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Aus der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie
der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Peter Sieg
Behandlungsangst in der
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Inauguraldissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Universität zu Lübeck
-Aus der Medizinischen Fakultät-
vorgelegt von
Michael Matthes
aus Frankfurt am Main
Lübeck 2007
1. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Dirk Hermes
2. Berichterstatterin: Priv.-Doz. Dr. med. Angela Roth-Isigkeit
Tag der mündlichen Prüfung: 07.02.2008
Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 07.02.2008
Gez. Prof. Dr. med. Werner Solbach-Dekan der medizinischen Fakultät-
Für Hilde und Manfred
1. Einleitung 1
2. Grundlagen
2.1 Angst, Furcht, Phobie, Behandlungsangst 2
2.2 Behandlungsangst in der Chirurgie 5
2.3 Behandlungsangst in der Zahnmedizin 7
2.4 Behandlungsangst in der zahnärztlichen Chirurgie 8
2.5 Behandlungsangst in der Mund- , Kiefer- und Gesichtschirurgie 9
3. Zielfragestellung 10
4. Material und Methoden
4.1 Ein- und Ausschlusskriterien 11
4.2 Patientenfragebogen 11
4.3 Visuelle Analog Skala (VAS) 12
4.4 State-Trait Angstinventar (STAI) 12
4.5 Spezieller Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie-Teil 13
4.6 Rekrutierung der Stichproben 13
4.7 Statistische Auswertung 14
5. Ergebnisse
5.1 Zusammensetzung des Patientenkollektivs 15
5.2 Visuelle Analog Skala (VAS) 16
5.3 State-Trait Angstinventar (STAI) 19
5.4 Geschlechtsunterschiede 21
5.5 Altersunterschiede 23
5.6 Unterschiede bezüglich der Schulbildung 26
5.7 Unterschiede bezüglich der Behandlungsmodalität 29
5.8 Vorerfahrung 31
5.9 Spezieller Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie-Teil 33
6. Diskussion
6.1 Diskussion der Methodik 35
6.2 Diskussion der Ergebnisse 36
7. Zusammenfassung 44
8. Anhang
8.1 Literaturverzeichnis 45
8.2 Studienkliniken und Studienpraxen 59
8.3 Testintrumentar 61
8.4 Danksagung 68
8.5 Lebenslauf 69
1. Einleitung
Angst und Furcht scheinen zu den Urphänomenen der biologischen Evolution zu gehören.
Diese Vermutung stützt sich zum einen auf die Tatsache, dass sie in ihrer physiologischen
Ausprägung bei Menschen und Tieren gleichermaßen zu beobachten ist. Zum anderen
stützt sie sich auf die Erkenntnis, dass sie für das Denken und Fühlen des Menschen als
Ausdruck seiner existentiellen Urangst seit jeher von großer Bedeutung gewesen sind. Als
Beispiel seien hier die Wortverbindungen „Todesangst“ oder „Existenzangst“ genannt.
Behandlungsangst im speziellen ist ein unerwünschtes psychologisches Phänomen, dessen
vielfältige negative Auswirkungen auf Patientencompliance, Behandlungskomfort,
chirurgische Therapiebedingungen und postoperatives outcome täglich zu beobachten sind.
In der Medizin und Zahnmedizin stellen die Angst und das daraus resultierende
Patientenverhalten vor und während einer Behandlung wichtige Faktoren der Arzt-
Patienten-Beziehung dar. Die Beantwortung grundlegender Fragen bezüglich des
Angstverhaltens der Patienten stellt den in erster Linie naturwissenschaftlich-technisch
ausgebildeten Mediziner oft vor große Probleme. Die im medizinischen Alltag noch
dominierende Erfahrungspsychologie bedarf einer zunehmenden theoretischen und
methodischen Fundierung durch die moderne Psychologie. Das Problem der
Behandlungsangst in der Chirurgie, Zahnmedizin und zahnärztlichen Chirurgie wird in den
letzten Jahren zunehmend in der Fach- und teilweise auch Laienpresse diskutiert. Es wird
dabei hauptsächlich nach Methoden zur Objektivierbarkeit der Behandlungsangst gesucht
sowie nach Möglichkeiten zum Angstabbau. Eine genaue Wahrnehmung und Messung der
Angst vor einer ärztlichen Behandlung ist für klinische und wissenschaftliche Zwecke
bedeutsam. Um angst-mindernde Maßnahmen einleiten bzw. spezielle Therapien
durchführen zu können ist es wichtig, dass die Angst als solche erkannt wird. Der
Behandlungsangst mit sachlichen Fakten oder verharmlosenden Sprüchen zu begegnen ist
wenig erfolgsversprechend. Da die Angst nicht durch den Verstand besiegbar ist, entzieht
sie sich auch der sachlichen Argumentation.
Obwohl eine mund-, kiefer- und gesichtschirurgische Operation bzw. Behandlung nach
klinischer Erfahrung in besonderem Maße belastend wirkt, existieren nach dem derzeitigen
Stand der Literatur keine fachspezifischen Erhebungen zur Behandlungsangst von
Patienten dieses Fachgebietes.
2. Grundlagen
2.1 Angst, Furcht, Phobie, Behandlungsangst
Der Begriff Angst lässt sich in drei Artbegriffe, „Furcht“, „Angst“ und „Phobie“,
aufgliedern.
Angst
Nach sprachhistorischem Ursprung ist das Wort Angst verwandt mit dem lateinischen
Wort „angustus“ und bezeichnet einen Zustand, der eine Verengung, eine Einschnürung,
einen Ausschnitt bezeichnet und semantisch bereits alles das ausschließt, was ein
komplexes Blickfeld ermöglicht sowie Perspektive und Übersicht verleiht (Flöttmann
1993). Der Verängstigte lebt im Augenblick und kann weder Wichtiges von Unwichtigem
trennen oder Zukunftsperspektiven entwickeln (Sergl 1989). In der modernen Umgangs-
sprache ist Angst ein allgegenwärtiger Bestandteil des Alltags. Nach Richter haben über 14
Prozent der Deutschen einmal im Leben eine deutliche Angststörung erlebt, über 2 Prozent
eine Panikstörung (Richter 1992). Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Sims und Snaith
für die USA (Sims und Snaith 1993).
Die Aspekte, die für den wissenschaftlichen Gebrauch Bedeutung haben, formulieren
Reinecker und Sims und Snaith folgendermaßen:
- Die Angst ist der emotionale Zustand einer Person, der als unangenehm und bedrohlich
empfunden wird.
- Die Angst bezieht sich auf die Beeinträchtigung der eigenen Existenz oder des Lebens
nahe stehender Menschen.
- Die Angst konzentriert sich auf eine zukünftige Bedrohung.
- Die Auslöser der Bedrohung sind unbestimmt.
- Das Gefühl der Angst ist von körperlichen Prozessen begleitet.
(Reinecker 1993, Sims und Snaith 1993)
Furcht
Im Gegensatz zur Angst, die unbestimmt, neutral und allgemein bleibt, ist die Furcht durch
ihre Objektbezogenheit definiert, sie ist also gegen einen spezifischen realen Stimulus
gerichtet (Janov 1973, Kent und Blinkhorn 1993, Slovin 1997). Die Angst müsste demnach
ihren evolutionären Ursprung als ein viel tiefer im Unterbewussten sitzendes Urphänomen
der Bedrohung durch das Unerklärliche finden, deren Erregung nicht nachvollziehbar und
damit definierbar ist. Die konkrete Furcht hingegen müsste als ein an fassbare Tatbestände
gebundenes konkretes Sehen ein evolutionshistorisch jüngeres Phänomen vor dem
Hintergrund des Erkennens und Begreifens abgeben (Raith und Ebenbeck 1986).
Phobie
Eine „Phobie“ ist eine schwere, die Persönlichkeit des Patienten dominierende Reaktion.
(Forgione 1988). Nach der International Classification of Diseases (ICD-10, F 40.2) sind
Phobien definiert durch ihre primäre Manifestation, Begrenzung auf ein bestimmtes Objekt
bzw. eine bestimmte phobische Situation sowie die Vermeidung derselben. Nach dem
DSM IV haben spezifische Phobien eine anhaltende Erwartungsangst vor dem umschrie-
benen Stimulus, die Auslösung einer sofortigen Angstreaktion bei Konfrontation, eine
Beeinträchtigung des alltäglichen Tagesablaufes durch die Angst bzw. das Vermeidungs-
verhalten sowie die Erkenntnis der phobischen Person, dass die individuelle Reaktion
übertrieben bzw. unvernünftig ist, gemeinsam.
Behandlungsangst
Nach Domar et al. (Domar el al., 1987) sind chirurgische Behandlungen ein Stressor, der
generalisiert Angst in Patienten hervorruft. Diese psychologisch bedrohliche Situation
führt nach Rogers und Reich (Rogers und Reich 1986) zu einer adaptiven Antwort. Von
Janis wurde 1958 erstmals die These aufgestellt, dass ein moderates Level von prä-
operativer Angst insofern durchaus adaptiv sei (Janis 1958). Verschiedene Studien
(Anderson und Masur 1983, Auerbach et al. 1983, Domar et al. 1987, Ramsay 1972)
zeigen jedoch, dass der Großteil der Patienten vor chirurgischen Operationen moderate bis
hohe Angstlevel aufweist. Zunächst wurde die These aufgestellt, dass sowohl völlig
angstfreie als auch besonders ängstliche Patienten besondere Risikoprofile bei einer
chirurgischen Behandlung aufweisen (Janis 1958), dies wurde jedoch nachfolgend in Frage
gestellt (Rogers und Reich 1986). Basierend auf einer Reihe von Erholungsvariablen
konnten nämlich bei Patienten mit geringer oder fehlender Behandlungsangst signifikant
häufiger komplikationslose postoperative Verläufe nachgewiesen werden (Simme 1976).
Darüber hinaus konnte moderat bis hoch ängstlichen Patienten eine höhere psychologische
Co-Morbidität durch irreale Erwartungen bezüglich der chirurgischen Therapie (Parker
1976), ein erhöhtes Vorkommen post-traumatischer Stressreaktionen (Swanson 1967) bzw.
anderer psychologischer Komplikationen (Rogers et al. 1982) zugeordnet werden.
Klinische Studien zeigen den negativen Einfluss von präoperativer Angst auf die
Einleitung bzw. Aufrechterhaltung der Narkose, den intraoperativen Bedarf an Narkotika
(Goldmann et al. 1988) sowie postoperativ erhöhte Risiken durch intraoperativ erhöhte
Dosierungen von Anästhetika (Johnston 1980). In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen,
dass die beschriebenen Phänomene nicht nur bei stationären Behandlungen, sondern auch
im Rahmen ambulanter Operationen vorkommen (Goldmann et al. 1988).
