunikation im Gesundheitswesen wird in der Regel ein Modell
herangezogen, das verschiedene anerkannte Modelle in sich vereint, indem es die
grundlegenden Elemente Sender, Empfänger und Nachricht (bzw. Information oder
Bewertung elektronischer Kommunikation Diskussion
115
Botschaft), sowie die Aktionen Codierung und Decodierung enthält [Wingchen 2017].
Außerdem können Nachrichten neben der rein sachlichen Information auch Botschaften auf
den Ebenen der Selbstaussage, des Beziehungsaspekts und des Appells beinhalten [Schulz von
Thun 2014] (vgl. Kap 3.3). Der Header von Dokumenten, die nach dem HL7-CDA-Standard
aufgebaut sind und der Kommunikation dienen, enthält Metadaten. Diese besagen, um
welche Art von Dokument es sich handelt, wer die Informationen versendet (Informant), an
wen sie sich richten (InformationRecipient) und um wen es in dem Dokument geht
(RecordTarget). Der Body enthält in strukturierter und codierter Form die Informationen über
das RecordTarget, die der Informant dem InformationRecipient übermitteln möchte [HL7 o. J.
(2)]. Informant und InformationRecipient fungieren hier als Sender bzw. Empfänger, während
der Body die Nachricht darstellt. Zusätzliche Elemente von Kommunikationsmodellen wie
Kontakt oder Kontext [Jacobson 1960] sind nicht Inhalte des HL7-CDA-Standards, sondern
werden durch die technische und soziale Umgebung determiniert, in der die Kommunikation
stattfindet. Das soziale und fachliche Verhältnis der Kommunizierenden untereinander
bedingt, ob die übermittelten Sachinformationen Selbstaussagen, Beziehungsaspekte oder
Appellfunktionen zur Durchführung von Gesundheitsdienstleistungen enthalten. Die in der
vorliegenden Arbeit betrachteten HL7-CDA-Dokumente ePflegebericht und eWundbericht
können also die wesentlichen Elemente und Aktionen von Kommunikationsmodellen abbilden
und so zu einer echten Kommunikation zwischen den Agierenden im Gesundheitswesen
beitragen. Dafür sollten die Bedingungen für elektronische Kommunikation, von der
technischen Vernetzung bis zur Gestaltung der Benutzeroberflächen, die Ebenen jenseits der
reinen Sachaussagen berücksichtigen und so zur Unterstützung eines gemeinsamen
Fallverständnisses (vgl Kap. 3.3) beitragen [Schulte et al. 2019].
5.7 Versorgungskontinuität
Die Werkzeuge ePflegebericht und eWundbericht haben sich in der vorliegenden Arbeit als
valide und nützliche Instrumente zur Herstellung von Informationskontinuität als wichtiges
Element von Versorgungskontinuität erwiesen. Diese drückt sich aber nicht durch das
Vorhandensein ihrer Voraussetzungen aus, sondern dadurch, wie die Empfängerinnen und
Empfänger von Gesundheitsdienstleistungen deren Koordination, die Beziehungen der
Versorgenden untereinander und ihre eigenen Beziehungen zu den Versorgenden
wahrnehmen, bzw. die Folgen von Diskontinuität erfahren [Haggerty 2012, 2013] (vgl. Kap.
3.2). Um diesem Aspekt zu genügen, müsste als weiterer Forschungsansatz eine Messung der
Wirkung elektronischer Kommunikation auf das Empfinden und die Erfahrungen der
Betroffenen stattfinden.
Limitationen der Arbeit Bewertung elektronischer Kommunikation
116
6 Limitationen der Arbeit
Die vorliegende Arbeit soll Instrumente der elektronischen Kommunikation im
Gesundheitswesen unter verschiedenen Gesichtspunkten evaluieren, unter anderem deren
Relevanz und Nützlichkeit. Diese konnten für den ePflegebericht in einer Studie mit realen
Verlegungen in der Praxis bewertet werden, für den eWundbericht konnte dies lediglich auf
theoretischer Ebene durch Einschätzung seiner Inhalte durch Expertinnen und Experten
geschehen. Ebenso konnte die Evaluation der Gebrauchstauglichkeit und Praktikabilität bisher
nur für den ePflegebericht durchgeführt werden. Dazu ist außerdem anzumerken, dass die
Studie mit einer geringen Zahl von Probandinnen und Probanden und unter Verwendung einer
Test-Telematik-Infrastruktur durchgeführt werden konnte. Hier ist, insbesondere unter
zukünftigen Bedingungen einer noch zu errichtenden Telematik-Infrastruktur, weitere
Forschung erforderlich.
Die ethische Bewertung elektronischer Kommunikation im Gesundheitswesen ist bisher nur
in begrenztem Rahmen fachöffentlich diskutiert werden. Auch hier ist weiterer Diskurs
notwendig.
