Dissoziation und Trauma
Dissoziation und TraumaDissoziation und Trauma
Prof. Dr. Streeck-Fischer
Tagung Klinik Sonnenhof am 9.11.2017
Prof. Dr. Streeck-Fischer
Tagung Klinik Sonnenhof am 9.11.2017Annette Streeck-Fischer
• Liebe Frau Streeck, leider konnte ich mir nicht aussuchen auf die Welt zu kommen. Wenn es nach mir ginge, dann wäre das nicht passiert. Aber ich versuche daran zu arbeiten, vielleicht kann man ja noch etwas ändern. Aber wenn man schon so tief unten sitzt und kein Häkchen zum Festhalten hat, dann rutscht man immer weiter. Und wir streiten uns so doll im Moment. Dass ich damit auch nicht klarkomme. Haben Sie mal jemand anderen im Körper und streiten sich nur, dann könnten Sie mich wenigstens verstehen. Ich traue mich ja noch nicht mal in den Spiegel zu gucken, weil ich jedesmal denke da starrt mich eine Fremde an.
Annette Streeck-Fischer
• Am liebsten würde ich nur schlafen und an nichts mehr denken. Dann halte ich mir meine Ziele vor Augen – mich mit meinem zweiten Ich vertragen aufhören mich zu verstümmeln, - lernen, mit fremden Menschen umzugehen, ohne gleich daran zu denken, die wollen nur Böses von mir – einfach nur ein wenig leben und alles von früher vergessen... Ich habe immer so viele Gedanken auf einmal im Kopf, von früher und heute, aber irgendwie kann ich damit nicht umgehen, dass alles Vergangenheit ist und ja auch vorbei ist.
Viele liebe GrüsseC. 16 J. alt
Annette Streeck-Fischer
Worum es geht
• Nochmal was beinhaltet Dissoziation
• Dissoziation bei komplexer Traumatisierung
• Dissoziation und die Folgen
• Strukturelle Dissoziation
• Erklärungsmodelle
• Therapie
Annette Streeck-Fischer
• Dissoziation ist ein komplexer psychophysiologischer Prozess mit einer Störung oder Veränderung in den normalen integrativen Funktionen der Identität, des Gedächtnisses und des Bewusstseins (Putnam 1997).
Annette Streeck-Fischer
• Dissoziation umfasst ein breites Spektrum von normalen Reaktionen bis hin zu ausgeprägten psychopathologischen Phänomenen. Unter massiven Traumatisierungen kann es zur Desintegration von psychischem Erleben mit Ausbildung unterschiedlicher Zustände (States) oder verschiedener Persönlichkeiten nebeneinander kommen (Briere 1988; Sanders u. Giolas 1991; Spiegel u. Cardena 1991)
Annette Streeck-Fischer
• Dissoziative Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit können sich auch auf einzelne Bereiche beschränken, etwa den Verlust von Gefühlen, die isolierte Wahrnehmung einzelner Körperteile, von einzelnen kognitiven Fähigkeiten und von traumaspezifischen Erinnerungen
Annette Streeck-Fischer
Dissoziative Störungen F 44• Dissoziative Amnesie
• Dissoziative Fugue
• Dissoziativer Stupor
• Trance und Besessenheitszustände
• Dissoziative Bewegungsstörungen
• Dissoziative Krampanfälle
• Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
• Konversionsstörungen gemischt
• Ganser Syndrom
• Multiple Persönlichkeitstörung
• Vorübergehende dissoziative Störung
• sonstige und nicht näher bezeichnete
Annette Streeck-Fischer
Symptom-Cluster pathologischer Dissoziation (Putnam)
1. Amnesien und Gedächtnissymptome
• Zeitverlust, Blackout, Amnesie
• Fuguezustände
• Verwirrender Wechsel in Fähigkeiten, Verhalten und Wissen
• Fragmentiertes autobiografisches Gedächtnis
• Schwierigkeiten die Quelle der erinnerten Information auszumachen
• Compartmentalisierung von Information und Affekt
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Symptom-Cluster (Putnam)
Dissoziative Prozesssymptome
• Depersonalisation
• Derealisation
• Dissoziative akustische Halluzinationen
• Trancezustände
• Wechselnde States
• Automatismen im Verhalten
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Das Dissoziationskontinuum
• Die Betroffenen geraten in Zustände von Betäubung (numbing), Apathie und Rückzug, Gedanken und Gefühle werden vermieden, bestimmte Orte, Aktivitäten oder Menschen aufgegeben. Daraus folgen eine Einschränkung der Bandbreite von Affekten und eine Einengung in der zukünftigen Lebensgestaltung.
Perry Pollak 1998Annette Streeck-Fischer
Dissoziation als Folge von
Sexuellem Missbrauch.
