Wundsymposium 2018
Dr. med. Ulf Benecke
Klinikleiter, Klinik für Angiologie
Leiter Wound-Care KSSG
Dr. med. Anita Habersaat
Oberärztin Klinik für
Gefässchirurgie
Leiterin Gefässchirurgische
Wundsprechstunde IWZ
1
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
Wundsymposium 2018
Vom Sumpf und der Wüste in der
Wundversorgung
Arterielle und venöse bedingte chronische Wunden und ihre
Mischformen
2
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
Wundsymposium 2018
Sumpf
Ulcus cruris venosum
3
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
Wundsymposium 2018
Der Sumpf
4
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
Wundsymposium 2018
Der Sumpf das venös bedingte Ulcus
5
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
Illustration aus der Cyrurgia
13. Jhd.
Bibliothek der Rijksuniversiteit, Leiden
„ … ein von Serenissimo (Großherzog Carl August) höchst
selbst verordneter Schnürstrumpf [hat] Wunder getan und
wenn sich das Übel so fort und fort vermindert, so werde
ich‘s gar bald los.“
Wundsymposium 2018
Ätiologie venöse Insuffizienz
∙ Schlussunfähigkeit der Venenklappen
∙ 95% primär
∙ Alter
∙ Genetik
∙ Schwangerschaft
∙ Sitzender / Stehender Lebensstil
∙ 5% sekundär
∙ Postthrombotisch
∙ (AV-Fistel)
∙ (Ehlers-Danlos-Syndrom)
Wundsymposium 2018
Ulcus cruris venosum
7
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
65%
10%
10%
5%
10%
Venöse
Arteriell-venöse
Arterielle
Neuropathische
SelteneAbb1: Genese Ulcera cruris, J. Hafner, Therapeutische Umschau 55, 632-642; 1998
Wundsymposium 2018
Symptome der venösen Stauung
∙ Schwellungsgefühl
∙ „schwere Beine“
∙ Juckreiz
∙ Schmerzen
∙ nächtliche Krämpfe
8
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
Wundsymposium 2018
Befunde Ulcus cruris venosum
∙ Lokalisation häufig perimalleolär (medial),
zirkuläre Ausprägung („Gamaschenulcera“)
möglich
∙ eher wenig schmerzhaft
∙ Eher feucht bis starke Exsudation
∙ Wundumgebung häufig mazeriert, gerötet
(Stauungsdermatitis schmerzhaft)
Wundsymposium 2018
Stadieneinteilung
Nach Widmer (alt, klinisch)
CEAP (studiengeprägt, Versicherung)
∙ C = Clinic (C1-6)
∙ E = Etiologie
∙ A = Anatomie
∙ P = Pathologie
10
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
Wundsymposium 2018 11
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
Wundsymposium 2018
Stadien der chronisch venösen Insuffizienz
12
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
Bilder Stadium I-III nach Widmer, Copyright Sigvaris
Wundsymposium 2018
Wüste
Wundsymposium 2018
Wundsymposium 2018
Klar
Wundsymposium 2018
?
Wundsymposium 2018
Ätiologie
∙ Atherosklerose (paVK)
∙ Embolisation
Aneurysma (v.a. popliteal)
Vorhofflimmern
Vorherige Intervention
∙ Vaskulitis
∙ Thrombangiitis obliterans (M. Buerger)
Wundsymposium 2018
Anamnese
∙ Bekannte arterielle Verschlusskrankheit
∙ Schaufensterkrankheit
∙ Beginn der Wunde meist Bagatell-Trauma
Einfacher Anprall
Nägel schneiden
Barfussgehen
Blase durch Schuhe
Wundsymposium 2018
Wundsymposium 2018
Symptome
∙ Fehlende Pulse
∙ Abblassen des angehobenen Fusses
∙ Veränderung der „gesunden“ Umgebungshaut
∙ Veränderte Zehennägel / -wachstum
Wundsymposium 2018
Wunde
Wüste : arteriell
∙ Trocken
∙ Schmerzhaft (Cave Polyneuropathie)
∙ Ganzer Fuss und Zehen
∙ Wenn Depedencyödem
∙ Wenig blutend
∙ Meist Nekrosen
∙ Klare Grenze (wie ausgestanzt)
21
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
Wundsymposium 2018
Lokalisation
∙ Außenseite des Unterschenkels
∙ Fussrücken
∙ Zehen
∙ Bereich von Druck (Schuhe!)
