springermedizin.de/ eAkademieTeilnahmemöglichkeitenDiese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im
Rahmen des jeweiligen Zeitschriften-abonnements
– e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärzte-kammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter-bildung und damit auch für andere Ärzte-kammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro-gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte-kammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.
Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHSpringer Medizin KundenserviceTel. 0800 77 80 777E-Mail: [email protected]
1 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck2 Universitäts-Frauenklinik Tübingen, Universitätsklinikum Tübingen
Diagnostik und Primärtherapie des Zervixkarzinoms
ZusammenfassungIm 19. Jahrhundert war das Zervixkarzinom die häufigste Krebstodesursache bei Frauen, heu-te ist sie die zweithäufigste Krebserkrankung bei Frauen weltweit. Anhand dieser Tumoren-tität wurden zahllose Erkenntnisse zur Progression maligner Erkrankungen gewonnen und grundlegende Konzepte in der Onkochirurgie (Wertheim-Operation), der Strahlentherapie und der Krebsvorsorge entwickelt; Grundsätzliches wurde erarbeitet zum Verständnis der molekularbiologischen Onkogenese und zu den Möglichkeiten einer Impfprophylaxe. Welt-weit ist der Gebärmutterhalskrebs eine führende Krebstodesursache besonders bei jungen Frauen und damit ein gesundheitsökonomisches Problem globalen Ausmaßes. Die Tatsa-che, dass es sich in Deutschland um eine nicht mehr häufige onkologische Erkrankung han-delt, gehört zu den großen Erfolgen der Universitätsmedizin. Im Beitrag werden wichtige Er-kenntnisse zu Diagnostik und Therapie zusammengefasst. Besonders beim Zervixkarzinom ist der systematische und sorgfältige Umgang mit Auffälligkeiten entscheidend, um indivi-duelle Tragödien zu verhindern.
RedaktionT. Dimpfl, KasselW. Janni, DüsseldorfR. Kreienberg, UlmN. Maass, Aachen O. Ortmann, RegensburgT. Strowitzki, HeidelbergK. Vetter, Berlin R. Zimmermann, Zürich
391Der Gynäkologe 5 · 2012 |
CME
Lernziele
Nach Lektüre des folgenden Weiterbildungsbeitrags . . .
F haben Sie klare Vorstellungen zu Epidemiologie, Klinik, Diagnostik, Staging und zur ope-rativen Therapie des Zervixkarzinoms erlangt
F sind Ihnen die wichtigsten histologischen Subtypen bekanntF sind Sie vertraut mit den besonderen Unterschieden zwischen Diagnose und Therapie
des im Screening aufgefallenen Zervixkarzinoms und Diagnose und Therapie des sym-ptomatischen Zervixkarzinoms
F ist Ihnen die Rolle der Kolposkopie bewusstF kennen Sie moderne Therapiekonzepte, wie Sentinel-Lymphonodektomie, laparos-
kopische Operationstechniken sowie die totale mesometriale Resektion
Definition und Einteilung
Zervixkarzinome, auch als Gebärmutterhalskebs oder – in älterer Literatur – als Kollumkarzinome bezeichnet, sind im Wesentlichen Plattenepithelkarzinome (80%) und Adenokarzinome (etwa 15%), die anatomisch vom kaudalen Teil der Gebärmutter ausgehen [1]. Die Zervix wird dabei funktionell und histologisch vom Corpus uteri unterschieden. Plattenepithelkarzinome gehen vom nicht verhor-nenden Plattenepithel der Zervix uteri aus. Die bei der menstruierenden Frau zyklus- bzw. hormon-abhängig wandernde Transformationszone wird als Ausgangspunkt des Plattenepithelkarzinoms be-trachtet. Die Transformationszone beschreibt die dynamische Übergangszone der plattenepithelia-len Auskleidung der Scheide und der Ektozervix in die zylinderepitheliale Auskleidung des Zervix-kanals mit den dort lokalisierten Zervixdrüsen. Letztere gelten als Ausgangspunkt der Adenokarzi-nome unter den Zervixkarzinomen. In der Diagnostik und Therapie gibt es prinzipiell keinen Unter-schied zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinomen.
