C. Grimm, A. Reinthaller, H. Kölbl, S. Polterauer ... · glichen mit Laparotomie zeigten,...

Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie

C. Grimm, A. Reinthaller, H. Kölbl, S. Polterauer

Operative Zugangswege in der gynäkologischen OnkologieOperative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologieder gynäkologischen Onkologieder gynäkologischen Onkologie

Einleitung

Die Entwicklung der Laparoskopie und im Weiterender roboterassistierten Laparoskopie erweiterte zu-nehmend unsere Optionen, welcher Zugangsweg füreine Operation gewählt werden kann. Der zuneh-mende Einsatz minimalinvasiver Eingriffe kann poten-ziell zu einer Reduktion der kurzzeitigen Morbiditätund Verkürzung der stationären Liegedauer führen. DieAuswahlmöglichkeit zwischen mehreren operativenZugangswegen ermöglicht uns einerseits, ein der Pa-tientin und der Tumorerkrankung angepasstes opera-tives Management zu wählen, erfordert andererseitsjedoch die Evaluation einer Vielzahl unterschiedlichs-ter Aspekte.

Zunächst muss eruiert werden, welche operativenZugänge aufgrund der Komorbiditäten und patienten-spezifischen Parameter technisch möglich sind. An-schließend gilt es zu evaluieren, welcher der operativenZugangswege der Patientin die größtmögliche onko-logische Sicherheit bietet. Ein weiterer wesentlicherPunkt ist, welche operativen Zugangswege der Opera-teur bzw. das Operationsteam mit der entsprechendenExpertise anbieten kann. Hier spielen Faktoren wieAusbildung, Training und die jährlichen Fallzahlen eineentscheidende Rolle. Ein weiterer Aspekt, der zuneh-mend an Bedeutung gewinnt, ist, welcher operativeZugangsweg kosteneffizient angeboten werden kann.

In Zusammenschau dieser Punkte müssen die jeweili-gen Vor- und Nachteile mit der Patientin besprochenwerden und eine gemeinsame Entscheidung getroffenwerden, um die bestmögliche Behandlung der Patien-tin zu gewährleisten.

Im Rahmen dieses Übersichtsartikels sollen sowohl dieoperativen Zugangswege in Abhängigkeit der Tumor-erkrankungen als auch die spezifischen Aspekte derjeweiligen Zugangswege diskutiert werden.

Aspekte in Abhängigkeitdes Zugangswegs

Tabelle 1 liefert eine Übersicht über die spezifischenVor- und Nachteile der jeweiligen operativen Zugangs-wege.

Vaginaler Zugang

Der vaginale Zugang hat den großen Vorteil, dass dieBelastung für die Patientin auf ein Minimum reduziertwerden kann. Bei Vorliegen gewisser anatomischerVoraussetzungen für einen adäquaten vaginalen Zu-gang kann der Patientin ein Zugang angeboten werden,der zu einer schnellen postoperativen Genesung führt.

Frauenheilkunde up2date 3 ⎢ 2015 ⎢ DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1358148 ⎢VNR ■

Operative Zugangswege inder gynäkologischen OnkologieChristoph Grimm, Alexander Reinthaller, Heinz Kölbl, Stephan Polterauer

Übersicht

Einleitung 1Aspekte in Abhängigkeitdes Zugangswegs 1

Zugangsweg in Abhängigkeitder Grunderkrankung 5Zusammenfassung 8

Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie 1

fr_279_GrimmSatzbetrieb Ziegler + MüllerDatum 29.05.2015

▪ Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!▪

christophgrimm

Sticky Note

Tabelle 1 und Tabelle 2 sind vertauscht. Bitte korrigieren.

christophgrimm

Sticky Note

Hier fehlt das Wort "Vorteile", siehe die anderen Absätze

Nachteile. Die wichtigsten Limitationen sind einerseitsdie eingeschränkte Reichweite durch den vaginalenZugang. Damit ist ein begrenztes Einsatzgebiet in dergynäkologischen Onkologie verbunden. Ein weitererNachteil ist die relativ flache Lernkurve, die wenigermit der Art des Zugangs zu tun hat, als mit der Tatsache,dass der vaginale Zugangsweg in der gynäkologischenOnkologie eher eine untergeordnete Rolle spielt. Darü-ber hinaus ist die Exposition des Operationsfeldes ofteingeschränkt und setzt sehr gute anatomische Grund-kenntnisse voraus.

Laparotomie

Die Laparotomie stellt gerade bei großflächigen Ope-rationen wie dem Ovarialkarzinom nach wie vor denStandard-Zugangsweg dar.

Vorteile. Die Vorteile der Laparotomie bestehen ins-besondere in der guten Expositionsmöglichkeit desOperationsfeldes. Darüber hinaus ermöglicht die Lapa-rotomie einen sicheren Zugang im Fall von Komplika-tionen. Die Lernkurve ist relativ steil, da keine zusätz-lichen Anforderungen im Bereich der Hand-Augen-Koordination notwendig sind und Eingriffe gut assis-tiert werden können. Die Lagerung der Patientinnengestaltet sich bei Laparotomien unkompliziert und istim Gegensatz zu anderen Zugangswegen mit wenigenEinschränkungen und relativ geringen Belastungen fürdie Patientin verbunden. Dies betrifft insbesondere dierelativ unkomplizierte Beatmung im Rahmen einer

Laparotomie bei Komorbiditäten oder eingeschränkterLungenfunktion und die relativ wenig belastendeLagerung bei Erkrankungen des Skelettapparats.

Lagerung und Beatmung sowie Überblick über das

Operationsfeld sind bei der Laparotomie optimal.

Nachteile. Die Nachteile der Laparotomie sind daserhöhte Risiko für Wundheilungsstörungen und dierelativ längere postoperative Belastung. In diesem Zu-sammenhang wurde untersucht, ob spezielles intra-operativesWundmanagement, wie z.B. das Verwendeneiner Abdeckfolie der Bauchdecke, zu einer Risikore-duktion von postoperativen Wundinfekten führt. Meh-rere Studien konnten für prophylaktische intraopera-tive Maßnahmen keinen eindeutigen Nutzen belegen,sodass diese Maßnahmen derzeit in der gynäkologi-schen Onkologie nicht routinemäßig eingesetzt werden[1,2]. Obwohl mehrere Studien ein niedrigeres Risikofür Wundheilungsstörungen nach Laparoskopie ver-glichen mit Laparotomie zeigten, beeinflusst der Zu-gangsweg per se nicht die Indikation für eine peri-operative Prophylaxe. Diese richtet sich nach denpatientenbezogenen Risikofaktoren und der Art desEingriffs (Tab. 2). Der große Wunddefekt im Rahmeneiner Laparotomie führt darüber hinaus zu einer län-geren postoperativen Belastung. Dies führt einerseitszu längeren postoperativen stationären Aufenthaltenund anderseits zu einer längeren postoperativen Ein-schränkung [3,4]. Darüber hinaus zeigte eine rezenteStudie eine Rate von postoperativen Narbenherniennach medianer Laparotomie von bis zu 18% [5].

