Ruhr-Universität Bochum
PD Dr. med. Jürgen Kozianka Dienstort: St. Anna-Hospital Herne
Chirurgische Klinik Ausbildungsklinik der Universität Witten/Herdecke
Analyse und Nachuntersuchung der ersten 69 laparoskopischen Darmresektionen bei Sigmadivertikulitis
des Zeitraumes 1999 – 2004 aus der chirurgischen Klinik des St. Anna – Hospitals Herne
Inaugural – Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr Universität Bochum
vorgelegt von
Ayhan Artkan
aus Igdir / Türkei
2005
2
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Priv. Doz. Dr. med. J. Kozianka Korreferent: Prof. Dr. med. G. Hohlbach Tag der Mündlichen Prüfung: 06.12.2005
3
Meiner Familie in Dankbarkeit gewidmet
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Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung .......................................................................................................... 6
1.1 Definition der Divertikulitis ............................................................................ 8
1.2 Pathogenese ................................................................................................... 10
1.3 Inzidenz ......................................................................................................... 12
1.4 Klinik............................................................................................................. 13
2. Begründung und Ziel der Arbeit ..................................................................... 14
3. Diagnostische Verfahren ................................................................................. 20
4. Konventionelle Chirurgie der Divertikulose/Divertikulitis ............................ 26
5. Laparoskopische Chirurgie der Divertikulitis................................................. 31
6. Material und Methodik.................................................................................... 40
7. Ergebnisse ....................................................................................................... 42
7.1 Komplikationen ............................................................................................. 55
7.2 Erste Nachuntersuchung ( Frühergebnisse ) ................................................. 65
7.3 Zweite Nachuntersuchung ( Spätergebnisse ) ............................................... 66
8. Diskussion ....................................................................................................... 70
9. Zusammenfassung ........................................................................................... 92
10. Anhang .......................................................................................................... 94
11. LITERATURVERZEICHNIS ...................................................................... 97
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Abstract Artkan Ayhan Analyse und Nachuntersuchung der ersten 69 laparoskopischen Darmresektionen bei Sigmadivertikulitis des Zeitraumes 1999 – 2004 aus der chirurgischen Klinik des St. Anna – Hospital Laparoskopische Operationen gewinnen immer mehr an Bedeutung in der Chirurgie. Vor dem Hintergrund der laparoskopischen Cholecystektomie begann in den 90 er Jahren die Verbreitung der minimal-invasiven Operationsmethode in der kolorektalen Chirurgie. Die laparoskopische kolorektale Chirurgie wird heute bei gutartigen Erkrankungen in vielen Kliniken als anerkanntes Therapieprinzip durchgeführt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, den Stellenwert der laparoskopischen Sigmaresektion bei der Divertikulitis anhand der Ergebnisse dieser Arbeit herauszuarbeiten. Die Arbeit besteht aus zwei Anteilen, einer retrospektiven Analyse von Krankenunterlagen der Patienten sowie einer Nachuntersuchung. Es wurden alle Patienten brücksichtigt, die zwischen 1999 bis Februar 2004 laparoskopisch aufgrund einer Divertikulitis reseziert wurden ( N=69 ). Die Nachuntersuchung bestand aus einer ersten Nachuntersuchung ca. 6 Wochen nach der laparoskopischen Sigmaresektion und einer zweiten Nachuntersuchung ca. 11 Monate nach der Operation. Alle Patienten hatten zuvor ein bis mehrere Divertikulitisschübe durchlaufen. Die Operationen erfolgten ellektiv im entzündungsfreien Intervall. Zur Beurteilung des Abklingen des Divertikulitisschubes wurde präoperativ eine Koloskopie durchgeführt, sowie die Entzündungsparameter wie CRP und Leukozytenzahlen bestimmt. An präoperativer Diagnostik wurde bei allen Patienten neben der Koloskopie ein Kolonkontrasteinlauf und ein Ultraschall des Abdomens durchgeführt. Es zeigte sich eine Geschlechtsverteilung der Divertikulose zugunsten des weiblichen Geschlechts von ca. 2 : 1. Das Durchschnittsalter lag bei 62 Jahren ( 37 – 82 Jahren ). Das mittlere Durchschnittsgewicht lag bei 76 kg. Zur Beurteilung des Körpergewichts wurde der Body – Mass – Index zur Hilfe genommen. Dieser lag in unserem Patientengut durchschnittlich bei 26,0 kg/m². Die laparoskopische Sigmaresektion hat eine insgesamt geringere postoperative Morbidität und Mortalität als das offene Verfahren. Die postoperativen Schmerzen sind aufgrund des sehr viel kleineren Zugangstraumas geringer, der postoperative Ileus wird reduziert, die orale Nahrungsaufnahme ist früher möglich, die Mobilisation erfolgt rascher, und Folgeerkrankungen ( Narbenbrüche, Narbenschmerzen, Adhäsionsileus, Adhäsionsschmerzen usw. ) treten seltener auf. Die anfänglich langen Operationszeiten eines Operationsteams stellen neben Materialkosten einen entscheidenden Nachteil gegenüber dem offenen Verfahren dar, da es mit höheren Operationskosten verbunden ist. Mit zunehmender Erfahrung des Operateurs bzw. Operationsteams können die Zeiten mit ansteigender Lernkurve im Verlauf von einigen Jahren z.B. von 1999 bis 2001 um 30,1 % und von 2002 bis 2004 um 37,8 % verringert werden. Die Konversations-, Komplikations- und Mortalitätsraten nach laparoskopischen Sigmaresektionen bei Divertikulitis entsprechen den in der Literatur angegebenen Zahlen und sind akzeptabel. Insbesondere beim laparoskopischen Vorgehen ist die sehr sorgfältige und differenzierte Indikationsstellung grundlegend. Die laparoskopische Operation der Sigmadivertikulitis kann aufgrund unserer Erfahrungen empfohlen werden. Letzendlich ist für jeden Patienten eine individuelle Entscheidung gefordert, die im Kontext mit der operativen Erfahrung des jeweiligen Chirurgen, der Erkrankungsschwere und den Begleitumständen zu treffen ist.
6
1. Einleitung
Chirurgen sind aufgrund ihrer Erfahrungen vorsichtige Praktiker und in
ihren Methoden autoritäts- oder mehrheitsbezogen. Forensische Aktualität
ist eine permanente Orientierung. Unter diesen Voraussetzungen sind
innovative Methoden schwierig zu etablieren [ 11 ].
Die minimal – invasive Chirurgie markiert, beginnend mit den ersten
laparoskopischen Cholecystektomien durch MÜHE 1985 [ 92 ] und
MOURET 1986 [ 87 ], eine bedeutende Wende in der Geschichte der
Chirurgie und hat seither weite Teile des gesamten operativen Spektrums
revolutioniert.
Zwischen der ersten Kolektomie im Jahr 1844 durch REYNOLDS [ 61 ]
und der ersten laparoskopisch – assistierten Kolektomie im Jahr 1990 durch
JACOBS et al. [ 60, 84 ] liegen annähernd 150 Jahre.
Mit positiven Erfahrungsberichten über laparoskopische Sigmaresektion bei
Divertikulitis [ 68 ] bis zu überzeugenden Langzeitergebnissen nach
laparoskopischer Tumorchirurgie [ 32, 80 ] hat die minimal – invasive
Chirurgie die Skeptiker eingeholt. 1997 haben HEROLD et al. [ 54 ] nach
einer Umfrage noch auf eine Ausnahmeoperation schließen müssen. In nur
14 % aller Kliniken wurden insgesamt 2 % aller kolorektalen Eingriffe
laparoskopisch ausgeführt.
Bereits im Jahr 2000 operierten schon 48,9 % aller registrierten Kliniken
laparoskopisch und der Anteil aller laparoskopischen kolorektalen Eingriffe
stieg auf 10,4 % an [ 11 ]. Den Ausführungen entsprechend wurden
vorrangig benigne Grundleiden laparoskopisch angegangen ( 83 % ) und nur
17 % der Eingriffe erfolgten beim Karzinom.
Die Zahl der Kliniken mit alleiniger Indikation zur Laparoskopie bei
benignen Leiden ist von 1,4 % [ 54 ] auf 27,2 % angestiegen.
7
Somit wurden im Jahr 1997 0,86 % aller Operationen laparoskopisch
ausgeführt, im Jahr 2000 waren es bereits 7,3 %. Die Zahl der integrierten
Kliniken wuchs von 6,6 auf 33 % an.
Unter den gegenwärtig noch gänzlich konventionell operierenden Kliniken
lassen 50 % eine Tendenz zur laparoskopischen Technik erkennen.
Während sich frühe Studien zur laparoskopischen kolorektalen Chirurgie
vorwiegend auf die Durchführbarkeit der einzelnen Verfahren und ihre
Sicherheit konzentrierten [ 57, 108, 97, 107 ], rückt in jüngster Zeit die
Therapiequalität in den Vordergrund. Die Frage lautet heute nicht mehr :
“ Sind laparoskopische Operationsverfahren am Kolorektum im Vergleich
zu konventionellen Verfahren gleich gut ? “, sondern : “ Sind sie besser ? “.
Um die Beantwortung der zweiten Frage zu ermöglichen, müssen Studien
zunehmend auf die Messung von “ Outcome “ – und “ ( Therapie ) –
Qualitätskriterien “ fokussiert werden [ 132 ].
Zusammenfassend lässt die laparoskopische Kolorektalchirugie der letzten
13 – 14 Jahre einen vorsichtigen und verantwortungsvollen Umgang mit
dieser Technik erkennen. Erst in den letzten Jahren ist die Anzahl der
Kliniken, die dieses Operationsverfahren durchführen, signifikant
angestiegen. Die Operationszahlen lassen jedoch auf strenge Selektion mit
Bevorzugung benigner Grundleiden schließen. In der gegenwärtigen
Situation ergeben sich Forderungen nach Studien, Qualitätserfassung und
Ausbildung. Auch wir wollen anhand unserer Ergebnisse evaluieren.
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1.1 Definition der Divertikulitis
Bei der Divertikulose handelt es sich um hauptsächlich im Colon
sigmoideum auftretende falsche Divertikel, die durch Ausstülpungen der
Darmschleimhaut und der Submukosa aufgrund von Lücken in der
Muscularis entstehen. Die Divertikel sind an Eintrittstellen der Blutgefäße
in die Darmwand lokalisiert, also da, wo die Muscularis Unterbrechungen
aufweist [ 15 ].
Eine Vielzahl pathologischer Prozesse des Kolorektums treten konzentriert
im Colon sigmoideum und proximalen Rektum auf. Einer der häufigsten
Erkrankungen ist neben dem kolorektalen Karzinom, den chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen sowie funktionellen Erkrankungen, die
Divertikulitis, welche als die häufigste Komplikation der Divertikulose gilt.
Entzünden sich Divertikel ( meist durch eingetretene Kotsteine ), spricht
man von Divertikulitis [ 128 ]. Die Entzündung kann subakut, akut oder
chronisch verlaufen. Gewöhnlich macht sich zuerst eine Peridivertikulitis
klinisch bemerkbar. Hinweise auf eine ausgedehnte Divertikulitis sind
Fieber, Leukozytose und BSG – Erhöhung. Gewöhnlich bleibt die
Peridivertikulitis lokalisiert, in manchen Fällen kommt es jedoch zur freien
oder gedeckten Perforation mit der Ausbildung von Fisteln oder
Peritonitiden. Wiederholte Entzündungen können auch ausgedehntere
phlegmonöse Entzündungen und Abszesse hervorrufen, die auch
Nachbarstrukturen mit einbeziehen können. Auch Fibrosierungen der
Kolonwand mit Stenosierung des Darmlumens kommen vor [ 58 ].
EIJBOUTS definiert die komplizierte Divertikulitis über das Vorhandensein
von Komplikationen: Obstruktion, Perforation, perikolischen Abszesses
oder Fistelbildung [ 27 ].
In einer Studie wurden 300 Patienten mit komplizierter Divertikulitis nach
den Komplikationen untersucht [ 91 ]. Dabei stellt die akute phlegmonöse
Entzündung mit 35 % die häufigste Komplikation dar.
9
Eitrige Peritonitis und akute Blutung folgen mit jeweils 13 %. Dahinter
folgen perikolischer Abszeß ( 11 % ), Ileus ( 10 % ), Fistel ( 9 % ) und
kotige Peritonitis ( 8 % ).
HINCHEY klassifiziert die perforierte Divertikulitis in vier Schweregrade
[ 58 ] .
Stadium I :
Vom Mesocolon begrenzter perikolischer Abszeß, möglicherweise droht
eine stärkere Ausbreitung des Abszesses durch tiefere Infiltration in das
Mesenterium oder durch die äußeren Schichten der Darmwand,
möglicherweise Abklingen des Abszesses unter konservativer Therapie oder
durch spontane Perforation in das Dickdarmlumen, möglicherweise droht
eine stärkere Progression ( Stadium II oder III ).
Stadium II :
Pelviner Abszeß, der durch die lokale Perforation eines perikolischen
Abszesses bedingt ist, der Abszeß ist möglicherweise durch
Kolon,Mesokolon, großes Netz, Dünndarm, Uterus, Adnexe oder durch das
Peritoneum im kleinen Becken begrenzt.
Stadium III :
Generalisierte Peritonitis, die durch die Ruptur eines pelvinen oder
perikolischen Abszesses in die Bauchhöhle bedingt ist, eine freie
Verbindung zwischen Abszeß und Bauchhöhle besteht nicht, weil der
Divertikelhals durch den Entzündungsprozeß abgeschnürt ist ( wird auch als
sogenannte akute nicht – kommunizierende Divertikulitis bezeichnet ).
Stadium IV :
Kotige Peritonitis, die durch die freie Perforation eines Divertikels bedingt
ist, rascher Verlauf, Kot gelangt durch das perforierte Divertikel vom
Darmlumen in die freie Bauchhöhle ( wird auch als sogenannte akute
kommunizierende Divertikulitis bezeichnet ).
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1.2 Pathogenese
Für die Enstehung der Divertikel werden neben der angeborener
Wandschwäche auch die Ernährungsgewohnheiten der
Wohlstandsgesellschaften verantwortlich gemacht. Es gilt als gesichert, daß
ballaststoffarme Ernährung durch Verringerung der Stuhlmenge, Erhöhung
der Stuhlviskosität und Verlängerung der Darmpassage zu erhöhter
Aktivität der Kolonmuskulatur und damit zu einer Erhöhung des
intraluminalen Druckes führt [ 21 ]. Der Zusammenhang zwischen
ballaststoffarmer Ernährung und dem Auftreten von Divertikeln konnte in
einem Tierversuch nachgewiesen werden [ 19 ].
Die Ergebnisse bezüglich der Nahrungsabhängigkeit der
Divertikelentstehung werden als Ballaststoffhypothese bezeichnet. Eine
sorgfältige Untersuchung an Vegetariern zeigte, daß ein hoher Anteil
nichtverdaulicher Faserbestandteile vor einer Divertikelbildung schützt
[ 42 ].
Eine vorübergehende Zunahme des Faseranteils in der Nahrung während
des 2. Weltkriegs in England führte zu einer Abnahme der Divertikulitis-
komplikationen [ 98 ].
Ein weiteres Argument für die Ballaststoffhypothese der Divertikelent-
stehung stellt die Assoziation der Divertikelkrankheit mit anderen
Zivilisationskrankheiten wie dem Gallensteinleiden und der koronaren
Herzkrankheit dar.
Sowohl bei der Genese des Gallensteinleidens als auch bei der
Arterioskleroseentstehung spielen diätetische Faktoren eine wichtige Rolle,
so daß diesen Erkrankungen, zumindest partiell, eine gemeinsame Wurzel
zugerechnet werden kann.
11
Einige Studien, wie sie etwa in Indien oder Griechenland durchgeführt
wurden, lieferten allerdings widersprüchliche Ergebnisse. Es fand sich
entweder keine Korrelation des Fasergehalts mit der Divertikuloserate, oder
es bestand eine hohe Rate an Kolondivertikeln trotz eines hohen
Rohfaserverzehrs oder es war eine hohe Divertikuloserate bei Städtern im
Vergleich zur Landbevölkerung bei annähernd gleichem Rohfaserkonsum
zu verzeichnen [ 37, 82, 85, 99 ].
Viele epidemiologische Daten weisen darauf hin, daß neben dem
Lebensalter und den Faktoren, die den Darm selbst betreffen, die Ernährung
eines der wichtigsten Kriterien bezüglich der Pathogenese der Divertikel-
erkrankung darstellt.
Manche Autoren betonen, daß auch andere Faktoren, wie etwa die Zunahme
des Alltagsstresses, genetische und ethnische Einflüsse sowie bestimmte
toxische Umweltfaktoren eine Rolle bei der Divertikelentstehung spielen
könnten. Diese Gesichtspunkte sind aber zum heutigen Zeitpunkt nicht
ausreichend erforscht.
Die zweite Hauptgruppe pathogenetischer Faktoren bei der Divertikel-
krankheit betrifft den Darm selbst. Die Trias aus dem erhöhten intralumi-
nalen Druck, lokalen Darmwandschädigungen und Motilitätsstörungen führt
zu einer pathophysiologischen Kaskade, die letztlich die Ausbildung einer
Divertikulose bedingt. Der verminderte Widerstand der Kolonwandung und
das veränderte Verhältnis zwischen intraluminalem und intraabdominellem
Druck fördern die Entwicklung einer Schleimhauthernierung.