Eine Behandlung im Gesichts- bzw. Mundhöhlenbereich bringt besondere psychologische
Belastungen mit sich, da der orofaziale Bereich einer der sensibelsten des menschlichen
Körpers ist. Neben einer hohen Sensibilität und Schmerzempfindlichkeit der Mund-
schleimhaut führen die akustische Belastung durch über Knochenleitung fortgeleitete
Behandlungsgeräusche und eine sehr passive Körperhaltung dazu, dass die spezifische
Behandlungssituation als außerordentlich beunruhigend empfunden wird (Ingersoll 1987).
Zusätzlich wird während einer zahnärztlichen bzw. mkg-chirurgischen Behandlung durch
die räumliche Nähe zwischen Arzt und Patient die kritische soziale Distanz unterschritten
(Knaus et al. 2002).
Ein grundlegendes Modell zur Erklärung von behandlungsbezogener Angst stellt
klassische Konditionierung dar (Jöhren und Sartory 2002, Sartory 1997, Wolpe 1990).
Schon einzelne, mit einer Behandlung verbundene Erlebnisse negativen Charakters führen
demnach zur konditionierten Reaktion, also zur Vermeidung des Arzt-bzw.
Zahnarztbesuches. Nicht nur traumatische Behandlungen, sondern auch negative inter-
personelle Interaktionen mit dem Arzt oder seinem Personal führen zu solchen Reaktionen
(Slovin 1997).
Andere Autoren interpretieren solche Ängste als Ergebnis von Modellernen. Grundlage
dieser Annahme ist die von Bandura (Bandura 1969) entwickelte Theorie, dass emotionale
Reaktionen analog zum weiteren Verhalten durch Nachahmung erlernt werden. So zeigen
Kinder, deren Eltern unter Angststörungen leiden, häufig bereits vor ihrem ersten Besuch
beim Zahnarzt Symptome dentaler Phobien (Klingberg et al. 1994, Schmierer et al. 1999,
Tuutti und Laahti 1987). Somit kommt der Familie eine wesentliche Rolle bei der
Entwicklung bzw. Vermeidung von Behandlungsangst zu (Kleinknecht et al. 1973).
2.2 Behandlungsangst in der Chirurgie
Seit über 50 Jahren werden Studien zur Behandlungsangst in der Chirurgie durchgeführt.
Dabei wird deutlich, dass behandlungsbedingter psychologischer Stress erhebliche
Auswirkungen haben kann. Diese können sowohl präoperativ, intraoperativ, direkt
postoperativ oder auch nach einem längeren Zeitraum auftreten.
Ramsay untersuchte 382 chirurgische Patienten und befand 73% für ängstlich. Bei 11%
der Patienten bezog sich die Angst auf den Eingriff an sich, bei 62% auf die Anästhesie.
Kinder und ältere Patienten wiesen weniger hohe Angstausprägungen auf, das Geschlecht
spielte hierbei keine Rolle (Ramsay 1972). Modell und Kollegen stuften 85% der Patienten
als präoperativ ängstlich ein (Modell et al 1980). Eckenhoff zeigte, dass bei einer Gruppe
von Kindern, die stationär chirurgisch behandelt wurden, bei 40% noch Monate nach der
Behandlung auffällige Verhaltensweisen wie z.B. Bettnässen, übersteigerte Furchtsamkeit
oder Wutanfälle auftraten. Wurde bei Narkoseeinleitung physischer Zwang angewendet,
stieg das Auftreten solcher Symptome auf 54% (Eckenhoff 1953). Zu ähnlichen
Ergebnissen kamen Jessner und Mitarbeiter. Hier zeigte sich, dass 10-35% aller Kinder
nach Tonsillektomie bzw. Adenotomie poststationäre Verhaltensauffälligkeiten sowie
emotionale Störungen auftraten (Jessner et al, 1952).
1972 wurde von Spielberger eine psychometrische Studie zur Messung der Angst
durchgeführt, die vor allem der klinischen Erprobung seines „State-Trait Angst Inventar“
diente (Spielberger 1966). Im Ergebnis zeigte sich, dass bei chirurgischen Patienten ein
signifikanter Unterschied der „State-Angst“ als Ausdruck der momentanen Zustandsangst
im Vergleich präoperativ zu postoperativ bestand (Spielberger et al 1973). Johnston
untersuchte mittels des „State-Trait Angst Inventar“ (Spielberger 1966). 21 bzw. 72
gynäkologische Patientinnen und kam zu ähnlichen Ergebnissen. Auch hier stieg die
„State-Angst“, d. h. die momentane Zustandsangst, bis zur Operation an und fiel bis zu 2
Wochen postoperativ wieder ab (Johnston 1980).
McCleane und Cooper befragten 247 chirurgische Patienten genauer zu ihren Ängsten,
auch hier wieder im Vergleich präoperativ zu postoperativ. Die größte Angst hatten die
Patienten vor postoperativen Schmerzen (65% vor der OP, 50% nach der OP), Aufwachen
während der Operation (54%, 28%), lange Wartezeit vor der OP (53%, 41%), Übelkeit und
Erbrechen (48%, 43%), sich selbst lächerlich benehmen (36%, 28%), nicht nach der
Narkose aufwachen (34%, 21%) und vor Injektionen (34%, 27%) (McCleane und Cooper,
1990).
Auch anhand signifikanter Veränderungen physiologischer Parameter lässt sich prä-, intra-
und postoperative Angst nachweisen. So ließen sich bei Patienten vor thoraxchirurgischen
Eingriffen am Tag vor der Operation 6 bis 10fach erhöhte Cortisolspiegel nachweisen
(Czeisler et al. 1976). Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch bei Patienten vor Herz-
katheteruntersuchungen (Greene et al. 1970) und bei Patientinnen vor einer Mammabiopsie
(Katz et al. 1970). Diese erhöhten Werte haben auch Einfluss auf den postoperativen
Verlauf. Erhöhte postoperative Glukokortikoidspiegel werden zwar als normale Reaktion
auf die Operation gesehen (Rogers und Reich, 1986), wenn sie jedoch stark erhöht und
gleichzeitig von langer Dauer sind, so steigt die Zahl der postoperativen Infektionen (Slade
et al. 1975). Anhand mehrerer Studien konnte nachgewiesen werden, dass Merkmale wie
Angst, Stress oder Depression mit dem chirurgischen Outcome negativ korrelieren (Duits
et al., 1997; Garrity und Klein 1975; Kimball 1977; Linn et al., 1988; Mathews und
Ridgeway, 1981; Persky et al. 1998; Schade et al. 1999).
Andere Studien beschäftigen sich mit der Möglichkeit Behandlungsangst zu reduzieren.
Hierbei zeigt sich, dass ein 5-minütiges Gespräch am Abend vor der Operation mit genauer
Erklärung der Vorgehensweise des nächsten Tages die Patienten präoperativ ruhiger
erscheinen lies als eine Kontrollgruppe, die mit Phenobarbital prämediziert wurde (Egbert
et al., 1963). Egbert und Kollegen zeigten auch, dass sich durch solche Gespräche der
postoperative Morphinbedarf bei chirurgischen Patienten halbieren liess (Egbert et al.,
1964). Ähnliche Ergebnisse zeigten Studien zu von Psychologen (Langer et al., 1975) bzw.
Schwestern (Schmitt und Woolridge, 1973) geleiteten OP-vorbereitenden
Patientengruppen.
Werden zusätzlich zu den präoperativen Informationen angstreduzierende Techniken
angewandt, vermittelt durch 1-2 psychologische Sitzungen vor dem Eingriff, so lässt sich
der Bedarf an Sedativa nochmals signifikant senken, zum Beispiel bei Endoskopien
(Johnson 1972) oder bei Geburten (Beck und Siegel 1980). Ein einziges therapeutisches
Interview reduzierte bei kardiochirurgischen Patienten das Auftreten postoperativer
Psychosen um 50% (Layne und Udowsky 1971).
2.3 Behandlungsangst in der Zahnmedizin
Studien gehen davon aus, dass lediglich 20-30 % (Jöhren und Sartory 2002) bzw. nur 5 %
(Schabacker und Pohlmeier, 1985) der Patienten angstfrei sind, die sich einer zahn-
ärztlichen Behandlung unterziehen. Andere Studien, die in der Zeit von 1958 bis 1970
durchgeführt wurden, beziffern den Anteil angstfreier Patienten auf 41-54% (Bartlett 1968;
Boston et al., 1970; Friedson und Feldmann 1958; Kegeles 1963; Kriesburg und Treiman,
1960; Pillard und Fischer, 1970). Jüngere Studien zu diesem Thema aus den USA
(Milgrom et al., 1988), Europa (Gatchel 1983; Schuurs et al., 1984; Stouthard und
Hoogstraten, 1990) und Asien (Domoto et al., 1988) stufen 40-50% der Patienten als
ängstlich und 20% als hoch ängstlich ein.
Aus Angst vor dem Zahnarztbesuch kommt es auch zu Vermeidungsverhalten, z.B. zum
Aufschub des Zahnarztbesuches bis zum Eintritt von Schmerzen (Segal 1986; Todd und
Walker, 1982) bzw. zu nur unregelmäßigen Besuchen beim Zahnarzt (Crockett 1965;
Friedson und Feldman 1958; Kriesburg und Treiman 1960) bis hin zur generellen
Vermeidung von Zahnarztbesuchen (Gerschman et al. 1987; Golan 1971; Morse et al.
1981; Peretz 1996; Rustvold 1994; Shaw und Niven 1996; Simons 1985). Rodolfa et al.
konnten nachweisen, dass bei 35% aller Patienten Angstsymptome während einer
zahnärztlichen Behandlung auftraten (Rodolfa et al. 1990). Als Auslöser traten hierbei der
Anblick einer Spritze, das Gefühl während einer Injektion sowie der Anblick, das
Geräusch und das Gefühl des Bohrers auf. Bei Frauen ist die Selbsteinschätzung in diesem
Fall signifikant höher als bei Männern (Kleinknecht et al. 1973). Auch bei Stabholz und
Peretz, die vor einer Zahnextraktion stehende Patienten mittels der Dental Anxiety Scale
(DAS) nach Corah (Corah 1969, Corah et al. 1978) befragten, hatte das Geschlecht den
größten Einfluß auf die Ergebnisse, weibliche Patienten waren hier deutkich ängstlicher
(Stabholz und Peretz 1999). Die Häufigkeit einer echten, spezifischen Zahn-
behandlungsphobie wird mit 5-10% in der Bevölkerung angegeben. Diese Erkrankung
bleibt jedoch häufig unerkannt, da Zahnbehandlungsangst als solche aufgrund ihrer weiten
Verbreitung durchaus als gesellschaftsfähig bzw. normal gilt (Jöhren und Sartory 2002).