Bewertung elektronischer Kommunikation Ausblick
117
7 Ausblick
7.1 Nationale Relevanz des ePflegeberichts und eWundberichts
Die Arbeiten zur formalen Standardisierung durch die Standardisierungsorganisation HL7
Deutschland befinden sich für den ePflegebericht kurz vor dem Abschluss, für den
eWundbericht in der Phase der Abstimmung vor der Standardisierung (vgl. Kap. 8.3). Als
Ergebnis dieser Arbeiten stehen dann zwei Instrumente zur bundesweiten praktischen
Anwendung zur Verfügung, die an den Anforderungen an Praktikabilität, Interoperabilität und
Nutzen (vgl. Kap. 8.2) innerhalb einer zu errichtenden Telematik-Infrastruktur ausgerichtet
sind. Damit sind sie in der Lage, als Referenzanwendungen innerhalb dieser Infrastruktur zu
dienen, und damit auch als Maßstab für weitere zu entwickelnde Instrumente. Die vorliegende
Arbeit ebnet den Weg für die notwendige wissenschaftliche Untermauerung der
Standardisierungsarbeiten solcher Anwendungen und stellt eine Richtschnur für deren
Entwicklung dar. Ihre wissenschaftliche Fundierung und ihre Vorbildfunktion befördern eine
Verbesserung der Informationskontinuität und damit der Versorgungskontinuität in
Deutschland. Im Falle des ePflegeberichts unterstreichen sie die Rolle der Berufsgruppe der
Pflegenden als bedeutende Akteurin und Vorreiterin der Vernetzung und Digitalisierung im
Gesundheitswesen. Im Falle des eWundberichts unterstreichen sie die zunehmende
Bedeutung der interprofessionellen Zusammenarbeit und unterstützen deren effektive
Gestaltung .
7.2 Politische Zielsetzungen
In dem von den Regierungsparteien der Bundesrepublik Deutschland CDU, CSU und SPD
ausgehandelten Koalitionsvertrag wird die Digitalisierung als eine der größten
Herausforderungen des Gesundheitswesens in den nächsten Jahren benannt. Insbesondere
heißt es hier, dass die Telematik-Infrastruktur weiter ausgebaut werden und noch in der
laufenden Legislaturperiode für alle Versicherten eine elektronische Patientenakte eingeführt
werden soll. Dafür ist beabsichtigt, neue Zulassungswege für digitale Anwendungen zu
schaffen, Interoperabilität herzustellen und die digitale Sicherheit im Gesundheitswesen zu
stärken. Im Koalitionsvertrag wird unter dem Aspekt der Digitalisierung im Gesundheitswesen
ausgeführt, dass alle Bürger zukünftig, unabhängig von Einkommen oder Wohnort, eine gute
medizinisch-pflegerische Versorgung vom Beginn bis zum Ende ihres Lebens erhalten sollen.
Ausdrücklich wird die Pflege als in die Telematik-Infrastruktur einzubeziehender Teilbereich
des Gesundheitssystems genannt. Sowohl Pflegende als auch Pflegebedürftige sollen
Informations- und Kommunikationstechnologien und neue technische Anwendungen besser
als bisher nutzen können. Aber auch insgesamt soll die Zusammenarbeit und Vernetzung im
Gesundheitswesen verstärkt werden. Für eine sektorenübergreifende Versorgung ist die
Einleitung „nachhaltiger Schritte“ geplant, um die medizinisch-pflegerischen
Behandlungsabläufe ausschließlich am Bedarf der Betroffenen ausrichten zu können. Eine
Ausblick Bewertung elektronischer Kommunikation
118
einzusetzende Bund-Länder-Arbeitsgruppe soll „Vorschläge für die Weiterentwicklung zu
einer sektorenübergreifenden Versorgung des stationären und ambulanten Systems im
Hinblick auf Bedarfsplanung, Zulassung, Honorierung, Kodierung, Dokumentation,
Kooperation der Gesundheitsberufe und Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der
telematischen Infrastruktur bis 2020 vorlegen“ [Bundesregierung 2018].
7.3 Aktueller Stand und Trends
Einige Untersuchungen zum Digitalisierungsgrad des Gesundheitswesens sehen dieses von
den angestrebten Zielen der Bundesregierung aber noch weit entfernt. So attestiert das TNS
Infratest-Institut in einer Studie im Auftrag des Bundesministeriums für Wirtschaft und
Energie [TNS Infratest 2016] und die Prognos AG [2015] dem Gesundheitswesen einen eher
niedrigen Digitalisierungsgrad und großes Entwicklungspotenzial.
Demgegenüber fühlen sich aber laut einer Befragung im Auftrag des Deutschen
Gewerkschaftsbundes (DGB) 88% der Beschäftigten des Gesundheitswesens in Deutschland,
und damit mehr als der Durchschnitt in anderen Branchen (83%), von der Digitalisierung
betroffen [Institut DGB-Index Gute Arbeit 2016]. Auch eine von der Berufsgenossenschaft
Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) im Rahmen einer Studie in Zusammenarbeit
mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) und der Offensive Gesund Pflegen
(OGP) durchgeführten Befragung unter 567 Pflegekräften ergibt, dass PCs und das Internet in
der Pflege fast ausnahmslos genutzt werden. Die elektronische Dokumentation ist danach
unter Pflegenden im Durchschnitt „gut“ bekannt, und dabei ist der Bekanntheitsgrad dieser
elektronischen Anwendung in der ambulanten und der stationären Altenpflege höher als im
Krankenhaus. Befragt nach der Nutzung der Technologie „elektronische Dokumentation“
ergibt sich ein Nutzungsgrad von 77,3 bzw. 81,0% in der ambulanten bzw. stationären
Altenpflege und 68,8% im Krankenhausbereich [Merda et al. 2017]. Diese Ergebnisse werden
durch den IT-Report Gesundheitswesen der Forschungsgruppe Informatik im
Gesundheitswesen an der Hochschule Osnabrück bestätigt und konkretisiert: Danach ist die
elektronische Pflegedokumentation in 38,6% der befragten Krankenhäuser in mindestens
einer Einheit umgesetzt, für die Dokumentation der Therapieberufe und die
Wunddokumentation trifft dies für 60,4 bzw. 63,2% zu, und die Bereiche OP-Dokumentation
(86,4%), medizinische Basisdokumentation (88,4%) und Arztbriefschreibung (89,8%) sind zu
einem überwiegenden Teil elektronisch umgesetzt. Weniger als 10% der Krankenhäuser
planen für die nächste Zeit keine Einführung einer elektronischen Pflegedokumentation
[Hübner et al. 2018].
