Date post: | 04-Jul-2015 |
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BID Workshop Gesundheitspolitik - 1 -
AGENDA
Bestandsaufnahme
Ausblick
Exkurs: Trends
BID Workshop Gesundheitspolitik - 2 -
Übersicht Krankenhäuser 2012
Anzahl Krankenhäuser: 2.017 1.692
Anzahl Betten: 501.500 458.000
Anzahl Fälle: 18,6 Mill. 18,0 Mill.
Verweildauer: 7,6 Tage 7,1 Tage
Bettenauslastung: 78% 76%
Anzahl Vollkräfte: 838.000 780.000
• Ärztlicher Dienst: 142.900 136.500
• Pflegedienst: 313.500 285.300
Beschäftigte: 1,15 Mill.
Wirtschaftliche Lage: Krankenhaus Rating Report
Quelle: Statistisches Bundesamt (2013)
Alle Allgemein-KH
BID Workshop Gesundheitspolitik - 3 -
Generell Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser 2011
In keiner Region Verbesserung der Lage
Anmerkung: Anteil gefährdet = Anteil im roten Bereich zzgl. 50% des Anteils im gelben Bereich. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; DKI Krankenhausbarometer 2013
Ausfallwahrscheinlichkeit (in %) nach Trägerschaft
0
1
2
3 2008 2009 2010 2011
Öff.r. Fgn. Privat
Anteil gefährdeter Krankenhäuser 2011
Anteil gefährdeter Krankenhäuser 2010
Weitere Zuspitzung 2012
BID Workshop Gesundheitspolitik - 4 -
Ausfallwahrscheinlichkeit 2011 und 2010 in %
Verschlechterung besonders in Sachsen-Anhalt/Thüringen, Rheinland-Pfalz/Saarland, NRW, Niedersachsen/Bremen
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
0,43 0,60 0,61
0,78 0,97 1,01
1,22 1,37 1,37 1,38 1,42
1,76 1,89
0
1
2
3
Sach
sen
MV,
BB
, B
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Ost
-D
S-A
nhal
t, TH
RP,
SL
NR
W
Ges
amt
Bay
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Wes
t-D
SH, H
H
Bad
en-W
.
HE
NI,
HB
PD 2011 PD 2010
BID Workshop Gesundheitspolitik - 5 -
Große regionale Unterschiede im Anteil der Krankenhäuser mit einem Jahresverlust 2011
Anmerkung: EAT Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
Verteilung nach Höhe des Jahresüberschusses in %, 2011
83,3 81,1 80,2 79,6 77,7 75,4 66,7 65,6 63,2 61,7 59,3 58,7 53,3
BE,
BB
, MV SN
Ost
-D
SH, H
H
HE
ST, T
H
Ges
amt
BY
Wes
t-D
NI,
HB
NR
W
RP,
SL
BW
JÜ<0 JÜ>=0
Backup
BID Workshop Gesundheitspolitik - 6 -
44,0 11,3 16,8 14,9 17,4
16,3 11,0 11,0
14,1
6,7
39,5 51,1 46,7 55,3 51,8
61,6 68,0 68,0 55,3
42,5
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Jahresverlust Ausgeglichen Jahresüberschuss k.A.
DKI-Krankenhausbarometer: 2012 nochmals deutlich mehr Krankenhäuser mit einem Jahresverlust
Verteilung nach Jahresüberschuss in %
Quelle: DKI Krankenhausbarometer 2004-2013; hcb / RWI
Verteilung nach Jahresüberschuss in %
BID Workshop Gesundheitspolitik - 7 -
Auffälligkeiten
Schwierigkeiten öffentlich-rechtlicher Kliniken vor allem in Kreisen mit hohem Einkommensniveau
Ketten im Prinzip besser als Solisten: Allein Bildung einer Kette jedoch nicht ausreichend, nötig außerdem volle Durchgriffsrechte auf Holdingebene
Stärker spezialisierte Krankenhäuser mit signifikant niedriger Ausfallwahrscheinlichkeit
Ländliche Krankenhäuser schneiden nicht schlechter ab als städtische, aber kleine Häuser signifikant schlechter als große
Bei guter Qualität weniger wirtschaftliche Probleme
Positiver Zusammenhang zwischen Patientenzufriedenheit und Rating
Positiver Zusammenhang zwischen Managementqualität und Rating
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
1
2
3
4
5
6
7
BID Workshop Gesundheitspolitik - 8 -
2011 geringes Erlös-, hohes Kostenwachstum Änderungen 2011 gegenüber 2010
(1) Für D den Casemix-gewichteten Durchschnitt aller LBFW, nicht BBFW Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt 2013
Änderung Erlösvolumen (DRG) in %
Änderung LBFW(1) in %
Änderung Fallzahl in %
Änderung bereinigte Kosten in %
Änderung Zahl der Vollkräfte in %
LBFW 2011 Im Vergleich zum Durchschnitt
2,0
3,0
D NRW
0,4
0,6
D NRW
1,7 2,2
D NRW
4,2 4,3
NRW D
1,2
1,8
D NRW
98,8 100,0
NRW D
BID Workshop Gesundheitspolitik - 9 -
In NRW mehr zusätzliches Personal aufgebaut als bundesweit
Quelle: hcb / RWI
-2,5
-0,2 -0,2 -0,1 -0,1 -0,1
0,0 0,3 0,6 0,7 0,8 1,2 1,4 1,8 2,3 2,4 3,5