Auch Zahnärzte wurden zu dieser Thematik befragt. So geben 66% von ihnen an, große
Probleme mit der Angst ihrer Patienten zu haben (Edmunds und Roosen 1989). 81% der
Zahnärzte empfinden den täglichen Umgang mit den Angstpatienten als mehr oder weniger
belastend (Quast, C von, 1994), 57% von ihnen sehen die Behandlung von schwierigen
Patienten als größten Stressfaktor in der Praxisroutine an (Kahn et al. 1995).
2.4 Behandlungsangst in der zahnärztlichen Chirurgie
Earl befragt 105 Patienten direkt vor und nach einer chirurgischen Weisheits-
zahnentfernung. 88% der Patienten empfanden die postoperativen Schmerzen geringer als
präoperativ eingeschätzt, jedoch würden weiterhin 43% der Patienten im Falle einer
Wiederholung der Weisheitszahnentfernung diese Schmerzen am meisten fürchten (Earl
1994). Delfino publizierte die Ergebnisse einer 1994 durchgeführten Gallup-Studie, an der
insgesamt 1.008 Patienten teilnahmen (Delfino 1997). Obwohl 79% der Befragten
meinten, dass ihre Angst sie nicht von einer oralchirurgischen Behandlung abhalte, gaben
17% der Teilnehmer zu, solch ein Verhalten in der Vergangenheit gezeigt zu haben. Auf
einer Sechspunkte-Skala wurde die Erwartung von Schmerzen in einer
Behandlungssituation mit durchschnittlich 4 Punkten angegeben.
Spezifische Ängste bestanden in der Angst vor Schmerzen (31%), den Kosten der
Behandlung (18%), Spritzen oder Nadeln (14%), Fehlern auf Seiten des Arztes (11%)
sowie Infektion mit einer ansteckenden Krankheit (8%). Unterschiedliche Merkmals-
ausprägungen zwischen Befragten mit bzw. ohne Behandlungserfahrung konnten nicht
gezeigt werden. 98% der Patienten empfanden eine verständliche, durch schriftliche bzw.
persönliche Unterrichtung vorgenommene präoperative Information über die
Notwendigkeit (76%), technische Durchführung (72%), Rekonvalenzenzdauer (72%) und
mögliche Anästhesiearten (64%) des geplanten Eingriffs als wichtig. Eine Behandlung im
Wachzustand wünschten sich 65% der Patienten, 34% (insbesondere jüngere Patienten)
bevorzugten eine Vollnarkose. Auf eine schmerzfreie Behandlung legten 39% größten
Wert, 29% würden den Arzt intraoperativ gerne kontrollieren können. Nach ihren
Wünschen bezüglich Anästhesiecharakteristika befragt, gaben 81%
Nebenwirkungsfreiheit, 65% postoperative Erholung, 60% die Applikationsart und 56%
amnestische Effekte als wesentlich an.
Analog zu den behandelten chirurgischen Studien existieren auch einige Studien, die den
Nachweis Stress-getriggerter Veränderungen physiologischer Faktoren während
zahnärztlich-chirurgischer Operationen zum Ziel hatten. Taggart und Mitarbeiter wiesen
deutliche Erhöhungen der Plasmakatecholamine während zahnärztlich-chirurgischer
Behandlungen nach, wobei die Norepinephrin-Spiegel nicht signifikant, die Epinephrin-
Spiegel jedoch hochsignifikant anstiegen (Taggart et al., 1976). Goldstein und Kollegen
wählten einen ähnlichen Versuchsaufbau (chirurgische Entfernung der Weisheitszähne)
und stellten außer einer erhöhten Herzfrequenz (25%), erhöhtem systolischen Blutdruck
(13%) und erhöhter kardialer Auswurfleistung (34%) auch einen Anstieg des Plasma-
Norepinephrins um 60% fest (Goldstein et al., 1982).
2.5 Behandlungsangst in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Im Rahmen der Literaturrecherche wurden keine klinischen Studien zum Thema
Behandlungsangst gefunden, die über den therapeutischen Rahmen der zahnärztlichen
bzw. oralchirurgischen Patientenbehandlung hinausgehen. Somit ist davon auszugehen,
dass bis heute keine näheren Erkenntnisse über Ursachen und Ausprägungen von Angst
vor oder während einer mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Behandlung vorliegen.
3. Zielfragestellung
Eigene Untersuchungen hatten zum Ziel, Aufschluss über subjektive bzw. objektive
Intensität und Inhalte behandlungsbezogener Angst mund-, kiefer- und
gesichtschirurgischer Patienten zu erlangen sowie Einflüsse demographischer und
chirurgischer Faktoren bzw. vorhandener Therapieerfahrungen auf das Erleben der
Behandlung zu untersuchen. Die individuellen und gruppenspezifischen Merkmals-
ausprägungen wurden durch die Heranziehung von Kontrollstichproben aus benachbarten
medizinischen Disziplinen (Chirurgie, Zahnmedizin) sowie hausärztlicher bzw.
internistischer Patienten vergleichend interpretiert.
4. Material und Methoden
4.1 Ein- und Ausschlusskriterien
Einschlusskriterien zur Aufnahme in die Studie wurden mit einer geplanten, direkt
bevorstehenden und von den Patienten akzeptierten invasiven medizinischen Behandlung
sowie einem Lebensalter über 15 Jahren definiert. Patienten mit unzureichenden
Kenntnissen der deutschen Sprache, akutem Trauma, maligner Grund- oder Begleit-
erkrankung, psychologischer bzw. psychiatrischer Anamnese und psychisch (neben-)
wirkender Medikation wurden prospektiv bzw. retrospektiv von der Studienteilnahme
ausgeschlossen.
4.2 Patientenfragebogen
Die Befragung der Patienten erfolgte mittels eines aus 6 Seiten bestehenden Fragebogens
sowie einer zusätzlichen Seite für mund-, kiefer- und gesichtschirurgische Patienten. Das
Testinstrumentar bestand aus:
1. einem Anschreiben an die Patienten, welches unter anderem den Zweck der Studie
darlegte und Anonymität garantierte,
2. einer Seite zur Erhebung der biographischen Daten Geschlecht, Alter, Schul-
abschluss und Behandlung,
3. einer visuellen Analogskala zur Selbsteinschätzung der Angst,
4. dem STAI-Fragebogen,
5. Fragen über eventuelle Vorbehandlungen bei Mund-, Kiefer- und Gesichts-
chirurgen.
4.3 Visuelle Analog Skala (VAS)
In diesem Teil des Fragebogens wurden die Patienten gebeten, ihre individuelle
Angstintensität bei einer Behandlung in 4 klinischen Disziplinen (Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie, Chirurgie, Zahnarzt, Hausarzt/Internist) mit Hilfe numerischer
Rangskalen (VAS, Range 0-100) anzugeben. Hierbei sollte jeder Patient für jede
Fachrichtung einen Wert angeben, unabhängig davon in welcher klinischen Disziplin die
eigene Behandlung stattfand. Falls eine der Disziplinen noch nicht vom Patienten besucht
wurde, wurde er gebeten, sich die Behandlung in dieser Fachrichtung vorzustellen.
4.4 State-Trait Angstinventar (STAI)
Es wurde das State-Trait-Anxiety-Inventory von Spielberger (Spielberger et al., 1970) in
der deutschen Übersetzung (Laux et al., 1981), im folgenden STAI genannt, verwendet.
Spielberger (Spielberger, 1966; 1972; 1975; 1980) entwickelte, ausgehend von der
Differenzierung von Angst als Zustand und Angst als Eigenschaft (Cattel und Scheier
1961) den STAI-Fragebogen. Hierbei werden Angst als Zustand (State-Angst, A-State)
und Angst als Eigenschaft (Trait-Angst, A-Trait) anhand standardisierter Fragen bzw.
Aussagen erfasst. State-Angst ist hierbei definiert als ein emotionaler Zustand, der
gekennzeichnet ist durch Anspannung, Besorgtheit, Nervosität, innere Unruhe und Furcht
vor kommenden Ereignissen, sowie einer erhöhten Aktivität des autonomen
Nervensystems. Im Gegensatz dazu ist Trait-Angst definiert als relativ stabile inter-
individuelle Neigung, Situationen als bedrohlich zu bewerten und hierauf mit einer
höheren State-Angst zu reagieren.
Der STAI-Fragebogen besteht aus 20 Fragen zur Erfassung der State-Angst und aus 20
Fragen zur Erfassung der Trait-Angst, wobei sich der Patient für eine von 4 möglichen
Antworten entscheiden muss (Multiple Choice). Zum Beispiel: Auf die Aussage „Ich bin
aufgeregt“ kann der Patient antworten mit (1) „überhaupt nicht“, (2) „ein wenig“, (3)
„ziemlich“ und (4) „sehr“ (Laux et al. 1981). Hierbei ist zu beachten, dass einige Aussagen
in Richtung Angst („ich bin nervös“, „ich bin besorgt“) und einige in Richtung
Angstfreiheit („ich bin froh“, „ich bin beruhigt“) formuliert sind (Laux et al. 1981). Die
Antwort wird durch Ankreuzen einer der Ziffern 1 bis 4 hinter der jeweiligen Frage
getätigt. Pro Fragebogen (State/Trait) kann ein Minimalwert von 20, ein Maximalwert von
80 Punkten erreicht werden.
4.5 Spezieller mund-, kiefer- und gesichtschirurgischer Teil
In Anlehnung an den „Dental Fear Survey“ (DFS) nach Kleinknecht et al. (Kleinknecht et
al. 1973,1978) beurteilten alle mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Teilnehmer der
Studie ferner insgesamt 20 vorgegebene Aspekte einer MKG - chirurgischen Behandlung
bezüglich ihres subjektiv ängstigenden Effektes.
4.6 Rekrutierung der Stichproben
Die Rekrutierung der MKG - chirurgischen Stichprobe (n = 600) erfolgte von Juni bis
September 2003 in vier Kliniken (UK Lübeck, UK Rostock, Oldenburg, Solingen) sowie
fünf Praxen für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Die Vergleichsgruppen (n=800)
wurden in zwei chirurgischen Kliniken, vier chirurgischen Praxen, sieben zahnärztlichen
sowie vier internistischen bzw. hausärztlichen Praxen zusammengestellt. Insgesamt waren
26 Einrichtungen in 11 Städten beteiligt (Adressen siehe Anhang). Innerhalb einer
Studieneinrichtung wurde der Fragebogensatz nach standardisierter schriftlicher
Aufklärung des Personals und Einwilligung der Patienten fortlaufend allen freiwillig
teilnehmenden Patienten vorgelegt. Die Bearbeitung des Fragebogensatzes erfolgte jeweils
direkt vor der geplanten Behandlung bzw. vor der Prämedikation im Falle einer ITN-
Behandlung.
