Aus der Zahnklinik 1 - Zahnerhaltung und Parodontologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. A. Petschelt Apikale Dichtigkeit zweier Wurzelkanalsealer - Epiphany SE und Tubli Seal EWT - unter Verwendung vier verschiedener Obturationstechniken Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde an der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Veronika Hirschinger aus Wackersdorf -2010-
Transcript
Aus der Zahnklinik 1 - Zahnerhaltung und Parodontologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. A. Petschelt
Apikale Dichtigkeit zweier Wurzelkanalsealer - Epiphany SE und Tubli Seal EWT - unter Verwendung vier verschiedener
Obturationstechniken
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
an der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Veronika Hirschinger aus Wackersdorf
-2010-
II
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler Referent: Prof. Dr. med. dent. R. Frankenberger
Das Ziel einer erfolgreichen Wurzelkanalbehandlung ist der langfristige Zahnerhalt.
Voraussetzung hierfür ist ein dauerhafter hermetischer Verschluss des gesamten
Kanalsystems, um das Eindringen von Mikroorganismen oder Flüssigkeiten und
damit eine Reinfektion des gesäuberten Wurzelkanals zu verhindern.
Im Rahmen dieser Studie galt es herauszufinden, welche Obturationstechnik in
Kombination mit den Sealermaterialien Tubli-Seal EWT und Epiphany SE sich am
besten eignet, um der Anforderung einer möglichst geringen Farbstoffpenetration
gerecht zu werden.
1.2 Methoden
Für diese Untersuchung wurden 84 extrahierte, humane, einkanalige, gerade
Zahnwurzeln verwendet. Der Arbeit lag folgende Gruppeneinteilung zu Grunde: In
40 Zähnen wurde das Sealermaterial Tubli-Seal EWT eingebracht, wobei jeweils 10
Proben mit der Lateralkondensations-, der Thermafil-, der Einstift- und der Non-
compaction-Technik abgefüllt wurden. Bei der Vergleichsgruppe wurden weitere 40
Zähnen mit dem Material Epiphany SE bearbeitet, wobei die gleichen
Obturationstechniken angewandt wurden. Vier Zähne dienten als Positiv- und
Negativkontrolle während des Färbevorganges.
Die Zähne wurden mit dem FlexMaster-System bis zu einer Größe von 45 taper .04
unter regelmäßiger Spülung mit NaOCl (5 %) und Zitronensäure (40 %) sowie
abschließend mit 70%igem Alkohol aufbereitet. Die Obturation erfolgte wie oben
beschrieben.
Nach dem Farbstoffpenetrationstest in 5%iger Methylenblau-Lösung wurden die
Gruppen in Biresin® eingebettet. Anschließend wurden Serienschnitte im Abstand
von 1 mm mittels einer Innenlochsäge hergestellt, die zuletzt unter einem
Lichtmikroskop bei 40facher Vergrößerung ausgewertet wurden.
1.3 Ergebnisse und Beobachtungen
Die Auswertung der linearen Farbstoffpenetration dieser In-vitro-Studie ergab, dass
die Dichtigkeit einer Wurzelkanalfüllung sowohl vom verwendeten Sealer als auch
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von der Obturationstechnik sowie auch von der Kombination aus Sealer und
Fülltechnik abhängt. Die geringste Farbstoffpenetration von allen vier untersuchten
Obturationstechniken unabhängig vom Sealer wies die Obturation mit Thermafil auf.
Insgesamt zeigte sich, dass Epiphany SE in Verbindung mit der Lateralkondensation
sowie der Thermafil-Technik die geringste Farbstoffpenetration zulässt, Tubli-Seal
EWT in Verbindung mit der Lateralkondensation und der Non-compaction-Technik
hingegen die höchste.
1.4 Praktische Schlussfolgerungen
Die Resultate dieser Studie belegen, dass nicht nur die Obturationstechnik, sondern
auch der verwendete Sealer die apikale Dichtigkeit einer Wurzelkanalfüllung
signifikant beeinflussen. Die in der Literatur als Goldstandard geltende
Lateralkondensation konnte kombiniert mit dem Sealer Tubli-Seal EWT im
Vergleich zur Termafil-Technik der Anforderung der apikalen Dichtigkeit nicht
gerecht werden, während der Sealer Epiphany SE mit der Lateralkondensation relativ
gute Dichtigkeitsergebnisse erzielte. Schlussfolgernd lässt sich festhalten, dass die
Wahl des Sealermaterials als auch die Fülltechnik individuell aufeinander abgestimmt
werden sollten.
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1 English Summary
1.1 Background and Aims
The aim of a successful root canal treatment is the long-term maintenance of the
tooth. A lasting hermetic seal of the whole root canal system is the main condition in
order to prevent the penetration of microorganisms or liquids and with it a reinfection
of the cleaned root canal.
The question is now, whether the different sealers can reach an equally good root
canal filling.
Moreover the aim of this study was to found out which methode of obturation in
connection with the sealers Tubli-Seal EWT and Epiphany SE is best qualified to
reach a minimum of colour penetration as possible.
1.2 Methods
For this study of dye penetration 84 extracted human single-rooted teeth were used.
The teeth were randomised and divided in groups as follows: in 40 teeth the sealer
Tubli-Seal EWT was introduced, and in each case 10 roots were filled using lateral
compaction, the Thermafil technique, single-cone technique, and the non-compaction
technique. For the comparative group with also 40 teeth the sealer Epiphany SE was
used and the same methods of obturation were applied. Four remaining teeth served
as positive and negative controls.
The teeth were instrumented with FlexMaster instruments to size 45 taper .04 under
copious irrigation with 40% citric acid, 5% sodium hypochlorite and after finishing
the cleaning with 70 % ethanol. The filling was made as mentioned above.
After the dye penetration with 5% methylenblue dye the groups were moulded in
Biresin®. Afterwards the roots were cut serially in a distance of 1 mm by an inner
diameter saw. Finally the cutted roots were evaluated under a light microscope with
40-fold magnification.
1.3 Results
Evaluation of linear penetration showed a clear result in this in vitro study. The
hermetically seal of a root canal filling depends on the used sealer as well as on the
method of obturation as well as also on the combination of sealer and filling method.
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The least dye penetration of all examined obturation techniques was observed in the
Thermafil groups independent of the sealer used.
All together Epiphany SE reached the less dye penetration combined with the lateral
compaction and the Thermafil technique. In contrast, Tubli-Seal EWT in combination
with the lateral compaction and non-compaction technique revealed highest leakage.
1.4 Practical conclusion
The results of this study prove that not only the method of obturation but also the
used sealer have a significantly influence on the apical seal of a root canal filling.
Lateral compaction, although described as gold standard in literature could not
comply with the claim for a good apical seal, especially combined with the Sealer
Tubli-Seal EWT compared with the Thermafil technique. However the sealer
Epiphany SE achieved with the lateral condensation technique quite good sealing
results.
Consequently the choice of the sealer material, the filling method as well as the
combination of both have to be chosen individually and adapted to each other.
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2 Einleitung Noch bis etwa Mitte des 19. Jahrhunderts wurden pulpitische Beschwerden
überwiegend mit Extraktionen bekämpft. Erst seit der Einführung der konservativen
Zahnheilkunde wurde gezielt nach prophylaktischen Methoden geforscht und die
Zahnerhaltung als Fachgebiet rückte in den Vordergrund. Vor allem der Erhalt
erkrankter Zähne gewinnt in der Forschung immer mehr an Bedeutung, denn keine
Brücke, keine Teilprothese und auch kein Implantat sind besser als der eigene Zahn.
Wenn aufgrund klinischer Symptome und klinischer Befunde als Diagnose eine
irreversible Pulpaerkrankung gestellt wird, ist eine Exstirpation der Pulpa mit
anschließender Wurzelfüllung die Methode der Wahl (31, 42).
Langzeiterfolge einer korrekt durchgeführten Wurzelbehandlung werden in der
internationalen Literatur mit 90 Prozent und mehr angegeben (27, 121). Und auch die
Lebensdauer eines erfolgreich wurzelkanalbehandelten Zahnes liegt im langfristigen
Vergleich nur unwesentlich unter jener von vitalen Zähnen. Allerdings erreicht man
bei Revisionen nur noch eine Erfolgsrate zwischen 60 und 80 Prozent (34).
Die Endodontologie befasst sich mit Form und Funktion des Endodonts und der
Ätiologie, Epidemiologie, Pathologie, Prävention, Diagnose und Behandlung von
Erkrankungen des Endodonts. Das Parodontium steht über das Foramen apicale und
akzessorische Wurzelkanäle mit dem Endodont in Verbindung, so dass
Pulpaerkrankungen im Bereich des Periapex auf das Parodontium übergreifen
können.
Als Ursache einer erkrankten Pulpa gilt meist eine Irritation, die zu einer Entzündung
der Pulpa führt, welche entweder nicht iatrogen, also durch thermische oder
mechanische Einflüsse, chemisch-bakterielle Prozesse, osmotische Reize oder
Traumata oder iatrogen, durch Präparationstrauma, wie Überhitzung des Zahnes oder
undichte Füllungen verursacht werden können. Reversible Formen der
Pulpaentzündung heilen meist durch aktive physiologische Prozesse des
Immunsystems aus, während irreversible Entzündungen zu Gewebsnekrosen führen.
Die einzige Möglichkeit, einen irreversibel erkrankten Zahn zu erhalten, ist die
Wurzelkanalbehandlung. Dabei werden vitales oder nekrotisches, pulpales
Weichgewebe sowie infiziertes Wurzelkanalwanddentin durch intensive
chemomechanische Aufbereitung aus dem Wurzelkanalsystem entfernt. Durch
Obturation mit geeigneten Materialien soll eine Reinfektion verhindert werden,
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indem das Füllmaterial das gesamte Kanalsystem einschließlich der akzessorischen
Kanäle ausfüllt und somit die Passage von Mikroorganismen und Flüssigkeit entlang
des Wurzelkanals verhindert (42).
Das Abfüllen erfolgt mit einem pastösen Sealermaterial und einem soliden
Kernmaterial, Guttapercha oder neueren Materialien wie Resilon.
Das Sealermaterial dient zum Verschluss der Spalträume im Kernmaterial und am
Übergang zwischen Kernmaterial und Wurzelkanalwand (66). Um diese
Anforderungen zu erfüllen, müssen Sealermaterialien zur Gewährleistung einer
dauerhaften Abdichtung des Wurzelkanalsystems biokompatibel und
dimensionsstabil sein und dürfen für bakterielles Wachstum nicht förderlich sein (42).
Verschiedene Methoden und Techniken ermöglichen inzwischen bei
Wurzelkanalbehandlungen eine hermetisch dichte Wurzelkanalfüllung. Der Erfolg
einer endodontischen Behandlung ist maßgeblich abhängig von der korrekten
Durchführung der Kanalaufbereitung, der Desinfektion und Auflösung von
nekrotischem Gewebe, der medikamentösen Einlagen, der Wurzelfüllmaterialien und
-techniken und des Zeitpunktes des Abfüllens des Wurzelkanalsystems.
Im Rahmen dieser Arbeit soll durch experimentelle Erprobung zweier bereits
zugelassener, handelsüblicher Sealer, deren Eignung auf eine möglichst hohe
Dichtigkeit am Interface Sealer-Wurzelkanaldentin und Sealer-Guttapercha- bzw.
Resilonstift in Abhängigkeit von vier unterschiedlichen Fülltechniken untersucht
werden.