HB SL SN ST BE BW SH HH BB MV NI D HE NW TH BY RP
Veränderung der Zahl der Vollkräfte 2011 ggü. 2010
Backup
Veränderung 2011 ggü. 2010 Ärztlicher Dienst
Veränderung 2011 ggü. 2010 PD / MTD / FD
Veränderung 2011 ggü. 2010 Sonstige Dienste
3,0 3,9
D NRW
2,2 2,9
D NRW -4,1 -3,8 D NRW
BID Workshop Gesundheitspolitik - 10 -
Auch 2012 Kostenwachstum > Änderung Erlösvolumen Änderungen 2012 gegenüber 2011
(1) Für D den Casemix-gewichteten Durchschnitt aller LBFW, nicht BBFW (2) Vorläufige Zahlen des Statistischen Bundesamts Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt 2013
Änderung Erlösvolumen (DRG) in %
Änderung LBFW(1) in %
Änderung Fallzahl in %
Änderung bereinigte Kosten(2) in %
Änderung Zahl der Vollkräfte in %
LBFW 2012 Im Vergleich zu Durchschnitt
3,7 4,4
D NRW
2,0 2,2
D NRW
1,5 2,2
D NRW
4,1 4,9
D NRW
1,5 1,7
D NRW
98,9 100,0
NRW D
BID Workshop Gesundheitspolitik - 11 -
KHG Fördermittel als Anteil vom Umsatz(1)
Förderquote: Anteil des über Sonderposten finanzierte
Anlagevermögens 2011 in % Förderquote 2008 bis 2011
56,8
64,4 58,3
44,0
Insg. Öff.-r. Fgn. Privat
Hinzu kommt sinkende Förderquote in vergangenen Jahren
(1) Ohne Universitätskliniken, Umsatz hier definiert als Umsatz zzgl. KHG-Mittel (wie in einer monistischen Finanzierung) Anmerkung: Berechnung über das „fusionierte“ Krankenhaus; Förderquote definiert als Anteil der Sonderposten am Sachanlagevermögen. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; DKG (2012)
30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75%
2008 2009 2010 2011
Insg. Öff.-r. Fgn. Privat
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
1991
19
93
1995
19
97
1999
20
01
2003
20
05
2007
20
09
2011
BID Workshop Gesundheitspolitik - 12 -
Krankenhäuser in vielen Ländern unterkapitalisiert
Quelle: hcb / RWI; Krankenhaus Rating Report 2013
Kapitaleinsatz: Anlagevermögen (in Cent) je Euro Gesamterlöse 2011
Förderquote 2011 in % (Sonderposten / Sachanlagevermögen)
Geschätzter Investitionsstau 2011 in € je Casemixpunkt
Anlagevermögen 2011 im Vergleich zu Anschaffungs- und Herstellungskosten in %
60 63 65 68 68 74 74 81 89 95 108
RP, SL
NW NI, HB
BY BW HE D SH, HH
BE, BB, MV
SN SA, TH
49 50 53 57 57 58 59 59 64 65 66
NW NI, HB
SN D HE BW SH, HH
BY BE, BB, MV
SA, TH
RP, SL
47 49 50 51 52 54 57 57 57
RP, SL
BW NW BY NI, HB D SH, HH
HE BE, BB, MV
1.53
9
1.27
8
1.27
1
1.09
6
1.00
0
946
924
698
542
529
239
SL NI NW HB SH BW RP HE HH BE BY
Kein Stau in den NBL
BID Workshop Gesundheitspolitik - 13 -
Arbeit, Sachmittel und Kapital nötig, um qualitativ hochwertige Medizin anbieten zu können
Quelle: RWI / hcb
Arbeit
Sachmittel
Kapital
Qualitativ hochwertige Medizin
Produktion
Austausch-beziehung
Arbeit, Sachmittel und Kapitel jedoch nicht kostenlos zu haben
BID Workshop Gesundheitspolitik - 14 -
Was ist EBITDA?
Quelle: RWI / hcb
Arbeit
Sachmittel
Kapital
Qualitativ hochwertige Medizin
Produktion
Operative Kosten
Erlöse minus
operative Kosten = EBITDA
Investive Kosten
BID Workshop Gesundheitspolitik - 15 -
Wie viel Ertrag(1) muss aus dem operativen Geschäft übrig bleiben, um Kapitalkosten finanzieren zu können …
… und damit nachhaltig sein zu können?
(1) EBITDA Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
Umsatz
Personalkosten Sachkosten
Operative Kosten Kapitalkosten
Abschreibungen Fremdkapitalverzinsung Mietzinsen Eigenkapitalverzinsung
Krankenversicherungen Länder
BID Workshop Gesundheitspolitik - 16 -
Soll-EBITDA-Marge(1) in % (inkl. Fördermittel) nach Trägerschaft(2)
Verteilung der Einrichtungen nach Investitionsfähigkeit 2011
45% der Krankenhäuser 2011 nicht ausreichend investitionsfähig
10,0
7,7
6,4
Privat Fgn. Öff.-rechtl.
(1) Ertrag aus dem operativen Geschäft (2) Unterschiede in der Finanzierungsstruktur und den Eigenkapitalkosten führen zu unterschiedlich hohen Soll-Mindestmargen Anmerkung: Voll investitionsfähig bei Erreichen der Soll-EBITDA-Marge, schwach inv. bei Erreichen einer abgeschwächten Soll-EBITDA-Marge. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
16
33
7
11
38 50
27 41
Alle Privat Fgn. Öff.-rechtl.