Nachteilig sind die Wundinfektionsrisiken und

die Dauer der Genesung.

Laparoskopie

Die Entwicklung der minimalinvasiven Chirurgie imSinne des laparoskopischen Zugangsweges stellt einenMeilenstein in der Weiterentwicklung der operativenBehandlung dar.

Vorteile. Die wesentlichen Vorteile des laparoskopi-schen Zugangs liegen in der niedrigeren perioperativenBelastung der Patientin und einem schnelleren post-operativen Heilungsverlauf. Dadurch ist der laparosko-pische Zugang mit kürzeren stationären Aufenthaltenund einer schnelleren postoperativen Genesung ver-bunden. Darüber hinaus konnte das Spektrum derlaparoskopischen Operationen dank hoch auflösenderOptiksysteme und einer Weiterentwicklung der

Tabelle 1

Klassifikation des peri-/postoperativen Wundinfektionsrisikos nachpatientenbezogenen Risikofaktoren und Operationsstelle.

Parameter Beispiele Infektionsrisiko

patientenbezogeneRisikofaktoren

Alter, Body-Mass-Index,Diabetes mellitus, Operationsdauer,Blutverlust

saubere Operationsstelle Hernien-OP, Laparoskopie 1–2%

saubere kontaminierteOperationsstelle

Cholezystektomie, Hysterektomie 5–15%

kontaminierte Operations-stelle

darmchirurgische Eingriffe,z.B. Kolektomie

10–20%

unreine Operationsstelle 4-Quadranten-Peritonitis, perforierteAppendizitis, offene Fraktur

> 50%

Operative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologie2

Frauenheilkunde up2date 3 ⎢ 2015 fr_279_GrimmSatzbetrieb Ziegler + MüllerDatum 29.05.2015


christophgrimm

Sticky Note

siehe Kommentar Nr1. Tabellen 1 und 2 bitte tauschen.

Instrumente (z.B. Hochfrequenzinstrumente, Ultra-schallinstrumente) deutlich erweitert werden. Diehohe Auflösung und die Möglichkeit, entfernte Struk-turen mittels der Kamera sehr nahe darstellen zu kön-nen, ermöglichen bei entsprechender Expertise desOperateurs ein sehr präzises Vorgehen auch bei sehrkleinen Strukturen bzw. feinen Operationsschritten.Gegenüber der roboterassistierten Chirurgie bietet diekonventionelle Laparoskopie den Vorteil der besserentaktilen Wahrnehmung und eines besseren taktilenGefühls für die Struktur und Konsistenz des Gewebes.

Die Laparoskopie erlaubt eine schnellere postope-

rative Genesung.

Nachteile. Die Nachteile der Laparoskopie liegen in derflacheren Lernkurve verglichen mit der Laparotomie.Dies liegt insbesondere an der Schwierigkeit, 3-D‑Be-wegungen in der Bauchhöhle über einen 2-D‑Bild-schirm auszuführen und der höheren Anforderung andie Hand-Augen-Koordination. Daher finden struktu-rierte Laparoskopie-Trainingsprogramme zunehmen-den Einsatz im Rahmen der gynäkologischen Ausbil-dung [6].

Einen weiteren technischen Anspruch stellt die korrek-te Lagerung der Patientinnen dar. Die Trendelenburg-Lagerung kann bei Patientinnen mit ausgeprägter Adi-positas oder eingeschränkter Lungenfunktion in man-chen Situationen eine Limitation für die Operation

Tabelle 2

Vor- und Nachteile der unterschiedlichen operativen Zugangswege.

Parameter Laparotomie vaginal Laparoskopie roboterassistierte LSK

OP‑Zeit ++ ++ – –

Blutverlust – ± + ++

Infektion – ± + +

Lernkurve ++ ± – ±

Optik 1: Dimension 3D 3D 2D 3D

Optik 2: Zoom – – ++ +++

Kosmetik – ++ ++ ±

Kosten ++ ++ ± –

Umstieg auf LAP nicht zutreffend – – –

Vorteile ■ taktile Wahrneh-mung (Textur,Struktur)

■ schnelle Lernkurve

■ Exposition

■ Kosmetik

■ stat. Aufenthalt

■ Kosmetik


■ schnellere Lernkurveals LSK


■ angenehm fürOperateur

Nachteile ■ Wundinfektion

■ Platzbauch

■ Lernkurve bei kom-plexen Eingriffen(Zentren)

■ anderer Zugang zuanatomischenStrukturen alsLAP/LSK/Roboter

■ limitierte Reichweite

■ Trokarhernien

■ Lernkurve

■ Trokarhernien

■ Infrastruktur

LSK: Laparoskopie, LAP: Laparotomie, Rob: roboterassistierte Laparoskopie


Frauenheilkunde up2date 3 ⎢ 2015fr_279_GrimmSatzbetrieb Ziegler + MüllerDatum 29.05.2015


darstellen. Darüber hinaus können anatomische Ein-schränkungen im Wirbelsäulen-, Schulter- oder Hals-bereich die notwendige Lagerung für die Laparoskopieunmöglich machen.

Nachteilig sind die Lagerung und die erforderliche

höhere Expertise des Operateurs.

Komplikationen. Typische Komplikationen in Zusam-menhang mit diesem Operationszugang ergeben sichbeim Anlegen des Pneumoperitoneums und in Formvon Trokarhernien. Für das Anlegen des Pneumoperi-toneums gibt es imWesentlichen 3 gut beschriebeneOptionen:■ mittels offener Laparoskopie■ mittels Veress-Nadel■ mittels direktem Eingehen mit dem Optiktrokar und

anschließendem Anlegen des Pneumoperitoneums

Im Rahmen eines Cochrane-Reviews, in dem 28 Stu-dien zusammengefasst wurden, zeigte sich die offeneLaparoskopie als sicherster Zugangsweg mit der ge-ringsten Rate an misslungenen Insertionen (Odds Ratio0,12 [0,02–0,92]) im Vergleich zu den beiden anderengeschlossenen Techniken für das Anlegen des Pneu-moperitoneums. Im Vergleich der direkten Insertiondes Optiktrokars versus der Veress-Nadel zeigte sichein Vorteil für die direkte Insertion im Sinne einer re-duzierten Rate an Verletzungen des Omentums, extra-peritonealer Insufflationen und misslungener Insertio-nen [7].

