ANTIBIOTIKA bei NIERENERSATZVERFAHREN · Pharmakokinetik -KEINE Plasmabindung -hoher Natriumgehalt...

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PROTHESENINFEKTIONEN

EINLEITUNG

- Keimspektrum

- Therapiealgorithmen

THERAPIEOPTIONEN

- Auswahl

- Fallstricke

AUSLEITUNG

- Prothesen & Zahnarzt

- Perioperative Prophylaxe & Mikrobiologie


EINLEITUNG

- Keimspektrum


THERAPIEOPTIONEN

- Auswahl

- Fallstricke

AUSLEITUNG




EINLEITUNG

- Keimspektrum


THERAPIEOPTIONEN

- Auswahl

- Fallstricke

AUSLEITUNG




Protheseninfektionsraten

Wundinfektionsraten US 2011

Segreti, Surg Infect 2017


Keimspektrum

Tande, Clin Microbiol Rev 2014


Erreger mit schlechtem Outcome

reduzierte infektionsfreie Zeiten

- Proteus spp.

- Pseudomonas aeruginosa

- Staphylococcus aureus (MRSA)

zusätzliche Operationen (1.13 – 2.58)

- Candida species

- Koag.-neg. Staphylokokken

- Peptostreptokokken

- Propionibacterium acnes

- Proteus species

- Pseudomonas aeruginosa

- Staphylococcus aureus

verlängerter KH-Aufenthalt (8.56 – 25.54)

- o.a. Keime

- Enterokokken

- beta-hämolysierende Streptokokken Cunningham, J Arthroplasty 2017


Streptokokken

retrospekt, multizentr, internat

Observationsstudie 2003-2012

42.1% Therapieversagen - OR 2.36 Rheumatoide Arthritis

- OR 2.20 Spätinfektion

- OR 1.69 Bakteriämie (52%)

Erfolgsfaktoren - OR 0.60 Austausch mobiler Teile

- OR 0.98 Rifampicin

- OR 0.48 Betalaktam ≥21 Tage

- OR 0.34 Betalaktam plus Rifa

Lora-Tamayo, Clin Infect Dis 2017


EINLEITUNG

- Keimspektrum


THERAPIEOPTIONEN

- Auswahl

- Fallstricke

AUSLEITUNG




Differentialdiagnose akut vs chronisch

Trampuz, PRO-IMPLANT FOUNDATION V4 2016


Therapiealgorithmus IDSA

Tande, Clin Microbiol Rev 2014

DAIR … debridement, antibiotics, and implant retention


Algorithmus Charité

adaptiert nach Kleber, Chirurg 2015


Chirurgischer Algorithmus Charité



Biofilm-aktive Antiinfektiva

Rifampicin

- Staphylokokken

Ciprofloxacin & Co

- Enterobakterien

Penicillin G

- Streptokokken

Ceftriaxon & Co

- Streptokokken

Anidulafungin & Co

- Candida

Trampuz, ECCMID 2014


Evidenz basierter Algorithmus

Mühlhofer, Eur J Med Res 2017


EINLEITUNG

- Keimspektrum


THERAPIEOPTIONEN

- Auswahl

- Fallstricke

AUSLEITUNG




EINLEITUNG

- Keimspektrum


THERAPIEOPTIONEN

- Auswahl

- Fallstricke

AUSLEITUNG




Die Qual der Wahl

ALT, BILLIG, GUT – MSSA

Cefazolin

Clindamycin

Cotrimoxazol

Doxycyclin

Flucloxacillin

Fusidinsäure

Minocyclin

Moxifloxacin

Trimethoprim

NEU, TEUER, BESSER – MRSA

Ceftobiprol

Ceftarolin

Dalbavancin

Daptomycin

◄Linezolid

Oritavancin

Quinupristin/Dalfopristin

◄Teicoplanin

Tedizolid

Telavancin

Tigecyclin

◄Vancomycin

KOMBINATIONSPARTNER

Fosfomycin

Rifampicin


Grampositive Therapieoptionen

Betalaktame

- Flucloxacillin MSSA, MSSE (Floxapen®) 3 x 4 g i.v.

- Cefazolin MSSA, MSSE (Kefzol®) 3 x 2 g i.v.

- Ceftarolin MRSA, MRSE (Zinforo®) 3 x 1.2 g i.v

- Cetobiprol MRSA, MRSE (Zevtera®) 3 x 1.0 g i.v

Lipoglykopeptide

- Teicoplanin MRSA (Targocid®) 2 x 15 mg/kg Tg1-3, 1 x 15 mg/kg 3x/Wo i.v.

- Vancomycin MRSA, MRSE 2 x 15 mg/kg i.v.

- Dalbavancin MRSA, MRSE (Xydalba®) 1 x 1.5 g/Wo1, 1 x 1.0 g/q15d

- Oritavancin (Orbactiv®) 1 x 1.2 g i.v. ED

- Telavancin (Vibativ®) 1 x 10 mg/kg i.v.

