CTG, Doppler und Ultraschall – wie vernetzt man sinnvoll die Methoden in der Praxis

KTM Schneider, Gynallround 17.02.13, So.9.10-10.00

CTG, Doppler und Ultraschall: Was ist in der Frauenarztpraxis sinnvoll?

Sinnvoll ist ...

• das was die Mutterschaftsrichtlinien fordern

• die Früherkennung von Risiken

• die Vermeidung von Mortalität und Morbidität

• Eine kluge Vernetzung der Methoden

Historische Entwicklung- Perinatale Mortalität -

1910 1950 1990 2010

0

10

20

30

40

50

60

Wechsel von Haus- zu KlinikgeburtUS, CTG, MBU

Perinat.erhebungDoppler

‰

SO2

ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation

Blutflußzunahme

GehirnHerzNebenniere

Spätdezelerationen Blutflußumverteilung

Blutflußabnahme

Nieren (Oligurie)LungeDarm

Motorik

Fetale AtmungFetale BewegungHypotonie

Fetale Hypoxämie / Azidose

CTG-Dezelerationen

Wertigkeit des antepartualen CTG

• 4 Studien:– Perinatale Mortalität

Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review).n: The Cochrane Library, 2012

Erwartungen an das elektronische CTG

Senkung der Morbidität (CP – Rate)

Verbesserung der Dokumentation

Gute Compliance

Senkung der Mortalität

Erwartungen an das elektronische CTG

Senkung der Morbidität (CP – Rate)

Verbesserung der Dokumentation

Gute Compliance

Senkung der Mortalität

Mutterschaftsrichtlinien zurantepartualen CTG Indikation

•drohende Frühgeburt ab der 26. SSW

• auskultatorisch festgestellte

Herztonalterationen

•Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit

CTG - Indikationen (antepartual) neue CTG-LL 2012 • Anämie der Mutter (Hämoglobin < 10 g/dl oder ≤ 6 mmol/l),• Arrhythmien des Feten (speziell Tachy-) im Ultraschall diagnostiziert,• Blutungen während der Spätschwangerschaft,• Blutgruppeninkompatibilität mit Antikörpernachweis, • Blutdruckdruck (≥ 140/90 mmHg), • Diabetes mellitus,• Dopplerbefund suspekt oder path. (z.B. PI in Art. umbilicalis > 90. Perz.),• Drogenabusus (z.B. Nikotinabusus),• Hydramnion (AFI > 25 cm),• Infektionen virale z.B. TORCH incl. Parvovirus B19 und bakterielle (AIS),• Kindsbewegungen vermindert,• Kreislaufinstabilität maternal, • Mehrlingsschwangerschaft, • Oligohydramnion («single pocket» < 2 cm), • Terminüberschreitung (> 7 Tage),• Thrombophilien und Kollagenosen ,• Unfall mit abdominalem Trauma oder schwerer mütterlicher Verletzung,• Wehen vorzeitige (Tokolyse) / Frühgeburt drohend,• Wachstumsrestriktion fetal (< 10. Perz.)

Einflussfaktoren

Maternal Fetoplazentar Fetal Exogen

Körperhaltung Plazentainsuffizienz Bewegungen Medikamente

Körperl. Aktivität NS-Kompression Verhaltenszust. Rauchen

Fieber Gestationsalter Weckreize

Drogen Kreislaufschock Chorioamnionitis Hypoxämie

Uterusaktivität

Physiologische Grundlagen

Fetale Verhaltenszustände (20-30`):

Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982

>30% 60% 10%

Kineto - Cardiotokogramm (K-CTG)

Kindsbewegungen durch US verifiziert

Fetale KopfbewegungenFetale Atembewegungen

Fetale Beinbewegungen

Fetale KörperbewegungenFetale Armbewegungen

Fetales Kindsbewegungsprofil

Klinische Wertigkeit Zusatztests (antepartual)

• Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia)• Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände, Oxford CTG (EL IIa)• NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

MS - Richtlinien für die Dopplersonographie

BAQ Daten 2011

Doppler CRT Art. umb. in „low risk“ Kollektiven

Erstautor Jahr DS/Ko ARED (%) Sign. (%)1`Apgar < 7

Beattie 1989 1045/1045 ? / ? n. sign.