Komplikationen ergeben sich durch die Anlage des

Pneumoperitoneums und Trokarhernien.

Das Risiko für Trokarhernien hängt entscheidend vondem verwendeten Trokardurchmesser ab und ob einschneidender oder stumpfer Trokar verwendet wird.In einer Metaanalyse zeigte sich insgesamt eine Prä-valenz von 0,5% für das Auftreten einer Trokarhernie.Bei 12-mm-Trokaren war das Risiko im Vergleich zu10-mm-Trokaren 12-fach erhöht; zwischen 5-mm- und10-mm-Trokaren gab es keinen Unterschied [8].

Roboterassistierte Laparoskopie

Die roboterassistierte Laparoskopie stellt imWesent-lichen eine Sonderform der konventionellen Laparo-skopie dar.

Vorteile. Sie bietet■ den Vorteil, dass sie die optischenVorzüge der Laparotomie (3-D‑Visualisierung) mit der

Laparoskopie (starke Auflösung entfernter kleinerOperationsgebiete) vereint. Dadurch bietet■ sie eineexzellente optische Darstellung. Darüber hinaus bie-tet■ sich durch die Freiheitsgrade der Instrumente eineleichtere und intuitivere Bewegungssteuerung als beider konventionellen Laparoskopie. Dies führt in derAusbildung zu einer steileren Lernkurve als bei derkonventionellen Laparoskopie.

Einen weiteren Vorteil bietet sich in der Chirurgie vonPatientinnen mit einem sehr hohen BMI, da die Scher-kräfte an der Bauchdecke minimiert werden könnenund die Beweglichkeit der Instrumente nicht erschwertwird. Außerdem ermöglicht die Plattform dem Chirur-gen eine ergonomischere Operationstätigkeit [9].

Sehr gute Optik und relativ einfache Bewegungs-

steuerung erleichtern das Erlernen der Technik.

Nachteile. Nachteile der roboterassistierten Laparosko-pie ergeben sich durch eine gewisse Einschränkung desOperationsfeldes und eine schlechtere Haptik. Diesführt dazu, dass, die roboterassistierte Laparoskopienicht bei allen gynäkoonkologischen Eingriffen durch-geführt werden kann.

Einweiterer Nachteil ist die extreme Lagerung der Pa-tientinnen. Diesemüssen prinzipiell in einer sehr ex-tremenTrendelenburg-Lagerung operiert werden, diezu einer gewissen Belastung der Patientin führt undeine Expertise der Anästhesie im intraoperativenMa-nagement voraussetzt. Darüber hinaus ist die Vorberei-tung der Operation inklusive Andock-Manöver des Ro-botersmit einemgewissen zeitlichen Aufwand verbun-den. Dieser amortisiert sich erst bei eher aufwendige-ren, längeren operativen Prozeduren. Bei kürzeren bzw.einfacheren Prozeduren bleibt ein zeitlicherMehrauf-wand gegenüber der konventionellen Laparoskopie.

Ein nach wie vor eher ungeklärtes Thema sind die Kos-ten der roboterassistierten Operationen. Aufgrund derspezifischen Unterschiede in verschiedenen Ländernund Gesundheitssystemen ist es trotz vieler Berech-nungen nahezu unmöglich, diese Kosten für das eigeneSystem zu extrapolieren. Die derzeitigen vorliegendenKostenberechnungen sind daher mit Augenmaß auf dieeigenen Strukturen umzulegen. Ein Hauptkritikpunktist, dass in die Kostenberechnungen zumeist die An-schaffungskosten des Robotersystems nicht inkludiertwerden und so die tatsächlichen Kosten tendenziellunterschätzt werden.




christophgrimm

Sticky Note

bitte ändern:"Komplikationen treten bei dem laparoskopischen Zugang zumeist bei der Anlage des Pneumopertioneums und im Rahmen von Trokarhernien auf"

christophgrimm

Sticky Note

bitte dieses Kästchen entfernen

christophgrimm

Sticky Note


christophgrimm

Sticky Note


Nachteilig sind die erschwerte Lagerung, der

Zeitaufwand und ggf. die Kosten des Roboter-

einsatzes.

Zugangsweg in Abhängigkeitder Grunderkrankung

Endometriumkarzinom

Bis vor einigen Jahren war die Laparotomie der Stan-dard-Zugangsweg bei Patientinnen mit Endometrium-karzinom. Dies traf auch für Patientinnen mit einemfrühen Endometriumkarzinom zu, insbesondere beiradiologischem Verdacht auf Lymphknotenmetastenbzw. Risikofaktoren, die ein Lymphknoten-Stagingbedingen. In den letzten Jahren wurden allerdingsmehrere qualitativ hochwertige Studien durchgeführt,die die Laparotomie direkt mit der Laparoskopie beiPatientinnen mit frühem Endometriumkarzinom ver-glichen [3,4,10,11].

Studienlage. Die LAP2-Studie der GOG (GynecologicOncology Group) zeigte, dass die Laparoskopie einensicheren Zugangsweg bei diesen Patientinnen darstellt[4]. Patientinnen mit einer Laparoskopie hatten weni-ger postoperative Komplikationen und einen kürzerenstationären Aufenthalt. Die Rate an intraoperativenKomplikationen war in beiden Gruppen vergleichbar.Die Operationszeit war in der Laparoskopiegruppeallerdings im Schnitt um 30 Minuten länger und dieKonversionsrate auf eine Laparotomie – bei verpflich-tendem pelvinen und paraaortalen Lymphknoten-Sta-ging– lag bei ca. 25%. In einer weiteren Auswertung derLAP2-Studie zeigte sich ein vergleichbares onkologi-sches Outcome [10]. Die 3-Jahres-Rezidivrate lag nachLaparoskopie bei 11,4% verglichen mit 10,2% nach La-parotomie. Darüber hinaus wurde die Lebensqualität inbeiden Gruppen verglichen. Dabei zeigte sich, dass inden ersten 6 postoperativen Wochen Patientinnennach Laparoskopie eine deutlich schnellere Genesungmit einer besseren Lebensqualität als Patientinnennach Laparotomie aufwiesen [10].