Digitale Instrumente, insbesondere zum Zweck der Dokumentation, sind also im
Gesundheitswesen etabliert, und es besteht eine Bereitschaft der Beschäftigten zu deren
Nutzung. Damit ist allerdings die von der Bundesregierung intendierte Verbesserung der
Versorgung durch optimierte intersektorale und interprofessionelle Kommunikation noch
nicht gegeben. Dabei ist gerade durch die Errichtung öffentlicher Systeme zum
Bewertung elektronischer Kommunikation Ausblick
119
Informationsaustausch im Gesundheitswesen eine Verbesserung der Versorgungsqualität für
Einzelne, eine Stärkung des Gemeinwesens, Nutzen für die Forschung und Senkung der Kosten
zu erwarten [Menachemi et al. 2018]. Dazu fehlt aber bisher eine geeignete Telematik-
Infrastruktur, die es erlaubt, Informationen zwischen den an der Versorgung Beteiligten unter
der Kontrolle der Betroffenen auszutauschen und in einer elektronischen Patientenakte zu
speichern. Und die eingesetzten elektronischen Instrumente dienen lediglich ihrem
Einsatzzweck in den jeweiligen Institutionen und sind in der Regel weder auf syntaktischer
noch auf semantischer Ebene untereinander kompatibel. Hier können standardisierte HL7
CDA-konforme Instrumente zur elektronischen intersektoralen und interprofessionellen
Kommunikation wie der ePflegebericht und eWundbericht eine Lücke schließen und einen
Beitrag zu einer unterbrechungsfreien, kontinuierlichen und ressourcenschonenden
Versorgung leisten.
Der ePflegebericht ist nach der Clinical Document Architecture strukturiert und wurde von
HL7 Deutschland e. V. zu einem deutschlandweiten Standard deklariert [Flemming et Hübner
2012]. Die Abstimmungen für die vorläufige Version eines Implementierungsleitfadens sind
abgeschlossen, was bedeutet, dass inhaltliche Änderungen nach der jetzt bevorstehenden
finalen Abstimmung nur noch bei sich ändernden äußeren Bedingungen stattfinden [HL7 o. J.
(4)]. Damit kann der ePflegebericht als Grundlage für untereinander kompatible Software-
Lösungen zur pflegerischen Überleitung dienen, die ihre zu übermittelnden Informationen aus
der laufenden Dokumentation beziehen oder oder durch manuelle Eingabe erhalten können.
Dies bedeutet, dass bei seiner Anwendung zur pflegerischen Überleitung zwischen zwei
Institutionen des Gesundheitswesens zumindest die syntaktische Kompatibilität gegeben
wäre. Durch die vorgegebene Strukturierung ist für die sendende wie auch für die
empfangende Einheit die Art der jeweiligen übermittelten Information eindeutig identifiziert.
Zur Herstellung einer vollständigen, d. h. auch semantischen Kompatibilität müsste auch die
Ausprägung der jeweiligen Information für beide Seiten die gleiche eindeutige Bedeutung
besitzen. Dies wäre am ehesten durch die Benutzung einer einheitlichen, codierten
Fachsprache gegeben. Damit wäre es der sendenden Pflegekraft möglich, die Information aus
einem bestehenden, ihr bekannten Katalog zu entnehmen und in den Überleitungsbericht
einzugeben, bzw. sie aus der laufenden Dokumentation direkt zu übernehmen. Die
Information würde codiert, d. h. maschinenlesbar übermittelt und für die empfangende
Pflegekraft in Textform, also menschenlesbar, dargestellt. Aber auch eine Nutzung
unterschiedlicher Fachsprachen ist möglich, wenn ein Mapping der Codierungen dieser
Fachsprachen es ermöglicht, den Code für eine Information in den der jeweils anderen
Fachsprache zu transformieren und so für die empfangende Pflegekraft sichtbar zu machen.
Auch die Verwendung einer zentralen Codierung, beispielsweise SNOMED CT, mit einem
Mapping zu unterschiedlichen in Gebrauch befindlichen Fachsprachen ist möglich. Dies hätte
den Vorteil, dass auch Codierungen aus anderen Bereichen wie ICD-10- oder OPS-Codes
übernommen werden könnten. Aber auch bei völligem Verzicht auf eine codierte Fachsprache
können freitextliche Eintragungen in die genormte HL7-CDA-Struktur übermittelt und von der
Ausblick Bewertung elektronischer Kommunikation
120
empfangenden Person eindeutig identifiziert werden, auch wenn deren Interpretation dann
evtl. unterschiedliche Deutungen zulässt.
