Fragebeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg 1 Titelbild: Darmulzera bei M. Crohn Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn – Update 2014 Zusammenfassung Der Morbus Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen, meist besteht ein segmentaler Befall. Die häufigsten Lokalisationen sind terminales Ileum und Kolon. Leitsymptome des M. Crohn sind Bauchschmerzen und Durchfall. Extraintestinale Mani- festationen und Komplikationen können das Bild komplizieren. Die Diagnostik beruht neben der klinischen Untersuchung und Labortests im Wesentlichen auf der Endoskopie und Schnittbildverfahren (Ultraschall, MRT, seltener CT ). Grundpfeiler der Behandlung des M. Crohn ist die medikamentöse Therapie, die zur Remissionsinduktion bei akuten Krankheitsschüben und zum Remissionserhalt eingesetzt wird. Der Einsatz der Medi- kamente (Mesalazin, Sulfasalazin, Budesonid, systemisch wirksame Glukokortikoide, Azathioprin/6-Mercaptopurin, Methotrexat, Infliximab, Adalimumab) sollte leitlinien- gerecht erfolgen. Beim Versagen der konservativen Therapie oder bei Komplikationen sind chirurgische Maßnahmen indiziert. Besondere Behandlungsaspekte bieten Patienten mit Fisteln, insbesondere perianalen Fisteln, sowie Patienten mit extraintestinalen Mani- festationen und Komplikationen. Besondere Anforderungen werden an die Therapie in der Schwangerschaft gestellt. Therapieziel ist eine steroidfreie Remission des M. Crohn, die Vermeidung von Komplikationen und Folgeschäden und der Erhalt der Lebensqualität und der Arbeitsfähigkeit. Schlüsselwörter Morbus Crohn | Diagnostik | Therapie | Chirurgie | chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Prof. Dr. V. Groß Medizinische Klinik 2 Klinikum St. Marien Mariahilfbergweg 7 92224 Amberg Falk Gastro-Kolleg Darm
Transcript
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
1
Titelbild: Darmulzera bei M. Crohn
Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn – Update 2014Zusammenfassung
Der Morbus Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen, meist besteht ein segmentaler Befall. Die häufigsten Lokalisationen sind terminales Ileum und Kolon. Leitsymptome des M. Crohn sind Bauchschmerzen und Durchfall. Extraintestinale Mani-festationen und Komplikationen können das Bild komplizieren. Die Diagnostik beruht neben der klinischen Untersuchung und Labortests im Wesentlichen auf der Endoskopie und Schnittbildverfahren (Ultraschall, MRT, seltener CT). Grundpfeiler der Behandlung des M. Crohn ist die medikamentöse Therapie, die zur Remissionsinduktion bei akuten Krankheitsschüben und zum Remissionserhalt eingesetzt wird. Der Einsatz der Medi-kamente (Mesalazin, Sulfasalazin, Budesonid, systemisch wirksame Glukokortikoide, Azathioprin/6-Mercaptopurin, Methotrexat, Infliximab, Adalimumab) sollte leitlinien-gerecht erfolgen. Beim Versagen der konservativen Therapie oder bei Komplikationen sind chirurgische Maßnahmen indiziert. Besondere Behandlungsaspekte bieten Patienten mit Fisteln, insbesondere perianalen Fisteln, sowie Patienten mit extraintestinalen Mani-festationen und Komplikationen. Besondere Anforderungen werden an die Therapie in der Schwangerschaft gestellt. Therapieziel ist eine steroidfreie Remission des M. Crohn, die Vermeidung von Komplikationen und Folgeschäden und der Erhalt der Lebensqualität und der Arbeitsfähigkeit.
Prof. Dr. V. GroßMedizinische Klinik 2Klinikum St. MarienMariahilfbergweg 792224 Amberg
Falk Gastro-Kolleg Darm
2
Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn – Update 2014
1. Definition, Epidemiologie, Pathophysiologie
Der Morbus Crohn wurde erstmals 1932 von Crohn, Ginzburg und Oppenheimer als Enteritis regionalis des terminalen Ileums beschrieben. Der M. Crohn ist eine chroni-sche Entzündung, die alle Abschnitte des Magen-Darm-Trakts erfassen kann. Der Be-fall ist meist segmental, seltener kontinuierlich. Häufig ist die Ileozökalregion betrof-fen. Der Entzündungsprozess kann die gesamte Darmwand erfassen und sich in die Umgebung ausbreiten. Dadurch kann es zu Adhäsionen von Darmschlingen und zur Ausbildung von Fisteln und Abszessen kommen. Zusätzlich können extraintestinale Manifestationen auftreten.
Der M. Crohn kann prinzipiell in jedem Lebensalter auftreten, das Hauptmanifestati-onsalter liegt zwischen dem 15. und dem 40. Lebensjahr. Die Inzidenz des M. Crohn beträgt in Deutschland ca. 5 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr, die Prävalenz liegt bei 100–200 Betroffenen pro 100.000 Einwoh-ner. In den letzten Jahrzehnten ist eine Häufigkeitszunahme festzustellen.
Ätiologie und Pathophysiologie des M. Crohn sind nicht vollständig geklärt. Durch mo-lekulargenetische Methoden wurden zahlreiche Suszeptibilitätsgene für den M. Crohn identifiziert. Manche dieser Suszeptibilitätsgene finden sich auch bei der Colitis ulcerosa und bei anderen immunologisch vermittelten Erkrankungen. Wesentliche Suszepti-bilitätsgene für den M. Crohn sind NOD2/CARD15, ATG16L1 sowie IL23-Rezeptor. Man nimmt an, dass verschiedenartige Störungen des unspezifischen Körperabwehrsystems und der Immunregulation im Zusammenwirken mit der Darmflora für den M. Crohn prädisponieren. Die genetische Prädisposition reflektiert sich in einer familiären Häu-fung der Erkrankung sowie einer höheren Konkordanzrate des M. Crohn bei eineiigen im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen (ca. 60% vs. ca. 6%). Das Erkrankungsrisiko wird weiter durch Umweltfaktoren, wie z. B. einen hohen Hygienestandard in der Kindheit, Rauchen, Vitamin-D-Mangel, stattgehabte Appendektomie sowie psychische Fak-toren (seelische Belastung, Depression), erhöht. Es liegt somit eine multifaktorielle Genese vor.
2. Diagnostik
Zur Diagnostik des M. Crohn liegen deutsche und europäische Leitlinien vor, auf die im Folgenden Bezug genommen wird.