Die Lebensqualität wurde in einer weiteren Studie, diein Australien und Neuseeland durchgeführt wurde,untersucht [11]. Diese Studie hatte strengere Aus-schlusskriterien, wodurch Patientinnen mit Hinweisauf ein fortgeschrittenes Endometriumkarzinom, einenaggressiveren histologischen Typ oder Lymphknoten-metastasen exkludiert wurden. Insgesamt zeigten sichjedoch ähnliche Ergebnisse. Der Vorteil der Laparosko-

pie bezüglich einer erhöhten Lebensqualität zeigte sichsogar bis 6 Monate nach der Operation. Aufgrund desgünstigeren Kollektivs zeigte sich eine deutlich nied-rigere Konversionsrate zu einer Laparotomie von ledig-lich 2,4% [11]. Die Ergebnisse der intraoperativen undpostoperativen Komplikationsratenwaren vergleichbarzu den Ergebnissen der LAP2-Studie.

Insgesamt wurden 8 randomisiert kontrollierte Studienin einer Cochrane-Metaanalyse zusammengefasst. Die-se bestätigte imWesentlichen die oben angeführtenStudienergebnisse [12].

Bei Frauen mit fortgeschrittenem Endometriumkarzi-nom stellt eine Operation mit kompletter Tumorresek-tion das oberste Ziel dar. Mit welchem Zugangsweg dieserreicht werden kann, muss daher individuell ent-schiedenwerden. Essenziell ist dabei, dass dieWahl desZugangsweges die Komplettresektionsrate nicht beein-flussen darf. Die LAP2-Studie zeigte, dass auch bei die-sen Patientinnen – bei entsprechender chirurgischerExpertise – die Laparoskopie einen sicheren Zugangs-weg darstellen kann [10].

Zwei Metaanalysen fassten Studien zusammen, die dieroboterassistierte Laparoskopie mit der konventionel-len Laparoskopie und der Laparotomie verglichen[13,14]. In der Metaanalyse zeigte sich in der roboter-assistierten Laparoskopiegruppe ein geringerer Blut-verlust zu Laparoskopie und Laparotomie und eineniedrigere Konversionsrate (4,6%) als in der Laparo-skopiegruppe (9,9%) [14]. Stationärer Aufenthalt undpostoperative Schmerzen waren besser als in der Lapa-rotomiegruppe und vergleichbar zur Laparoskopie-gruppe. Die Operationszeit war vergleichbar mit derLaparoskopiegruppe, jedoch im Schnitt 90 Minutenlänger als in der Laparotomiegruppe. In dem systema-tischen Cochrane Review zeigte sich ein ähnliches Bild.Aufgrund der schlechten Studienqualität wurde jedochvon einer Interpretation der Studienergebnisse Ab-stand genommen [13].

Fazit für die Praxis

Für die roboterassistierte Laparoskopie beim Endo-

metriumkarzinom liegen insgesamt zu wenige Stu-

dienergebnisse vor, um diesen Zugangsweg adäquat

zu evaluieren und bewerten zu können.




Zervixkarzinom

Das typische Einsatzgebiet der Chirurgie stellt die The-rapie des lokalen Zervixkarzinoms dar, d.h. die radikaleHysterektomie. Hierzu stehen uns theoretisch 3 unter-schiedliche Zugangswege zur Verfügung:■ Laparotomie■ Laparoskopie■ roboterassistierte Laparoskopie

Bei der radikalen Trachelektomie sind es inklusive desvaginalen Zugangs sogar 4 Zugangswege.

■ Radikale Hysterektomie

Studienlage. Die Durchführbarkeit und onkologischeSicherheit einer radikalen Trachelektomie im Vergleichzu einer radikalen Hysterektomie wurde in einigenStudien verglichen [15,16]. Dabei zeigten sich insbe-sondere bei Tumoren < 2 cm Tumordurchmesser an-sprechende Ergebnisse: 5% Konversionsrate auf eineradikale Hysterektomie, 5% Rate an adjuvanter Radio(Chemo)therapie. Diese Raten stiegen deutlich – 15%Konversion bzw. 16% adjuvante Therapie –, wenngrößere Tumoren bis zu 4 cm Tumordurchmesserinkludiert wurden.

Bezüglich des Zugangsweges ist die Datenlage deutlichschlechter. In einem Cochrane-Review wurden die we-nigen Studien, die sich mit dem Zugangsweg bei radi-kaler Hysterektomie befassen und allesamt von mäßi-ger bis schlechter Qualität sind, zusammengefasst [13].Drei retrospektive Kohortenstudien mit insgesamt180 Patientinnen verglichen die Laparotomie mit derroboterassistierten Laparoskopie. Dabei zeigte sich beiähnlicher intra-und postoperativer Komplikationsratenach roboterassistierter Laparoskopie ein kürzererstationärer Aufenthalt und ein durchschnittlich nied-rigerer intraoperativer Blutverlust, jedoch eine höhereOperationszeit verglichen mit der Laparotomie.

Eine weitere Kohortenstudie verglich bei 40 Patientin-nen die Laparotomie mit der konventionellen Laparo-skopie und mit der roboterassistierten Laparoskopie.Dabei konnten keine Unterschiede bezüglich der peri-operativen Parameter gezeigt werden.

Zwei Kohortenstudien mit insgesamt 58 Patientinnenverglichen die konventionelle mit der roboterassistier-ten Laparoskopie. Dabei konnten ebenfalls keine Un-terschiede bezüglich der perioperativen Parameter ge-zeigt werden, bis auf einen niedrigeren intraoperativen

Blutverlust und einen tendenziell kürzeren stationärenAufenthalt nach roboterassistierter Laparoskopie [13].


Eine klare Aussage und Bewertung der 3 möglichen

Zugangswege für die Therapie des lokalen Zervixkar-

zinoms kann basierend auf der vorhandenen Daten-

lage derzeit nicht gegeben werden.