Auch das von den relevanten Fachgesellschaften konsentierte Modell für den eWundbericht
wurde von der Standardisierungsgruppe HL7 Deutschland im Format der Clinical Document
Architecture dargestellt. Diese Darstellung umfasst eine Modellierung als Reference
Information Model RIM V3 [HL7 o. J. (2)] und damit die Voraussetzung für die Nutzung als
online-basiertes Instrument. Ein Implementierungsleitfaden befindet sich in der Bearbeitung,
und es läuft die Abstimmung darüber, welche Terminologien für die Ausprägung der Items
Verwendung finden [HL7 o. J. (5)]. Der eWundbericht ist im Moment in Deutschland das
einzige Modell im Bereich chronische Wunde, das es ermöglicht, in jedem denkbaren
Anwendungsfall die notwendigen Informationen über Betroffene und ihre Wunden zwischen
den Berufsgruppen, Sektoren und Behandlungssettings zu übermitteln. Diese
Allgemeingültigkeit versetzt die an der Behandlung Beteiligten in die Lage, ihre Expertise
durch die Auswahl der für den jeweiligen Einzelfall notwendigen Informationen aus der Fülle
der zur Verfügung stehenden Items zu nutzen, ohne dass eine Normierung zur Auswahl
bestimmter Items besteht. Damit erfüllt der eWundbericht entscheidende Voraussetzungen
zur Anwendung als allgemeingültiges Überleitungsinstrument. Die Struktur der Abschnitte,
Unterabschnitte und Items kann von den Anwendenden verschiedener Software-Lösungen
mit Inhalten befüllt und an andere Systeme übermittelt werden. Das empfangende System
erkennt die Informationen aufgrund der konsentierten HL7-RIM-Struktur und stellt sie für die
Empfangenden der Informationen dar.
Der eWundbericht macht keine Vorgaben zur Benennung der Ausprägungen der einzelnen
Items. Er stellt also zunächst die Voraussetzung für die syntaktische Interoperabilität zwischen
verschiedenen IT-Systemen dar, indem er die Art der Informationen und ihre Struktur vorgibt.
Die Benennung der Ausprägungen kann mit Hilfe von Terminologien, auch in
hochstrukturierter codierter Form, oder auch freitextlich erfolgen. Entscheidend ist, dass die
sendenden und empfangenden Systeme die Informationen erkennen und deuten können.
Dies ist, wie es auch beim ePflegebericht der Fall ist, eine Voraussetzung für die von den
Regierungsparteien im Koalitionsvertrag angestrebten Vernetzung und Koordinierung im
Gesundheitswesen. Dazu könnte die Festlegung auf eine einheitliche Terminologie oder ein
Mapping verschiedener Terminologien einschließlich freitextlicher Formulierungen dienen.
Damit wäre neben der syntaktischen auch die semantische Interoperabilität gegeben. Die
Informationen können zwischen den Behandelnden elektronisch übermittelt oder, bei Fehlen
eines kompatiblen empfangenden Systems oder einer geeigneten Telematik-Infrastruktur, in
ausgedruckter Form in der Struktur des eWundberichts mitgegeben werden.
7.4 Zukunftsperspektiven
Elektronische Instrumente zur intersektoralen und interprofessionellen Kommunikation
besitzen das Potenzial, durch Informationskontinuität die Versorgungskontinuität zu
Bewertung elektronischer Kommunikation Ausblick
121
unterstützen. Sie sind damit in der Lage, zur Erreichung des Ziels einer Optimierung der
medizinisch-pflegerischen Versorgung in Deutschland durch die Digitalisierung des
Gesundheitswesens einen entscheidenden Teil beizutragen, wie es auch im aktuellen
Koalitionsvertrag der Regierungsparteien formuliert ist [Bundesregierung 2018]. Auch die
European Federation of Nurses Associations (EFN) fordert die europäischen Regierungen in
einem Positionspapier dazu auf, nicht nur die Pflegeberufe in die Umsetzung der Europäischen
Digital Agenda einzubinden, sondern auch die interprofessionelle Zusammenarbeit zu fördern
und durch praxistaugliche IT die Koordination, Integration und Gesundheitsbetreuung über
Sektorengrenzen hinweg zu erleichtern [EFN 2015]. Um dies verwirklichen zu können, müssen
die technischen und organisatorischen Voraussetzungen geschaffen werden, um Instrumente
zur elektronischen intersektoralen Kommunikation im Gesundheitswesen zur Optimierung
der Versorgungskontinuität sinnvoll einsetzen zu können.
