AUGUST-BIER-KLINIK · Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V...

Strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

für das Berichtsjahr 2015

AUGUST-BIER-KLINIK

Fachklinik für Neurologie, Neurotraumatologie und Rehabilitation

Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 18.01.2017 um 14:52 Uhr erstellt.

DKTIG: http://www.dktig.de

ProMaTo: http://www.netfutura.de

Inhalt Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ...................................................................................... 5

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses .............................................................................................. 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ........................................................................................................ 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus .......................................................................... 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ............................................................................... 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................................... 6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ........................................................... 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ........................................................................................................................... 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses .................................................................................................. 10 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ............................................................................................ 10 A-10 Gesamtfallzahlen ....................................................................................................................................... 10 A-11 Personal des Krankenhauses .................................................................................................................... 11 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ...................................................................................... 16 A-13 Besondere apparative Ausstattung............................................................................................................ 22

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ........................................... 23 B-[1] Fachabteilung Neurologie .......................................................................................................................... 23 B-[1].1 Name [Neurologie ] ................................................................................................................................. 23 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ......................................................................... 23 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie ] ...................................................................................... 23 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie ] ................................................... 24 B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie ] .......................................................................................................................... 25 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................................................... 25 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS .................................................................................................... 27 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .................................................................................................. 29 B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ......................................................................................... 30 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ............................................... 30 B-[1].11 Personelle Ausstattung ......................................................................................................................... 30

Teil C - Qualitätssicherung ..................................................................................................................................... 35 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V .................................. 35 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ......................................................... 37 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V .... 37 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ................................ 37 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V ................................. 37 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") ....................................................................................................................... 37 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V ..... 37

Einleitung

AUGUST-BIER-KLI NIK

Die AUGUST-BIER-KLINIK liegt in mitten des Naturparks "Holsteinische Schweiz" in dem Kneipp-Heilbad und Heilklimatischen Kurort Bad Malente-Gremsmühlen direkt am Dieksee. Die Klinik kann auf über fünfzig erfolgreiche Jahre zurückblicken und sich somit zu den ältesten Einrichtungen dieser Art zählen. Als Fachklinik für Neurologie, Neurotraumatologie und Rehabilitation liegt der Schwerpunkt in der Versorgung von Patienten mit akuten neurologischen Erkrankungen (Schlaganfall, Multiple Sklerose, Parkinson, Restless-Legs-Syndrom, Demenz, Bandscheibenvorfall, Kopfschmerzen, Schwindel, Epilepsie, Kopfverletzungen, Polyneuropathien) sowie in der Behandlung von neurologischen Rehabilitanden der Phase B bis einschließlich D, so dass alle Möglichkeiten der neurologischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung unter einem Dach angeboten werden. Dieses leistungsstarke Gesamtkonzept wird in den therapeutischen Bereichen "Ergotherapie", "Logopädie" und "Physiotherapie" in Form von Therapieambulanzen sowie eines psychologischen Fahreignungstests als auch in Form eines Aphasie-Zentrums ergänzt. Das Landes-Aphasie-Zentrum Schleswig- Holstein ist ein Beratungs-, Begegnungs- und Fortbildungszentrum für Menschen mit Aphasie und deren Angehörige sowie die Initiierungs- und Koordinierungsstelle für Selbsthilfegruppen für das gesamte Bundesland. Die Entwicklung eines systematischen Qualitätsmanagements nahm im Jahre 1999 seine Anfänge. Fortan wurde kontinuierlich eine Vielzahl von Instrumenten für die Weiterentwicklung der gelebten Qualität etabliert und dieses durch die erfolgreiche Erlangung des Reha-Siegels "Medizinische Rehabilitation in geprüfter Qualität" in 2008 sowie des KTQ-Zertifikats in 2010 und 2012 als auch in 2015 bestätigt. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person:

Name Position Telefon Fax Email

Myriam Ulverich

Qualitätsmanagement

04523 405 587

04523 405 100

[email protected]

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person:

Name Position Telefon Fax Email

Bianca Neysters

Verwaltungsleiterin

04523 405 0

04523 405 100

[email protected]

Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.august-bier-klinik.de Link zu weiteren Informationen: http://www.august-bier-klinik.de/infocenter/ Weitere Links:

Link Beschreibung

http://www.august-bier-klinik.de/wp-content/uploads/2013/03/abk_laz-flyer.pdf

Landes-Aphasie-Zentrum Schleswig-Holstein (Flyer)

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern: 260100706 Standortnummer: 00 Hausanschrift: AUGUST-BIER-KLINIK, Diekseepromendade 7-11, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen Internet: http://www.august-bier-klinik.de Postanschrift: Dieseepromenade 7-11, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen Chefarzt des Krankenhauses:

Titel Vorname Name Position Telefon Fax E-Mail

Dr. med.