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3 Stand der Forschung
3.1 Vorbereitungen der Wurzelkanalbehandlung
Um einer Reinfektion und somit einem Misserfolg der Wurzelkanalbehandlung
entgegenzuwirken, müssen vorhandene kariöse Läsionen exkaviert und versorgt
werden, sowie Paroläsionen vorbehandelt werden, um eine Verschleppung der
Bakterien in den Kanal zu vermeiden.
Neben dem Tragen von Handschuhen von Seiten des Behandlers und der Helferin
und dem Verwenden von sterilisierten Instrumenten gilt bei einer
Wurzelkanalbehandlung das Anlegen eines Kofferdams als obligatorisch, um ein
aseptisches, absolut trockenes Arbeitsfeld, ein ungestörtes Arbeiten und einen
gewissen Schutz für Patienten wie Behandler zu gewährleisten (32, 42).
Bei den Prinzipien der Zugangskavität ist zu berücksichtigen, dass das
Pulpakammerdach vollständig entfernt wird, eine vollständige Übersicht über den
Pulpakammerboden besteht, die Wurzelkanalinstrumente spannungsfrei eingeführt
werden können und die Kavität genügend Retention für den späteren Verschluss
aufbringt (41, 42).
Vor der Wurzelkanalaufbereitung ist die Bestimmung der Zahnlänge sowie dessen
Arbeitslänge zwingend erforderlich. Zweitgenannte sollte etwa einen Millimeter vor
dem physiologischen Apex enden, um eine chemische und mechanische
Traumatisierung des umgebenden Parodonts sowie eine mögliche Überfüllung des
Kanals zu vermeiden. Studienresultate mit keinen signifikanten Unterschieden bei der
Längenbestimmung mittels der Endometrie, verglichen mit deren der Radiographie
(73), stehen anderen mit deutlich besseren Messgenauigkeiten bei der Endometrie
von nahezu 100 Prozent gegenüber (76, 101). Dennoch wird empfohlen die
endometrische Messung anhand einer Röntgenkontrolle zu bestätigen (42, 73).
3.2 Wurzelkanalaufbereitung
Bei der Wurzelkanalaufbereitung sind die Elimination von pulpalen, vitalen oder
nektrotischen Geweberesten und Mikroorganismen das vordringliche Ziel. Unter
Beibehaltung sowohl des originären Wurzelkanalverlaufes als auch der apikalen
Konstruktion soll der Kanal von apikal nach koronal gleichmäßig konisch aufbereitet
werden, so dass Spüllösungen tief eindringen können und das Füllmaterial
problemlos appliziert werden kann (30, 42).
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Eine erfolgreiche chemomechanische Aufbereitung beruht heutzutage auf
mechanischer Erweiterung und Formgebung, chemischer Desinfektion und einem
abschließenden bakteriendichten Verschluss der Wurzelkanäle (80). Die
desinfizierende Wirkung kann zusätzlich durch die gezielte intrakanaläre Anwendung
einer antibakteriell wirkenden medikamentösen Einlage im Vorfeld unterstützt
werden (39, 42).
Folgend werden die Möglichkeiten der manuellen und maschinellen
Wurzelkanalaufbereitung erläutert.
3.2.1 Manuelle Aufbereitung
Zur manuellen Aufbereitung werden überwiegend Stahlinstrumente aus
säurebeständigem Chrom-Nickel-Stahl sowie Nickel-Titan-Instrumente aus 56
Prozent Nickel und 44 Prozent Titan verwendet. Sie ermöglichen dem Behandler die
Kräfte kontrollieren, die Topografie des Wurzelkanalinneren erfassen sowie einen
ausreichenden Tastsinn für eine gute Formgebung entwickeln zu können. Allerdings
ist auch die Reinigungsleistung bei gekrümmtem Wurzelkanalverlauf vor allem bei
Edelstahlinstrumenten begrenzt, da diese Instrumente nicht flexibel genug sind um
jeder Krümmung exakt zu folgen, was durch zurückgebliebene Dentinspäne, nicht
bearbeitete Wandbereiche, gelegentlicher Stufenbildung und einer nicht
zufriedenstellenden Beseitigung der Schmierschicht zum Ausdruck kommt.
Heutzutage werden Handinstrumente überwiegend für gerade Kanäle gebraucht, da
sie vor allem im apikalen Kanalabschnitt dennoch sehr gute Ergebnisse hinsichtlich
Debridement erreichen (114, 115).
3.2.2 Maschinelle Aufbereitung
Wissenschaftliche Studien empfehlen die Anwendung vollrotierender NiTi-
Instrumente, weshalb nachfolgend nur auf dieses maschinelle System näher
eingegangen wird (42). Aufgrund des pseudoelastischen Verhaltens von NiTi-
Legierungen kommt es bei Belastungen, die bei Edelstahl bereits zur plastischen
Deformation führen, zu einer reversiblen Verformung durch
Kristallgitterumwandlung (132). Neue Antriebssysteme mit abgestimmten
Spezialmotoren mit programmierbarer Drehzahl und Drehmoment garantieren bei
Erreichen eines vorprogrammierten Grenzdrehmoments einen automatischen
Linkslauf oder je nach System einen Motorstillstand, was ein druckloses Arbeiten
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gewährleistet und somit das Risiko der Instrumentenfraktur reduziert (30). Der Kanal
wird mit einer auf die Kanalanatomie angepassten Feilensequenz aufbereitet. Das
FlexMaster®-System sieht Sequenzen für weite Kanäle, mittlere Kanäle und enge
Kanäle vor. Zur Obturation gibt es entsprechend der ISO-Größe und Konizität der
Masterfeile einen passenden Guttapercha-Point.
In einigen In-vitro-Studien wurde übereinstimmend die gute Erhaltung der
Kanalkrümmung beschrieben (114, 115). Die maschinelle Aufbereitungstechnik
bietet zudem die Vorteile der erleichterter Präparation, der Zeitersparnis, der
Sicherung der Instrumente und der konischen Aufbereitung.
Aber selbst bei sachgerechter Anwendung frakturieren NiTi-Feilen ohne Anzeichen
einer Verformung wesentlich häufiger als Stahlinstrumente, was eine Dokumentation
über die Verwendungshäufigkeit der Instrumente erzwingt (31, 53, 115). NiTi-Feilen
weisen eine geringere Schneidleistung auf als herkömmliche Stahlinstrumente und
ermöglichen kein Vordringen, d.h. der Kanal muss gängig sein.
Die instrumentelle Aufbereitung kann nach konventioneller Methode von apikal nach
koronal mit Räumern und Feilen erfolgen oder nach einer individuellen, konisch-
trichterförmigen Aufbereitung, wie sie beispielsweise mit der Crown-down-Technik
(140) oder der Step-back-Technik (23) erreicht werden kann. Entscheidend ist hierbei
vielmehr, bis zu welcher Konizität aufbereitet wird. Je größer der sogenannte Taper,
desto effektiver wird infiziertes Gewebe durch die Instrumente und die Spülmethoden
entfernt (137).
Studien über die Gewichtigkeit der Größe, der vor Obturation zuletzt verwendeten
Masterfeile, hinsichtlich der Keimreduktion (140) oder der Wahl der
Aufbereitungsmethode (23) führen zur Empfehlung der Anwendung einer so
genannten Hybridtechnik, die aus einer Kombination von maschineller und manueller
Aufbereitungstechnik besteht (96, 115).
3.3 Wurzelkanalspülung
Die Effektivität der Wurzelkanalpräparation kann im Rahmen der
chemomechanischen Aufbereitung durch regelmäßige Spülungen mit geeigneten
Mitteln wesentlich verbessert werden. Louis Grossman (1940) und Willoughby
Dayton Miller (1980) waren hier Vorreiter (117). In Tabelle 1 sind die
Anforderungen an Spüllösungen aufgelistet (33, 42).
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Die Wurzelkanalspülung ist nur in Kombination mit der instrumentellen
Aufbereitung effektiv und sollte nach jedem Instrumentenwechsel erfolgen (17), da
sich dabei auf der Kanalwand Debrids und eine Schmierschicht bilden. Weil die
Debrids der Kanalwand nur locker aufliegen, besteht die Gefahr, dass sie während
der maschinellen Aufbereitung nach apikal gestoßen werden und die Apikalregion
verbolzen oder gar über das Foramen physiologicum hinaus in das periapikale
Gewebe gepresst werden und dort eine Entzündungsreaktion verursachen können.
• Reduktion der Keime und bakteriellen Toxine im Wurzelkanalsystem
• Auflösung von vitalem oder nekrotischem Pulpagewebe
• Abtransport von Dentinspänen und organischen Debrids
• Schmiereffekt zur Erhöhung der Gleitfähigkeit der Instrumente (98, 117)
• Geringe Toxizität
• Niedrige Oberflächenspannung
• Entfernung der Schmierschicht
• Biologische Verträglichkeit
• Einfache Applizierbarkeit
• Gegebenenfalls Bleichwirkung
Tabelle 1: Anforderungen an Spüllösungen
Spüllösungen werden mittels Spülkanülen in den Kanal eingebracht. Da sich ihre
Wirkung nur ein bis zwei Millimeter über der Kanülenspitze hinaus entfalten kann,
sollten die Kanülen soweit wie möglich, aber maximal bis vier Millimeter vor dem
apikalen Aufbereitungspunkt in den Kanal eingebracht werden, um ein apikales
Überpressen der Spüllösungen zu vermeiden (33, 93, 117). Dazu sind eine
Aufbereitung bis mindestens ISO 35 und Kanülen mit einem Durchmesser zwischen
300 und 400 Mikrometer nötig. Spülkanülen sollten nicht an der Kanalwand
verklemmen, um ein effektives Abfließen und Ausschwemmen der Flüssigkeiten und
Gewebereste zu ermöglichen.
Neuentwicklungen zur Wurzelkanalspülung auf der Basis der Druck-Saug-
Technologie wie das RinsEndo (Dürr Dental GmbH) sind bezogen auf die zirkuläre
Dentinpenetration der konventionellen Methode gegenüber überlegen, allerdings
noch mit einem erhöhtem Risiko des Überpressens (57).
Maßgebend für die antibakterielle und gewebsauflösende Wirkung einer Spüllösung
sind die Applikationsmenge, die Applikationsdauer, deren Konzentration, die Größe
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des Kanallumens und der pH-Wert sowie die Temperatur (33, 136). Besonders in
infizierten Kanälen wird zu einer ausreichend langen Einwirkzeit zur Auflösung des
Biofilms geraten.
Verschiedene Spüllösungen sind hinsichtlich ihrer Wirkung und Biokompatibilität in
zahlreichen Studien miteinander verglichen worden (43, 127).
Die 2003 vorgestellte Spüllösung MTAD (Dentsply DeTrey, D-Konstanz), bisher nur
in den USA auf dem Markt, hat zur Diskussion angeregt, da sie mit einem pH-Wert
von 2,15 die Schmierschicht entfernen kann, und gleichzeitig mit einem
Breitbandantibiotikum hoher Substantivität, eine effektive Desinfektion des
Wurzeldentins bewirken soll (64). Ergebnisse klinischer Studien liegen zum
gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht vor.
3.3.1 Die Schmierschicht
Durch das instrumentelle Aufbereiten der Wurzelkanäle bildet sich eine sogenannte
Schmierschicht aus organischen und anorganischen Partikeln, wie
Pulpageweberesten, Dentinspänen, Odontoblastenfortsätze sowie Blut-, Eiweiß- und
Speichelbestandteilen, die durch die instrumentelle Präparation in die Dentintubuli
bis zu 40 Mikrometer hineingepresst werden können (18, 81).
Über die Notwendigkeit einer Entfernung dieses Films gibt es seit der
Erstbeschreibung von 1975 unterschiedliche Auffassungen (86).