Leitsymptome des M. Crohn sind Durchfälle und Bauchschmerzen. Fieber, Gewichts-verlust und Symptome der Mangelernährung können hinzukommen. Blutungen sind deutlich seltener als bei der Colitis ulcerosa. Ein häufiges Problem (ca. 1/5 der Fälle) ist der perianale Befall mit Fissuren, Fisteln und Abszessen. Darüber hinaus können extra-intestinale Manifestationen auftreten, die manchmal auch klinisch führend sind. Dazu zählen Gelenkmanifestationen (Arthralgien, periphere Arthritis Typ I [pauciartikulär, Befall weniger großer Gelenke in Assoziation mit der Aktivität des M. Crohn], Typ II [polyartikulär, Befall mehrerer kleiner peripherer Gelenke, unabhängig von der Akti-vität des M. Crohn] sowie axiale Arthritis einschließlich Sacroileitis), Hautmanifestatio-nen (Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum), Augenentzündungen (Iritis/Irido-cyclitis, Episcleritis), Beteiligung von Leber und Gallenwegen (primär sklerosierende Cholangitis). Etwa 40% der Crohn-Patienten leiden unter extraintestinalen Manifesta-tionen, die Mehrzahl (ca. 30%) unter Gelenkbeschwerden.
Es existiert keine Einzeluntersuchung als Goldstandard für die Diagnose „M. Crohn“. Die Diagnose setzt sich aus Anamnese, klinischem Erscheinungsbild und einer Kom-bination von Befunden laborchemischer, endoskopischer, histologischer, sonografi-scher und radiologischer Untersuchungen zusammen (Tab. 1).
P Inzidenz ca. 5/100.000 Prävalenz ca. 100–200/100.000
P Multifaktorielle Genese: Genetik plus Umweltfaktoren
P Leitsymptome sind Durchfälle und Bauchschmerzen.
3
Erstdiagnostik des Morbus Crohn
• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
• Labor (BB, Entzündungsparameter [CRP oder BSG], Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen, Cholestaseparameter, sonstiges Labor nach Klinik)
• Fakultativ: Leukozytenmarker im Stuhl (Calprotectin, Lactoferrin)
• Stuhlmikrobiologie (inkl. Clostridium difficile, bei Immunsupprimierten auch CMV [PCR in Blut, Histologie, Immunhistologie aus Biopsie])
Ziel der Erstdiagnostik ist die Sicherung der Diagnose und die Feststellung der Lokali-sation und der Schwere der entzündlichen Veränderungen. Die Differenzialdiag-nostik umfasst im Wesentlichen die große Gruppe von Erkrankungen, die mit chroni-scher Diarrhö einhergehen (Tab. 2).
Wesentlicher Bestandteil der Erstdiagnostik ist die gründliche Anamnese (Beginn und Verlauf der Symptomatik, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Medikamentenanamne-se, Reiseanamnese, infektiöse Durchfallerkrankungen, Raucheranamnese, Frage nach Appendektomie, Familienanamnese). Bei der körperlichen Untersuchung sind ins-besondere Abdomen, Mund, perianale Region sowie Gelenke und Haut zu beachten.
Tab. 1
P Das differenzialdiagnostische Spektrum ist breit.
Tab. 2
4
2.1 Labordiagnostik
Im Rahmen der Erstdiagnostik soll die Labordiagnostik Hinweise auf die Aktivität der Entzündung, auf Komplikationen (z. B. Anämie, Exsikkose, Mangelerscheinungen) oder extraintestinale Manifestationen (z. B. primär sklerosierende Cholangitis) geben. Folgende Parameter sollten bestimmt werden: Blutbild, Entzündungsstatus (bevor-zugt CRP), Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen, Cholestaseparameter. Bei klinischem Hinweis auf Mangelerscheinungen kann die Bestimmung zusätzlicher Parameter, wie z. B. Vitamin D und Vitamin B12, sinnvoll sein.
Die Bestimmung von fäkalen Entzündungsmarkern (Calprotectin oder Lactoferrin) kann hilfreich sein, um Patienten mit nicht-entzündlicher Ursache chronischer Diar-rhöen (z. B. Reizdarmsyndrom) zu identifizieren. Dies ist insbesondere in Fällen sinn-voll, in denen die Schwelle für eine Koloskopie hoch ist, z. B. bei Kindern oder multi-morbiden Patienten.
Zum Ausschluss einer infektiösen Genese der Symptomatik werden Stuhluntersuchun-gen auf infektiöse Durchfallerreger empfohlen. Diese umfassen die klassischen Erreger (Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien und pathogene Escherichia coli so-wie Clostridium difficile). Bei Patienten mit Auslandsanamnese können weitere mikro-biologische Stuhltests indiziert sein. Bei immunsupprimierten Patienten sollte eine Zytomegalievirus (CMV)-Erkrankung ausgeschlossen werden (CMV-PCR aus dem Blut, Histologie, Immunhistochemie im Darmbiopsat).
Die Durchführung genetischer Tests oder die Bestimmung serologischer Marker, wie z. B. pANCA oder ASCA, werden aufgrund ihrer begrenzten Sensitivität und Spezifität nicht empfohlen.
Für die Verlaufsbeurteilung von Patienten mit M. Crohn ist im Rahmen der klini-schen Kontrollen die Bestimmung einfacher Entzündungsparameter (Blutbild, CRP) sinnvoll, da sie einerseits Hinweise auf das Therapieansprechen geben, andererseits bei asymptomatischen Patienten auf eine subklinische Krankheitsaktivität hinweisen können. Als Verlaufsparameter der intestinalen Entzündung eignen sich auch Stuhl-marker, in erster Linie Calprotectin. Calprotectin stellt mit gewissen Einschränkungen einen Surrogatmarker für endoskopische Läsionen dar. Ein erhöhtes Stuhlcalprotectin kann bei Patienten in Remission auch auf ein kommendes Rezidiv hinweisen (Sensiti-vität ca. 75%), es gibt zurzeit jedoch keine Evidenz, dass eine Calprotectin-gesteuerte Therapie einer klinisch gesteuerten Therapie überlegen ist.
Bei Patienten mit lang dauerndem und schwerem Verlauf eines M. Crohn ist das Scree-ning auf Mangelerscheinungen (Eisen, Vitamin D, Vitamin B12, Folsäure, eventuell Spu-renelemente, z. B. Zink) in bestimmten Abständen (ca. jährlich) sinnvoll.
Bei Erkrankungsrezidiven ist ursächlich eine infektiöse Genese auszuschließen. Falls Rezidive unter immunsuppressiver Therapie auftreten, ist insbesondere eine Infektion mit Clostridium difficile oder CMV auszuschließen.