Ätiologie
Als wichtigste Ursache des Zervixkarzinoms, insbesondere des Plattenepithelkarzinoms, wurde wäh-rend der letzten 50 Jahre in einer beispiellosen onkologischen Forschungsleistung, die 2009 mit dem Nobelpreis für Medizin honoriert wurde, eine Infektion mit Subtypen des humanen Papillomavirus (HPV) identifiziert [2]. HPV-Infektionen werden sexuell übertragen, sind aber aufgrund einer hohen Prävalenz (bis zu 30% in der asymptomatischen erwachsenen Bevölkerung [3]) keine sexuell über-
Die Zervix wird funktionell und his-tologisch vom Corpus uteri unter-schieden
Zervixdrüsen gelten als Ausgangs-punkt der Adenokarzinome
HPV-Infektionen werden sexuell übertragen, sind aber keine sexuell übertragbare Erkrankung im enge-ren Sinne
Diagnosis and primary therapy of cervical cancer
AbstractCervical cancer was the most common oncological cause of death for women in the nineteenth cen-tury and is currently the second most common form of cancer in women worldwide. A lot of what we know about the progression of oncological diseases was established by studying cervical cancer as were basic concepts regarding surgical treatment (Wertheim operation), radiation therapy, screen-ing, molecular biological basics and most recently vaccination strategies. Globally cervical cancer remains a leading health and socioeconomic problem. The fact that in Germany cervical carcinoma has ceased to be a common type of cancer remains one of the great success stories of modern med-icine. The important points regarding diagnosis and therapy are summarized. In dealing with cer-vical cancer and the precursor lesions, particular attention must be given to a meticulous analysis of abnormalities, a thorough work-up and detailed follow-up.
KeywordsImmunization · Colposcopy · Human papillomavirus · Cancer screening · Surgical gynecology
392 | Der Gynäkologe 5 · 2012
CME
tragbare Erkrankung im engeren Sinne, was bei der Aufklärung von Patientinnen über Infektions-ketten und deren Bedeutung für aktuelle partnerschaftliche Beziehungen von großer Bedeutung ist.
HPV-Infektionen führen zu typischen Veränderungen in der Basalschicht der Transformations-zone: Die Basalzellen sind das primäre Ziel der Viren.
Im Rahmen einer komplexen und individuell sehr unterschiedlichen Immunantwort wird das Vi-rus in 80–90% der Fälle eliminiert [4]. In 10% der Fälle kommt es zu einer Persistenz der Infektion und zu dadurch hervorgerufenen dysplastischen Veränderungen im Bereich der Zervix, die sich so-wohl in der Zytologie als auch in der Histologie nachweisen lassen und unter dem Begriff der zervi-kalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) zu einer in der Onkologie wegweisenden Betrachtung prä-maligner Zellveränderungen geführt haben. In weiteren 10% kommt es zu einem Fortschreiten der dysplastischen Veränderungen über ein Carcinoma in situ zum eigentlichen invasiven Tumor, dem Zervixkarzinom.
Epidemiologie
Die Inzidenz von HPV-Infektionen bei asymptomatischen Frauen der Altersgruppe 20 bis 30 Jahre beträgt 30% [3]. Die Häufigkeit von dysplastischen Veränderungen liegt um einen Faktor 100 über der Inzidenz des Karzinoms. Schwere Dysplasien kommen in 1% der Fälle vor [1]. Das Vorkommen von abnormen zytologischen Befunden bei Schwangeren liegt sogar bei bis zu 7% [5].
Die Inzidenz des Zervixkarzinoms selbst ist stark abhängig von der frühen und exakten Diagnos-tik und Therapie der o.g. Vorstufen und damit der international sehr unterschiedlichen Qualität der Krebsvorsorge. So beträgt die Inzidenz zwischen 3,6/100.000 Frauen in Finnland und 45/100.000 Frauen in Kolumbien. In Deutschland beträgt sie 13,3/100.000 Frauen und hat sich während der letz-ten 20 Jahre allen Anstrengungen zum Trotz nicht weiter reduzieren lassen. In Deutschland erkran-ken pro Jahr zwischen 6000 und 7000 Frauen an einem Zervixkarzinom. Bei immer noch fast 2000 Frauen verläuft die Erkrankung tödlich [6]. Das mittlere Alter bei Erstdiagnose beträgt etwa 52 Jah-re, am häufigsten wird es zwischen 45 und 55 Jahren diagnostiziert.
Diagnostik
Eine Beschreibung der Diagnostik beim Zervixkarzinom muss zwei grundsätzlich unterschiedliche Szenarien unterscheiden:F Screening-Situation bei der asymptomatischen Patientin, die – im Falle von Auffälligkeiten –
zur differenzierten und exakten Diagnostik und Therapie zervikaler Veränderungen führt, undF Situation einer symptomatischen Patientin, bei der in der Regel bereits ein lokal fortgeschritte-
nes Zervixkarzinom vorliegt und bei der (zumindest in Deutschland) vielfach eine Nichtinan-spruchnahme des Screening-Angebots, ein Ablehnen der sich daraus ergebenden Konsequen-zen oder eine ärztliche Fehleinschätzung vorliegen.
Die Erkenntnis, dass das Zervixkarzinom langsam und „unter Sicht“ wächst, führte bereits in den 1940er-Jahren in den USA zu erfolgreichen Screening-Versuchen unter asymptomatischen Frau-en, die das Konzept des „Screening“ überhaupt erstmals in die klinische Praxis einführten. Die Vor-stellung, dass asymptomatische, gesunde Patienten zum Arzt gehen, erschien damals äußerst be-fremdlich. Erhebliche Widerstände seitens der Ärzteschaft und der zuständigen Behörden mussten überwunden werden. Mit der Einführung des zytologischen Abstrichs basierend auf den Arbeiten von Papanicolaou in den 1950er-Jahren ging das Screening über die bloße visuelle Inspektion hin-aus [7]. Nun konnten – unabhängig von der in den 1920er-Jahren entwickelten Kolposkopie – schon die präkanzerösen Frühstufen identifiziert werden und präklinische Karzinome noch besser detek-tiert werden.
