Antrag auf Krankenversicherung

Neukunde

Bereits Kunde von Foyer S.A., falls ja, bitte bisherige Kunden-Nr angeben

Individual

Gruppe, Gruppenvertragspartner

Foyer Santé S.A.12, rue Léon Laval - L-3372 Leudelange

Adresse postale: L-2986 Luxembourg - Tél.: +352 437 43 4245 - e-mail: sales@foyerglobalhealth.com - www.foyerglobalhealth.comR.C.S. Luxembourg B 72153 - TVA LU 181 857 30

FOYER SANTE I Antrag auf Krankenversicherung Seite 2

FS18

DA-

ANV1

DE

Gewünschter Beginn des Versicherungsschutzes (TT/MM/JJJJ)

Titel Vorname Nachname

Geschlecht

M W

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Berufliche Tätigkeit

Korrespondenzanschrift Wie Person 1

Ort PLZ

Land Weitere Adresse

Kontaktdaten Wie Person 1

Telefon Pro (+ Landesvorwahl) Telefon Privat (+ Landesvorwahl)

Mobiltelefon (+ Landesvorwahl)

E-Mail-Adresse

Nationalität

Ausreiseland Ort

Aufenthaltsland Ort

Gewünschter Beginn des Versicherungsschutzes (TT/MM/JJJJ)

Titel Vorname Nachname

Geschlecht

M W

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Berufliche Tätigkeit

Korrespondenzanschrift Adresse

Kontaktdaten Telefon Pro (+ Landesvorwahl) Telefon Privat (+ Landesvorwahl)

Mobiltelefon (+ Landesvorwahl)

E-Mail-Adresse

Nationalität

Ausreiseland (ursprüngliches) Ort

Aufenthaltsland (zukünftiges) Ort

Vertragssprache (Jeglicher Schriftverkehr/alle Unterlagen soll/sollen in der folgenden Sprache bereitgestellt werden):

Deutsch Französisch Englisch

2. Mitzuversichernde Personen

Person 2

Antrag auf Krankenversicherung Hinweis: Wir können Ihren Antrag nur dann prüfen und bearbeiten, sofern er vollständig ausgefüllt bei uns eingereicht wurde.Bitte beachten Sie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, bevor Sie dieses Formular ausfüllen.

Ich beantrage den Abschluss einer Krankenversicherung für die unten aufgeführten zu versichernden Personen.

1. Angaben zum Versicherungsnehmer Ich handle ausschließlich als Versicherungsnehmer.

Ich handle als Versicherungsnehmer und als versicherte Person.

FOYER SANTE I Antrag auf Krankenversicherung Seite 3

FS18

DA-

ANV1

DE

Person 3

Person 4

Gewünschter Beginn des Versicherungsschutzes (TT/MM/JJJJ)

Titel Vorname Nachname

Geschlecht

M W

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Berufliche Tätigkeit

Korrespondenzanschrift Wie Person 1

Ort PLZ

Land Weitere Adresse

Kontaktdaten Wie Person 1

Telefon Pro (+ Landesvorwahl) Telefon Privat (+ Landesvorwahl)

Mobiltelefon (+ Landesvorwahl)

E-Mail-Adresse

Nationalität

Ausreiseland Ort

Aufenthaltsland Ort

Gewünschter Beginn des Versicherungsschutzes (TT/MM/JJJJ)

Titel Vorname Nachname

Geschlecht

M W

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Berufliche Tätigkeit

Korrespondenzanschrift Wie Person 1

Ort PLZ

Land Weitere Adresse

Kontaktdaten Wie Person 1

Telefon Pro (+ Landesvorwahl) Telefon Privat (+ Landesvorwahl)

Mobiltelefon (+ Landesvorwahl)

E-Mail-Adresse

Nationalität

Ausreiseland Ort

Aufenthaltsland Ort

FOYER SANTE I Antrag auf Krankenversicherung Seite 4

FS18

DA-

ANV1

DE

3. Tarifstufen und Zielregionen

3. Tarifstufe

Person Tarifstufe Zusätzliche Assistance*

Region Beitrag (monatlich)

Essential Special Exclusive

1 Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Ja Nein

weltweit

weltweit ohne USA

2 Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Ja Nein weltweit

weltweit ohne USA

3 Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Ja Nein weltweit

weltweit ohne USA

4 Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Selbstbeteiligung:

keine

250 € 500 € 1 000 €

Ja Nein weltweit

weltweit ohne USA

Gesamtbetrag** für alle zu versichernden Personen:

* Der monatlicher Beitrag für das zusätzliche Assistance Paket beträgt 5 EUR. Bitte bei Ihrem monatlichen Versicherungsbeitrag einrechnen. ** Ich bin informiert, dass auf den Beitrag je nach Aufenthaltsland noch Steuern und Gebühren anfallen können.