Voll investitionsfähig Schwach investitionsfähig Nicht investitionsfähig
BID Workshop Gesundheitspolitik - 17 -
Was machen die Privaten anders? Einsatz von Kapital
Quelle: hcb / RWI; Krankenhaus Rating Report 2013
Kapitaleinsatz: Anlagevermögen (in Cent) je Euro Gesamterlöse 2011
Förderquote 2011 in % (Sonderposten / Sachanlagevermögen)
Anlagevermögen 2011 im Vergleich zu Anschaffungs- und Herstellungskosten in %
61 70
101
Fgn Öff.rechtl. Privat
44 58 64
Privat Fgn Öff.rechtl.
49 50 68
Öff.rechtl. Fgn Privat
BID Workshop Gesundheitspolitik - 18 -
AGENDA
Bestandsaufnahme
Ausblick
Exkurs: Trends
BID Workshop Gesundheitspolitik - 19 -
Arbeitslosenquote in % (bezogen auf alle zivilen Erwerbspersonen)
Steuereinnahmen Bund, Länder, Gemeinden und EU-Eigenmittel in Mrd. € (in Preisen von 2012(1))
Arbeitslosenquote auf niedrigem Niveau, Steuereinnahmen auf Rekordniveau
(1) Mit Verbraucherpreisindex deflationiert Quelle: RWI; Agentur für Arbeit; BMF
7,7
8,9
9,
6
9,4
10
,4 11,4
11
,1
10,5
9,
6
9,4
9,
8
10,5
10
,5 11
,7
10,8
9,
0 7,
8 8,1
7,7
7,1
6,8
1992
19
93
1994
19
95
1996
19
97
1998
19
99
2000
20
01
2002
20
03
2004
20
05
2006
20
07
2008
20
09
2010
20
11
2012
527
517 52
8 538
521
509 52
7 55
8 567
531
518
513
506
509
541
583 59
2 55
1 55
0 58
3 600
1992
19
93
1994
19
95
1996
19
97
1998
19
99
2000
20
01
2002
20
03
2004
20
05
2006
20
07
2008
20
09
2010
20
11
2012
BID Workshop Gesundheitspolitik - 20 -
GKV Überschüsse 2012: 8,7 Mrd. € Column title
DRV Nachhaltigkeitsrücklage 2012: 29,4 Mrd. € GKV Finanzreserve 2012: 28,3 Mrd. €
Sozialversicherungen mit hoher Finanzreserve 2012: 28 Mrd. € GKV und 29 Mrd. € DRV
Quelle: RWI; BMG; DRV
DRV Überschüsse 2012: 5,1 Mrd. €
4,0 5,1
2011 2012
Gesundheitsfonds GKV
10,0 15,2
2011 2012
Gesundheitsfonds GKV
2011 2012
DRV
2011 2012
DRV
BID Workshop Gesundheitspolitik - 21 -
Spielraum für finanzielle Hilfen für Krankenhäuser derzeit gut, aber Ausblick schlecht
(1) Oder Erhöhung Lohnniveau und Reduktion Produktivität in starken Ländern; würde aber aus Starken Schwache machen, umgekehrt sinnvoller Quelle: Handelsblatt vom 2.4.2011; Krankenhaus Rating Report 2013
Demografie: Der produktive Kern der deutschen Volkswirtschaft schrumpft
Schuldenbremse reduziert politischen Wett-bewerb um Verteilung von Wahlgeschenken
Euro-Krise: Noch keine überzeugende Lösung für die anhaltende Krise des Euro-Raums
Problem: mangelnde Wettbewerbsfähigkeit der Krisenländer und Wechselkursanpassungen nicht möglich Daher
• Lohnniveau î bzw. Produktivität ì im Krisenland(1)
• Migration Arbeitnehmer von Krisenland zu starken Ländern
• Transferzahlungen von starken Ländern zu Krisenland
à Weniger finanzielle Hilfen für Krankenhäuser
Politischer Wettbewerb • Anbieter: Parteien • Produkte: Wahlprogramme • Kunden: Wähler Ziel: Stimmenmaximierung Nebeneffekte • Zufriedene Wähler • Schulden
Schuldenbremse Bund ab 2016: Nettokreditaufnahme p.a. < 0,35% des BIP Schuldenbremse Länder ab 2020: Keine jährliche Nettokreditaufnahme
Dämpfung des politischen Wettbewerbs um Verteilung von Wahlgeschenken
1
2
3
BID Workshop Gesundheitspolitik - 22 -
Stabilisierung 2013 und 2014 durch geplante Maßnahmen(1) Jedoch auf niedrigem Niveau
(1) Politik plant finanzielle Unterstützung von Krankenhäusern in Höhe von rund 1,1 Mrd. € verteilt auf 2013 und 2014 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
Kumuliertes Ausfallrisiko 2014 bis 2020 Verteilung der Krankenhäuser nach der Ampelklassifikation
12 14 14 12 9 8 5
80 73 71 72 75 75 76
10 11 12e 13e 14e 15e 20e
12,2% 8,4%
3,8%
Öff.-rechtl. Fgn. Privat
10,5% 6,9% 7,9%
Klein Mittel Groß
BID Workshop Gesundheitspolitik - 23 -
Vorschlag des japanischen Finanzministers für Deutschland nicht brauchbar
Quelle: Care Invest
Japan: Finanzminister fordert Pflegebedürftige zum schnellen
Sterben auf
Japans Finanzminister Taro Aso hat nach Medienberichten bei
einem Treffen des Rates für die Reform der Sozialversicherung in
Tokio drastische Reformvorschläge geäußert: So appellierte er an
Pflegebedürftige, möglichst bald aus dem Leben zu scheiden, um
die Sozialversicherung zu entlasten.