4.7 Statistische Auswertung
Die Gesamtstichprobe (n = 1400) wurde nach Geschlecht, Alter, Schulabschluss,
behandelndem Fachgebiet und Behandlungs- (ambulant vs. stationär) bzw.
Anästhesiemodalität (ohne vs. Lokalanästhesie vs. Lokalanästhesie mit Sedierung vs.
Intubationsnarkose) differenziert. Die statistische Auswertung der Versuchsergebnisse
erfolgte mit dem Software Package for Social Sciences (SPSS) 12.0 für Windows (U-Test
nach Mann-Whitney, Irtumswahrscheinlichkeit 5 Prozent).
5. Ergebnisse
5.1 Zusammensetzung des Patientenkollektivs
Insgesamt wurden 1400 Patienten (53,9 % befragt. Das Gesamtkollektiv
setzte sich zusammen aus 600 mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen
Umfrageteilnehmern (50,2%
300 Patienten befanden sich in einer ambulanten bzw. stationären mund-, kiefer- und
gesichtschirurgischen Behandlungssituation. Als Vergleichsgruppe dienten 800 Patienten
(56,63 % im Alter zwischen 16 und 94 Jahren, die sich in 200 hausärztliche
bzw. internistische, 200 zahnärztliche, 200 chirurgisch ambulant und 200 chirurgisch
stationär behandelte Patienten aufteilt.
Alle MKG MKG MKG Chirurgie Chirurgie
Patienten Patienten stationär ambulant stationär ambulant Zahnarzt Hausarzt
Anzahl 1400 (100%) 600 (42,8%) 300 (21,4%) 300 (21,4%) 200 (14,3%) 200 (14,3%) 200 (14,3%) 200 (14,3%)
Geschlecht weiblich 745 (53,9%) 301 (50,2%) 121 (40,3%) 180 (60%) 111 (55,5%) 118 (59%) 117 (58,5%) 107 (53,5%)
männlich 646 (46,1%) 299 (49,8%) 179 (59,7%) 120 (40%) 89 (44,5%) 82 (41%) 83 (41,5%) 93 (46,5%)
Schulabschl. keiner 44 (3,1%) 24 (4%) 20 (6,7%) 4 (1,3%) 5 (2,5%) 8 (4%) 2 (1%) 5 (2,5%)
Hauptschule 459 (32,8%) 173 (28,8%) 93 (31%) 80 (26,7%) 68 (34%) 89 (44,5%) 73 (36,5%) 56 (28%)
Realschule 543 (38,8%) 250 (41,7%) 113 (37,7%) 137 (45,7%) 63 (31,5%) 86 (43%) 68 (34%) 76 (38%)
(Fach-)Abitur 190 (13,6%) 81 (13,5%) 34 (11,3%) 47 (15,7%) 30 (15%) 9 (4,5%) 29 (14,5%) 41 (20,5%)
Studium 164 (11,7%) 72 (12%) 40 (13,3%) 32 (10,7%) 34 (17%) 8 (4%) 28 (14%) 22 (11%)
Behandlungs- keine LA 267 (19,1%) 6 (1%) 1 (0,3%) 5 (1,7%) 0 9 (4,5%) 52 (26%) 170 (85%)
modalität LA 631 (45,1%) 307 (51,2%) 55 (18,3%) 252 (84%) 2 (1%) 174 (87%) 148 (74%) 2 (1%)
LA+Sedierung 77 (5,5%) 59 (9,8%) 24 (8%) 35 (11,7%) 4 (2%) 14 (7%) 0 28 (14%)
Vollnarkose 425 (30,4) 228 (38%) 220 (73,3%) 8 (2,7%) 194 (97%) 4 (1,5%) 0 0
Vorerfahrung ja 568 (40,6%) 310 (51,7%) 164 (54,7%) 146 (48,7%) 46 (23%) 66 (33%) 75 (37,5%) 71 (35,5%)
mit MKG nein 832 (59,4%) 290 (48,3%) 136 (45,3%) 154 (51,3%) 154 (77%) 134 (67%) 125 (62,5%) 129 (64,5%)
Tab. 1: Aufschlüsselung der Stichprobe
21,68
42,13
49,92
60,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Hausarzt Chirurg Zahnarzt MKG-Chirurg
Z u b e u r t e i l e n d e F a c h r i c h t u n g e n
Subj
. Beh
andl
ungs
angs
t (VA
S, 0
-100
Pun
kte)
21,52
41,38 44,
29
58,11
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Hausarzt Chirurg Zahnarzt MKG-Chirurg
Z u b e u r t e i l e n d e F a c h r i c h t u n g e n
Subj
. Beh
andl
ungs
angs
t (VA
S, 0
-100
Pun
kte)
5.2 Visuelle Analog Skala (VAS)
Nach subjektiver Einschätzung aller Patienten (n=1400) ist einer mkg-chirurgischen
Behandlung ein vergleichsweise hohes Maß spezifischer Behandlungsangst zuzumessen.
Abb. 1: Selbsteinschätzung fachbezogener Behandlungsangst (n=1400)
Die Betrachtung der einzelnen Patientenkollektive erbringt vergleichbare Ergebnisse.
Abb. 2: Selbsteinschätzung fachbezogener Behandlungsangst, mkg-chirurgische Patienten. (n=600)
21,55
40,95
39,5
51,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Hausarzt Chirurg Zahnarzt MKG-Chirurg
Z u b e u r t e i l e n d e F a c h r i c h t u n g e n
Subj
. Beh
andl
ungs
angs
t (VA
S, 0
-100
Pun
kte)
23,6
45,05
40,8
60,05
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Hausarzt Chirurg Zahnarzt MKG-Chirurg
Z u b e u r t e i l e n d e F a c h r i c h t u n g e n
Subj
. Beh
andl
ungs
angs
t (VA
S, 0
-100
Pun
kte)
Abb. 3: Selbsteinschätzung fachbezogener Behandlungsangst, internistische Patienten. (n=200)
Abb. 4: Selbsteinschätzung fachbezogener Behandlungsangst, zahnärztliche Patienten (n=200)
19,15
34,3
42,35
55,05
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Hausarzt Chirurg Zahnarzt MKG-Chirurg
Z u b e u r t e i l e n d e F a c h r i c h t u n g e n
Subj
. Beh
andl
ungs
angs
t (VA
S, 0
-100
Pun
kte)
21,3
42,95
37,65
59,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Hausarzt Chirurg Zahnarzt MKG-Chirurg
Z u b e u r t e i l e n d e F a c h r i c h t u n g e n
Subj
. Beh
andl
ungs
angs
t (VA
S, 0
-100
Pun
kte)
Abb. 5: Selbsteinschätzung fachbezogener Behandlungsangst, ambulant-chirurgische Patienten (n=200)
Abb. 6: Selbsteinschätzung fachbezogener Behandlungsangst, stationär-chirurgische Patienten (n=200)
5.3 State-Trait Angstinventar (STAI)
Die Werte der Studienteilnehmer für Angst als Persönlichkeitsmerkmal (Trait) differieren
auf Niveau des Gesamtkollektivs und seiner Untergruppen nicht signifikant.
Abb. 7: Trait-Angst (n=1400)
MKG amb. Zahnarzt Chir. amb. Chir. stat. Hausarzt
MKG stat. 0,235 0,337 0,231 0,384 0,12
MKG amb. 0,918 0,067 0,753 0,43
Tab. 2: Signifikanzniveau Trait-Angst
39,36
38,36
36,42 37
,8837
,4837
,88
20
30
40
50
60
70
80
Hausarzt
Zahnarzt
Chirurgie ambulant
Chirurgie stationär
MKG stationär
MKG ambulant
Zu beurteilende Fachrichtungen
Beh
andl
ungs
angs
t (T
rait-
Ang
st, 2
0-80
Pun
kte)
Parallel zur Selbsteinschätzung der Patienten lassen sich demgegenüber in der situativen
Angstmessung (State) signifikant unterschiedliche Merkmalsausprägungen abbilden.
Zunächst weisen die mkg-chirurgischen Patienten auch im STAI die höchsten Scores aller
Patientengruppen auf.
Abb. 8: State-Angst (n=1400)
Die gruppenspezifischen Vergleichswerte erreichen hierbei mit einer Ausnahme (mkg-
chirurgisch stationär vs. chirurgisch stationär, p=0,574) jeweils Signifikanzniveau.
MKG amb. Zahnarzt Chir. amb. Chir. stat. Hausarzt
MKG stat. <0,001 <0,001 0,001 0,574 <0,001
MKG amb. <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Tab. 3: Signifikanzniveau State-Angst
38,57 39
,92 40,72 43
,9543
,749
,75
20
30
40
50
60
70
80
Hausarzt
Zahnarzt
Chirurgie ambulant
Chirurgie stationär
MKG stationär
MKG ambulant
Zu beurteilende Fachrichtungen
Beh
andl
ungs
angs
t (St
ate-
Ang
st, 2
0-80
Pun
kte)
24,52
44,81
54,72
65,78
0
20
40
60
80
100
Hausarzt Chirurg Zahnarzt MKG-Chirurg
Zu beurteilende Fachrichtungen
Subj
. Beh
andl
ungs
angs
t (V
AS,
0-1
00 P
unkt
e)
18,83
39,43
45,08
54,58
0
20
40
60
80
100
Hausarzt Chirurg Zahnarzt MKG-Chirurg
Zu beurteilende Fachrichtungen
Subj
. Beh
andl
ungs
angs
t (V
AS,
0-1
00 P
unkt
e)
5.4 Geschlechtsunterschiede
Sowohl in der Angstmessung mit der VAS als auch mit dem STAI (State-Angst) sind die
sich in mund-, kiefer- und gesichtschirurgischer Behandlung befindenden weiblichen
Patienten signifikant ängstlicher als die männlichen Patienten.
Abb. 9: Selbsteinschätzung fachbezogener Behandlungsangst
Patienten in mkg-Behandlung, weiblich (n=301, 50,2 %)
Abb. 10: Selbsteinschätzung fachbezogener Behandlungsangst
Patienten in mkg-Behandlung, männlich (n=299, 49,8 %)
50,16
43,26
20
30
40
50
60
70
80
weiblich männlich
Geschlecht
Beh
andl
ungs
ansg
t (S
TA
I-S
tate
-Ang
st, 2
0-80
Pun
kte)
Angst vor Hausarzt Chirurg Zahnarzt MKG
0,009 0,037 <0,001 <0,001
Tab. 4: Signifikanzniveau Vergleich männlich – weiblich (VAS)
Auch die Erhebung der Angst mittels STAI ergab ähnliche Werte.