Die so erworbenen Pseudodivertikel bestehen nur aus Mukosa, Submukosa
und Serosa. Die Durchtrittstellen der ernährenden, zur Submukosa
ziehenden Mesenterialarterien durch die zirkuläre Muskulatur bilden dabei
einen Locus minoris resistentiae [ 98 ].
Die Hernierung endet in der Serosa, in aller Regel zwischen Taenia
mesenterialis und den Taeniae lateralis. Eine Hernierung zwischen den
Taeniae lateralis ist selten, da dort die Gefäßversorgung vergleichsweise
gering ist [ 58 ]. Die Divertikelgröße variiert von 1 – 10 mm, wobei auch
12
sogenannte Riesendivertikel mit einer Größe von bis zu 27 cm beschrieben
wurden [ 39 ].
1.3 Inzidenz
Die Divertikulose verursacht in der Regel keine Symptome, ein
Krankheitswert kommt ihr demnach nicht zu [ 122 ]. Noch um Mitte des
letzten Jahrhunderts galt die Divertikulose als eine Rarität [ 9 ].
Die Inzidenz der Divertikulose hat im Verlauf der letzten Jahrzehnte
zugenommen und ist darüber hinaus altersabhängig [ 49, 50 ].
In der 9. Lebensdekade erreicht die Prävalenz der Divertikulose 50 %, in der
5. Dekade beträgt sie hingegen nur 5 % [ 99, 100 ], noch höhere Angaben
reichen bis hin zu 66 % bei 85 – Jährigen [ 136 ]. Die Prävalenz der
Divertikulose in der Gesamtbevölkerung wird mit 5 % angegeben [ 99 ].
In einer großen Serie mit mehr als 24 000 Kolonkontrasteinläufen und mehr
als 2 000 Autopsien betrug die Inzidenz der Divertikulose ebenfalls etwa
5 % [ 109 ]. Die Geschlechtsverteilung der Divertikulose hat sich
gewandelt. Noch Anfang des 20. Jahrhunderts war überwiegend das
männliche Geschlecht mit einem Verhältnis von 2 – 3 : 1 betroffen. Um die
Jahrhundertmitte war kein Unterschied zwischen den Geschlechtern mehr
auszumachen. In jüngerer Zeit wurde ein Überwiegen des weiblichen
Geschlechts beschrieben [ 100, 16, 130 ].
13
1.4 Klinik
Komplikationen bei Divertikulose entwickeln sich bei 10 bis 25 % der
Patienten. Diese treten häufiger bei jüngeren Patienten ( < 40 Jahre ) auf.
Die Prognose der Erkrankung bei den Patienten dieser Altersgruppe ist
allerdings besser [ 4, 7, 35, 51 ].
Somit bleiben bis zu 75 % der Patienten mit Divertikulose asymptomatisch
[ 19 ]. Indikationen für ärztliches Handeln ergeben sich aus den
Komplikationen der Divertikulose, wie z.B. Blutung, Divertikulitis,
Fistelung, Abszedierung usw. .
Selten macht auch die unkomplizierte Divertikulose Beschwerden, die an
das Colon irritable errinnern, wie z.B. Übelkeit, Stuhlunregelmäßigkeiten,
Neigung zu Obstipation und Stuhldrang. Durch konservative Therapie wird
in diesen Fällen meistens Besserung oder Beschwerdefreiheit erreicht.
Da die Divertikel direkt an Gefäßen lokalisiert sind, kommt es gelegentlich
zu arteriellen Blutungen, die gelegentlich größere Ausmaße annehmen.
Meistens sind die Blutungen in der rechten Kolonhälfte lokalisiert. Da die
Divertikelblutungen vorwiegend konventionell beherrschbar sind und selten
zu Nachblutungen neigen, empfiehlt sich operatives Vorgehen nur bei
unstillbaren Blutungen [ 128 ].
14
2. Begründung und Ziel der Arbeit
Unkomplizierte Divertikulitis bedeutet nach EIJBOUTS das Vorhandensein
von einer Peridivertikulitis oder einer Phlegmone mit begrenzter
Entzündungsaktivität, die konservativ behandelt werden sollte.
Bei BUTTENSCHÖN et al. konnten 59 % aller Divertikulitiden konservativ
behandelt werden [ 23 ].
Auch MORTON et al. kommen zu ähnlichen Werten 62 % der
Divertikelerkrankungen wurden konservativ therapiert, darunter 75 % der
akut phlegmonösen Entzündungen, bei Divertikelblutungen waren es sogar
90 % [ 88 ].
Beim Vorliegen einer Peritonitis oder eines Stenosebedingten Ileus muß
notfallmäßig operiert werden. Für die anderen Fälle bietet sich die elektive
Operation nach entsprechender Vorbereitung des Patienten an.
Nach WOLFF ist die elktive Sigmaresektion eine der sichersten
Abdominaloperationen mit einer sehr hohen Erfolgsquote [ 144 ].
EIJBOUTS gibt Indikationen für elektives Vorgehen der Divertikulitis an
[ 27 ].
Dies sind :
1) Wiederholte Schübe einer unkomplizierten Divertikulitis ( zwei Schübe
oder ein Schub bei Patienten unter 50 Jahren ),
2) Divertikulitis mit Fisteln, in denen das Vorhandensein eines Karzinoms
ausgeschlossen werden muß,
3) Elektive Resektion nach vorheriger Drainage eines perikolischen
Abszesses und
4) Ein entzündlicher Schub bei Patienten, die unter chronischer immun-
suppressiver Therapie stehen.
15
HANSEN et al. konnten zeigen, daß bei der Divertikulitis durch
entsprechende Diagnostik mit Ausschluß eines intraabdominalen Abszesses
und konservative Vorbereitung viele Notfalloperationen vermieden und in
elektive Eingriffe umgewandelt werden konnten [ 52 ]. Für einen
Elektiveingriff kommt die laparoskopische Vorgehensweise in Frage.
Nach JUNGHANS ist die laparoskopische Sigmaresektion bei etwa 60 %
aller Patienten möglich, die zur elektiven Resektion einer Divertikulitis
anstehen [ 63 ].
Eine bereits 1995 von BACA et al. publizierte Veröffentlichung ermutigte,
diese Methode verstärkt anzuwenden [ 15 ].
Andere Autoren sehen in der laparoskopischen Sigmaresektion eine gute
und sichere Alternative zum konventionellen Vorgehen [ 104, 113, 121,
125 ].
Nach KLEINE und KRAAS werden bei laparoskopischen Darmeingriffen
drei große Indikationen unterschieden, die in Tabelle 1 näher aufgeführt
werden [ 66 ].
Tabelle 1 : Indikationen für laparoskopische Darmeingriffe
1) benigne Ekrankungen
- Divertikulitis - chron. entzündliche Darmerkrankungen: M. Crohn, Colitis ulcerosa - breitbasige Polypen - Adenome - selten gutartige Tumore ( Lipome, Fibrome, Hämangiome ) - Übernähung bei iatrogener Kolonperforation - Anus - praeter – Rückverlagerung bei Operation nach Hartmann - Rektopexie
2) palliative Maßnahmen
- Anlage eines Anus praeter naturalis -Anlage von Umgehungsanastomosen - Anlage einer Jejunumfistel zur Ernährung
3) Borderlinefälle - Karzinome in T1 - Stadium
16
Bei benignen Erkrankungen, die für eine minimal – invasive Therapie in
Frage kommen, spielen in erster Linie die für den Patienten zu erzielenden
Vorteile sowie technische Gesichtspunkte eine Rolle. Erkrankungen des
Kolorektums, zu deren Therapie heute ein minimal – invasives chirur-
gisches Vorgehen angezeigt sein kann, sind in Tabelle 2 zusammengefaßt
Tabelle 2 : laparoskopische kolorektale Operationsverfahren
Organ laparoskopische
Operationsverfahren
mögliche
Erkrankungen und
Indikationen
Kolon Appendektomie
Hemicolektomie re/li
Kolektomie
Kolonsegmentresektion
Stomaanlage
Stomarückverlagerung
Adenom
Adenomatosis coli
Lipom, Leiomyom
Karzinom (niedr. Stad.)
Appendizitis
Collitis ulcerosa
M. Crohn
Divertikulitis
ischämische Kollitis
Volvolus
Endometriose
Sigmoidocele
Rektum abdominoperineale
Resektion
anteriore Resektion
Rektopexie
Karzionom (nied.
Stad.) Prolaps
M. Crohn
Strahlenproktitis
17
Bei der laparoskopischen Therapie der Divertikelkrankheit ist neben
allgemeinen patientenbezogenen Faktoren wie Alter, Allgemeinzustand und
Begleiterkrankungen vor allem das Ausmaß der Entzündungssituation von
entscheidender Bedeutung. Ausgeprägte Abszedierungen, komplexe
Fistelungen, starke Blutungen und vor allem die freie Perforation mit
diffuser Peritonitis stellen zum jetzigen Zeitpunkt Kontraindikationen für
das laparoskopische Vorgehen dar.
Unter bestimmten Voraussetzungen können auch onkologische chirurgische
Erkrankungen minimal – invasiv operiert werden. Bei der Analyse der
Therapieergebnisse nach laparoskopischen Resektionen maligner Tumoren
spielen Überlegungen, die die Langzeitprognose des einzelnen Patienten
betreffen, die zentrale Rolle. Diese Kriterien, wie sie im Wesentlichen durch
das Patientenüberleben und die Rezidivrate reflektiert werden, bedeuten für
die weitere Zukunft und Anwendbarkeit laparoskopischer Operationsver-
fahren in der chirurgischen Therapie maligner Erkrankungen die conditio
sine qua non. In zahlreichen, weltweit durchgeführten klinischen
Untersuchungen konnten die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens bei
der operativen Therapie des kolorektalen Karzinoms nachgewiesen werden
[ 14, 17, 32, 56, 74, 76, 86, 127 ].
Dennoch kann nicht deutlich genug betont werden, daß zunächst die
Langzeitergebnisse dieser Studien abgewartet werden müssen, bis die
minimal – invasive Chirurgie auch zur Resektion maligner Tumoren
unumschränkt empfohlen werden kann [ 96 ]. Bis zum Vorliegen dieser
Ergebnisse sollten alle onkologischen Resektionen unbedingt unter genau
definierten Bedingungen, was am Besten im Rahmen prospektiver
klinischer Studien geschieht, erfolgen.
18
Als Kontraindikationen gelten nach KLEINE :
- Karzinome in T2-, T3- oder T4-Stadium,
- ausgedehnte Adhäsionen nach abdominellen Voroperationen,
- fisteltragende Konglomerattumore,
- ausgeprägte Adipositas,
- sehr große Tumore mit mehr als 7 cm Durchmesser ( bei diesen müßte
die unterstützende Laparatomie so groß angelegt werden, daß der Vorteil
der Laparoskopie in Frage gestellt werden müsse ).
Diese Kontraindikationen sind jedoch umstritten. BRUCH sieht die
laparoskopisch – assistierte Vorgehensweise als kurative Behandlungs-
möglichkeit bei Rektumkarzinomen bis einschließlich T3 – Stadium [ 19 ].
Auch andere Autoren [ 70, 106 ] sehen fortgeschrittene Karzinome nicht als
Kontraindikation an. Adhäsionen gelten in anderen Veröffentlichungen
ebenfalls nicht als Kontraindikation für ein laparoskopisches Vorgehen
[ 36, 102 ].
Nach FRANCOIS et al. bieten Adhäsionen sogar ein bevorzugtes
Einsatzgebiet für die laparoskopische Chirurgie [ 31 ].
Durch die fortschreitende Vorbereitung der laparoskopischen Chirurgie bei
Adipösen bestehen bereits umfassende Erfahrungen mit minimal-invasiven
Operationen bei extrem übergewichtigen Patienten, so daß die Adipositas
allenfalls als relative Kontraindikation angesehen werden kann.
Weitere Autoren geben eine Peritonitis [ 141 ], Schwangerschaft [ 133 ]
sowie vorangegangene Bestrahlung [ 113 ] als Kontraindikationen an.
Diese Entwicklung mündet in das Ziel der vorliegenden Arbeit, weshalb
auch wir uns dieser neuen OP – Technik gewidmet haben. Wir wollen die
Ergebnisse zukünftig überprüfen, da es sich um ein neues Verfahren
handelt.
19
Das Ziel dieser Arbeit ist es, den Stellenwert der laparoskopischen
Sigmaresektion bei der Divertikulitis anhand der Ergebnisse dieser
Untersuchung herauszuarbeiten.
Dies erfolgt durch :
1) Analyse der perioperativen Situation ( Prozeßqualität )
2) Nachuntersuchung, Spätergebnisse, subjektive Zufriedenheit
( Ergebnisqualität )
3) Vergleich der Untersuchungsergebnisse mit
a) Den konventionellen OP – Techniken anhand der Literatur
b) anderen laparoskopischen Sigmaresektionen anhand der Literatur
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3. Diagnostische Verfahren
Folgende diagnostische Verfahren kommen bei der Divertikulitisdiagnostik
zur Anwendung :
1) Abdomenübersichtsaufnahme im stehen und Linksseitenlage,
2) Ultraschalluntersuchung,
3) Computertomographie,
4) Magnetresonanztomographie,
5) Kolonkontrasteinlauf,
6) Koloskopie,
7) Angiographie und Szintigraphie.
Die wichtigste Differentialdiagnose der Divertikulitis, insbesondere bei
gleichseitiger relevanter Stenose oder Blutung, ist das Karzinom. Weitere
Differentialdiagnosen sind :
- die Darmischämie, - die Angiodysplasie, - das Ulcus ventriculi, - das Ulcus duodeni, - die Nephrolithiasis, - der Volvolus, - die Appendizitis, - die Colitis ulcerosa, - der M. Crohn, - die Adnexitis, - das Colon irritabile.
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Abdomenübersichtsaufnahme
Die Abdomenübersichtsaufnahme in zwei Ebenen dient insbesondere dem
Nachweis freier Luft im Falle einer Divertikelperforation oder einer
Spiegelbildung beim Ileus. Sie ist ein Verfahren der frühen
Diagnostikphase, das bei Notfallpatienten mit akutem Abdomen bzw. akuter
Divertikulitis unmittelbar nach Aufnahme in die Klinik angewandt wird.
Auch in der Notfallaufnahme des St. Anna – Hospital in Herne erhielten alle
Patienten mit akutem oder unklarem Abdomen eine Abdomenübersichts –
aufnahme.
Ultraschalluntersuchung des Abdomens
Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens hat eine Sensivität zwischen 84
und 98 %, die Spezifität liegt zwischen 80 und 97 %. Der positive prädiktive
Wert beträgt 76 % und die Wahrscheinlichkeit, einen intraabdominellen
Abszeß zu diagnostizieren, wird zwischen 90 – 97 % angegeben [ 6, 29,
119, 142 ].
SCHUMPELICK und TRUONG fanden allerdings bei annähernd 4000
chirurgischen Patienten lediglich eine Sensivität und Spezifität zwischen 50
und 60 %, wobei die Untersuchung von erfahrenen Diagnostikern
durchgeführt worden war [ 118 ].
Die diagnostischen Kriterien bestehen unter anderem in der Wanddicke des
Kolons, den intraabdominellen Abszeßformationen und der Echostruktur
der erkrankten Kolonregion.
Die Ultraschalluntersuchung als nicht – invasive Untersuchung eignet sich
nicht nur zur Diagnosesicherung, sondern vor allem auch zur
Verlaufsbeobachtung und frühzeitigen Erfassung von Abszessen oder freier
Flüssigkeit. Sie gehört somit in die frühe Diagnistikphase. Die Ultraschall-
untersuchung ist in ihrer insgesamten Aussagekraft insgesamt stärker als
andere Untersucherabhängig und die Treffsicherheit der Untersuchung ist in
erfahrenen Händen sehr hoch einzuschätzen.
22
Computertomographie
Mit der Computertomographie ist eine gute Beurteilung der
Darmwanddicke, der peridivertikulitischen Entzündungsreaktion und
extraluminaler Luftansammlungen möglich.
DORINGER gibt den positiven prädiktiven Wert der CT für die Diagnose
einer Sigmadivertikulose mit 73 % an. Für das Vorhandensein einer
peridivertikulitischen Entzündungsreaktion beträgt er 88 %, für eine
Darmwanddicke von mehr als 10 mm 100 % und für eine Darmwanddicke
zwischen 7 und 10 mm 85 % ( 74 % ).
Die Sensivität wird mit 90 bis 95 %, die Spezifität mit 72 % und die Rate
falsch – negativer Diagnosen mit 7 bis 21 % angegeben [ 26, 24, 126 ].
Bei etwa einen fünftel der Patienten wird die Kombination aus CT und
Kolonkontrasteinlauf für eine eindeutige Diagnose erforderlich [ 126 ].
Zum Ausschluß eines Karzinoms muß das CT durch Koloskopie und
Kontrastmitteluntersuchung ergänzt werden.
AMBROSETTI et al. konnten in einer prospektiven Studie an 107 Patienten
deutlich die Überlegenheit der CT gegenüber dem Kolonkontrasteinlauf
bezüglich der prädiktiven Faktoren zur Abschätzung von Komplikationen
und erneuter Schübe belegen [ 5 ].
Allerdings können nur 20 % der Fisteln, die im Rahmen der
Divertikelkrankheit auftreten, durch die CT diagnostiziert werden. Obwohl
die diagnostische Überlegenheit der CT von manchen Autoren verneint
wurde [ 126, 62, 89 ], kommt ihr bezüglich der Operationsplanung und der
Evaluation von Komplikationen ein verhältnismäßig hoher Stellenwert zu.