Newnham 1991 245/251 0 / - 32 / 22

Davies 1992 1246/1229 0.1/- n. sign.

Schneider 1993 482/539 0 / - n. sign.

Mason 1993 1020/1005 0.3/4.8 n. sign.

Johnstone 1993 1114/1175 0 / - n. sign.

Metaanalyse n = 6 6161/5244 kein Benefit im low risk Kollektiv

Prospective randomisierte, klinisch kontrollierte Studien

Doppler CRT in „high risk“ Kollektiven

Erstautor Jahr Perinatale Mort. n Sign.

Trudinger 1987 289 p=0.17

Tyrell 1990 789 p=0.33

Hofmeyr 1991 1686 p=0.27

Newnham 1991 2231 p=0.26

Almstrom 1992 2657 p=0.13

Johnstone 1993 4986 p=0.11

Pattison 1994 5198 p=0.10

Omzigt 1994 6838 p=0.01 0 0.5 1 1.5 2

Metaanalyse n = 8 24.674 sign. Reduktion der PNM im high risk KollektivProspektive randomisierte, klinisch kontrollierte Studien

Doppler-flow Muster bei Hypoxie*

Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens.

A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal)Ac.ant.A.c. post.Carotis int.Carotis int. comm.AortaA.umb.A.renalisA.iliaca ext.A. femoralisPulmonal valveAortic valveMitral valveTricuspidal valveVena cava inf.Ductus venosusVena umb.* Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:246-253

(ADF)(ADF)

(RDF)(RDF)

(RDF)(Puls.)

ARED flow - Begleitpathologie*

n = 60; 24-34 SSW; ∆ t Diagnose Entbindung: 6 Tage (0-68) Tage

ACM 97%IUGR 87%Art. ut. notch 85%AFI 80%Hyperechogener Darm 43%PE, HELLP 35%D.V. ARED 31%

Art.umb. Zero flow 50% Art.umb. reverse flow 50%

PNM 16 %

D.V. ARED 31%

PNM 22 % PNM 49 %

Hayna et al. Dissertation Charite´Berlin 2003

I.Trimenon MutterschaftsrichtlinienUltraschall

Mutterschaftsrichtlinien 2012

Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft

I. Ultraschallvorsorgeuntersuchung

Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichenMedizinischenFachgesellschaften

geforderter Standard

DGGGARGUSDEGUM-Stufe III Rempen, Chaoui

www.AWMF-online.de 7/2008

Monochorial ja/nein

9+0 SSW - 12+0 SSW (13+6 SSW)

Hintergrund ETS

In Deutschland hat das sog. Altersscreening auf Chromosomenaberration noch immer seinen festen Stellenwert:Mittlerweile 25% der Schwangeren Alter >35: FPR 20%, DR 50%Altersindikation: 1/5 aller Schwangeren invasive Diagnostik (=140.000 / 690.000), Abortrate 0,5-1%: 7000-14.000 Aborte i.d.R. gesunder KinderBeim sog. Combined Test, der Nt und Serumbiochemie miteinbezieht, steigt dagegen die DR auf ca. 90%.

Entdeckungsrate T 21%

Falsch pos. Rate 5%

Nicolaides 2008, Cuckle11/2001, Wald 2000

Zusätzliche Marker

DR

Bedeutung der kongenitalen Herzfehler

Höchste Fehlbildungsrate ...Angeborene Herzfehler sind ursächlich für

20% der Todesfälle im Säuglingsalter

50% der Todesfälle an angeborenen Fehlbildungen im Kinderalters

... niedrigste Entdeckungsrate.

- Entdeckungsrate nur 4-15% pränatal

- nur ca. 15% der operierten Herzfehler sind pränatal bekannt (DHZ München)

- In 50% der Neugeborenen mit HF Eingriff nötig (Katheterintervention/Operation)

Trophoblastinvasion

Remodelling

A. uterina niederer Widerstand

deziduale Gefäße mit endovaskulärer

Trophoblastinvasion

Prefumo Human Reprod 2004; 19(1):206-9

Doppler A. uterina I. Trimenon

Notch

RI PI

Eindeutige frühdiastolische AufwärtsbewegungSchluss der Aortenklappe Hohe Praevalenz im Normkollektiv

Widerstand des Gefäßbettes

Gefäßkompliance

Persistierender notch 20. SSW

… was teilen Sie Ihrer Patientin mit bzw. behalten Sie im Auge??