Lipopeptide

- Daptomycin MRSA, MRSE (Cubicin®) 1 x 10 mg/kg i.v.

Oxazolidinone

- Linezolid MRSA, MRSE (Zyvoxid®) 3 x 0.6 g i.v./p.o.

- Tedizolid MRSA, MRSE (Sivextro®) 1 x 0.2 g i.v./p.o.

Verschiedenes

- Clindamycin (Dalacin®) 3 x 1.2 g i.v./p.o.

- Cotrimoxazol (Lidaprim®) 3 x 1.92 g i.v./p.o.

- Fosfomycin 3 x 8.0 g i.v.

- Fusidinsäure (Fucidin®) 4 x 0.5 g i.v./p.o.

- Tigecyclin MRSA, MRSE (Tygacil®) 1 x 0.3 g i.v.


Therapie bei Protheseninfektion



Antibiotikaauswahl

BIS


Cefazolin

Quinn, JID 1973 – Bryant, JAMA 1977 – LaPlante, AAC 2004 – Fernandez-Guerrero, CID 2005 – Rayner, Int Med J 2005

Fernandez-Guerrero, CID 2005 – Wiedemann, Chemother J 2008 – Nannini, AAC 2009 – Thwaites, Lancet Infect Dis 2011 – Rao, AAC 2015


Cefazolin

McDanel, Clin Infect Dis 2017 – Karchmer, Clin Infect Dis 2017

37%-ige Reduktion der 30d-Mortalität

23%-ige Reduktion der 90-Tagemortalität

weniger Nebenwirkungen

OFFENE FRAGEN

Dosierung?

Inoculumeffekt?

Endokarditis?


Cefalexin

Cephalosporine I

- Cefalexin (Ospexin®) Staphylokokkeninfektion 3 x 1 g p.o.

- Cefadroxil (Duracef®) Tonsillitis 2 x 2 g p.o.

- Cefaclor (Ceclor®) 3 x 1 g p.o.

Cephalosporine II

- Cefuroxim-Axetil (Zinnat®) Atemwegsinfektion 2 x 0.5 g p.o.

Cephalosporine III

- Cefixim (Tricef®) Atemwegsinfektion 1 x 0.4 g p.o.

- Cefetamet-Pivoxil (Globocef®) Harnwegsinfektion 2 x 0.5 g p.o.

- Cefpodoxim-Proxetil (Biocef®) Hautinfektion 2 x 0.2 g p.o.

- Ceftibuten (Caedax®) 1 x 0.4 g p.o.

BIOVERFÜGBARKEIT !!


Ceftarolin & Ceftobiprol

Zhanel, J Antimicrob Chemother 2011


Ceftobiprol

Barbour, Antimicrob Agents Chemother 2009 – Abbanat, Int J Antimicrob Agents 2014

* Activities measured at ¼ Cmax

Janata, kurz & klar 2006

CIPRO LEVO MOXI

Staphylococcus aureus (MSSA) 0.5 0.25 0.12

Staphylococcus aureus (MRSA) >32 16 4

Streptococcus pneumoniae 2 1 0.25

Streptococcus pyogenes 2 1 0.25

Streptococcus agalactiae 2 1 0.5

Enterokokken >32 >32 >32

Acinetobacter spp. 0.25 - 128 0.05 - 32 0.25 - 16

Campylobacter spp. 0.12 - 64 0.12 - 32 0.25 - 16

Citrobacter spp. 0.25 0.5 0.25 - 2

Enterobacter spp. 0.5 0.5 2

Escherichia coli 0.25 0.5 0.25

Klebsiella pneumoniae 0.5 0.5 1

Legionella pneumophilia 0.06 0.03 0.06

Mycobacterium tuberculosis 1 0.5 - 1 0.125

Mycoplasma pneumoniae 1 0.5 0.3

Neisseria meningitidis 0.008 0.008 0.008

Neisseria gonorrhoe 0.001 - 2 <0.008 - 2 0.015 - 1

Proteus mirabilis 0.06 0.12 1

Pseudomonas aeruginosa 0.5 2 8

Salmonella spp. 0.01 0.03 0.12

durchschnittliche MHK90 (µg/mL)


Ciprofloxacin & Co


Dalbavancin

Naturstoff

- Nonomuria spp.

Aktivität

- bakterizid

Pharmakologie

- Halbwertszeit 346 Std.