Sie hat, da im akuten Divertikulitisschub sowohl bei endoskopischen als
auch bei Kontrastmitteluntersuchungen ein erhöhtes Perforationsrisiko
besteht, als Komplikationsarme diagnostische Methode durchaus ihre
Berechtigung.
23
Durch die Gabe eines intravenösen Kontrastmittels kann die diagnostische
und prognostische Aussagekraft weiter erhöht werden [ 5, 52 ]. Bei
Patienten mit Abszessen hat sie nicht nur diagnostische, sondern auch
therapeutische Relevanz, da in gleicher Sitzung eine Drainage eingebracht
werden kann.
Magnetresonanztomographie
Klinische Erfahrungen mit der Magnetresonanztomographie ( MRT ) sind
derzeit noch begrenzt und haben teils experimentellen Charakter. Den
Nachweis ihres potentiellen Nutzens bei der Diagnostik der Sigmadiver-
tikulitis bedarf noch weiteren Untersuchungen. Die Anwendung von
Kontrastmitteln sowie koronarer und saggitaler Schnittebenen könnten
zusätzlich wertvolle diagnostische Informationen bringen [ 45 ]. In unserem
Patientengut konnten wir komplett auf die Magnetresonanztomographie
verzichten.
Kolonkontrasteinlauf
Bei Verdacht auf eine Perforation ist die Verwendung von wasserlöslichen
Kontrastmitteln ( z.B. Gastrografin ) statt Barium die Gefahr einer
Peritonitis vermeidbar. Jegliche Druckanwendung im Rahmen des
Kontrastmitteleinlaufs muß wegen der Perforationsgefahr unterbleiben.
Die Kontrastmitteldarstellung des Kolons erlaubt eine
differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber anderen Kolonerkrankun-
gen wie etwa dem Karzinom oder der ischämischen Kolitis [ 46, 55, 65,
101 ].
Da Kontrasteinläufe mit wasserlöslichen Kontrastmitteln gegenüber denen
mit Barium eine geringe Sensivität haben, lassen sich kleine Perforationen
nicht immer nachweisen. Sie stellen sich gelegentlich nur als kleine „ Kon-
trastmittel – Fähnchen “ dar [ 101 ] und bedürfen einer weiteren Abklärung.
Entzündliche Stenosen können durch den Kontrasteinlauf nicht von
karzinombedingten abgegrenzt werden und bedürfen immer einer
endoskopisch – bioptischen Abklärung im Intervall.
24
Der Kolonkontrasteinlauf, insbesondere der Kolonkontrasteinlauf mit
Barium, stellt eine besondere hochsensitive diagnostische Methode dar.
Beim symptomatischen Patienten verbietet sich jedoch die Anwendung von
Barium. Im Notfall und bei Verdacht auf Perforation muß der
Kolonkontrasteinlauf immer mit wasserlöslichem Kontrastmittel und ohne
die Anwendung der Doppelkontrast – Technik durchgeführt werden.
Durch den Kolonkontrasteinlauf sind gedeckte und freie Perforationen
sowie das Vorhandensein und Ausmaß einer Divertikulose sicher
nachzuweisen. Auch der Nachweis von Fisteln und Stenosen gelingt durch
den Kolonkontrasteinlauf mit einer sehr hohen Sensivität.
Aus chirurgischer Sicht spielt der Kolonkontrasteinlauf die zentrale Rolle
bei der Primärdiagnostik der akuten Kolondivertikulitis [ 138 ].
Koloskopie
Die Koloskopie ist im akuten Divertikulitisschub ohne Ausschluß einer
Perforation kontraindiziert [ 44 ]. Die Koloskopie ist dem Kontrasteinlauf
diagnostisch unterlegen. Die engen Divertikelhälse können leicht übersehen
werden, darüber hinaus ist eine Beurteilung des peridivertikulitischen
Entzündungsprozesses vom Lumen her nicht möglich [ 30 ].
Nach dem Abklingen der akuten Phase einer Divertikulitis sollte allerdings
unbedingt eine Koloskopie durchgeführt werden, da so die Ausdehnung der
Divertikelkrankheit besser dokumentiert wird und andere Kolon-
erkrankungen ausgeschlossen werden können.
Im Rahmen der pathologischen Analyse divertikeltragender Kolonresektate
wurde bei 5 % der Patienten ein Karzinom als Zufallsbefund entdeckt
[ 101 ]. Diese Zahlen unterstreichen den Wert der Koloskopie im Intervall.
Besteht der Verdacht auf ein Karzinom oder liegt gleichzeitig eine untere
gastrointestinale Blutung vor, so kann die Koloskopie zum wichtigsten
differentialdiagnostischen Verfahren werden.
25
Eine untere gastrointestinale Blutung sollte primär endoskopisch evaluiert
werden. Nicht selten ist bei geringer Blutungsintensität die genaue
Lokalisation der Läsion nicht möglich. In diesen Fällen muß die
Blutungsquelle mittels angiographischer oder szintigraphischer
Untersuchungen nachgewiesen werden.
Angiographie und Szintigraphie
Ist eine Blutungsquelle, bedingt durch eine Divertikulitis endoskopisch nicht
zu lokalisieren, so kommt bei einem Blutverlust von mehr als 1ml/Min. die
selektive Angiographie oder bei geringerem Blutverlust die Szintigraphie
mit radioaktiv markierten Erythrozyten in Betracht. Beides sind
Spezialuntersuchungen, die bei der Akutdiaknostik der Divertikulitis keinen
primären Stellenwert haben.
Zur Beurteilung eines Entzündungsherdes kann auch eine szintigraphische
Untersuchung mit radioaktiv markierten Leukozyten durchgeführt werden.
Aufgrund der geringeren Spezifität und Sensitivität ist der Stellenwert
dieses Verfahrens in der klinischen Routinediagnostik fraglich. Eine
Angiographie bzw. Szintigraphie wurde bei keinem unserer Patienten
angewandt.
Die Anamnese, die körperliche Untersuchung und der klinische Verlauf
haben, in der gemeinsamen Betrachtung mit Laborbefunden und der
Ansprechrate auf eine konservative Behandlung, nach wie vor hohe
Aussagekraft.
Die wichtigsten bildgebenden Verfahren zur Diagnostik und
Operationsplanung, welche auch im St. Anna – Hospital angewandt wurden,
sind die Abdomenübersichtsaufnahme, die Ultraschalluntersuchung, der
Kolonkontrasteinlauf, die Koloskopie und die Computertomographie.
26
4. Konventionelle Chirurgie der
Divertikulose/Divertikulitis
Die Therapie eines ersten Divertikulitisschubes ohne Komplikation
( Stenose, Fistel, Abszeß, Perforation ) erfolgt konservativ. Sie besteht in
der richtigen Entlastung des Darmes ( Nahrungskarenz, parenterale
Ernährung ) sowie in einer breiten antibiotischen Therapie unter Einschluß
der Anaerobier. Hierbei hat sich eine Kombination aus einem Antibiotikum
der Cephalosporin – Gruppe ( wie z.B. Mezlocillin ) und Metronidazol
bewährt.
Bei der Operation wird zwischen der notfallmäßigen und der elektiven
Operationsindikation unterschieden.
Indikationen für eine Notfalloperation sind die freie Perforation mit
Peritonitis, die gedeckte Perforation mit Abszedierung und der mechanische
Ileus. Elektive Operationsindikationen sind die fixierte Stenose mit
Subileus, die rezidivierende Divertikulitis, Fisteln und rezidivierende
Blutungen [ 43 ].
Bezüglich der elektiven Operation wird heute das frühelektive Vorgehen
befürwortet [ 122 ].
Dies bedeutet, das ein akut bestehender Divertikulitisschub zunächst unter
konservativer Therapie zum Abklingen gebracht wird und sich unmittelbar
danach eine Operation im Intervall anschließt.
Diese theoretischen Überlegungen, die zur Entwicklung des frühelektiven
Ansatzes geführt haben, stellen sich wie folgt dar [ 122 ] :
1) Die Resektion des Entzündungsherdes stellt zum einen die definitive
Behandlung der Divertikelkrankheit dar und bedeutet zum anderen
gleichzeitig eine Prophylaxe potentieller späterer Komplikationen.
Neben der Sanierung des Entzündungsherdes muß die Entfernung der
sogenannten Hochdruckzone im Rektosigmoid das wesentliche
Operationsziel sein. Eine weitere Therapie der Divertikelkrankheit ist in
der Regel nicht erforderlich.
27
2) Das Operationsrisiko elektiver Eingriffe bei Divertikulitis ist
verhältnismäßig gering. In einem Fünftel der fälle kommt es
postoperativ zu Komplikationen, wobei es sich beim überwiegenden
Teil um leichtere Komplikationen handelt.
3) Ist ein Karzinom differentialdiagnostisch nicht sicher auszuschließen, so
stellt ein frühelektiver Eingriff für beide Erkrankungen die definitive
Therapie dar. Eine gültige Diagnose ist dann häufig erst am Resektions-
präparat zu stellen. Die meisten Patienten mit einer Divertikelkrankheit
sind ernährungs- und altersbedingt einem erhöhten Kolonkarzinomrisiko
zuzuordnen.
4) Eine kürzere Behandlungsdauer und somit ein kürzerer
Krankenhausaufenthalt führen zur Kostenersparnis.
SIEWERT et al. [ 32 ] geben folgende Therapieempfehlungen :
1) Die frühelektive Resektion der akuten phlegmonösen Peridivertikulitis
sollte nach kurzer konservativer Therapie als indiziert angesehen
werden bei :
a) zwei oder mehr Schübe einer akuten Divertikulitis in der Anamnese,
b) eines ersten Schubes bei Patienten unter 50 Jahren,
c) eines ersten Schubes bei immunsupprimierten Patienten,
d) einer ausgeprägten Stenose mit Subileus oder wenn
e) ein Karzinom nicht sicher auszuschließen ist.
2) Die frühelektive Operation ist bei der gedeckt perforierten Divertikulitis
im Stadium I und II indiziert.
Unter dem Einsatz konservativer Therapiemaßnahmen und den
Methoden der interventionellen Radiologie ( Abszeßdrainage ) sollte ein
28
Notfalleingriff vermieden werden. Die Operation kann 8 bis 10 Tage
nach dem Schub ausgeführt werden.
3) Die primäre Resektion und Anastomose ohne Schutzableitung ist selbst
bei der freien Perforation mit Peritonitis unter dem Einsatz der
intraoperativen Darmspülung und im Rahmen eines festgelegten
Relaparatomie – Programmes ( second look der Anastomose )
anzustreben. Die Relaparatomie wird entweder grundsätzlich zur
Kontrolle der Anastomose durchgeführt oder wenn geringste Anzeichen
für die Entwicklung einer Anastomoseninsuffizienz bestehen.
4) Die Diskontinuitätsresektion nach Hartmann in der kotigen oder eitrigen
Peritonitis erscheint nur noch in den Fällen, in denen eine Anastomos-
sierung im Rahmen der Notfalloperation nicht möglich erscheint
( schlechter Allgemeinzustand, intaroperative Probleme, massive
Darmdilatation, schlechte Darmdurchblutungsverhältnisse ) oder beim
Hochrisikopatienten indiziert.
5) Die elektive Operation von Spätkomplikationen ( z.B. Fisteln ) sowie
die Ausschöpfung der Möglichkeiten der interventionellen Radiologie
beim Leberabszeß ist heute unumstritten.
Dreizeitige Operationsverfahren sind weitestgehend verlassen worden. Sie
gelten heute als obsolet. Fortschritte auf dem Gebiet der Anastomosen-
technik und der Intensivmedizin haben sie überflüssig werden lassen.
Das zweizeitige Vorgehen nach Hartmann stellt eher die Ausnahme dar und
bleibt Patienten vorbehalten, bei denen eine primäre Anastomosierung zu
riskant wäre.
Die Entscheidung, ob eine primäre Anastomosierung möglich ist, hängt
neben der Erfahrung des Operateurs [ 59 ], wesentlich vom Ausmaß der
Peritonitis sowie vom Alter und den Begleiterkrankungen des Patienten ab.
29
Auch eine massive Darmüberblähung z.B. beim Ileus kann ein Grund sein,
sich gegen eine primäre Anastomose zu entscheiden.
Bei mehr als einem Fünftel der nach Hartmann operierten Patienten
unterbleibt der Wiederanschluß der Kolostomie von vornherein [ 122, 30,
3 ]. Interessanterweise ist es in bis zu zwei Dritteln der Fälle der Chirurg,
der den Patienten von einer Kontinuitätswiederherstellung aufgrund des
hohen Operationsrisikos abrät [ 48 ].
Auf der anderen Seite sollte die Verminderung der Lebensqualität und die
höhere Morbidität von Patienten, die mit einem Anus praeter naturalis
versorgt werden, nicht unterschätzt werden [ 122 ]. Die Beeinträchtigung
durch einen Anus praeter naturalis stellt natürlich kein Argument für die
primäre Resektion und Anastomose dar, wenn allein durch das zweizeitige
Vorgehen nach Hartmann eine vitale Gefährdung des Patienten
weitestgehend ausgeschlossen werden kann.
In der Notfallsituation wird das zweizeitige Vorgehen nach Hartmann
häufiger eingesetzt als unter Elektivbedingungen. SCHULTZ et al. [ 117 ]
empfehlen die Operation nach Hartmann, auch bei der perforierten
Sigmadivertikulitis, nur für Ausnahmesituationen.
Diese sind wie folgt definiert :
1) Manifester Ileus mit einer sekundären Darmwandschädigung,
2) diffuse Mehrquadrantenperitonitis mit sekundären Organveränderungen,
3) schlechte Durchblutung des Restkolons,
4) immunsupprimierter Patient nach Organtransplantation.
Es läßt sich feststellen, daß bei der Behandlung der komplizierten
Divertikulitis während der letzten Jahre ein Trend zum frühelektiven
Vorgehen zu verzeichnen ist. Notfalloperationen werden nach Möglichkeit
vermieden. Somit wird auch, wenn möglich auch in der Notfallsituation die
primäre Resektion mit primärer Anastomose angestrebt.
30
Das Vorgehen nach Hartmann bleibt Ausnahmesituationen vorbehalten.
Einzelne Autoren konnten in jüngster Zeit durch dieses Konzept sehr gute
Behandlungsergebnisse der komplizierten Divertikulitis erzielen [ 122, 13,
77, 90 ]. Vor einer elektiven Frühoperation im Sinne der
Divertikulitisprophylaxe nach dem ersten Schub einer akuten
unkomplizierten Divertikulitis wird gewarnt [ 135 ]. Eine Ausweitung der
Indikation würde die Gefahr beibehalten, daß der Anteil der Patienten, der
nach erfolgter Operation ein Fortbestehen der Symptome aufweist,
signifikant zunimmt. Die akute unkomplizierte Divertikulitis ist, sofern es
sich um den ersten Schub handelt und der Patient älter als 50 Jahre ist,
primär eine Domäne der konservativen Behandlung.
31
5. Laparoskopische Chirurgie der Divertikulitis
Seit der ersten laparoskopischen Operation am Kolon im Jahr 1990 durch
JACOBS sind bei kolorektalen laparoskopischen Verfahren während der
letzten Jahre eine Zunahme der Indikationen und eine Erweiterung der
therapeutischen Palette zu beobachten.
Laparoskopische Operationstechnik
Der Patient wird zur laparoskopischen Sigmarsektion in einer modifizierten
Steinschnittlage auf den Rektumtisch in ausgeprägter Trendelenburg –
Position von 30 – 40 Grad gelagert ( Cloyd – Davis Position ).
Zur Vermeidung von Nierenschäden und Druckstellen ist auf eine gute
Polsterung gefährdeter Areale zu achten. Um die Schwerkraft und eine
dadurch gewährleistete verbesserte Exposition bestimmter anatomischer
Regionen ( linke Flexur, kleines Becken usw. ) erreichen zu können, muß
der Operationstisch nach allen Richtungen manövriert werden können.
Nachfolgend werden die Lagerung und die einzelnen Operationsschritte
dargestellt [ 115 ]. Durch entsprechende Schulter- und Flankenstützen muß
eine gute Fixation des Patienten sichergestellt sein, wie in Abbildung 1 zu
sehen.
32
Abbildung 1 : Lagerung des Patienten
33
Abbildung 2 : Positionierung des Operationsteams
Der Operateur steht auf der rechten Seite des Patienten, etwa in
Körpermitte, der kameraführende Assistent möglichst hinter dem Operateur
auf Höhe der rechten Schulter des Patienten.
Der rechte Arm sollte daher dem Körper anliegen, der linke Patientenarm ist
ausgelagert. Der zweite Assistent steht auf der linken Patientenseite, etwa in
Körpermitte, die Operationsschwester/der Operationspfleger befindet sich
am linken Bein des Patienten. Die entsprechenden Instrumente und Geräte
( z.B. Elektrokoagulation, Ultraschalldissektor ) werden nach Belieben um
den Operationstisch so arrangiert, daß sie nicht behindern und bequem
anwendbar sind ( Abbildung 2 ).
34
Abbildung 3 : Trokarplazierung
Das Pneumoperitoneum kann einmal in sogenannter „ halb offener “
Technik angelegt werden oder durch eine Verresnadel durch eine ca. 1 cm
lange Hautinzision oberhalb des Nabels.
Die übrigen Trokare werden sämtlich unter Sicht plaziert. Für eine
Sigmaresektion werden ein 12 mm Trokar im rechten Unterbauch sowie ein
10 mm Trokar im rechten Mittelbauch und im linken Unterbauch plaziert.
