21.01.2016
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Eine Einführung in die Chirurgie der Herzklappen
Prof. Dr. Hendrik Treede Herzzentrum Halle (Saale)
Herzklappenchirurgie
Wie war noch
die Anatomie??
Aortenklappenstenose
Ursachen: • Degenerativ
• Postrheumatisch
• Kongenital
Symptome: • Herzinsuffizienz
• Synkope
• Angina
Chirurgie der Aortenklappe: Aortenstenose
Folgen: Druckbelastung des LV
konzentrische Hypertrophie
Frage:
Wie ist die normale Öffnungsfläche der Aortenklappe?
Pathophysiologie der Aortenstenose
Gefährlicher Herzfehler!
Aortenstenose Überlebensraten in Abhängigkeit von den Symptomen
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Chirurgie der Aortenklappe: Aorteninsuffizienz
Ursachen: Bakterielle Endokarditis Kalzifizierend
postrheumatisch oder degenerativ (meist mit Stenose kombiniert)
Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan, Ehlers-Danlos)
Aortendissektion Typ A
Pathophysiologie der Aorteninsuffizienz
Folgen: Volumenbelastung des LV
Exzentrische Hypertrophie
Zunahme des Myozyten-
volumens
Verlängerung der O2-
Diffusionsstrecke
Mitochondrale ATP-Synthese
Zunahme des LV-Durchmessers
Erhöhte Wandspannung
Erhöhter Energiebedarf bei
verminderter Energie-
bereitstellung
Gefügedilatation
Chirurgie der Aortenklappe: Op-Indikationen
Aortenstenose
AÖF kleiner 1,0 cm²
Mittlerer Gradient grösser 40 mmHg
Synkopen, Schwindel, Angina
Aorteninsuffizienz
Echokardiographische
Zunahme der syst. und diastol. Diameter: Beginn der LV-Dysfunktion
Endokarditis bes. bei flottierenden Vegetationen
Aorta asc. Aneurysma
Typ-A Dissektion
AKE Alternativen 2014
Techniken
Chirurgie (Goldstandard)
Ross Homograft
Stentless Mechanisch Biologisch
David
Sutureless
AK Rekon
i
h
a b c d e
i j l k
g f
m n
b
Transkatheter Klappen
Retrograd Antegrad
Intervention (bei hohem Risiko)
Chirurgie der Aortenklappe: Klappenmodelle
Mechanische Klappe Biologische Klappe
Welches Klappenmodell würden
Sie Ihrem Patienten empfehlen?
STS Database
Isolierter AKE bei Hochrisiko Patienten
Brown JTCVS 2009
(n = 108,687)
Goldstandard: Chirurgischer Aortenklappenersatz
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Biologischer Klappenersatz:20 Jahre-Ergebnisse (Perimount-Perikard Klappe)
% ohne Klappendegeneration
Langzeitüberleben nach
Aortenklappenersatz
1133 AVR Pat.
Mean age 72.6 y
99% complete Follow-Up
Operative Mortality 2.8%
Aupart et al.
2006
>70y
>60-70y
<60y
M.R. Aupart et al., J Heart Valve Dis, 15(6), 2006
Aortenklappenersatz Chirurgischer Zugang
Komplette
Sternotomie
… mit limitierter
Hautinzision
Partielle obere
Sternotomie
Anterolaterale
Minithorakotomie
Minimal invasiver AKE Anterolaterale Mini-Thorakotomie
Porzellanaorta
Reduzierte LV Funktion
Op Risiko (EuroSCORE)
Malignome
COPD, Nierenversagen,...
Pulm. Hypertension
Leberzirrhose
Demenz
European Heart Journal 2007 28(11):1358-
1365
Interventioneller transarterieller
Aortenklappenersatz TAVI: Warum?