- kein CYP450-Metabolismus

- Elimination primär fäkal

- Red-Man-Syndrom

- KI bei Glykopeptid-Allergie

- Schwangerschaft: FDA C Teicoplanin

Pharmazeutische Chemie


Dalbavancin

Dunne, Antimicrob Agents Chemother 2015 – Jandourek, ECCMID 2017 OS130


Dalbavancin

Biedenbach, Antimicrob Agents Chemother 2009 – Dunne, Antimicrob Agents Chemother 2015

Crotty, J Clin Microbiol 2016 – Knafl, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016


Dalbavancin

Dunne, Antimicrob Agents Chemother 2015 – Jandourek, ECCMID 2017 OS130


Dalbavancin

Tobudic & Thalhammer, Data on file


Daptomycin

Creamieux, Fundam Clin Pharmacol 1991 – Cremieux, J Infect Dis 1989 – Caron, AAC 1992 Souli, AAC 1998 – Saleh-Mghir, AAC 1999

Mortin, ICAAC 2001 – La Plante, Exp Opin Pharmakother 2004 –Raad, AAC 2007 – Stock, Chemother J 2008 John, AAC 2009


Doxycyclin

39 Patienten

- Alter 66.1 ± 16.3 Jahre

- 23 Hüft-TEP-Patienten

- 16 Knie-TEP-Patienten

- 15 Patienten mit Frühinfekt

Doxycyclin

- 15.4% Nebenwirkungen

- 07.7% Therapieabbruch

- 74.4% Patienten infektfrei

- 25.6% Therapieversager • 20.5% Relaps

• 05.1% Superinfektion

Pradier, Int J Antimicrob Agents 2017

SUPPRESSIONS

THERAPIE


Fosfomycin

Wirkspektrum

- Staphylo-, Streptokokken

- Pseudomonas aeroginosa

- Anaerobier (o. Bacteroides)

Pharmakokinetik

- KEINE Plasmabindung

- hoher Natriumgehalt

Indikationen

- Weichteilinfektionen

- Osteomyelitis

- Harnwegsinfektion (Monuril®)

Dosierung:

• 2 – 3 x 4 – 8 g i.v.

KOMBINATIONS-ANTIBIOTIKUM

Meissner, Infection 1989 – Mihailescu, ECCMID 2012 P 2062 – Thalhammer, CS S. aureus-Infektionen, Clinicum 2013 – www.oegit.eu


Fusidinsäure

Wirkspektrum

- Staphylokokken

- C. difficile, Bacteroides

- Streptokokken nur schwach empfindlich

Pharmakokinetik

- hohe Eiweißbindung (97%)

- Resistenzentwicklung möglich

Nebenwirkungen

- Magenschmerzen

- Anstieg Transaminasen, aP

Indikationen

- Weichteilinfektion

- Osteomyelitis

Dosierung:

• 3 – 4 x 0.5 g p.o./i.v.

Hautpenetration


Fusidinsäure

Howden, Clin Infect Dis 2006


Fusidinsäure

Steady state

500 mg q12 in 3 Wo

750 mg q12 in 8 Tg

LD 1.5g q12 - ED: 600 mg q12

- therapeut Spiegel Tg1

- Resistenzentstehung

verzögert/reduziert

Fernandes, Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine 2016


Linezolid & Tedizolid

Oxazolidinone

- Linezolid (Zyvoxid®) Haut- & Weichteilinfektion 3 x 0.6 g i.v./p.o.

- Tedizolid (Sivextro®) Endokarditis 1 x 0.2 g i.v./p.o.

MDR-Tuberkulose (Reserve)

Version 2015_03_14

Ong, Drug Metab Dispos 2014



Version 2015_03_14

Schmitt, DACH Expertentreffen 2013 – Flanagan, Antimicrob Agents Chemother 2014



Schlosser, Antimicrob Agents Chemother 2015

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Clathworthy, Nat Chem Biol 2007 – Sahm, ECCMID 2015, Poster #P1314 – KAV Wien 05_2017

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Rifampicin

Rifamycine

- Rifampicin (Rifoldin®) Tuberkulose 1 x 600 mg p.o.

Staphylokokken 2 x 450 mg p.o.

- Rifabutin (Naxogin®) Meningitisprophylaxe 1 x 5 mg/kg

- Rifapentin (Priftin®) 1 x 10 mg/kg

- Rifaximin (Colidimin®) Reisediarrhoe 3 x 0.4 g p.o.

Diverticulitis

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3.2

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Forrest, Clin Microbiol Rev 2010


Rifampicin

Zimmerli, JAMA 1998 – John, Antimicrob Agents Chemother 2009 – Vergidis, Antimicrob Agents Chemother 2011

Sendi. Clin Microbiol Infect 2012


Rifampicin

Restrepo, J Orthop Res 2014

Rifampicin ja oder nein

… Evidence supporting its use when infected

hardware has been removed is less convincing.

… The limitations to mandatory use of

rifampicin include significant drug interactions

and adverse effects. …

… There is no conclusive evidence regarding

- the best time to start rifampin treatment.