Meldung vom 22.1.2013
Andere Wege müssen gefunden werden
BID Workshop Gesundheitspolitik - 24 -
Handlungsempfehlungen
Anpassungen am Vergütungssystem für Krankenhäuser: „Qualität statt Menge“
Optimierung der Versorgungsstrukturen in einigen Regionen Deutschlands: Spezialisierung, Schwerpunkte, größere Einheiten, Verbünde
Eigenverantwortung auf Kreis- und Gemeindeebene v.a. bei kommunalen Krankenhäusern: Stärkung der wirtschaftlichen Freiheit der Krankenhäuser
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
1
2
3
BID Workshop Gesundheitspolitik - 25 -
Preise und Mengen (Casemix) von DRG-Leistungen Änderungen 2005-2012 bei DRG-Leistungen (Allgemeinkrankenhäuser)
Erlöse: +28,6% (+4,2% p.a.)
Preise: +7,9%
(+1,1% p.a.) Casemix: +19,1%
(+2,5% p.a.) Verweildauer: -12,2% Belegungstage: -3,4%
Wachstum im Krankenhausbereich in vergangenen Jahren v.a. Leistungszunahme geschuldet
99,9 100,3 100,6
103,8 105,4 105,8
107,9
100,0 102,0
105,6
109,3
112,5 115,3
117,2 119,1
95
100
105
110
115
120
125
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
LBFW Casemix Verbr.preisindex
Anmerkung: Preisindex = Jahresdurchschnitte des Verbraucherpreisindex Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt (2013), AOK
Vergütung
BID Workshop Gesundheitspolitik - 26 -
Machen wir uns im Krankenhaus zu viel Arbeit? Tausche Mengen gegen Preise und alles wird besser?
(1) Ein um 30% geringerer Anstieg des Casemix Quelle: hcb / RWI
Tatsächliche Entwicklung 2005 bis 2011
Bei alternativer Entwicklung win-win zwischen Krankenhäuser und Krankenkassen möglich
Hypothetische alternative Entwicklung 2005 bis 2011(1)
Folge • Weniger Bedarf an Personal und Sachmittel • Deutlich höhere EBITDA-Marge • Geringere Probleme bei der Investitionsfähigkeit
7,9%
19,1%
28,5%
Preise Mengen Erlöse
13,4% 13,4%
28,5%
Preise Mengen Erlöse
Vergütung
BID Workshop Gesundheitspolitik - 27 -
Anreize zur Mengenausweitung im DRG-System und beim Patienten angelegt
Mengendynamik
• DRG-System setzt bei Anbietern Anreize zur Mengenausweitung
• Krankenversicherung setzt bei Patienten Anreize zur Übernachfrage
• Gleichgerichtete Interessen von Anbietern und Nachfragern: möglichst umfangreiches Angebot an medizinischen Leistungen zu Lasten der Beitragszahler
Nachteile
• Beitragszahler zahlen zu viel
• Patienten erhalten auch Leistungen mit nur geringem oder keinem medizinischen Nutzen
• Anbieter arbeiten zu viel, insbesondere zu hoher Personal- und Kapitalbedarf
• großer Druck auf Beitragszahler und auf Krankenhäuser
Quelle: RWI
Effektive Bremse der Nachfrage: anzusetzen bei Anbietern und Nachfragern
Vergütung
BID Workshop Gesundheitspolitik - 28 -
Politische Handlungsoptionen
Schaffung von Anreizen zur Veränderung von Versorgungsstrukturen • Monistik: schafft Interessensgleichheit, Alternative: Investitionspauschalen • Zertifikatehandel: bricht lokale Strukturen auf (Kapazitätsreduktion wird belohnt) • „Residualmonistik“: Kassen füllen auf, erhalten im Gegenzug Rechte • Investitionsfonds mit Bundesmitteln: zur Einleitung von Veränderungen auf der lokalen
Ebene („wer zahlt, bestimmt“): Bsp.: 600 Mill. € Zinsvergünstigung à über 15 Mrd. € Fremdkapital finanzierbar
Weiterentwicklung des Vergütungssystems • Ziel: Ökonomischer Anreiz = medizinischer Nutzen • Vergütung an Indikations- und Ergebnisqualität knüpfen
Schaffung einer stärkeren Vernetzung und Spezialisierung, insbesondere auch elektronische Vernetzung
Versorgungssicherheit gewährleisten • In den Regionen mit derzeit wirtschaftlichen Problemen nur selten ein Thema • Neugestaltung und Zentralisierung der Notfallversorgung • Integrierte Gesundheitszentren auf dem Land: von Prävention über ambulant, stationär,
Reha und Pflege
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik - 29 -
AGENDA
Bestandsaufnahme
Ausblick
Exkurs: Trends
BID Workshop Gesundheitspolitik - 30 -
Trends
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
Verbundbildung
Spezialisierung
Technischer Fortschritt
Industrialisierung
Patienten-mobilität
Pay for performance
Netzwerkmedizin Ambulanti-sierung
Kassenfusionen
Mengendynamik Komm. Defizit-finanzierung
KH-Plan NRW Ländliche Versorgung
Kommunikation
BID Workshop Gesundheitspolitik - 31 -
Anzahl Krankenkassen
221 202
169 156 146
134
0
50
100
150
200
250
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Wie viele Kassen werden übrig bleiben? 50 oder 5?