Misshandlung
Vernachlässigung
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Folgen von Kindheitstraumata (Terr 1971)
wiederholte optische und anders wahrgenommene Erinnerungenrepetitive Verhaltensweisen
traumaspezifische Ängsteveränderte Einstellungen gegenüber Menschen, Leben, Zukunft
Typ 2 ( chronisch /komplex)
Verleugnung und
psychische Betäubung
Selbsthypnose,
Dissoziation, Wut
• Typ 1 (akut)
Detaillierte Erinnerungen
Schlimme Vorahnungen
Verzerrte Wahrnehmungen
Annette Streeck-Fischer
Sprachverwirrung…
‚Diese Angst zwingt automatisch, sich dem Willen des Angreifers unterzuordnen, jede seiner Wunschregungen zu erraten und zu befolgen, sich ganz selbstvergessen mit dem Angreifer zu identifizieren. Durch die Identifizierung mit dem Angreifer, besser Introjektion, verschwindet dieser als äußere Realität und wird intrapsychisch, aber unterliegt einem traumhaften Zustand, wie die traumatische Trance einer ist. Jedenfalls hört der Angriff als die starre äußere Realität zu existieren auf, und in der traumatischen Trance gelingt es dem Kind, die frühere Zärtlichkeitssituationaufrechtzuerhalten’ (Ferenzci 1933, S 399).
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Dissoziation bei Bedrohung –heißt Ausklinken
primäre Antwortmuster auf Bedrohung:• Flight • Fight • FreezingBewußtseinseinschränkung (Affekte, Kognition, Körper)Zustand des Rückzugs und der Selbstbewahrung
Psychische Katastrophe
Flucht wenn keine Flucht möglich ist
Bindungsabbruch
unsymbolisiert (in Sprache und Denken)
PeritraumatischeDissoziation
PeritraumatischeDissoziation
Annette Streeck-Fischer
Folgen 1
• Ein fehlendes integrierte Selbst-Objekt-Konzept, die Kohärenz zerbricht
• Integrationsfähigkeiten wurden aufgebrochen
Annette Streeck-Fischer
Folgen 2
Störungen in der Selbst-, Affekt- und Impulsregulierung • als Folge einer (chronischen)
psychobiologischen Dysregulation mit Zuständen von Betäubung (Numbing), die sich in Interesselosigkeit, Apathie, Dumpfheit und Rückzug bzw. Dissoziation äußern sowie Zuständen von Übererregung (Hyperarrousal) mit Unruhe, fremd- und selbstdestruktivem, impulsivem, riskantem und süchtigem Verhalten
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Folgen 3
Bewusstseinsveränderungen und Gedächtnisstörungen
• mit Amnesien, Überwältigung durch schrecklichen Erinnerungen, Zustände von Depersonalisation und Derealisation, Flashbacks und Alpträume oder Dissoziationen
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Folgen 4
Störungen in der Selbstwahrnehmung und der Wahrnehmung von anderen und der Umwelt. • Die Beziehungen gehen mit Grenzenstörungen
einher, z. B. mangelnde Fähigkeiten, zwischen sich und anderen bzw. Selbst- und Objekt, Realität und Fantasie, Vergangenheit und Gegenwart, Grenzen zu ziehen und aufrechtzuerhalten
Annette Streeck-Fischer
Folgen 5
• Aufgrund der mangelnden Erfahrung von basalem Vertrauen in Personen und Umwelt panische Angstzustände (Pine 1986), korrupte Wertsysteme und brüchige Normen. Stabile Orientierungen fehlen weitgehend, da es Sicherheit im Verhältnis zu Personen, zur Umwelt und in sozialen Ordnungen nicht gibt
Annette Streeck-Fischer
Folgen 6
• Sensomotorische Kurzschlussmechanismen mit langfristigen Auswirkungen auf die kognitiven Fähigkeiten und Wahrnehmungsmodalitäten
Annette Streeck-Fischer
Folgen 5a
Sensomotorische Integrationsstörungen
• der taktil-kutanen Bereichen und Tiefensensibilität: funktionelles Disconnektions-syndrom
• In der taktilen Reizdiskriminierung
• Der akustischen Informationsverarbeitung
• In der Lateralisation und Bewegungsorganisation
• Im Körperbild
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Strukturelle Dissoziation
Primäre Dissoziation= einfache dissoziative Störung
Sekundäre dissoziative Störung= komplexe PTBS
Tertiäre Dissoziation= Dissoziative Identitätsstörung
Annette Streeck-Fischer
• Primäre Dissoziation tritt bei einfacher und akuter Traumatisierung auf. Die Aufspaltung erfolgt einerseits in einen emotionalen Persönlichkeitsanteil, der die traumatische Erfahrung aufbewahrt und auf der gefühlshaften und sensomotorischen Ebene immer wieder durchlebt, und andererseits in einen vordergründig normalen Persönlichkeitsanteil, der körperlich und gefühlsmäßig betäubt ist.