Abb. 11: State-Angst MKG-Patienten, (n=600)
Die Trait-Werte unterscheiden sich untereinander und gegenüber dem Gesamtkollektiv
nicht signifikant. Das Signifikanzniveau der State Angst zwischen männlichen und
weiblichen Patienten liegt unter 0,001.
5.5 Altersunterschiede
Aus der MKG-Stichprobe wurden 6 Altersgruppen gebildet: -
29 Jahre (n=156; 26%), 30-39 Jahre (n=131; 21,8%), 40-49 Jahre (n=95; 15,8%), 50 bis 59
Jahre (n=51; 8,5%) und
Abb. 12: Patienten in mkg-Behandlung (n=600), aufgeteilt nach Altersgruppen, subjektive Angst (VAS)
62,11
61,47 62
,67 64,42
54,51
53,45
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
20-2930-39
40-4950-59
Alter
Sub
j. B
ehan
dlun
gsan
gst (
VA
S, 0
-100
Pun
kte)
Abb. 13: Patienten in mkg-Behandlung (n=600), aufgeteilt nach Altersgruppen (State-Angst)
Sowohl in der VAS-Skala als auch im STAI weisen die jüngeren Altersgruppen (unter 50
Jahren) erhöhte Angstwerte auf, die sich signifikant von denen der höheren Altersgruppen
(über 60 Jahre in der VAS-Skala bzw. über 50 Jahre im STAI) unterscheiden.
Alter 19 20-29 30-39 40-49 50-59
20-29 0,792 . . . .
30-39 0,966 0,743 . . .40-49 0,845 0,531 0,757 . .
50-59 0,171 0,156 0,113 0,069 .
60 0,047 0,039 0,021 0,012 0,822
Tab. 5: Signifikanzniveau, Vergleich Altersgruppen (VAS)
49,49
47,29 48
,79 49,31
43,14
41,45
20
30
40
50
60
70
80
20-2930-39
40-4950-59
Alter
Beh
andl
ungs
angs
t (S
tate
-Ang
st, 2
0-80
Pun
kte)
Alter 19 20-29 30-39 40-49 50-59
20-29 0,11 . . . .
30-39 0,584 0,275 . . .40-49 0,787 0,162 0,748 . .
50-59 0,004 0,025 0,006 0,005 .
60 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,709
Tab. 6: Signifikanzniveau, Vergleich Altersgruppen (State-Angst/STAI)
Die Trait-Werte unterscheiden sich untereinander und gegenüber dem Gesamtkollektiv
nicht signifikant.
5.6 Schulabschluss
Aus der MKG-Stichprobe wurden 5 Gruppen abhängig vom Schulabschluss gebildet: kein
Schulabschluss (n=24, 4%), Hauptschulabschluss (n=173; 28,8%), Realschulabschluss
(n=250; 41,7%), (Fach-) Abitur (n=81; 13,5%) und abgeschlossenes Studium (n=72;
12%).
Abb. 14: Patienten in mkg-Behandlung (n=600), aufgeteilt nach Schulabschluss, Behandlungsangst (VAS)
52,5
59,88
64,64
55,31
53,61
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
keinerHauptschule
Realschule
AbiturStudium
Schulabschluss
Beh
andl
ungs
angs
t, V
AS
(0-
100
Pun
kte)
Abb. 15: Patienten in mkg-Behandlung (n=600), aufgeteilt nach Schulabschluss, Behandlungsangst (STAI-State)
:
kein Schulabschluss
Hauptschule Realschule Abitur
Hauptschule 0,219
Realschule 0,037 0,078Abitur 0,634 0,237 0,012
Studium 0,922 0,089 0,003 0,655
Tab. 7: Signifikanzniveau, Vergleich Schulabschluss (VAS)
kein Schulabschluss
Hauptschule Realschule Abitur
Hauptschule 0,015
Realschule 0,001 0,174Abitur 0,005 0,302 0,93
Studium 0,012 0,905 0,252 0,364
Tab. 8: Signifikanzniveau, Vergleich Schulabschluss (STAI)
39,79
45,87 47
,947
,79
45,79
20
30
40
50
60
70
80
keinerHauptschule
Realschule
AbiturStudium
Schulabschluss
Beh
andl
ungs
angs
t ST
AI-
Sta
te-A
ngst
, 20-
80 P
unkt
e
Im Vergleich zu Patienten ohne Schulabschluss haben Patienten mit Schulabschluss
erhöhte Angstwerte. Auf Basis des STAI unterscheiden sich die State-Werte signifikant.
Die Trait-Werte unterscheiden sich untereinander und gegenüber dem Gesamtkollektiv
nicht signifikant.
5.7 Behandlungsmodalität
6 Patienten (1 %) wurden ohne Betäubung, 307 Patienten (51,17 %) in örtlicher
Betäubung, 59 Patienten (9,83 %) in örtlicher Betäubung mit Sedierung und 228 Patienten
(38 %) in Vollnarkose behandelt.
Abb. 16: Patienten (n=600), aufgeteilt nach Behandlungsmodalität, Behandlungsangst (VAS)
Abb. 17: Patienten (n=600), aufgeteilt nach Behandlungsmodalität, Behandlungsangst (STAI)
71,67
60,42
70
57,06
0
20
40
60
80
100
120
keine Betäubung örtl. Betäubung örtl. Betäubung und Sedierung Vollnarkose
Behandlungsmodalität
Beh
andl
ungs
angs
t (V
AS,
0-1
00 P
unkt
e)
44,67
47,34
50,81
44,89
20
30
40
50
60
70
80
keine Betäubung örtl. Betäubung örtl. Betäubung und Sedierung Vollnarkose
Behandlungsmodalität
Beh
andl
ungs
angs
t (ST
AI-
Stat
e-A
ngst
, 20-
80 P
unkt
e)
keine örtliche örtl Bet. &Betäubung Betäubung Sedierung
örtliche Betäubung 0,233örtl. Betäubung und Sed. 0,589 0,019Vollnarkose 0,198 0,263 0,005
Tab. 9: Signifikanzniveau, Vergleich Behandlungsmodalität (VAS)
keine örtliche örtl Bet. &Betäubung Betäubung Sedierung
örtliche Betäubung 0,687örtl. Betäubung und Sed. 0,358 0,122Vollnarkose 0,908 0,022 0,006
Tab. 10: Signifikanzniveau, Vergleich Behandlungsmodalität (STAI)
Die Trait-Werte unterscheiden sich untereinander und gegenüber dem Gesamtkollektiv
nicht signifikant.
57,57 58
,49
57,13
63,48
0
20
40
60
80
100
Patienten mitBehandlungserfahrung
Patienten ohneBehandlungserfahrung
MKG-Patienten mitBehandlungserfahrung
MKG-Patienten ohneBehandlungserfahrung
Behandlungserfahrung
Beh
andl
ungs
angs
t (V
AS,
0-1
00 P
unkt
e)
5.8 Vorerfahrung
Innerhalb der Gesamtstichprobe (n=1400) gaben 40,01% der Befragten (n=561; davon
52,3% -, kiefer- und gesichtschirurgische Behandlungserfahrung an.
29% der Behandlungen fanden weniger als ein Jahr, 36,5% zwischen ein und fünf Jahre
und 34,5% der Behandlungen mehr als fünf Jahre vor der Studienteilnahme statt. Die
Therapie wurde zu 75,9% unter ambulanten (24,1% stationären) Bedingungen in einer
Praxis (68,7 %) bzw. Klinik (31,3%) durchgeführt. Knapp die Hälfte der Behandlungen
(48,1%) wurden unter Lokalanästhesie, 29,6% unter Vollnarkose und 9,4% in kombinierter
Lokalanästhesie/Sedierung vorgenommen.
Abb. 18: Patienten mit/ohne mund, kiefer- und gesichtschirurgische Behandlungserfahrung, Behandlungsangst (VAS)
43,64
43,12
46,01 47
,49
20
30
40
50
60
70
80
Patienten mitBehandlungserfahrung
Patienten ohneBehandlungserfahrung
MKG-Patienten mitBehandlungserfahrung
MKG-Patienten ohneBehandlungserfahrung
Behandlungserfahrung
Beh
andl
ungs
angs
t (ST
AI-
Stat
e-A
ngst
, 20-
80 P
unkt
e)
Abb. 19: Patienten mit/ohne mund, kiefer- und gesichtschirurgischer Behandlungserfahrung, Behandlungsangst (STAI)
MKG AllePatienten Patienten
VAS 0,01 0,573
STAI 0,25 0,527
Tab. 11: Signifikanzniveau, Vergleich Behandlungserfahrung (VAS/STAI)
Einzig bei der subjektiven Angsteinschätzung mittels der VAS tritt ein signifikanter
Unterschied bei den MKG-Patienten (Behandlungserfahrung vs. keine Behandlungs-
erfahrung) auf. Ansonsten unterscheiden sich die Ergebnisse nicht signifikant. Die Trait-
Werte unterscheiden sich untereinander und gegenüber dem Gesamtkollektiv nicht
signifikant.
5.9 Spezieller Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie-Teil
Aus der individuellen Beurteilung 20 vorgegebener Behandlungsaspekte innerhalb der
Mund , Kiefer- und Gesichtschirurgie wurde kein patientenbezogener Summenscore
analog zum DFS gebildet, sondern Mittelwerte der Beurteilung einzelner Items errechnet
und hierdurch eine Rangliste erstellt.