Diagnostik des fortgeschrittenen Zervixkarzinoms
Symptome des klinisch auffälligen Zervixkarzinoms sind Spätsymptome und können von der klas-sischen Kontaktblutung über Ausfluss, unklare „Zyklusstörungen“, Hämaturie und Miktionsbe-schwerden bei Infiltration der Harnblase, Nierenstau bis hin zum (beiseitigen) Nierenversagen bei Obliteration von zunächst einem, dann beiden Ureteren führen. Tumorkachexie bei systemischer
In 10% kommt es zu einem Progress der dysplastischen Veränderungen über ein Carcinoma in situ zum inva-siven Tumor
Die Inzidenz von HPV-Infektionen bei asymptomatischen Frauen zwi-schen 20 und 30 beträgt 30%
In Deutschland hat sich die Zervix-karzinominzidenz in den letzten 20 Jahren nicht reduzieren lassen
Das Zervixkarzinom wächst lang-sam und „unter Sicht“
Mit der Einführung des zytologi-schen Abstrichs in den 1950er-Jah-ren ging das Screening über die vi-suelle Inspektion hinaus
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Aussaat, auffällige inguinale oder Skalenuslymphknoten sowie schwere, lebensbedrohliche Blutun-gen können auftreten. In lokal fortgeschrittenen Stadien kann die Verdachtsdiagnose oft schon durch den typischen süßlich-fauligen Geruch des nekrotisch zerfallenden Zervixtumors gestellt werden. Für die weitere Diagnose ist es wichtig, zum einen in untypischen Situationen (z. B. unerklärter Nieren-stau) auch an das Zervixkarzinom zu denken und eine entsprechend zielgerichtete gynäkologische Untersuchung durchzuführen, zum anderen, im Rahmen der indizierten gynäkologischen Untersu-chung durch gezielte Biopsie im Randbereich der in der Regel sichtbaren Läsion zu einer schnellen histologischen Sicherung zu gelangen. Biopsien aus dem zentralen und oft nekrotischen Bereich des Tumors sind oftmals nicht zielführend, da die Kollegen der Pathologie zur sicheren Diagnose von Malignität eine Invasionsgrenze vom Tumor übergehend in gesundes stromales Gewebe benötigen.
Diagnostik des frühen Zervixkarzinoms
Im Idealfall erfolgt die Diagnose eines Zervixkarzinoms (bzw. der Vorstufen) im Rahmen der überaus wichtigen Diagnostikkette: Zytologie – Kolposkopie – Histologie. Hier gilt das Kongruenzprinzip. Die Ergebnisse von zytologischem Abstrich (in Deutschland noch durch die Pap-Terminologie klas-sifiziert, international inzwischen mit der Bethesda-Einteilung definiert) müssen korrelieren mit der – bei bestimmten Pap-Konstellationen veranlassten – Kolposkopie, die wiederum mit einer – wenn
Wichtig ist es, auch in untypischen Situationen an das Zervixkarzinom zu denken
Für eine sichere histologische Diag-nose ist Biopsiematerial von der In-vasionsgrenze erforderlich
Abb. 1 9 Typisches kolposkopisches Bild einer hochgradigen Veränderung („major change“) mit histologisch per Probenent-nahme gesicherten schweren Dysplasie
Abb. 2 9 Typisches kolposkopisches Bild einer hochgradigen Veränderung („major change“) mit histologisch per Probenent-nahme gesicherter schwerer Dysplasie
Abb. 3 9 Therapie der präinvasiven Veränderungen der Zervix
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indiziert – durchzuführenden bioptischen Histologie korrelieren muss. . Abb. 1 und 2 zeigen typi-sche kolposkopische Befunde einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie Grad 3.
Ein Teil der vermeidbaren Zervixkarzinome lässt sich auf Unkenntnis oder Fehlinterpretation dieser Korrelationskette zurückführen: Die Diagnostik von Zervixveränderungen ist erst abgeschlos-sen, wenn der Pap zum kolposkopischen Ergebnis und beides zur Histologie „passt“. Die Konisation als letzter Schritt der Diagnostikkette und erster Schritt der Therapiekette ist als diagnostischer Ein-griff auch indiziert, wenn Zytologie, Kolposkopie und Histologie nicht übereinstimmen. Dies kann gerade bei älteren Patientinnen mit einer nicht einsehbaren Transformationszone und/oder einer Zervixstenose auftreten. Aus diesem Grund wird die Transformationszone kolposkopisch in drei Gruppen eingeteilt:F T1: vollständig einsehbar,F T2: nach Spreizung einsehbar undF T3: nicht einsehbar.