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; GKV-Spitzenverband (2013)
?
Kassen
BID Workshop Gesundheitspolitik - 32 -
Zahl der Krankenhausträger Anteil Ketten und Einzel-Krankenhäuser in %
45,3
49,7
53,4
56,2
57,9
59,7
60,5
61,1
62,0
61,7
61,5
1995
2000
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Solisten Kettenmitglieder
Schrumpfende Zahl an Krankenhausträgern Immer weniger Solisten
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
1.59
8
1.50
4
1.39
9
1.32
6
1.27
1
1.21
8
1.18
0
1.16
2
1.13
7
1.13
0
1.12
1
1995
2000
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Verbünde
BID Workshop Gesundheitspolitik - 33 -
Anzahl Trägerwechsel vom Vorjahr auf das gezeigte Jahr
Relevante Zahl an Trägerwechseln, jedoch nur wenige in den Jahren 2010 und 2011
Anmerkung: Zahlen 2011 noch unsicher, mehr Trägerwechsel als gezeigt möglich Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
76 57
84
44 62 51
31 30
0
20
40
60
80
100
120
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Von nicht-privat zu privat Andere
Verbünde
BID Workshop Gesundheitspolitik - 34 -
Marktanteil nach Trägerschaft, 2002 bis 2011, in % der Krankenhausfälle
Entsprechende Verschiebungen in den Marktanteilen nach Trägerschaft zu beobachten
Anmerkung: Alle Krankenhäuser Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; Statistisches Bundesamt (2012a)
36,5
36,2
35,4
34,8
35,1
34,8
35,1
34,6
34,4
34,4
8,2
9,3
10,7
11,7
12,9
14,6
14,8
15,5
15,9
16,3
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Öffentlich-rechtlich Freigemeinnützig Privat
+8,0 %-Punkte
-2,1 %-Punkte
-5,9 %-Punkte
Verbünde
BID Workshop Gesundheitspolitik - 35 -
Erwerb von 43 Standorten der Rhön-Klinikum AG durch Helios 2013: Bildung eines nationalen Netzwerks Kommunalholding in Hessen: Durchgriffsrechte und Investitionsentscheidungen in der Holding, kein politischer Einfluss auf operatives Geschäft
Großverbund im Bistum Essen: Umsatzvolumen von rund 800 Mill. €, Anzahl Betten über 6.000
Agaplesion erwirbt proDiako: Umsatzvolumen von 1 Mrd. €
KUV: Integrierte Versorgung Akut-Reha im Bereich BG-Kliniken: Umsatzvolumen über 1 Mrd. €
Bildung von Großverbünden schreitet voran
Quelle: hcb / RWI; f&w Nr. 5 2013
Großverbünde
Verbünde
BID Workshop Gesundheitspolitik - 36 -
Vorausschauende Träger machen sich bereits auf den Weg und bilden größere Einheiten
Quelle: Süddeutsche Zeitung, 18.11.2013
Verbünde Backup
BID Workshop Gesundheitspolitik - 37 -
Beispiel Helios-Rhön: Etablierung eines nationalen Netzwerks für eingeschriebene Patienten
Quelle: hcb
Arzt Netzarzt
Krankenhaus Netzkranken-haus
Patient
Basis (GKV)
Zusatz-PKV
Verbünde
BID Workshop Gesundheitspolitik - 38 -
Auf dem Weg zu großen Netzwerken?