Wie in Kap. 3.10.2 dargestellt, werden durch den zunehmenden Einsatz digitaler
Dokumentation und Kommunikation immer größere Datenmengen produziert (Big Data), die
aber größtenteils unstrukturiert und in verschiedenen Orten und Quellen vorliegen. Es stellt
sich die Frage, wie sich diese Daten systematisch und sinnvoll für die Praxis nutzen lassen und
in die Versorgung der Patientinnen und Patienten einfließen können [BMG 2018]. So bedeutet
die Tatsache, dass der eWundbericht als umfassende Informationssammlung über Betroffene
und ihre Wunden bundesweit von den führenden Fachgesellschaften konsentiert ist, dass
dieser geeignet ist, auch als Struktur für ein regionales oder nationales Wundregister zu
dienen, wie dies in der Stellungnahme der Fachgesellschaft DGfW ausdrücklich vorgeschlagen
wird (s. Anhang). In dieser Struktur kann die große Menge der erhobenen Daten systematisch
gespeichert werden. Bei der Verwendung einer einheitlichen Terminologie wäre dies eine
Datensammlung, die zu Forschungszwecken genutzt werden und so dem Wohl einer
steigenden Zahl an Betroffenen dienen könnte. Neben epidemiologischen Tatbeständen
ließen sich die Erfolgsaussichten bestimmter Therapien bei bestimmten Wunden in
bestimmten Kontexten beforschen. Daneben könnte der eWundbericht zu einem
entscheidungsunterstützenden System ausgebaut werden, in dem zu Wundzuständen und
ihren Kontexten sinnhafte und erfolgversprechende Diagnostik- und Therapieformen
automatisiert vorgeschlagen und Prognosen erstellt werden.
Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) kündigt in einer öffentlichen Bekanntmachung
die Förderung von Projekten an, die durch den „intelligenten Umgang mit großen
Datenmengen“ die Versorgung der Patientinnen und Patienten verbessern helfen sollen.
Hierbei soll der Schwerpunkt weniger auf der technologischen Seite und bei
Machbarkeitsstudien liegen, sondern die klinische Perspektive im Vordergrund stehen. Es
sollen praxisnahe Szenarien und Empfehlungen entwickelt werden, um den potenziellen
Nutzen von Big-Data-Technologien und Systemen zur Entscheidungsunterstützung
herauszuarbeiten und darzustellen. So soll zu einer sachlich angemessenen Bewertung dieser
Ausblick Bewertung elektronischer Kommunikation
122
Verfahren in der fachlichen, gesellschaftlichen und ethischen Diskussion beigetragen werden
[BMG 2018].
7.5 Zukunftsperspektiven aus ethischer Sicht
Der Deutsche Ethikrat [2017] konstatiert in einer Stellungnahme, dass in den durch den
Gebrauch digitaler Instrumente im Gesundheitswesen immer schneller wachsenden
Datenmengen und ihrer Verarbeitung Stärken und Schwächen, Chancen und Risiken zu
erkennen sind. Dabei werden die Stärken in der wachsenden Datenbasis und der damit
verbundenen Entwicklung innovativer digitaler Instrumente und in dem hohen Grad der
Vernetzung der Akteure gesehen, während als mögliche Schwächen Schwankungen in der
Datenqualität, die Intransparenz von Datenflüssen, Kontrollverluste und erhöhte
Koordinations-, Regulierungs- und Qualifikationsanforderungen gelten. Als Chancen werden
Effizienz- und Effektivitätssteigerungen bei Diagnostik, Therapie und Prävention und die
Unterstützung gesundheitsförderlichen Verhaltens genannt. Risiken werden dagegen
hinsichtlich einer Entsolidarisierung, Verantwortungsdiffusion, Monopolisierung, des
Datenmissbrauchs und der Gefährdung der informationellen Selbstbestimmung gesehen. So
wird etwa vor einer Diskriminierung durch die Erstellung persönlicher Profile und Zuordnung
zu Gruppen und Schichten durch die Verknüpfung von Gesundheitsdaten untereinander und
mit nicht primär gesundheitsbezogenen Daten gewarnt. Dies kann nicht nur die Förderung
gesundheitsfördernden Verhaltens nach sich ziehen, sondern auch die Sanktionierung einer
ungesunden Lebensführung, etwa durch höhere Beiträge zur Krankenversicherung oder die
Verweigerung von Gesundheitsdienstleistungen. Ein besonderes Missbrauchspotenzial wird
hier insbesondere durch global agierende IT- und Internetfirmen gesehen, die durch die
Verarbeitung großer Datenmengen, wie sie auch durch den Gebrauch elektronischer
Überleitungsinstrumente entstehen, auf Merkmalskombinationen Einzelner schließen
können. Diese lassen sich dann wiederum Gruppen zuordnen, mit möglicherweise
stigmatisierenden, diskriminierenden und exkludierenden Folgen, ohne dass dies für die
Betroffenen selbst erkennbar wäre.
Die Entwicklung und der Einsatz digitaler Überleitungsinstrumente im Gesundheitswesen zur
intersektoralen und interprofessionellen Kommunikation und Herstellung von
Informationskontinuität bietet die Chance, Diagnostik, Therapie und Versorgung zu
verbessern und zu befördern, wenn die informationellen, strukturellen und prozessualen
Voraussetzungen für ihren Einsatz geschaffen werden. Dabei ist es notwendig und auch
möglich, gerechte Zugangs- und Zuteilungsmöglichkeiten zu gewährleisten, und negative
Auswirkungen auf die Autonomie und das Wohlergehen sowohl der Betroffenen als auch auf
die Beschäftigten im Gesundheitswesen zu vermeiden. Zudem empfiehlt sich der mit dieser
Arbeit eingeschlagene Weg der Evaluierung auch für weitere Transferdokumente und
Kommunikationsszenarien im Gesundheitswesen. Über ihn sind evidenzbasierte Dokumente
zu erreichen, die über evidenzbasierte IT-Systeme transportiert werden können. Gemäß der
Bewertung elektronischer Kommunikation Ausblick
123
Definition von Qualität von IT-Systemen nach DeLone und McLean [1992] als System-,
Informations- und Sevicequalität bietet die hier dargestellte Vorgehensweise einen
wissenschaftlichen Ansatz zur Überprüfung der Informationsqualität. Auch wenn das
beschriebene Verfahren aufwändig ist, so liefert es doch die Grundlage für wissenschaftlich
gesicherte Empfehlungen.