Konisationen sollten heute mit einer Elektroschlinge durchgeführt werden oder mit der sehr viel we-niger verbreiteten Lasertechnik. Die Konisation mit der Elektroschlinge hat sich als sicher und ef-fektiv gezeigt [8]. Die scharfe Messerkonisation hat im Vergleich ein ungünstigeres Nebenwirkungs-spektrum (AGO).
Die oben beschriebene Diagnostikkette ist zusammengefasst in . Abb. 3. Entscheidend ist dabei die Befundkongruenz. Eine CIN-I-Histologie in der Kolposkopie erklärt keinen Pap IVB.
Spezielle Fragen an die Diagnostik
Tumormarker
Tumormarker spielen beim Zervixkarzinom nur eine untergeordnete Rolle. SCC („squamous cell carcinogen“) beim Plattenepithelkarzinom oder CEA/CA125 beim Adenokarzinom können zum Therapiemonitoring eingesetzt werden [9], ohne dass ein klinischer oder diagnostischer Benefit bisher klar herausgearbeitet werden konnte.
Staging
Mit der histologischen Sicherung eines Zervixkarzinoms erfolgt der für die weitere Therapie alles entscheidende Schritt der Stadieneinteilung. Entsprechend der Vorgaben der Fédération Internatio-nal de Gynécologie et Obstétrique (FIGO) ist das Staging des Zervixkarzinoms nach wie vor rein kli-nisch, was immer noch mit den mangelnden operativen und apparativen Staging-Möglichkeiten der Niedrigeinkommenländer zusammenhängt, in denen die meisten Zervixkarzinome diagnostiziert und behandelt werden. Obwohl ein Staging für viele Patientinnen durch eine einfache gynäkologi-sche Untersuchung möglich ist, wird die obligatorische rektovaginale Untersuchung von vielen Pa-tientinnen – und auch von Frauenärzten – als relativ belastend empfunden. Hier bietet eine Untersu-chung in Kurznarkose eine gute Alternative. Bei unklaren klinischen Situationen kann im Rahmen der Kurzdiagnose auch eine Zystoskopie und/oder eine Rektoskopie durchgeführt werden. In be-sonders komplexen Situationen kann auch eine Laparoskopie indiziert sein, die im Rahmen moder-ner (aber noch nicht verifizierter) Therapiekonzepte ggf. als Staging-Laparoskopie mit einer pelvi-nen und/oder paraaortalen Lymphonodektomie kombiniert werden kann. Die Durchführung von CT- oder von PET-CT-Tests im Rahmen des Staging erfreut sich unterschiedlicher Popularität, hat sich in klinischen Studien aber immer wieder als wenig hilfreich erwiesen und sollte daher weiter-hin nur im Rahmen von klinischen Studien angeboten werden. Die AGO-S2k-Leitlinie erwähnt die Möglichkeit von MRT-Untersuchungen ab Stadium IB2. Das aktuelle FIGO-Staging ist in . Tab. 1 zusammengefasst [1].
Therapie
Die Therapieempfehlungen sind weltweit stark standardisiert mit nur geringen nationalen und loka-len Abweichungen. Eine Besonderheit insbesondere beim Plattenepithelkarzinom der Zervix ist die in Studien demonstrierte Äquivalenz von Operation und Strahlentherapie bei frühen Stadien. Die-
Ein Teil der vermeidbaren Zervix-karzinome ist auf Unkenntnis oder Fehlinterpretation der Korrelations-kette zurückzuführen
Tumormarker spielen beim Zervix-karzinom eine untergeordnete Rolle
Nach wie vor erfolgt das Staging des Zervixkarzinoms rein klinisch
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Tab. 1 FIGO-Klassifikation des Zervixkarzinoms
FIGO
0 Carcinoma in situ
I Karzinom ist streng auf die Cervix uteri begrenzt (die Ausdehnung auf das Corpus uteri bleibt unbe-rücksichtigt)
I A Invasives Karzinom, das lediglich mikroskopisch identifiziert wird
I A1 Gemessene Stromainvasion von nicht mehr als 3 mm in der Tiefe und einer Oberflächenausdehnung von nicht mehr als 7 mm
I A2 Gemessene Stromainvasionstiefe von mehr als 3 mm und nicht mehr als 5 mm bei einer Oberflä-chenausdehnung von nicht mehr als 7 mm
I B Klinisch erkennbare Läsionen, begrenzt auf die Cervix uteri oder subklinische Läsionen mit größeren Maßen als Stadium IA
I B1 Klinisch erkennbare Läsionen, nicht größer als 4 cm
I B2 Klinisch erkennbare Läsionen, größer als 4 cm
II Zervixkarzinom infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unte-ren Drittel der Vagina
II A Infiltration jenseits des Uterus ohne Infiltration des Parametriums. Infiltration der oberen 2/3 der Vagina