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• Sekundäre Dissoziation geschieht bei komplexer und chronischer Traumatisierung. Diese ist Steele et al. (2004) zufolge mit weiteren Aufspaltungen im Bereich des emotionalen Persönlichkeitsanteils verbunden. Personen mit komplexer PTSD greifen auf tierähnliche Schutzmechanismen zurück wie Schreckreflex (startleresponse), Flucht (flight), Kampf (fight), Erstarrung (freeze), Betäubung (anethesia), Schmerzunempfindlichkeit (analgesia) und Unterwerfung (submission), die jeweils unterschiedliche Persönlichkeitsanteile ausmachen.
Annette Streeck-Fischer
• Die tertiäre Dissoziation entspricht der dissoziativen Identitätsstörung (Kluft 1991). In diesem Fall ist sowohl die emotionale Persönlichkeit als auch die vordergründig normale Persönlichkeit in verschiedene Personen aufgeteilt.
• Diese Unterscheidung von Dissoziationen ist für den klinischen Umgang hilfreich. Allerdings berücksichtigen Steele und Mitarbeiter (2004) bei dem von Myers übernommenen Ansatz nicht, dass das Niveau und das Ausmaß der Dissoziation auch von der prämorbiden Persönlichkeit abhängen. Insbesondere die vordergründigen Anpassungen finden wir auf unterschiedlichen Entwicklungsebenen: Bei einer frühen chronischen und komplexen Störung etwa gehen vordergründige Anpassungen mit einem völligen Verlust von Verbindungen zu authentischen Gefühlen einher. Der emotionale Persönlichkeitsanteil verbleibt rudimentär und unsozialisiert.
Annette Streeck-Fischer
Strukturelle Dissoziation = Verlust der Integration des Alltags- und des
Überlebenssystems
ANPEP-> Flight, fight,
freezeEP-> Flight, fight,
freeze
primär
sekundär
Tertiär =Tertiär =DIS
Opferr
Täter
Hure ?Schüler Haushalt Braver
Sohn, brave Tochter
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Kindliches
Selbst
Trauma
Vordergründige
Anpassung= Apparently
Normal Personality (
Myers)
Mutter
Verlust von Kohärenz, Mentalisierungs-störung und Reinszenierung -> sekundäre Dissoziation
Bindung zwischen
Zärtlichkeitswunsch
und Peinigung
z.B Cheatham:et al 2010 misshandelte Kindern imitieren stärker
Milot et al 2011 Reenactment in Antwort auf chronischen Stress
Emotional PersonalityEmotional Personality
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• Betroffene Jugendliche können verschiedene Zustände emotionaler Beteiligung nicht innerhalb derselben Persönlichkeitsorganisation integrieren. Sie erfahren sich selbst – abhängig von internen und externen Reizen – zu unterschiedlichen Zeiten als unterschiedliche Personen. Konfrontiert mit traumatischen Triggern neigen sie dazu auf frühere Entwicklungsstufen zurückzufallen oder sie bewegen sich in ihrer Ich-Organisation auf verschiedenen Ebenen, die zwischen frühkindlichen und psychosenahen bis zu überreifen Verhaltensweisen pendeln können
Annette Streeck-Fischer
Dissoziation -> Entwicklungstrauma
• Gordon: aus ‚states werden traites‘ -> Trauma
->Persönlichkeitsveränderungen -> Persönlichkeits-störung
• Mangelnde Selbstkohärenz
• Das Trauma und seine Erinnerung wird in verschiedenen Selbstzuständen als ein Teil der Persönlichkeit verkörpert, jedoch nicht erinnert (Reenactment)
• Störungen der Selbstregulation
Annette Streeck-Fischer
• Die Kohärenz des Selbst zerbricht. Es kommt zu einer Verdoppelung der Persönlichkeit, zur Aufspaltung in verschiedene Selbstzustände im affektiven Erleben, in den kognitiven und sprachlichen Fähigkeiten und der somatosensorischen Integration.
• Dieser Verlust des Einheiterlebens als Folge früher traumatischer Übergriffe geht über die Aufspaltung in Teilobjektbeziehungen wie bei Borderlinestörungen weit hinaus.
• Stern (1985) hat sie auf das körperliche Ganze als Handlungszentrum bezogen, Karl Jaspers (1913) definiert sie umfassender als Einheit der Identität und des Ich
Annette Streeck-Fischer
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Annette Streeck-Fischer
16jährige Jugendliche A.
Trancezustände ->
Nicht epileptische Anfälle ( arc en cercle) -> dissoziative Identitätsstörung
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Desorganisierte Bindungsmuster und die Reinszenierung
Annette Streeck-Fischer
Reenactments
• Das Problem der Reviktimisierungen im Kindes- und Jugendalter ist sehr entwicklungsbestimmend (Arata 2000, Desaiet al 2002, Doli et al 2004, Noli 2005, Cuevaset al 2011)
• Mindestens ein Viertel wiederholt ein- oder mehrfach.