Die Schmierschicht soll als Kittmasse wirkend eine Haftung für die
Wurzelkanalfüllung darstellen und durch chemische Bindungen die Adhäsion für die
Sealer erhöhen, sowie das Bakterienwachstum vermindern, da das Belassen des
Filmes die Dentinpermeabilität für noxische Substanzen herabsetzt (35, 109). Sogar
nachteilige Auswirkungen bei Schmierschichtentfernung hinsichtlich der
Mikroleakage werden beschrieben (110, 133).
Es wird auch erörtert, dass das Entfernen oder Belassen der Schmierschicht keinen
signifikanten Einfluss auf den Erfolg der Wurzelkanalfüllung ausübt (10, 134).
Kontrovers dazu wird die Schmierschicht als Reservoir und Nährboden für
Mikroorganismen angesehen (134). Zudem ist die Bakterienpenetration nach
Herauslösen der Schmierschicht signifikant niedriger als ohne Behandlung der
Schmierschicht (20). Auch kann das Wurzelfüllmaterial besser in die Dentintubuli
penetrieren und diese dicht verschließen, was zu einer besseren mikromechanischen
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Retention an der Kanalwand und letztendlich zu einer signifikant höheren Dichtigkeit
zwischen Dentin und Wurzelkanalfüllung führt (74, 100). Aufgrund dieser
Argumente besteht der heutige Konsens, dass die Schmierschicht im Rahmen der
Wurzelkanalaufbereitung entfernt werden soll (74, 134).
Im Folgenden werden die für diese Studie verwendeten Spülflüssigkeiten näher
vorgestellt.
3.3.2 Spüllösungen zur Desinfektion
3.3.2.1 Natriumhypochlorit
Die aktive Wirkung von NaOCl beruht auf seinem Gehalt an undissoziierten HOCl-
Molekülen, die eine oxydierende und chlorierende Wirkung haben (33).
Natriumhypochlorit gilt in einer Konzentration zwischen 0,5 und 5 Prozent als
Spüllösung der ersten Wahl, da es die effektivste antibakterielle Wirkung und den
besten Gewebe auflösenden Effekt besitzt (21, 127). Die weiteren Eigenschaften von
NaOCl sind in Tabelle 2 aufgelistet.
• Breites antimikrobielles Wirkungsspektrum mit Ausnahme des Keimes Enterococcus faecalis
• Bleichwirkung
• Auflösen von organischem (nekrotischem und vitalem) Gewebe
• Geringe Toxizität
• Neutralisation von Lipopolysacchariden
• Zerfällt bei höheren Temperaturen
• Autosterile Flüssigkeit
Tabelle 2: Eigenschaften von Natriumhypochlorit
Ein Überpressen von NaOCl in vitales Gewebe kann bleibende Schäden an
mimischer Muskulatur und Nerven hinterlassen sowie Hautulzerationen, Nekrosen
und Hämolysen hervorrufen (65, 93).
3.3.2.2 Natriumascorbat
Eine Spülung mit 10 %igem Natriumascorbat verbessert das Bonding bei der Total-
etch-Technik und Self-etch-Technik innerhalb der Pulpakammer (139). Die
Applikation führt zum Freilegen von intertubulären Kollagenfibrillen, sowie dem
Verbleib von Natriumascorbatkristallen in den Dentintubuli. Mittels des neutralem
13
pH-Wertes von Natriumascorbat, kommt es zur Umkehrung des ungünstigen NaOCl-
Effekts mit nachfolgendem Spüleffekt in Form einer gröberen
Oberflächenbeschaffenheit des Dentins. Die gute Antioxidanswirkung des
Natriumascorbats ermöglicht eine freie radikale Polymerisation des Adhäsivs (139).
In einer Studie von Weston konnte kein signifikanter Unterschied im Haftwert
abhängig von der Applikationszeit sowie der Konzentration von Natriumascorbat
verglichen mit alleiniger NaOCl-Spülung festgestellt werden (141).
3.3.2.3 Alkohol
Er wird in einer Konzentration von 70-95 % verwendet. Die Eigenschaften von der
Spülflüssigkeit Alkohol sind der Tabelle 3 zu entnehmen.
• Wirkt fettlösend und mild desinfizierend, aber ungenügend antimikrobiell
• Bewirkt durch Verdunstung eine Trocknung des Kanal
• Wird meist als Abschlussspülung verwendet (124)
• Begünstigt die Diffusion von medikamentösen Einlagen und Sealermaterialien in Dentintubuli und Seitenkanälen aufgrund seiner niedrigen Oberflächenspannung
Tabelle 3: Eigenschaften des Alkohols
3.3.3 Spüllösungen zur Entfernung der Schmierschicht
3.3.3.1 Zitronensäure
Die Zitronensäure hat sich in 5-50 %iger Konzentration als äußerst effektiv gezeigt
und ist die am häufigsten eingesetzte Säure. Sie wirkt über ihren sauren pH-Wert, löst
Calciumphosphat auf und führt gleichzeitig zur Komplexbildung, d.h. sie verhindert
die Bildung von Präzipitaten. Im Wechsel mit NaOCl kommt es aufgrund der
Entstehung von bakterizidem Chlorgas zu einer schäumenden Wirkung.
Tabelle 4: Eigenschaften der Zitronensäure
• Auflösung des Debridements
• Verbessert die Wandbeständigkeit von Wurzelsealern
• Wirkt als Schmiermittel für die Instrumente
• Antimikrobiell wirksam
• In Konzentrationen über 30 % werden auch Teile des peritubulären Dentins angegriffen
• Kostengünstig und nicht toxisch
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Untersuchungen haben gezeigt, dass die Konditionierung des Wurzelkanaldentins mit
Zitronensäure die Adhäsion verschiedener Wurzelkanalsealer erhöht (111). Weitere
nenneswerte Eingenschaften der Zitronensäure werden in Tabelle 4 aufgelistet.
3.3.3.2 Edetinsäure (EDTA)
EDTA besitzt die in Tabelle 5 genannten Eigenschaften und wird in einer
Konzentration von 17 % verwendet. Nachteilig ist, dass dieses Spülmittel zur vollen
Entfaltung seiner Wirkung mindestens zwei bis drei Minuten gespült werden sollte
(35). Nach einer Spülung mit EDTA wird eine Nachspülung mit NaOCl empfohlen.
Generell sollte die biomechanische Aufbereitung durch eine intensive Spülung mit
Aqua destillata, physiologischer Kochsalzlösung oder Chlorhexidindigluconat (sog.
inerte Spülung) abgeschlossen werden, um so die doch relativ aggressiven Agenzien
(z.B. NaOCl, Zitronensäure oder H2O2) restlos aus dem Kanal zu entfernen und
dadurch unangenehme Nebenwirkungen zu vermeiden (13).
• Elimination der Schmierschicht
• Organischer Chelatbildner
• Gute Wirkung in weiten Kanälen, schlechte in engen
• Begünstigt Penetration von Medikamenten in die Seitenkanäle
• Erhöht Dentinpermeabilität
• Positive Beeinflussung des Debridements
• Mäßige antimikrobielle Wirkung
• Neutraler pH-Wert
Tabelle 5: Eigenschaften der Editinsäure
3.3.4 Entfernung der Schmierschicht
Die Schmierschicht kann chemisch, mittels Ultraschall oder mittels Laser entfernt
werden.
Die Kombination verschiedener Agenzien im Sinne einer Wechselspülung führt zu
besseren Resultaten als die alleinige Spülung mit NaOCl und ist inzwischen die
Methode der Wahl (6). EDTA löst sämtliche anorganische Bestandteile der
Schmierschicht auf, jedoch keine organischen, weshalb sich eine Kombination mit
NaOCl zur Entfernung der organischen Gewebetrümmer und Dentinspäne als äußerst
effektiv zur Beseitigung der Schmierschicht erwies (16, 130).
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Eine Wechselspülung mit der Chelatverbindung Zitronensäure und NaOCl wird in
der Literatur als noch effektiver zur Schmierschichtentfernung beschrieben (6, 35).
Mittels Ultraschall wird die Spülfüssigkeit durch die eingebrachte Energie erwärmt
sowie die Bewegung der Flüssigkeitsmoleküle durch die Vibration erhöht (99). Mit
einer Ultraschallfeile der Größe ISO 15 dringt man bei einer Aufbereitung bis ISO 25
ohne Wandkontakt bis in die Apikalregion vor. Die Effektivität der
Ultraschallspülung nimmt mit zunehmender Spülzeit ebenfalls zu (63). Da
kontroverse Studienergebnisse hinsichtlich der Wirkung vorliegen (7, 102), wird die
Verwendung von Ultraschall verbunden mit einer Wechselspülung aus EDTA und
NaOCl empfohlen (54).
Die Anwendung von Laser bewirkt das Verdampfen von Gewebe im Hauptkanal, das
Entfernen der Schmierschicht und das Beseitigen restlicher Gewebspartikel im Apex
der Wurzelkanäle (127). Der Er:YAG-Laser erzielt eine gute Entfernung der
Schmierschicht (126, 127), wobei das intertubuläre Dentin nicht demineralisiert wird.
Dennoch ist die Entfernung der Schmierschicht in schmaleren und kleineren
Wurzelkanalbereichen oft mangelhaft.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass keine dieser Methoden ein optimales
Ergebnis erzielt (134).
3.4 Wurzelkanaltrocknung
Nach der chemo-mechanischen Aufbereitung des Wurzelkanalsystems und der
Abschlussspülung mit Ethylalkohol (70-96%) folgt die Trocknung des Wurzelkanals.
Nach Entfernung der Schmierschicht tritt ein schnelleres Nachfließen von
Feuchtigkeit aus den Dentintubuli auf. Alkohol unterstützt durch Verdunstung der
vorangegangenen Spülflüssigkeiten sowie des Dentinliquors bis zu einer gewissen
Tiefe das Trocknen des Wurzelkanals und erleichtert so die Diffusion von
Medikamenten und Sealern in die Dentintubuli und Seitenkanäle (97, 98, 124).
Anschließend sollen die Kanäle mit längenmarkierten Papierspitzen in der Größe des
Masterstifts getrocknet werden, bis diese frei von Dentinspänen, Weichgeweben,
sowie Restfeuchtigkeit sind. Zuletzt sollte eine Applikation einer Papierspitze
kleinerer ISO Größe erfolgen, die solange im Kanal belassen wird, bis es zur
endgültigen Obturation kommt (97).
Gelingt es jedoch nicht, den Kanal vor der Füllung durch wiederholt aufsteigendes
Exsudat über das Foramen apicale, aus Seitenkanälen und Dentintubuli in das
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Wurzelkanallumen hinein vollständig zu trocknen, wird eine temporäre Einlage
empfohlen. Wurzelkanalfüllungen, die bei feuchten Wurzelkanälen durchgeführt
wurden, zeigten abhängig von der Materialart des Sealers mehr Misserfolge.
Glasionomerzemente reagieren beispielsweise auf Restfeuchtigkeit sensibler als ein
Zinkoxid-Eugenol-, Silikon- oder Calciumsalicylat-Sealer (62, 107).
Die Wurzelkanäle mit Druckluft zu trocknen ist obsolet, da diese zum einen ein
Sauerstoffemphysem hervorrufen und zum anderen durch Keimverschleppung eine
Infektion verursachen kann (40, 98).
CO2-Laser und Nd:YAG-Laser sind ebenso keine Alternative, da sie zu keiner
vollständigen Dehydration im Kanal führen und die Gefahr einer Schädigung des
Wurzeldentins und des Parodonts besteht (4).