Je nach Operationsteam wird ein weiterer 5 mm oder 10 mm Trokar im
linken Mittelbauch plaziert ( Abbildung 3 ).
35
Abbildung 4 : Mobilisation der linken Flexur
Für die Präparation werden auschließlich Scheren und atraumatische
Klemmen, bipolare Elektrokoagulation oder Ultarschalldissektor, Stieltupfer
sowie ggf. ein Endoretrakt zur Elevation des Sigmas verwendet. Um das
Risiko von Darmwandverletzungen zu minimieren, werden zusätzliche
Greifinstrumente ( z.B. Babcock – Klemme ) nur in Ausnahmesituation
eingesetzt. Zu Beginn der Operation wird der Patient in eine Trendelenburg
– Lagerung gebracht, womit das Dünndarmkonvolut in den Oberbauch
verlagert wird. Die laparoskopische Sigmaresektion beginnt mit dem lösen
sekundärer Verwachsungen von Sigma und Colon descendens.
In dieser Schicht kann nach proximal die gesamte linke Flexur mobilisiert
werden ( Abbildung 4 ).
36
Abbildung 5 : Situs nach erfolgter Resektion des Operationspräparats
Dann wird der peritoneale Überzug am Mesosigmoid inzidiert und das
Sigma untertunnelt. Mit dem atraumatischen Endorektat kann anschließend
das Sigma unter leichter Spannung an die Bauchdecke eleviert werden.
Als nächstes wird auf der präsackralen Faszie der rectorectale
Faszienspaltraum eröffnet und die Präparation bis zum Beckenboden
vorangetrieben. Der linke Ureter wird routinemäßig identifiziert, bleibt
jedoch von der Faszia gerota bedeckt. Die Arteria mesenterica inferior wird
ebenso wie die Hämorrhoidalis mediae – Gefäße mit den begleitenden
Nerven geschont ( Abbildung 5 ).
37
Abbildung 6 : Vorbereitung der Anastomose
Nach ausreichender Mobilisation wird die Trokarinzision im linken
Unterbauch auf ca. 5 – 7 cm erweitert und das Sigma vor die Bauchdecke
luxiert. Das Divertikeltragende Segment ( Hochdruckzone ) wird tubulär
reseziert. Danach wird die End – zu – End – Anastomose entweder
präperitoneal per Hand in allschichtig – extramucöser, einreihiger,
fortlaufender Nahttechnik oder intraperitoneal in Double – Stapler –
Technik mit dem Zirkularstapler angefertigt ( Abbildung 6 ).
Anschließend wird das Abdomen gespült, werden Drainagen eingelegt
( Easy – flow Drainagen ) und abschließend die Trokarinzisionen
mehrschichtig verschlossen.
38
Laparoskopische kolorektale Resektionen unterscheiden sich um Teil
grundlegend von anderen laparoskopischen Operationsverfahren
[ 25, 149 ] :
1) Laparoskopische Operationen am Kolon umfassen oft mehr als eine
anatomische Region. Daraus ergibt sich ein höherer instrumenteller und
personeller Aufwand. Durch die Manipulation an verschiedenen
anatomischen Regionen resultiert eine höhere Operationszeit und höhere
Komplikationsrate.
2) Bei den laparoskopischen Eingriffen am Kolorektum handelt es sich um
resezierende Verfahren mit der Notwendigkeit der Bergung des
Resektats. Hierzu ist eine Minilaparatomie mit einer Länge von 5 – 7 cm
erforderlich.
3) Während bei der laparoskopischen Cholecystektomie oder
Appendektomie mit der Entfernung der Gallenblase oder des Appendix
die eigentliche Operation beendet ist, beginnt der technisch
anspruchsvolle Teil einer laparoskopischen Operation am Kolorektum,
nämlich die adäquate Herstellung einer Anastomose, erst nach der
Resektion des betroffenen Darmabschnitts. Anastomoseninsuffizienzen
sind potentiell letale Komplikationen, während der Bruch einer Naht
z.B. bei der endoskopischen Hernienreparation oder der
laparoskopischen Fundoplicatio nicht einmal zwangsläufig zu einem
Rezidiv der Grunderkrankung führen muß.
4) Bei der laparoskopischen Cholecystektomie oder der laparoskopischen
Appendektomie etwa muß lediglich ein isoliertes Gefäß ligiert werden.
Während eines laparoskopischen Eingriffs am Kolon werden zahlreiche
Ligaturen notwendig, was nicht nur eine längere Operationsdauer,
sondern auch höhere Kosten und möglicherweise eine höhere
Komplikationsrate zur Folge hat.
39
5) Im Gegensatz zum Großteil der laparoskopischen Operationen werden
minimal – invasive Eingriffe am Kolorektum auch zur Resektion
maligner Tumoren eingesetzt. Die Langzeitergebnisse nach
laparoskopisch durchgeführten onkologischen Eingriffen am Kolon oder
Rektum sind deshalb von zentraler Bedeutung.
40
6. Material und Methodik
Die Arbeit besteht aus zwei Anteilen, einer retrospektiven Analyse von
Krankenunterlagen der Patienten sowie einer Nachuntersuchung. Es wurden
alle Patienten berücksichtigt, die zwischen 1999 bis Februar 2004
laparoskopisch aufgrund einer Divertikulitis reseziert wurden.
Während die konventionelle Sigmaresektion auch von Assistenzärzten in
der Weiterbildung zum Facharzt durchgeführt werden, wurde die
laparoskopische Sigmaresektion ausschließlich von 2 erfahrenen
Viszeralchirurgen ausgeführt.
Insgesamt sind 69 Patienten laparoskopisch elektiv operiert worden. Die
retrospektive Arbeit bestand aus Aktendurchsicht und beantworten eines
zuvor erarbeiteten Fragenkatalogs. Im Fragenkatalog wurden Geschlecht,
Alter, Gewicht, Schweregrad der Erkrankung nach ASA – Klassifikation,
Body-Mass-Index, OP-Indikation, vorhandene Entzündungszeichen,
bestehende Voroperationen, OP-Zeit, Liegedauer auf der Intensivstation,
Liegedauer insgesamt, Resektionsausmaß am Kolorektum, Resektatlänge,
Begleitoperationen, Konversionsrate, Kostaufbau, Schmerzmittelverbrauch,
Infusionsbedarf, postoperativ einsetzende Darmtätigkeit und Nasokomiale
Infektionen ermittelt ( siehe Anhang ).
Zudem wurde die erste Frühkontrolle 6 Wochen postoperativ ( Sigmoidos-
kopie ) zur Beurteilung der Anastomose mit ausgewertet.
Diese Ergebnisse sind mit den in der Literatur angegebenen Ergebnissen
( konventionelle- und laparoskopische Sigmaresektion ) verglichen worden.
Bezüglich der Spätergebnisse wurden alle 69 Patienten angeschrieben und
zur 2. Nachuntersuchung eingeladen. Von den 69 Patienten stellten sich 45
Patienten zur Nachuntersuchung vor. Die restlichen 24 Patienten waren
einerseits verzogen, andererseits hatten sie sich nicht zurück gemeldet oder
hatten direkt schriftlich abgesagt, und 2 Patienten waren verstorben.
41
In der Nachuntersuchung wurden die Patienten alle nach einem Einlauf zur
Enddarmreinigung rektoskopiert um die Anastomose bezüglich ihrer Weite
zu beurteilen. Zudem wurden die Fragen einer Anastomisitis oder Proctitis
geklärt. Anschließend erfolgte eine klinische Untersuchung des Abdomens
auf Druckschmerzhaftigkeit, Narbenschmerzen, Narbenbrüche und
Narbenqualität.
Desweiteren wurde ein zuvor erarbeiteter Fragenkatalog gemeinsam
ausgefüllt. Im Fragenkatalog wurden die Patienten nach der allgemeinen
Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis, nach postoperativen
Beschwerden wie Narbenschmerzen, Bauchschmerzen, Stuhlinkontinenz,
Harninkontinenz, Stuhlunregelmäßigkeiten, Störungen im Sexualleben,
körperliche Einschränkung postoperativ und erfolgter Revision wegen
Verwachsungen befragt ( siehe Anhang ).
42
7. Ergebnisse
Zwischen 1999 und Februar 2004 unterzogen sich in der chirurgischen
Klinik des St. Anna Hospitals Herne 69 Patienten elektiv einer
laparoskopischen Sigmaresektion. Bei allen Patienten wurde zuvor ein
Karzinom diagnostisch durch einen Kolonkontrasteinlauf und eine
Koloskopie ( ggf. mit Biopsie und Histologie ) ausgeschlossen. Alle
Patienten hatten zuvor ein bis mehrere Divertikulitisschübe durchlaufen. Bei
unmittelbar zuvor durchlaufener Divertikulitis wurde präoperativ zur
Beurteilung des Abklingen des Divertikulisschubes eine Koloskopie
durchgeführt, sowie die Entzündungsparameter wie CRP und
Leukozytenzahlen bestimmt.
Die Operation erfolgte elektiv nach möglichst weitgehendem Abklingen des
Entzündungsschubes. Bei Kontraindikationen ( v.a. Verwachsungsbauch,
Abszedierung, gedeckter Perforation, Fistelung usw. ) wurde eine
konventionelle, offene Darmresektion durchgeführt.
Die Ergebnisse wurden zum besseren erkennen von Minimum, unteres und
oberes Quartil, Median und Maximum im Boxplot ( Box- and-Whiskers
Plot ) dargestellt. Mit einem Boxplot ist es elegant möglich, einen ersten
Gesamteindruck über die Daten und Hinweise über die wichtigsten
Eigenschaften einer Verteilung wie Zentrum, Streuung, Symmetrie, Schiefe
zu vermitteln.
Der Strich im Kasten, der als Box bezeichnet wird, entspricht dem Median.
Die durch den Kasten vorgegebenen Grenzen entsprechen der 25. und 75.
Perzentile. Demnach beinhaltet der Kasten 50% aller Werte. Zwischen dem
Median und der oberen bzw. unteren Kastengrenze liegen genau 25% aller
Werte. Durch die “ Whiskers “ ( deutsch : Katzenhaare ) werden Minimum
und Maximum der Werte und somit auch der Bereich, in dem die Werte
liegen, gezeigt. Zwischen oberen bzw. unterem “ Whisker “ und oberer bzw.
unterer Kastengrenze liegen wiederum genau 25% aller Werte.
43
Es zeigte sich eine Geschlechtsverteilung der Divertikulose zugunsten des
weiblichen Geschlechts von ca. 2 : 1. Von den 69 Patienten waren 47 des
weiblichen und 22 des männlichen Geschlechts. Der jüngste Patient war 37
Jahre und der älteste 83 Jahre. Es zeigte sich bei unserem Patientengut ein
Durchschnittsalter von 62 Jahren.
100 Alter in Jahren 90 83 Jahre 80 72 Jahre 70 62 Jahre 60 55 Jahre 50 40 37 Jahre 30 20 10
Minimum
Median
Maximum
Diagramm 1 : Alterverteilung
44
Das Gewicht der Patienten, welches nicht unwichtig bei der laparoskopischen
Operation ist, variierte zwischen 53 und 108 kg. Das mittlere
Durchschnittsgewicht lag bei 76 kg.
Gewicht in kg 110 108 kg 100 90 82 kg 80 76 kg 70 65 kg 60 50 53 kg 40 30 20 10
Minimum
Median
Maximum
Diagramm 2 : Gewichtsverteilung
Zur Beurteilung des Körpergewichts wurde der Body – Mass – Index zur
Hilfe genommen ( BMI = Körpergewicht kg : Körperlänge ² ( m ² ) ).
Zur Berechnung des BMI mußte zunächst das Körpergewicht und die
Körpergröße ermittelt werden. Hier zeigte sich eine Durchschnittsgröße von
171 cm, wobei die Größe zwischen 148 und 186 cm variierte. In unserem
Patientengut lag der BMI zwischen 19,5 und 38,8 kg/m². Der
Durchschnittswert lag bei 26,0 kg/m². Der Normalbereich liegt zwischen 20
bis 25 kg/m² ( Tabelle 3 ).
45
200 Größe in cm 186 cm 180 175 cm 171 cm 160 164 cm 140 148 cm 120 100 80 60 40 20
Diagramm 3 : Größenverteilung
50 BMI in kg/m² 45
38,8 kg/m² 40 35 30 28 kg/m² 26 kg/m² 25 23 kg/m² 20 19,5 kg/m² 15 10 5
Minimum
Median
Maximum
Maximum
Median
Minimum
Diagramm 4 : BMI
46
Zur Beurteilung der Vorerkrankungen der 69 Patienten benutzten wir die
ASA – Klassifikation. Hier zeigte sich eine Aufteilung in ASA I bis ASA
III. 16 Patienten ( 23,2 % ) wurden als ASA I, 49 Patienten ( 71 % ) als
ASA II und 4 Patienten ( 4,3 % ) als ASA III klassifiziert.
Tabelle 3 : Patientenspezifische Daten
Patienten-
spezif.
Daten
Min. Max. Mittel-
wert
Alter 37 Jahre 83 Jahre 62
Jahre
Gewicht 53 kg 108 kg 76 kg
Größe 148 cm 186 cm 171
cm
BMI 19,5
kg/m²
38,8
kg/m² 26,0
kg/m²
Alle Patienten waren präoperativ beschwerdefrei und hatten eine
Antibiotikatherapie zum Abklingen des Divertikulitisschubes mit
Mezlocillin und Metronidazol erhalten.
Trotzdem zeigte sich bei 26 ( 37,7 % ) der 69 Patienten koloskopisch
Anzeichen einer abklingenden Divertikulitis. Bei einem männlichen
Patienten ( 1,4 % ), der ebenfalls klinisch beschwerdefrei war zeigte sich
neben einer koloskopisch nachweisbaren Divertikulitis auch eine Erhöhung
des CRP – Wertes auf 13,5 mg/dl ( Norm < 1 mg/dl ) und der
Leukozytenzahlen auf 22,2 /nl ( Norm bis 9 /nl ).
47
Bei 5 Patienten ( 7,2 % ) zeigte sich ein CRP – Wert zwischen 1 und 2
mg/dl, bei 2 Patienten ( 2,9 % ) ein Wert zwischen 2 und 3 mg/dl und bei 4
Patienten ( 5,8 % ) ein Wert zwischen 3 und 5 mg/dl.
Der Leukozytenwert war ebenfalls bis auf die eine Ausnahme diskret
erhöht. Bei 4 Patienten ( 5,8 % ) zeigte sich ein Wert zwischen 9 und 10 /nl,
bei 3 Patienten ( 4,3 % ) ein Wert zwischen 10 und 11 /nl und bei 2
Patienten ( 2,9 % ) ein Wert zwischen 11 und 12 / nl.
Bei den 47 ( 68,1 % ) restlichen Patienten zeigte sich ein CRP – Wert unter
1 mg/dl und ein Leukozytenwert unter 9 /nl.
An präoperativer Diagnostik führten wir Untersuchungen wie Ultraschall,
Kolonkontrasteinlauf, Koloskopie und teilweise Computertomographie des
Abdomens durch. Wenn durch Ultraschalluntersuchung sowie
Kolonkontrasteinlauf und Koloskopie sicher eine Abszedierung, Fistelung
oder ein Konglomerattumor ausgeschlossen werden konnte, wurde auf eine
Computertomographie des Abdomens verzichtet.
Während bei allen 69 Patienten eine Ultraschalluntersuchung, ein
Kolonkontrasteinlauf und eine Koloskopie durchgeführt wurde, wurde nur
bei 13 Patienten ( 18,8 % ) eine Computertomographie des Abdomens
durchgeführt ( Diagramm 5 ).
48
69 69 69
13
0
10
20
30
40
50
60
70
Patientenzahl
Patientenzahl 69 69 69 13
Ultraschall KE Koloskopie CT-Abdomen
Diagramm 5 : Präoperative Diagnostik
Bei 25 Patienten ( 36,2 % ) zeigte sich in der Diagnostik eine entzündliche
langstreckige Stenose. Die Stenosen waren jedoch koloskopisch alle zu
überwinden, so daß der gesamte Dickdarm untersucht und ein Karzinom
ausgeschlossen werden konnte.
4 Patienten ( 5,8 % ) zeigten in der präoperativen Diagnostik einen
entzündungsbedingten Pseudotumor. Hier wurde durch Probeentnahmen
und histologischer Untersuchung ein Karzinom ausgeschlossen.
49
14
25
4
26
0
5
10
15
20
25
30
Patientenzahl
Patientenzahl 14 25 4 26
Normalbefund Stenose Pseudotumor Restdivertikulitis
Diagramm 6 : Präoperativer Untersuchungsbefund des Sigma
Die Patienten hatten einen Ausgangs Hb – Wert zwischen 9,3 und 16 mg/dl
( Mittelwert 13,9 mg/dl ).
Direkt postoperativ gemessen auf der Intensivstation hatten sie einen Hb –
Wert zwischen 6,2 und 14,7 mg/dl ( Mittelwert 11,0 mg/dl ).
9 ( 13 % ) der 69 Patienten hatten postoperativ Blutkonserven bekommen.
7 Patienten ( 10,1 % ) haben jeweils 2 Konserven bekommen, 1 Patient
( 1,4 % ) 1 Konserve und ein weiterer Patient 7 Konserven bei einem Hb –
Abfall von 12.1 mg/dl präoperativ auf 6,2 mg/dl postoperativ im Rahmen
einer Nachblutung. Bei diesem Patienten mußte operativ revidiert werden.
