"Der Chirurgische Bauch – eine interdisziplinäre Herausforderung"
8. November 2018
Stefan Breitenstein, Direktor Departement Chirurgie
Sina Schmidt, Oberärztin Chirurgie
DIVERTIKULITIS PERFORATA
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Fall: Patient, 79j
Anamnese:
• Unterbauch-Sz seit 2 Tagen
• Einmalig Emesis
• Schüttelfrost (kennt Pat. von Urosepsis)
Medikamente:
• Aspirin, Antiypertonika, Brilique
Nebendiagnosen:
• Hypertensive Herzkrankheit, Vd.a. Non-STEMI
• Chronische Nierninsuffizienz
• St.n. lap Prostatektomie
• Grosse axiale Hiatushernie mit Refluxösophagitis
Labor:
• Hb 12, Lc 14.3, CRP 300, Krea 300, UST bland
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Fall: Patient, 79j
1. Interventionelle Drainage und lap Lavage
2. Hartmann Operation
3. Rektosigmoidresektion mit prim Anastomose mit protektivem Stoma
4. Rektosigmoidresektion mit prim Anastomose ohne Stoma
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Fall: Patient, 79j, 2d
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Fall: Patient, 79j, 2d
• Etwas weniger Schmerzen Unterbauch,
• seit 5d kein Stuhlgang, kein Appetit
• Lc normal (13.7), CRP 85 (239)
• Krea erstmalig regredient auf 311 (379)
• Blake serös 100ml
• Abszessdrain blutig 30ml
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Fall: Patient, 79j, 4d
Befunde
• Zunehmende Schmerzen seit 1900 Uhr
• Tachypnoisch
• Temp. 38.7
• Druckdolenz und Abwehrspannung linkes Hemiabdomen
Drainagen
• Abszessdrainage bräunlich-übelriechend
• Blake trüb-serös
1. Hartmann Operation
2. Rektosigmoidresektion mit prim Anastomose mit protektivem Stoma
3. Rektosigmoidresektion mit prim Anastomose ohne Stoma
Hartmann Resektion
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• > 70% der 80-jährigen Menschen haben eine Divertikulose
• 25% davon entwickeln eine akute Divertikulitis
• 10-20% der hospitalisierten Patienten benötigen eine Operation
• hohe Mortalität (bis 50%) bei perforierter Divertikulitis
Epidemiologie
• Wong WD et al (2000) The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 43:290–297
• Up to date 2017: Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis
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Klinische Manifestationen
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I parakolischer Abszess
II pelviner, abdominaler oder retroperitonealer Abszess
III freie eitrige Perforation
IV freie kotige Perforation
Komplizierte Divertikulitis
Stadieneinteilung nach Hinchey
Hinchey E et al, Adv Surg, 1978
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Frei perforierte Sigmadivertikulitis
Behandlungsstrategien
Sehr schlecht Sehr gut
Allgemeinzustand/ Komorbiditäten
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Primäre Anastomose oder Hartmann Operation?
Zurich
Chur
Lausanne
Winterthur
Annals of Surgery, 2012
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Primäre Anastomose oder Hartmann Operation?
Oberkofler C et al., Ann Surg, 2012
Hartmann
(n=32)
Primäre Anastomose mit
Schutzileostomie (n=30) vs.
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Primäre Anastomose oder Hartmann Operation?
Resultate
Oberkofler C et al., Ann Surg, 2012
Hartmann
(n=32)
Primäre Anastomose mit
Schutzileostomie (n=30) vs.
1. Op = Resektion
• Komplikationen: 84% vs. 80%, p=0.764
- Major Kompl. (lll-V): 50% vs. 44%, p=0.802
- Anz. Kompl / Patient: 3 vs. 1, p=0.004
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Primäre Anastomose oder Hartmann Operation?
Resultate
Oberkofler C et al., Ann Surg, 2012
Hartmann
(n=32)
Primäre Anastomose mit
Schutzileostomie (n=30) vs.
2. Op = Stoma Rückverlegung
• Rückverlegungsrate: 57% vs. 90%, p=0.005
- Major IIIb-V: 20% vs. 0%, p=0.046
- Längere Hospitalisation, länger Operation
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Primäre Anastomose oder Hartmann Operation?
Oberkofler C et al., Ann Surg, 2012
Hartmann
(n=32)
Primäre Anastomose mit
Schutzileostomie (n=30) vs.
