Date post: | 03-Feb-2017 |
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Péter Tóth Klinischer Facharzt
Klinik für Parodontologie
Semmelweis Universität
Eine Operation (kurz: OP) ist ein instrumenteller, chirurgischer Eingriff am oder im Körper eines Patienten zum Zwecke der Therapie, seltener auch der Diagnostik.
Im Allgemeinen erfolgt er unter Narkose.
Rechtslage
Eine Operation erfüllt nach der geltenden Rechtslage in Deutschland den Straftatbestand der Körperverletzung (vgl. §§ 223 ff. StGB).
Sie ist also nur rechtmäßig,
wenn zugleich ein Rechtfertigungsgrund vorliegt.
Korrekte Diagnose
Chirurgie innerhalb der Zahnmedizin
Kiefercgirugie
(maxilo-facial, dento-alveolär)
Parodontologie
Kieferorthopädie
Konservierende
Prothetik
Parodontologie
griech.:
παρά (parà) „neben“
όδούς (odous) „der Zahn
λόγος (lógos) „Wort, Lehre“)
ist die Lehre vom Zahnhalteapparat.
Der Zahnhalteapparat besteht aus:
Zahnfleisch (Gingiva)
Wurzelzement
Wurzelhaut (Desmodont) mit kollagenen Fasern (den sogenannten Sharpeyschen Fasern)
Zahnfach
Anatomie des Parodontes
Gingiva
Fasersystem
Wurzelzement
Alveolarfortsatz
Gingiva
Mukogingivalgrenze
Linea Girlandiformis
Gingiva
Dünn, girlandiform
Rezessionsanfällig
Dick, flach
Narbenanfällig
Alveolar crest fibers
Horizontal fibers
Oblique fibers
Apikal fibers
Fasersystem
Wurzelzement
Zementogenes erfolgt pre-eruptiv
(ektomesenchymale Zellen: Zementoblast, -zyt, Fibroblast
AAC acellular afibrillar cementum
(Schmelzinseln)
AEFC acellzlar extrinsic fiber cementum
(cervikal, Wurzelmitte) „Sharpey.-Fasern”
CIFC cellular intrinsic fiber cementum
(apikal, interradikulär, zirkulär, parallele Fasern, reparativer Zement)
AIFC acellular intrinsic fiber cementum
(apikal- interradikalär)
CMSC cellular mixed stratified cementum
(apikal- furkation, funktioelle Adaptation -> Mesialisierung, Elongation
AEFC Acellular extrinsic fiber cementum
Sharpey Fasern
Zahnverankerung
Cervikal und 2/3 der Wurzellänge
Alveolarknochen
Alveolarknochen
- GINGIVITIS: reversibile Entzündung des
Zahnfleisches
- PARODONTITIS: irreversibile Entzündung der Schtützgewebe des Zahnes
ZAHNPLAQUE ist die primäre Ursache für fast alle Formen der
Parodontalerkrankungen !
Das Vorhandensein einer mikrobiologischen Exposition ist eine notwendige, aber keine
hinreichende Bedingung für die Entstehung einer Parodontitis, d.h. ohne das Vorhandensein
parodontopathogener Mikroorganismen kann Parodontitis nicht entstehen, aber die Anwesenheit
einer parodontopathogenen Flora bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine Parodontitis entstehen
muss.