2.2 Impfanamnese und infektiologische Diagnostik
Da Patienten mit M. Crohn häufig eine immunsuppressive Therapie benötigen, wird bereits bei der Erstdiagnostik empfohlen, den Impfstatus zu erheben und ggf. zu ergänzen (Hepatitis B, Influenza, Pneumokokken, humanes Papillomavirus [HPV] bei Frauen). Vor Beginn einer Anti-TNF-Therapie ist der Ausschluss einer chronischen Hepatitis B und einer latenten Tuberkulose (Röntgen-Thorax plus ein immunologischer Test [Interferon-γ-Release-Assay oder Hauttest]) obligat. Eine generelle Empfehlung für den Ausschluss einer HIV- oder HCV-Infektion vor immunsuppressiver Therapie existiert nicht, für Risikopatienten sind jedoch entsprechende Tests sinnvoll. Eine Vari-cella-Zoster-Infektion bzw. -Impfung sollte anamnestisch erfragt werden. Ein generel-les Screening auf CMV, Herpes-simplex-Virus (HSV) oder Epstein-Barr-Virus (EBV) wird nicht empfohlen. Es existiert zu dieser Thematik eine ECCO-Empfehlung.
P Der Ausschluss von Darminfektionen ist wichtig.
P Calprotectin im Stuhl ist ein Marker für die Darmentzündung.
P Impfanamnese und Impfungen sind wichtig.
5
2.3 Endoskopie
Für die Erstdiagnostik sind die Ergebnisse endoskopischer Untersuchungen von zentraler Bedeutung. Abbildung 1 zeigt typische Endoskopiebefunde, Tabelle 3 fasst die endoskopischen Charakteristika des M. Crohn zusammen. Es sollte eine komplette Ileokoloskopie mit Entnahme von mindestens 2 Biopsien aus dem terminalen Ileum und 5 Segmenten des Kolons, möglichst aus entzündeter und nicht-entzündeter Schleimhaut erfolgen. Das Rektum sollte auch biopsiert werden. Zur Komplettierung der Ausbreitungsdiagnostik sollte eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) mit Biopsieentnahme (Duodenum, Magenantrum, Magenkorpus, Ösophagus) durchge-führt werden.
Endoskopiebefunde bei Morbus Crohn
A B C
A) Aphthen B) Lineare tiefe Ulzera C) Pflastersteinrelief
Lokalisation – Diskontinuierlicher Befall– Ösophagus/Magen/Duodenum < 5%– Nur Dünndarm 29–41%– Dünndarm und Kolon 41–55%– Nur Kolon 14–27%– Anorektal 22–47%– Terminales Ileum 87%
Die histologische Untersuchung der Biopsate liefert weitere diagnostische Informa-tionen. Typische Befunde für den M. Crohn sind eine fokale diskontinuierliche chroni-sche Entzündung (Lymphozyten und Plasmazellen) in Kombination mit einer fokalen diskontinuierlichen Störung der Krypten-/Villusarchitektur und/oder epitheloidzellige Granulome.
Zur Komplettierung der Lokalisationsdiagnostik des M. Crohn ist eine Dünndarmdia-gnostik erforderlich. Diese erfolgt primär durch Schnittbildverfahren (s. Kapitel 2.4), in ausgewählten Fällen sind jedoch auch endoskopische Methoden (Kapselendoskopie, Enteroskopie) indiziert. Dies betrifft Patienten mit Verdacht auf einen Crohn-Befall des Dünndarms, der durch andere Verfahren nicht diagnostiziert werden kann. Die Kapsel-endoskopie weist Crohn-Läsionen im Dünndarm mit hoher Sensitivität nach und ist den Schnittbildverfahren diesbezüglich überlegen. Vor Durchführung einer Kapselen-doskopie muss allerdings der Ausschluss von Dünndarmstenosen (bevorzugt durch
P Die Ileokoloskopie ist das diagnostisch wichtigste Verfahren.
Abb. 1
Tab. 3
P Die Dünndarmdiagnostik erfolgt primär durch Schnittbildverfahren.
6
MR-Enteroklysma) erfolgen. Nachteil der Kapselendoskopie ist, dass sie keine Histolo-gien liefert, sodass ggf. ergänzend noch eine Enteroskopie (z. B. Doppelballon-Entero-skopie) durchgeführt werden muss.
In der Verlaufsdiagnostik sind endoskopische Untersuchungen nur indiziert, wenn daraus therapeutische Konsequenzen erfolgen. Bei Patienten in Remission kann eine endoskopische Untersuchung zur Beurteilung der Mukosa mit dem Ziel einer the-rapeutischen Deeskalation durchgeführt werden. Rationale ist, dass Patienten ohne Entzündungsresiduen nach Beendigung einer immunsuppressiven Therapie ein nie d-rigeres Rezidivrisiko haben als Patienten, die zwar in klinischer Remission sind, aber noch Entzündungszeichen aufweisen.
Nach intestinaler Resektion wird empfohlen, innerhalb des ersten Jahres eine Ileoko-loskopie durchzuführen, da sich aus dem Nachweis eines endoskopischen Rezidivs therapeutische Konsequenzen bezüglich der Remissionserhaltungstherapie ergeben können.
Bei Patienten mit langjährigem ausgedehntem Befall des Kolons werden Vorsorge-koloskopien in Analogie zur Colitis ulcerosa empfohlen. Die histopathologische Dia-gnostik von Neoplasien erfolgt beim M. Crohn ebenfalls analog zur Colitis ulcerosa.
2.4 Schnittbildverfahren
In der Erstdiagnostik sollte zunächst eine hochauflösende transabdominale Sono-grafie durchgeführt werden. Charakteristisches sonografisches Zeichen der Darment-zündung ist die Darmwandverdickung. Bei akuter Entzündung kann die Darmwand-schichtung aufgehoben sein. Durch den Nachweis einer vermehrten Perfusion, z. B. durch Duplexsonografie oder durch Power-Doppler, können zusätzliche Hinweise auf die Aktivität der Darmentzündung erhalten werden. Abbildung 2 zeigt Beispiele. Flüs-sigkeitsfüllung des Dünndarms, z. B. durch Trinken einer PEG-haltigen Lösung, kann die Beurteilung erleichtern. Der Ultraschall liefert nicht nur Informationen zur Loka-lisation und Ausdehnung der Darmentzündung, sondern kann auch Komplikationen wie Stenosen, Fisteln oder Abszesse darstellen.
Ultraschallbefunde bei Morbus Crohn
A B
A) Pathologische Ileumkokarde B) Vermehrte Durchblutung im Power-Doppler
Im Rahmen der Initialdiagnostik sollte zusätzlich zum Ultraschall auch eine MRT-Unter-suchung des Dünndarms (Enterografie oder Enteroklyse) erfolgen. Die MRT-Dia gnostik ist gut geeignet, extramurale Komplikationen wie Fisteln oder Abszesse auf zuzeigen. Bei fraglichen Prozessen im kleinen Becken ist die MRT das bildgebende Verfahren der Wahl. Bei perianalem Fistelleiden können die MRT oder die transrek tale Endosono-grafie äquivalent zum Einsatz kommen.
P Die Darmsonografie ist eine wichtige Basisuntersuchung.