Es zeigte sich eine Blutung aus dem Mesocolon.
Bei einem weiteren Patienten, der ebenfalls 2 Konserven postoperativ
bekommen hatte, kam es zur Anastomosenblutung, welcher ebenfalls
revidiert werden mußte. Die übrigen 7 Patienten ( 10,1 % ) hatten den Hb –
Abfall aufgrund des intraoperativen Blutverlustes. Der Entschluß zur
50
Bluttransfusion wurde von dem Allgemeinbefund und dem Alter des
Patienten abhängig gemacht.
Einmal erhielt ein Patient bei einem Hb – Abfall auf 9,4 mg/dl ( Ausgangs
Hb von 13,4 mg/dl )und einem Alter von 83 Jahren 2 Blutkonserven
postoperativ und zum anderen ein anderer Patient bei einem Hb – Abfall auf
8,8 mg/dl ( Ausgangs Hb von 13,6 mg/dl ) und einem Alter von 68 Jahren
keine Bluttransfusion.
In den Jahren 1999 bis 2004 wurden 69 laparoskopische Sigmaresektionen
durchgeführt. Die Operationsdauer hat sich mit zunehmender Erfahrung des
Operationsteams verringert.
Während im Jahr 1999 die mittlere Operationsdauer einer laparoskopischen
Sigmaresektion 206 min betragen hat, so verringerte sich die Zeit im Jahr
2000 auf 171 min und im Jahr 2001 auf 144 min.
Durch einen Wechsel des Operationsteams stieg die mittlere
Operationsdauer im Jahr 2002 wieder auf 254 min an, verringerte sich
jedoch in den darauffolgenden Jahren wieder auf 199 min im Jahr 2003 und
158 min im Jahr 2004 ( Diagramm 7 ).
Die kürzeste OP – Zeit hatte das erste Operationsteam im Jahr 2001 mit 87
min. Die längste Operationsdauer war im Jahr 2002 mit 443 min, wo
aufgrund eines Versagens des Ringstaplers die Anastomose komplett
aufgegangen war und deshalb die Operation konvertiert werden mußte.
51
0
100
200
300
OP-Zeit in Minuten
n = 6 19 24 9 7 4OP - Zeit 206 171 144 254 199 158
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Diagramm 7 : Mittlere Operationsdauer laparoskopische
Sigmaresektionen und häufigkeit der Eingriffe
Anhand des Diagramms 7 sieht man, daß die Lernkurve eines
Operationsteams bzw. eines Operateurs mit zunehmender Anzahl der
Operationen steiler ist, was sich in der Verringerung der Operationsdauer
zeigt.
52
Tabelle 4 : Operationszeiten der Jahre 1999 – 2004
J
a
h
r
n=69 OP-
Zeit(min)
Min.
Max.
Mittelwert
1999 6 188 233 206
2000 19 117 225 171
2001 24 87 263 144
2002 9 158 443 254
2003 7 140 285 199
2004 4 156 160 158
Die mittlere Operationszeit einer laparoskopischen Sigmaresektion in
unserem Patientengut beträgt 177 Minuten.
Bei 17 ( 24,6 % ) der 69 Patienten mußte aufgrund bestehender
Voroperationen im Adomen vor der eigentlichen Operation, der
Sigmaresektion, eine Adhäsiolyse durchgeführt werden. Nur in einem Fall
wurde aufgrund maligner Verwachsungen konvertiert, in den übrigen
Fällen, waren die Adhäsionen beherrschbar.
Bei 4 Patienten ( 5,8 % ) wurden zusätzlich Operationen wie
Leistenhernienreparation, Ovarialzystenentfernung, Blasenübernähung und
Abszeßausräumung durchgeführt.
Eine Konversion der Operation war nur in 2 Fällen ( 2,9 % ) notwendig
geworden. Zum einen waren dies maligne Adhäsionen und zum anderen
technische Probleme, wie dem Versagen des Ringstaplers bei der
Anastomosenherstellung.
53
In 5 Fällen ( 7,2 % ) wurde die Operation in unserem Patientengut wegen
ausgedehnter Divertikulitis auf eine Hemikolektomie li erweitert.
Die Resektatlänge, ausgehend von der Messung des Pathologen im
Histologiebefund nach vorhergehender Fixierung in Formalin beträgt im
Mittelwert 20,2 cm. Das kürzeste Präparat mißt eine Länge von 12 cm und
das längste 34 cm ( Min. – Max. 12 – 34 cm ).
40 Resektatlänge in cm 35 34 cm 30 25 cm 25 20,2 cm 20 15 cm 15 10 12 cm 5
Minimum
Median
Maximum
Diagramm 8 : Resektatlänge
Natürlich spiegelt sich die Resektatlänge in der Anfangsphase
laparoskopischer Sigmaresektionen eines Operateurs in der Operationszeit
wieder, aufgrund des höheren präparativen Aufwandes. Mit zunehmender
Erfahrung spielt sie eine untergeordnete Rolle, wie auch in unserem
Patientenkollektiv zu sehen ( Diagramm 7 ).
54
050
100150200250300
OP - Zeit in
Minuten
OP - Zeit inMinuten
202 174 143 254 199 153
Resektatlängein cm
19 20 21 20 21 16,5
Eingriffe 6 19 24 9 7 4
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Diagramm 9 : Mittlere Resektatlänge in den Jahren 1999 – 2004 und
die entsprechende mittlere OP – Zeit.
55
7.1 Komplikationen
Major Komplikationen ergaben sich in der Startphase der laparoskopischen
Sigmaresektionen im St. Anna - Hospital( 1. und 2. Jahr ), also 1999 und
2000 und traten danach nicht mehr auf, womit hier wieder die Wichtigkeit
der Lernkurve zum Ausdruck kommt.
An intraoperativen Komplikationen traten zwei auf ( 2,9 % ), zum einen
eine Blasenwandverletzung bei der Lösung postentzündlicher
Verwachsungen und zum anderen das Versagen des Ringstaplers mit
komplettem Aufgehen der Anastomose, was eine Konversion der Operation
zur Folge hatte.
Postoperativ kam es bei 2 Patienten ( 2,9 % ) zu einer
Anastomoseninsuffizienz. In beiden Fällen kam es jedoch nach
konservativer Therapie mit Spülungen über die intraluminalen Drainagen
zur sekundären Ausheilung. Hier kommt die Wichtigkeit der
Extraperitonealisierung der Anastomose zum Ausdruck, womit eine
Peritonitis und somit eine Revision verhindert wird.
Bei einem Patienten kam es am 6. postoperativen Tag zur Ausbildung eines
intraabdominellen Abszesses mit ebenfalls einer Ureterleckage links, was
eine Revision zur Folge hatte. Dies hatte eine extrem lange Liegezeit von 34
Tagen postoperativ zur Folge.
Desweiteren hatten 3 Patienten ( 4,3 % ) postoperativ einen Wundinfekt im
li Unterbauch ( Darmentnahmestelle ) mit der Folge einer Abszeßspaltung
und sekundären Wundheilung. Auch dies führte zu einer Verlängerung der
Liegezeit von 5 – 7 Tagen.
Bei einem weiteren Patienten kam es postoperativ zur massiven Blutung aus
dem Mesokolon, was eine Revision zur Folge hatte. Ein weiterer Patient
hatte eine Anastomosenblutung, welche jedoch konservativ therapiert wurde
und spontan zur Remision kam.
Ein anderer Patient wurde 5 Tage auf der Intensivstation aufgrund eines
PRIND bis zum sicheren Ausschluß eines Apoplex therapiert.
56
An nasokomialen Infektionen wurde der Harnwegsinfekt bei 7 Patienten
( 10,1 % ) beobachtet, was höchstwahrscheinlich die Folge prä- oder
intraoperativen Dauerkatheteranlage sein dürfte. Inwieweit ein Harn-
wegsinfekt präoperativ schon bestanden haben könnte, was ja nicht selten
vor allem bei älteren weiblichen Patienten angetroffen wird, bleibt hier
offen. Es erfolgte eine orale Antibiotikatherapie, wodurch der Infekt sich
bereits nach 3 – 4 Tagen zurückgebildet hat.
57
Tabelle 5 : Komplikationen
Komplikation n=18 Therapie
Blasenverletzung
intraoperativ
1 Blasenübernähung
Anastomoseninsuffi-
zienz intraoperat. bei
Versagen des
Ringstaplers
1 Konversion mit
Nachresektion und
Handnaht
Anastomoseninsuffizi
enz postoperat.
2 Konservativ mit
lokalen Spülungen
Intraabdomineller
Abszeß mit
Ureterleckage
1 Revision mit
Abszeßausräumung,
Harnleiterschienung
und – naht.
Wundinfekt
postoperativ
3 Abszeßausräumung
und sekundäre
Wundheilung
Blutung aus dem
Mesokolon
postoperativ
1 Revision mit
Blutstillung
Anastomosenblutung
postoperativ
1 Konservative
Therapie mit
Spontanremision
PRIND 1 Konservative
Therapie
Harnwegsinfekt 7 Orale
Antibiotikatherapie
58
Die durchschnittliche Liegezeit auf der Intensivstation lag bei unserem
Patientengut bei 1,5 Tagen. Ein Patien lag insgesamt 12 Tage auf der
Intensivstation bei einer postoperativen Blutung aus dem Mesokolon, was
eine Revision der Operation zur Folge hatte mit Gabe von insgesamt 7
Blutkonserven.
Liegezeit auf der Intensivstation in Tagen 12 12 Tage 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2,4 Tage 2 1,5 Tage 1 1 Tag 0 Tage ( Verlegung am OP Tag )
Maximum
Median
Minimum
Diagramm 10 : Liegezeit auf der Intensivststion
59
Die durchschnittliche stationäre Liegezeit insgesamt lag bei 14,2 Tagen.
Hier waren wieder drei Patienten mit einer extrem langen Liegezeit
auffällig. Einmal der Patient mit der Blutung aus dem Mesocolon mit der
Folge einer Revision mit insgesamt 32 Tagen. Zum anderen ein Patient mit
insgesamt 42 Tagen, wobei man hier die Liegezeit von 27 Tagen
präoperativ bis zur Diagnosestellung nach der Diagnostikphase und
Abklingen des Divertikulitisschubes berücksichtigen muß. Bei dem dritten
Patienten kam es postoperativ zur Ausbildung eines intraabdominellen
Abszesses und dem Nachweis der Ureterleckage links, was ebenfalls eine
Revision zur Folge hatte. Hier lag die Liegezeit bei insgesamt 34 Tagen.
Liegezeit insgesam in Tagen 45 42 Tage 40 35 30 25 20 16 Tage 15 14,2 Tage 10 10 Tage 5 8 Tage
Minimum
Median
Maximum
Diagramm 11 : Liegezeit insgesamt in Tagen
Die durchschnittliche Liegezeit postoperativ lag bei 11,5 Tagen. Die
kürzeste Liegezeit liegt bei 6 Tagen und die längste bei 34 Tagen. Hier
fallen wieder die Patienten mit postoperativen Komplikationen wie Blutung
aus dem Mesokolon und der Ausbildung des intraabdominellen Abszeßes
mit Ureterleckage links mit 32 und 34 Tagen sehr stark auf.
60
40 Liegezeit postoperativ in Tagen 35 34 Tage 30 25 20 15 13 Tage 11,5 Tage 10 8 Tage 5 6 Tage
Maximum
Median
Minimum
Diagramm 12 : Liegezeit postoperativ in Tagen
Der postoperative Schmerz wurde durch den Analgetikabedarf ermittelt. Bei
allen Patienten wurde zur Analgesierung ein Würzburger Schmerztropf
angeordnet. Dieser setzt sich zusammen aus 500 ml Nacl + 4 Ampullen
Tramadol + 2 Ampullen Novaminsulfon ( 2500 mg ) + 1 Ampulle MCP.
Der Schmerztropf wird mit Infusomat oder Tropfenzähler in einer
Dosierung von 60 – 80ml/h gegeben. Der Analgetikabedarf war im
durchschnitt 3,3 Tage erforderlich.
Am ersten postoperativen Tag erhielten alle Patienten eine Schmerzinfusion,
ab dem 2. Tag je nach Bedarf und Schmerzangabe des Patienten. Der
längste Analgetikabedarf erstreckte sich bei einem Patienten über 7 Tage.
Allerdings muß hier erwähnt werden, daß in diesem Fall eine Revision der
Operation wegen Nachblutung aus dem Mesokolon erforderlich war.
61
Schmerzmittelverbrauch der Patienten in Tagen 8 7 Tage 7 6 5 4,5 Tage 4 3,3 Tage 3 2 2 Tage 1 1 Tag
Minimum
Median
Maximum
Diagramm 13 : Schmerzmittelverbrauch
Der Infusionsbedarf wurde in zwei Kategorien eingeteilt. Zum einen der
Bedarf an kristalinen Infusionslösungen und Nacl 0,9% und zum anderen
hochkalorische Infusionslösungen wie z.B. Aminomix und hochprozentige
Glucoselösungen wie z.B. Glucose 20 %.
Der Bedarf an hochkalorischen Infusionslösungen erstreckte sich im
Durchschnitt über 4,6 Tage und der Bedarf an kristalinen Infusionslösungen
über 5,5 Tage.
Die Mobilisierung der Patienten erfolgte bereits am ersten postoperativen
Tag. Am ersten Tag wurden die Patienten am Bett aufgesetzt und bis zum
Waschbecken mobilisiert. Am zweiten und dritten Tag konnten sich die
Patienten, wenn möglich im Zimmer frei bewegen und selbstständig zum
Waschbecken bzw. WC gehen. Am 4. bis 5. postoperativen Tag mußten die
Patienten in Begleitung des Physiotherapeuten erste kurze Spaziergänge auf
dem Stationsflur bewältigen.
Die Zeit bis zum selbstständigen Fortbewegen ohne Begleitung, sei es im
Patientenzimmer oder Stationsflur war im Mittel nach 4,6 Tagen erreicht.
Die relativ jungen Patienten konnten sich bereits am ersten postoperativen
62
Tag selbstständig ohne Begleitung zum Waschbecken bewegen. Bei den
älteren Patienten, und den zwei Patienten nach Konversion war dies
teilweise erst nach 6 Tagen möglich.
Die Patienten führten im Mittel nach 4,8 Tagen ab. Die ersten Stuhlgänge
wurden am 2. postoperativen Tag registriert. Ein Patient führte erst am 9.
postoperativen Tag nach wiederholten Einläufen ab, wodurch sich auch der
Kostaufbau verzögerte und die Hospitalisierungszeit verlängerte.
10 1. Stuhlgang post OP in Tagen 9 Tage 9 8 7 6,5 Tage 6 4,8 Tage 5 4 3 3 Tage
2 2 Tage 1
Minimum
Median
Maximum
Diagramm 14 : 1. Stuhlgang post OP
63
In unserem Patientengut wurde mit dem trinken im Mittel nach 2,4 Tagen
angefangen. Flüssige Kost erhielten die Patienten nach 4,4 Tagen und feste
Nahrung im Mittel nach 4,7 Tagen.
11 Kostaufbau mit flüssiger Nahrung in Tagen post OP 10 10 Tage
9 8 7 6 5,5 Tage 5 4,4 Tage 4 3 3 Tage 2 2 Tage 1
Minimum
Median
Maximum
Diagramm 15 : Kostaufbau mit flüssiger Nahrung
64
Kostaufbau mit fester Nahrung in Tagen post OP 16 16 Tage 15 14 13 12 11 10 9
8 7 Tage 7 6 5 4,7 Tage 4,3 Tage 4 4 Tage
3 2 1
Minimum
Median
Maximum
Diagramm 16 : Kostaufbau mit fester Nahrung
65
7.2 Erste Nachuntersuchung ( Frühergebnisse )
Alle 69 Patienten wurden ca. 6 Wochen nach der Entlassung zur
Nachuntersuchung wieder einbestellt. Sie wurden nach ambulanter
Vorbereitung koloskopiert, um die Anastomose zu beurteilen.
Zudem wurde das Abdomen auf Narbenbrüche untersucht. Bei zwei
Patienten ( 2,9 % ) wurde eine Stenose der Anastomose festgestellt, die in
gleicher Sitzung mit einem Balondilatator bougiert wurde.
3 Patienten ( 4,3 % ) hatten eine Anastomisitis ohne klinische Beschwerden.
Sie erhielten Salofalk und Betnesol Einläufe und wurden 6 Wochen später
rektoskopiert. Es zeigte sich eine vollständige Rückbildung der
Anastomositis.
Narbenbrüche konnte bei keinem der Patienten nachgewiesen werden.
66
7.3 Zweite Nachuntersuchung ( Spätergebnisse )
45 Patienten stellten sich in einem Nachuntersuchungsintervall zwischen 4
und 69 Monaten zur 2. Nachuntersuchung vor ( Durchschnittlich 26 Monate
post OP ).
118
20
6
0
5
10
15
20
Patientenzahl
10Mon.
20Mon.
30Mon.
60Mon.
Monate nach OP
Diagramm 17 : Nachuntersuchungsintervall nach OP
Bei allen Patienten erfolgte nach kurzer Vorbereitung mit einem Einlauf
eine Rectoskopie zur Beurteilung der Anastomose. Daneben erfolgte eine
klinische Untersuchung des Abdomens und die Bearbeitung eines
Fragenkatalogs.
67
Tabelle 6 : Ergebnisse der 2. Nachuntersuchung nach laparoskopischer
Sigmaresektion bei Divertikulitis.