Quelle: hcb / RWI
Netzwerke Verbände Verbünde
Zusammenarbeit mit anderen Unternehmen auf ausgewählten
Gebieten
Jeder Partner strebt eine Maximierung seines eigenen
Nutzens an, win-win-Situationen werden gesucht
Zusammenarbeit immer in Gefahr, aufgekündigt zu
werden, wenn die Interessenslage sich ändert
Gesellschaftsrechtlicher Zusammenschluss
Maximierung des
Nutzens des Verbunds
Gesellschaftsrechtlicher Zusammenschluss
Maximierung des
Nutzens des Verbunds
Maximierung des Nutzens des Patienten
Integrierte Versorgung (vertikale und horizontale
Vernetzung)
Patientenbindung
Verbünde
BID Workshop Gesundheitspolitik - 39 -
Welche Leistungserbringer werden am Ende dabei sein? (Selektive Stichprobe(1))
(1) Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse Quelle: hcb; HPS Research
# Name Träger Umsatz 2011EBITDA-‐
Marge 2011EK-‐Quote
2011Sopo-‐Quote
2011FK-‐Quote + Rest 2011
1 HELIOS Kliniken privat 2.669 13,9% 44,7% 23,6% 31,7%2 RHÖN-‐KLINIKUM privat 2.629 13,5% 50,3% 23,2% 26,5%3 Asklepios Kliniken privat 2.557 8,5% 31,2% 52,9% 15,9%4 Sana Kliniken privat 1.629 9,3% 29,5% 26,0% 44,5%5 Vivantes Netzwerk für Gesundheit komm 866 2,6% 34,1% 46,6% 19,3%6 St. Franziskus Stiftung fgn 624 7,4%7 Johanniter fgn 620 10,0% 23,5% 37,8% 38,8%8 Städtische Klinikum München komm 577 -‐8,2% 5,7% 40,1% 54,2%9 Alexianer fgn 527 9,8% 31,0% 32,0% 37,1%10 Agaplesion fgn 520 4,3% 35,0% 32,8% 32,2%11 Damp Gruppe privat 502 6,9%12 MediClin privat 494 5,6% 49,3% 27,7% 23,0%13 Gesundheit Nord komm 492 2,1% 7,0% 23,5% 69,5%14 KRH Klinikum Region Hannover komm 473 1,5% 8,5% 41,0% 50,4%15 Marienhaus Kranken-‐ und Pflegegesellschaft fgn 446 2,3% 40,6% 31,5% 27,9%16 Barmherzige Brüder fgn 437 4,6% 27,5% 26,0% 46,5%17 SRH Kliniken privat 402 8,2% 25,2% 26,2% 48,6%18 AMEOS Kliniken privat 396 12,6%19 Regionale Klinik Holding RKH komm 390 1,8%20 Gemeinn. G'ft d. Franzikanerinnen zu Olpe fgn 386 4,0% 29,8% 30,3% 39,9%21 Deutsche Malteser fgn 372 17,3% 33,2% 31,2% 35,6%22 Paracelsus Kliniken privat 331 5,1% 4,2% 36,8% 59,0%23 Region. Gesundheitsholding Heilbronn-‐Franken komm 326 3,9% 20,1% 39,5% 40,3%
Verbünde
BID Workshop Gesundheitspolitik - 40 -
Welche Leistungserbringer werden am Ende dabei sein? (II) (Selektive Stichprobe(1))
(1) Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse Quelle: hcb; HPS Research
# Name Träger Umsatz 2011EBITDA-‐
Marge 2011EK-‐Quote
2011Sopo-‐Quote
2011FK-‐Quote + Rest 2011
24 Klinikum Chemnitz komm 309 5,5% 52,7% 24,5% 22,7%25 Gesundheit Nordhessen komm 307 4,3% 17,0% 38,7% 44,3%26 KBO Kliniken des Bezirks Oberbayern komm 292 6,6% 14,2% 56,3% 29,5%27 Paul Gerhardt Diakonie fgn 283 6,5% 27,9% 49,3% 22,7%28 Kliniken der Stadt Köln komm 279 4,6% 26,1% 32,9% 41,0%29 ProDiako fgn 272 -‐3,5% 7,4% 28,2% 64,4%30 Hospitalvereinigung St. Marien fgn 270 4,1% 16,8% 32,2% 51,0%31 Saarland-‐Heilstätten komm 269 4,3% 46,2% 21,1% 32,6%32 Diakonische Dienste Hannover fgn 265 3,3% 36,0% 12,8% 51,1%33 Klinikum Dortmund komm 261 4,0% 5,6% 29,4% 65,0%34 Städtisches Klinikum Karlsruhe komm 260 1,3% 19,8% 49,8% 30,4%35 Maria Hilf Kranken-‐ und Pflegegesellschaft fgn 258 1,7% 34,5% 22,0% 43,5%36 Städtisches Klinikum Braunschweig komm 252 2,3% 39,9% 36,6% 23,5%37 Klinikverbund Südwest komm 250 -‐0,2% 12,7% 19,5% 67,7%38 Niels-‐Stensen-‐Kliniken fgn 241 1,0% 24,9% 36,4% 38,7%39 regioMed-‐Kliniken komm 235 4,2% 34,0% 20,8% 45,2%40 Westpfalz-‐Klinikum komm 234 3,5% 5,4% 46,6% 48,0%41 St. Augustinus fgn 227 3,9% 40,8% 12,2% 47,0%42 DRK Trägergesellschaft Süd-‐West fgn 222 2,3% 22,9% 50,6% 26,5%43 Evangel. u. Johanniter Klinikum Niederrhein fgn 212 5,8% 29,4% 33,1% 37,6%44 Evangelisches Krankenhaus Bielefeld fgn 208 2,1% 13,1% 34,8% 52,1%45 Caritas Trägergesellschaft Saarbrücken fgn 203 8,9% 40,5% 25,0% 34,5%
Verbünde
BID Workshop Gesundheitspolitik - 41 -