Von der Firma KaVo wird zur Desinfektion und Trocknung des Wurzelkanals
HealOzone®, eine Ozontherapie die unter großem Zeitaufwand eine gute
Bakterienreduktion im Kanal aufweist, angeboten (11).
3.5 Wurzelkanalfüllmaterial
3.5.1 Anforderungen
Die Aufgabe der Wurzelkanalfüllung ist ein hermetischer Verschluss des
aufbereiteten und desinfizierten Wurzelkanals mit gewebeverträglichen Materialien,
der die zwangsläufig zurückbleibenden Gewebereste in den radial vom Hauptkanal
abzweigenden Dentintubuli versiegelt, um eine Reinfektion sowohl von koronal als
auch von apikal zu vermeiden.
Den in Tabelle 6 aufgezählten Anforderungen sollte das ideale Wurzelfüllmaterial
gerecht werden (41, 42):
• Biokompatibilität, Gewebsverträglichkeit
• Bakteriostatische oder bakterizide Wirkung
• Geringe Abbindeschrumpfung
Biologische Anforderungen
• Nicht resorbierbar
• Dimensionsstabil, Wandständigkeit
• Porenfreiheit
• Unlöslichkeit in Gewebeflüssigkeiten
Physikalische Anforderungen
• Undurchlässigkeit für Flüssigkeiten
17
• Haftung an der Zahnhartsubstanz
• Dichter Verschluss des gesamten Kanalsystems
• Ausreichende Verarbeitungszeit
• Leicht applizierbar bzw. leicht entfernbar
• Radioopazitität
• Keine Verfärbung der Zahnhartsubstanz
Praktische Anforderungen
• Leicht anmischbar
Tabelle 6: Anforderungen an Wurzelfüllmaterialien
Bis heute steht kein Wurzelfüllmaterial zur Verfügung, welches all diesen
Anforderungen genügt. Bei aktuellem Wissensstand wird eine Kombination zwischen
einer minimalen Menge eines cremigen, erhärtenden Materials und eines Stiftes
empfohlen.
3.5.2 Einteilung der Wurzelkanalfüllmaterialien
• ZNO-Eugenol
• GIZ
• Ca(OH)2-haltig
• Kunstharz
Zemente
• Silikonbasis
• Guttapercha Stifte • Metall Silberstift
Goldstift Titanstift
Adhäsive Materialien Kunststoffzemente mit Polymerstiften
Tabelle 7: Einteilung der Wurzelkanalfüllmittel Im Folgenden sollen die in dieser Arbeit verwendeten Materialien beschrieben
werden.
3.5.2 Stifte
Im Jahre 1867 führte Bowman Guttapercha in die Endodontie ein (9). Je nach
Hersteller besteht die Guttaperchakomposition aus (9, 52) :
18
• 19 % - 45 % eingedicktem Saft der Palagium- und Isonandrabäumen (Matrix)
• 33-61 % Zinkoxid (Füllstoff)
• 3 % Wachse oder Kunststoffe (erhöhte Plastizität)
• radioopake Metallsulfate (z.B. Bariumsulfat)
Tabelle 8: Bestandteile der Guttaperchakomposition
Neben der Zusammensetzung haben Dichte, Homogenität und Verteilung der
einzelnen Bestandteile ebenso Einfluss auf die Eigenschaften wie der Alterungsgrad
des Materials. Guttapercha nimmt Sauerstoff auf und wird durch Luft und Sonne
brüchig. Guttaperchastifte sollen starr genug sein, um in den Kanal eingebracht
werden zu können, aber ausreichend flexibel, um sich auch gekrümmten Kanälen
anzupassen; sie sollen genügend „flow“ mit sich bringen, damit sie sich bei Druck
verformen und bei der Kondensation den Kanalwänden anpassen lassen (45). Gemäß
den Anforderungen an Füllmaterialien ist Guttapercha biokompatibel, inert und
wasserunlöslich. Die Guttapercha kann in 2 kristallinen Phasen, einmal der α-Phase
bei thermoplastischen Füllungsmethoden oder der β-Phase bei Zimmertemperatur
sowie in einer amorphen Phase vorliegen. Da die Guttapercha an sich und auch in
ihren industriellen Kompositionen keine adhäsiven Eigenschaften sowie eine hohe
Viskosität besitzt, werden Guttaperchastifte stets in Kombination mit einer
Wurzelkanalfüllpaste zur Befestigung verwendet (56).
Entscheidend für die Dichtigkeit ist ebenso die Verwendung von Guttapercha
beziehungsweise anderen Füllstiftengrößen entsprechend der Aufbereitungsgröße
(147).
3.5.3 Sealer
Der Sealer hat die Funktion, kleinere Unebenheiten entlang der Kanalwand
auszugleichen und die akzessorischen Kanäle, sowie die offen liegenden Dentintubuli
zu verschließen. Außerdem sollte er eine bakteriendichte Verbindung zwischen Stift
und Kanalwand gewährleisten (9, 29, 41).
3.5.4 Tubli-Seal EWT In Kombination mit einem halbfesten oder festen Kernmaterial weisen Zinkoxid-
Eugenol-Pasten gute klinische Ergebnisse auf und erreichen einen dauerhaften,
randständigen Verschluss des Wurzelkanales (91). Der Einfluss des Pulver-
19
Flüssigkeitsverhältnisses auf die Sealereigenschaften fällt so minimal ins Gewicht,
dass es dem Behandler frei steht, wie zähflüssig er den Zement anmischen möchte
(15).
Calciumhydroxid inhibiert die Zinkoxid-Eugenol Chelatformation, weshalb die
Konsistenz des ausgehärteten Sealers spröde und körnig ist (82).
Wurzelkanalfüllpasten auf Zinkoxid-Eugenol-Basis weisen eine relativ höhere
Löslichkeit mit Gewichtsverlust über zehn Prozent auf (94, 113). Auch zeigen sie
eine mangelnde Haftkraft am Dentin (79, 125). Eugenol wirkt im direkten Zellkontakt zytotoxisch (48). Im periradikulären Gewebe
werden Sealer auf Zink-Eugenol-Basis teilweise resorbiert und bindegewebig
abgekapselt. Bei massiver Überfüllung kann es zu einer Beeinträchtigung des
Heilungsverlaufs bis hin zu Nekrosen des Desmodonts oder des Knochens, sowie im
Sinus maxillaris zur Entstehung einer lokalen nichtinvasiven Aspergillose kommen
(105).
Die wichtigsten Vertreter auf dem Markt dieses Materialtyps sind: Tubli-Seal (Kerr),
Um dem Betrachter einen besseren Überblick zu verschaffen, wird folgend zu jeder
Untergruppe eine Reihe von lichtmikroskopischen Bildern der einzelnen
Schnittebenen dargestellt und beschrieben. Die hier aufgelisteten Fotoserien stellen
jeweils die Ebenen eins, drei, fünf, sieben und neun dar, wobei die erste Ebene der
apexnahen und die neunte der koronalnahen entspricht.
Anhand der ersten vier Bilder werden die Auswertung des Farbstoffpenetrationstests
sowie Besonderheiten beschrieben.
Eine deutliche Farbstoffpenetration des Methylenblaus ist in der Abbildung 12 zu
erkennen, hingegen zeigt die Abbildung 14 keinerlei Farbstoffpenetration. Ersteres
wurde im Auswertungsbogen mit einem „Plus“ eingetragen, letzteres mit einem
„Minus“. Einen Grenzfall stellt das Bild 13 dar, da der blaue Farbstoff nicht deutlich
zu erkennen ist, jedoch ein Schleier sichtbar ist. Diese und ähnliche Aufnahmen
wurden dennoch als „ Plus“ gewertet. Zuletzt wird in der Abbildung 15 ein
Schrumpfungsartefakt gezeigt, das durch die trockene Lagerung nach der
Anfertigung der Serienschnitte entstanden ist. Diese Hohlräume sind frei von
Methylenblau, da der Farbstoffpenetrationstest zügig nach dem Abfüllen der Zähne
und weit vor der Anfertigung der Fotoaufnahmen durchgeführt worden ist, Folglich
wurden derartige Aufnahmen mit einem „ Minus“ im Auswertungsbogen bewertet.
Abbildung 12: E SE / SCT Ebene 2 Abbildung 13: E SE / LCT Ebene 5
Abbildung 14: T EWT / SCT Ebene 5 Abbildung 15: E SE / SCT Ebene 9
Farbstoffpenetration blauer Schleier innerhalb der WF
Schrumpfungsartefakt
47
6.3.2 Epiphany SE / Einstift-Technik
Abbildung 16: E SE / SCT Ebene 1 Abbildung 17: E SE / SCT Ebene 3
Abbildung 18: E SE / SCT Ebene 5 Abbildung 19: E SE / SCT Ebene 7
Abbildung 20: E SE / SCT Ebene 9 Die Abbildungen 16 bis 20 gehören in die Gruppe Epiphany SE Einstift-Technik.
Eine Inkongruenz zwischen Guttapercha-Stift und Kanal ist in allen Ebenen zu
erkennen, da einerseits der Kanal einen ovalen Durchmesser hat und andererseits der
Guttapercha-Stift nicht zentral im Kanal vorzufinden ist. Der für die Einstifttechnik
markante erhöhte Sealeranteil ist vor allem in Abbildung 19 schön zu erkennen.
Hohlräume und Porositäten innerhalb des Sealermaterials sind in Abbildung 16 und
17 gut zu sehen, da der Farbstoff stets am Interface zwischen Sealer und Guttapercha-
Stift eingedrungen ist.
Hohlräume und Porösitäten
erhöhter Sealeranteil Inkongruenz
48
6.3.2 Epiphany SE / Lateralkondensation
Die folgende Fotoserie ist der Untergruppe der lateralen Kondensation zugehörig. In der
ersten Ebene ist nur der Hauptstift zu erkennen. Eine deutliche Ausbuchtung sieht man in
der Ebene drei (s. Abb. 22), welche gut mit Sealer ausgefüllt ist. Neben dem Hauptstift
sind auch Nebenstifte im Kanal, welche verformt vorliegen und den Sealeranteil
verringern (s. Abb. 24). In Abbildung 25 lassen sich keine einzelnen Guttapercha-Stifte
mehr deutlich von einander abgrenzen. Obwohl der Kanal nicht kreisrund ist, wurde er
mit den Stiften gut abgefüllt und die Sealerschicht gering gehalten.
Abbildung 21: E SE / LCT Ebene 1 Abbildung 22: E SE / LCT Ebene 3
Abbildung 23: E SE / LCT Ebene 5 Abbildung 24: E SE / LCT Ebene 7
Abbildung 25: E SE / LCT Ebene 9
laterale Ausbuchtung
Verformung des Stiftes Verringerter Sealeranteil
49
6.3.3 Epiphany SE / Non Compaction Technik
Abbildung 26: E SE / NCT Ebene 1 Abbildung 27: E SE / NCT Ebene 3
Abbildung 28: E SE / NCT Ebene 5 Abbildung 29: E SE / NCT Ebene 7
Abbildung 30: E SE / NCT Ebene 9 Diese Abbildungen zeigen die Mikroleakage bei der Non-compaction-Technik. Auf allen
Schnittebenen ist deutlich zu sehen, dass es zu wenig Verformung der Guttapercha-Stifte
kommt. Im Vergleich zu den Aufnahmen der Lateralkondensationstechnik lässt sich
festhalten, dass die Stifte von einem höheren Sealeranteil umgeben sind. In Abbildung 30
sind Porositäten speziell am Interface Stift- Sealer deutlich zu erkennen. Neben dem
Hauptstift sind vier Nebenstifte mit kaum Verformungen gereiht.
geringe Verformung der Stifte relativ hoher Sealeranteil
Porositäten am Interface
50
6.3.4 Epiphany SE / Thermafil
Die Aufnahmen 31 bis 35 gehören zur Thermafil-Technik. Alle Schnittbilder zeigen eine
sehr dünne Sealerschicht. In der ersten Ebene lässt sich eine Mikroleakage anhand der
Blaufärbung der Guttapercha erkennen (s. Abb. 31). Im ganzen Kanalverlauf liegt aber
der Guttapercha-Stift nicht zentral im Kanal, jedoch hat sich die Guttapercha-
Ummantelung auf keinem der fünf Bilder vollständig vom Carrier gelöst. Abbildung 33
zeigt sehr schön das Ausfließen einer Ausbuchtung mit Guttapercha.