■ Radikale Trachelektomie

Bezüglich der radikalen Trachelektomie gibt es keinehochwertigen Studien, die die möglichen Zugangswegemiteinander verglichen. Somit ist es bei dieser Opera-tion eine individuelle Entscheidung, die nach Rück-sprache mit der Patientin in Abhängigkeit des Patien-tenwunsches und der chirurgischen Expertisegetroffen werden muss. Für die laparoskopisch-assis-tierte vaginale radikale Trachelektomie (LAVRT) zeigtensich bei Tumoren mit einem maximalen Tumordurch-messer < 2 cm ähnliche onkologische Ergebnisse wiebei einem Zugang per Laparotomie. Die Vorteile desvaginalen Zugangs liegen natürlich imwesentlichgünstigeren postoperativen Regenerationsverlauf. Daallerdings für die Evaluation der Lymphknoten ohnehinzumindest eine Laparoskopie durchgeführt werdenmuss und die radikale Trachelektomie zunehmendmittels konventioneller Laparoskopie oder roboter-assistierter Laparoskopie durchgeführt wird, führt dieszu einem tendenziellen Rückgang der LAVRT. Daten zuronkologischen Sicherheit dieser Zugangswege fehlenjedoch weitestgehend.

Ovarialkarzinom

Bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom gibt es imWe-sentlichen 3 Szenarien, bei denen sich die Frage nachdem Zugangsweg stellt:■ Evaluation der Operabilität■ Staging-Operation bei frühem Ovarialkarzinom■ Staging- bzw. Debulking-Operation bei fortgeschrit-

tenem Ovarialkarzinom

Studienlage. Es gibt eine Vielzahl an Studien, die prä-diktive intraoperative Scores beschreiben, um eineKomplettresektion abzuschätzen. Zu den bekanntestenzählen:■ der (modifizierte) Fagotti-Score■ der Aletti-Score■ der Eisenkopp-Score (Abb. 1–3) [17]




Diese Scores wurden sowohl in mehreren Studien alsauch in einerMetaanalyse und einemReview diskutiert[17–19]. Derzeit wurden diese Scores noch nicht inqualitativ hochwertigen Studien evaluiert. Die Scoresdürften einen hohen NPV von 95–100% haben. Dasderzeitige Limit dürfte der mäßige PPV von ca. 80%sein, der dazu führt, dass ca. 20% der Patientinnen alsinoperabel eingestuft werden und eine neoadjuvanteChemotherapie erhalten [18]. Darüber hinaus zeigtesich in einer Studie in bis zu 47% der Fälle nach diag-nostischer Laparoskopie eine Trokarmetastase bei derdefinitiven Primäroperation [20].

Bezüglich der Staging-Operation bei frühemOvarial-karzinom liegen derzeit keine qualitativ hochwertigenStudien vor. Die aktuellen Vorgaben für ein optimalesStaging lt. S3-Leitlinie sind in einemKasten zusammen-gefasst. Zu endoskopischen Operationsverfahren liegen2 rezentere Studien vor [21,22]. In der britischen Studiewurde von 35 Patientinnen berichtet, bei denen einlaparoskopisches Staging durchgeführt wurde. Ein Up-Stagingdurchdie Staging-Operation zeigte sich bei 23%.Dies liegt eher an der unteren Grenze – in großen Zen-tren liegt die Up-Staging-Rate eher bei 30–50% [23,24].Diemittlere Anzahl an entfernten Lymphknoten lag bei6 pelvinen Lymphknoten und bei 5,5 paraaortalenLymphknoten. In der 2. Arbeit erfolgte eineMetaanalyse

von 11 Arbeiten, die jedoch aufgrund der Heterogenitätund der kleinen Fallzahlen nur sehr eingeschränkt be-urteilbar waren [22]. In derMetaanalyse lag die Up-Sta-ging-Rate ebenfalls bei 22%. Das Follow-up der Patien-tinnenwar durchwegs zu kurz, um eine adäquate Aus-sage zu der onkologischen Sicherheit geben zu können.

Abb. 1 Fagotti- bzw. modifizierter Fagotti-Score.

Abb. 2 Eisenkopp-Score.




christophgrimm

Sticky Note

bitte tauschen Sie diese 3 Abbildungen durch die neuen Abbildungen aus, die ich Ihnen in einem Word-Dokument getrennt zukommen lasse.

Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie stellt fest, dass

ein laparoskopisches Staging nur im Rahmen von

Studien durchgeführt werden sollte [25].


Bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzi-

nom ist die operative Therapie neben der Chemothe-

rapie die zentrale Säule in der Behandlung. Einer der

wichtigsten prognostischen Parameter im Rahmen

der Operation ist die makroskopische Komplettresek-

tion.

In einigen Fallserien sind zwar die konventionelle La-

paroskopie und die roboterassistierte Laparoskopie

als Zugangswege beschrieben, doch ist in allen Leit-

linien die Laparotomie der Zugangsweg der Wahl

[25,26].

Zusammenfassung

In der gynäkologischen Onkologie steht derzeit eineVielzahl von Zugangswegen zur Auswahl. Alle Zu-gangswege haben ihre speziellen Vor- und Nachteileund je nach Tumorentität bzw. Tumorausdehnung ihreHaupteinsatzgebiete. Dies stellt insbesondere für dieSchwerpunktausbildung eine große Herausforderungdar. Neben den unterschiedlichen Operationen solltendiese auch noch mittels der unterschiedlichen Zu-gangswege beherrscht werden. Darüber hinaus werden

Abb. 3 Aletti-Score.

Optimales Staging des Ovarialkarzinomslt. S3-Leitlinie

Auszug aus der S3-Leitlinie [25]

7.1

Ein optimales Staging soll folgende Operationsschritte umfassen:■ Längsschnittlaparotomie,■ Inspektion und Palpation der gesamten Abdominalhöhle,■ Peritonealzytologie,■ Biopsien aus allen auffälligen Stellen,■ Peritonealbiopsien aus unauffälligen Regionen,■ Adnexexstirpation beidseits,■ Hysterektomie, ggf. extraperitoneales Vorgehen,■ Omentektomie mind. infrakolisch,■ Appendektomie (bei muzinösem/unklarem Tumortyp),■ beidseits pelvine und paraaortale Lymphonodektomie.

7.2

Im Falle einer unerwarteten Diagnose eines Ovarialkarzinoms soll eine

histologische Sicherung und Beschreibung der Ausbreitung erfolgen. Die

definitive Behandlung soll dann durch einen Gynäkoonkologen erfolgen.

7.3

Bei unilateralem Tumor im Stadium FIGO I kann unter der Voraussetzung eines

adäquaten Stagings ein fertilitätserhaltendes operatives Vorgehen gewählt

werden.

7.4

Die Patientin mit einem frühen Ovarialkarzinom soll über ein in Abhängigkeit

der Prognosefaktoren erhöhtes Risiko eines fertilitätserhaltenden Vorgehens

aufgeklärt werden.