Abb. 2
P Die MRT-Untersuchung des Dünn-darms gehört zur Initialdiagnostik.
7
Die Computertomografie (CT) sollte aufgrund der Strahlenexposition nur in Aus-nahmefällen oder bei geplanten Interventionen eingesetzt werden.
Für die Verlaufsdiagnostik kann zur Aktivitätsbeurteilung als primäres bildgeben-des Verfahren die Sonografie eingesetzt werden, die MRT kann bei schlechter sono-grafischer Beurteilbarkeit hinzugezogen werden.
2.5 Beurteilung der Krankheitsaktivität
Die Krankheitsaktivität wird anhand klinischer Kriterien beurteilt. Zur Standardisierung wurden verschiedene Indizes entwickelt. Der gebräuchlichste ist der Crohn‘s Disease Activity Index (CDAI) (Tab. 4). Im Alltag kommt dieser Index nur selten zum Einsatz, seine Variablen (Diarrhö, Bauchschmerzen, Allgemeinbefinden, abdominale Resistenz, Anämie, Untergewicht, Komplikationen) sind jedoch Bestandteil jeder klinischen Be-urteilung. Einfacher ist der Harvey-Bradshaw-Index (HBI), der auf ähnlichen Variablen basiert, jedoch leichter zu errechnen ist.
Crohn’s Disease Activity Index (CDAI)
Variable Multiplikations-koeffizient
1. Anzahl der weichen Stühle in der letzten Woche 2
2. Grad der Bauchschmerzen (Summe über 1 Woche) (keine = 0; gering = 1; mäßig = 2; schwer bis unerträglich = 3)
5
3. Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens (Summe über 1 Woche)(keine = 0; gering = 1; mäßig = 2; schwer bis unerträglich = 3)
7
4. Anzahl aktueller mit Morbus Crohn assoziierter Symptome (als assoziierte Symptomkategorien gelten: – Gelenkschmerzen/Arthritis – Erythema nodosum; Stomatitis aphthosa – Temperatur > 37,5 °C in der letzten Woche – Iritis/Uveitis; Pyoderma gangraenosum;
Analfissur/Analfisteln/Abszesse; andere Fisteln)
20
5. Symptomatische Durchfallbehandlung (ja = 1; nein = 0) 30
Der Wert jeder Variablen (1–8) wird mit dem jeweiligen Koeffizienten multipliziert. Der Aktivitätsindex ergibt sich aus der Gesamtsumme der einzelnen Endwerte. Ein Index < 150 zeigt eine ruhende, > 150 eine aktive Erkrankung an.
Es wurden auch endoskopische Schweregradindizes entwickelt, wie z. B. der „simple endoscopic score for Crohn‘s disease“, der Ulzerationen (Größe und Ausdehnung der Ulzera) sowie das Vorhandensein von Stenosen bewertet.
P Der CDAI erfasst die wichtigsten Symptome und Befunde.
Tab. 4
8
3. Therapie
Wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Patienten mit M. Crohn ist die medika-mentöse Therapie. Sie wird zur Remissionsinduktion bei aktiver Erkrankung sowie zur Remissionserhaltung eingesetzt. Beim Versagen der medikamentösen Therapie oder beim Auftreten von konservativ nicht zu behandelnden Komplikationen sind operative Maßnahmen indiziert. Besondere Behandlungsaspekte bieten Patienten mit Fisteln, Pa-tienten mit extraintestinalen Manifestationen und Komplikationen sowie schwangere Patientinnen. Für die Therapie existieren eine deutsche (DGVS) und eine europäische (ECCO) Leitlinie; beide Leitlinien werden regelmäßig aktualisiert und sind inhaltlich weitgehend deckungsgleich.
3.1 Akuter Schub
Die Behandlung des akuten Schubs ist von der Lokalisation des M. Crohn und der Schwere der Entzündung abhängig.
3.1.1 Ileozökaler Befall
Für Patienten mit vorwiegend ileozökalem Befall und leichter bis mäßiger Entzün-dungsaktivität stellt Budesonid (Tagesdosis 9 mg) die bevorzugte Behandlung dar und wird in den Leitlinien empfohlen. Budesonid induziert in ca. 55–60% der Fälle eine Remission, bei leichten Schüben in bis zu 70%. Im direkten Vergleich war Budesonid wirksamer als Mesalazin. Bei Kontraindikationen gegen Steroide oder bei Patienten-wunsch kann bei leichter Entzündungsaktivität auch eine Therapie mit Mesalazin oder eine symptomatische Therapie erfolgen.
Im Vergleich zu systemisch wirksamen Glukokortikoiden ist Budesonid gering weni-ger wirksam (RR = 0,85; 95% CI: 0,75–0,97), bei Patienten mit leichter Erkrankungsaktivi-tät fand sich in den Studien jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen Bude-sonid und systemisch wirksamen Glukokortikoiden (RR = 0,91; 95% CI: 0,77–1,07). Der wesentliche Vorteil von Budesonid besteht in der geringeren Rate unerwünschter steroidassoziierter Nebenwirkungen (RR = 0,64; 95% CI: 0,54–0,76).
Beim Versagen von Budesonid sind systemisch wirksame Glukokortikoide indiziert, z. B. Prednison, Prednisolon oder 6-Methylprednisolon. Die Therapie sollte mit etwa 1 mg Prednisolon-Äquivalent pro Kilogramm Körpergewicht begonnen und wochen-weise reduziert werden. Bei raschem Ansprechen kann das Therapieschema auch verkürzt werden. Eine Steroiddauertherapie sollte vermieden werden. Tabelle 5 zeigt ein übliches Therapieschema. Durch systemisch wirksame Glukokortikoide kann bei 65–80% der Patienten eine Remission induziert werden.
Bei hoher Entzündungsaktivität ist primär eine Therapie mit systemisch wirksamen Glukokortikoiden indiziert.
P Die medikamentöse Therapie ist wesentlicher Bestandteil der Behandlung.
P Beim leichten bis mäßig schweren Schub wird primär Budesonid empfohlen.
P Beim schweren Schub werden primär systemisch wirksame Glukokortikoide empfohlen.
9
Klassische Steroidstoßtherapie bei akutem Morbus Crohn
Woche Prednison-Äquivalent
1 60 mg
2 50 mg
3 40 mg
4 30 mg
5 25 mg
6 20 mg
7 15 mg
8 bis ca. 12 10 mg
3.1.2 Colitis Crohn
Patienten mit leichter bis mäßiger Krankheitsaktivität können mit Sulfasalazin oder systemisch wirksamen Glukokortikoiden behandelt werden. Bei distalem Befall können begleitend Klysmen oder Schaumpräparate mit Mesalazin oder Steroiden eingesetzt werden.
Für Patienten mit hoher Krankheitsaktivität werden primär systemisch wirksame Glu-kokortikoide empfohlen.