4. Angaben zur Gesundheit

Moratorium – Option gilt nur sofern Sie und alle zu versichernden Personen zum Zeitpunkt der Antragsstellung 55 Jahre alt sind oder jünger. Ich bin nicht verpflichtet, die nachfolgenden Gesundheitfragen auszufüllen. Mir ist bewusst, dass Vorerkrankungen und damit verbundene Gesundheitsstörungen während einer Wartezeit von mindestens 24 Monaten vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind.

Person 1 Person 2 Person 3 Person 4

4.1. Größe in cm

4.2. Gewicht in kg

4.3. Bestehen zur Zeit Beschwerden, Krankheiten oder chronische Leiden? Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

4.4. Benötigen Sie regelmäßig Arzneimittel? Wenn ja, welche?

Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

4.5. Besteht eine Behinderung? Grad in %?

Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

4.6. Bestehen Gebrechen, Anomalien oder werden Prothesen getragen? Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

4.7. Haben in den letzten 5 Jahren Krankenhaus-, Heilstätten- oder Sanatoriusaufenthalte stattgefunden?

Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

4.8. Haben in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten oder Unfallfolgen bestanden (auch wenn sie nicht behandelt wurden)?

Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

4.9. Haben in den letzten 3 Jahren Behandlungen (auch psychotherapeutische Behandlungen) oder Untersuchungen stattgefunden? Traten Folgeerscheinungen auf?

Nein Ja

Nein Ja

Nein Ja

Nein Ja

Nein Ja

Nein Ja

Nein Ja

Nein Ja

4.10. Sind Behandlungen, Untersuchungen (auch wegen Zahnersatz, -sanierung, Kieferorthopädie) bzw. Operationen notwendig, vorgesehen oder angeraten?

Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

4.11. Besteht Schwangerschaft? Voraussichtlicher Entbindungstermin:

Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

4.12. Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt, z.B. durch AIDS-Test? Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

4.13. Werden Sehhilfen getragen (Brillen oder Kontaktlinsen)? Anzahl Dioptrien rechts:

Anzahl Dioptrien links:

Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

4.14 Fehlen Zähne – außer Weisheitszähnen – , die nicht ersetzt sind? Anzahl fehlender Zähne:

Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

FOYER SANTE I Antrag auf Krankenversicherung Seite 5

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DA-

ANV1

DE

Bitte machen Sie nähere Erläuterungen zu allen mit „ja” beantworteten Fragen. Beantworten Sie hierbei insbesondere die folgenden Fragen:Welche Diagnose wurde gestellt? Wann findet (fand) die Behandlung statt? Wer führt(e) die Behandlung durch? (Angabe des Arztes / Heilpraktikers / Krankenhauses etc. mit Adresse) Welche Medikamente werden (wurden) benötigt?Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung nicht aus, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt als Anlage zum Antrag.Gesondertes Blatt?

Nein Ja

Person zu Frage Art der Krankheit, Beschwerden, Leiden (bitte genaueDiagnose angeben); ggf. benötigte Medikamente

Behandlungszeitraumvon - bis

Behandelnder Arzt,Krankenhaus(Name, Adresse)

Sind weitereBehandlungenvorgesehen?

Nein Ja

Nein Ja

Nein Ja

Nein Ja

Nein Ja

Nein Ja

5. Bestand, besteht oder ist eine private oder gesetzliche Krankenversicherung beantragt?

falls ja:

Person 1 Person 2 Person 3 Person 4

Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja

Gesellschaft, Ort

von ... bis ...

6. Zahlungsangaben

a) Zahlungsweise

Monatlich (nur möglich bei Lastschrift und Kreditkarte) Vierteljährlich Halbjährlich Jährlich

b) Zahlungsform

Überweisung/Transfer (Nur möglich bei vierteljährlicher, halbjährlicher (2% Nachlass) oder jährlicher (3% Nachlass) Zahlung)

Kreditkarte Aus datenschutzrechtlichen Gründen werden die Daten Ihrer Kreditkarte über eine speziell gesicherte Webfunktion abgefragt. Den Link zu dieser Seite erhalten Sie mit Ihren Versicherungsunterlagen. Bitte folgen Sie diesem Link und geben Sie die entsprechenden Daten nach Erhalt der Unterlagen ein. Bitte beachten Sie, dass folgende Zuschläge auf den Monatsbeitrag gemäß dem von Ihnen gewählten Zahlungsintervall erhoben werden: 0 % bei jährlicher, 2 % bei halbjährlicher und 4 % bei vierteljährlicher und monatlicher Zahlung.