IIB Mit Infiltration des Parametriums aber keine Ausbreitung zur Beckenwand
III Zervixkarzinom breitet sich bis zur Beckenwand aus und befällt das untere Drittel der Vagina und ver-ursacht Hydronephrose oder stumme Niere
III A Tumor befällt unteres Drittel der Vagina, keine Ausbreitung zur Beckenwand
III B Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus oder verursacht Hydronephrose oder stumme Niere
IV Tumor infiltriert Schleimhaut von Blase oder Rektum und/oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens
IV A Ausbreitung auf angrenzende Organe des Beckens
IV B Ausbreitung auf entfernte Organe (Fernmetastasen)
se eher theoretische Äquivalenz muss mit den erheblichen lokalen Nebenwirkungen einer Radiatio mit Uterus in situ balanciert werden. Grundsätzlich hat sich durchgesetzt, die Operation als Metho-de der Wahl anzusehen, wenn gute Aussichten bestehen, durch Operation allein eine definitive The-rapie durchzuführen (Stadium IA1, IA2, Ib1) und um so zurückhaltender die Indikation zur Opera-tion zu stellen, umso wahrscheinlicher eine Radiatio wird (Stadium III). Zudem sind die anästhesio-logische Gesamtsituation unter Berücksichtigung internistischer Begleiterkrankungen und das Alter bei der Therapieentscheidung hinzuzuziehen. Obwohl auch für das Stadium IV Algorithmen entwi-ckelt wurden, ist hier fast jede Therapieentscheidung individuell zu treffen. Von besonderer Bedeu-tung für die individuelle Entscheidung ist das Vorliegen der bekannten Risikofaktoren, wie G3, und lymphovaskulärer Invasion.
Stadienabhängige Behandlung
Stadium Ia1Beim frühen, nur mikroskopisch diagnostizierten Zervixkarzinom kann – bei Kinderwunsch – die Konisation mit ausreichenden Sicherheitsabständen bzw. − wenn kein Kinderwunsch vorliegt − die einfache Hysterektomie akzeptabel sein (. Abb. 4). Beim Vorliegen des Risikofaktors L1 wird zu-sätzlich eine pelvine Lymphonodektomie empfohlen. Eine Adnexektomie ist aus onkologischer Sicht nicht indiziert.
Stadium Ia2Die Stadien Ia2 und Ib1 sind die klassischen Stadien für eine heute idealerweise nervensparende ra-dikale Hysterektomie (Piver I/II, Querleu/Morro B/C) mit pelviner Lymphonodektomie (. Abb. 5). Gerade bei diesen frühen Stadien bieten sich auch minimal-invasive Ansätze an. Bis zu einer Tumor-größe von 2 cm und in Abwesenheit zusätzlicher histologischer Risikofaktoren ist bei Kinderwunsch auch eine fertilitätserhaltende radikale Trachelektomie möglich. Eine pelvine Lymphonodektomie ist in jedem Fall obligat. Die Technik der radikalen Hysterektomie, die heute besonders bei den o.g. Tumorstadien eine Darstellung und Schonung des Plexus hypogastricus inferior beinhalten sollte
Besonders relevant ist das Vorliegen bekannter Risikofaktoren und lym-phovaskulärer Invasion
Bei Vorliegen des Risikofaktors L1 wird zusätzlich eine pelvine Lym-phonodektomie empfohlen
Bei frühen Stadien bieten sich auch minimal-invasive Ansätze an
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besteht in der ausreichenden Mobilisation der Ureters weg von der Zervix, einer kompletten Präpa-ration von Spatium paravesicale und pararectale sowie des Spatium rectovaginale. Dies dient zum einen dazu, die Mitresektion einer ausreichenden Scheidenmanschette zu ermöglichen, zum ande-ren ermöglicht es, einen ausreichenden Parametrienanteil mitzuresezieren.
Stadium Ib1 Ab einer Tumorgröße von 2 cm wird von einem fertilitätserhaltenden Vorgehen abgeraten, sonst ent-spricht die Therapie den bereits unter Ia2 aufgeführten Grundregeln (. Abb. 6).
Stadium Ib2 Der schlüssigste onkologische Ansatz für die Therapie im Stadium Ib2 schlägt zunächst eine infra-mesenteriale paraaortale Lymphonodektomie vor – am besten laparoskopisch (. Abb. 7). Falls die-
Der schlüssigste Ansatz empfiehlt primär eine inframesenteriale para-aortale Lymphonodektomie
se Lymphknoten befallen sind, sollte die Lymphonodektomie paraaortal komplettiert werden. Sind auch die infrarenalen Lymphknoten befallen, sollte die weitere Behandlung eine Radio-Chemo-The-rapie sein. Gleiches gilt für die Stadien IIa und IIb.