Abbildung 31: E SE / TF Ebene 1 Abbildung 32: E SE / TF Ebene 3
Abbildung 33: E SE / TF Ebene 5 Abbildung 34: E SE / TF Ebene 7
Abbildung 35: E SE / TF Ebene 9
Mikroleakage
Ausbuchtung geringer Sealeranteil
kein Ablösen der Guttapercha- Ummantelung vom Carrier
51
6.3.5 Tubli Seal EWT / Einstift-Technik
Folgende Fotoserie zeigt die Schnittebenen der Gruppe Tubli Seal EWT Einstift-
Technik. Apikal ist der Kanal nahezu kreisrund aufbereitet (s. Abb. 36). Der Master
Point liegt zentral und es ist nur eine dünne Sealerschicht zu erkennen. Es sind keine
Hohlräume oder Porositäten mit Farbstoffeinschluss zu sehen. Ebene drei zeigt
wiederum Ausbuchtungen, die gut mit Tubli Seal EWT ausgeflossen sind (s. Abb.
37). Bei den Ebenen fünf, sieben und neun liegt der Guttaperchastift immer noch
relativ zentral, wobei allerdings der Sealeranteil höher ist, als in der ersten Ebene.
Abbildung 36: T EWT / SCT Ebene 1 Abbildung 37: T EWT / SCT Ebene 3
Abbildung 38: T EWT / SCT Ebene 5 Abbildung 39: T EWT / SCT Ebene 7
Abbildung 40: T EWT / SCT Ebene 9
52
6.3.6 Tubli Seal EWT / Lateralkondensation
Abbildung 41: T EWT / LCT Ebene 1 Abbildung 42: T EWT / LCT Ebene 3
Abbildung 43: T EWT / LCT Ebene 5 Abbildung 44: T EWT / LCT Ebene 7
Abbildung 45: T EWT / LCT Ebene 9
Abbildungen 41 bis 45 zeigen die Wurzelkanalfüllung der Gruppe Tubli Seal EWT
Lateralkondensation. In der ersten Schnittebene liegt der Master Point zentral, in der
zweiten ist er bereits nach lateral verlagert und verformt vorzufinden. Auf der
folgenden Ebene sind neben dem Hauptstift zwei Nebenstifte sowie ein hoher
Sealeranteil zu erkennen. Auf Abbildung 44 und 45 sind die einzelnen
Guttaperchastifte nicht mehr voneinander zu unterscheiden.
53
6.3.7 Tubli Seal EWT / Non compaction Technik
Abbildungen 46 bis 50 sind der Gruppe Tubli Seal EWT Non compaction Technik
zugehörig. Der Wurzelkanal ist anatomisch rund und konnte kreisrund aufbereitet
werden. Die erste und die zweite Ebene zeigen den Hauptsift in zentraler Position.
Auf Abbildung 48 und 49 sind drei Nebenstifte zu erkennen, die den Hauptstift nach
lateral verdrängen. Ohne große Verformugen sind die Guttaperchastifte auch in
Ebene fünf abgebildet, wobei der Sealeranteil wiederum relativ hoch ist im
Gegensatz zur Lateralkondensation.
Abbildung 46: T EWT / NCT Ebene 1 Abbildung 47: T EWT / SCT Ebene 3
Abbildung 48: T EWT / NCT Ebene 5 Abbildung 49: T EWT / NCT Ebene 7
Abbildung 50: T EWT / NCT Ebene 9
54
6.3.8 Tubli Seal EWT / Thermafil
Unten aufgereihte Fotos zeigen die Serienschnitte der Tubli Seal EWT Thermafil
Gruppe. Auf Abbildung 51 ist eine große Ausbuchtung zu sehen, die allerdings
unzureichen vom Füllmaterial verschlossen ist. Zwar liegt der Carrier Stift im
Kanalverlauf nicht zentral, aber die Verbindung zum Guttapercha ist auf keinem
Schnittbild gelöst.
Abbildung 51: T EWT / TF Ebene 1 Abbildung 52: T EWT / TF Ebene 3
Abbildung 53: T EWT / TF Ebene 5 Abbildung 54: T EWT / TF Ebene 7
Abbildung 55: T EWT / TF Ebene 9
55
7 Diskussion In dieser In-vitro-Studie sollte die apikale Dichtigkeit von Epiphany SE und Tubli-
Seal EWT in Kombination mit vier verschiedenen Obturationstechniken untersucht
werden. Dadurch war sowohl ein Vergleich der Dichtigkeit bezüglich der
Füllungsmethode als auch der Füllmaterialien möglich.
7.1 Prinzipien der Standardisierung
Um die Ergebnisse dieser Studie mit anderen Studien vergleichen zu können, lag das
Hauptaugenmerk darauf, einheitliche Voraussetzungen bei allen Arbeitsabläufen zu
schaffen.
Zunächst wurden die Zähne ausgewählt, die nur eine Wurzel sowie nur einen
möglichst geraden Kanal mit rundem Kanalquerschnitt besaßen. Nach einer Studie
von Heling und Tamshed 1970 zeigen mehrkanalige Zähne schlechtere klinische
Erfolgsraten als einkanalige Zähne (59). Dennoch stellten Pawlicka und Petschelt
fest, dass der Zahntyp, der apikale Durchmesser des Wurzelkanals und das Ausmaß
der Karies keinen Einfluss auf das Dichtigkeitsverhalten haben (92). Eine
Beeinflussung der Ergebnisse aufgrund der unterschiedlichen anatomischen
Gegebenheiten wurde durch die Verwendung von Wurzeln mit runden und geraden
Wurzelkanälen umgangen.
Die Probenzähne wurden zufällig den zehn Gruppen zugeteilt, um eine Verfälschung
der Ergebnisse durch Aufteilung der Gruppen in Zahntypen zu umgehen, denn van
der Sluis et al. belegten, dass der Wurzelkanalquerschnitt die Dichtigkeit der
Kanalfüllung beeinflussen kann (137).
Auch bei den weiteren Schritten wurde besonders darauf geachtet, dass es zu keinen
Abweichungen bezüglich der Standardisierung kommt. Die Zähne wurden alle
gleichermaßen getrimmt, trepaniert und auf Gängigkeit und Arbeistlänge mittels
eines Wurzelkanalinstrumentes (K-Reamer ISO-Größe 08) überprüft und auf die
gleiche Größe aufbereitet. Bei der Aufbereitung wurden die Spüllösungen in gleicher
Weise und Menge benutzt und die Schmierschicht wurde bei allen Wurzelkanälen
nach dem gleichen Prinzip entfernt. Auch wurde die gleiche Papierspitzengröße
verwendet und die gleiche Applikationszeit beim Trocknen der Wurzelkanäle
eingehalten.
56
Zum Abfüllen der Wurzelkanäle wurden vier verschiedene Obturationstechniken
verwendet. Die Thermafilfüllung und die Einstifttechnik konnten sehr leicht
standardisiert werden, wohingegen bei der lateralen Kondensationstechnik und bei
der Non-compaction-Technik einheitliche Vorgaben für die zusätzlichen Stifte
festgelegt werden mussten. Dennoch zeigen sich die letzteren beiden Methoden
wesentlich techniksensitiver. Zuletzt wurden die Zähne einheitlich zentrifugiert,
eingebettet, gesägt und unter dem Lichtmikroskop bewertet.
Bei all diesen Teilschritten hatte die Standardisierung den höchsten Vorrang, um die
Ergebnisse nicht zu beeinflussen. Je mehr Parameter standardisiert werden können,
desto kleiner ist die Streuung der Ergebnisse und desto deutlicher ist die Aussage der
Ergebniswerte.
7.2 Maschinelle Wurzelkanalaufbereitung
Nach der Bestimmung der Arbeitslänge wurden die Zähne mit dem FlexMaster®-
System bis zu einer Größe von 40 taper .04 und zuletzt mit der ProFile bis Größe 45
taper .04 bis 1mm vor dem Apex maschinell aufbereitet. Dank der nichtschneidenden
Batt-Spitze sind die Instrumente im Wurzelkanal besser zentriert und es kommt
seltener zu Perforationen. Die Systeme unterscheiden sich in ihrem Querschnitt. Das
ProFile System hat einen U-förmigen mit zirkulären Kufen (radial lands), während
das FlexMaster-System einen dreieckigen konvexen Querschnitt und schneidende
Kanten aufweist. Das FlexMaster-System besitzt einen stabilen Kern und ist aufgrund
des konvexen Querschnittes und der somit größeren Materialstärke weniger
bruchanfällig (31, 53, 115).
Bis heute ist noch strittig, welches System eine effektivere Reinigung des
Kanalsystems ermöglicht, jedoch geht die Empfehlung immer mehr zur
mechanischen Aufbereitung hin (41, 41, 114, 115).
Zwar führt die maschinelle Wurzelkanalaufbereitung zur besseren Präparation des
Kanallumens im Vergleich zu den manuellen Techniken (31, 53, 115), jedoch kommt
es mit der maschinellen Technik häufiger zu Abweichungen von der
Kanalmorphologie im Vergleich zu den manuellen Techniken (3).
Die maschinelle Aufbereitung garantiert nach den Prinzipien der Standardisierung
eine einheitliche Aufbereitung aller Zähne bis Größe 45 taper .04. Das Frakturrisiko
der Feilen wurde durch den drehmomentgesteuerten Motor sowie regelmäßigen
Instrumentenwechsel minimiert.
57
7.3 Wurzelkanalspülung und Trocknung
Bei dieser Studie wurden die Zähne während der maschinellen Aufbereitung mit 5-
prozentigem Natriumhypochlorit sowie 40-prozentiger Zitronensäure im Wechsel
gespült. Abschließend wurden die Zähne, dem Prinzip der Standardisierung folgend,
nach einem Spülprotokoll (s. Kapitel 5.3) bearbeitet. Demnach wurde darauf
geachtet, jeweils immer mit der gleichen Menge an Flüssigkeit zu spülen und die
Spülkanüle einheitlich tief in den Wurzelkanal einzuführen. Denn Siqueira et al.
belegten in einer Studie, dass die Applikationsmenge den größten Einfluss auf die
Effektivität der Lösungen hat (33, 136).
Mittels Ultraschall wurde die 40-prozentige Zitronensäure abschließend zweimal zu
je 15 Sekunden aktiviert mit jeweils 15 Sekunden Einwirkzeit dazwischen. Diese
Ultraschallaktivierung steigert die Reinigungsleistung im apikalen Anteil nach
Gutarts et al., wobei die Reinigungseffektivität im oberen Drittel nach wie vor
ungeklärt bleibt (7, 102).
Da die Wurzelkanalanatomie ein sehr komplexes System darstellt, kann mit keiner
Aufbereitungstechnik allein die vollständige Entfernung von Geweberesten und
Bakterien erzielt werden. Nach Byström et al. muss die mechanische Aufbereitung
immer mit einer chemischen Aufbereitung kombiniert werden (14).