3.1.3 Ausgedehnter Dünndarmbefall
Patienten mit ausgedehntem Dünndarmbefall sollten primär mit systemisch wirksamen Glukokortikoiden behandelt werden. Da bei diesen Patienten eine Mangelernährung droht, sollte bei mäßiger bis schwerer Krankheitsaktivität frühzeitig eine immunsup-pressive Therapie erwogen werden. Ferner kann frühzeitig eine zusätzliche enterale Ernährungstherapie in Betracht gezogen werden.
3.1.4 Befall von Ösophagus und Magen
Bei Befall von Ösophagus und Magen kommen primär systemisch wirksame Gluko-kortikoide zum Einsatz, bei gastroduodenalem Befall additiv Protonenpumpeninhibi-toren.
3.2 Therapieeskalation und Einsatz von Immunsuppressiva
Bei steroidrefraktärem Verlauf sollte vor Einleitung einer immunsuppressiven The-rapie oder einer weiteren Therapieeskalation eine chirurgische Intervention als Alter-native geprüft werden. Falls keine Operationsindikation vorliegt, besteht die Indikation zur Behandlung mit konventionellen Immunsuppressiva und/oder Anti-TNF-Anti-körpern.
Zur Verfügung stehen die Immunsuppressiva Azathioprin (Tagesdosis 2–2,5 mg/kg KG) oder das bei uns eher unübliche 6-Mercaptopurin (Tagesdosis 1–1,5 mg/kg KG) oder Methotrexat (Initialdosis 25 mg einmal pro Woche bevorzugt i.m., Langzeitbehandlung mit 15 mg einmal pro Woche) sowie die Anti-TNF-Antikörper Infliximab (5 mg/kg KG als i.v.-Infusion in den Wochen 0, 2, 6, dann 5 mg/kg KG 8-wöchentlich) und Ada limumab (80/40 mg s.c. oder 160/80 mg s.c. in den Wochen 0/2, dann 40 mg s.c. 2-wöchentlich). Nachteil der konventionellen Immunsuppressiva ist der langsame Wirkungseintritt. Die Anti-TNF-Antikörper wirken schneller. Durch eine Anti-TNF-Therapie können An-sprechraten von etwa 70% und Remissionsraten von etwa 45% erreicht werden. Für
Tab. 5
P Bei steroidrefraktärem Verlauf sind Immunsuppressiva und/oder Anti-TNF-Antikörper indiziert.
10
Infliximab liegen Studiendaten vor, die belegen, dass die Kombinationsbehandlung mit Infliximab plus Azathioprin wirksamer ist als die Infliximab-Monotherapie, die wie-derum wirksamer ist als die Azathioprin-Monotherapie. Es wird daher empfohlen, den steroidrefraktären M. Crohn mit mäßiger bis hoher Krankheitsaktivität mit einer Anti-TNF-Therapie mit oder ohne Azathioprin zu behandeln. Nach Erreichen einer stabilen Remission unter einer dualen Immunsuppression sollte wegen der potenziell erhöh-ten Nebenwirkungsrate die Beendigung eines der beiden Medikamente angestrebt werden (s. Kapitel 3.3).
Patienten, die auf eine Glukokortikoidtherapie ansprechen, bei Reduktion jedoch wieder eine vermehrte Krankheitsaktivität aufweisen (steroidabhängiger Verlauf), sollten unter der Berücksichtigung des Risikoprofils eine Therapie mit Azathioprin/ 6-Mercaptopurin, Methotrexat oder einem Anti-TNF-Antikörper, bei Notwendigkeit auch eine Kombinationstherapie erhalten. Bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit einer Azathioprin/6-Mercaptopurin-Monotherapie sollen Anti-TNF-Antikörper oder mit nachgeordneter Priorität Methotrexat eingesetzt werden.
Ziel der Langzeittherapie ist die Erhaltung der klinischen Remission mit einer Norma-lisierung der Lebensqualität. Da eine Abheilung der Mukosa prognostisch günstig ist, kann auch die Mukosaheilung als Therapieziel angestrebt werden.
Abbildung 3 fasst die Therapieprinzipien zusammen.
3.3 Remissionserhaltung
Angesichts des Verhältnisses von Nutzen, Risiken und Kosten gibt es derzeit keine ausreichende Basis, bei allen Patienten mit M. Crohn nach Remissionsinduktion eine remissionserhaltende Therapie durchzuführen. Für die Entscheidung zu einer remis-sionserhaltenden Therapie sind somit das individuelle Risikoprofil und der Krankheits-verlauf entscheidend.
Nach dem ersten Schub des M. Crohn mit leichter bis mäßiger Krankheitsaktivität kann entweder die weitere Beobachtung ohne Therapie erfolgen oder eine Remis-sionserhaltungstherapie mit Mesalazin durchgeführt werden, obwohl deren Wirksam-keit in Metaanalysen schwach ist (Vorteil 6%) und von manchen Autoren auch nicht gefunden wird.
Bei Patienten mit ausgedehntem oder schwerem akutem Schub, der mit systemi-schen Glukokortikoiden behandelt werden musste, sowie bei Patienten mit wieder-
P Bei steroidabhängigem Verlauf sind Immunsuppressiva, eventuell Anti-TNF-Antikörper indiziert.
P Die Indikation zur Remissions-erhaltungstherapie ist individuell zu stellen.
11
holten Schüben ist eine remissionserhaltende Therapie indiziert. Systemische Gluko-kortikoide und Budesonid sollten nicht langfristig zur Remissionserhaltung eingesetzt werden. Für die Remissionserhaltung sind Azathioprin/6-Mercaptopurin, Methotrexat und die Anti-TNF-Antikörper geeignet.
Versagen die konventionellen Immunsuppressiva in der remissionserhaltenden The-rapie, können nach Ausschluss einer Operationsindikation die Anti-TNF-Antikörper Infliximab oder Adalimumab eingesetzt werden.
Die remissionserhaltende Therapie sollte langfristig durchgeführt werden. Es können keine festen Zeitangaben zur optimalen Therapiedauer gemacht werden. In der Ver-gangenheit wurde für Azathioprin eine Therapiedauer von mindestens 4 Jahren vor-geschlagen. Neuere Untersuchungen zeigen jedoch, dass nach Absetzen eines Im-munsuppressivums oder eines Anti-TNF-Antikörpers auch nach länger dauernder klinischer Remission das Rezidivrisiko erhöht ist. Das klinische Rezidivrisiko wird so-wohl durch Lebensstilfaktoren, wie z. B. Rauchen (starke Risikoerhöhung), als auch von einer residuellen Entzündungsaktivität beeinflusst. Patienten ohne Entzündungs-hinweis haben nach Therapiereduktion ein geringeres Rezidivrisiko. Daher lautet die Empfehlung, dass in einer stabilen Remissionsphase ohne Steroidabhängigkeit und ohne nachweisbare Entzündung die Beendigung der Therapie erwogen werden kann. Dies impliziert, dass für die Entscheidungsfindung die Durchführung einer Endosko-pie sinnvoll ist.