Lastschriftverfahren SEPA (nur gültig für Beitragszahlungen in Euro innerhalb der Eurozone*). Bitte senden Sie uns das ausgefüllte SEPA Lastschriftman-dat (Seite7) zusammen mit dem Antragsformular zu. Bei halbjährlicher Zahlung gewähren wir 2% Nachlass bei jährlicher Zahlung 3% Nachlass. *Zur Eurozone gehören: Belgien, Deutschland, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Italien, Irland, Lettland, Luxemburg, Malta, Niederlande, Österreich, Portugal, Slovakei, Slovenien, Spanien, Zypern.

7. Erstattungskonto

Geben Sie bitte ein Bankkonto an, auf welches wir die erstattungsfähigen Leistungen überweisen können, falls bereits vorhanden.

Kontoinhaber Geldinstitut

Konto-Nummer BLZ

PLZ/Ort Land

Swift (BIC) IBAN

Währung

FOYER SANTE I Antrag auf Krankenversicherung Seite 6

FS18

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ANV1

DE

www.foyerglobalhealth.com

8. Besondere Vereinbarungen: (bedürfen der schriftlichen Zustimmung von Foyer Santé)

9. Vermittler

Dieser Vetrag kam in Zusammenarbeit mit: Name Vermittler

Vermittlernummer zustande.

10. Vertragsgrundlagen und Erklärung des Antragstellers und der zu versichernden Personen

Dieser Versicherungsantrag verpflichtet weder den Antragsteller, noch Foyer Santé zu einem Vertragsabschluss. Durch die Unterzeichnung des Antragswird kein Versicherungsschutz ausgelöst. Innerhalb von 30 Tagen nach Eingang des Antrags ist Foyer Santé zur Vermeidung von Schadenersatz dazuverpflichtet, dem Antragsteller entweder ein Versicherungsangebot, die Notwendigkeit einer weiteren Risikoüberprüfung oder die Ablehnung derVersicherung mitzuteilen.Der Versicherungsantrag dient zusammen mit den Gesundheitsfragebögen und anderen Foyer Santé erteilten ärztlichen Auskünften als Grundlage fürden Versicherungsvertrag und sind Bestandteil desselben.Der Antragsteller und die zu versichernden Personen sind verpflichtet, die in diesem Antrag gestellten Fragen nach bestem Wissen und Gewissensorgfältig und vollständig zu beantworten. Alle, bis zum Abschluss des Vertrages eintretenden Veränderungen im Gesundheitszustand (Beschwerden,Krankheiten, Unfälle), Heilbehandlungen einschliesslich Beratungen und Untersuchungen (auch beabsichtigte oder angeratene) sowie alleVeränderungen hinsichtlich der beruflichen Tätigkeit, müssen Foyer Santé unverzüglich schriftlich mitgeteilt werden.Die zu versichernden Personen, bzw. die gesetzlichen Vertreter der zu versichernden Personen bei deren Unmündigkeit, ermächtigen Foyer Santé,jederzeit Auskünfte über frühere, bestehende und bis zum Ende des Vertrages eintretende Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen einzuholen. Dazudarf Foyer Santé Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe und Krankenanstalten aller Art befragen. Zu diesem Zwecke sind diese hiermitausdrücklich – auch über den Tod hinaus – von der Schweigepflicht entbunden.Für den Fall, dass der Versicherungsnehmer eine Familiensicht im Kundenbereich Foyer beantragt, stimmen die zu versicherende Personen hiermitzu, dass die sie betreffenden Informationen im Rahmen des Abschlusses und der Ausführung des Versicherungsvertrages im Kundenbereich Foyer zurVerfügung gestellt werden.

11. Unterschriften

Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Zuname)

Unterschrift der 1. zu versichernden Person, falls nicht Antragsteller(Vor- und Zuname), ggf. gesetzlicher Vertreter

Unterschrift der 3. zu versichernden Person (Vor- und Zuname), ggf.gesetzlicher Vertreter

Unterschrift der 2. zu versichernden Person (Vor- und Zuname), ggf.gesetzlicher Vertreter

Unterschrift der 4. zu versichernden Person (Vor- und Zuname), ggf.gesetzlicher Vertreter

DIA | Gesundheitskonto zur Krankenversicherung Seite 7

12. DIA Gesundheitskonto

Die internationale Krankenversicherung bildet keine sogenannten Altersrückstellungen. Das bedeutet, dass die Beiträge entsprechend der Altersstufen steigen. Hinzu kommt die weltweite jährliche Inflation der Gesundheitskosten.

Damit die finanzielle Entwicklung keine Einschränkung für ihre Gesundheit wird, empfehlen wir schon heute Ihr persönliches Gesundheitskonto einzurichten. So sichern Sie sich ihren Gesundheitsstandard von heute auch für morgen.