Dipl.-Psych.

Klaus Stecker Chefarzt 04523 / 405 -

110

04523 / 405 -

410

stecker@august-

bier-klinik.de

Pflegedienstleitung des Krankenhauses:


Frauke Steffens Pflegedienstleiterin,

Mitglied der Klinikleitung,

Aufnahmemanagement

04523 / 405 -

120

04523 / 405 -

100

steffens@august-

bier-klinik.de

Verwaltungsleitung des Krankenhauses:


Bianca Neysters Verwaltungsleiterin 04523 / 405 - 0 04523 / 405 -

100

neysters@august

-bier-klinik.de

Von links: Pflegedienstleiterin Frauke Steffens, Chefarzt Dr. Dipl.-Psych. Klaus Stecker, Verwaltungsleiterin Bianca Neysters

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Stiftung AUGUST-BIER-KLINIK, Fachklinik für Neurologie, Neurotraumatologie und Rehabilitation Art: Freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Universität zu Lübeck A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Regelmäßige Angehörigengruppe zu

neurologischen Themen mit dem interdisziplinären

Behandlungsteam der Klinik; Zusammenarbeit mit

dem Schlaganfallring S.-H.

MP04 Atemgymnastik/-therapie

MP06 Basale Stimulation

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung

von Sterbenden

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder

Kinder)

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker

und Diabetikerinnen

Diabetesassistentin, Diabetesmanagement

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/

Überleitungspflege

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary

Nursing/Bezugspflege

Bereichspflege

MP18 Fußreflexzonenmassage

MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung

MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage

MP26 Medizinische Fußpflege Extern

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-

und/oder Gruppentherapie

MP33 Präventive

Leistungsangebote/Präventionskurse

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches

Leistungsangebot/Psychosozialdienst

U.a. Psychologischer Fahreignungstest

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen

gymnastik

MP37 Schmerztherapie/-management

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung

von Patienten und Patientinnen sowie

Angehörigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie

MP45 Stomatherapie/-beratung extern

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu

Selbsthilfegruppen

MP53 Aromapflege/-therapie

MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kogniti

ves Training/Konzentrationstraining

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation

(PNF)

MP62 Snoezelen

MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit z.B. Gesundheitsvorträge, Gesundheitstage

MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch

erkrankte Personen

MP68 Zusammenarbeit mit

Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter

Pflege/Kurzzeitpflege

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar/Erläuterung

NM01 Aufenthaltsräume Cafeteria, Bibliotheksbereich,

kleine Verweilbereiche

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener

Nasszelle

Wahlleistung

NM10 Zwei-Bett-Zimmer Bei Wahlleistung "Ein-/ Zwei-

Bett-Zimmer", Seeblick

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener

Nasszelle

Bei Wahlleistung "Zwei-Bett-

Zimmer", Seeblick

NM14 Fernsehgerät am Bett/ im

Zimmer

0,00 EUR pro Tag (max) Kostenfrei

NM15 Internetanschluss am Bett/im

Zimmer

0,00 EUR pro Tag (max) Bei Wahlleistung "Ein-/Zwei-

Bett-Zimmer"

NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) Kostenfrei

NM18 Telefon 1,00 EUR pro Tag (max)

ins deutsche Festnetz

0,13 EUR pro Minute

ins deutsche Festnetz

0,00 EUR bei eingehenden

Anrufen

20,00 € Pfand für das Telefon;

Bereitstellungsgebühr pro Tag:

1,00 EUR;

kostenfreie Bereitstellung bei

Wahlleistung "Ein-/Zwei-Bett"

NM19 Wertfach/Tresor am Bett/

im Zimmer

NM30 Klinikeigene Parkplätze für

Besucher und Patienten

0,00 EUR pro Stunde

0,00 EUR pro Tag

Begrenzte Anzahl an

Parkplätzen vorhanden

NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad Bewegungsbad mit

verstellbarem Hubboden

NM40 Empfangs- und Begleitdienst für

Patienten und Besucher

Bei Wahlleistung "Ein-/ Zwei-

Bett-Zimmer", während des

gesamten Aufenthalts

NM42 Seelsorge

NM49 Fortbildungsangebote/Informatio

nsveranstaltungen

Auch für Angehörige

NM60 Beratung durch

Selbsthilfeorganisationen

Das Landes-Aphasie-Zentrum

S.-H. ist an der Klinik

angegliedert

NM66 Berücksichtigung von

besonderen

Ernährungsgewohnheiten (im

Sinne von Kultursensibilität)

Bei Aufnahme werden

kulturelle/religiöse Aspekte in

Bezug auf Ernährung erfragt und

berücksichtigt.