Nach Darmresektion wird keine generelle remissionserhaltende Therapie empfohlen. Die Indikation für die Therapie und das anzuwendende Medikament erfolgt unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsverlaufs und des spezifischen Risiko-profils. Es ist auch zunächst ein abwartendes Verhalten mit einer endoskopischen Kontrolluntersuchung nach ca. 6 Monaten möglich, sodass die Entscheidung für eine postoperative Therapie davon abhängig gemacht werden kann, ob ein postoperati-ves endoskopisches Rezidiv auftritt oder nicht.
Für die postoperative Remissionserhaltung kann Mesalazin eingesetzt werden, das sich in einer täglichen Dosis von 3–4 g über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren als wirksam erwies. Die Art der Mesalazin-Galenik scheint für den Therapierfolg eine Rolle zu spielen. Eudragit-verkapseltes Mesalazin hatte in einer Studie für die Gesamtpopu-lation der Patienten einen Vorteil, wobei insbesondere Patienten profitierten, bei denen das Kolon befallen war. In einer anderen Studie hatte Methylzellulose-verkapseltes Mesalazin nur bei einer Subgruppe von Patienten mit ausschließlichem Dünndarm-befall einen Nutzen.
Bei Patienten mit kompliziertem Verlauf wird zur postoperativen Remissionserhaltung Azathioprin/6-Mercaptopurin empfohlen. Neuere Studien zeigen, dass auch die Anti-TNF-Antikörper Adalimumab und Infliximab in der postoperativen Rezidivprophylaxe wirksam sind, wahrscheinlich sogar wirksamer als Azathioprin/6-Mercaptopurin. For-mal sind die Anti-TNF-Antikörper allerdings nicht zur postoperativen Rezidivprophyla-xe zugelassen.
3.4 Operative Behandlung
Der M. Crohn kann durch Resektion der erkrankten Darmabschnitte nicht geheilt werden; eine Operation ist daher in der Regel nur bei Komplikationen oder medi-kamentös therapierefraktärem Verlauf indiziert. Typische Operationsindikationen sind symptomatische Stenosen oder Strikturen, die auf eine konservative Therapie nicht ansprechen, sowie Kolonstenosen, deren Dignität nicht klar ist. Kurzstreckige, endos-kopisch erreichbare Strikturen können interventionell dilatiert werden, längerstrecki-ge (mehr als 5 cm) sollten operiert werden, wobei Strikturoplastiken und Resektionen gleichwertig sind.
Intraabdominale Abszesse sollten primär antibiotisch unter Beachtung der Vorge-schichte und der lokalen Resistenzlage in Kombination mit einer interventionellen oder chirurgischen Drainage behandelt werden. Nach konservativer Therapie bzw.
P Für die Remissionserhaltung kommen Mesalazin, konventionelle Immun-suppressiva (in erster Linie Azathioprin) oder Anti-TNF-Antikörper in Betracht.
P Vor Beginn einer postoperativen Remissionserhaltungstherapie kann das Ergebnis einer Kontrollkoloskopie ca. 6 Monate nach Operation abgewartet werden.
P Operationen sind bei Komplikationen oder medikamentös therapierefraktären Verläufen indiziert.
12
interventioneller Abszessdrainage sollte kurzfristig die Operationsindikation überprüft werden. Crohn-Fisteln erfordern eine differenzierte Indikationsstellung (s. Kapitel 3.5). Bei Patienten mit isoliertem symptomatischem Ileozökalbefall stellt die Operation eine Alternative zur konservativen Therapie dar und die Patienten sollten über diese Mög-lichkeit aufgeklärt werden.
Beim Nachweis von Dysplasien in der Kolonschleimhaut wird ein Vorgehen in Analo-gie zur Colitis-ulcerosa-Leitlinie empfohlen.
Sowohl eine Steroidtherapie als auch eine immunsuppressive Therapie können die postoperative Komplikationsrate erhöhen. Es wird daher empfohlen, eine vorbeste-hende Steroidtherapie mit Prednisolon ≥ 20 mg für > 6 Wochen, wenn klinisch mög-lich, präoperativ zu reduzieren. Die Fortführung einer Therapie mit konventionellen Immunsuppressiva oder Anti-TNF-Antikörpern sollte präoperativ ebenfalls überprüft und, falls möglich, unterbrochen werden.
3.5 Therapie von Fisteln und Abszessen
Fisteln können interenterisch, blind endend retroperitoneal, enterovesikal, enterova-ginal oder enterokutan auftreten und mit entzündlichen Konglomerattumoren und Abszessen assoziiert sein. Häufig finden sich perianale Fisteln. Fisteln können durch eine antibiotische Therapie und Immunsuppressiva günstig beeinflusst werden. Für die antibiotische Behandlung kommen in erster Linie Metronidazol und/oder Ciproflo-xacin infrage. Als konventionelles Immunsuppressivum steht in erster Linie Aza thio-prin/6-Mercaptopurin, in zweiter Linie Methotrexat zur Verfügung. Wirksam sind fer-ner die Anti-TNF-Antikörper Infliximab (5 mg/kg KG in Woche 0, 2, 6, dann eventuell 8-wöchentlich als Erhaltungstherapie) und Adalimumab (80/40 mg oder 160/80 mg s.c. Woche 0, 2, danach 40 mg s.c. 2-wöchentlich). Die besten Studiendaten liegen für die Anti-TNF-Antikörper vor. Durch konservative Maßnahmen lassen sich häufig nur die Fistelsekretion reduzieren und ein passagerer Fistelverschluss erreichen, eine defini-tive Heilung ist meist nur durch operative Maßnahmen möglich.
Eine absolute Operationsindikation besteht bei blind endenden retroperitonealen Fis-teln wegen der Abszessgefahr sowie bei enterovesikalen Fisteln wegen der rezidivie-renden Harnwegsinfekte mit der Gefahr der Urosepsis. Enterovaginale Fisteln stellen eine relative Operationsindikation in Abhängigkeit von der Symptomatik dar. Bei in-terenterischen Fisteln besteht eine Operationsindikation nur bei Symptomatik (funk-tionelles Kurzdarmsyndrom). Dies gilt auch für enterokutane Fisteln, bei denen die Höhe des Fistelfördervolumens entscheidend ist. Eine differenzierte Betrachtung benötigen insbesondere perianale Fisteln. Diese sollten operativ behandelt werden, wenn sie symptomatisch sind.
Abszesse und Fistelverhalte stellen eine Indikation zur Drainage dar. Abdominale Ab-szesse werden in der Regel interventionell drainiert, falls dies nicht möglich ist, ope-rativ. Nach interventioneller Drainage ist eine weitere Diagnostik und Überprüfung der Operationsindikation erforderlich.