Stadium IIa S. Stadium Ib2. Für die Stadien IIa und IIb ist die primäre Radio-Chemo-Therapie in Abhängigkeit vom Wunsch der Patientin bzw. der medizinischen Gesamtsituation der Patientin eine Alternati-ve (. Abb. 8). Allerdings kann gerade das frühe Stadium IIa mit nur geringer Scheidenbeteiligung technisch noch gut operabel sein.
Stadium IIb Siehe Stadium Ib2 und IIa. Die exakte Beurteilung zum Vorliegen eines parametranen Befalls ist nicht absolut sicher, was bei der Therapieentscheidung (. Abb. 9) mit zu berücksichtigen ist: Manch ein IIb-Karzinom stellt sich als I-Karzinom heraus, weniger häufig ist die umgekehrte Variante.
Stadium IIINach einem noch nicht standardmäßig eingesetzten laparoskopischen chirurgischen Staging steht hier die primäre Radio-Chemo-Therapie im Vordergrund (. Abb. 10).
Stadium IVTherapieentscheidungen im Stadium IV (. Abb. 11) sind immer individuell und orientieren sich auch an der pflegerischen bzw. palliativen Situation. Bei zentral lokalisierten Tumoren ohne Ausbrei-tung bis an die Beckenwand (hier ist die Narkoseuntersuchung und ggf. eine Staging-Laparoskopie von besonderer Wichtigkeit) kann vor dem Hintergrund von Alter und Gesamtmorbidität ein exen-teratives Verfahren erwogen werden. In ausgewählten Fällen kann ein solches Vorgehen hier sogar kurativ sein. In der Regel wird der erste Ansatz in diesem Stadium die primäre Radio-Chemo-The-rapie sein.
Adjuvante Radio-Chemo-Therapie
Einige Risikofaktoren ergeben sich erst nach pathologischer Begutachtung der Operationspräpara-te (Uterus, Lymphknoten, Biopsien). Entsprechend den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gy-näkologische Onkologie (AGO) wird beim Vorliegen positiver Lymphknoten, bei Tumoren >4 cm, bei tiefer Stromainvasion, ausgeprägter parametraner Infiltration, unzureichender Lymphonodekto-mie (15 Lymphknoten pelvin, 10 Lymphknoten paraaortal), bei R1-Resektion, Grading 3 sowie beim Vorliegen ausgeprägter lymphovaskulärer Infiltration die Durchführung einer postoperativen adju-vanten Radio-Chemo-Therapie empfohlen.
Neue Therapiekonzepte
Aufgrund der niedrigen Inzidenz des Zervixkarzinoms in der industrialisierten Welt hat es sich als schwierig erwiesen, die zahlreichen Ideen zu neuen Therapieansätzen in ausreichend großen Stu-dien zu überprüfen..
In verschiedenen Publikationen vor allem aus Italien werden sehr interessante Konzepte zur Neo-adjuvanz mit platinhaltigen Chemotherapeutika vorgestellt, welche die Operation ermöglichen und die Inzidenz positiver Lymphknoten reduzieren. Hier bleiben die Ergebnisse der nächsten Jahre ab-zuwarten [10].
Ebenfalls von besonderer Bedeutung ist die von Prof. Michael Höckel aus Leipzig entwickelte to-tale mesometriale Resektion (TMR), die von einer embryonalen Kompartmenttheorie ausgeht und – unter ausdrücklicher Berücksichtigung nervensparenden Operierens – auf besondere Radikali-tät bei der Resektion von Scheidenmanschette und Douglas-Peritoneum bzw. der Ligg. sacrouterina Wert legt, weniger aber auf eine radikale parametrane Resektion und diesen operativen Ansatz mit einem konsequenten Verzicht auf postoperative Radiatio kombiniert.
Ansätze, die tradierten Vorstellungen eines nach lateral radikalen Vorgehens neu zu definie-ren, zeigen auch Studien aus Tschechien, die bei negativen Lymphknoten auf eine radikale Parame-trektomie verzichten und – in kleinen Serien – von unverändert niedrigen Rezidivraten berichten.