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar/Erläuterung

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

BF11 Besondere personelle Unterstützung Hol- und Bringedienst,

grüne Helferin

BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE

BF14 Arbeit mit Piktogrammen

BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder

geistiger Behinderung

BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße

(Übergröße, elektrisch verstellbar)

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen,

Blutdruckmanschetten

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht

oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

BF24 Diätetische Angebote

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte

wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar/Erläuterung

FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar/Erläuterung

HB12 Medizinisch-technischer Laboratioriumsassistent und

Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin

MFA/MTLA

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 47 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 827 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0

A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

Anzahl Vollkräfte Kommentar/Erläuterung

7 1 Arzt ist Diplompsychologe,

4 Ärzte befinden sich in der Weiterbildung zum Facharzt,

5 Ärzte besitzen das Fortbildungszertifikat der

Ärztekammer

siehe auch B11

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Kommentar/Erläuterung

7

Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Kommentar/Erläuterung

0

Ambulante Versorgung Kommentar/Erläuterung

0

Stationäre Versorgung Kommentar/Erläuterung

7

davon Fachärzte und Fachärztinnen:

Anzahl Vollkräfte Kommentar/Erläuterung:

4 siehe B11

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Kommentar/Erläuterung:

4

Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Kommentar/Erläuterung:

0

Ambulante Versorgung Kommentar/Erläuterung:

0

Stationäre Versorgung Kommentar/Erläuterung:

4

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:

38,50

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):

Anzahl Personen: Kommentar/ Erläuterung:

0

A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:


16


16


0


0


16

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen:

Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung

0


0


0


0


0

Altenpfleger und Altenpflegerinnen:


3


3


0


0


3

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen:


1


1


0


0


1

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:


2


2


0


0


2

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:


3


3


0


0


3

Medizinische Fachangestellte:


1,5


1,5


0


0


1,5


Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal

38,50

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles

therapeutisches

Personal

Anzahl

(Vollkräfte)

Personal

mit direktem Be-

schäftigungs-

verhältnis

Personal ohne

direktem Be-

schäftigungs-

verhältnis

Ambulante

Versorgung

Stationäre

Versorgung

Kommentar/

Erläuterung

SP04 Diätassistent und

Diätassistentin

0,75 0,75 0 0 0,75

SP05 Ergotherapeut und

Ergotherapeutin

3 3 0 0 3

SP14 Logopäde und

Logopädin/

Klinischer Linguist

und Klinische

Linguistin/Sprech-

wissenschaftler und

Sprechwissen-

schaftlerin/Phonetiker

und Phonetikerin

4 4 0 0 4 Bachelor: 1

Mitarbeiterin

Master: 1

Mitarbeiterin

SP15 Masseur/

Medizinischer

Bademeister und

Masseurin/

Medizinische

Bademeisterin

1 1 0 0 1

SP21 Physiotherapeut und

Physiotherapeutin

6,75 6,75 0 0 6,75

SP23 Diplom-Psychologe

und Diplom-

Psychologin

0,5 0,5 0 0 0,5

SP56 Medizinisch-

technischer

Radiologieassistent

und Medizinisch-

technische

Radiologieassistentin

(MTRA)

0,20 0,20 0 0 0,20

SP57 Klinischer

Neuropsychologe

und Klinische

Neuropsychologin

0,5 0,5 0 0 0,5

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement: A-12.1.1 Verantwortliche Person

Titel, Vorname,

Nachname

Funktion/

Arbeitsschwerpunkt

Telefon Fax Email

Bianca Neysters Verwaltungsleiterin 04523/ 405-0 04523/405-100 neysters@august-

bier-klinik.de

A-12.1.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe

in Form eines Lenkungsgremiums

bzw. einer Steuergruppe, die sich

regelmäßig zum Thema austauscht?

Beteiligte Abteilungen /

Funktionsbereiche

Tagungsfrequenz des Gremiums

Ja Lenkungsausschuss:

Verwaltungsleiterin, Pflegedienst-

leiterin, Chefarzt, Betriebsrat

Tagungsfrequenz:

Meinungsmanagement-

Steuergruppe:

Verwaltungsleiterin, Pflegedienst-

leiterin, Chefarzt, Vertreter/in des

Meinungsausschusses

Zum Qualitätszirkelabschluss

Quartalsweise

A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A-12.2.1 Verantwortliche Person

Titel, Vorname,

Nachname

Funktion/

Arbeitsschwerpunkt

Telefon Fax Email

Dr. med. Dipl.- Psych.