Medizinische Gründe gegen
eine konventionelle OP
31.8% Inoperabel
Zugangswege für interventionelle Therapien
Direct
Aortic
Transfemoral
Transsubclavian
Transapical
Transcarotid
Transatrial
HCH – Modul Herz
Prozedurplanung
EKG getriggertes Kontrast CT / 3 Mensio
LAO 17°
Cranial 10°
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Transapikale Aortenklappenimplantation Symetis ACURATE TA™
Mitralklappen Erkrankungen
Äthiologie
Kongenital
Rheumatisch
Degenerativ
Infektion
Ischämisch Degenerative
63%
Other
10%Rheumatic
2%
Ischemic
12%
Endocarditis
6%
Congenital
4%
Failed Repair
3%
Cosgrove, Emerging Alternatives vs. Traditional Treatment Symposium 2001
Ziel: Mitralklappenrekonstruktion
HCH – Modul Herz
Komplexe Landschaft
Therapie Erkrankung
Anatomie
• Segel • Annulus direkt • Annulus indirekt • Chordae • Ventrikel
Remodeling • Klappenersatz • Kombinationen
• Mitral Apparat • - Segel • - Annulus • - Chordae • Äthiologie • Linker Ventrikel • Physiologie • - Ursache • - Einfluß der Therapie
Chirurgie der Mitralklappe: Mitralstenose
Ursachen:
Postrheumatisch
Degenerativ
Kongenital
Folgen:
Druck- und Volumen-
belastung im kleinen Kreislauf
Pathophysiologie der Mitralstenose
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Symptome der Mitralstenose
In der Regel langes beschwerdefreies Intervall (10 - 20 Jahre) (aber nicht so lange wie bei Aortenvitien)
Drucksteigerung im linken Vorhof: Vorhofflimmern mit absoluter, Arrhythmie, Thrombenbildung
Lungenstauung/pulmonale Hypertonie: Belastungsdyspnoe, nächtlicher Husten/Dyspnoe (Asthma cardiale), Ruhedyspnoe, Orthopnoe, Hämoptoe
Lungenödem Rechtsherzinsuffizienz:
Halsvenenstauung, periphere Oedeme, Pleuraerguss, Aszites, Stauungsniere, Stauungsleber (Cirrhose cardiac), Ikterus, Stauungsgastritis
Vermindertes Herzzeitvolumen: periphere Zyanose - Facies mitralis, Schwäche, Ermüdbarkeit, unspezifische Brustschmerzen
Chiurgie der Mitralklappe: Mitralinsuffizienz
Ursachen:
Hauptursache degenerativ (M.Barlow)
Ischämisch
Postrheumatisch
Dilatativ bei Kardiomyopathie
Endokarditis
Folgen:
Volumenbelastung des LV
Pathophysiologie der Mitralinsuffizienz
Folgen: Volumenbelastung des LV
Exzentrische Hypertrophie
Zunahme des Myozyten-
volumens
Verlängerung der O2-
Diffusionsstrecke
Mitochondriale ATP-Synthese
Zunahme des LV-Durchmessers
Erhöhte Wandspannung
Erhöhter Energiebedarf bei
verminderter Energie-
bereitstellung
Gefügedilatation
Annuläre Dilatation
A. Carpentier: The „French Correction“
I.
Chirurgische Mitralklappenrekonstruktion
A. Carpentier: The „French Correction“
Segel Prolaps
II.
PML Prolaps
Chirurgische Mitralklappenrekonstruktion
A. Carpentier: The „French Correction“
Restriktion
III.
Chirurgische Mitralklappenrekonstruktion
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Chirurgie der Mitralklappe: Op-Indikationen
Mitralstenose
Mitralöffnungsfläche kleiner 1,5 cm²
Mitralinsuffizienz
Beginn der syst. und diast.
LV-Dilatation d.h. linksventrikuläre Funktionsstörung
Refluxgrad II-III bei ischämischer oder myopathischer MI
Endokarditis bes. mit flottierenden Anteilen
Chirurgie der insuffizienten Mitralklappe:
Die plastische Rekonstruktion I
Quadranguläre Resektion und Mitralanuloplastie
Vorteile der Rekonstruktion: Weniger Endokarditis, bessere Hämodynamik
Die Mitralklappe: Der Mund des
Smiley
Chirurgie der insuffizienten Mitralklappe:
Die plastische Rekonstruktion II
Chorda-Plastik
Die Zukunft? Das transapikale NeoChord-
Verfahren
Langzeitüberleben
nach Rekonstruktion
Enriquez-Sarano M, Circulation 2003 Chauvaud S, AATS May 2001
Mitralklappen Chirurgie
Ergebnisse
Freiheit von Re-Operation
nach Rekonstruktion
Femoro-femorale Kanülierung
(Arterie + Vene)
X-Clamping der Aorta mit
transthorakaler Klemme
(Chitwood)
Kardioplegischer Stillstand
Operation unter direkter
und/oder endoskopischer
Sicht
Minimal Invasive
Mitralklappenrekonstruktion Chirurgische Technik
HCH – Modul Herz
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Mitralinsuffizienz: Der inoperable Patient
Das kathetergestützte
MitraClip-Verfahren Reduktion der Mitralinsuffizienz
MitraClip Implantation
Echokardiographisches FU
Patienten mit erfolgreicher Indexprozedur (92%) Grad der MI
14
38
35
27
01
10
1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
BL F/U
MR 1+ MR 2+ MR 3+ MR 4+
3.4 ± 0.5 2.0 ± 0.7
P < 0.0001
82.5%
schlechter
90%
Besser
gleich
At F/U:
Rudolph V, Treede H et al., JACC 2011
Zukunft: Transkatheter Mitralklappenersatz
Mitralklappenapparat: Axiale Fixierung am gesamten
Mitralklappenapparat
Schont und erhält die Sehnenfäden
und Papillarmuskeln
Form und Dynamik des
Annulus: Große Einflussebene atrial
Passt sich an die Sattelform des
Annulus an
Gute Abdichtung
LVOT :
Einbeziehung des AML (kein SAM)
Geringe Stenttiefe im LV
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!