Befund
Nachuntersuchung
Anzahl %
Anastomosenstenose 14 31
Anastomositis 2 4,5
Proctitis 2 4,5
Stuhlunregelmäßigkeiten
- Obstipation
- Diarrhoe
9 20
2 4,5
Stuhlinkontinenz ( 1 ) ( 2,2 )
Harninkontinenz ( 1 ) ( 2,2 )
Narbenbruch 4 9
Narbenschmerzen 1 2,2
Bauchschmerzen 5 11,1
Postoperative Adhäsionen 6 13,3
Störungen im Sexualleben
- Ejaculatio präcox
- Retrograde Ejaculation
- Impotenz
0
0
0
Blähungen 20 44,4
OP – Zufriedenheit 45 100
68
Als Maßstab ob eine Anastomosenstenose vorliegt oder nicht, wurde die
Passierbarkeit der Anastomose mit dem starren Rectoskop ( Duchmesser 22
mm ) definiert. Hier muß erwähnt werden, daß bei unserem Patientengut ein
Ringstabler mit dem Durchmesser von 28mm benutzt wurde. 14 ( 31,1 % )
der 45 Patienten hatten eine Stenose der Anastomose. Jedoch nur 9
Patienten ( 20 % ) berichteten auch über Obstipationsneigung und der
Notwendigkeit leichte Laxantien wie Lactulose ein bis zweimal täglich
einnehmen zu müssen. Zwei der Patienten ( 4,4 % ) berichteten trotz zwei
Jahre zurückliegender Operation über Diarrhoe. Bei den übrigen 43
Patienten ( 95,6 % ) hatte sich die Diarrhoe in einem Zeitraum von 2 bis 4
Monaten vollständig zurückgebildet.
Bei zwei der Patienten ( 4,4 % ) wurde eine Anastomisitis und bei zwei
weiteren eine Proctitis festgestellt. Alle vier Patienten waren jedoch klinisch
asymptomatisch. Empfohlen wurden daraufhin tägliche Einläufe mit
Betnesol und Salofalk im Wechsel und anschließend eine Kontroll
Rectoskopie in 6 Wochen.
Narbenbrüche hatten vier Patienten ( 8,9 % ). Die Brüche waren einmal im
li Unterbauch im Bereich der Minilaparatomie und dreimal an den
Trokareinstichstellen im rechten Unterbauch lokalisiert. Da die Drainagen
über die Trokareinstichstelle im rechten Unterbauch ausgeleitet werden,
können diese Stellen nicht wie die übrigen Schichtweise verschlossen
werden. Dies zeigt wiederum, wie wichtig es ist, die Trokareinstichstellen
Schichtweise zu verschließen.
Über Narbenschmerzen bzw. Dysästhesien in den Narbenbereichen,
verstärkt im linken Unterbauch berichtete ein Patient. Regelmäßige
Bauchschmerzen beklagten insgesamt fünf Patienten ( 11,1 % ), wobei die
Schmerzen unabhängig von der Nahrungsaufnahmen bzw. unabhängig von
jeglicher körperlicher Belastung auftraten.
Postoperative Verwachsungen hatten insgesamt sechs Patienten ( 13,3 % )
zu beklagen. Dies wurde in zwei Fällen im Rahmen einer Folgeoperation
wie Adnektomie und Cholecystektomie festgestellt. In vier Fällen wurde die
69
Verdachtsdiagnose nach einer Darmpassage nach Selling gestellt, nach dem
die Patienten über regelmäßig auftretende Bauchschmerzen geklagt hatten.
Eine Patientin beklagte eine Stuhl- und Harninkontinenz mit der
Notwendigkeit des ständigen Tragens von Damenbinden bzw. Vorlagen. Sie
berichtete allerdings auch, daß sie präoperativ schon leichte Stuhl- und
Harninkontinenz hatte, so daß dies nicht unbedingt auf die Operation
zurückzuführen ist.
Störungen im Sexualleben vor allem bei Männern wie Ejaculatio präcox,
retrograde Ejaculation oder Impotenz, hatte keiner der Patienten zu
beklagen.
Auffällig war, daß 20 Patienten ( 44,4 % ) postoperativ über verstärkt
aufgetretene Blähungen geklagt haben, die sie vor der Operation in dieser
Form nicht gekannt haben.
Insgesamt waren 45 Patienten subjektiv mit dem Operationsergebnis sehr
zufrieden. Dies führten sie auf die geringen postoperativen Schmerzen, der
schnellen Mobilisierung und der kurzen Hospitalisationdauer zurück.
70
8. Diskussion
Die Therapie der Divertikulitis hat in den letzten 20 Jahren einen
chirurgischen Strategiewandel vollzogen, der ein vom Krankheitsstadium
abhängiges Therapiekonzept berücksichtigt [ 112 ]. Im Zusammenhang mit
dieser Entwicklung stehen derzeit die Erfahrungen der laparoskopischen
Kolonchirurgie [ 105, 28, 57, 145, 22 ].
Die bereits in der Einleitung gestellte erste Frage, ob laparoskopische
Eingriffe am Kolorektum gleich gut sind, kann schon heute, zumindest was
die Behandlung benigner Erkrankungen anlagt, mit ja beantwortet werden.
Zum Beweis dieser Hypothese liegt eine Flut von Arbeiten vor. Zur
Beurteilung dieser Frage in Zusammenhang mit malignen Erkrankungen
sind sowohl Langzeitergebnisse prospektiver Studien als auch die
Durchführung prospektiv randomisierter Studien erforderlich [ 93 ].
Laparoskopische kolorektale Operationsverfahren sind im chirurgischen
Alltag nach wie vor selten und betragen in Deutschland nur etwa 1 %
[ 70 ].
Auf die Gesamtheit bezogen ist ihr Charakter noch als experimentell
anzusehen. So behandelte Patienten sollten in prospektive Studien
eingebracht werden. Dies gilt noch in weit höherem Maße für Patienten mit
malignen Grunderkrankungen [ 70, 67 ].
Bei der Bedeutung von Studien muß das Problem “ Lernkurve “
zunehmende Berücksichtigung finden. Das Erlernen jeder manuellen
Fertigkeit ist ein Prozeß, der von zahlreichen Determinanten bestimmt wird.
Mann kann es auf einen einfachen Nenner bringen : Übung macht den
Meister. Übung ist hierbei eine Funktion der Wiederholungen pro
Zeiteinheit und der Übungsbedingungen. Die individuelle Geschicklichkeit
( “ praktische Intelligenz “, “ Begabung “ ) spielt eine ebenso große Rolle
wie die jeweilige Motivation und die Komplexität der zu erfüllenden
Aufgabe.
71
Laparoskopische Manipulationen erfordern ein erhöhtes Maß an
Koordination und Feinmotorik. Zudem ist das tatsächliche und optische
Arbeitsfeld dissoziiert, und der Tastsinn wird weitgehend eingebüßt. Die
Gesamtheit dieser Faktoren wird heute unter dem Begriff der << Lernkurve
>> subsummiert. Diese Lernkurve erfährt in der Literatur zur
laparoskopischen Chirurgie besondere Aufmerksamkeit. Damit wird
gewissermaßen suggeriert, daß konventionelle, nicht laparoskopische
Operationsverfahren das Phänomen der Lernkurve nicht kennen, was
abwegig ist.
Andrerseits hat die Betonung der Lernkurve innerhalb der laparoskopischen
Operationsverfahren zu einer systematischen Untersuchung ihrer
Auswirkungen geführt. So kann heute anhand zahlreicher Arbeiten ihr
Einfluß auf die intra – und postoperative Komplikationsrate als erwiesen
angesehen werden. Die Morbidität nach laparoskopischen Operationen
korreliert bis zu einem gewissen Grad mit der Anzahl der durch ein Team
oder einem Chirurgen durchgeführten Operationen. Die Lernkurve verläuft
um so stärker, je weniger komplex ein laparoskopisches Operations-
verfahren ist. Jenseit eines gewissen Erfahrungsbereichs sind keine oder nur
noch minimale Steigerungen der Therapiequalität möglich [ 110, 10, 143 ].
Am Beginn der Lernkurve ist diese in erster Linie eine Funktion der
Operationsdauer [ 1 ]; die Konversionsraten liegen mit bis zu 25 %
vergleichsweise hoch. Ist in diesen Studien die allgemeine
Komplikationsrate niedrig, so kann von einem adäquat vorsichtigen und
verantwortungsbewußten Umgang mit der Methode ausgegangen werden
[ 143 ]. Nimmt trotz fortschreitender Komplexität der Eingriffe die
Operationsdauer ( und die Komplikationsrate ) ab, so reflektiert dies eine
fortgeschrittene Lernkurve, und der zunehmend erfahrene Chirurg kann nun
sinnvoll das Spektrum der Eingriffe erweitern, ohne gleichzeitig die
Operationsdauer zu verlängern oder die Komplikationsrate zu erhöhen
[ 1 ].
72
Über die Zeit kann mit einer schrittweisen Abnahme von
Hospitalisierungszeit, Morbidität, Konversions – und Komplikationsraten
gerechnet werden [ 20 ].
In unserem Patientenkollektiv traten wie schon erwähnt die Major
Komplikationen nur in der Startphase auf, später traten keine Major
Komplikationen mehr auf.
LORACH et al. [ 79 ] konnten in der Ergebnissanalyse eines << früher >>
und eines << später >> operierten Patientenkollektivs einen Rückgang der
Konversionsrate von 7,3 auf 1,4 % und der globalen Komplikationsrate von
14 auf 3 % zeigen. Intraoperative Komplikationen ( z.B. Blutung, iatrogene
Darmverletzung ) und postoperative Komplikatioenen ( z.B. Port – site
Hernie, Nachblutung )ließen sich durch zunehmende Erfahrung signifikant
vermindern.
Chirurgische Erfahrung und adäquate Patientenselektion sind die wohl
wichtigsten Schlüsselfaktoren zur Vermeidung intraoperativer Kompli-
kationen. AGACHAN et al. [ 2 ] fanden in ihrem chronologisch eingeteilten
Patientengut ebenfalls verschiedene Abstufungen der Komplikationsrate
( 29 versus 11 versus 7 % ). Sie halten anhand ihrer Ergebnisse zum
Erklimmen des Lernkurvenscheitels eine Fallzahl von 50 Patienten für
erforderlich. In einer Analyse der Multizenterstudie zur laparoskopischen
kolorektalen Chirurgie [ 70 ] wurden 1658 während eines 42 monatigen
Zeitraums behandelte Patienten in zwei Gruppen eingeteilt.
Gruppe A beinhaltete Institutionen, die Erfahrungen mit mehr als 100 Fällen
aufwiesen, Gruppe B solche mit weniger als 100 Fällen.
Beide Gruppen waren hinsichtlich Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht
vergleichbar. In Gruppe A waren Operationen am Rektum und onkologische
Eingriffe wesentlich häufiger. Sieht man von urogenitalen Komplikationen
ab, so waren in beiden Gruppen die postoperativen Komplikationsraten trotz
des insgesamt höheren operativen Schwierigkeitsgrads in Gruppe A nicht
verschieden.
73
Dagegen unterscheiden sich die Konversionsraten ( 4,3 versus 6,9 % ) als
auch die Operationszeiten signifikant. Die Operationszeit für kurative
Rektumresektionen differierte im Median um 50 min ( 180 versus
230 min ), für Sigmaresektionen ( Karzinom, Divertikulitis ) jeweils um
etwa 40 min ( 140 versus 180 min ).
Bei der abdominoperinealen Rektumresektion fand sich kein Unterschied
zwischen den beiden Gruppen. Die Ergebnisse zeigen unter anderem, daß
niedrige Morbiditäts- und Mortalitätsraten erst mit überdurchschnittlicher
operativer Erfahrung eines Teams, daß heißt erst nach einer gewissen
Fallzahl operierter Patienten erreicht werden.
Die Lernkurve ist im Vergleich zu anderen laparoskopischen Operationen
erheblich flacher. Mit zunehmender Erfahrung werden komplexere
Operationen ohne Steigerungen der Morbidität oder Mortalität und mit
abnehmender Konversionsrate und Operationsdauer möglich [69, 41 ].
SLIM et al. [ 124 ] fanden in ihrem Patientengut bei 16 Patienten, die nach
versuchter laparoskopischer Operation am Kolorektum offen operiert
worden waren, signifikant schlechtere Ergebnisse hinsichtlich Morbidität
( 50 versus 21 % ), Anastomoseninsuffizienzrate ( 25 versus 8 % ),
Operationsdauer, postoperativer Darmatonie und Krankenhausaufenthalts-
dauer. Einschränkend ist zu dieser Analyse zu sagen, daß sich das
Operationsteam mutmaßlich am Beginn der Lernkurve befand und ein Teil
der Komplikationen durch mangelnde Erfahrung bedingt sein könnte.
Dennoch unterstreichen die Autoren zwei Faktoren, die abgesehen von der
operativen Erfahrung, uneingeschränkte Gültigkeit haben :
1) Eine sorgfältige Selektion der Patienten kann nicht genug betont
werden.
2) Der Entschluß der Konversion sollte schnell gefaßt werden.
74
SCHWANDNER et al. [ 116 ] konnten diese Erfahrungen in ihrem
prospektiv analysierten Patientengut nicht nachvollziehen, da sie bei den
Patienten nach Konversion keine Zunahme der Morbidität feststellen.
Bei insgesamt 300 Patienten betrug die Konversionsrate 7,3 %. In der
univariaten Analyse waren folgende Faktoren mit einem erhöhten Risiko für
eine Konversion verknüpft, männliches Geschlecht, Alter zwischen 55 und
64 Jahren, ausgeprägte Adipositas und Resektion wegen Divertikulitis.
SCHLACHTA et al. [ 114 ] führten bei 416 laparoskopisch am Kolorektum
operierten Patienten eine Outcome – Analyse durch.
Es wurde versucht, Faktoren mit Einfluß auf die intra- und postoperative
Komplikationsrate sowie auf die Operationsdauer und Konversionsrate zu
identifizieren. Die häufigsten intraoperativen Komplikationen waren
Blutung, Instrumentenprobleme und iatrogene Darmverletzung ( insgesamt
7,7 % ). Das Auftreten einer intraoperativen Komplikation führte in einem
Viertel der Fälle zur Konversion. Präoperative Faktoren mit signifikantem
Einfluß auf die intraoperative Komplikationsrate werden nicht gefunden.
Die globale Konversionsrate in dieser Serie betrug 11 %. Faktoren mit
Einfluß auf die Konversionsrate sind Körpergewicht, Resektion wegen
Malignom und geringe laparoskopisch – operative Erfahrung des Chirurgen.
Die durchschnittliche Operationsdauer beeinflussende Faktoren waren das
Gewicht des Patienten und die Diagnose eines M. Crohn.
Die allgemeine postoperative Komplikationsrate betrug 29 %. Als
prädiktive Faktoren wurden das Patientenalter, das Vorhandensein einer
Fistel und die Durchführung einer perinealen Resektion identifiziert.
SCHEUERLEIN et al. [ 115 ] konnten in einer eigenen Arbeit zeigen, daß
die postoperativen Ergebnisse bei Patienten nach erfolgter Konversion
hinsichtlich Morbidität und Mortalität, Rekonvaleszenz, Bedarf an
Bluttransfusionen und Krankenhausaufenthalsdauer signifikant schlechter
waren [ 41 ].
75
In Abhängigkeit von der Größe des jeweiligen Eingriffs wurde für alle
minimalinvasiven Operationsverfahren eine insgesamt geringe
postoperative Morbidität beschrieben. Die notwendige
Krankenhausaufenthaltsdauer der Patienten ist kürzer, ihre postoperativen
Schmerzen sind aufgrund des sehr viel kleineren Zugangstraumas geringer,
die postoperative pulmonal – funktionelle Beeinträchtigung ist weniger
stark ausgeprägt, Folgeerkrankungen ( Narbenbrüche, Adhäsions-
beschwerden, Ahäsionsileus ) treten seltener auf, die vollständige
Restitution der postoperativen Darmfunktion wird früher erreicht, und
infektiöse Komplikationen finden sich insgesamt seltener, wobei alle
genannten Faktoren nicht nur experimentell, sondern auch klinisch belegt
sind [ 93, 103, 111, 18 ].
Ein weiterer wichtiger Komplex ist die postoperative systemisch–
metabolische und – immunologische Funktion.
HARMON et al. [ 53 ] fanden nach laparoskopischer Kolektomie geringere
Konzentrationen für Interleukin ( IL – 6 ) im Vergleich zu offen operierten
Patienten. Sie postulierten aufgrund ihrer Ergebnisse ein geringeres Trauma
und eine weniger ausgeprägte Immun – Suppression, da IL – 6 als Stimulus
vieler körpereigener Abwehrzellen und der Synthese von Akute – Phase –
Proteinen mit dem geringeren << chirurgischen Streß >> korrelierte.
Allerdings konnten FUKUSHIMA et al. [ 38 ] diese Ergebnisse nicht
nachvollziehen. Sie fanden in ihrem Patientengut bei den laparoskopisch
operierten Patienten höhere IL – 6 – Konzentrationen, was sie auf die
längere Operationsdauer zurückführten.
Die immunologischen Veränderungen nach laparoskopischen Eingriffen
rückten während der Jahre zunehmend in den Vordergrund des
experimentellen und klinischen Interesses, nicht zuletzt deswegen, weil man
sich von der geringeren Kompromittierung des Immunsystems klinische
Implikationen mit onkologischer Relevanz versprach. So wurde spekuliert,
daß aus der geringeren Beeinträchtigung der postoperativen
immunologischen Verteidigungslinie eine Abnahme infektiöser
Komplikationen und sogar niedrige Lokalrezidiv – und Fern-
metastasierungsraten resultieren könnten [ 123 ].