In der Literatur wird eine Wechselspülung mit Natriumhypochlorit und Zitronensäure
als eine der effektivsten Kombinationen zur Reinigung des Wurzelkanalsystems
beschrieben. Wegen ihrer Eigenschaften Pulpagewebe aufzulösen und die
Wurzelkanaloberfläche zu reinigen und zu desinfizieren, wurde die 5%-ige
Natriumhypochlorit-Lösung in Verbindung mit 40%-iger Zitronensäure zur
Chelatebildung für diese Studie ausgewählt (6, 35).
Einheitlich wurden die Proben zuletzt mit 2 ml 70-prozentigem Ethanol zur leichteren
Trocknung gespült.
7.4 Wurzelkanalfüllung
Nachdem die 84 ausgesuchten Wurzeln nach den gleichen Prinzipien maschinell und
chemisch aufbereitet und getrocknet wurden, erfolgte die Wurzelkanalfüllung mit den
beiden Sealern (Epiphany SE und Tubli-Seal EWT) in Kombination mit vier
verschiedenen Fülltechniken. Für diese Studie wurden die Zentralstifttechnik, die
laterale Kondensation, die Non-compaction-Technik und die Thermafilfüllung
ausgewählt. Jeweils 10 Zähne der jeweiligen Gruppe wurden mittels einer der vier
58
Techniken abgefüllt, die übrigen vier wurden als Positiv- und Negativkontrolle
verwendet.
7.4.1 Sealer-Applikation
Das Ziel dieser Arbeit war die Dichtigkeit von Epiphany SE und Tubli-Seal EWT in
Kombination mit vier verschiedenen Techniken zu untersuchen. Da nach einer Studie
von Mayer die Dichtigkeit einer Wurzelkanalfüllung von der Applikation des Sealers
beeinflusst wird, war auch hier eine Standardisierung nötig (31, 53,115). Die beiden
Sealer wurde mit Ausnahme der Thermafil-Gruppe unter Verwendung einer EZ-Fill
bidirectional spiral (EDS, South Hackensack, New Jersey, USA) in den Kanal
eingebracht, die hinsichtlich der Wirkungsweise einem Lentulo ähneln. Bei der
Thermafil-Gruppe wurden Papierspitzen der Größe 45 taper .04 nach
Herstellerempfehlung mit Sealer beschickt und an der Kanalwand platziert. Diese
Abweichung der Applikationsform ist darin begründet, dass der Hersteller ein
Einbringen mit Papierspitzen fordert.
Des Weiteren beeinflusst die Viskosität eines Sealers die Verteilung im Kanal,
wodurch es bei der Verwendung anderer Applikationstechniken zu abweichenden
Ergebnissen kommen kann.
Ferner erfolgte die Obturation der Wurzelkanäle in zufälliger Reihenfolge, um
Schwankungen durch eine eventuell auftretende Behandlungsroutine oder Ermüdung,
wie sie etwa bei ausschließlicher Durchführung nur einer Obturationstechnik
auftreten kann, zu minimieren.
7.4.2 Zentralstifttechnik
Bei der Zentralstifttechnik wird der genau passende Guttaperchastift in Kombination
mit einem Sealer in den Kanal eingeführt, wodurch der gesamte Raum dicht
ausgefüllt wird. Diese Methode gehört zu den einfachsten, da sie durch wenige
Behandlungsschritte schnell und wenig techniksensitiv im Vergleich zu den anderen
Abfüllmöglichkeiten durchführbar ist (116, 144).
Ziel einer Wurzelfüllung ist auch eine möglichst dünne Sealerschicht zu erreichen.
Passen die Konizitäten von Stift und dem zuletzt verwendetem Instrument nicht
genau zusammen, entsteht im koronalen Anteil eine verdickte Sealerschicht, die zum
einen Porositäten und zum anderen eine reduzierte Randständigkeit bei
schrumpfenden Sealern hervorruft (38). Wu et al. konnten in einer Studie aufzeigen,
59
dass bei der Zentralstifttechnik eine gleichmäßigere Sealerverteilung, aber auch ein
deutlich höherer Sealeranteil im Vergleich zu anderen Techniken besteht (116, 144).
Schlussfolgernd lässt sich sagen, dass die Einstifttechnik für das Beschaffen von
gleichen Vorraussetzungen und für die angestrebte Standardisierung bestens geeignet
ist. Sie wird gerne verwendet, um die Sealereigenschaften unabhängig von der
Technik untersuchen zu können, denn die Dichtigkeit einer Füllung mit der
Einstifttechnik hängt mehr von den Sealereigenschaften ab als bei anderen
Fülltechniken.
7.4.3 Laterale Kondensation
Bei korrekter Durchführung stellt die laterale Kondensation nach wie vor den
Goldstandard der Fülltechniken dar, gegen den alle anderen Fülltechniken gemessen
werden (58, 78). An deutschen Universitäten wird sie als Standardmethode gelehrt,
weil sie besonders im apikalen Bereich des Kanals sehr dicht abschließt, was für
diese Studie - bezogen auf die apikale Dichtigkeit - vorrangig ist (58, 78).
Da die Qualität einer Wurzelkanalfüllung stets von der Erfahrung des Behandlers
abhängt, wurde diese techniksensitive Methode der lateralen Kondensation zuvor an
Übungszähnen erprobt, um Ungenauigkeiten durch mangelnde Routine
einzudämmen. Zur Standardisierung wurden pro Zahn ein Hauptstift der Größe 40
taper .02, ein Lateralstift der Größe „medium“, zwei Lateralstifte der Größe „fine“
und zwei Lateralstifte der Größe „x-fine“ verwendet. Mit Spreadern und zusätzlichen
Guttapercha-Stiften wird die Wurzelkanalfüllung komprimiert um den Sealeranteil zu
reduzieren. Dadurch kann der Einfluss des Sealermaterials auf die Dichtigkeit der
Füllung minimiert werden.
Durch eine doppelte Nagellackschicht über den Zähnen wurde das Risiko einer
Ergebnisverfälschung durch möglicherweise nicht bemerkte Frakturen beim
Verwenden der Spreader weiter gesenkt.
7.4.4 Non-compaction-Technik
Die Non-compaction-Technik kann als eine Modifikation der lateralen Kondensation
betrachtet werden. Zur Standardisierung wurde diese Methode ebenfalls aufgrund
ihrer Techniksensitivität zuvor an Übungsmodellen erlernt. Einer möglichen
Frakturgefahr wird bei dieser Methode durch den Verzicht auf einen Spreadereinsatz
entgegengewirkt. Auch die Gefahr bereits gesetzte Stifte wieder nach koronal zu
60
ziehen ist nicht vorhanden. Ebenfalls zur Standardisierung wurden in dieser Studie
neben dem Hauptstift pro Zahn ein Lateralstift der Größe „medium“, ein Lateralstift
der Größe „fine“ und ein Lateralstift der Größe „x-fine“ verwendet. Dies schloss eine
Verfälschung der Ergebnisse durch eine unterschiedliche Anzahl von zusätzlichen
Stiften aus. Herbert et al. berichteten von guten apikalen Dichtigkeitswerten (60).
In einer Studie von 2007 veröffentlichten Wu et al., dass der Füllgrad der Non-
compaction-Technik einen geringeren prozentualen Guttaperchaanteil besitzt, als die
laterale Kondensation von Guttapercha (88).
7.4.5 Thermafil-Technik
Die Thermafil-Technik gehört in die Gruppe der Warmfülltechniken, die drei zuvor
beschriebenen Techniken zur Kaltfülltechnik. An entsprechenden Übungsmodellen
des Herstellers wurde ebenfalls aufgrund der mangelnden Erfahrung des Behandlers
zunächst die exakte Handhabung erlernt. Nach Erwärmen der Thermafil-Stifte im
ThermaPrep Plus-Ofen für zwei Erwärmungszyklen gemäß den Herstellerangaben,
wurden diese in den mit Sealer beschickten Kanal eingebracht und für 30 Sekunden
unter Druck gehalten. Eine Mindestaufbereitungsgröße von taper .04 wird vom
Hersteller verlangt. In dieser Studie wurden alle Zähne entsprechend der
standardisierten maschinellen Aufbereitung bis 45 taper .04 aufbereitet.
In verschiedenen Studien konnte belegt werden, dass einerseits die Adaptation an der
Kanalwand und andererseits die Dichtigkeit der Füllung mit der bei einer
Lateralkondensation vergleichbar ist (26, 28, 55). Als Vorteil erweisen sich hier das
deutlich geringere Frakturrisiko und die schnellere Durchführbarkeit.
Guigand et al. konnten belegen, dass durch diese Warmfülltechnik ebenfalls
akzessorische Kanäle im apikalen Bereich aufgefüllt werden und dass die Füllung
weniger lückenhaft im koronalen und mittleren Drittel ist (26, 28, 55).
Das initiale Erwärmen der Guttapercha kann im Zuge des anschließenden Abkühlens
im Kanal Schrumpfungen des Materials hervorrufen. Diesem Problem kann durch
expandierende Sealer oder durch Aufrechterhalten eines gewissen koronalen Drucks
über die Phase der Aushärtung hinaus entgegengewirkt werden, damit Material
nachfließen kann.
Folglich zeigen sowohl der Sealer als auch die exakte Handhabung im Hinblick auf
das Halten der Stifte für 30 Sekunden bei der Thermafil-Technik einen signifikanten
Einfluss auf die Dichtigkeit (108).
61
Mit einem erhöhten Risiko des Überstopfens ist allerdings bei dieser Warmtechnik zu
rechnen (26, 28). Erwähnt werden muss des Weiteren, dass oftmals der
Thermafilträger apexnah ohne Guttapercha-Ummantelung vorzufinden ist. Diese
Erkenntnis wurde in einer Studie von Juhlin et al. veröffentlicht (70).
7.5 Dichtigkeitsuntersuchungen
7.5.1 Farbstoffpenetrationstest
Um die Dichtigkeitsergebnisse miteinander vergleichen zu können, sollte für die
Untersuchungen immer derselbe Farbstoff verwendet werden, da verschiedene
Farbstoffe zu unterschiedlichen Ergebnissen führen (128). In dieser Studie wurde
einheitlich Methylenblau für den Farbstoffpenetrationstest verwendet.
Damit es zu keinen Abweichungen von der Standardisierung kommt, sollte die
gleiche Apexposition gewählt und der Druck un gleicher Stärke gewählt werden (71).
Da Methylenblau ein kleineres Molekül und ein niedrigeres Molekulargewicht hat
und damit tiefer als andere Farbstoffe, wie zum Beispiel Tusche (India Ink), entlang
der Wurzelkanalfüllung penetrieren kann, ist diese Testmethode genauer und
sensibler (1, 62, 72, 107). Nicht zuletzt auch deshalb, weil die blaue Farbe gut zu
erkennen ist, lässt sich mit einer klaren Ja-Nein-Entscheidung die gemessene
Dichtigkeit festhalten.
Im Wurzelkanal eingeschlossene Luftbläschen können die Penetration des
Farbstoffes verhindern und somit die Ergebnisse der Farbstoffpenetration
beeinflussen (143). Dem kann mit dem Gebrauch von Zentrifugen entgegengewirkt
werden. Auf Empfehlung vieler Autoren wurden bei dieser Studie die
Untersuchungen mit Hilfe der Zentrifugation unter Hochdruck durchgeführt (143).