Abb. 20: Item-spezifische Mittelwerte (VAS, 1-4 Punkte)
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
E n t f e r n u n g e i n e s G e s i c h t s k r e b s e s
W u r z e l s p i t z e n k a p p u n g
S c h m e r z e n w ä h r e n d d e r B e h a n d l u n g
C h i r u r g i s c h e Z a h n e n t f e r n u n g
Z a h n e n t f e r n u n g m i t d e r Z a n g e
S c h m e r z e n n a c h d e r B e h a n d l u n g
E n t z ü n d u n g d e r W u n d e
W a r t e z e i t v o r d e r B e h a n d l u n g
E i n e n B o h r e r s p ü r e n
A n s t e c k en d e K r a n k h e i t b e k o m m e n
B l u t u n g
G e n ä h t w e r d e n
M ö g l i c h k e i t d e s M i s s e r f o l g e s d e r B e h a n d l u n g
Z u w e n i g I n f o r m a t i o n e n ü b e r d i e B e h a n d l u n g
N a c h w i r k u n g e n e i n e r V o l l n a r k o s e
E i n e n B o h r e r h ö r e n
H e k t i k w ä h r e n d d e r B e h a n d l u n g
U n e r f a h r e n e r A r z t
K o s t e n d e r B e h a n d l u ng
S p r i tz e z u r Be t ä u b u n g
V o l l n a r k o s e z u r B e h a n d l u n g
U n b e q u e m e B e h a n d l u n g s l a g e r u n g
U n f r e u n d l i c h e s P e r s o n a l
G e r ä us c h e w ä h r en d d e r B e h a n d l u n g
S p r it z e z u r B e r u h i g u n g
Weiterhin wurden die Patienten mit mund-, kiefer und gesichtschirurgische Behandlungs-
erfahrung um eine retrospektive Beurteilung ihrer Behandlung anhand fünf vorgegebener
Items gebeten (VAS, 0-100):
Abb. 21: Item-spezifische Mittelwerte (VAS)
Item-spezifische Mittelwerte (VAS, 0-100 Punkte)
39,93
41,16
45,48
49
52,45
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
"Komfortabel"
"Eine gute Erfahrung"
"Schmerzhaft"
Angst erregend"
Unangenehm"
6. Diskussion
Diskussion der Methodik
In der vorliegenden Studie wurde die Behandlungsangst der Studienteilnehmer über ein
Testinstrumentar im Sinne einer Selbsteinschätzungsskala ermittelt. Von Benjamins und
Kollegen wird darauf hingewiesen, dass solche Skalen weniger valide seien als psychophy-
siologische Methoden wie z. B. die Messung des Hautwiderstands, des Blutdrucks oder der
Herzfrequenz. Die Autoren begründen ihre Aussage damit, dass die Selbsteinschätzung
verfälscht sei, weil die Ängste nicht eingestanden würden (Benjamins et al. 1994). Zu
ähnlichen Ergebnissen kam auch Malamed (Malamed 1979). Auch wenn die Messung von
Blutdruck und Herzfrequenz als Messparameter für Angst bzw. Stress geeignet zu sein
scheint (Benjamins et al. 1994, Malamed 1979, Tolksdorf 1986), so weisen Holroyd und
Appel (zitiert in Schwarzer 1977) auf die beschränkte Aussagekraft dieser Methoden hin.
Auch Tolksdorf äußert sich kritisch und weisst auf die starken inter- und intraindividuellen
Schwankungen in der Reaktion auf Angst und Stress hin (Tolksdorf 1986).
Gärtner-Harnach zeigt, dass hochängstliche Personen in angstauslösenden Situationen
signifikante Veränderungen des Hautwiderstandes und der Muskelspannung aufweisen,
jedoch Herzfrequenz, Atmung und Stoffwechsel keine eindeutigen Veränderungen
aufweisen (Gärtner-Harnach 1973). Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Lazarus-
Mainka und Mitarbeiter für die Muskelspannung und Born und Kollegen für den
Messparameter Hautwiderstand (Born et al. 1980, Lazarus-Mainka et al. 1979).
Benjamins und Mitarbeiter führten ihre Studie mit dem „Marlowe-Crowne Social
Desirability Scale“-Test durch, der sowohl direkt als auch indirekt nach der Angst der
Patienten fragt. Sie konnten nachweisen, dass die indirekten Testergebnisse sehr viel höher
mit der tatsächlichen Angst übereinstimmten als die direkten. Die tatsächliche Angst wurde
hier über die Veränderung des Hautwiderstandes gemessen (Benjamins et al. 1994).
Fragen, die nicht offensichtlich auf die Ängste der Patienten zielen, sondern das Vor-
handensein bzw. Nicht-Vorhandensein von Emotionen („Ich bin entspannt“, „Ich bin
froh“) abfragten wurden ehrlicher und somit valider beantwortet.
Daher scheint der STAI in Kombination mit der VAS sehr geeignet, um die Behandlungs-
angst oder auch andere situationsbezogene Ängste zu erfassen. Die ideale Methode wäre
eine Kombination mit psychophysischen Messungen, die jedoch wegen des hohen
apparativen Aufwandes nicht realisierbar war. Cunningham und Gaeth berichten bezüglich
des STAI über eine gute Validität sowohl der State- als auch der Trait-Angst (Cunningham
und Gaeth 1989). Die Test-Retest-Reliabilität war bei der Trait-Angst deutlich höher als
bei der State-Angst, da es kaum möglich ist, den Patienten zweimal in genau die gleiche
angstauslösende Sitaution zu versetzen um die Reliabilität der State-Skala zu überprüfen.
Zu einer qualitativen und quantitativen Evaluation spezifischer Realängste stehen
ausgereifte psychologische Testverfahren wie „Dental Anxiety Scale“ nach Corah (DAS;
Corah 1969, Corah et al. 1978), „Dental Fear Survey“ nach Kleinknecht (DFS;
Kleinknecht und Bernstein 1978), „Oral Surgery Confidence Questionnaire“ nach Litt
(OSCQ; Litt 1996, Yusa et al. 2004) und „State-Trait-Angstinventar“ nach Spielberger
(Laux et al. 1981, Spielberger et al. 1970) zur Verfügung. Es wurde in der Studie der DFS
nach Kleinknecht in einer modifizierten Form verwendet, da er durch seine differenzier-
teren Fragen eine genauere Aussage über die angstauslösenden Stimuli zulässt, während
sich z.B. aus dem DAS nur ein Summenscore bilden lässt.
Diskussion der Ergebnisse
„Angst“ (lat. angustus: eng) ist ein Bewusstseinszustand, welcher einen noch nicht
aktuellen, aber zu erwartenden Stimulus vorwegnimmt und durch eine unterschiedlich
intensive Abschaltung der willens-/verstandesmäßigen Steuerung der Persönlichkeit
gekennzeichnet ist (Dorsch-Giese 1950). Nicht objektbezogene, diffuse Angst wird von
einer auf konkrete Situationen bezogenen „Realangst“ unterschieden (Jöhren und Sartory
2002, Raith und Ebenbeck 1986). Realangst kann als Schutzmechanismus des Indivi-
duums in unbekannten Situationen und somit physiologischer Anpassungsmechanismus
interpretiert werden (Jöhren und Sartory 2002).
Leider bleibt heute dem Behandler nur selten die Zeit, sich über den seelischen Zustand
seines Patienten ein Bild zu machen. Dabei sollte dies mit besonderer Aufmerksamkeit
bezüglich bestehender Ängste im Zusammenhang mit der Behandlung eigentlich an den
Anfang einer ärztlichen Behandlung gestellt werden. „Die Medizin ist heute mehr denn je
ohne Psychologie nicht mehr möglich“ (Pohlmeier und Herwig 1988).
Die vielfältigen negativen Auswirkungen eines eine chirurgische Behandlung nahezu
immer begleitenden Bewusstseinszustands sind seit gut 50 Jahren bekannt und durch eine
Vielzahl klinischer Studien belegt. So weisen moderat bis hoch ängstliche Patienten nach
chirurgischen Eingriffen signifikant intensiveren Wundschmerz (Scott et al. 1983), erst
verzögert fallende Angstintensitäten in entsprechenden Tests (Johnston 1980) sowie eine
höhere psychologische Co-Morbidität (Rogers et al. 1982) bzw. erhöhte Inzidenz post-
traumatischer Stressreaktionen (Swanson 1967) auf. Eine chirurgische Behandlung der
Gesichts- bzw. Mundhöhlenregion ist in diesem Zusammenhang mit besonderen Be-
fürchtungen verknüpft (Brandt et al. 1995, Delfino 1997, Eli et al. 2003, Soh und Yu 1992,
Wong und Lytle 1991). Negative Erwartungen an eine solche Behandlungssituation sind
häufig (Kleinknecht et al. 1973) und werden durch entsprechende Vorerfahrungen nicht
(Delfino 1997) bzw. durch gezielte psychologische Therapie nur mit erheblicher Latenz
modifiziert (Arntz et al. 1990). Behandlungsangst führt unter experimentellen (Hampf
1989) und klinischen (Eli et al. 2003) Bedingungen zu unterschiedlich intensiven
vegetativen Symptomen und einer signifikanten Verschiebung der subjektiven Schmerz-
schwelle und Schmerzwahrnehmung. George et al. wiesen nach, dass der postoperative
Verlauf nach oralchirurgischen Eingriffen vom chirurgischen Trauma und präoperativ
bestimmbaren, psychologischen Faktoren (Persönlichkeitsangst, State-Angst, persönliche
Erwartungen, Coping-Strategien) gleichermaßen abhängt (George et al. 1980).
Entsprechende Untersuchungen zahnärztlicher Patienten mit dem DFS bzw. DAS wiesen
eine signifikant erhöhte Behandlungsangst weiblicher Patienten, Patienten höherer
Bildungsabschlüsse (Kleinknecht et al. 1973), vor Extraktionsbehandlungen (Stabholz und
Peretz 1999) bzw. im Rahmen zahnärztlicher Notfallbehandlungen (Coulter et al. 1995)
nach, wobei prospektiv erwartete Behandlungsangst und ihre objektive Messung mittels
DAS korrelierten (Edwards et al. 1998). Yusa et al. (Yusa et al. 2004) quantifizierten die
Behandlungsangst 108 japanischer Studenten im Verlauf von Weisheitszahnentfernungen
mittels State-Trait-Angstinventar. Nach der Kalibrierung der japanischen Version des
STAI (Nakazato und Mizuguchi 1982) waren jeweils 27% des Kollektivs als „sehr hoch“
(STAI-S -S = 49-41) einzuordnen, Frauen wiesen
signifikant höhere Angstscores als Männer auf (47,3 vs. 42,2).
Kleinknecht und seine Mitarbeiter befragten die Patienten auch nach den angstauslösenden
Stimuli (Kleinknecht et al. 1973). Die Patienten gaben in der subjektiven Beurteilung ihrer
Angst als Gründe für ihre Angst an: Berichte anderer Patienten (16%), eigene Erfahrungen
(13%), Furcht vor Zahnverlust (8%), Furcht vor Injektion (8%) und Furcht vor einem
Verlust der Selbstkontrolle. Schulte und Veigel fanden heraus, dass sich 79% der befragten
Patienten sehr konkret an ein unangenehmes Behandlungserlebnis erinnern konnten
(Schulte und Veigel 1977). Bei 83% dieser Gruppe, also bei ca. 60% aller Patienten,
handelte es sich dabei um eine Zahnextraktion, bei 5% um die Erinnerung an das Bohren.