76
Insgesamt scheint offensichtlich zu sein, daß sich die Antwort auf ein
großes Zugangstrauma erheblich von derjenigen unterscheidet, die auf ein
kleines Trauma folgt. Die systemischen, immunologischen und
metabolischen Konsequenzen eines laparoskopischen Eingriffs werden
untersucht und mit denjenigen des offenen Vorgehens verglichen.
Man verspricht sich daraus ein besseres Verständnis der entsprechenden
Kaskaden mit ihrer Bedeutung für die klinische Situation und hofft, dadurch
den potentiellen Nutzen für die Patienten herausarbeiten zu können [ 134 ].
Der Beweis dieser Hypothesen ( geringere Komplikationsraten, besseres
oder gleich gutes Langzeitüberleben nach laparoskopischem Vorgehen )
kann nur durch prospektiv randomisierte Langzeitstudien erbracht werden.
Bis zum vorliegen der Ergebnisse ist die offene Resektion als der
Goldstandard der operativen Therapie des kolorektalen Karzinoms
anzusehen [ 123, 134, 47 ].
Die Hauptdomäne der elektiven laparoskopischen Sigmaresektion ist die
unkomplizierte chronische Divertikulitis. Die kritische Beurteilung des
klinischen Verlaufs und die Abschätzung des Schweregrads der Entzündung
spielen bei der Indikationsstellung die entscheidende Rolle. Ausgeprägte
intraabdominelle Abszedierungen sowie komplexe Fistelungen und
Adhäsionen gelten bei den meisten Arbeitsgruppen als absolute
Kontraindikationen. Die divertikulitische Phlegmone und die freie
Perforation mit Peritonitis sind ebenfalls keine laparoskopische
Therapieoption.
Bezüglich des Operationszeitpunkts gibt es keine einheitlichen
Empfehlungen. Viele Autoren bevorzugen den auch in der konventionellen
Chirurgie dieser Erkrankung geübten frühelektiven Ansatz. Technische
Neuerungen ( Verfeinerung der Anastomisierungstechnik,
Ultraschalldissektion u.a. ) haben das operative Vorgehen teilweise
vereinfacht. Die Ergebnisse der laparoskopischen Chirurgie bei
Divertikulitis müssen kritisch an denen der konventionellen Chirurgie
gemessen werden. Eine Indikationsausbreitung wegen vermeintlicher
Vorteile des Verfahrens ist unbedingt zu vermeiden.
77
Die bisher international zur laparoskopischen Behandlung der Divertikulitis
durchgeführten Studien zeigen eine Reihe von Vorteilen auf.
Die Krankenhausaufenthaltsdauer ist kürzer ( durchschnittlich um ein
Drittel ), die postoperative Darmatonie kürzer, und das Verfahren führt
allgemein zu einem Absinken der Morbiditätsrate. Die Operationsdauer ist
allerdings teilweise erheblich länger. Es gibt keinerlei Hinweise auf eine
Steigerung der Morbiditäts – oder globalen Komplikationsrate. Der
Stellenwert laparoskopischer Operationsverfahren erscheint daher als
gesichert. Alle bisher durchgeführten Studien weisen darauf hin, daß die
Divertikelkrankheit sicher, effektiver und mit Vorteilen für den Patienten
laparoskopisch therapiert werden kann.
In Kliniken mit großer Erfahrung ist das laparoskopische Verfahren
Stadienabhängig anderen Methoden überlegen. Auch hier kommt einer
sorgfältigen Patientenselektion ein hoher Stellenwert zu. Eine falsche
Indikationsstellung produziert eine erhöhte Komplikationsrate, die
Entscheidungsschwelle zur Konversion sollte in Abhängigkeit von der
Lernkurve tendenziell eher niedrig sein. Insgesamt fällt im amerikanischen
Schrifttum ein sehr viel aggressiverer Therapieansatz, d. h. ohne daß es von
vornherein Schweregradabhängige Einschränkungen bei der
Indikationsstellung gibt, auf [ 115 ].
Bei der Beurteilung aller zur laparoskopischen Therapie der
Sigmadivertikulitis durchgeführten Studien ist zu bedenken, daß es sich um
ein streng selektioniertes Patientengut handelt und daß die behandelnden
Institutionen eine teils starke Subspezialisierung in Richtung
( laparoskopische ) Kolorektalchirurgie aufwiesen.
Prospektiv randomisierte Studien zum Themenkreis der laparoskopischen
Behandlung der Sigmadivertikulitis existieren bisher nicht.
STEVENSON et al. [ 129 ] konnten in einer prospektiven Studie an 100
Patienten eine überzeugende Morbiditätsrate von 21 % bei einer Null –
Letalität unter Beweis stellen. Die Patienten wurden durchschnittlich nach 4
Tagen aus dem Krankenhaus entlassen.
78
BÄRLEHNER et al. [ 12 ] fanden in ihrem Krankengut ( n = 64 ) eine
globale Komplikationsrate von 7,3 % ( Letalität 0 % ). Innerhalb der
Multizenterstudie zur Laparoskopischen Kolorektalen Chirurgie ist die
Sigmaresektion zur Therapie der Divertikulitis der häufigste Eingriff
( 1995 – 1998 : 304 Patienten ). Unkomplizierte Divertikulitisstadien
( Peridivertikulitis, blande rezidivierende oder stenosierende Divertikulitis )
in den niedrigen Hinchey – Stadien wurden naturgemäß sehr viel häufiger
laparoskopisch angegangen als komplizierte ( 82 versus 18 % ).
Die globale Konversionsrate betrug 7,2 % und korreliert damit mit den in
der Literatur angegebenen Werten, wobei sich bei fortgeschrittenen
Entzündungsstadien auch eine höhere Konversionsrate fand ( 5 versus
18 % ). Die Mortalität betrug 1 %. Die Komplikationsrate war ebenfalls
stadienabhängig : 15 versus 29 % bzw. 32 % bei Patienten nach Konversion.
Selbst im Setting einer Multizenterstudie mit inhomogenem Patientengut
und sehr unterschiedlicher Erfahrung der einzelnen Operationsteams lassen
sich akzeptable Ergebnisse erzielen, die im Vergleich zu historischen
konventionellen Kontrollen besser oder ebenbürtig sind.
Fortgeschrittene Entzündungsstadien sind mit höheren Komplikationsraten
vergesellschaftet, und laparoskopische Eingriffe sollten nur durchgeführt
werden, sofern einschlägige operative Erfahrungen bestehen [ 68 ].
Laparoskopische Operationsverfahren zur Behandlung der Divertikulitis
sollten derzeit allgemein nur in niedrigen Entzündungsstadien Anwendung
finden [ 68, 95 ].
Gerade bei der Divertikulitis muß der Operateur besonders mit
entzündlichen Veränderungen, Verwachsungen und verdickten Mesente-
rium rechnen, die die Präparation erheblich erschweren können und den
Umstieg auf das offene Verfahren erzwingen [ 121, 33 ].
79
Sehr erfahrene Operateure und Arbeitsgruppen wenden laparoskopische
Resektionstechniken sowohl in den elektiven als auch in der akuten
Situation an. Ihre Ergebnisse liegen, gemessen an den zur konventionellen
Chirurgie publizierten Daten, weit über dem Durchschnitt [ 12, 34 ].
In unserem Patientengut erfolgte in zwei Fällen die Konversion ( 2,9 % ).
Hierbei wurde einmal aufgrund starker entzündlicher Verwachsungen
konvertiert und zum anderen Mal wegen Anastomoseninsuffizienz
intraoperativ aufgrund des Versagens des Ringstaplers.
Vergleicht man unsere Daten mit denen aus der Literatur, so liegen wir mit
unseren Ergebnissen durchaus im akzeptablen Bereich. Es wurden teilweise
Konversionsraten bis zu 25 % zu Beginn von laparoskopischen kolorektalen
Resektionen beschrieben [ 112 ].
SCHIEDECK et al. [ 112 ] berichten in ihrer Untersuchungsgruppe mit 52
Patienten, die laparoskopisch sigmaresesiert wurden von einer
Konversionsrate von 14 %. Hier waren die Gründe der Konversion
mangelhafte Exposition bei Adipositas, Beatmungsprobleme, ausgedehnte
entzündliche Adhäsionen und Verdacht auf perforierte Divertikulitis.
In Kenntnis der Literatur wird offensichtlich, daß die Konversionsrate im
Rahmen der laparoskopischen Therapie der Divertikulitis gegenüber der
Umstiegsrate bei anderen laparoskopischen Eingriffen erhöht ist
( Tabelle 7 ).
Dies wird in erster Linie mit den entzündlichen Veränderungen begründet
[ 121 ] und liegt nicht an einer erhöhten Rate intraoperativer
Komplikationen [ 78 ].
Selbstverständlich ist die Konversionsrate auch abhängig von der primären
Patientenauswahl. Für laparoskopische Sigmaeingriffe kommen in erster
Linie Patienten mit Peridivertikulitis, rezidivierende Divertikulitisschübe
und postentzündliche Stenosen in Betracht.
Es liegt in der Natur der Sache, daß bei Patienten mit tendentiell leichteren
Krankheitsverläufen auch eine niedrige Komplikationsrate zu erwarten ist.
80
Für diese Patientengruppe berichten SIEWERT et al. [ 32 ] eine Mortalitäts-
rate von 0 % und eine globale Komplikationsrate von 18,5 %.
Die Komplikationsrate insgesamt beträgt bei unserem Kollektiv 26 % .
Innerhalb der Multizenterstudie von KÖCKERLING et al. [ 110 ] fand sich
bei 500 postoperativ analysierten Patienten eine globale Komplikationsrate
von 21 %.
269 Operationen waren wegen benigner, 231 wegen maligner Erkrankungen
durchgeführt worden. Bei 84 % der Operationen wurde eine Anastomose
angelegt. Die Anastomoseninsuffizienzrate hat 5 % betragen.
Die Anastomoseninsuffizienzrate in unserem Patientengut beträgt 2,9 %.
Es wurden Konversions- und Reoperationsraten von 7 % ermittelt. Zum
Vergleich hat die Konversions- und Reoperationsrate in unserem
Patientengut 2,9 % betragen.
Die globale Mortalität betrug 1,8 %. Bei 6 % der Patienten traten
intraoperative Komplikationen auf ( vorwiegend Blutungen und
Darmverletzungen ). Bei uns war die intraoperative Komplikationsrate mit
2,9 % verhältnismäßig gering ausgefallen.
Die häufigsten postoperativen Komplikationen in der Multizenterstudie
umfaßten Harnwegsinfekte ( 4,8 % ), Wundheilungsstörungen ( 3,4 % ),
kardiopulmonale Komplikationen, z.B. Arrythmien oder Atelektasen
( 2,2 % ) und Pneumonien ( 1,6 % ).
Die Beurteilung der Komplikationen ist recht problematisch, da sie sehr
vielfältig sein können, und eine schwerwiegende spezifische Komplikation
wie eine Anastomoseninsuffizienz z.B. nicht mit einem Wundinfekt oder
Harnwegsinfekt gleichgesetzt werden kann.
Laparoskopische Anastomisierungsverfahren Gegenüber offenen
Anastomosierungsverfahren sind nicht mit einer höheren Insuffizienz- oder
Komplikationsrate vergesellschaftet [ 71 ].
81
AGACHAN et al. [ 2 ] berichten über ihre Ergebnisse bei 167 Patienten. Die
globale Konversionsrate betrug in diesem Krankengut 23 %.
Darmverletzungen traten bei 7 %, intraoperative Blutungen bei 6 % der
Patienten auf.
LARACH et al. [ 79 ] geben die allgemeine postoperative Komplikations-
rate mit 30 % an. Komplikationen, die spezifisch zur laparoskopischen
Technik korreliert waren, fanden sich bei 4,6 %, intraoperative Blutungen
bei 4,6 % und Darmverletzungen bei 1 % der Patienten.
Die 30 – Tages – Mortalität in diesem Krankengut betrug 2 %.
LACY et al. [ 75 ] berichten bei 118 Patienten über eine Konversionsrate
von 13 %. Komplikationen traten bei 7 % der Patienten auf, wobei die
Hälfte davon zu den laparoskopischen Operationsverfahren korreliert war.
82
Tabelle 7 : Konversionsraten nach laparoskopischer Therapie der
Divertikulitis ( Literaturvergleich ).
Autor
N
alle
lap.
Ein-
griffe
n
Diverti-
kulitis
Kon-
ersion
in %
Alle.
Lap.
Eing.
Konv-
ersion
in %
Diverti-
kulitis
Phillips
1992 (106)
51 13
(25.4%) 7.8% 15.3%
Falk
1993 (107)
66 19
(28.8%) 41 53
Hoff-
mann
1994 (108)
80 26
(32.5%) 22.5 38
Zucker
1994 (109)
65 19
(15.4%) 3 10
Bruce
1996 (110)
- 25 - 12
Sher
1997 (140)
185 18(9.7%) 23 38.9
St. Anna
Hospital
- 69 - 2
Die Mortalitätsrate von 0 % für die laparoskopische Sigmaresektion, die
Rate an interventionspflichtigen Anastomoseninsuffizienzen von 1,4 %, die
Nachblutungsrate von 17,4 % korrespondieren sehr gut zu den Ergebnissen,
die in der Literatur betreffs der konventionellen Chirurgie der Sigmadiver-
tikulitis berichtet werden [ 122 ].
83
Die Frage, inwieweit der Versuch einer primären Anastomose auch in der
diffusen Peritonitis grundsätzlich gerechtfertigt ist, wäre nur durch klinische
Studien unter prospektiven und standardisierten Bedingungen zu
beantworten. Dieser Ansatz verbietet sich jedoch aufgrund ethischer
Überlegungen.
In der Untersuchung von SIEWERT et al. wurden von 204 Patienten 90 %
primär anastomosiert. 2,9 % der Patienten entwickelten eine
Anastomoseninsuffizienz. Die Letalität betrug bei elektiven Eingriffen
0,6 %, nach Notfalleingriffen 12,2 % und korrelierte ebenfalls zu den
Erkrankungsstadien. Die Gesamtletalität beläuft sich auf 3,4 %.
Die Letalitätsraten nach elektiven Eingriffen liegt dabei deutlich unter den
Letalitätsraten vergleichbarer Untersuchungen, die mit 1,4 bis 12 %
angegeben werden [ 8, 23, 40, 64, 120 ].
In einer Untersuchung von ILLERT [ 59 ] wurden 75 % von 292 operativ
behandelten Patienten primär anastomosiert. Die Gesamtletalität betrug
7,2 %.
BITTNER [ 13 ] beobachtete eine Letalität von 1,1 %. Annähernd 95 % von
insgesamt 365 Patienten waren primär anastomosiert worden.
Die Anastomoseninsuffizienzrate belief sich auf nur 0,8 %, wobei der
Großteil der Anastomosen ( 292/344 ) von Hand gefertigt worden war.
In einer Arbeit von SCHULTZ [ 117 ] wurden von 107 Patienten annähernd
88 % primär anastomisiert. Die Letalität wird mit 6,5 % und die Anasto-
moseninsuffizienz mit 2,8 % angegeben.
SCHULTZ findet bei seinem Patientengut eine beachtlich niedrige
Morbiditätsrate von 16 % im Vergleich zu den anderen Autoren, die eine
Morbidität zwischen 22 und 26 % angeben.
Zu ganz ähnlichen Ergebnissen kommt SCHWENK ( 97 % ). In einer
retrospektiven Analyse der Daten von 142 Patienten, von denen annähernd
98 % primär anastomosiert worden waren, beobachtete er eine Anasto-
moseninsuffizienzrate von 0,7 % und eine Letalität von 1,4 %.
84
Die Letalität, die allgemeine Komplikationsrate und die Rate an
Anastomoseninsuffizienzen liegen nach Notfalleingriffen beträchtlich
höher. Die Letalität nach Notfalloperationen bei perforierter Divertikulitis
wird zwischen 6 und 26 % angegeben [ 122, 40, 120, 117, 173, 94 ].
Die laparoskopische Operationstechnik stellt aufgrund des geringeren
operativen Traumas und der verkürzten Rekonvaleszenz einen deutlichen
Vorteil für die Patienten dar.
Ist jedoch aufgrund entzündlicher Veränderungen oder intraoperativer
Komplikationen der Eingriff laparoskopisch nicht den chirurgischen
Anforderungen gemäß auszuführen, sollte ohne zögern dem offenen
Verfahren der Vorzug gegeben werden.
Die laparoskopische Kolonchirurgie ist keineswegs nur als
Konkurrenzverfahren zur konventionellen Technik zu betrachten, sondern
stellt vernünftig genutzt eine wichtige Bereicherung der chirurgischen
Behandlungsmöglichkeiten dar.
Die Entscheidung einer primären laparoskopischen oder konventionellen
Operation sollte anhand eines Indikationsspektrums fallen, das die Differen-
tialindikationen der Divertikulitis wie in Tabelle 8 definiert.