Die großen deutschen Krankenhausunternehmen (III) (Selektive Stichprobe(1))
(1) Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse Quelle: hcb; HPS Research
# Name Träger Umsatz 2011EBITDA-‐
Marge 2011EK-‐Quote
2011Sopo-‐Quote
2011FK-‐Quote + Rest 2011
46 HSK Rhein Main komm 199 -‐10,6% -‐31,2% 20,8% 110,5%47 Kliniken Südostbayern komm 192 1,4% 16,7% 50,6% 32,7%48 Klinikum St. Georg komm 185 5,4% 20,5% 41,8% 37,7%49 St. Vincenz Gruppe Ruhr fgn 183 10,8% 63,9% 18,3% 17,8%50 Robert-‐Bosch-‐Krankenhaus komm 181 9,6% 50,0% 23,4% 26,5%51 Schwarzwald-‐Baar Klinikum komm 179 2,7% 21,3% 45,9% 32,7%52 Klinikum Oldenburg komm 177 4,2% 20,5% 31,5% 48,0%53 Klinikverbund Westmünsterland fgn 176 2,9% 24,6% 29,7% 45,7%54 KMG Kliniken privat 162 10,0%55 Carl-‐Thiem-‐Klinikum komm 161 6,6% 40,0% 22,5% 37,5%56 Caritas-‐Trägergesellschaft West fgn 161 5,7% 68,8% 31,5% -‐0,3%57 Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Krankenhaus fgn 155 5,2% 15,2% 58,1% 26,7%58 Klinikum Offenbach komm 151 0,0%59 ATEGRIS fgn 150 3,7% 28,6% 26,3% 45,1%60 Klinikum Frankfurt Höchst komm 149 -‐4,6% 24,5% 18,6% 56,9%61 Klinikum Darmstadt komm 145 -‐0,8% 31,8% 40,5% 27,7%62 Pro Homine fgn 132 6,7% 40,6% 27,2% 32,2%63 edia.con fgn 129 6,2% 25,7% 53,0% 21,3%64 Klinikum Saarbrücken komm 106 3,5% -‐36,7% 30,1% 106,6%65 Klinikum Hanau komm 104 -‐0,1% 19,2% 39,1% 41,7%66 Kliniken des Main-‐Taunus-‐Kreises komm 94 1,5% 4,0% 21,8% 74,2%67 Hochtaunus-‐Kliniken komm 69 -‐13,6% 12,0% 7,3% 80,7%
Verbünde
BID Workshop Gesundheitspolitik - 42 -
Klage gegen Defizitausgleich in Calw könnte weitreichende Folgen haben
Manche kommunale Kliniken erhalten von ihrem Träger finanzielle Unterstützung, insbesondere zum Ausgleich von laufenden Defiziten
In vielen Fällen unterstützt dies den Fortbestand der Krankenhauses
Wenn nur darüber die Versorgung in der Region aufrecht erhalten werden kann, ist das nicht unbedingt zu beanstanden
Aber
• Dauerhafte finanzielle Unterstützung lähmt den Willen zu Veränderungen, unternehmerische Dynamik wird ausgebremst
• Wenn Defizitausgleich zur Aufrechterhaltung der Versorgungssicherheit nötig ist, ist offenbar das Vergütungssystem falsch kalibriert: die als notwendig(1) erachtete Versorgung darf für Leistungserbringer nicht zu einem Verlustgeschäft werden
• Es kommt zu Wettbewerbsverzerrung gegenüber anderen Trägern, die nicht auf Steuermittel zurückgreifen können, um ihre Defizite auszugleichen
Klage des BDPK beim Landgericht Tübingen gegen den Landkreis Calw auf Unterlassung des Defizitausgleichs („EU-rechtswidrige Beihilfe“)
Sollte der Defizitausgleich verboten oder zumindest auf Sonderfälle beschränkt werden, wären sehr viele kommunale Träger gezwungen, harte Maßnahmen zu ergreifen, darunter auch die Schießung von Standorten
(1) Es ist jedoch die Frage, was „notwendig“ ist Quelle: RWI / hcb
Defizitausgleich
Health 3.0 - 43 -
Es zählt, was hinten rauskommt: Ergebnisqualität wird Maßstab für Steuerung und Vergütung im Gesundheitswesen
Quelle: RWI
Output Arzt Arzt Arzt Leistungserbringer Input
Messung
Transparenz
Vergütung
Risikoadjustierte und sektorenübergreifende Qualitätsmessung
Vergütung
BID Workshop Gesundheitspolitik - 44 -
Arzt Arzt Arzt
Campus-Modell in ländlichen Räumen? Integration der Pflege und Gesundheitsleistungen
Quelle: Maria Hilf Brilon; RWI
Arzt Arzt
Prävention Reha Pflege Akutklinik
Zentralisierte Gesundheitsdienstleistungen zur Teilung der Kosten und zur Vermeidung
von Behandlungen der nächsten Stufe
Vorbeugen statt behandeln
Ambulant vor stationär
Früh-Reha im Krankenhaus Reha vor Pflege
Ländl. Vers.
BID Workshop Gesundheitspolitik - 45 -
Digitales Rezept Elektronische Patientenakte: Diagnosen, Arztbesuche, Untersuchungen, Behandlungen, Medikamente, Zugang über Patientenportal Außerdem E-Wahlen, E-Governance, E-Steuerbehörde, E-Schule usw.