7.5

Außerhalb von Studien soll ein laparoskopisches Staging nicht durchgeführt

werden.




christophgrimm

Sticky Note

bitte die Zahlen7.17.27.37.47.5entfernen

einige Zugangswege, wie z.B. die roboterassistierte La-paroskopie, in der gynäkologischen Onkologie wesent-lich unkritischer eingesetzt als dies bei medikamentö-sen Therapien der Fall wäre. Es wird interessant zubeobachten, ob sich in den kommenden Jahren der eherpragmatische Einsatz von chirurgischen Techniken/Zu-gangswegen oder eine systematische wissenschaftli-chere Evaluierung durchsetzen wird.

Über die Autoren

Christoph Grimm

Assoc.-Prof. PD Dr. med. Jahrgang

1980. 1999–2005 Studium Humanme-

dizin an der Medizinischen Universität

Wien. Ausbildung zum Facharzt für

Frauenheilkunde und Geburtshilfe an

der Universitätsklinik für Frauenheilkun-

de der Medizinischen Universität Wien

von 2005–2011. Seit 2011 Facharzt an

der Abteilung für allgemeine Gynäkologie und gynäkologi-

sche Onkologie der Universitätsklinik für Frauenheilkunde

der Medizinischen Universität Wien. Seit 2011 Subspeziali-

sierung im Bereich „gynäkologische Onkologie“ im Rahmen

des ESGO Fellowship Programms. 2011 Verleihung der Venia

Docendi an der Medizinischen Universität Wien, Habilitation

im Fach Gynäkologie und Geburtshilfe. Verleihung der Diplo-

me „Klinischer Prüfarzt“ und „Genetik“ der Österreichischen

Ärztekammer. 2010–2011 Gründung und Leitung des Sur-

gical Skills Trainings Centers an der Universitätsklinik für

Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien.

Alexander Reinthaller

Univ.-Prof. Dr. med. Ausbildung zum

Facharzt fur Gynäkologie und Geburts-

hilfe an der II. Universitätsfrauenklinik in

Wien. 2010–2012 Leiter, seit 2012

stellvertretender Leiter der Abteilung

für allgemeine Gynäkologie und gynä-

kologische Onkologie und Leiter der

gynäkologischen Onkologie der Univ.-

Klinik für Frauenheilkunde. Seit 2011 Gründung und Leitung

der Gynecologic Cancer Unit des Comprehensive Cancer

Centers der Medizinischen Universität Wien. 2008–2010

Präsident der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische On-

kologie (AGO) und derzeit Programmdirektor des Ausbil-

dungsprogramms der European Society of Gynecologic On-

cology an der UFK. Operative Schwerpunkte: Onkologie,

minimalinvasive und fertilitätserhaltende Chirurgie. Zusätz-

liche Ausbildung für minimal-invasive Chirurgie erfolgte bei

Prof. Dargent in Lyon, Prof. Querleu in Lille, sowie in

Deutschland.

Kernaussagen

In der gynäkologischen Onkologie gibt es

4 Zugangswege: vaginaler Zugang,

konventionelle Laparoskopie, roboter-

assistierte Laparoskopie, Laparotomie.

Die perioperative antibiotische Prophylaxe

richtet sich im Wesentlichen nach patien-

tenbezogenen Risikofaktoren und der Art

der Operation und nicht nach dem Zu-

gangsweg.

Die offene Eingangstechnik stellt neben

der direkten Trokarinsertion die komplika-

tionsärmste Variante für das Anlegen des

Pneumoperitoneums im Rahmen der Lapa-

roskopie dar.

Das Risiko für Trokarhernien hängt entschei-

dend von dem verwendeten Trokardurch-

messer ab und ist bei schneidenden Trokaren

erhöht.

In der operativen Therapie des frühen Endo-

metriumkarzinoms stellt die konventionelle

Laparoskopie den Zugangsweg der Wahl

dar.

In der operativen Therapie des Zervixkarzi-

noms wird die Laparoskopie immer häufiger

eingesetzt. Die Datenlage zur onkologischen

Sicherheit fehlt dafür derzeit allerdings

noch.

In der operativen Therapie des Ovarialkarzi-

noms stellt die Laparotomie sowohl bei der

Staging-Operation des frühen Ovarialkarzi-

noms als auch der zytoreduktiven Operation

des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms den

Zugangsweg der Wahl dar.




Heinz Kölbl

Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. 1983–1989 Aus-

bildung zum Facharzt fur Gynäkologie

und Geburtshilfe an der II. Universitäts-

frauenklinik in Wien. 1989 Oberarzt an

der II. Universitätsfrauenklinik.1990 Er-

teilung der Venia Docendi fur Geburts-

hilfe und Frauenheilkunde. Ab 1994

stellvertretender Vorstand der Abtei-

lung fur Gynäkologie und Geburtshilfe der neu strukturierten

Universitätsfrauenklinik Wien, dort 1995–1996 kommissari-

scher Direktor. Gastprofessuren an der University of Arizona,

Tuscon, USA, sowie an der University of California Irvine in Los

Angeles. 1999–2003 Direktor der Universitätsklinik und Po-

liklinik fur Gynäkologie der Martin-Luther-Universität, Halle-

Wittenberg. Von 2003–2012 Direktor der Klinik und Polikli-

nik fur Geburtshilfe und Frauenkrankheiten an der Johannes-

Gutenberg-Universität Mainz. Seit 2012 Leiter der Abteilung

für allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie,

Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen

Universität Wien. Seit 2002 Gastprofessor an der Universität

von Perugia. Forschungsschwerpunkte seit vielen Jahren im

Bereich der Urogynäkologie, der gynäkologischen Onkologie

und der operativen Gynäkologie.

Stephan Polterauer

Assoc.-Prof. PD Dr. med. Jahrgang

1981. Studium Humanmedizin an

der Medizinischen Universität Wien

1999–2005, Rotation an das New Or-

leans Charity Hospital, Louisiana State

University Health Science Center, New

Orleans, USA. Ausbildung zum Facharzt

für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizini-

schen Universität Wien von 2006–2012. 2010–2011Gyne-

cologic Oncology Fellowship an der Abteilung für Solid Tu-

mor Oncology des Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,

New York, USA. Seit 2012 Facharzt an der Abteilung für all-

gemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie der

Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen

Universität Wien. 2011 Verleihung der Venia Docendi an der

Medizinischen Universität Wien, Habilitation im Fach Gynä-

kologie und Geburtshilfe. Verleihung der Diplome „Klinischer

Prüfarzt“ und „Genetik“ der Österreichischen Ärztekammer.