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Bewertung elektronischer Kommunikation Anhang
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Anhang Anhang 1: Information für Patientinnen und Patienten des Klinikums Osnabrück
Anhang Bewertung elektronischer Kommunikation
140
Anhang 2: Information für Bewohnerinnen und Bewohner des Pflegeheims Küpper-Menke-Stift
Bewertung elektronischer Kommunikation Anhang
141
Anhang 3: Patienteneinverständniserklärung und datenschutzrechtliche Einwilligung
Anhang Bewertung elektronischer Kommunikation
142
Bewertung elektronischer Kommunikation Anhang
143
Anhang 4: Logbuch zur Evaluation der Gebrauchstauglichkeit und Nützlichkeit
Anhang Bewertung elektronischer Kommunikation
144
Bewertung elektronischer Kommunikation Anhang
145
Anhang Bewertung elektronischer Kommunikation
146
Anhang 5: Leitfaden des Fokusgruppeninterviews
Bewertung elektronischer Kommunikation Anhang
147
Anhang 6: IsoMetricsS-Fragebogen S. 4-10, 12
Anhang Bewertung elektronischer Kommunikation
148
Bewertung elektronischer Kommunikation Anhang
149
Anhang Bewertung elektronischer Kommunikation
150
Bewertung elektronischer Kommunikation Anhang
151
Anhang Bewertung elektronischer Kommunikation
152
Bewertung elektronischer Kommunikation Anhang
153
Anhang Bewertung elektronischer Kommunikation
154
Bewertung elektronischer Kommunikation Anhang
155
Anhang 7: Bewertung der Relevanz der Items des Vorschlagsmodells für den eWundbericht durch FgSKW
relevant nicht relevant k. A. relevant nicht relevant k. A.
20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Wundgröße (größte Länge, Breite, Tiefe, Taschen, Fisteln, …) 19 0 1 95,0% 0,0% 5,0%
Wundumgebung, umliegende Haut 20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Wundgrund, häufigste Gewebeart 20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Wundrand, -grenzen 19 0 1 95,0% 0,0% 5,0%
Wundoberfläche 16 2 2 80,0% 10,0% 10,0%
Exsudat/Transsudat (Quantität/Qualität) 19 0 1 95,0% 0,0% 5,0%
Wund- und wundnaher Schmerz (Quantität, Qualität, Schmerzskalen) 20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Wundgeruch 18 1 1 90,0% 5,0% 5,0%
Lokalisation 20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Infektionszeichen/Entzündungen 20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Infektionsrisiko (Skalen) 10 5 5 50,0% 25,0% 25,0%
Ödeme 19 0 1 95,0% 0,0% 5,0%
Wunddauer 16 0 4 80,0% 0,0% 20,0%
Darüber hinaus gehende Beschreibung des Erscheinungsbildes 11 2 7 55,0% 10,0% 35,0%
20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Wundstadium (in Skalen: Name, Score, Interpretation) 19 1 0 95,0% 5,0% 0,0%
Wundart 20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Wundursache 18 0 2 90,0% 0,0% 10,0%
14 0 6 70,0% 0,0% 30,0%
Assessmentskala: Name, Score, Interpretation 13 0 7 65,0% 0,0% 35,0%
14 5 1 70,0% 25,0% 5,0%
Heilungsdauer 12 6 2 60,0% 30,0% 10,0%
Frühere Behandlungen 13 6 1 65,0% 30,0% 5,0%
Verwendete Produkte/Maßnahmen 13 6 1 65,0% 30,0% 5,0%
20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Gesundheitsstatus 18 0 2 90,0% 0,0% 10,0%
Ernährungsstatus (BMI) 17 2 1 85,0% 10,0% 5,0%
Immunstatus 17 2 1 85,0% 10,0% 5,0%
20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Bewusstseinslevel 18 1 1 90,0% 5,0% 5,0%
Soziale Faktoren 20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
14 4 2 70,0% 20,0% 10,0%
Name 14 4 2 70,0% 20,0% 10,0%