Gleichzeitig empfanden aber 50% den Einstich der Spritze für die Lokalanästhesie als
störend, 34% empfanden das anschließende Taubheitsgefühl als unangenehm. Trotz
Lokalanästhesie erinnerten sich 35% an Schmerzerlebnisse, 10% an Übelkeit nach der
Injektion. Auch Schmidt und Kollegen fragten Patienten nach konkreten Ängsten. Dabei
gaben 62,4% Angst vor dem Bohrer, 36, 6% Angst vor Spritzen und 36,6% Angst beim
Anblick von technischen Geräten an (Schmidt et al. 1983). Bachmann und Birkhoff führen
an, dass bei der Frage nach Angstgefühlen bei bestimmten Eingriffen Bohren (26,3%),
Injektionen (14,7) und Extraktion von Zähnen (14,7%) auf den vorderen Rängen liegen.
(Bachmann und Birkhoff 1987).
Auch Bauer beschreibt den Vorgang der Zahnextraktion als zusätzlichen Aspekt zur
Behandlungsangst beim Zahnarzt (Bauer 1986). Vorrangige Bedeutung hat der Zahn hier
nicht als Kauwerkzeug, sondern als Ausdruck der Vitalität und Gesundheit. Auch die
wehrlose Passivität bzw. das Ausgeliefertsein im Behandlungsstuhl - Raith und Ebenbeck
sprechen von einer Demutshaltung (Raith und Ebenbeck 1986) - tragen zur Behandlungs-
angst beim Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen bei. Einerseits kann der
Patient dem Mechanismus der Behandlung trotz angespannter Sinne nicht folgen, zum
anderen verhindert die behandlungsbedingte Sprachlosigkeit nahezu jede verbale
Äußerungsmöglichkeit. Dies steigert das Empfinden von Ohnmacht und Hilflosigkeit
(Bauer 1986). Hinzu kommt, dass die Behandlungen im Oralbereich in einer psychologisch
sehr sensiblen Region stattfinden und deshalb von erheblich stärkeren Emotionen begleitet
sein können als solche an anderen Körperregionen (Wöller et al. 1989)
Zumindest bei einem Teil der Patienten kann man Behandlungsangst als Folge einer
klassischen Konditionierung auffassen. Im Sinne der Konditionierung wirken nach einer
oder mehreren negativ erfahrenen Behandlungen schon an sich neutrale Stimuli wie
Geräusche, Gerüche, der Anblick der Instrumente oder des Arztes als angstauslösend
(Granger 1972, Smyth 1993). Auch weitgehend neutrale Reize wie helles Licht, nüchterne
Praxiseinrichtung oder Schutzkleidung der Behandler wurde von Angstpatienten als
äußerst unangenehm empfunden. Gadbury-Amyot und seine Mitarbeiter zeigten, dass
selbst die Videoaufnahme eines Erstgespräches vor der Behandlung bei Angstpatienten zu
typischen psychischen und physischen Reaktionen führte (Gadbury-Amyot et al. 1994).
Andere Patienten reagieren bereits bei dem Gedanken an angstauslösende Situationen mit
deutlich vegetativen Zeichen (Gadbury-Amyot et al. 1994), die sich bis zum Arztbesuch
noch verstärken. Auch reicht schon die Terminvergabe, um bei entsprechenden Patienten
Angst auszulösen. Die Angst kann zu selteneren Arztbesuchen verleiten, der Arzt wird also
nur beim Auftreten extremer Schmerzen aufgesucht, woraus in vielen Fällen eine
umfangreichere und oft auch schmerzreichere Behandlung resultiert. Den emotionalen und
physiologischen Effekten zahnärztlicher bzw. oralchirurgischer Behandlungen kommt
heute die Rolle eines eigenständigen „Akute-Stressoren-Modells“ zu (Litt 1996), welches
als Testmodell für die Evaluation der Effekte von Analgetika, Sedativa, Anxiolytika und
psychotherapeutischer Interventionen etabliert ist (Litt 1996, Meechan und Seymour 1993,
Wolf et al. 2003).
Für das Fachgebiet Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ist die umfangreiche Literatur
zum Thema allerdings nur von sehr eingeschränkter Relevanz. Sie umfasst zunächst
lediglich einen Teilaspekt der eigenen chirurgischen Tätigkeit. Darüber hinaus untersuchen
die vorliegenden klinischen wie experimentellen Studien nahezu ausschließlich ambulant
und in Lokalanästhesie behandelte Patienten, wenden häufig ein hoch spezielles
Stressorenmodell an (z.B. Weisheitszahnentfernung) und bieten keine fachübergreifende
Interpretation der gewonnenen Daten. Da nach der vorliegenden Literatur keinerlei
allgemeine Erhebungen über Intensität und Inhalte von Behandlungsangst im Fachgebiet
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie existieren, erschien die Konzeption einer eigenen
Studie sinnvoll.
Die Studienergebnisse zeigen zunächst, dass die 1400 befragten Patienten
unterschiedlicher Fachrichtungen einer mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen
Behandlung allgemein ein höheres Angstniveau zumessen als den
Vergleichsbehandlungen. Die entsprechenden VAS-Werte liegen ebenfalls über denen
eines oralchirurgischen (chirurg. Weisheitszahnentfernung; Wolf et al. 2003) bzw.
implantologischen Studienkollektivs (Eli et al. 2003). Die gemittelte Persönlichkeitsangst
(STAI-T) der mkg-chirurgischen Studienpatienten unterscheidet sich nicht von der des
Gesamtkollektivs (37,67 vs. 37,86). Sie liegt geringfügig über den Werten der
normierenden Studie von Laux (35,73 / Laux et al. 1981)
sowie den Werten einer eigenen Stichprobe (35,08; n=50; Hermes et al. 2004).
Demgegenüber liegt die situative Angstintensität (STAI-S) signifikant über denen der
Vergleichsgruppen innerhalb der Studie sowie der referierten aktuellen Untersuchung
Yusas (n=108; Yusa et al. 2004). Wolf (Wolf et al. 2003) demonstrierte demgegenüber
höhere STAI-S-Werte (48,13 - 54,25 je nach Interventionsgruppe) bei einem im Vergleich
zur Studie Yusas identischem Stressor (chirurg. Weisheitszahnentfernung). Ähnliche
Ergebnisse erbrachte eine eigene Studie zur Evaluation eines anxiolytischen Verfahrens bei
dentoalveolären Eingriffen (47,6 bzw. 50,44; n=50; Hermes et al. 2004). In
Übereinstimmung mit der vorliegenden Studienliteratur ließen sich auch im eigenen
Kollektiv mkg-chirurgischer Patienten signifikante Effekte demographischer Faktoren
(Geschlecht, Alter, Schulabschluss) belegen. Zumindest letzterer Zusammenhang sollte
aber aufgrund selbst im eigenen Studienkollektiv (n=600) teilweise kleiner Untergruppen
mit Vorsicht interpretiert werden.
Eine Differenzierung der Merkmalsausprägungen nach Behandlungsmodalität verdeutlicht
die Dimension des Problems: ambulante bzw. in Lokalanästhesie behandelte Patienten
leiden nach den eigenen Studienergebnissen unter signifikant intensiverer
Behandlungsangst, stellen aber einen ungleich größeren Anteil mkg-chirurgischer
Patienten in Praxis und Klinik als ihre Vergleichsgruppen (stationäre bzw. ITN-Patienten).
In diesem Zusammenhang erscheint die aus dem modifizierten DFS erstellte Rangfolge
ängstigender Stimuli aufschlussreich: die Mehrzahl der besonders negativ beurteilten
Aspekte einer mkg-chirurgischen Therapie sind routinemäßig und unter eben solchen
Therapiemodalitäten durchgeführte Eingriffe bzw. diese begleitende Therapieumstände.
Analog zu einer Gallup-Umfrage Delfinos (Delfino 1997) differierten die situativen
Angstscores von Patienten ohne bzw. mit mkg-chirurgischer Behandlungserfahrung in der
eigenen Erhebung nicht. Vorausgegangene Eingriffe steigern also die Behandlungsangst
im erneuten Therapiefall nicht, scheinen aber genau so wenig geeignet zu sein,
überdauernde stressreduzierende und anxiolytische Wirkung zu entfalten.
Die zuvor referierten Studienergebnisse könnten zunächst aufgrund des explizit
freiwilligen Charakters der Studie durch eine gehäufte Teilnahme spezieller (z.B. hoch
ängstlicher) Patientengruppen systematisch verfälscht werden. Insbesondere innerhalb
kleinerer Therapieeinheiten könnte die Anzahl der Behandler ebenfalls einen
systematischen Einfluss auf das Behandlungserleben der Patienten haben. Da in der Studie
außerdem nicht nach Eingriffen differenziert wurde, ergeben sich lediglich auf Fachniveau
interpretierbare Erkenntnisse. Ein solches Studiendesign mit lediglich fachspezifischem
„Akute-Stressoren-Modell“ wurde aber gezielt gewählt, um Fehlermöglichkeiten aufgrund
ungenauer Patientenangaben auszuschließen sowie die Anonymität sensibler
Umfragedaten von Teilnehmern innerhalb kleinerer Studieneinrichtungen sowie bei
selteneren Eingriffen zu gewährleisten. Aufgrund der Bandbreite heute routinemäßig
durchgeführter mkg-chirurgischer Eingriffe liegen selbst im eigenen, vergleichsweise
großen Studienkollektiv wesentlich zu kleine Einzelstichproben zur Evaluation solch
spezifischer Fragestellungen vor. Gleiches gilt für valide Aussagen über z.B. Institutions-
oder Behandlerbezogene Veränderungen von Behandlungsangst.
Zur Bewältigung von Behandlungsangst gibt es verschiedene Lösungsansätze. Es sollte
bereits bei der Terminvergabe darauf geachtet werden, das Angstpatienten möglichst nicht
lange auf einen Termin warten müssen, da dies wieder zu einer Zunahme der Angst führt
(Manji 1994). Teilweise versuchen aber Angstpatienten mit besonders aggressiven
Verhalten aus der Praxis verwiesen zu werden, um auf diese Weise der Behandlung zu
entgehen ohne sich oder dem Arzt ihre Angst eingestehen zu müssen. Diesen Patienten
sollte man nach Bynes mit besonderer Ruhe und Freundlichkeit begegnen (Bynes 1993).
Dies setzt auch die Aufklärung des Personals am Empfangsschalter voraus, da sie zuerst
mit dem Patienten konfrontiert werden. Auch eine Broschüre, die das Problem thematisiert
und Hilfe anbietet, kann dem Patienten helfen (Jepsen 1993).