Losgelöst von Ihrem Auslandsaufenthalt oder Ihrer internationalen Krankenversicherung bringt Ihnen Ihr Gesundheitskonto zusätzliche Flexibilität. Sie haben die Wahl zwischen einer lebenslangen monatlichen Zuwendung oder einer Kapitalauszahlung.

Wie sich Ihre Beiträge entwickeln können, haben wir ihnen in der beiliegenden Tabelle zusammengestellt:

*Angenommene Wertentwicklung 6% p.a.; Einzahlungen bis zum 65. Lebensjahr; Angaben in Euro

Ich verzichte ausdrücklich auf die Einrichtung meines Gesundheitskontos. Mir ist bekannt, dass die Beiträge in der internationalen Krankenversicherung mit zunehmendem Alter steigen. Bitte bereiten Sie die Eröffnung meines persönlichen Gesundheitskontos vor. Ich möchte monatlich

100 Euro 150 Euro 200 Euro Anderer Betrag (mind. 50,00 €): Euro

in meine Gesundheit investieren.

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Zuname)

Eintrittsalter Monatsbeitrag 100,00 € Monatsbeitrag 150,00 € Monatsbeitrag 200,00 €

monatliche Zahlung*

Kapital-auszahlung*

monatliche Zahlung*

Kapital-auszahlung*

monatliche Zahlung*

Kapital-auszahlung*

25 656,41 172.906,20 1.019,02 268.423,68 1.386,05 365.103,07

26 614,77 161.462,03 954,19 250.607,70 1.297,77 340.845,70

27 575,48 150.696,93 893,04 233.852,36 1.214,51 318.034,70

28 538,42 140.570,44 835,35 218.094,32 1.135,99 296.583,63

29 503,45 131.044,48 780,94 203.274,06 1.061,92 276.411,24

30 470,45 122.083,26 729,62 189.335,57 992,06 257.441,14

31 441,09 114.111,24 683,85 176.913,40 929,70 240.517,72

32 413,27 106.583,81 640,51 165.188,59 870,67 224.547,49

33 386,92 99.476,14 599,48 154.121,98 814,79 209.476,80

34 361,96 92.764,78 560,62 143.676,64 761,88 195.255,02

35 338,31 86.427,60 523,82 133.817,69 711,78 181.834,39

36 315,66 80.380,55 488,60 124.417,46 663,85 169.043,45

37 294,44 74.733,99 455,61 115.640,03 618,95 157.099,88

38 274,33 69.402,13 424,36 107.355,31 576,44 145.829,13

39 255,28 64.367,38 394,75 99.535,62 536,17 135.193,34

40 237,21 59.613,14 366,71 92.154,85 498,03 125.156,72

41 219,91 55.077,36 339,85 85.118,76 461,53 115.592,76

42 203,68 50.840,78 314,68 78.547,40 427,32 106.660,70

43 188,30 46.840,12 290,83 72.344,80 394,90 98.231,82

44 173,71 43.062,18 268,22 66.490,25 364,18 90.277,77

45 161,47 39.888,45 249,24 61.572,11 338,41 83.598,60

46 148,12 36.463,81 228,58 56.271,79 310,36 76.402,06

47 135,60 33.264,34 209,20 51.320,72 284,04 69.680,09

48 123,72 30.244,52 190,83 46.649,97 259,11 63.340,30

49 112,45 27.392,45 173,41 42.240,92 235,46 57.357,23

50 102,82 24.957,79 158,52 38.478,22 215,27 52.253,57

Europäische Einzugsermächtigung / S€PA Direct Debit

CORE-LASTSCHRIFT-MANDATBitte per e-mail zurückschicken an: service@foyerglobalhealth.com Oder per Post an: Foyer SA Comptabilité Clients 12, rue Léon Laval L-3372 LEUDELANGE

Mandatsreferenz

Identifizierung des Zahlungsempfängers (A)

Identifikationsnummer L U 7 3 Z Z Z 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 3 9 9 0 0 2 0 0 8

Name des Zahlungsempfängers FOYER SANTE SA

Anschrift 12, RUE LEON LAVALL-3372 LEUDELANGE

Zahlungsart Wiederkehrende Zahlung

Identifizierung des Zahlungspflichtigen (B)

Name des Versicherungsnehmers

Anschrift

IBAN Kontonummer

BIC des Instituts Persönliche Daten des Kontoinhabers – Nur ausfüllen, falls der Kontoinhaber nicht der Versicherungsnehmer ist.

Name des Kontoinhabers

Anschrift

Ich ermächtige / wir ermächtigen (A) FOYER SANTE SA, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzu-ziehen. Zugleich (B) weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die von (A) FOYER SANTE SA auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Ich kann / wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages der befugten Abbuchung verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Datum Ort

Unterschrift des / der Kontoinhabers(s)

L F S -