Klaus Stecker

Chefarzt 04523/ 405-110 04523/ 405-100 stecker@august-

bier-klinik.de

A-12.2.2 Lenkungsgremium:

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe

in Form eines Lenkungsgremiums

bzw. einer Steuergruppe, die sich

regelmäßig zum Thema

Risikomanagement austauscht?

Beteiligte Abteilungen/

Funktionsbereiche

Tagungsfrequenz des Gremiums

Arbeitsgruppe „Risikomanagement“ Ärzteteam, Physiotherapie und

Sozialdienst

monatlich

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen:

Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder

Risikomanagement-Dokumentation

(QM-/RM-Dokumentation) liegt vor

Instrumente sind in den Konzepten

„Qualitätsmanagement in der AUGUST-BIER-KLINIK“

„Risikomanagement in der AUGUST-BIER-KLINIK“ dargelegt

und in der regelhaften „Managementbewertung“ (2016-06-01)

ausgewertet

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und

Schulungsmaßnahmen

RM03 Mitarbeiterbefragungen

RM04 Klinisches Notfallmanagement Notall-Management-System (Konzept) und dazugehörige

Instrumente (2016-01-18)

RM05 Schmerzmanagement Umsetzung "Expertenstandard Schmerzmanagement in der

Pflege" (2014-02-05)

RM06 Sturzprophylaxe Konzept zur Sturzprophylaxe und zum Vorgehen bei

Sturzereignissen und weitere Instrumente zur Umsetzung

des Expertenstandards (2015-07-30)

RM07 Nutzung eines standardisierten

Konzepts zur Dekubitusprophylaxe

(z.B. „Expertenstandard

Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Konzept Dekubitusprophylaxe in der AUGUST-BIER-KLINIK

und weitere Instrumente zur Umsetzung des

Expertenstandards "Dekubitusprophylaxe in der Pflege"

(2016-07-18)

RM08 Geregelter Umgang mit

freiheitsentziehenden Maßnahmen

Dienstanweisung "Freiheitsentziehende Maßnahme" und

weitere Instrumente „2016-02-18“

RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden

Fehlfunktionen von Geräten

Organisation von Vorkommnismeldungen

(2014-05-15)

RM10 Strukturierte Durchführung von

interdisziplinären Fallbesprechungen/-

konferenzen

☑ Andere: Interdisziplinäre Teambesprechungen

RM11 Standards zur sicheren

Medikamentenvergabe

Medikamentenprüfung und weitere Instrumente

(2016-03-23)

RM12 Verwendung standardisierter

Aufklärungsbögen

RM18 Entlassungsmanagement Verfahrensrichtlinie "Patientenentlassung" (2014-11-17)

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:

Existiert ein

einrichtungsinternes

Fehlermeldesystem?

Existiert ein Gremium, das

die gemeldeten Ereignisse

regelmäßig bewertet?

Tagungsfrequenz: Umgesetzte

Veränderungsmaßnahmen

bzw. sonstige konkrete

Maßnahmen zur

Verbesserung der

Patientensicherheit:

Ja Ja monatlich Konzept sowie

Verfahrensrichtlinien mit

entsprechender

Nachweisdokumentation

zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem liegen

vor.

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben:

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem liegen vor

(2013-05-23)

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem

und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

jährlich

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:

Teilnahme an einem

einrichtungsübergreifenden

Fehlermeldesystem:

Existiert ein Gremium, das die

gemeldeten Ereignisse regelmäßig

bewertet?

Tagungsfrequenz:

Ja Ja halbjährlich

Nummer: Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem:

EF00 Sonstiges: VNR

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-12.3.1 Hygienepersonal:

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Kommentar/Erläuterung

1 Externe Krankenhaushygienikerin

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen Kommentar/Erläuterung

1

Hygienefachkräfte (HFK) Kommentar/Erläuterung

1 Externe Hygienefachkraft

Hygienebeauftragte in der Pflege Kommentar/Erläuterung

1 Zusätzlich zur "Hygienebeauftragte in der Pflege"

finden 5 Bereichsbeauftragte in den pflegerischen

und therapeutischen Bereichen Einsatz.

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet?

Ja

Tagungsfrequenz der Hygienekommission

halbjährlich

Vorsitzender der Hygienekommission:

Titel Vorname Nachname Funktion/

Arbeitsschwerpunkt

Telefon Fax Email

Dr. med.

Dipl.-Psych.