2010–2011 Gründung und Leitung des Surgical Skills Trai-

nings Centers an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde

der Medizinischen Universität Wien.

Interessenkonflikt

■bitte für alle Autoren ergänzen■

Korrespondenzadresse

Ass.-Prof. PD Dr. med. Christoph Grimm

Abteilung für allgemeine Gynäkologie

und gynäkologische Onkologie

Gynecologic Cancer Unit – Comprehensive Cancer Center

Medizinische Universität Wien

Währinger Gürtel 18–20

A-1090 Wien

E-Mail: [email protected]




Literatur

1 Edwards JP, Ho AL, Tee MC et al. Wound protectors reduce surgi-

cal site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Ann Surg 2012; 256: 53–59

2 Pinkney TD, Calvert M, Bartlett DC et al.; West Midlands Research

Collaborative; ROSSINI Trial Investigators. Impact of wound edge

protection devices on surgical site infection after laparotomy:

multicentre randomised controlled trial (ROSSINI Trial). BMJ 2013;

347: f4305

3 Obermair A, Janda M, Baker J et al. Improved surgical safety after

laparoscopic compared to open surgery for apparent early stage

endometrial cancer: results from a randomised controlled trial.

Eur J Cancer 2012; 48: 1147–1153

4 Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM et al. Laparoscopy com-

pared with laparotomy for comprehensive surgical staging of

uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin

Oncol 2009; 27: 5331–5336

5 Spencer RJ, Hayes KD, Rose S et al. Risk factors for early-occurring

and late-occurring incisional hernias after primary laparotomy for

ovarian cancer. Obstet Gynecol 2015; 125: 407–413

6 Polterauer S, Grimm C, Hanzal E et al. Surgical skills training – re-

sults of a prospective trial. Geburtsh Frauenheilk 2010; 70: 990–

993

7 Ahmad G, OʼFlynn H, Duffy JM et al. Laparoscopic entry tech-

niques. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD006583

8 Swank HA, Mulder IM, la Chapelle CF et al. Systematic review of

trocar-site hernia. Br J Surg 2012; 99: 315–323

9 Shafer A, Boggess JF. Robotic-assisted endometrial cancer staging

and radical hysterectomy with the da Vinci surgical system. Gy-

necol Oncol 2008; 111 (2 Suppl): S18–S23

10 Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM et al. Recurrence and sur-

vival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy

for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic

Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol 2012; 30: 695–700

11 Janda M, Gebski V, Brand A et al. Quality of life after total laparo-

scopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for

stage I endometrial cancer (LACE): a randomised trial. Lancet On-

col 2010; 11: 772–780

12 Galaal K, Bryant A, Fisher AD et al. Laparoscopy versus laparotomy

for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane

Database Syst Rev 2012; 9: CD006655

13 Lu D, Liu Z, Shi G et al. Robotic assisted surgery for gynaecological

cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1: CD008640

14 Gaia G, Holloway RW, Santoro L et al. Robotic-assisted hysterec-

tomy for endometrial cancer compared with traditional laparo-

scopic and laparotomy approaches: a systematic review. Obstet

Gynecol 2010; 116: 1422–1431

15 Diaz JP, Sonoda Y, Leitao MM et al. Oncologic outcome of fertility-

sparing radical trachelectomy versus radical hysterectomy for

stage IB1 cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2008; 111: 255–260

16 Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelec-

tomy as a method of fertility preservation for cervical cancer.

Nat Clin Pract Oncol 2007; 4: 353–361

17 Chéreau E, Ballester M, Selle F et al. Comparison of peritoneal

carcinomatosis scoring methods in predicting resectability and

prognosis in advanced ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 2010;

202: 178.e1–178.e10

18 Rutten MJ, Leeflang MM, Kenter GG et al. Laparoscopy for diag-

nosing resectability of disease in patients with advanced ovarian

cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2: CD009786

19 Nick AM, Coleman RL, Ramirez PT et al. A framework for a per-

sonalized surgical approach to ovarian cancer. Nat Rev Clin Oncol

2015; 12: 239–245

20 Heitz F, Ognjenovic D, Harter P et al. Abdominal wall metastases

in patients with ovarian cancer after laparoscopic surgery: inci-

dence, risk factors, and complications. Int J Gynecol Cancer 2010;

20: 41–46

21 Brockbank EC, Harry V, Kolomainen D et al. Laparoscopic staging

for apparent early stage ovarian or fallopian tube cancer. First case

series from a UK cancer centre and systematic literature review,

Eur J Surg Oncol 2013; 39: 912–917

22 Park HJ, Kim DW, Yim GW et al. Staging laparoscopy for the

management of early-stage ovarian cancer: a metaanalysis.

Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 58.e1–58.e8

23 Heitz F, Harter P, du Bois A. Staging laparoscopy for the manage-

ment of early-stage ovarian cancer: a metaanalysis. Am J Obstet

Gynecol 2013; 209: 592–593

24 Grabowski JP, Harter P, Buhrmann C et al. Re-operation outcome

in patients referred to a gynecologic oncology center with pre-

sumed ovarian cancer FIGO I‑IIIA after sub-standard initial sur-

gery. Surg Oncol 2012; 21: 31–35

25 Wagner U, Harter P, Hilpert F et al. S3-Guideline on Diagnostics,

Therapy and Follow-up of Malignant Ovarian Tumours: Short ver-

sion 1.0 – AWMF registration number: 032/035OL, June 2013.

Geburtshilfe Frauenheilk 2013; 73: 874–889

26 www.nccn.org




1 Welche Aussage ist falsch?

A Die Laparotomie bietet eine gute Exposition des Operationsfeldes.

B Die postoperative Genesung ist nach vaginaler Operation typischerweise länger als nach Laparotomie.

C Die Laparotomie hat eine steile Lernkurve in der Ausbildung.

D Die Lagerung im Rahmen der Laparotomie ist eher unkompliziert im Vergleich zu anderen Zugangswegen.

E Die Wundinfektionsrate ist nach Laparotomie höher als nach Laparoskopie.

2 Welche Aussage trifft nicht zu?

A Diabetes mellitus ist ein Risikofaktor für postoperative Infektionen.

B Eine längere Operationszeit ist ein Risikofaktor für postoperative Infektionen.

C Eingriffe mit Darmeröffnung stellen eine Indikation für eine perioperative antibiotische Prophylaxe dar.

D Erhöhter Blutverlust während der Operation ist ein Risikofaktor für postoperative Infektionen.