Die Behandlung von Patienten mit perianalem M. Crohn stellt eine gemeinsame interdisziplinäre Aufgabe für Gastroenterologen und Chirurgen dar. Perianale Abszesse und Fistelverhalte sollten drainiert werden, ggf. sollte eine Fadendrainage über eine längere Zeit angelegt werden. Falls ein komplexes perianales Fistelleiden mit hoher Krankheitsaktivität vorliegt, stellt bei fehlendem Ansprechen auf die medikamentöse Therapie bzw. bei stark eingeschränkter Lebensqualität das Deviationsstoma eine thera-peutische Alternative dar. Bei therapierefraktärem Verlauf kann auch eine Proktektomie erfolgen. Bei inaktiven Fisteln ohne aktive entzündliche Veränderungen im Rektum kann ein klassischer Fistelverschluss durchgeführt werden. Neuere, bisher nicht ausreichend evaluierte Verschlussverfahren, wie z. B. der Fistelplug, werden nicht empfohlen.
Tabelle 6 fasst die Empfehlungen zur Vorgehensweise bei Crohn-Fisteln zusammen.
P Die Fisteltherapie erfolgt differenziert und interdisziplinär (medikamentös bzw. operativ).
Perianal Relativ – immer Drainage bei Verhalt/Abszess
3.6 Therapie extraintestinaler Manifestationen und Komplikationen
3.6.1 Anämie
Häufigste Ursachen der Anämie beim M. Crohn sind Eisenmangel, die chronische Entzündung sowie ein Vitamin-B12-Mangel. Bei normo- oder mikrozytärer Anämie soll ein Eisenmangel abgeklärt werden. Bei Patienten mit Befall oder Resektion des ter-minalen Ileums soll der Vitamin-B12-Spiegel mindestens einmal jährlich kontrolliert werden. Bei Eisenmangel soll eine Eisensubstitution eingeleitet werden. Bei milder Eisenmangelanämie (Hämoglobin > 10 g/dl) kann Eisen oral gegeben werden, bei Unverträglichkeit oder Nichtansprechen auf die orale Eisensubstitution, schwerer An-ämie (Hb < 10 g/dl) oder aktivem M. Crohn wird eine intravenöse Eisensubstitution empfohlen. Bluttransfusionen sollen restriktiv nur bei akuten Anämien und hämo-dynamischer Instabilität und/oder ausgeprägter anämiebedingter Leistungsschwäche erfolgen.
3.6.2 Gelenkbeteiligung
Die Gelenkbeteiligung stellt die häufigste extraintestinale Manifestation des M. Crohn dar. Arthralgien können analgetisch mit physikalischen Maßnahmen oder mit Para-cetamol, ggf. niedrigpotenten Opiaten behandelt werden, falls eine Intensivierung der Crohn-spezifischen Therapie nicht ausreicht. Selektive COX-2-Inhibitoren können bei Bedarf eingesetzt werden. Unselektive NSAR werden wegen der Gefahr der Aus-lösung eines Crohn-Schubs nicht empfohlen. Bei peripheren Arthritiden wird primär Sulfasalazin empfohlen, bei schweren peripheren Arthritiden Methotrexat. Für die Behandlung schwerer therapierefraktärer Polyarthritiden und der schweren therapie-refraktären Spondylarthropathie stehen Anti-TNF-Antikörper zur Verfügung.
3.6.3 Hautmanifestationen
Die medikamentöse Therapie von Erythema nodosum und Pyoderma gangraenosum entspricht im Prinzip der Therapie der Grunderkrankung. Initial wird eine hoch dosier-te Steroidtherapie empfohlen. Als Immunsuppressivum kommt Azathioprin infrage. Infliximab ist beim Pyoderma gangraenosum gut wirksam und kann daher bei einem schweren Pyoderma gangraenosum als Primärbehandlung erwogen werden.
3.6.4 Augenmanifestationen
Bei Verdacht auf eine Augenmanifestation wird eine ophthalmologische Untersu-chung und fachspezifische Behandlung empfohlen.
Tab. 6
P Häufige Anämieursachen: Eisenmangel, chronische Entzündung, Vitamin-B12-Mangel
P Gelenkmanifestationen erfordern eine differenzierte Behandlung.
P Die wesentlichen Hautmanifes ta-tionen sind Erythema nodosum und Pyoderma gangraenosum.
14
3.6.5 Lebermanifestationen
Beim Nachweis einer primär sklerosierenden Cholangitis kann Ursodesoxycholsäure eingesetzt werden. Zusätzlich ist eine endoskopische Beurteilung und Therapie er-reichbarer hochgradiger Gallengangsstenosen indiziert. Die Gefahr der Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms ist zu beachten. Im fortgeschrittenen Stadium stellt die Lebertransplantation die Therapie der Wahl dar.
3.6.6 Osteopenie und Osteoporose
Beim Nachweis einer Osteopenie/Osteoporose werden Allgemeinmaßnahmen (Be-endigung eines eventuellen Nikotinabusus, Ernährungstherapie bei Untergewicht, regelmäßige Bewegung) empfohlen. Bei einem T-Score von < -1,5 und längerfristiger Steroidtherapie soll eine ausreichende Kalziumzufuhr erfolgen. Bei erniedrigtem 25-OH-Vitamin-D-Spiegel soll eine ausreichende Vitamin-D-Substitution erfolgen. Bei erwachsenen Patienten mit osteoporotisch bedingten Frakturen und/oder einem T-Score von < 2,0 werden Aminobisphosphonate empfohlen.
3.7 Therapie in der Schwangerschaft
Eine Schub- oder remissionserhaltende Therapie sollte bei bestehender Indikation auch bei Kinderwunsch und während der Schwangerschaft durchgeführt werden. Glukokortikoide können in der Schwangerschaft zur Schubbehandlung eingesetzt werden. Für Mesalazin und für Azathioprin/6-Mercaptopurin wurde in großen Beob-achtungsstudien kein erhöhtes fetales oder maternales Risiko nachgewiesen. Sie kön-nen daher für die remissionserhaltende Therapie in der Schwangerschaft angewendet werden. Für die Anti-TNF-Antikörper wurden bisher keine negativen Schwangerschafts-folgen berichtet, die Daten sind jedoch noch limitiert. Da Infliximab und Adalimumab die Plazentabarriere passieren, wird jedoch empfohlen, die Anti-TNF-Therapie im letz-ten Trimenon zu pausieren. Methotrexat ist in der Schwangerschaft kontraindiziert und muss mindestens 3 Monate vor geplanter Schwangerschaft beendet werden.