Klaus Stecker Chefarzt 04523/ 405-110 04523/ 405-410 stecker@august-

bier-klinik.de

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene: A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen:

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor?

trifft nicht zu

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt

vor?

nein

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie:

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor?

nein

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor?

trifft nicht zu

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden:

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor?

nein

A-12.3.2.4 Händedesinfektion:

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben?

ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen:

0 ml/Patiententag

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen:

49 ml/Patiententag

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen?

nein

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE):

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion

durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke

(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)?

Ja

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor

(standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen

zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und

Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).

Ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?

Ja

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit

von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?

Ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement:

Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/

Erläuterung:

HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-

Surveillance-System (KISS) des nationalen

Referenzzentrums für Surveillance von

nosokomialen Infektionen

☑ HAND-KISS

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder

internationalen Netzwerken zur Prävention von

nosokomialen Infektionen

MRSA (MRE)-Netzwerk

Östliches Holstein

HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere

Hände“ (ASH)

Zertifikat Silber

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen

Themen

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement:

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und

Beschwerdemanagement eingeführt.


Ja

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,

verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement

(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme,

Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)


Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang

mit mündlichen Beschwerden


Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang

mit schriftlichen Beschwerden


Ja Meinungsmanagement:

Frau Prinz

http://www.august-bier-

klinik.de/kontakt/

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die

Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen

sind schriftlich definiert


Ja Eine Rückmeldung erfolgt

Innerhalb von zwei Werktagen.

Eine Ansprechperson für das

Beschwerdemanagement mit definierten

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt


Ja

Ein Patientenfürsprecher oder eine

Patientenfürsprecherin mit definierten

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt


Ja http://www.patientenombudsman

n.de/

Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Kommentar/Erläuterung Link zu Kontaktformular

Ja http://www.august-bier-

klinik.de/kontakt/

Patientenbefragungen Kommentar/Erläuterung Link zur Webseite

Ja

Einweiserbefragungen Kommentar/Erläuterung Link zur Webseite

Ja

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement:

Titel: Vorname Name Funktion/

Arbeitsschwer-

punkt

Telefon Fax E-Mail:

Jeanette Prinz Meinungs-

management

04523 405 0 04523 405 100 info@august-

bier-klinik.de

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin:

Titel: Vorname Name Funktion/

Arbeitsschwer-

punkt:

Telefon Fax E-Mail:

Patientenombutsmann/

-frau e.V.

Schleswig-

Holstein

Pflegeberatung 04551 803 422 04551 803 421 ombutsverein

@aeksh.de

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar/

Erläuterung

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt

mittels Röntgenstrahlen

Ja

AA10 Elektroenzephalographiegerät

(EEG)

Hirnstrommessung trifft nicht zu

AA43 Elektrophysiologischer Messplatz

mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster

elektrischer Potentiale im

Nervensystem, die durch eine

Anregung eines der fünf Sinne

hervorgerufen wurden

trifft nicht zu

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie B-[1].1 Name [Neurologie ]

Fachabteilungsschlüssel

2800

Art der Abteilung

Hauptabteilung

Zugänge

Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet:

Diekseepromenade 7-11, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen http://www.august-bier-klinik.de

Chefärztinnen/-ärzte:

Titel, Vorname, Name Funktion/ Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax Email

Dr. med. Dipl.-Psych.

Klaus Stecker

Chefarzt 04523 / 405 - 110 04523 / 405 - 410 stecker@august-

bier-klinik.de

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit

leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung

an die Empfehlung der DKG nach § 136a SGB V


Keine Zielvereinbarung getroffen

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie ]

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich

Neurologie

Kommentar / Erläuterung

VN01 Diagnostik und Therapie von

zerebrovaskulären Erkrankungen

VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen

neurovaskulären Erkrankungen

VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen

ZNS-Erkrankungen


neuroimmunologischen Erkrankungen

VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden

VN06 Diagnostik und Therapie von malignen

Erkrankungen des Gehirns

VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen

Tumoren des Gehirns

VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der

Hirnhäute

VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien,

die vorwiegend das Zentralnervensystem

betreffen

VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen

Krankheiten und Bewegungsstörungen

VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen

Krankheiten des Nervensystems


demyelinisierenden Krankheiten des

Zentralnervensystems

VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der

Nerven, der Nervenwurzeln und des

Nervenplexus

VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien

und sonstigen Krankheiten des peripheren

Nervensystems

VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im

Bereich der neuromuskulären Synapse und

des Muskels

VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler

Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen

VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen

Erkrankungen

VN20 Spezialsprechstunde Kopfschmerzsprechstunde, Gedächtnissprechstunde

VN21 Neurologische Frührehabilitation Multimodale und interdisziplinäre Versorgung

schwerstbetroffener, neurologischer,

neurotraumatologischer und neuropsychologischer

Patienten

VN22 Schlafmedizin Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen

VN23 Schmerztherapie

VN00 Computertomographie (CT)