- the ideal duration of antibiotic therapy …

… There are no studies that address the ideal

time to start rifampin therapy. …


Rifampicin

Restrepo, J Orthop Res 2014


Rifampicin

Therapieempfehlungen

- in vitro Studien

- in vivo-Studien

- retrospektive Fallbeschreibungen

- wenige kontrollierte Vergleichsstudien

Einschränkungen

- Medikamenteninteraktionen

- Resistenzentwicklung

Lee, J Infect 2017

JA

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Teicoplanin

Calain, J Infect Dis 1987 – Goldstein, Antimicrobial Agents Chemother 1990 – Gilbert, AAC 1991 – Pea, J Antimicrob Chemother 2003

Bassetti; Ferrara 2012 – Matsumoto, Biol Pharm Bull 2013 – Matthews, J Infect 2014 – Falcone, J Infect Chemother 2015


Teicoplanin

Matthews, J Infect 2014

Boucher, N Engl J Med 2014 – Gilchrist, J Antimicrob Chemother 2015 – Puttagunta, ECCMID 2016

Thalhammer, Österreichische Ärztezeitung 2016

Dalbavancin 1.5 g Single Shot

Teicoplanin ED 15 mg/kg KG 3 x Wo

Azithromycin 1.5 g Single Shot


Amb parenterale Antibiotikatherapie

Dalbavancin

- Tg1 1500 mg

- Tg8 1500 mg

Teicoplanin

- Tg1 – 2 0 – 2x tgl 1200 mg

- Tg3 1 – 2x tgl 1200 mg

- Tg4 – 56 3x wöchentl 1200 mg

- TDM 1x wöchentl


Aufwand für 8 Wo APAT im Vergleich


Vancomycin

Goldstein, Antimicrobial Agents Chemother 1990 – Wenisch, Clin Infect Dis 1996 – La Plante, Antimicrob Agents Chemother 2004

Skhirtladze, Antimicrob Agents Chemother 2006 – Rybak, Clin Infect Dis 2009 – Thomson, J Antimicrob Agents 2009 – Marston, JAMA 2016 s-m

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EINLEITUNG

- Keimspektrum


THERAPIEOPTIONEN

- Auswahl

- Fallstricke

AUSLEITUNG




bakterizid vs bakteriostatisch

Remissionsrate

- bakterizid 85%

- bakteriostatisch 80%

- p = 0.221

Therapiedauer

- …zid 56 d

- …statisch 49 d

- p = 0.502

Betz, J Infect 2015


Gewebepenetration

Joukhadar, Crit Care Med 2001 – Theuretzbacher, ECCMID 2010


Rifampicin & Fusidinsre, Linezolid, Moxi

Nijland, Clin Infect Dis 2007 – Gebhart, Pharmacotherapy 2007 – Pushkin, Clin Infect Dis 2016


Moxifloxacin plus Rifampicin?

Interaktion von Moxifloxacin mit Rifampicin

- Reduktion der Moxifloxacin-Spiegel

Moxi-Rif vs Levo-Rif bei Staphylococcus aureus

- Follow-up 50 ± 36 Monate vs 67 ± 50 Monate (p=0.36)

- Therapieerfolg 89.0% vs 87.5% (p=0.89)

Moxi-Rif genauso effektiv wie Levo-Rif

Moxi-Rif bessere STAU-Aktivität in vitro

Wouthuyzen-Bakker, Int J Antimicrob Agents 2017


EINLEITUNG

- Keimspektrum


THERAPIEOPTIONEN

- Auswahl

- Fallstricke

AUSLEITUNG




Prophylaxe beim Zahnarzt

Kein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für

Protheseninfektionen nach zahnärztlichen

Eingriffen.

Kein Hinweis auf ein reduziertes Risiko für

Protheseninfektionen bei Einnahme einer

antimikrobiellen Prophylaxe. Kao, Infect Control Hosp Epidemiol 2017


Perioperative Prophylaxe

Perioperative Prophylaxe verschlechtert das

mikrobiologische Ergebnis nicht

Infektionsrate höher bei Vorenthaltung der

perioperativen Prophylaxe

Wouthuyzen-Bakker, J Arthroplasty 2017


Mein Fazit

APAT mit Dalbavancin eine interessante Option

BIOFILM aktive Therapie notwendig

KEINE Prophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen

LANGDAUERNDE Antibiotikagabe meist indiziert

MIKROBIOLOGIE kein Grund für keine Prophylaxe

PREISVERFALL – Fluche oder Segen

RIFAMPICIN der Kombinationspartner 1. Wahl

STAPHYLOKOKKEN stehen im Vordergrund

VANCOMYCIN ist obsolet

ERHÄLTLICH

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Ludwig, Urologe 2014

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ANTIBIOTIKA bei NIERENERSATZVERFAHREN · Pharmakokinetik -KEINE Plasmabindung -hoher Natriumgehalt...

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