2 Bourreille A, Ignjatovic A, Aabakken L, Loftus EV Jr, Eliakim R, Pennazio M, et al. Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease: an international OMED-ECCO consensus. Endoscopy. 2009;41(7):618–37.
3 D’Haens G, Ferrante M, Vermeire S, Baert F, Noman M, Moortgat L, et al. Fecal calprotectin is a surrogate marker for endoscopic lesions in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2012;18(12):2218–24.
4 Dignass A, Preiß JC, Aust DE, Autschbach F, Ballauff A, Barretton G, et al. Aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011 – Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz. Z Gastroenterol. 2011;49(9):1276–341.
5 Goetz M, Hoffman A. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. Aktuelle Diagnostik und Therapie. Arzneimitteltherapie 2012;30:265–72.
P Vitamin-D-Spiegel beachten!
P Die Leitlinien erlauben die Gabe von Mesalazin, Glukokortikoiden, Azathioprin und – mit Einschränkungen – Anti-TNF-Antikörpern in der Schwangerschaft.
Literatur
15
6 Gross V. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa. In: Miehlke S, Madisch A (Hrsg.). Topische Steroide in der Gastroenterologie. Uni-Med Verlag Bremen-London-Boston 2013: 40–51.
7 Gross V, Schreyer AG. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: Welche Diagnostik brauchen wir initial, welche im Verlauf? Gastroenterologe. 2010;5:215–21.
8 Hoffmann JC, Preiß JC, Autschbach F, Buhr HJ, Häuser W, Herrlinger K, et al. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. Z Gastroenterol. 2008;46(9):1094–146.
9 Lee JC, Parkes M. 100 Genes for IBD... Whatever next? Inflamm Bowel Dis Monit. 2011;11:103–11.
10 Mao R, Xiao YL, Gao X, Chen BL, He Y, Yang L, et al. Fecal calprotectin in predicting relapse of inflammatory bowel diseases: a meta-analysis of prospective studies. Inflamm Bowel Dis. 2012;18(10):1894–9.
11 Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, Ghali WA, Ferris M, Chernoff G, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology. 2012;142(1):46–54.
12 Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, Conlon C, De Munter P, D’Haens G, et al. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2009;3(2):47–91.
13 Steinhart AH, Forbes A, Mills EC, Rodgers-Gray BS, Travis SP. Systematic review: the potential influence of mesalazine formulation on maintenance of remission in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(12):1389–99.
14 Teich N, Helwig U, Pace A, Dignass AU, Hartmann F, Hüppe D, et al. Rationale und rationelle Diagnostik in unterschiedlichen Krankheitsphasen des Morbus Crohn. Z Gastroenterol. 2012;50(7):684–93.
15 Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L, Karagiannis J, Allez M, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and diagnosis. J Crohns Colitis. 2010;4(1):7–27.
16 Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, van der Woude CJ, Sturm A, De Vos M, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations. J Crohns Colitis. 2010;4(1):63–101.
17 Vermeire S, Carbonnel F, Coulie PG, Geenen V, Hazes JM, Masson PL, et al. Management of inflammatory bowel disease in pregnancy. J Crohns Colitis. 2012;6(8):811–23.
Literatur
16
Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!
Wichtig:Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Falk Gastro-Kolleg Darm
Fragen zum Morbus Crohn
Frage 1:Welche Aussage zur Epidemiologie des Morbus Crohn ist falsch?
EE Es findet sich eine familiäre HäufungEE NOD2 ist eine Suszeptibilitätsgen EE Eine Appendektomie reduziert das Risiko EE Rauchen ist ein RisikofaktorEE Vitamin-D-Mangel ist ein Risikofaktor
Frage 2:Wo finden sich am häufigsten extraintestinale Manifestationen des M. Crohn?
EE AugenEE GelenkeEE HautEE LeberEE Zentrales Nervensystem
Frage 3:Was wird nicht zur Initialdiagnostik des M. Crohn empfohlen?
EE Antikörperdiagnostik (pANCA, ASCA)EE DarmsonografieEE IleokoloskopieEE MRT des DünndarmsEE Stuhluntersuchung auf pathogene Keime
Frage 4:Bei welcher Lokalisation des M. Crohn sollte bei mäßiger Entzün-dungsaktivität orales Budesonid eingesetzt werden?
EE Bei ÖsophagitisEE Bei ausgedehntem DünndarmbefallEE Bei IleozökalbefallEE Bei distalem KolonbefallEE Bei Perianalbefall
Frage 5:Fall: 23-jähriger Patient, Raucher mit Erstdiagnose eines aktiven M. Crohn. Lokalisation: vorwiegend terminales Ileum plus Colon ascendens plus 3 kurzstreckige Dünndarmsegmente, nicht steno-sierend. Hohe Krankheitsaktivität. Gutes Ansprechen auf eine Therapie mit Prednisolon. Wie würden Sie nach Remissionsinduk-tion weiterbehandeln?
EE Regelmäßig Anti-TNF-Antikörper (Adalimumab, Infliximab)EE Azathioprin-DauertherapieEE Beobachten ohne spezifische TherapieEE Mesalazin-DauertherapieEE Prednisolon-Dauertherapie
17
Falk Gastro-Kolleg Darm
Frage 6:Fall: 30-jährige Patientin mit ausgedehntem Crohn-Befall des Kolons, Bauchschmerzen, Diarrhöen, systemischen Entzündungs-zeichen. Initialtherapie mit Prednisolon mit geringem Ansprechen, Prednisolon kann nicht unter 30 mg/Tag reduziert werden. Welche Therapie empfehlen Sie?
EE Anti-TNF-Antikörper (Infliximab, Adalimumab)EE AzathioprinEE BudesonidEE MesalazinEE Methotrexat
Frage 7:Für welches Medikament gibt es keine Hinweise auf einen positiven Effekt zum postoperativen Remissionserhalt?
EE AdalimumabEE AzathioprinEE InfliximabEE MesalazinEE Prednisolon
Frage 8:Welche Aussage ist korrekt?
EE Bei Crohn-Stenosen sind endoskopische Dilatationsversuche kontraindiziertEE Die isolierte Ileitis terminalis kann primär durch Resektion behandelt werdenEE Perianale Fisteln sollten immer chirurgisch saniert werdenEE Rektovaginale Fisteln sollten immer chirurgisch saniert werdenEE Intraabdominale Abszesse sollten nicht interventionell drainiert, sondern
operiert werden
Frage 9:Welches Medikament ist bei Crohn-Fisteln nicht indiziert?
EE AdalimumabEE AzathioprinEE InfliximabEE MethotrexatEE Prednisolon
Frage 10:Welche Aussage zur Therapie in der Schwangerschaft ist falsch?
EE Anti-TNF-Antikörper passieren die PlazentabarriereEE Azathioprin ist kontraindiziertEE Glukokortikoide sind sicherEE Mesalazin ist sicherEE Methotrexat ist kontraindiziert