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie ]

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung

BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche

Beschriftung

B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie ] Vollstationäre Fallzahl: 827 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD

ICD-10-

GM-Ziffer

Fallzahl Offizielle Bezeichnung

I63 247 Hirninfarkt

G35 108 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]

G20 62 Primäres Parkinson-Syndrom

I61 54 Intrazerebrale Blutung

G40 27 Epilepsie

G62 24 Sonstige Polyneuropathien

G93 19 Sonstige Krankheiten des Gehirns

S06 17 Intrakranielle Verletzung

G91 12 Hydrozephalus

R20 11 Sensibilitätsstörungen der Haut

R26 10 Störungen des Ganges und der Mobilität

G45 9 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome

G82 9 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie

F03 8 Nicht näher bezeichnete Demenz

C71 7 Bösartige Neubildung des Gehirns

G04 7 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis

G72 7 Sonstige Myopathien

I67 7 Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten

C79 6 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten

Lokalisationen

F06 6 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des

Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

G12 6 Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome

I60 6 Subarachnoidalblutung

M48 6 Sonstige Spondylopathien

R41 6 Sonstige Symptome, die das Erkennungsvermögen und das Bewusstsein betreffen

R42 6 Schwindel und Taumel

R51 6 Kopfschmerz

F45 5 Somatoforme Störungen

G30 5 Alzheimer-Krankheit

G83 5 Sonstige Lähmungssyndrome

H81 5 Störungen der Vestibularfunktion

M54 5 Rückenschmerzen

R55 5 Synkope und Kollaps

B00 4 Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex]

D32 4 Gutartige Neubildung der Meningen

G21 4 Sekundäres Parkinson-Syndrom

H53 4 Sehstörungen

M51 4 Sonstige Bandscheibenschäden

A69 < 4 Sonstige Spirochäteninfektionen

A87 < 4 Virusmeningitis

B02 < 4 Zoster [Herpes zoster]

C34 < 4 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge

D33 < 4 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems

D64 < 4 Sonstige Anämien

E10 < 4 Diabetes mellitus, Typ 1

E11 < 4 Diabetes mellitus, Typ 2

E53 < 4 Mangel an sonstigen Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes

F01 < 4 Vaskuläre Demenz

F05 < 4 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

F07 < 4 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder

Funktionsstörung des Gehirns

F32 < 4 Depressive Episode

F40 < 4 Phobische Störungen

F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]

F51 < 4 Nichtorganische Schlafstörungen

F98 < 4 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

G00 < 4 Bakterielle Meningitis, anderenorts nicht klassifiziert

G06 < 4 Intrakranielle und intraspinale Abszesse und Granulome

G23 < 4 Sonstige degenerative Krankheiten der Basalganglien

G24 < 4 Dystonie

G25 < 4 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen

G31 < 4 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert

G36 < 4 Sonstige akute disseminierte Demyelinisation

G41 < 4 Status epilepticus

G43 < 4 Migräne

G44 < 4 Sonstige Kopfschmerzsyndrome

G50 < 4 Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv]

G51 < 4 Krankheiten des N. facialis [VII. Hirnnerv]

G52 < 4 Krankheiten sonstiger Hirnnerven

G54 < 4 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenplexus

G57 < 4 Mononeuropathien der unteren Extremität

G58 < 4 Sonstige Mononeuropathien

G60 < 4 Hereditäre und idiopathische Neuropathie

G61 < 4 Polyneuritis

G70 < 4 Myasthenia gravis und sonstige neuromuskuläre Krankheiten

G81 < 4 Hemiparese und Hemiplegie

G90 < 4 Krankheiten des autonomen Nervensystems

G92 < 4 Toxische Enzephalopathie

G95 < 4 Sonstige Krankheiten des Rückenmarkes

H49 < 4 Strabismus paralyticus

H52 < 4 Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler

I62 < 4 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung

I65 < 4 Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt

I66 < 4 Verschluss und Stenose zerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt

I72 < 4 Sonstiges Aneurysma und sonstige Dissektion

M47 < 4 Spondylose

M50 < 4 Zervikale Bandscheibenschäden

M60 < 4 Myositis

M79 < 4 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert

N17 < 4 Akutes Nierenversagen

R13 < 4 Dysphagie

R25 < 4 Abnorme unwillkürliche Bewegungen

R29 < 4 Sonstige Symptome, die das Nervensystem und das Muskel-Skelett-System betreffen