Konklusion
Gefährliche Krankheit/ gefährliche Operation:
10 % Mortalität, 40% schwere Komplikationen
Kein Unterschied betreffend Mortalität und Morbidität
Primäre Anastomose ist zu bevorzugen v.a. aufgrund höherer
Stomarückverlegungsraten
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Literatur Review
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• Perforierte links-seitige Divertikulitis (Hinchey III/IV)
• komparative Studien (randomisiert oder nicht-randomisiert), die zwei chirurgische Strategien vergleichen
• Literature review (Medline, Embase, Cochrane)
• Publikationen von 1966 – 01/2018
• keine sprachliche Einschränkung
Methodik
Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
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• mindestens 10 Patienten pro Therapiearm
• Ausschluss von Studien mit einem offensichtlichen
Selection bias zwischen Gruppen, wie
- Altersunterschied von >10 Jahren
- Unterschied in Anzahl Patienten pro Gruppe von > 4:1
- Unterschied in Anzahl Patienten mit ASA ≥ 3 von 4:1
Minimierung des Selection bias
Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
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Flow chart
Prisma
Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
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16 Studien
Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
Hartmann vs. prim Anastomose
Resektion v.s. LapLavage
3 RCT
6 non-RCT
4 RCT
3 non-RCT
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Qualitätsassessment (GRADE)
• Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
• www.gradeworkinggroup.org
Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
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Hartmann versus Primäre Anastsomose
Studien
Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
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3 RCT: p = 0.14
Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
Hartmann versus Primäre Anastsomose
Resultate: Mortalität
Seite 29
3 RCT: p = 0.14
Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
Hartmann versus Primäre Anastsomose
Resultate: Major Komplikationen
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3 RCT: p = 0.008
Hartmann versus Primäre Anastsomose
Resultate: Stomarückverlegung
Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
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Hartmann vs. Primäre Anastomose
• Kein Unterschied hinsichtlich Mortalität und
Morbidität
• Vorteil bei primärer Anastomose ist die höhere
Stomarückverlegungsrate
Konklusion
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Lap Lavage
vs.
Lap Lavage versus Resektion
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Lap Lavage versus Resektion
Studien
Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
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• N = 199
• Mortalität vergleichbar (13.9 vs. 11.5%)
• Major Kompl. (90d) vergleichbar (30.7 vs. 26%)
• Reoperationsrate höher bei LL (20.3 vs. 5.7%)
wegen sekundärer Peritonitis oder
verpasstem Karzinom
Lap Lavage versus Resektion
Studie: SCANDIV Trial, Schultz et al, JAMA 2015
Conclusion:
"These findings do not support laparoscopic lavage for treatment
of perforated diverticulitis."
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• n = 90
• Primärer Endpunkt: kombinierte Major Morbidity und Mortality
(nach 1j)
Lap Lavage versus Resektion
Studie: LADIES Trial, Vennix et al, Lancet, 2015
Höhere Major Morbidity und Mortalität nach 30 Tagen
(39 vs. 19%) in LL-Gruppe Studienabbruch
Conclusion:
"Laparoscopic lavage is not superior to sigmoidectomy for the
treatment of purulent perforated diverticulitis."
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• n = 83 Patienten
• Mortalität vergleichbar
• 30 und 90d-Morbidität vergleichbar
• Re-Operationsrate 30d vergleichbar (13 vs. 17%)
• Re-Operationsrate 1J geringer in LL-Gruppe (28 vs. 63%)
Lap Lavage versus Resektion
Studie DILALA Trial: Angenete et al., Annals of Surg, 2016
Conclusion
"Lavage as treatment for patients with perforated diverticulitis Hinchey III
was feasible and safe in the short-term."
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4 RCT: p =0.79
Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
Lap Lavage versus Resektion
Resultate: Mortalität
Seite 38
4 RCT: p = 0.20
Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018
Lap Lavage versus Resektion
Resultate: Major Komplikationen
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• Kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich
Mortalität und Morbidität, aber...
• Mögliche Vorteile Lap. Lavage:
- minimal-invasiv
- Kein Stoma
- technisch einfach, kurze Operationszeit
Konklusion
Lap Lavage versus Resektion
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• Re-Interventionsrate korreliert nicht zwingend mit
höherer Rate an schweren Komplikationen oder
Mortalität
• Kann erhöhte Re-Interventionsrate als akzeptable
Alternative zum drohenden Stoma gesehen werden?
• Betreuungstechnisch anspruchsvoll
Diskussionspunkte zur Lap Lavage
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