Elektronische Vernetzung im deutschen Gesundheitswesen bislang gering, Deutschland im internationalen Acht-Länder-Vergleich auf letzter Stelle Kommunikation vielfach noch über Papier, bestenfalls über das ungesicherte Internet
Problem Erfordernisse
Beispiel „Digitales Estland“
Standardisierung Sofortige Abrufbarkeit, stabile Infrastruktur Gewährleistung von Datenschutz und Datensicherheit Wahrung der Patientenrechte und -souveränität
Verbesserung der Ergebnisqualität Optimierung von Behandlungsabläufen Geringere Bürokratiekosten und Vermeidung von unnötigen Doppeluntersuchung Verfügbarkeit von medizinischen Informationen im Notfall, Verbesserung von Forschung
Nutzen
Elektronische Vernetzung als Baustein zur Reduktion von Kosten und Erhöhung der Qualität
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; Botschaft von Estland, Accenture: „Connected health – ein 8-Länder Vergleich“
Vernetzung
BID Workshop Gesundheitspolitik - 46 -
Arzt-Patienten-Beziehung wird sich verändern Soziale Netzwerke zum Austausch von Erfahrungen
Quelle: RWI
Patient Arzt Patient Arzt
Patienten Soziales Netzwerk
Kommunikation
BID Workshop Gesundheitspolitik - 47 -
Mobilität älterer Menschen nimmt zu Exoskelett, fahrerloser Pkw, GPS-Schuhe mit Navi, Googles Datenbrille
Quelle: RWI; Welt vom 18.11.2012; Google
Für Demenzkranke haben Schuhhersteller Aetrex Worldwide und das Unternehmen GTX Corp GPS-Schuhe entwickelt
Googles Zukunftsbrille: Noch im Entwicklungs-stadium. Aber mit diesem Stück "Wearable Technology" hat sich der Internetgigant eine Menge vorgenommen: In der Brille stecken ein starker Prozessor, viel Speicherkapazität, Kamera, Mikro-fon, GPS, WLAN, Bluetooth und ein Akku.
Exoskelett-Gehhilfen: Das Aus für den Rollator? Exoskelett mit pneumatischen Muskeln
Selbststeuernde Pkws
Mobilität
BID Workshop Gesundheitspolitik - 48 -
Smart technologies verändern auch Gesundheitswesen Messung von Input und Output, Steuerungsassistenz, …
Ihr Handy verfügt heute über mehr Computerleistung als die gesamte NASA 1969, als sie zwei Astronauten auf den Mond brachte
Quelle: RWI; „Physik der Zukunft“ von Michio Kaku
Die Sony PlayStation von heute, die rund 300$ kostet, hat die Leistungs-fähigkeit eines militärischen Supercomputers aus dem Jahr 1997, der viele Millionen $ kostete
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Fortschritt
BID Workshop Gesundheitspolitik - 49 -
Überraschende neue Produkte bis 2030?
Technik
• Kontakt zum Arzt über Wandbildschirm zu Hause
• Badezimmer mit Sensoren, die Krebszellen entdecken, Jahre bevor sich ein Tumor bildet
• Überprüfung von Unregelmäßigkeiten (Herzschlag, Atmung usw.) über Kleidung: „wenn Sie sich anziehen, gehen Sie online“
Züchtung von Kopien körpereigener Organe
• 2008: Erfolgreiche Züchtung eines schlagenden Mäuseherzes
• Regeneration von verlorenen Gliedmaßen (Beispiel Salamander)
Stammzellentherapie
• Heilung von Diabetes, Herzkrankheiten, Alzheimer, Parkinson, Krebs?
• Hilfe für Schlaganfallopfer?
• Wiederherstellung von Rückenmark?
Gentherapie
• Heilung einiger Erbkrankheiten (5.000 Erbkrankheiten sind bekannt): Mukoviszidose, Tay-Sachs-Syndrom, Sichelzellenanämie
• Bekämpfung von Krebs („Cancer Genome Project“)
Quelle: RWI; „Physik der Zukunft“ von Michio Kaku
Fortschritt
BID Workshop Gesundheitspolitik - 50 -
Industrialisierung stabilisiert Sozialsystem Kliniken nach dem Aldi-Prinzip: Preiswert, schmucklos, zuverlässig
„Henry Ford der Herzchirurgie“ Dr. Devi Shetty • 2011: Gründung eines Krankenhauses in Indien
• 2013: 19 Kliniken mit 13.000 Betten
• Ziel 2018: 30.000 Betten
• Expansion nach Afrika, Südamerika, Europa?
Ziel: Anwendung der Grundsätze der Massenproduktion • Kosten radikal senken, sodass auch Arme sich OP leisten können • Billig, schmucklos, zuverlässig gut, Qualität genügt internationalen
Standards • Ökonomie der großen Zahlen: für westliche Fachleute unerreichbare
Routine
• OP-Säle 6 Tage pro Woche belegt
Preis für Koronararterien-Bypass-OP
• Shetty: 1.500 € , jedoch auch einkommensabhängige Preise (40% zahlen weniger)
• Indien sonst: ca. 3.000 € • Deutschland: 12.000 bis 17.000 €
• USA: 15.000 bis 30.000 €
Shetty: „Gesundheitsversorgung vieler Industriestaaten: krankhaft teuer, übertechnisiert, überluxuriös, nicht zukunftsfähig“
Quelle: Der Spiegel 33 / 2013; RWI
Industrialisierung
BID Workshop Gesundheitspolitik - 51 -
2025? Patient wird stärker im Mittelpunkt stehen
Quelle: RWI
Was fehlt dem Patienten? Welche Leistungen sucht er? à Bottom-up-Entwicklung bei
neuen Produkten (Listening an co-creating)
Zum „richtigen“ Arzt, zum „richtigen“ Krankenhaus, Zeit sparen, effektive Steuerung durch
komplexes Gesundheitswesen à Patientenbegleiter, elektronische Vernetzung
Leistung aus einer Hand, Sektorengrenzen interessieren Patienten nicht à Neue Prozessabläufe
Information, Austausch à Elektronische Vernetzung