Weil die meisten Studien in vitro durchgeführt werden, entsprechen die Bedingungen
bei den Versuchen nicht denen der tatsächlichen klinischen Situation. Viele
Parameter wie etwa der Kauvorgang, oder das Mundhöhlenmilieu können sich auf
die Dichtigkeit der Wurzelkanalfüllung auswirken und sind faktisch schwer im Labor
zu simulieren. Antibakterielle Zusätze im Wurzelkanalsealer wirken im Gegensatz zu
den Farbstoffen auf die Bakterien ein. Abschließend muss jedoch erwähnt werden,
dass bis heute nicht eindeutig geklärt ist, ob ein Zusammenhang zwischen dem
klinischen Erfolg einer Wurzelkanalfüllung und dem Eindringen von Farbstoff
besteht (19).
Da jedoch mit einer Farbstoffpenetrationsuntersuchung Dichtigkeitsunterschiede
62
einfach und standardisierbar darstellbar sind, wurde diese Technik für die Studie
ausgewählt.
Um letzte Unsicherheiten aus dem Weg zu räumen, ist zu überlegen, die Ergebnisse
durch andere Dichtigkeitstests sowie zudem durch In-vivo-Studien zu bestätigen.
7.5.2 Schnittmethoden
Es haben sich verschiedene Methoden für die Analyse der
Farbpenetrationstestuntersuchungen bewährt, um die Dichtigkeit einer
Wurzelkanalfüllung zu beurteilen. Man unterscheidet hierbei Längs- von
Querschnitttechniken, sowie die Clearing-Technik, bei der die Füllung transparent
gemacht wird.
Beim Vorgehen der Längsschnitttechnik werden die Zähne entlang ihrer Längsachse
geschnitten und die Eindringtiefe bestimmt. Jedoch kann keine Aussage über die
Lokalisation des Farbstoffes innerhalb der Füllung getroffen werden.
Bei der Querschnitttechnik zeigen die Füllungen signifikant höhere
Farbpenetrationswerte im Vergleich zu der Clearing-Technik, weshalb eine genauere
Analyse möglich wird (80). Hierbei werden Querschnitte der Zähne erstellt, wobei
man berücksichtigen muss, dass ein Teil der Proben durch das Sägen verloren geht
und somit Ungenauigkeiten vorprogrammiert sind. Die Farbstoffpenetration lässt sich
innerhalb des Wurzelkanalfüllungsmaterials, also auch zwischen dem Stift und dem
Sealer gut darstellen. Sie ist einfacher zu standardisieren, da ein gutes Visualisieren
der Sealerverteilung, der Tiefe der Penetration und der Penetrationsfläche gegeben ist
(144).
Bei der Clearing-Technik kann nach der Auflösung des Zahnes mit Methylsalicylat
oder HNO3 nur die Farbstoffpenetration zwischen dem Sealer und der Kanalwand
erkannt werden (80).
Je nach dem Ziel einer Studie muss kalkuliert werden, welche der Techniken in den
verschiedenen Fällen ihre Vor- und Nachteile haben (19).
In dieser Studie wurde die Querschnitttechnik angewendet, da sie für das Erkennen
der Penetrationstiefe sehr gut geeignet ist.
63
7.6 Diskussion der Ergebnisse
In dieser Arbeit wurden die beiden Sealer Epiphany SE und Tubli-Seal EWT in
Kombination mit den vier Techniken Zentralstifttechnik, Lateralkondensation, Non-
compaction-Technik und Thermafil untersucht. Dadurch war es möglich die
verschiedenen Gruppen bezüglich der Sealereigenschaften, der verwendeten Technik
und der Kombination Sealer und Technik zu vergleichen. Dem zu Folge konnte
festgestellt werden, welcher Parameter die wichtigste Rolle für die Dichtigkeit und
damit für den Erfolg der Wurzelkanalbehandlung spielt.
Die in dieser Studie verwendeten Sealermaterialien sind relativ neue Materialien.
Bei Tubli-Seal EWT handelt es sich um einen Sealer auf Zinkoxid-Eugenol Basis, bei
dem die Konsistenz des ausgehärteten Sealers spröde und körnig ist (82). Des
Weiteren haben die eine relativ hohe Löslichkeit mit Gewichtsverlust über zehn
Prozent (94, 113) und zeigen eine mangelnde Haftkraft am Dentin (79, 125). Die
Auswertung der Serienschnitte ergab ähnliche Ergebnisse. Die Farbstoffpenetration
war bei allen Fülltechniken mit Ausnahme der Thermafiltechnik sehr hoch. Sowohl
die mangelnde Haftkraft am Dentin als auch die Sprödigkeit könnten für die
Mikroleakage zwischen Sealer und Stift die Ursache sein.
Das Resultat zweier Studien bezüglich der Dichtigkeit ist, dass Tubli-Seal EWT in
Kombination mit der Lateralkondensation bessere Ergebnisse erzielt als mit
Wärmefülltechniken (50, 51). Diese Theorie konnte in dieser Studie nicht bestätigt
werden, denn die Thermafil-Technik erreichte in dieser Studie die höchsten
Dichtigkeitswerte.
Das Sealer-Stift-System Epiphany SE stellt einen dual härtenden, hydrophilen
Selbstätz-Kunststoffversiegler dar, wobei das Polymermaterial Resilon, ein
thermoplastisches Polyester mit bioaktivem Glas, als Kernmaterial und das Komposit
Epiphany als Sealer fungiert. Es soll durch Bildung eines Monoblocks einen dichten
Verschluss garantieren, da Epiphany SE sowohl an Epiphany Obturatoren als auch
am Kanaldentin haftet (131).
Hinsichtlich der Leakage existieren unterschiedliche Studienergebnisse (44, 119,
118). In einer weiteren Vergleichsstudie war die antibakterielle Wirkung von
Epiphany sogar die schwächste (12). In einem Flüssigkeitstransportmodell konnte
64
kein Unterschied in Abhängigkeit der Obturationstechnik bezüglich der Leakage
festgestellt werden (89).
Bei den drei Techniken Lateralkondensation, Non-compaction-Technik und
Thermafil war der Farbstoff im Mittel bis zum dritten Schnitt erkennbar. Ab dieser
Ebene schien die Wurzelfüllung definitiv abzudichten. Jedoch war bei der
Einstifttechnik der dichte apikale Verschluss nicht vorzufinden, da bis in alle
Schnittebenen Farbstoff zu erkennen war.
Problematisch ist ebenso die sehr hohe Wasseraufnahme von 8 % gegenüber AH Plus
mit 1,1 %. Resilon zeigt eine hohe alkalische Hydrolyse durch bakterielle
Speichelenzyme und endodontisch relevante Keime auf (129). Vor allem bei der
Einstifttechnik könnte dieser Nachteil eine entscheidende Rolle für die Leakage
gespielt haben.
Aufgrund des höheren Sealeranteils bei der Einstifttechnik kann infolge der
Abbindeschrumpfung des Sealers der vermehrt aufgetretene Farbstoffeintritt erklärt
werden (38). Bei beiden Sealermaterialien ist es zu großen Porositäten und
mangelnder Randständigkeit gekommen. Das Löslichkeitsverhalten der Materialen
könnte hierfür verantwortlich sein.
Denkbar ist auch, dass die Guttaperchastifte nicht genau der Form der aufbereiteten
Kanäle in der Apikalregion entsprechen, da diese nicht exakt kreisrund sind und
dadurch eine Inkongruenz zwischen Guttapercha- bzw. Resilonstift und dem
Kanallumen entsteht.
Bei Sealern auf Zinkoxid-Eugenol-Basis wie Tubli-Seal EWT kommt es zu einem
regelmäßigen Auftreten von Porositäten innerhalb der Füllung, in welche Farbstoff
eindringen kann (82). Dennoch lieferte Tubli-Seal EWT bei dieser Technik mit
durchschnittlich 4,3 mm Farbstoffpenetrationstiefe ein besseres Ergebnis als
Epiphany SE (6,3 mm).
Das deutlich schlechtere Abschneiden von Epiphany SE könnte darin begründet sein,
dass die selbstätzende Komponente nicht so gut am Dentin bzw. an dem Resilionstift
haftet. Des Weiteren könnte es auch zu ungenügender Aushärtung der Füllung
gekommen sein. Auch könnte das Beschicken der Kanäle mit dem Sealer für
unerfahrene Behandler schwer zu kontrollieren sein, da diese Materialkomposition
neu ist und sicherlich auch der Übung bedarf.
65
Bei der Lateralkondensation wird durch Spreadern und das zusätzliche Einbringen
von Lateralstiften der Sealeranteil erniedrigt (135). In dieser Studie wurde eine
Farbstoffpenetration bei Epiphany SE von durchschnittlich 2,5 mm festgestellt,
während Tubli-Seal EWT eine durchschnittliche Penetrationstiefe von 8,6 mm zeigte.
Das allgemein schlechtere Ergebnis dieser Technik als bei Thermafil könnte daran
liegen, dass durch den Spreaderdruck das Wurzelkanalfüllungsmaterial wieder aus
dem Wurzelkanal herausgepresst wurde (46, 144) und der apikale Anteil der Füllung
lediglich aus Sealer besteht. Die Spreader hinterlassen durch ein tiefes Eindringen
entlang der bereits eingebrachten Wurzelkanalfüllstifte häufig Riefen auf der
Oberfläche des Guttaperchastiftes sowie Hohlräume innerhalb der
Wurzelkanalfüllung, welche durch die nachfolgend eingebrachten Nebenstifte nicht
mehr vollständig gefüllt werden und somit eine potenzielle Quelle für
Undichtigkeiten darstellen (24, 46).
Ferner besteht die Füllung nicht aus einer homogenen Masse, sondern aus einer
Ansammlung von verschiedenen Guttapercha-Stiften, wodurch die Fläche des für
beide Materialien kritischen Interfaces zwischen Guttapercha und Sealer vergrößert
wird. Das Resultat der Studie legt nahe, dass die Lateralkondensation sehr
techniksensitiv ist und nur von erfahrenen Behandlern zu guten Ergebnissen führt.
Die verhältnismäßig guten Ergebnisse von Epiphany SE können daran liegen, dass
bei relativ kleinem Sealeranteil der Effekt des Monoblocks theoretisch leichter zu
erreichen ist. Außerdem könnte es durch das Einbringen weiterer Stifte zu einer
besseren Adaption des Sealers an das Wurzeldentin gekommen sein.
Die Undichtigkeiten bei Tubli-Seal EWT bestätigen wieder, dass diese
Materialkomposition mit einer hohen Löslichkeit, einer schlechten Haftkraft und
einem sehr spröden Verhalten einhergehen.
Die Non-compaction-Technik weist in Verbindung mit dem Sealer Epiphany SE eine
mittlere Penetrationstiefe von 3,3 mm und mit Tubli-Seal EWT von 8,3 mm auf.
Das schlechtere Abschneiden von Epiphany SE/ SCT im Vergleich zur
Lateralkondensation könnte in dem etwas erhöhten Sealeranteil begründet sein. Die
geringere Kondensation des Sealers an die Kanalwand durch das Fehlen des
Spreaders könnte zu Mikroleakage zwischen Kanalwand und Füllung führen. In einer
weiteren Studie war der Guttaperchaanteil der Non-compaction-Technik im
Vergleich zur Lateralkondensation erhöht (88).
66
Die Adaptation an die Kanalwand liegt laut einer Studie von Herbert et al. bei 99 %,
die Adaptation an die Guttapercha-Stifte bei 98 % (60). Da die Schwankungen
innerhalb der Epiphany SE Gruppe das gleiche Ausmaß wie bei der
Lateralkondensation annehmen, kann davon ausgegangen werden, dass die Technik
zu ähnlich guten Resultaten führt. Selbst bei der Tubli-Seal EWT Gruppe sind die
Schwankungen verglichen mit der Lateralkondensation ähnlich. Die hohe
Farbstoffpenetration ist wieder auf die Sealereigenschaften zurückzuführen, da der
gleiche Behandler abgefüllt hat und somit die Ursache bei der Obturationstechnik
weniger zu suchen ist.