• Risiko SIH / Präeklampsie ca. 30 %• Frühgeburtsrisiko signifikant erhöht ca. 27%*

• Plazentalösungsrisiko signifikant erhöht 4% statt 0.2%***Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research  30 (6), 402-408..2004**Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10;117(1):20-3

SIH/Präeklampsie 10 xFrühgeburtlichkeit 4 x

IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x

ASS im 1.Trimenon (Risikokollektiv)

Pat. mit mittlerem bis hohem Risiko für PE

PE um 53%Schwere PE um 91%FG um 78%IUGR um 56%

N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010

Poon, Nicolaides 2009

DR

Frühe Präeklampsie - Detectionsrate

Mütterliche Faktoren +

Mütterliche Faktoren +A. uterina

Falsch pos. Rate 5%

N= 7797

II.Trimenon MutterschaftsrichtlinienUltraschall

Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online7/2008

Wo ist die Schwangerschaft lokalisiert ?

Beurteilung von Uterusanomalie und Adnexen ?

Ist der Embryo vital ?

Wieviele Embryonen ?

Wie alt ist der Embryo ?

Weist der Embryo Auffälligkeiten der körperlichen Integrität auf ? Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen

Festlegen des Gestationsalters

Mehrlinge: Chorion- / Amnionverhältnisse

intrauterin

intakt

Frühschwangerschaft Ultraschall

Forensischer Hintergrund der Pränataldiagnostik

Folgen• ca. 40 % aller Klagen erfolgreich• Anstieg der zugesprochenen Haftungssummenz.B. 15.000 Euro

monatliche Pflege-Belastung für krankes Kind z.B. Schmerzensgeld bis 500.000 Euro

Starker Anstieg der Haftungsfälle:• ca. 40.000 Anspruchstellungen / Jahr• 10.000-12.000 Zivilverfahren / Jahr (1980: ca. 800 Verfahren)• 2500-3000 Strafverfahren / Jahr• Pränataldiagnostik ca. 20% aller geburtshilflichen

Haftungsfälle

Quelle: statistisches Bundesamt

51 kontrollierte Studien, n= 36.500

Entbindung < 37 SSW RR 0.93 (CI 0.89-0.98)

SGA RR 0.92 (CI 0.85-1.00)

Neonat. Mortalität RR 0.84 (CI 0.74-0.96)

Evidenz der ASS Gabe

0.7 0.8 0.9 1.0

mit ASS Kontrollgruppe

Cochrane Database 2012

Screening - Effizienz von Ultraschall*

1. Trimenon • Durch frühe Terminfestlegung:

sign. Reduktion von Geburtseinleitung, Tokolyse vorz. Wehen• Früherkennung: Malformationen, Aneuploidien, Mehrlinge

2. Trimenon • Erkennung von Anomalien (Eurofetus: 50-70% Sensitivität)• Screening ist kosteneffizient

3. Trimenon• Kein Benefit bei Low risk, evt. Leichter Benefit mit DS

* Cochrane Perinatal Database 2012

Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation

path. art. Doppler

red. Kindsbewegungsdauer

Gnirs, Schneider 1996

red. Fruchtwassermenge

Brain sparing Effekt

n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile

red. KBW-Zahl

red. Tonus

- 21 Tage

- 14 Tage

- 7 Tage

- 3 Tage

path. CTG, zero flow

Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !!

Zusammenfassung

• Der Einsatz von CTG, DS und US ist durch die Mutterschafts - RL geregelt

• Im ersten Trimenon ist durch Methodenvernetzung neben Erkennung von Risiko - SS die Früherkennung u. Prävention von Präeklampsie möglich

• Im zweiten Trimenon effizienter Fehlbildungsausschluss

• Bei der Überwachung des chronisch gefährdeten Feten erhöht die DS die Spezifität von CTG und US

• Die Erkennung des IUGR Feten gelingt mit FW-Menge, Kindsbewe-gungsdauer und DS deutlich früher als mit dem CTG

1e