Plaque Calculus Plaque
Chronische Parodontitis
(Langsam verlaufendeParodontitis der Erwachsenen)
lokalisiert generalisiert
Aggressive Parodontitis
( Rasch fortschreitende „juvenile” parodontitis )
lokalisiert generalisiert
Parodontalabszeß
(A)NUP
1. Initialtherapie I. Hygienephase
II. Wurzelreinigung
Reevaluation
2. chirurgische Therapie – korrektive Phase
3. Erhaltungstherapie – Erhaltungsphase
Recall, evtl. Rezidivbehandlung
Taschenchirurgie Mukogingivalchirurgie GTR
Ziel der Parodontaltherapie: Beseitigung der Entzündung
Attachmenterhalt/-verstärkung
Weg zum Ziel: Beseitigung des Plaques
Plaque –Kontroll Depuration, Kürettage
Chirurgische Korrektionen
Ziele der Parodontalchirurgie: Beseitugung der vollständigen subgimgivalen Debridements
Schaffen eines für die proffesionelle und individuelle Plaque-Kontrolle ausreichende Voraussetzungen (Korrektur des
marginalen Gingivaverlaufes, mit oder ohne Knochenkorretur
Pre-op Initialtherapie
Intra-op
Verschiende chirurgische Techniken
Post-op
Wundkontrollen, Erhaltungstherapie
TaschenTiefe – PD
Gingivarezession – GR
Attachmentverlust – CAL
Furkationsbeteiligung
Mobilität
Blutung – BOP
Vorhandensein von Plauqe und Zahnstein
Lokale plaqueretentive Faktoren
bone-sounding PPD+GR=CAL
Sondierung des klinischen Attachmentniveaus
CAL=PPD+GR
Intermediate surrogate markers: klinikailag a gyulladás kiterjedésére, esetleg gyógyulására visszautaló indirekt jelek.
Sondierung des klinischen Attachmentniveaus
Challenges in diagnosis and classification of periodontal diseases and conditions Armitage GC. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2008 May;43(5):260-3. Manual periodontal probing in supportive periodontal treatment. Armitage GC. Periodontol 2000. 1996 Oct;12:33-9. Microscopic evaluation of clinical measurements of connective tissue attachment levels. Armitage GC, Svanberg GK, Löe H. J Clin Periodontol. 1977 Aug;4(3):173-90
Sondierung des klinischen Attachmentniveaus
Grad 1:
0,2 bis 1 mm horizontal in eine Richtung
Grad 2:
≥ 1mm horizontálisan in 2 Richtungen
Grad 3:
Vertikal
Messungen
Ausgangsstatus Status presens
Parodontalchirurgie
1. Taschenchirurgie (zur Taschenelimination)
a) Offene Kürretage
b) Knochenresektion (Osteoplastik, Osteotomie)
c) Knochentrasnplantationen
d) Gesteuerte Geweberegeneration (GTR)
e) Gingivektomie
2. Mukogingivalchirurgie
a) Augmentation der befestigten Gingiva
- Freie autologe Gingivatransplantate
- Gestielte Gingivatransplantate
- Apikal positionierte Lappenchirurgie
b) Wurzeldeckung
- Gestielte Gingivatransplantate
- Koronal positionierte Lappen
- Freie autologe Gingivatransplantate
- Subepitheliale Bindegewebetransplantate
- GTR
c) Frenulumoperationen
Gingivectomy
Gingivectomy (Goldman 1951)
Gingivectomy (Goldman 1951)
Gingivectomy (Goldman 1951)
Gingivectomy (Goldman 1951)
Subgingival curette
Excisional new attachment
technique
Original Widman flap (1918)
Original Widman flap (1918)
Neumann flap (1920)
• Technique
• • According to the technique suggested by Neumann,
• an intracrevicular incision was made through
• the base of the gingival pockets and the entire
• gingiva (and part of the alveolar mucosa) was elevated
• in a mucoperiosteal flap. Sectional releasing
• incisions were made to demarcate the area of
• surgery.
• • Following flap elevation, the inside of the flap was
• curetted to remove the pocket epithelium and the
• granulation tissue. The root surfaces were subsequently
• carefully “cleaned”. Any irregularities of
• the alveolar bone were corrected to give the bone
• crest a horizontal outline.
• • The flaps were then trimmed to allow both an
• optimal adaptation to the teeth and a proper coverage
• of the alveolar bone on both the buccal/lingual
• (palatal) and the interproximal sites. With regard
• to pocket elimination, Neumann (1920) pointed
• out the importance of removing the soft tissue
• pockets, i.e. replacing the flap at the crest of the
• alveolar bone.