Bei der Thermafil-Technik war eine sehr geringe Farbstoffpenetration mit einem
Mittelwert von 1,3 mm bei Epiphany SE und 2,5 mm bei Tubli-Seal EWT zu
erkennen. Für beide Sealer schnitt diese Obturationsmethode hinsichtlich ihrer
Dichtigkeit am besten ab.
Mit dem Thermafil-System werden mehr Seitenkanäle und ein höherer Anteil am
Kanalvolumen gefüllt als mit der lateralen Kondensation (24, 68); was auch das
Ergebnis dieser Studie ist. Gerade die apikale Dichtigkeit war hier höher als bei
anderen Techniken, anders als in einer Studie von Gatewood et al. (47).
Beim Abkühlen kontrahiert die Guttapercha. Dieses Problem scheint durch eine
ausreichende Haltezeit im Rahmen der Applikation des Thermafil-Obturators effektiv
kompensiert worden zu sein. Zudem ist wohl auch die Verbindung zu den Sealern gut
und die Wärme scheint keinen weiteren negativen Effekt auf die Eigenschaften der
Sealer auszuüben. Anhand der lichtmikroskopischen Bilder in dieser Studie konnte
nicht bestätigt werden, dass der Trägerstift für die erwärmte Guttapercha im
Apexbereich oft nicht mehr von Guttapercha ummantelt ist (19).
Es gelingt mit Thermafil das Sealer-Guttapercha-Verhältnis wesentlich kleiner zu
halten und damit auch eine mögliche Blasenbildung zu reduzieren (25, 67). Vor allem
für den Epiphany SE Sealer scheint dieser Vorteil von entscheidender Bedeutung zu
sein. Auch Tubli-Seal EWT erzielte durchaus zufriedenstellende Ergebnisse, da der
Sealeranteil stark reduziert zu sein scheint und somit die reduzierten
Abdichtungseigenschaften nicht mehr so stark ins Gewicht fallen. Während bei den
Kaltfülltechniken dem Sealer die Aufgabe der Abdichtung nahezu vollständig
zukommt, wird dies im Rahmen der Thermafil-Technik verstärkt durch die
plastifizierte Guttapercha mit übernommen.
67
Im Vergleich zur Lateralkondensation ergaben sich signifikante Unterschiede im
Gegensatz zu den meisten Vergleichstudien (24, 26, 55). Dies ist zum einen auf die
schlechteren Sealereigenschaften der verwendeten Materialien zurückzuführen und
zum anderen auf die Techniksensitivität der Lateralkondensation und der Non-
compaction-Technik.
Für den Behandler lukrativ ist der deutlich geringere Zeitaufwand hinsichtlich
anderer konventioneller Methoden (19). Andererseits ist das Ausmaß an Extrusion
von Wurzelfüllmaterial (26) signifikant größer als bei lateraler Kondensation.
Letztlich stellt sich die Thermafil-Technik in dieser Studie als die beste
Obturationstechnik dar. Sie ist weniger techniksensitiv als die Lateralkondensation
oder die Non-compaction-Technik und zudem schneller durchzuführen. Die
Dichtigkeitswerte waren vor allem bei Epiphany SE sehr gut. Es stellt sich die Frage,
ob die Thermafiltechnik nicht die Lateralkondensation als Standard ablösen könnte.
Die univariate ANOVA zeigt, dass die Dichtigkeit einer Füllung vom Sealer, der
Technik und der Kombination aus Sealer und Technik abhängen. Nicht jeder Sealer
ist mit jeder Technik gleich gut kombinierbar.
So schneiden die Lateralkondensation und die Non-compaction-Technik in
Verbindung mit Epiphany SE gut ab, während sie in Kombination mit Tubli-Seal
EWT deutlich schlechter ist. Dies liegt daran, dass die einzelnen Sealer Unterschiede
beispielsweise hinsichtlich Porosität, Haftung am Dentin und an den Stiften, und
Viskosität aufweisen.
Deshalb sollte jeder neue Sealer durch In-vitro-Studien auf seine Eignung für eine
erfolgreiche Wurzelfüllung mit den diversen Obturationstechniken erprobt werden.
Ferner sollte auch jede neue Technik mit schon bekannten und erfolgsversprechenden
Sealer erprobt werden.
7.7 Abschlussbewertung
Anhand der Daten dieser Studie kann keiner der hier verwendeten Sealer pauschal
empfohlen werden. Zwar erreichte der Sealer Epiphany SE bei drei
Obturationstechniken ganz gute Werte, aber bei der Einstifttechnik war die
Penetrationstiefe zu groß um ihn weiterempfehlen zu können. Tubli-Seal EWT
68
schnitt allgemein sehr schlecht ab und sollte daher nicht als Füllmaterial verwendet
werden.
Als effizienteste Obturationstechnik hinsichtlich der apikalen Dichtigkeit erwies sich
die Thermafil-Technik, da sie mit beiden Sealern gute Ergebnisse erreichte. Die
Lateralkondensation und die Non-compaction-Technik können in Kombination mit
Epiphany SE bedingt weiterempfohlen werden.
In dieser In-vitro-Studie wurden lediglich zwei verschiedene Sealer getestet. Von
großem Interesse wäre eine Studie mit anderen Sealern wie zum Beispiel AH Plus,
wobei die gleichen vier Obturationstechniken verwendet werden müssten, um eine
bessere Aussage über die apikale Dichtigkeit der einzelnen Ob-turationstechniken
treffen zu können. Zudem sollten auch weitere Dichtigkeitsanalyseverfahren wie zum
Beispiel Bakterienpentrationstests oder Glucosepentrationstests durchgeführt werden,
um eine Beeinflussung der Ergebnisse durch eventuell vorhandene testspezifische
Probleme auszuschalten.
69
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81
9 Anhang 9.1 Abkürzungen
Abb. Abbildung
EDTA Ethylendiemintetraessigsäure
HNO 3 Salpetersäure
HOCl Hypochlorige Säure
ISO International Organization of Standardization
LCT Lateral condensation technique
min Minute
mm Millimeter
MPa Mega-Pascal
NaOCl Natriumhypochlorit
NCT Non-compaction technique
NiTi Nickel-Titan-Legierung
p Signifikanzwert
SCT Single-cone technique
Tab. Tabelle
TF Thermafil-Technik
U Umdrehung
μm Micrometer
9.2. Materialien AH Plus Jet Dentsply DeTrey GmbH LOT 0607000808 Konstanz, Deutschland Blaues Winkelstück KaVo GmbH, Biberach, Deutschland C-File Size 8 VDW GmbH LOT 0712310524 München, Deutschland Chloramin-T-Lösung Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen, Deutschland Diamantschleifer Meisinger GmbH Neuss, Deutschland Epiphany SE Sealant Pentron Clinical
82
Wallingford, USA Epiphany Accessory Points Fine Pentron Clinical Lot 139870 Wallingford, USA Epiphany Accessory Points Medium Pentron Clinical LOT 136794 Wallingford, USA EZ-Fill bi-directional spiral EDS South Hackensack, New Jersey, USA Endo-Stepper VDW Silver VDW GmbH München, Deutschland 70% Ethanol-Lösung Apotheke des Universitätsklinikums
Erlangen, Deutschland Epoxidharz Biresin Sika N.V G 27 Polyurethangießharz Utrecht, Niederlande FlexMaster VDW GmbH Size 20 LOT 0711310516 München, Deutschland Size 25 LOT 0505310335 Size 30 LOT 0605310395 Size 35 LOT 0711310516 Gates-Bohrer VWD GmbH München, Deutschland Glasplatte Grünes Winkelstück KaVo GmbH Biberach, Deutschland Guttapercha Roeko Greater Taper LOT 192333 Langenau, Deutschland Size 0.2 0.25 LOT 187407 Size 0.2 0.45 LOT 134485 Guttapercha x-fine Dentsply DeTrey GmbH LOT Konstanz, Deutschland Guttapercha fine Dentsply DeTrey GmbH LOT 020707 Konstanz, Deutschland Guttapercha medium Dentsply DeTrey GmbH LOT 21392 Konstanz, Deutschland Heidemann-Spatel Hu-Friedy Leimen, Deutschland
83
Innenlochsäge Roditi International Hamburg, Deutschland Ketac-Cem 3M ESPE Neuss, Deutschland Kugelstopfer Hu-Friedy Leimen, Deutschland Methylenblau-Lösung 5% Wissenschaftliches Labor der Zahnklinik 1,
Universitätsklinikum, Erlangen, Deutschland
Microbrush X Microbrush International Grafton, Wisconsin, USA Nagellack Palmers Textil AG Wien, Österreich Natriumhypochlorit-Lösung 5% Apotheke des Univesitätsklinikums Erlangen, Deutschland Paper Points Colténe- Whaledent LOT 11794 Langenau, Deutschland ProFile Size 45 Dentsply DeTrey GmbH LOT Konstanz, Deutschland Reamer K Size 10 VDW GmbH LOT München, Deutschland Reamer K Size 15 VDW GmbH LOT 0610003029 München, Deutschland Reamer K Size 20 VDW GmbH LOT 0607001252 München, Deutschland Reamer K Size 25 VDW GmbH LOT 0507000170 München, Deutschland Rosenbohrer Meisinger GmbH Neuss, Deutschland Rotes Winkelstück KaVo GmbH Biberach, Deutschland Schaumstoffpellets Demedis München, Deutschland Stereo-Lichtmikroskop Zeiss AG Jena, Deutschland
84
Spreader medium VDW GmbH LOT 0609001906 München, Deutschland Spreader fine VDW GmbH LOT 0703003170 München, Deutschland Spreader x-fine VDW GmbH LOT 0703003169 München, Deutschland SPSS Win 17.0 SPSS Inc Ilinois, USA Tetric Flow IvoclarVivadent Schaan, Lichtenstein Thermafil Dentsply DeTrey GmbH LOT 10120626 Konstanz, Deutschland Tubli Seal EWT Sybron Endo ThermaPrep Plus Ofen Dentsply DeTrey GmbH Konstanz, Deutschland Zentrifuge Heraeus Christ GmbH Varifuge K Osterode, Deutschland Zitronensäure-Lösung 40% Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen, Deutschland
a. R-Quadrat = ,569 (korrigiertes R-Quadrat = ,527)
Post-Hoc-Tests Fülltechnik Homogene Untergruppen
Lineare Penetration Konsens
Student-Newman-Keulsa,,b
Untergruppe
Fülltechnik N 1 2
Thermafil 20 1,9000
Single Cone 20 5,4000
Lateralkond. 20 5,5500
Non-Compaction 20 5,8000
Sig. 1,000 ,856
Mittelwerte für Gruppen in homogenen Untergruppen werden angezeigt. Grundlage: beobachtete Mittelwerte. Der Fehlerterm ist Mittel der Quadrate(Fehler) = 5,671.
a. Verwendet Stichprobengrößen des harmonischen Mittels = 20,000
![Aus der Poliklinik der Zahnerhaltung und Parodontologie ... · kanalaufbereitung wurden durch eine Umfrage in Nordjordan untersucht [Al Omari 2004]. Eine vergleichbare Untersuchung](https://static.unterlagen.site/doc/80x56/5d4a079088c993e6068bbe23/aus-der-poliklinik-der-zahnerhaltung-und-parodontologie-kanalaufbereitung.jpg)