85
Tabelle 8 : Chirurgische Therapie der Divertikulitis,;
Differentialindikationen
Divertikulitis-
grad
Operations-
verfahren
Operations-
techniken
Rezidivierende
Divertikulitis
laparoskopisch elektiv
Rezidivierende
Blutung (minor)
laparoskopisch elektiv
Sigmastenose laparoskopisch elektiv
Akute Blutung laparoskopisch frühelektiv
Entzündlicher
Tumor
laparoskopisch
/ offen
frühelektiv
Fistel Laparoskopisch
/ offen
frühelektiv
Akute
Perforation
offen Notfall
Peritonitis offen Notfall
Massive
Blutung
( major )
offen Notfall
Ein wesentlicher Vorteil der laparoskopischen Sigmaresektion wird von uns,
als auch von zahlreichen Autoren in der verkürzten Rekonvaleszenz gesehen
[ 145, 78, 72, 81, 83, 137, 140 ] .
86
Der postoperative Ileus wird reduziert, die orale Nahrungsaufnahme ist
früher möglich, die Mobilisation erfolgt rascher, der Schmerzmittelver-
brauch ist geringer. All diese Faktoren machen eine Verkürzung der
Liegezeit möglich.
SHER et al. [ 121 ] zeigten eine Verkürzung der postoperativen Liegezeit
von 9,2 Tagen nach offener Resektion auf 6,3 Tage nach laparoskopischer
Resektion. Darüber hinaus berichten LIBERMAN et al. [ 78 ], daß sich die
Operationszeit und die Komplikationsrate zwischen offener und
laparoskopischer Resektion nicht signifikant unterscheiden, das
postoperative Ernährungsmanagement jedoch signifikant rascher in der
Gruppe der laparoskopisch resezierten Patienten möglich war.
Die eigenen Ergebnisse zeigen eine mittlere Liegezeit von 14,2 Tagen und
eine postoperative mittlere Liegezeit von 11,5 Tagen. Der Vergleich unserer
Liegezeit insgesamt mit anderen Untersuchungsgruppen aus der Literatur
zeigt, daß wir eine insgesamt zu lange Liegezeit haben.
In Tabelle 9 sind die Liegezeiten im Vergleich zu denen aus der Literatur
dargestellt. Zusätzlich zeigt die Tabelle die Liegezeiten nach
konventioneller Sigmaresektion aus der Literatur zum Vergleich.
87
Tabelle 9 : Hospitalisationszeiten zwischen St. Anna Hospital Herne und
der Literatur in Tagen.
Untersucher Hospitalisation
laparosk. ( d )
Hospitalisation
konv. ( d )
Goh 5 5,5
Bruce 4,2 6,8
Liberman 6,3 9,2
Senagore 6 9,9
Pfeifer 7,3 8,4
Khalili 7,7 8,3
Musser 8,5 9,9
St. Anna
Hospital
14,2 -
Wie aus Tabelle 9 zu entnehmen ist, ist die Hospitalisation laparoskopisch
operierter Patienten kürzer als bei konventionell operierten Patienten.
Die kürzere Hospitalisierungzeit laparoskopisch operierter Patienten ist
einmal durch die geringere Traumatisierung bei der Laparoskopie zu
begründen, die auch im Tierversuch belegt wurde [ 131 ], zum anderen
durch das höhere Alter der konventionell operierten Patienten, womit eine
höhere Anfälligkeit für Komplikationen einhergeht und somit eine längere
Hospitalisierungszeit zur Folge hat. Auch ein Einfluß des jeweiligen
Operateurs auf das Auftreten von Komplikationen und damit auf die
Hospitalisierungdauer ist möglich.
Der Kostaufbau war nach durchschnittlich 4,4 Tagen möglich.
88
Die Restitution der postoperativen Darmfunktion wird nach
laparoskopischer Sigmaresektion früher erreicht und somit die Ileusrate
verkürzt. Die orale Nahrungsaufnahme ist dadurch früher möglich.
Vergleichen wir uns in Bezug auf die postoperative Nahrungsaufnahme mit
der konventionellen Kolonchirurgie aus der Literatur, so wird deutlich, daß
nach laparoskopischer Sigmaresektion der Kostaufbau früher begonnen
werden kann, was sich in der Verkürzung der postoperativen Liegezeit
ausdrückt.
SHER et al. [ 121 ] gibt die Nahrungsaufnahme mit flüssiger Kost bereits
am ersten postoperativen Tag an. Vergleichen wir uns mit anderen
laparoskopisch arbeitenden Kliniken aus der Literatur, so zeigt sich, daß wir
im Mittel mit dem Kostaufbau einen Tag später anfangen.
Tabelle 10 : Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme.
Untersucher Lap. operierte
Patient.
Zeitpunkt
Nahrungsaufnahme in
Tagen
Konv.
operierte Pat.
Zeitpunkt
Nahrungsaufnahm
e in Tagen
Senagore 3 4,9
Bruce 3,2 5,7
Goh 3,5 3,5
Schwenk 3,3 5
Khalili 3,9 4,9
Musser 3,8 6
St. Anna
Hospital
4,4 -
89
Mit Ausnahme von Goh zeigt sich bei allen Autoren, daß nach
laparoskopischer Operation der Kostaufbau früher begonnen werden kann.
Da wir keine Kontrollgruppe konventionell operierter Patienten haben,
berufen wir uns auf die Literatur und sehen, daß wir in der
Hospitalisationsdauer verglichen mit laparoskopischen Operationen als auch
mit konventionellen Operationen über deren anderer Untersuchungsgruppen
liegen. Beim Kostaufbau liegen wir einen Tag hinter anderen
Untersuchungsgruppen aus der Literatur, aber liegen deutlich früher im
Kostaufbau verglichen mit konventionellen Sigmaresektionen.
Zusammenfassend lassen sich folgende Schlüsse ziehen: laparoskopische
Eingriffe zur Therapie der Sigmadivertikulitis wurden hauptsächlich elektiv
bei Patienten mit Peridivertikulitis, Stenosen oder rezidivierenden
Divertikulitisschüben durchgeführt.
Die Konvertierungs-, Komplikations- und Mortalitätsraten nach
laparoskopischen Sigmaresektionen bei Divertikulitis entsprechen den in der
Literatur angegebenen Zahlen und sind akzeptabel. Insbesondere beim
laparoskopischen Vorgehen ist die sehr sorgfältige und differenzierte
Indikationsstellung grundlegend.
Da laparoskopische Eingriffe am Kolorektum, zumal bei gleichzeitig
vorliegenden entzündlichen Alterationen, einer operationstechnischen
Herausforderung ersten Ranges gleichkommen, sollen sie nur von
Chirurgen, die über ein hohes Maß an laparoskopischer Operationserfahrung
und eine entsprechend ausgeprägte klinische Urteilskraft verfügen
ausgeführt werden.
In unserer Arbeit haben wir gesehen, daß sich die Operationszeit mit
zunehmender Erfahrung des Operateurs bzw. Operationsteams deutlich
verkürzt und die Major Komplikationen abnehmen.
90
Tabelle 11 : Vergleich der Operationszeiten St. Anna Hospital und Literatur
Quelle OP-Zeit ( min )
konv.-
Sigmaresekt.
OP-Zeit ( min )
lapar.-
Sigmareskt.
Guh 70 90
Senagore 126 174
Musser 150 169
Khalili 163 161
Bruce 115 397
Liberma
nn
182 192
St. Anna
Hospital
- 177
Da uns in dieser Arbeit der Vergleich mit der Operationsdauer
konventioneller Sigmaresektionen fehlt, können wir uns hier auf die
Literatur berufen. Man sieht in Tabelle 5, daß die Operationsdauer
konventioneller Sigmaresektion bis auf eine Ausnahme in der
Untersuchungsgruppe von Khalili durchweg kürzer ist. Dies ist einmal
durch den höheren apparativen Aufwand sowie die Notwendigkeit, die
Präparation und die Resektion mit wesentlich kleineren chirurgischen
Instrumenten durchzuführen, erklärbar.
Auch die postoperativen Schmerzen sind aufgrund des kleineren
Zugangstraumas geringer. Der Schmerzmittelverbrauch erfolgte im Mittel
über 3,3 Tage.
91
Bei Patienten mit ausgeprägten entzündlichen Veränderungen oder intra-
bzw. postoperativen Komplikationen mit Konversion bzw. Revision finden
sich keine erhöhten Komplikationsraten. Folgeerkrankungen ( Anasto-
mosenstenose, Anastomositis, Proctitis, Narbenbrüche,
Adhäsionsbeschwerden usw. ) traten insgesamt bis auf Anastomosen-
stenosen ( 31,1 % ) seltener auf, die vollständige Restitution der postopera-
tiven Darmfunktion wird früher erreicht und infektiöse Komplikationen
finden sich seltener.
Die laparoskopische Operation der Sigmadivertikulitis kann aufgrund
unserer Erfahrungen empfohlen werden. Der einzige Nachteil, der sich auch
in der Literatur findet, ist im Vergleich zur konventionellen Operation, die
längere Operationsdauer, was mit höheren Behandlungskosten verbunden
ist. Daneben spielen auch Materialkosten eine entscheidende Rolle.
Letztendlich ist für jeden Patienten eine individuelle Entscheidung
gefordert, die im Kontext mit der operativen Erfahrung des jeweiligen
Chirurgen, der Erkrankungsschwere und den Begleitumständen zu treffen
ist. Selbstverständlich ist all dies in Einklang mit den Vorstellungen des
einzelnen Erkrankten zu bringen. Es ist nötig durch differenzierte,
diagnostische und differentialtherapeutische Konzepte eine sorgfältige und
wohlüberlegte, auf den einzelnen Patienten zugeschnittene
Indikationsstellung zu gewährleisten.
92
9. Zusammenfassung
In dem Zeitraum von 1999 bis Februar 2004 wurden in der chirurgischen
Klinik des St. Anna – Hospital Herne bei 69 Patienten laparoskopische
Sigmaresektionen vorgenommen.
Ziel der Arbeit war es in einem retrospektiven Teil mit Aktendurchsicht und
Auswertung sowie in einem prospektiven Teil mit Nachuntersuchung der
Patienten, die Vorteile der laparoskopischen Sigmaresektion darzustellen
und den Stellenwert in der kolorektalen Chirurgie zu rechtfertigen.
Da wir keine Kontrollgruppe zum Vergleich hatten, haben wir uns auf
Untersuchungsergebnisse und Vergleiche anderer Untersuchungsgruppen
aus der Literatur bezogen.
Die laparoskopische Sigmaresektion hat eine insgesamt geringere
postoperative Morbidität als das offene Verfahren.
Die postoperativen Schmerzen sind aufgrund des sehr viel kleineren
Zugangstraumas geringer ( Schmerzmittelverbrauch im Durchschnitt
3,3 Tage ), der postoperative Ileus wird reduziert ( Stuhlgang nach
durchschnittlich 4,8 Tagen ), die orale Nahrungsaufnahme ist früher
möglich ( Kostaufbau nach durchschnittlich 4,4 Tagen ) , die Mobilisation
erfolgt rascher und Folgeerkrankungen ( Narbenbrüche, Narbenschmerzen,
Adhäsionsileus, Adhäsionsbeschwerden usw. ) treten seltener auf.
Eine verkürzte Liegezeit ( Hospitalisierungszeit insgesamt durchschnittlich
14,4 Tage, postoperativ 11,5 Tage ) kann zu einer Senkung der gesamten
Behandlungskosten führen
Die anfänglich langen Operationszeiten eines Operationsteams stellen neben
Materialkosten einen entscheidenden Nachteil gegenüber dem
konventionellen Verfahren dar, was mit höheren Operationskosten
verbunden ist.
93
Doch mit zunehmender Erfahrung des Operateurs bzw. Operationsteams
können die Zeiten im Verlauf von einigen Jahren z.B. von 1999 bis 2001 um
30,1 % und von 2002 bis 2004 um 37,8 % verringert werden.
Mit der Verkürzung der Operationszeit ohne Qualitätsverlust resultiert
letztendlich durch Verkürzung der Liegezeit eine Senkung der gesamten
Behandlungskosten.
Laparoskopische Sigmaresektionen bei Divertikulitis sollten zum großen
Teil als elektive Eingriffe bei chirurgischen Divertikulitisformen
( Peridivertikulitis, rezidivierende Divertikulitisschübe, entzündliche
Stenosen ) durchgeführt werden.
Die Komplikations- ( 26% ), Mortalitäts- ( 1% ) und Konversionsraten
( 2,9% ) des laparoskopischen Vorgehens sind in unserem untersuchten
Krankengut mit denen anderer Studien vergleichbar.
Nach sorgfältiger präoperativer Evaluation und unter Beachtung
ausgewählter Indikationskriterien ist der Stellenwert der laparoskopischen
Sigmaresektion bei Divertikulitis mit ausreichender Erfahrung der
Operateure gerechtfertigt und zu empfehlen.
94
10. Anhang
Fragenkatalog – retrospektiver Teil
Name : ..........................., Vorname :......................., Alter : .........................
Geschlecht : w / m
Stationäre Aufnahme : ............., OP-Datum : ............., Entlassung : ............
Liegedauer insgesamt : ..................., Liegedauer post OP : ...........................
Liegedauer auf der Intensivstation : ....................................
Gewicht : ...................., Größe : .........................., BMI : ..............................
ASA-Klassifikation : I II III IV
Indikation zur OP : ja nein
- Akute Divertikulitis :
- Chron. rezidivierende Divertikulitis :
- Stenose :
- Tumor :
Entzündungszeichen : Leukozyten CRP
Wert :
Präoperative Diagnostik : ja nein
- Abdomenübersichtsaufnahme
- Ultraschall
- KE
- CT-Abdomen
Voroeperationen am Abdomen : laparoskopisch offen
- Anzahl
OP-Zeit ( Schitt-Nahtzeit ) : ................................... Minuten
Verbrauch an Erythrozyten Konzentraten : ...........................
95
OP – Resektionsausmaß :
- Sigmaresektion
- Hemicolektomie li
- Begleit-OP`s
Intaroperativer Umstieg : ja nein
Kostaufbau : trinken flüssige Kost feste Kost
- post OP Tag :
Schmerzmittelverbrauch : ......................post OP Tag
Einzetzen der Darmtätigkeit mit 1. Stuhlgang : ............post OP Tag
Mobilisierung : ....................post OP Tag
Komplikationen
- intaroperativ :
- postoperativ :
1. Nachuntersuchung 6 Wochen post OP : ja nein
- Sigmoidoskopie .
- Anastomosenstenose :
- Narbenbruch :
- Schmerzen :
- Obstipation :
- Sonstige Beschwerden :
96
Fragenkatalog und Untersuchungsbefund 2. Nachuntersuchung
Name : ..............................., Vorname : ............................., geb.:.................... Nachuntersuchungsintervall : ................................. Monate post OP Rektoskopie – Befund : ja nein - Anastomosenstenose : - Anastomositis : - Proctitis : Stuhlunregelmäßigkeiten : ja nein - Obstipation : - Diarrhoe : - Blut im stuhl : - Blähungen : Stuhlinkontinenz : Harninkontinenz : Narbenbruch : Narbenschmerzen : Bauchschmerzen : Körperliche Einschränkung : Postoperative Verwachsungen : Störungen im Sexualleben : - Ejaculatio präcox : - Retrograde Ejaculation : - Impotenz : Zufriedenheit OP und Verlauf :
97
11. LITERATURVERZEICHNIS
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Mein Dank gilt insbesondere Herrn Priv. Doz. Dr. med. J. Kozianka, dem Leiter der chirurgischen Abteilung im St. Anna-Hospital Herne, für die ausgesprochen gute Betreuung und Zusammenarbeit. Seine Unterstützung trug entscheidend zum Gelingen meiner Arbeit bei. Dafür werde ich ihm lebenslang danken und verbunden sein.
Den Chefarztsekretärinnen Frau Susanne Peters und Frau Martina Stolle
möchte ich für die ausgezeichnete freundliche Mitarbeit bei der Beschaffung
der Patientenakten und einbestellen der Patienten zur Nachuntersuchung
danken.
Nicht zuletzt bedanke ich mich bei dem Pflegepersonal der chirurgischen
Ambulanz, für die sehr gute Vorbereitung der Patienten zur Rectoskopie.
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Lebenslauf
Name, Vorname Artkan, Ayhan Geburtsdatum 06.11.1968 Geburtsort Igdir/Türkei Staatsangehörigkeit Deutsche und Türkische Familienstand Verheiratet mit Oya Artkan, Töchter: Sena, Senem, und Aylin 1971 Einreise in die BRD Schulausbildung: 1976 – 1980 Besuch der Grundschule in Gelsenkirchen 1980 – 1989 Besuch des Ricarda Huch Gymnasiums in Gelsenkirchen 06/1989 Erlangung der Hochschulreife Studium: 10/1989 Immatrikulation an der Ruhr-Uni- versität Bochum für den Studiengang Humanmedizin 09/1991 Physikum 08/1992 1. Staatsexamen 08/1994 2. Staatsexamen 10/1994-09/1995 Praktisches Jahr im St. Josef Hospital in Bochum 10/1995 3. Staatsexamen Beruflicher Werdegang: 11/1995-01/1999 AiP und Assistenzarzt in der chirurgischen Abteilung des Marienhospital Vreden unter Leitung von Dr. med. U. Rebers 02/1999-03/2003 Assistenzarzt in der chirurgischen Abteilung des St. Josef-Hospital in Gelsenkirchen unter Leitung von Dr. med. H.P. Harasim 09/2001 Facharztprüfung Allgemeinchirurgie Seit 04/2003 Facharzt in der chirurgischen Abteilung des Knappschaftskranken- Hauses in Bottrop. Bis 12/2004 unter Leitung von Dr. med. R. Bohnsack, seit 01/2005 Unter Leitung von Dr. med. Klaus Peitgen. 08/2005 Facharztprüfung Visceralchirurgie
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