Kirkland flap (1931)
Kirkland flap (1931)
Apically repositioned flap (Nabers
1954, Friedman 1962)
Apically repositioned flap (Nabers
1954, Friedman 1962)
Bevelled flap (Friedman)
Bevelled flap (Friedman)
Modified Widman flap (Ramfjord
Nissle 1974)
Modified Widman flap (Ramfjord
Nissle 1974)
Modified Widman flap (Ramfjord
Nissle 1974)
Modified Widman flap (Ramfjord
Nissle 1974)
Papilla preservation flap (Takei
1985)
Papilla preservation flap (Takei
1985)
Papilla preservation flap (Takei
1985)
Modified and simplified papilla
preservation flap (Cortellini 1995, 1999)
B
B
P
P
>2mm
<2mm
Distal wedge procedure
(Robinson 1966)
Modified distal wedge procedure
Modified distal wedge procedure
Sebészik kürett
Periodontitis Reparation Regeneration
Epithelzellen
1
Bindegewebszellen der Gingiva
2
Desmodontale Zellen
4 Alveolarer Knochen
3
Parodontale Heilung
Parodontale Heilung
Verschiedene Zellen in Kontakt mit der Wurzeloberfläche
Langes junktionales
Epithel Bindegewebe
(Resorption) Knochenzellen
(Ankylose)
PDL-Zellen
(Regeneration)
Regenerative Parodontaltherapie
Therapiekonzepte
Gesteuerte Gewebe Regeneration
GTR
Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H.
New attachment following surgical treatment of human periodontal disease.
J Clin Periodontol 1982b; 9: 290-296.
Regenerative Parodontaltherapie
Verwendung von regenerativen Materialien
Membrane
Knochenersatzmaterialien
Schmelz-Matrix-Proteine
nicht-resorbierbar resorbierbar
Regenerative Parodontaltherapie
Einteilung parodontale Knochendefekte
Klassifikation nach Papapanou und Tonetti
Papapanou PN, Tonetti MS..
Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions.
Periodontol 2000. 2000 Feb;22:8-21. Review.
Regenerative Parodontaltherapie
infraalveoläre Knochendefekte
„Regenerative Potential nimmt mit steigender Wandanzahl zu“
Goldman HM, Cohen DW.
The infrabony pockets. Classification and treatment.
J Periodontol 38, 455 (1958)
Fallbeispiel
Regenerative Parodontalchirurgie
Intraop – 3 Wändiger Knochendefekt
Autologer Knochen
Knochenersatzgemisch
8 Monate postop
8 hónapot
követően 8mm 4mm
pre
post
pre Post 6 hó Post 7 hó
Post 8 hó
Mukogingivale Defekte - Rezessionen
Mukogingivalchirurgie
Vestibuläre
Mukosa + Gingiva
-Mukogingival Therapie Friedman 1957
-Plastische Parodontalchirurgie /PPS/Miller
1993
-Ästhetische parodontale rekonstruktive
Chirurgie
(Esthetic Periodontal Reconstructive
Surgery)
Mukogingivalchirurgie
Äthiologie
1. Anatomische Gegebenheiten
ektopische Zahnstellung
tief ansetzendes Frenulum
gingivaler Biotyp
3. Pathologische Veränderungen
Entzündungen
Tiefbiss
2. Chronisch-mechanische Irritation
Falsche, traumatische Zahnputztechnik
Piercing
4. Iatrogene Faktoren
Ungenaue konservierende und prothetische Versorgungen
Kieferorthopädische Behandlungen
Folgen
Ästhetische Nachteile
Zahnhalsempfindlichkeit
Zahnhalskaries
Phonetische Schwierigkeiten
Klassifikation der Rezessionen Miller I. Rezession reicht nicht bis zur
Mukogingivalgrenze Interdentale Papille und Knochen sind
vollständig Miller II. Rezession reicht über die Mukogingivalgrenze Interdentale Papille und Knochen sind
vollständig Miller III. Rezession reicht über die Mukogingivalgrenze Interdentale Papille und Knochen unvollständig Zahnfehlstellungen möglich Miller IV. Rezession reicht über die Mukogingivalgrenze Weich- und Hartgewebsmangel nicht nur im
interdentalraum Zahnfehlstellungen möglich
Miller PD: „A classification of marginal tissue recession“. 1985, 9-14,
Int J Periodontics Restorative Dent.