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Von der psychotoxischen Bindung zur Wiederholungsinszenierung
• Frühe Traumatisierungen aktivieren das Bindungssystem (in Panik sucht das Kind die Nähe der Pflegeperson)
• Kommt es zur Traumatisierung innerhalb der Bindungsbeziehung wird einerseits Bindung gesucht, andererseits sich vor Traumatisierung zu schützen verunmöglicht-> Das Kind /der Jugendliche ist gefangen in einem Bindungstrauma aktivierenden Bindungssystem, das möglicherweise süchtige Züge aufweist (Fonagy 2008, Insel 2003) -> perverse Komponente
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Trauma-ÜberlebensinszenierungenFalldarstellung E. 18 Jahre -> im CTQ
kein Trauma
Mit 11 Jahren nackt nachts auf Feld gefunden von fremden Mann? VerfolgtHund, der dabei war, starb am nächsten Tag
Beginn SVV
Misshandlungen durch Schüler
Sexueller Kontakt zu minderbegabten Mann
10 j. 11 J.
Drohbriefe an Mitschüler
???13 J 16 j 18 J.
Vernachläs-sigung, Gewalt
Va. Alkoholprob-lematik
Stalking von 20 jähriger
Im alkoho-lisierten Zustand von Jugendlichen vergewaltigt
Unter Lorazepam-intoxikation vergewaltigt von Mann mit Bedro-hung durch Messer
Auf Station ständige Unfalls-, Selbst-gefährdungs- und SVVproduktionen
2.Aufnahme
Annette Streeck-Fischer
Erklärungsmodelle
Annette Streeck-Fischer
Dissoziation und Entwicklung
• Wolff (1995) spricht von Versionen des Selbst in der frühen Kindheit, die erkannt, koordiniert und verbunden werden müssen. Die verschiedenen Selbstanteile ermöglichen verschiedene Einstellungen zu den Dingen, um schließlich im Alter von etwa zwei bis drei Jahren von einem Autorenselbst integriert zu werden. Die Entwicklung eines Autorenselbst ermöglicht Integration. Es ist ein Selbst, das wechselnde Perspektiven übernehmen kann und zur Selbstbetrachtung in der Lage ist.
• ->Trauma führt zu anderen States als den normalen States• ->verhindert die Kontrolle über Verhaltenszustände• ->beeinträchtigt die metakognitiven integrativen
Funktionen
Annette Streeck-Fischer
Neurobiologie und Dissoziation
• Die polyvagale Theorie bezieht sich auf eine erfolgreiche Anpassung des Säugetieres an Bedingungen, die einen raschen Rückzug oder aber Engagement durch den Mechanismus der vagalen Bremse erfordern, um damit metabolische Aktivitäten in Antwort auf die Umgebung regulieren zu können. Die Fähigkeit, sich selektiv zu engagieren oder von der Umgebung zurückzuziehen, wird in Verbindung mit der Regulation der vagalen Bremse gesehen.
Annette Streeck-Fischer
Die polyvagale Theorie
• Das autonome Nervensystem des Säugetieres enthält drei Komponenten, die miteinander interagieren:
1. den dorsalen Vaguskomplex (Nucleus dorsalisnervi vagi)2.das sympathische Nervensystem und3.den ventralen Vaguskomplex (Nucleus ambiguus).
• Der primitive dorsale Vaguskomplex unterstützt Immobilisierung und Konservierung der metabolischen Ressourcen. Er dient als ein aktives Verteidigungssystem, das die Aktivierung kardiopulmonaler Funktionen hemmt und Erstarrung unter Bedrohung unterstützt.
Annette Streeck-Fischer
Annette Streeck-Fischer
PsychoedukationInformation darüber,
was Traumatisierung macht – oder Du
verhältst Dich wie ein
TraumatisierterTäterkontakt?
Umfeld, soziale Beziehungen,
Familie, InstitutionenRetraumatisierungen
Paktabsprachen, haltender Rahmen
Therapeut als verlässliches, berechenbares Objekt
Sicherheitszonen, sichere Orte
Erkennen und Überwinden dertraumatischen Reenactments
außerhalb
innerhalb
S
E
S
I
C
H
E
R
E
O
R
T
EBei Bedarf
MedikamenteBei Bedarf
Medikamente
Anwärmphase Stabilisierung
Imaginative Übungen
Traumaarbeit
Ressourcen
Alltag Schule
HobbiesLeben im Hier und
Jetzt
TraumamodulTraumamodul
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Annette Streeck-Fischer
Vielen Dank
Annette Streeck-Fischer