Score/Ergebnis 14 4 2 70,0% 20,0% 10,0%
Interpretation 11 4 5 55,0% 20,0% 25,0%
20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Wundreinigung 19 1 0 95,0% 5,0% 0,0%
Dressing (Typ und Frequenz) 19 1 0 95,0% 5,0% 0,0%
Verband (Maßnahmen und Produkte) 20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Abwehrreaktion Wundprodukte 19 1 0 95,0% 5,0% 0,0%
19 0 1 95,0% 0,0% 5,0%
20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
spezifische Hygieneanforderungen 19 1 0 95,0% 5,0% 0,0%
Versorgungsdetails potenziell infektiöser Patienten 18 1 1 90,0% 5,0% 5,0%
16 0 4 80,0% 0,0% 20,0%
20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Bisherige Ausrüstung 18 0 2 90,0% 0,0% 10,0%
Matratze/Bett zur Druckminderung 18 1 1 90,0% 5,0% 5,0%
Stuhl/Sitz 16 3 1 80,0% 15,0% 5,0%
Personelle Unterstützung 17 1 2 85,0% 5,0% 10,0%
Spezielle Patientenbedürfnisse 19 0 1 95,0% 0,0% 5,0%
Spezielle Interventionen 18 1 1 90,0% 5,0% 5,0%
Wundversorgungsprodukte 17 2 1 85,0% 10,0% 5,0%
Transferausrüstung 15 4 1 75,0% 20,0% 5,0%
Mobilitätsausrüstung 13 4 3 65,0% 20,0% 15,0%
Ernährungsbedarf 20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
19 1 0 95,0% 5,0% 0,0%
16 3 1 80,0% 15,0% 5,0%
Lebensqualität (in Skalen) 15 3 2 75,0% 15,0% 10,0%
Leiden unter den Symptomen 16 3 1 80,0% 15,0% 5,0%
20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Mobilitäts-/Aktivitätseinschränkungen 20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
Schmerzen 19 0 1 95,0% 0,0% 5,0%
Empfindungsbeeinträchtigungen 20 0 0 100,0% 0,0% 0,0%
18 1 1 90,0% 5,0% 5,0%
13 3 4 65,0% 15,0% 20,0%
Name 12 2 6 60,0% 10,0% 30,0%
Score/Ergebnis 12 2 6 60,0% 10,0% 30,0%
Interpretation 9 4 7 45,0% 20,0% 35,0%
18 0 2 90,0% 0,0% 10,0%
17 1 2 85,0% 5,0% 10,0%
17 1 2 85,0% 5,0% 10,0%
17 1 2 85,0% 5,0% 10,0%
Akzeptanz Ausrüstung/Maßnahmen 16 2 2 80,0% 10,0% 10,0%
Lebensstil und Fähigkeiten 15 2 3 75,0% 10,0% 15,0%
19 1 0 95,0% 5,0% 0,0%
18 2 0 90,0% 10,0% 0,0%
Selbstmanagementkompetenzen (Selbstpflege, Selbstwirksamkeit) 15 4 1 75,0% 20,0% 5,0%
Compliance (Akzeptanz von Versorgung und Intervention, Versorgungsauffassung) 17 3 0 85,0% 15,0% 0,0%
19 1 0 95,0% 5,0% 0,0%
Inhalte und Durchführung 15 2 3 75,0% 10,0% 15,0%
Patientenedukation bzw. Schulung und Anleitung von Patient und Angehörigen
Sections/Subsections/Items
Identifizierte Risikofaktoren
Hygieneassessment
Hautassessment
Gesundheitsrelevantes Patientenverhalten
Therapiemitwirkung und -treue
Adhärenz
Benötigte Ausrüstung, Ressourcen
Wund- und therapiebedingte Einschränkungen
Psychosoziale Beeinträchtigungen
Körperliche Beeinträchtigungen
Risikoassessment
Risikoassessmentskala
Relevante med. Daten und Testergebnisse
Aktuelle Therapie/Versorgung
Versorgungsplan Wunde
Schmerzmanagement
Hygienemaßnahmen
Outcomes/bisherige Ergebnisse der Behandlung, Behandlungsziele
Wundzustand
Med. Wunddiagnose
Wundheilung
Details über geheilte Wunden
Aktueller Status Patient
Psychsoziale Faktoren
gesamt Prozent
Wundanamnese / wundspezifisches Assessment
Anhang Bewertung elektronischer Kommunikation
156
Anhang 8: Stellungnahme der Fachgesellschaft FgSKW e. V.
Bewertung elektronischer Kommunikation Anhang
157
Anhang Bewertung elektronischer Kommunikation
158
Anhang 9: Bewertung der Relevanz der Items des Vorschlagsmodells für den eWundbericht durch ICW
relevant nicht relevant k. A. relevant nicht relevant k. A.