Verschiebelappen I.
Koronale Verschiebelappen
Laterale Verschiebelappen
Verschiebelappen II.
Doppelter Papillenlappen
Semilunarlappen
Freie Gewebetranplantate
Subepitheliales Schleimhauttransplantat
Gingivatransplantat
Envelope Technik Raetzke 1985
Schleimhauttransplantat wird in einen zuvor präparierten „Umschlag” hineingelegt
→ Keine vertikale Hilfsinzision
→ Revaskularisation gefördert
→ Bessere und schneller Heilung
Multiple Rezessionen
Behandlung von Multiple Rezessionen
Allen AL.: Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I.
Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994 Jun;14(3):216-27
Azzi R, Etienne D: Recouvrement radiculaire et reconstruction papilllle.
J Parodontologie & Implant O 1: 14 (1998)
Tunnel-Technik Allen 1994: Weiterentwicklung der Envelope-Technik
Azzi & Etienne 1998: Modifizierung durch koronale Verschiebung
SCTG+EMD I.
Tunnel präparation Wurzelglättung
Schleinhauttransplantat
entnahme Schleinhauttransplantat
Graft a tunnelben
Graft
Fixierung des Transplantates II. Fixierung des Transplantates I.
Transplantat im Tunnel EMD Applikation
SCTG+EMD II.
Koronal verschiebende Suturen Palatinale Wundverschluss
2 Wochen
postoperativ
SCTG+EMD III.
SCTG + EMD
44 43 42 41 31 32 33 34 GRM 1 3 1 0 1 0 0 2 2 1 3 2 1 3,5 2 0 2 1 2 3 1 0 2 2 GRM
GRSZ 3,5 2 2 2,5 2,5 2,5 3,5 4 GRSZ
KGSZ 1 2 2,5 3 1,5 3 1,5 2,5 KGSZ
PKD 0 0 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 PKD
PSZ 3 3 5 5 2,5 2,5 2 2 3,5 3,5 4 4 5 5 PSZ
PD 1 1 1 2 0,5 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 0,5 2 1 1 1 1 1 1 PD
BUCCAL
44 43 42 41 31 32 33 34 GRM 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0,5 1,5 2 0,5 2 1 0 0,5 0 0 0 0 0 0 1 GRM
GRSZ 3,5 0 0 2,5 2,5 2 0 2 GRSZ
KGSZ 1,5 4 3 2,5 1,5 2 1,5 2,5 KGSZ
PKD 0 0 0 2 2 1,5 1,5 1,5 1,5 2 2 1 1 1 1 0 PKD
PSZ 5 5 5 7 7 4,5 4,5 3,5 3,5 5,5 5,5 7 7 7 7 5 PSZ
PD 0,5 0,5 1 0,5 0,5 1,5 1 0,5 1 1 0,5 0,5 1 0,5 1 1 0,5 1 1 0,5 1 1 1 1 PD
BUCCAL
Vorher - Nachher
Tunnel präperation Wurzelglättung
Tunnel präperation Tutodent Membran
Tutodent I.
Membrán behúzás közben Membrán
Membranfixierung II Membranfixierung I
Membran im Tunnel 2 Wochen postoperativ
Tutodent II.
43 42 41 31 GRM 0 3 0 0 5 0 0 2,5 0 0 2 0 GRSZ 4 2 2 2 KGSZ 2 0,5 2,5 2
PKD 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1 1 0,5 PSZ 2 3 3 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 PD 1 2 1 1,5 2 0,5 2 1 1,5 2 1 1
BUCCAL
43 42 41 31 GRM 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 GRSZ 2 2 2 2 KGSZ 2 0,5 2,5 2
PKD 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1 1 0,5 PSZ 2 2,5 2,5 2 2 2,5 2,5 2,5 PD 1 1 1 2 1 0,5 2 1 1 1 0 1
BUCCAL
Tutodent
Vorher - Nachher
Blick in die Zukunft
Versorgung von periimplantären mukosalen Defizieten
Danke für eure Aufmerksamkeit