Bei zentral lokalisierten Tumoren ohne Ausbreitung bis an die Be-ckenwand kann ein exenteratives Verfahren erwogen werden
Einige Risikofaktoren zeigen sich erst nach pathologischer Begutach-tung der Operationspräparate
Es gibt interessante Konzepte zur Neoadjuvanz mit platinhaltigen Chemotherapeutika
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FIGO IIB
ObereparaaortaleLymphknotennegativ
ObereparaaortaleLymphknotenpositiv
Radikale HysterektomiePiver Typ III
Pelvine + ParaaortaleLymphonodektomie
AusreichendeVaginalmanschette
Radio-Chemotherapie
Alternativ(Wunsch des Patienten, Allgemeinzustand, erhöhtes Risiko bei OP)
Alternativ(Wunsch des Patienten, Allgemeinzustand, erhötes Risiko bei OP)
Radio-Chemotherapie
Radikale HysterektomiePiver Typ II
Pelvine + paraaortaleLymphonodektomie
Große Vaginalmanschette
ObereparaaortaleLymphknotenpositiv
ObereparaaortaleLymphknotennegativ
Abb. 8 7 Therapie des Zervixkarzi-mons FIGO IIa
FIGO Ib2
Alternativ(Wunsch des Patienten, Allgemeinzustand, erhöhtes Risiko bei OP)
Radio-Chemotherapie
Radikale HysterektomiePiver Typ II/III
Pelvine + paraaortaleLymphonodektomie
Obere paraaortaleLymphknotenpositiv
Obere paraaortaleLymphknotennegativ
Abb. 7 7 Therapie des Zervixkarzi-noms FIGO Ib2
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Immer noch nicht eindeutig geklärt ist die Resektion des bestrahlten Uterus im Sinne eines „zen-tralen Segments“ nach primärer Radio-Chemo-Therapie, die gerade bei jungen Frauen eine wichti-ge psychologische Bedeutung hat, die allerdings gegenüber einer potenziell hohen Morbidität abge-wogen werden muss. Auch hier sind weitere Studien notwendig.
Nachsorge
Die Nachsorge nach abgeschlossener Zervixkarzinombehandlung beinhaltet die Spekulumeinstel-lung, sowie die vaginale und idealerweise auch rektale Untersuchung. Gerade während der kritischen ersten drei Jahre erlauben kurze Nachsorgeintervalle von drei Monaten eine frühestmögliche Detek-tion eines Rezidivs. Lokal begrenzt wachsende Rezidive sind nach wie vor heilbar. Eine weiterfüh-rende Bildgebung sollte sich an den Symptomen der Patientin orientieren.
Therapeutische Sonderfälle
Noch in der klinischen Erprobung ist die systematische Anwendung einer Sentinel-Lymphonodek-tomie. Dafür wird am Tag vor der Operation eine mit den Kollegen der Nuklearmedizin abgestimmte Menge von Technetium-Kolloid intrazervikal appliziert. Eine Narkose ist dafür nicht notwendig. Es folgt dann analog zur Sentinel-Technik beim Mammakarzinom eine Szintigraphie zur Dokumenta-tion der Anreicherung. Am nächsten Tag wird dann im Operationssaal zusätzlich intrazervikal Blau injiziert. Introperativ wird dann mit Hilfe einer γ-Sonde sowie der blau markierten Lymphabfluss-wege ggf. nach Eröffnen der Beckenwände der markierte Sentinel-Lymphknoten identifiziert und gezielt entfernt. Anders als beim Endometriumkarzinom hat sich die Technik beim Zervixkarzinom klinisch sinnvoll umsetzen lassen. Aufgrund der bisher noch überschaubaren und uneinheitlichen Datenlage wird aber nach wie vor eine Anwendung nur in Studien favorisiert [11, 12].
Fazit für die Praxis
F Bei der Diagnose, insbesondere des frühen Zervixkarzinoms im Rahmen von Vorsorge und Screening, ist auffälligen Pap-Ergebnissen besondere Aufmerksamkeit zu widmen und frühzei-tig eine Kolposkopie zu veranlassen.
F Das Management des Zervixkarzinoms ist stadienabhängig und folgt komplexen, aber exakt definierten Therapiealgorithmen.
F Wichtiger Faktor zur Therapieentscheidung beim frühen Zervixkarzinom ist die Frage nach dem Kinderwunsch.
F Das frühe Zervixkarzinom ist die Domäne der operativen Therapie: stadienabhängig werden Konisation, Trachelektomie, einfache Hysterektomie, radikale Trachelektomie oder radikale Hys-terektomie durchgeführt.
F Die Einteilung der radikalen Hysterektomien erfolgt nach der alten Klassifikation von Piver oder nach der neuen von Querleu/Morrow.
F Operative Therapieansätze sollten – wenn möglich – nervenschonende Techniken berücksich-tigen und die Radikalität im Rahmen der Leitlinien dem Ausmaß des Tumors angeglichen wer-den.
F Kann eine R0-Situation operativ von vornherein nicht erreicht werden, sollte eine primäre Ra-dio-Chemo-Therapie durchgeführt werden.