37 0 0 100% 0% 0%
37 0 0 100% 0% 0%
Wundgröße (größte Länge, Breite, Tiefe, Taschen, Fisteln, …) 37 0 0 100% 0% 0%
Wundumgebung, umliegende Haut 37 0 0 100% 0% 0%
Wundgrund, häufigste Gewebeart 37 0 0 100% 0% 0%
Wundrand, -grenzen 36 1 0 97% 3% 0%
Wundoberfläche 31 4 2 84% 11% 5%
Exsudat/Transsudat (Quantität/Qualität) 37 0 0 100% 0% 0%
Wund- und wundnaher Schmerz (Quantität, Qualität, Schmerzskalen) 35 1 1 95% 3% 3%
Wundgeruch 37 0 0 100% 0% 0%
Lokalisation 37 0 0 100% 0% 0%
Infektionszeichen/Entzündungen 35 1 1 95% 3% 3%
Infektionsrisiko (Skalen) 17 17 3 46% 46% 8%
Ödeme 35 0 2 95% 0% 5%
Wunddauer 33 2 2 89% 5% 5%
Darüber hinaus gehende Beschreibung des Erscheinungsbildes 21 9 7 57% 24% 19%
36 0 1 97% 0% 3%
Wundstadium (in Skalen: Name, Score, Interpretation) 34 2 1 92% 5% 3%
Wundart 37 0 0 100% 0% 0%
Wundursache 36 0 1 97% 0% 3%
26 2 9 70% 5% 24%
Assessmentskala: Name, Score, Interpretation 22 6 9 60% 16% 22%
22 7 8 60% 19% 22%
Heilungsdauer 17 20 10 46% 54% 0%
Frühere Behandlungen 21 16 0 57% 43% 0%
Verwendete Produkte/Maßnahmen 22 15 0 60% 41% 0%
35 0 2 95% 0% 5%
Gesundheitsstatus 32 2 3 87% 5% 8%
Ernährungsstatus (BMI) 28 7 2 76% 19% 5%
Immunstatus 23 10 4 62% 27% 11%
34 0 3 92% 0% 8%
Bewusstseinslevel 27 10 0 73% 27% 0%
Soziale Faktoren 31 5 1 84% 14% 3%
33 0 4 89% 0% 11%
Name 30 5 2 81% 14% 5%
Score/Ergebnis 25 9 3 68% 24% 8%
Interpretation 18 13 6 49% 35% 16%
37 0 0 100% 0% 0%
36 1 0 97% 3% 0%
Wundreinigung 37 0 0 100% 0% 0%
Dressing (Typ und Frequenz) 34 3 0 92% 8% 0%
Verband (Maßnahmen und Produkte) 36 1 0 97% 3% 0%
Abwehrreaktion Wundprodukte 36 0 1 97% 0% 3%
32 0 5 87% 0% 14%
32 1 4 87% 3% 11%
spezifische Hygieneanforderungen 30 4 3 81% 11% 8%
Versorgungsdetails potenziell infektiöser Patienten 29 4 4 78% 11% 11%
25 4 8 68% 11% 22%
34 1 2 92% 3% 5%
Bisherige Ausrüstung 24 8 5 65% 22% 14%
Matratze/Bett zur Druckminderung 32 3 2 87% 8% 5%
Stuhl/Sitz 28 6 3 76% 16% 8%
Personelle Unterstützung 31 3 3 84% 8% 8%
Spezielle Patientenbedürfnisse 33 3 1 89% 8% 3%
Spezielle Interventionen 31 4 2 83% 11% 5%
Wundversorgungsprodukte 29 5 3 78% 14% 8%
Transferausrüstung 24 11 2 65% 30% 5%
Mobilitätsausrüstung 26 9 2 70% 24% 5%
Ernährungsbedarf 30 6 1 81% 16% 3%
35 0 2 95% 0% 5%
32 1 4 87% 3% 11%
Lebensqualität (in Skalen) 26 8 3 70% 22% 8%
Leiden unter den Symptomen 29 5 3 78% 14% 8%
32 1 4 87% 3% 11%
Mobilitäts-/Aktivitätseinschränkungen 33 2 2 89% 5% 5%
Schmerzen 33 1 3 89% 3% 8%
Empfindungsbeeinträchtigungen 33 2 2 89% 5% 5%
27 5 5 73% 14% 14%
22 5 10 60% 14% 27%
Name 18 8 11 49% 22% 30%
Score/Ergebnis 18 9 10 49% 24% 27%
Interpretation 16 10 11 43% 27% 30%
22 6 9 60% 16% 24%
23 8 6 49% 35% 16%
23 8 6 62% 22% 16%
26 2 9 70% 5% 24%
Akzeptanz Ausrüstung/Maßnahmen 27 6 4 73% 16% 11%
Lebensstil und Fähigkeiten 26 7 4 70% 19% 11%
37 0 0 100% 0% 0%
34 0 3 92% 0% 8%
Selbstmanagementkompetenzen (Selbstpflege, Selbstwirksamkeit) 32 2 3 87% 5% 8%
Compliance (Akzeptanz von Versorgung und Intervention, Versorgungsauffassung) 30 2 5 81% 5% 14%
35 1 1 95% 3% 3%
Inhalte und Durchführung 31 2 4 84% 5% 11%
Aktueller Status Patient
Items/Subsections/Sectionsgesamt Prozent
Wundanamnese / wundspezifisches Assessment
Wundzustand
Med. Wunddiagnose
Wundheilung
Details über geheilte Wunden
Risikoassessment
Psychosoziale Faktoren
Relevante med. Daten und Testergebnisse
Aktuelle Therapie/Versorgung
Versorgungsplan Wunde
Schmerzmanagement
Hygienemaßnahmen
Outcomes/bisherige Ergebnisse der Behandlung, Behandlungsziele
Benötigte Ausrüstung, Ressourcen
Wund- und therapiebedingte Einschränkungen
Psychosoziale Beeinträchtigungen
Körperliche Beeinträchtigungen
Adhärenz
Patientenedukation bzw. Schulung und Anleitung von Patient und Angehörigen
Risikoassessmentskala
Identifizierte Risikofaktoren
Hygieneassessment
Hautassessment
Gesundheitsrelevantes Patientenverhalten
Therapiemitwirkung und -treue
Bewertung elektronischer Kommunikation Anhang
159
Anhang 10: Stellungnahme der Fachgesellschaft ICW e. V.
Anhang Bewertung elektronischer Kommunikation
160
Anhang 11: Synopse eWundbericht-S3-Leitlinie DGfW und Nennungen in internationalen Leitlinien
Bewertung elektronischer Kommunikation
Bewertung elektronischer Kommunikation Erklärung an Eides statt
161
Erklärung an Eides statt