E Die Laparotomie per se stellt eine Indikation für eine perioperative antibiotische Prophylaxe dar.

3 Welche Aussage über das Anlegen des Pneumoperitoneums im Rahmen der Laparoskopie trifft zu?

A Die offene Laparoskopie hat die höchste Rate an fehlgeschlagenen Insertionen.

B Die Insertion mittels Veress-Nadel stellt die sicherste Methode für das Anlegen des Pneumoperitoneums im Rahmen der

Laparoskopie dar.

C Das direkte Eingehen mittels Optiktrokar hat die höchste Komplikationsrate aller 3 Techniken.

D Das Eingehen mittels Veress-Nadel führt seltener zu erfolglosem Anlegen des Pneumoperitoneums als das direkte Eingehen

mittels Optiktrokar.

E Das Anlegen des Pneumoperitoneums mittels offener Laparoskopie ist die komplikationsärmste Methode.

4 Welche Aussage trifft zu? ■ Autor: Antwort bitte auf Richtigkeit prüfen, wurde geändert von E auf C.■

A Stumpfe Trokare haben ein höheres Risiko für Trokarhernien als schneidende Trokare.

B 10-mm-Trokare haben ein höheres Risiko für Trokarhernien als 5-mm- und 12-mm-Trokare.

C Die roboterassistierte Laparoskopie vereint die optischen Vorzüge der Laparotomie und der konventionellen Laparoskopie.

D Ein Vorteil der roboterassistierten Laparoskopie ist, dass Patientinnen während der Operation ständig umgelagert werden

können.

E Die roboterassistierte Laparoskopie hat eine flachere Lernkurve als die konventionelle Laparoskopie, da sie schwieriger zu

erlernen ist.

5 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom trifft zu?

A Die Laparotomie stellt den Standard-Zugangsweg bei Patientinnen mit frühem Endometriumkarzinom dar.

B Die Laparoskopie ist mit einer besseren postoperativen Lebensqualität assoziiert als die Laparotomie.

C Die Rezidivrate nach Laparoskopie ist deutlich niedriger als nach Laparotomie.

D Die Konversionsrate der Laparoskopie auf eine Laparotomie lag bei 50% in der LAP2-Studie.

E Die Konversionsrate der Laparoskopie auf eine Laparotomie lag bei 25% in der LACE‑Studie.

CME‑Fragen

CME




christophgrimm

Sticky Note

ist korrekt, danke sehr!

CME

6 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom trifft zu?

A In einer Metaanalyse zeigte sich die roboterassistierte Laparoskopie mit höherem Blutverlust als die Laparoskopie assoziiert.

B In einer Metaanalyse zeigte sich die roboterassistierte Laparoskopie mit höherem Blutverlust als die Laparotomie assoziiert.

C In einer Metaanalyse zeigte sich die roboterassistierte Laparoskopie mit niedrigerer Konversionsrate zu einer Laparotomie

assoziiert als die Laparoskopie.

D In einer Metaanalyse zeigte sich die Laparoskopie mit einer kürzeren Operationszeit als die Laparotomie assoziiert.

E In einer Metaanalyse zeigte sich die roboterassoziierte■?■ Laparoskopie mit einer kürzeren Operationszeit als die Laparotomie

assoziiert.

7 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Zervixkarzinom trifft zu?

A Die Konversionsrate bei radikaler Trachelektomie ist unabhängig von dem Tumordurchmesser.

B Die Rate an adjuvanter Therapie bei radikaler Trachelektomie ist unabhängig von dem Tumordurchmesser.

C Die Konversionsrate bei radikaler Trachelektomie bei einem Tumordurchmesser < 2 cm liegt bei ca. 20%.

D In einer randomisierten kontrollierten Studie zeigte sich die vaginale radikale Trachelektomie mit einer höheren Konversionsrate

assoziiert als die radikale Trachelektomie per Laparotomie.

E Die Rate an adjuvanter Therapie nach radikaler Trachelektomie bei einem Tumordurchmesser < 2 cm liegt bei ca. 5%.

8 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Zervixkarzinom trifft zu?

A Bei radikaler Hysterektomie mittels roboterassistierter Laparoskopie zeigten sich vergleichbare intra- und postoperative

Komplikationsraten wie mittels Laparotomie.

B Es gibt 2 prospektive randomisierte kontrollierte Studien, die die Laparoskopie mit der Laparotomie bei radikaler Hysterektomie

vergleichen.

C Die roboterassistierte Laparoskopie ist bei radikaler Hysterektomie mit deutlich weniger intraoperativen Komplikationen

assoziiert als die Laparotomie.

D Die roboterassistierte Laparoskopie ist bei radikaler Hysterektomie mit deutlich kürzerer Operationszeit assoziiert als die

Laparotomie.

E Die konventionelle Laparoskopie ist bei radikaler Hysterektomie mit deutlich kürzerer Operationszeit assoziiert als die roboter-

assistierte Laparoskopie.

9 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom trifft zu?

A Es gibt 3 bekannte prädiktive intraoperative Scores, um eine Komplettresektion abzuschätzen.

B Die Omentektomie ist kein Bestandteil eines optimalen Stagings.

C Die intraoperativen Scores haben einen PPV von ca. 100%

D Ein niedriger PPV bedeutet, dass wenige Patientinnen fälschlicherweise als inoperabel eingestuft werden.

E Die Rate an Trokarmetastasen nach diagnostischer Laparoskopie liegt bei 80% im Rahmen der definitiven Primäroperation.

10 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom trifft zu?

A Die Laparoskopie stellt den Standard-Zugangsweg in der operativen Therapie des frühen Ovarialkarzinoms dar.

B Die Laparotomie stellt den Standard-Zugangsweg bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom dar.

C Die S3-Leitlinie empfiehlt die Durchführung einer Staging-Operation mittels Laparoskopie.

D Ein Up-Staging im Rahmen der Komplettierungsoperation bei frühem Ovarialkarzinom erfolgt in ca. 80% der Fälle.

E Die roboterassistierte Laparoskopie ist eine gut evaluierte und etablierte Operationsmethode in der operativen Therapie des

fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms.

■Lösungen 1B, 2E, 3E, 4C, 5B, 6C, 7E, 8A, 9A, 10B■




Date post:	01-Nov-2019
Category:	Documents
Upload:	others
View:	0 times
Download:	0 times

C. Grimm, A. Reinthaller, H. Kölbl, S. Polterauer ... · glichen mit Laparotomie zeigten,...

Documents