F Bildgebende Verfahren spielen in der Diagnostik nur eine untergeordnete Rolle.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. S. BeckerKlinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Schleswig-HolsteinRatzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Lokal begrenzt wachsende Rezidive sind nach wie vor heilbar
Wie beim Mammakarzinom erfolgt eine Szintigraphie zur Dokumenta-tion der Anreicherung
Die Sentinel-Lymphknotentechnik lässt sich beim Zervixkarzinom kli-nisch sinnvoll umsetzen
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9. Lee YY, Choi CH, Sung CO et al (2011) Prognostic value of pre-treatment circulating monocyte count in pati-ents with cervical cancer: Compari-son with SCC-Ag level. Gynecol On-col
10. Manci N, Marchetti C, Di Tucci C et al (2011) A prospective phase II study of topotecan (Hycamtin®) and cispla-tin as neoadjuvant chemotherapy in locally advanced cervical cancer. Gy-necol Oncol 122(2):285–290
11. Bats AS, Buénerd A, Querleu D et al (2011) SENTICOL collaborative group. Diagnostic value of intraope-rative examination of sentinel lymph node in early cervical cancer: a pro-spective, multicenter study. Gynecol Oncol 123(2):230–235
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401Der Gynäkologe 5 · 2012 |
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?Bei einer 25-jährigen Patientin liegt ein rezidivierender Pap IVa vor. Die Kolpo-skopie ergibt den Eindruck eines CIN I, die sich histologisch aber nicht bestätigt. Die nächsten Schritte sind:
Wiedervorstellung der Patientin zur er-neuten Kolposkopie in 6 Monaten
Wiedervorstellung der Patientin zur Pap-Kontrolle in 3 Monaten
Wiedervorstellung der Patientin zur Laser-therapie
Wiedervorstellung der Patientin zur Koni-sation
Wiedervorstellung der Patientin zur intra-zervikalen Kryotherapie
?Bei einer 35-jährigen Patientin ergibt sich klinisch der Eindruck eines Zervix-karzinoms T1. Wovon hängt die weitere Therapieentscheidung nicht ab?
Histologie: Zervixkarzinom vs. Adenokar-zinom
Kinderwunschsituation der Patientin Lymphknotenstatus der Patientin Histologie: lymphovaskuläre Invasion Stadium des Tumors
?Bei einer 28-jährigen Patientin mit aus-geprägtem Kinderwunsch liegt ein histo-logisch gesichertes Adenokarzinom der Portio vor. Eine Narkoseuntersuchung ergibt ein klinisches Stadium T1b1 (Tu-mor ca. 1 cm). Wie sieht die beste Strate-gie für die Patientin aus?
Empfehlung einer radikalen Hysterekto-mie mit Adnexektomie, da bei Adenokar-zinomen ein Adnexerhalt grundsätzlich nicht möglich ist und eine Schwanger-schaft daher ohnehin nicht mehr in Frage kommt
Empfehlung einer Messerkonisation, um das genaue Ausmaß des Tumors festzule-gen
Durchführung einer laparoskopischen pel-vinen Lymphonodektomie. Für den Fall eines negativen Lymphknotenstatus kann der Patientin die Option einer radikalen Trachelektomie angeboten werden.
Durchführung einer präoperativen CT-Untersuchung zur Determinierung des Lymphknotenstatus.
Durchführung einer präoperativen MRT-Untersuchung zur Bestimmung der exak-ten Tumorausdehnung.
?Bei einer 79-jährigen Patientin liegt ein großer T1-Tumor vor (Durchmesser 7 cm). Welche Therapieoptionen sollten mit der Patientin besprochen werden?
Primäre Chemotherapie zum Down-Sta-ging des Tumors, dann Operation als Stan-dard-Therapie
Primäre Radio-Chemo-Therapie, dann ra-dikale Hysterektomie
Explorativlaparotomie und Lymphonod-ektomie, gefolgt von lokaler Radiatio
Beurteilung der internistischen Gesamtsi-tuation, dann Diskussion von primärer Ra-dio-Chemo-Therapie vs. operativer Thera-pie
Konisation zur exakten Beurteilung der Tu-morausdehnung, dann Entscheidung über Operation vs. Radiatio
?Bei einer 25-jährigen Patientin liegt ein die Blase infiltrierendes Plattenepithel-karzinom mit unklarer gynäkologischer Ausbreitung vor. Wie sind die weiteren Schritte?
Primäre Vorbereitung der Patientin zur vorderen Exenteratio mit Anlage einer Neoblase
Durchführung einer Narkoseuntersu-chung zur Beurteilung der lateralen Aus-dehnung, ggf. laparoskopische Abklärung der intraperitonealen Situation sowie der paraaortalen Ausdehnung, dann Entschei-dung über exenteratives Verfahren
Primäre Radio-Chemo-Therapie gefolgt von sekundärer Exenteratio und Anlage einer Neoblase
Neoadjuvante Chemotherapie gefolgt von Staging-Laparoskopie
Intravesikale neoadjuvante Chemothera-pie kombiniert mit tumorfokussierter Be-strahlung und HPV-spezifischer antikör-perassoziierter Chemotherapie
?In der Nachsorge bei Zustand nach Zer-vixkarzinomtherapie sind folgende Maß-nahmen nicht klinisch relevant:
Spekulumeinstellung Kurze Zeitintervalle in den ersten zwei
Jahren (drei Monate) vaginale Untersuchung CT-Untersuchung des Beckens rektale Untersuchung
?Die jährliche Inzidenz des Zervixkarzi-noms in Deutschland beträgt ungefähr...
Ib1– radikale Hysterektomie und pelvine Lymphonodektomie
IIb – Sentinel-Lymphonodektomie, wenn positiv: Exenteratio
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