Hier erfährt der Patient, dass es sich um ein weitverbreitetes Problem handelt, mit dem sich
der Behandler bereits befasst hat. Eventuell kann sich eine speziell ausgebildete Helferin
besonders um die Angstpatienten kümmern (Windhorst 1998). Wartezeiten sind möglichst
kurz zu halten, Musik kann eventuell die als unangenehm empfundenen Geräusche im
Wartezimmer oder während der Behandlung unterdrücken, Zeitschriften als Möglichkeit
zur Ablenkung können helfen (De Jongh et al. 1994). Corah und Mitarbeiter konnten
belegen, dass das Verhalten des ärztlichen Personals signifikanten Einfluss auf die
Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung hat. (Corah et al. 1978). Am wirksamsten
ist hierbei die schnelle Reaktion des Arztes auf Schmerzen bzw. auf die Vermeidung
dieser. Weiterhin helfen gründliche Informationen über die Behandlung und mögliche
Schmerzen, Geduld und Empathie die Angst zu reduzieren. Angst erhöhend hingegen
wirken sich Ungeduld, Gespräche mit Dritten und das Alleinlassen des Patienten aus.
Friedmann schlägt ein „iatrosedatives Interview“ vor. (Friedmann 1993). Hier wird beim
Erstkontakt die Angst vom Behandler akzeptiert, gepaart mit dem Wunsch, sie gemeinsam
mit dem Patienten zu überwinden. Lee betont, dass man den Patienten keinesfalls
unterbrechen sollte, auch wenn dieser völlig irrationale Ängste äußert.
Bei Angstpatienten kann ein zeitaufwendiges Patientengespräch dazu führen, dass dieses
Gespräch von Arztbesuch zu Arztbesuch kürzer wird (Giangrego 1986). Von kritischen
Äußerungen wie z.B. der Aufforderung „sich nicht so anzustellen, es sei die eigene Schuld
wenn man nicht zu Kontrolluntersuchungen komme“ sollte man Abstand nehmen. Solche
Äußerungen verstärken nur das Gefühl des „Ausgeliefertsein“ des Patienten. Dies gilt auch
für die nonverbale Kommunikation (DiMatteo et al. 1980, Ekman und Friesen 1975,
Mehrabian 1972). Daher ist auch davon abzuraten, dem Patienten bei Erstkontakt mit
Mundschutz und Schutzbrille gegenüberzutreten. Jepsen empfiehlt, dass sich die Patienten
ihre Ängste und Befürchtungen schriftlich notieren, um auf diese Weise eine verbesserte
Verarbeitung zu erreichen (Jepsen 1993).
Generell scheinen verhaltenstherapeutische Ansätze besser als pharmakologische dazu
geeignet, Angstpatienten zu einer Behandlung zu bewegen (Tay et al 1993). Bergren und
Linde zeigten, dass eine verhaltenstherapeutisch behandelte Gruppe eine Behandlungsserie
häufiger komplett durchführen ließ als die Vergleichsgruppe, bei der die Eingriffe in
Vollnarkose erfolgten. Dies kann daran liegen, dass eine Vollnarkose zwar die Behandlung
erleichtert, sich aber nicht mit den vorher vorhandenen Ängsten auseinandersetzt,
zusätzlich ist auch das Gefühl des Ausgeliefertseins maximiert (Bergren und Linde 1984).
Nach Meier erreicht die Angst vor dem Zahnarzt ihr Maximum im Wartezimmer (Meier
1985). Der Erfolg von spezifischem Verhaltenstraining konnte von Liddel und Kollegen
dahingehend belegt werden, dass die Regelmäßigkeit der Arztbesuche nach vier
Therapiesitzungen über Jahre anhält, insbesondere wenn die Patienten nach der Therapie
keine neuen unangenehmen Erfahrungen machten (Liddel et al.1994). Da die Furcht vor
Kontrollverlust bei Angstpatienten eine große Rolle spielt, haben sich zahlreiche Autoren
mit dieser Thematik auseinandergesetzt (Butler et al. 1987, De Jongh und ter Horst 1993)
bzw. anxiolytische Ansätze entwickelt. Manji rät, mit dem Patienten ein Handzeichen
auszumachen, mit dem er die Behandlung jederzeit unterbrechen kann, was natürlich aus
medizinischer Sicht nicht in jedem Fall angeboten werden kann (Manji 1994). Auch Bynes
und Lee befürworten eine solche Vereinbarung (Bynes 1993, Lee 1993).
7. Zusammenfassung
Mund-, kiefer- und gesichtschirurgische Behandlungen stellen nach klinischer Erfahrung
eine für Patienten belastende Therapiesituation dar. Im Rahmen einer Multi-Center-Studie
wurden spezifische Daten zu diesem Phänomen erhoben.
Ein 7-seitiger Fragebogen wurde von 600 mkg-chirurgischen Patienten direkt vor ihrer
Behandlung bearbeitet. Als Vergleichsgruppen dienten 800 chirurgische, zahnärztliche und
internistische / hausärztliche Patienten. Insgesamt waren 26 Praxen und Kliniken in 11
deutschen Städten an der Studie beteiligt.
Einer mkg-chirurgischen Behandlung lässt sich sowohl in der Selbsteinschätzung der
Patienten als auch einem etablierten Testverfahren (State-Trait-Angstinventar, STAI) ein
hohes und gegenüber den Vergleichsbedingungen signifikant erhöhtes Angstniveau
zuordnen. Insbesondere weibliche, jüngere und unter Lokalanästhesie bzw. ambulant
therapierte Patienten weisen intensive Behandlungsangst auf. Vorhandene
Therapieerfahrungen in der MKG-Chirurgie ändern die Angstintensität nicht.
Unabhängig von den Behandlungsmodalitäten stellt das Management von
Behandlungsangst auch heute eine Herausforderung in der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie dar. Parallel zu technischen und pharmakologischen Fortschritten
erscheinen weitere Untersuchungen zu dieser Problematik sowie die Entwicklung und
Etablierung darauf abgestimmter stressreduzierender und anxiolytischer Verfahren von
Bedeutung.
8. Anhang
8.1 Literaturverzeichnis
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8.2 Studienkliniken und –praxen
Zahnärzte:
Dr. Schücke, Ratzeburger Allee 111-125, 23562 Lübeck
Dr. Püllen, Frankfurter Str. 132, 63263 Neu-Isenburg
Dr. Clausen, Roeckstr. 4, 23568 Lübeck
Dr. Rieck, Rotenberg 19 a, 35037 Marburg
Beier/Dr. Raecke, Lindenplatz 1, 23554 Lübeck
ZÄin Beier, Am Markt 8, 23611 Bad Schwartau
Dr. Walther, Marliring 34, 23566 Lübeck
Dr. Borchert, Klipperstr. 2, 23558 Lübeck
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie-Praxen:
Dr. Pöschel/Dr. Dr. Ulrich, Fackenburger Allee 1, 23554 Lübeck
Dres. Bunte/Selzer/Roese/Kling, Breite Str. 44, 23552 Lübeck
Dr. Dr. Bierwolf/Prof. Dr. Herrberger, An der Obertrave 16 a, 23552 Lübeck
Dres. Rudelt/Zieron, Bergedorfer Schloßstr. 18, 21029 Hamburg
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie-Kliniken:
Klinikum Oldenburg, Klinik für Mund-, Kiefer-, und Plastische Gesichtschirurgie, Dr.-Eden-Str. 10, 26133 Oldenburg
Universität Rostock, Med. Fakultät, Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Strempelstr. 13, 18059 Rostock
St. Lukas Klinik, Mund-, Kiefer und Gesichtsschirurgie, Schwanenstr. 132, 42697 Solingen
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Chirurgie-Praxen:
Dres. Danckworth/Kötschau/Kron, Fegefeuer 12-14, 23552 Lübeck
Dres. Ucke/Ellebrecht/Meyer, Schwartauer Allee 14 a, 23554 Lübeck
Dr. Siemers/Kaduk, Königsstr. 17, 23552 Lübeck
Chirurgie-Kliniken:
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Klinik für Chirurgie, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Asklepios Klinik Langen, Klinik für Chirurgie, Röntgenstr. 20, 63225 Langen
Klinikum Offenbach, Chirurgische Klinik, Starkenburgring 66, 63069 Offenbach
Hausärzte/Internisten:
Dr. Herr, Ratzeburger Allee 108, 23562 Lübeck
Dr. Tegel, Am Weißen Berg 7, 61476 Kronberg
Dr. Walter, Hegelstr. 63, 63303 Dreieich
Dr. Haas, Hegelstr. 63, 63303 Dreieich
8.3 Testinstrumentar
8.4 Danksagung
Zunächst ist es mir ein besonderes Anliegen, mich bei meinem Doktorvater PD Dr. med.
Dr. med. dent. Dirk Hermes, wissenschaftlicher Mitarbeiter der Klinik für Kiefer- und
Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein / Campus Lübeck
(Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Peter Sieg), zu bedanken. Er hat mir nicht nur das
Thema der Arbeit überlassen, sondern mich auch unablässig bei der Durchführung der
Arbeit unterstützt und konstruktiv begleitet. Ich bin ihm über die vorliegende Arbeit hinaus
zu tiefem Dank verpflichtet.
Ein Dank gebührt allen Krankenhäusern, Praxen und deren Mitarbeitern, die bei der
Verteilung der Fragebögen mitgearbeitet haben. Beispielhaft seien hier Dr. Dr. Bassam
Saka (Rostock) und Dr. Walter (Dreieich) erwähnt.
Ein letzter Dank gebührt meinen Eltern Hilde und Manfred, ohne die das alles sicher nicht
möglich gewesen wäre.
Michael MatthesAm Wilhelmshof 11, 63303 DreieichTelefon: (0179) 7999900
Lebenslauf
Persönliche Daten
§ Name: Michael Matthes
§ Geburtsdatum: 25.09.1978
§ Geburtsort: Frankfurt/Main
§ Familienstand: ledig
§ Eltern: Dipl.-Ing. Manfred Matthes
Dipl.-Päd. Hilde Matthes, geb. Eylers
Schulbildung
§ 1985 - 1989: Grundschule in Dreieich
§ 1989 - 1998: Ricarda-Huch-Gymnasium in Dreieich, Abschluss: Allgemeine
Hochschulreife
Zivildienst
§ 1998 - 1999: Seniorenbetreuung bei der ev. Versöhnungsgemeinde Dreieich
Studium der Humanmedizin
§ 1999 - 2002: Vorklinisches Studium an der Technischen Universität Dresden
§ 09/2002: Ärztliche Vorprüfung
§ 2002 - 2006: Klinisches Studium an der Universität zu Lübeck
§ 08/2003: 1. Staatsexamen
§ 09/2005: 2. Staatsexamen
§ 10/2006: 3. Staatsexamen
Beruflicher Werdegang
§ ab 04/2007: Assistenzarzt im Krankenhaus St. Vinzenz, Hanau, Klinik für
Chirurgie
Dreieich, im Mai 2007
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