R47 < 4 Sprech- und Sprachstörungen, anderenorts nicht klassifiziert

R56 < 4 Krämpfe, anderenorts nicht klassifiziert

S14 < 4 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Halshöhe

S22 < 4 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule

S32 < 4 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens

S34 < 4 Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des Abdomens, der

Lumbosakralgegend und des Beckens

T09 < 4 Sonstige Verletzungen der Wirbelsäule und des Rumpfes, Höhe nicht näher bezeichnet

Z03 < 4 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen

Z13 < 4 Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf sonstige Krankheiten oder Störungen

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

OPS-301

Ziffer

Anzahl Offizielle Bezeichnung:

1-207 747 Elektroenzephalographie (EEG)

1-208 669 Registrierung evozierter Potentiale

8-552 364 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation

3-200 148 Native Computertomographie des Schädels

1-613 119 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop

1-204 116 Untersuchung des Liquorsystems

8-547 95 Andere Immuntherapie

9-200 80 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen

8-559 72 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation

3-820 64 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel

5-431 58 Gastrostomie

3-800 52 Native Magnetresonanztomographie des Schädels

8-97d 48 Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson und atypischem Parkinson-

Syndrom

1-206 44 Neurographie

8-390 26 Lagerungsbehandlung

1-205 23 Elektromyographie (EMG)

3-802 23 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark

3-052 18 Transösophageale Echokardiographie [TEE]

3-823 15 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel

8-800 12 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat

8-972 10 Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie

1-791 7 Kardiorespiratorische Polygraphie

5-572 6 Zystostomie

3-220 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel

3-801 4 Native Magnetresonanztomographie des Halses

3-806 4 Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems

6-002 4 Applikation von Medikamenten, Liste 2

8-987 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]

1-610 < 4 Diagnostische Laryngoskopie

1-901 < 4 (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik

1-902 < 4 Testpsychologische Diagnostik

3-201 < 4 Native Computertomographie des Halses

3-202 < 4 Native Computertomographie des Thorax

3-203 < 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark

3-206 < 4 Native Computertomographie des Beckens

3-222 < 4 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel

3-225 < 4 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel

3-600 < 4 Arteriographie der intrakraniellen Gefäße

3-601 < 4 Arteriographie der Gefäße des Halses

3-805 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Beckens

3-809 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Thorax

3-821 < 4 Magnetresonanztomographie des Halses mit Kontrastmittel

3-82a < 4 Magnetresonanztomographie des Beckens mit Kontrastmittel

6-003 < 4 Applikation von Medikamenten, Liste 3

6-005 < 4 Applikation von Medikamenten, Liste 5

8-123 < 4 Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters

8-151 < 4 Therapeutische perkutane Punktion des Zentralnervensystems und des Auges

8-152 < 4 Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax

8-191 < 4 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen

8-810 < 4 Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nr Art der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar/

Erläuterung

AM07 Privatambulanz (VN01) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen (VN02) Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen (VN03) Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen (VN04) Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen (VN05) Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden (VN06) Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns (VN07) Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns (VN08) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute (VN10) Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen (VN11) Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen (VN12) Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems (VN13) Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems (VN14) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus (VN15) Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems (VN16) Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels (VN17) Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen (VN19) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VN20) Spezialsprechstunde (VN22) Schlafmedizin (VN23) Schmerztherapie

AM11 Vor- und

nachstationäre

Leistungen nach

§ 115a SGB V

(VN01) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen (VN02) Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen (VN03) Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen (VN04) Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen (VN05) Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden (VN06) Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns (VN07) Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns (VN08) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute (VN10) Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen (VN11) Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen (VN12) Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems (VN13) Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems (VN14) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus (VN15) Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems (VN16) Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels (VN17) Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen VN19) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VN22) Schlafmedizin (VN23) Schmerztherapie

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):

Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

7

Personal mit direktem

Beschäftigungsverhältnis:

Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

7

Personal ohne direktem



0

Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

0

Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

7 118,14285

davon Fachärzte und Fachärztinnen:


4




4




0


0


4 206,75000



38,50

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):

Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

0

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete,

Facharzt- und

Schwerpunktkompetenzen):

Kommentar / Erläuterung:

AQ23 Innere Medizin 1 Ärztin

AQ42 Neurologie 3 Ärzte

Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:

ZF09 Geriatrie

B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:


16




16




0


0


16 51,68750

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen:


0




0




0


0


0

Altenpfleger und Altenpflegerinnen:


3




3




0


0


3 275,66666

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen:


1




1




0


0


1 827,00000

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:


2




2




0


0


2 413,50000

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:


3




3




0


0


3 275,66666

Medizinische Fachangestellte:


1,5




1,5




0


0


1,5 551,33333



38,50

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/

zusätzlicher akademischer Abschluss:

Kommentar / Erläuterung:

PQ05 Leitung von Stationen oder

Funktionseinheiten

Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:

ZP01 Basale Stimulation Grundkurs: 18 MitarbeiterInnen

Aufbaukurs: 9 MitarbeiterInnen

ZP02 Bobath Grundkurs: 15 Mitarbeiterinnen

Aufbaukurs: 3 Mitarbeiter

ZP03 Diabetes

ZP08 Kinästhetik Grundkurs: 21 Mitarbeiterinnen

Aufbaukurs: 4 Mitarbeiterinnen

1 Kinästhetik-Trainerin und eine Mitarbeiterin in Ausbildung

zur Trainerin

ZP12 Praxisanleitung 4 MitarbeiterInnen

ZP13 Qualitätsmanagement

ZP14 Schmerzmanagement 4 Mitarbeiterinnen

1 Algesiologische Fachassistentin

ZP16 Wundmanagement 4 Wundexperte/in ICW

Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate für: [August-Bier-Klinik]

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung

Ambulant erworbene Pneumonie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Geburtshilfe < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzchirurgie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzschrittmacher-Implantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herztransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herztransplantation, Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Hüftendoprothesenversorgung < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Hüftendoprothetik: Hüftendoprothesenimplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Hüftendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Implantierbare Defibrillatoren-Implantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-

Explantation

< 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Karotis-Revaskularisation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Knieendoprothesenversorgung < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Knieendoprothetik: Knieendoprothesenimplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Knieendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Leberlebendspende < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lebertransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lungen- und Herz-Lungentransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Mammachirurgie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Neonatologie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Nierenlebendspende < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Pflege: Dekubitusprophylaxe 37 100,0

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [August-Bier-Klinik]

(1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator

(3) Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus

(4) Empirisch-

statistische

Bewertung

(5) Bundes-durchschnitt

(6) Referenz-bereich

(bundesweit)

(7) Vertrauens-bereich

(bundesweit)

(8) Grundgesamtheit/Beobachtet/

Erwartet

(9) Ergebnis (Einheit)

(10) Entwicklung Ergebnis zum

vorherigen Berichtsjahr

(11) Vertrauensbereich (Krankenhaus)

(12) Ergebnis im

Berichtsjahr

(13) Vergleich zum

vorherigen Berichtsjahr

(14) Kommentar/ Erläuterung der auf

Bundes- bzw. Landesebene

beauftragten Stellen

(15) Kommentar/ Erläuterung des

Krankenhauses

1) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs

2) Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts

mindestens ein Druckgeschwür erwarben

3) nein

4) gut

5) 0,4

6) Nicht definiert

7) 0,39 / 0,4

8) 826 / 9 / -

9) 1,09

10) -

11) 0,49 / 2,06

12) N02

13) eingeschränkt/ nicht

vergleichbar

14) Referenzbereich nicht definiert.

Bewertung nicht vorgesehen.

15)

1) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs


mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der

Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

3) nein

4) gut

5) 0,99

6) <= 2,11

(95. Perzentil, Toleranzbereich)

7) 0,98 / 0,99

8) 826 / 9 / 3,68

9) 2,44

10) unverändert

11) 1,29 / 4,62

12) U33

13) unverändert

14)

15) Eine Arbeitsgruppe wurde

eingerichtet

1) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs


mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben

3) nein

4) mäßig

5) 0,01

6) Sentinel-Event

7) 0,01 / 0,01

8) < 4 / - / -

9) -

10) -

11) - / -

12) U32

13) unverändert

14)

15)

1) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs



3) nein

4) gut

5) 0,32

6) Nicht definiert

7) 0,32 / 0,33

8) 826 / 5 / -

9) 0,61

10) -

11) 0,19 / 1,42

12) N02


vergleichbar



15)

1) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs



3) nein

4) gut

5) 0,06

6) Nicht definiert

7) 0,06 / 0,07

8) < 4 / - / -

9) -

10) -

11) - / -

12) N02


vergleichbar



15)

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

Anzahl

1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische

Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -

psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen

(fortbildungsverpflichtete Personen)

4 Personen

1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre

Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt

4 Personen

1.1.1 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 4 Personen

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)

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AUGUST-BIER-KLINIK · Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V...

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