Wundsymposium 2018
Typische Wunden im Vergleich
Sumpf: venös
∙ Stark sezerniert
∙ Wenig Schmerzen
∙ Innenknöchel
∙ Umgebungsödem
∙ Eher kräftig blutend
∙ Keine Nekrose
Wüste : arteriell
∙ Trocken
∙ Viel Schmerzen (Cave Polyneuropathie)
∙ Ganzer Fuss und Zehen
∙ Wenn Depedencyödem
∙ Wenig blutend
∙ Meist Nekrosen
∙ Klare Grenze (wie ausgestanzt)
23
26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX
Wundsymposium 2018
Diagnostik venöses Ulcus
In 75% klinische Kriterien zur Diagnosestellung ausreichend
(Valencia I, J Am Acad Dermatol 2001; 4. 401-21)
Immer arterielle Mitbeteiligung ausschliessen
Duplexsonographie durch den Gefässspezialisten
∙ Weitere fachspezifische Diagnostik:
∙ Lichtreflexionsrheographie (LLR), Venenverschlussplethysmographie (VVP)
∙ Phlebographie antegrad/retrograd, Schnittbildverfahren (CT/MRI)
Wundsymposium 2018
V. saphena
magna: Reflux
Valsalvamanöver
Normalatmung
Wundsymposium 2018
Diagnostik arterielles Ulcus
∙ Anamnese
∙ Klinische Untersuchung
(Pulsstatus, Hautcolorit und Temperatur,
Haar-/ Nagelwachstum)
∙ Bestimmung Ancle-Brachial-Index (ABI)
∙ Weiterführende angiologische Abklärung bei Vd. a. PAVK
Wundsymposium 2018
Kompensationsgrad Blutdruck*
gut > 100 mmHg
ausreichend 80 - 100 mmHg
mäßig 50 - 80 mmHg
unzureichend < 50 mmHg
* gilt nur bei normotensiven Patienten
Messung des Knöcheldrucks
Wundsymposium 2018
Ankle-Brachial Index (ABI)
130 mmHg 140 mmHg
ATA 80 mmHg
ATP 80 mmHg
ABI links
= ------ = 1,1 150
140
ABI rechts
= ------ = 0,6 80
140
ATA 150 mmHg
ATP 150 mmHg
ABI = systolischer Blutdruck Knöchel
höchster systolischer Blutdruck Arm
pathologisch < 0,9
> 1,4 V.a. Mediasklerose
Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009
Wundsymposium 2018
Segmentoszillographie
Wundsymposium 2018
tcpO2-Messung
• Lokalisation kritische Ischämie
• Festlegung Amputationsniveau
Im Liegen:
< 20 mm Hg: Failure rate > 40%
> 20 mm Hg: Failure rate < 4%
Kram HB et al., J Vasc Surg, 1989 Jun;9 (6):796-800
Wundsymposium 2018
Duplexsonographie (Ultraschall)
• Bei Bestätigung einer
behandlungsbedürftigen
Arteriopathie!
• Duplexsonographie
Untersuchung der Wahl
• Genaue Lokalisation der
Stenose/Verschluss
• Ausdehnung
• Eingriffsplanung
• Vorteil: keine Nebenwirkung
Wundsymposium 2018
Weiterführende bildgebende Diagnostik I
Angiographie
• Vorteil: gute Bildauflösung, direkt Eingriff möglich
• Nachteil: Kontrastmittel, Strahlenbelastung
Wundsymposium 2018
Weiterführende bildgebende Diagnostik II
Computertomographie (CT)
• Vorteil: gute Darstellung der Anatomie, 3D
• Nachteil: Kontrastmittel,
Strahlenbelastung
Magnetresonanztomographie (MRI)
• Vorteil: keine Strahlenbelastung
• Nachteil: Überschätzen von Verengungen,
nicht möglich bei Metall (z.B.
Schrittmacher)
Wundsymposium 2018
Therapie
Primär Wunde
Primär Revaskularisation
Wundsymposium 2018
Therapie: venös
∙ Primär Wundbehandlung
Débridement
∙ Kompression !!! (Bandage oder Strumpf)
Reduktion hoher Gewebe-Druck
Unterstützung venöser Rückfluss und Lymphtransport
Bis Wundheilung
Wundsymposium 2018
Therapie: venös
∙ Behandlung Varikosis
Rezidiv-Prophylaxe
∙ Sklerotherapie
∙ Endoluminale Therapie (Laser, Radiowellen)
∙ Operation
Wundsymposium 2018
Therapie: arteriell
∙ Verbesserung Perfusion
Revaskularisation
o Endovaksulär (PTA, Stenting)
o Chirurgie (TEA, Bypass)
∙ KEIN Débridement bis verbesserte Perfusion
∙ Was trocken ist, trocken halten!
KEINE Fussbäder
∙ Kompression ???
∙ Ja ABER nur für Ödem-Reduktion (Verbesserung Mikro-Perfusion)
∙ Und unter fachärztlicher Kontrolle
Wundsymposium 2018
Wundsymposium 2018
Wundsymposium 2018
Prophylaxe
∙ Tägliche Fusskontrolle
∙ Gute Fusspflege (Fetten!)
∙ Verbot von Barfussgehen
∙ Gute Schuhversorgung (gut passende nicht drückende Schuhe mit breiter „Spitze“)
∙ Kontrolle auf Fremdkörper vor Gebrauch
∙ Keine offenen Sandalen
∙ Tägliches Gehtraining
∙ Einstellung arterielle Risikofaktoren
∙ Rauchstopp, Blutdruck- Diabetes-Einstellung
∙ Tc-Aggregationshemmer, Statin